DKV Deutsche Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Muster- und Tarifbedingungen
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DKV Deutsche Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Muster- und Tarifbedingungen für den Standardtarif Die AVB umfassen Teil I Musterbedingungen 2009 für den Standardtarif (MB/ST 2009) §§ 1 - 19 Teil II Tarifbedingungen (TB/ST) Nummer 1 - 10 Präambel Aufnahme- und versicherungsfähig sind die in Nr. 1 TB/ST genannten Personen, wenn ihr substitutiver Krankenversiche- rungsvertrag in einem anderen Tarif als dem Standardtarif vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen worden ist. Der Stan- dardtarif garantiert dem aufnahme- und versicherungsfähigen Privatversicherten, dass er als Einzelperson keinen höhe- ren Beitrag zahlen muss als den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV); Ehegat- ten und Lebenspartner zahlen unter bestimmten Voraussetzungen (s. § 8a Abs. 2 MB/ST) insgesamt höchstens 150 v.H. dieses Höchstbeitrags. Für Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit An- spruch auf Beihilfe haben, verringert sich der garantierte Höchstbeitrag für Einzelpersonen und Ehegatten und Lebens- partner beihilfesatzkonform, das heißt auf den vom Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteil. Das Leistungsversprechen des Standardtarifs ist dem der GKV vergleichbar und kann auch künftig angepasst werden (s. Nr. 10 TB/ST). Für Personen mit Beihilfeanspruch werden die den Leistungen der GKV vergleichbaren Leistungen des Standardtarifs in Höhe des vom Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils erbracht. Die im Standardtarif erstat- tungsfähigen Gebührensätze können durch Verträge zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband) im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamten- rechtlichen Vorschriften einerseits und den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Kassenärzt- lichen bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigungen andererseits geändert werden. Der in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Standardtarifs verwendete Begriff „Lebenspartner“ bezieht sich auf „Lebenspartner“ gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (s. Anhang). 51001563 B 130 (1.09) BDK 50023 1/15
In h alt sv e rz ei c h n i s
Der Versicherungsschutz
§1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 3
§2 Beginn des Versicherungsschutzes 4
§3 Wartezeiten 4
§4 Umfang der Leistungspflicht 4
§5 Einschränkung der Leistungspflicht 5
§6 Auszahlung der Versicherungsleistungen 6
§7 Ende des Versicherungsschutzes 6
Pflichten des Versicherungsnehmers
§8 Beitragszahlung 6
§ 8a Beitragsberechnung, -begrenzung, -angleichung und -anpassung 7
§9 Obliegenheiten 8
§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen 9
§ 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte 9
§ 12 Aufrechnung 9
Ende der Versicherung
§ 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer 9
§ 14 Kündigung durch den Versicherer 10
§ 15 Sonstige Beendigungsgründe 10
Sonstige Bestimmungen
§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen 10
§ 17 Gerichtsstand 10
§ 18 Änderungen des Standardtarifs 10
§ 19 Wechsel in den Basistarif 11
Anhang 11
51001563 B 130 (1.09) BDK 50023 2/15Der Versicherungsschutz (4) Neben dem Standardtarif darf für eine versicherte
Person keine weitere Krankheitskosten-Teil- oder
Vollversicherung bestehen oder abgeschlossen
§1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des werden; auch nicht bei einem anderen Versiche-
Versicherungsschutzes rungsunternehmen.
(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für (5) Die Voraussetzungen für die Aufnahme- und Versi-
Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag ge- cherungsfähigkeit müssen durch die Vorlage von
nannte Ereignisse. Unterlagen nachgewiesen werden, z. B.:
Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zu- - aktueller Einkommensteuerbescheid
sammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. - Nichtveranlagungsbescheinigung
Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer Er- - Rentenantrag mit Eingangsbestätigung des
satz von Aufwendungen für Heilbehandlung und Rentenversicherungsträgers
sonst vereinbarte Leistungen. - Rentenbescheid bzw. Rentnerausweis
Nr. 1 Tarifstufen, Aufnahme- und Versicherungsfä- - Bestätigung über Ruhegehaltsbezug nach be-
higkeit, Nachweispflichten amtenrechtlichen oder vergleichbaren Vor-
schriften
(1) Der Standardtarif wird in der Variante ST in zwei - Bestätigung der Beihilfestelle über Beihilfebe-
Tarifstufen angeboten: rechtigung nach beamtenrechtlichen Vorschrif-
ten oder Grundsätzen
- Tarifstufe STN - Bestätigung der Beihilfebestelle über Berück-
- Tarifstufe STB sichtigungsfähigkeit von Angehörigen bei der
Beihilfe
(2) Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe - Ernennungsurkunde über die Berufung in das
STN sind Personen, die bei Krankheit keinen Bei- Beamtenverhältnis
hilfeanspruch nach beamtenrechtlichen Vorschrif-
ten oder Grundsätzen haben und die über eine (6) Ändert sich bei einem Versicherten mit Anspruch
Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen
einem substitutiven Versicherungsschutz (§ 12 Dienstes der Beihilfebemessungssatz oder entfällt
Abs. 1 VAG, s. Anhang) verfügen, wenn sie der Beihilfeanspruch, so hat der Versicherungs-
nehmer Anspruch darauf, dass der Versicherer den
a) das 65. Lebensjahr vollendet haben, Versicherungsschutz in der Tarifstufe STB des
Standardtarifs so anpasst, dass dadurch der ver-
b) das 55. Lebensjahr vollendet haben und ihr änderte Beihilfebemessungssatz oder der wegge-
jährliches Gesamteinkommen (§ 16 SGB IV, s. fallene Beihilfeanspruch ausgeglichen wird. Wird
Anhang) die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § der Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der
6 Abs. 7 SGB V (s. Anhang) nicht übersteigt, Änderung des Beihilfebemessungssatzes bzw.
c) vor Vollendung des 55. Lebensjahres eine Ren- nach Fortfall des Beihilfeanspruchs gestellt, passt
te der gesetzlichen Rentenversicherung bezie- der Versicherer den Versicherungsschutz ohne er-
hen oder die Voraussetzungen für diese Rente neute Risikoprüfung oder Wartezeiten zum Zeit-
erfüllen und sie beantragt haben und ihr jährli- punkt der Änderung an. Bei nicht fristgemäßer Be-
ches Gesamteinkommen (§ 16 SGB IV, s. An- antragung erfolgt die Anpassung des Versiche-
hang) die Jahresarbeitsentgeltgrenze (§ 6 Abs. rungsschutzes zum 1. des auf die Beantragung fol-
7 SGB V, s. Anhang) nicht übersteigt. Aufnah- genden Monats. Soweit der Versicherungsschutz
mefähig sind auch deren Familienangehörige, dann höher ist, kann der Versicherer insoweit einen
die bei Versicherungspflicht des Standardtarif- Risikozuschlag verlangen. Der sich mit dem Risi-
versicherten in der GKV nach § 10 SGB V (s. kozuschlag ergebende Beitrag darf jedoch die Bei-
Anhang) familienversichert wären. tragsbegrenzung nach § 8a Abs. 2 MB/ST nicht
übersteigen.
(3) Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe
STB sind Personen, die nach beamtenrechtlichen Werden versicherte Personen der Tarifstufe STN
Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit An- beihilfeberechtigt, ist der Versicherungsnehmer
spruch auf Beihilfe haben sowie deren im Sinne verpflichtet, dies dem Versicherer innerhalb von
der Beihilfevorschriften des Bundes oder eines zwei Monaten nach Erlangung des Beihilfean-
Bundeslandes berücksichtigungsfähige Angehöri- spruchs anzuzeigen. Ab dem Zeitpunkt der Erlan-
ge, wenn sie über eine Vorversicherungszeit von gung des Beihilfeanspruchs wird die Versicherung
mindestens 10 Jahren in einem substitutiven Versi- nach Tarifstufe STB weitergeführt.
cherungsschutz (§ 12 Abs. 1 VAG, s. Anhang) ver- Wird der Versicherer nicht fristgemäß informiert, er-
fügen und die Voraussetzungen nach Absatz 2a folgt die Anpassung des Versicherungsschutzes
und b erfüllen. Außerdem sind in Tarifstufe STB zum 1. des auf die Kenntnisnahme durch den Ver-
Personen aufnahme- und versicherungsfähig, die sicherer folgenden Monats.
über eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 (7) War zu Beginn der Versicherung das Risiko durch
Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz Vorerkrankungen erhöht, wird bei Versicherten
(§ 12 Abs. 1 VAG, s. Anhang) verfügen und vor nach Absatz 2 und 3 ein vereinbarter Risikozu-
Vollendung des 55. Lebensjahres ein Ruhegehalt schlag bei Fortbestehen der Risikoerhöhung in
nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vor- gleicher prozentualer Höhe auch im Standardtarif
schriften beziehen und deren jährliches Gesamt- erhoben. Ist der Versicherungsschutz des Stan-
einkommen (§ 16 SGB IV, s. Anhang) die Jahres- dardtarifs aber höher oder umfassender als der
arbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 SGB V bisherige, kann insoweit ein Risikozuschlag ver-
(s. Anhang) nicht übersteigt; dies gilt auch für de- langt werden; ferner sind für den hinzukommenden
ren Familienangehörige, die bei Versicherungs- Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten ein-
pflicht des Standardtarifversicherten in der GKV zuhalten. Ein zu Beginn der Versicherung verein-
nach § 10 SGB V (s. Anhang) familienversichert barter Leistungsausschluss wird bei Fortbestehen
wären. der Risikoerhöhung in einen Risikozuschlag um-
gewandelt. Der sich mit dem Risikozuschlag erge-
bende Beitrag darf jedoch die Beitragsbegrenzung
nach § 8a Abs. 2 MB/ST nicht übersteigen.
51001563 B 130 (1.09) BDK 50023 3/15(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des
Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An-
Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Warte-
beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn zeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des
nach medizinischem Befund Behandlungsbedürf- Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht
tigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehand- geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsver-
lung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge- trages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für
dehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen,
ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in
ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten
gelten auch die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des
a) Untersuchung und notwendige Behandlung Versicherungsschutzes.
wegen Schwangerschaft und die Entbindung, (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungs-
b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung schutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezei-
von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten ten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der
Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchun- Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim
gen). Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur
Versicherung spätestens zwei Monate nach dem
(3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versiche-
aus dem Versicherungsschein, späteren schriftli- rungsschutz darf nicht höher oder umfassender als
chen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versiche- der eines versicherten Elternteils sein.
rungsbedingungen (Musterbedingungen mit An-
hang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den ge- (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich,
setzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhält- sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch
nis unterliegt deutschem Recht. minderjährig ist.
(4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbe-
handlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung §3 Wartezeiten
auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden
(vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Mo- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbe-
nats eines vorübergehenden Aufenthaltes im au- ginn an.
ßereuropäischen Ausland besteht auch ohne be-
sondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate.
der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung Sie entfällt
über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, be-
steht Versicherungsschutz, solange die versicherte a) bei Unfällen;
Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer b) für den Ehegatten oder Lebenspartner einer
Gesundheit antreten kann, längstens aber für wei- mindestens seit drei Monaten versicherten Per-
tere zwei Monate. son, sofern eine gleichartige Versicherung in-
(5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnli- nerhalb zweier Monate nach der Eheschließung
chen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedsstaat der bzw. Eintragung der Lebenspartnerschaft bean-
Europäischen Union oder in einen anderen Ver- tragt wird.
tragsstaat des Abkommens über den Europäischen (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbin-
Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungs- dung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahner-
verhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versiche- satz und Kieferorthopädie acht Monate.
rer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflich-
tet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezei-
erbringen hätte. ten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen
werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Ge-
(6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung sundheitszustand vorgelegt wird.
der Versicherung in einen gleichartigen Versiche-
rungsschutz verlangen, sofern die versicherte Per- (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversi-
son die Voraussetzungen für die Versicherungsfä- cherung oder aus einem anderen Vertrag über eine
higkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme Krankheitskostenvollversicherung ausgeschieden
eines solchen Antrags verpflichtet. sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zu-
rückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten
Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versi-
den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete cherung spätestens zwei Monate nach Beendigung
Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten der Vorversicherung beantragt wurde und der Ver-
Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) sicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im
wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundla- unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entspre-
gen angerechnet. Soweit der neue Versicherungs- chendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentli-
schutz höher oder umfassender ist, kann insoweit chen Dienstverhältnis mit Anspruch auf freie Heil-
ein Risikozuschlag verlangt oder ein Leistungsaus- fürsorge.
schluss vereinbart werden; ferner sind für den hin-
zukommenden Teil des Versicherungsschutzes (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitenre-
Wartezeiten einzuhalten. Beantragen Personen, gelungen für den hinzukommenden Teil des Versi-
deren Aufnahme im Standardtarif nach Nummer 1 cherungsschutzes.
Absatz 4 erfolgte, die Umwandlung der Versiche-
rung nach dem Standardtarif in einen gleichartigen Nr. 2 Wartezeitenanrechnung
Versicherungsschutz, wird außerdem der zuletzt
festgestellte und dokumentierte Risikozuschlag Auf die Wartezeiten wird die Versicherungszeit in
zugrunde gelegt. einem Tarif mit substitutivem Versicherungsschutz
angerechnet.
§2 Beginn des Versicherungsschutzes §4 Umfang der Leistungspflicht
(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Ver- (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben
sicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versi- sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.
cherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des
51001563 B 130 (1.09) BDK 50023 4/15(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den Ein erneuter Anspruch auf Erstattung von Kosten
niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahn- für Brillengläser besteht nur bei einer ärztlich fest-
ärzten frei. gestellten Änderung der Sehfähigkeit - bezogen auf
ein Auge - um mindestens 0,5 Dioptrien. Aufwen-
Nr. 3a Psychotherapie dungen für Brillengestelle sind nicht erstattungs-
fähig.
Bei ambulanter oder bei stationärer Psychotherapie
wird geleistet, wenn und soweit der Versicherer vor (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbe-
der Behandlung eine schriftliche Zusage gegeben handlung hat die versicherte Person freie Wahl
hat und die Therapie von einem niedergelassenen unter den öffentlichen und privaten Krankenhäu-
approbierten Arzt mit einer Zusatzausbildung auf sern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen,
dem Gebiet der Psychotherapie oder einem in ei- über ausreichende diagnostische und therapeu-
gener Praxis tätigen und im Arztregister eingetra- tische Möglichkeiten verfügen und Krankenge-
genen nichtärztlichen Psychologischen Psychothe- schichten führen.
rapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychothe-
rapeuten durchgeführt wird. Nr. 3d Einschränkung
Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für Psy- Die freie Krankenhauswahl beschränkt sich auf
chotherapie durch andere Behandler. solche öffentlichen und privaten Krankenhäuser,
die der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem
Nr. 3b Zahntechnik (Material- und Laborkosten) Krankenhausentgeltgesetz unterliegen.
Erstattungsfähig sind nur die im Preis- und Leis- (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehand-
tungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen lung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw.
des Standardtarifs (Anlage) ausgewiesenen zahn- Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekon-
technischen Laborarbeiten und Materialien. valeszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Vor-
aussetzungen von Absatz 4 erfüllen, werden die ta-
(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von riflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der
den in Absatz 2 genannten Behandlern verordnet, Versicherer diese vor Beginn der Behandlung
Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird
werden. in vertraglichem Umfange auch für die stationäre
Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien ge-
Nr. 3c Definitionen leistet.
(1) Als Arzneimittel gelten nicht: Nährmittel, Stär-
kungsmittel, Geheimmittel, Mineralwässer, kosme- (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für
tische Mittel, Mittel zur Hygiene und Körperpflege, Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und
Badezusätze, Mittel zur Potenzsteigerung, zur Ge- Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwie-
wichtsreduzierung oder gegen andro-genetisch be- gend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für
dingten Haarausfall sowie sonstige Mittel, für die Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis
die GKV keine Leistungen vorsieht. als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben
oder die angewandt werden, weil keine schulmedi-
Nicht erstattungsfähig sind bei Versicherten, die zinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfü-
das 12. Lebensjahr vollendet haben, Aufwendun- gung stehen; der Versicherer kann jedoch seine
gen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei
Dieser Leistungsausschluss gilt nicht der Anwendung vorhandener schulmedizinischer
- für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.
18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen und
- für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, §5 Einschränkung der Leistungspflicht
die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bun-
desausschusses (§§ 91 Abs. 1, 92 Abs. 1
Satz 2 Nr. 6 SGB V, s. Anhang) aufgeführt sind (1) Keine Leistungspflicht besteht
und daher zu Lasten der gesetzlichen Kranken- a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Fol-
versicherung verordnet werden können. gen sowie für Folgen von Unfällen und für To-
desfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht
(2) Erstattungsfähige Heilmittel sind nur die im Heilmit- oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt
telverzeichnis des Standardtarifs (Anlage) ausge- und nicht ausdrücklich in den Versicherungs-
wiesenen physikalisch-medizinischen Leistungen, schutz eingeschlossen sind;
soweit sie vom in eigener Praxis tätigen Masseur,
Masseur und medizinischen Bademeister, Kran- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Un-
kengymnasten oder Physiotherapeuten ausgeführt fälle einschließlich deren Folgen sowie für Ent-
werden. ziehungsmaßnahmen einschließlich Entzie-
hungskuren;
Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und in
sonstige Leistungen (wie z. B. Thermal-, Sauna- Krankenanstalten, deren Rechnungen der Ver-
und ähnliche Bäder) sowie Mehraufwendungen für sicherer aus wichtigem Grunde von der Erstat-
die Behandlung in der Wohnung der versicherten tung ausgeschlossen hat, wenn der Versiche-
Person. rungsfall nach der Benachrichtigung des Versi-
cherungsnehmers über den Leistungsaus-
(3) Erstattungsfähige Heilmittel sind auch Stimm-, schluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Be-
Sprech- und Sprachübungsbehandlungen, soweit nachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt,
sie im Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs auf- besteht keine Leistungspflicht für die nach Ab-
geführt sind und von einem Logopäden ausgeführt lauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung
werden. entstandenen Aufwendungen;
(4) Der Anspruch auf Versorgung mit Hörgeräten, d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für
Krankenfahrstühlen und anderen Hilfsmitteln um- Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen
fasst die Aufwendungen für das Ausleihen, die Re- Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts an-
paratur sowie die Unterweisung im Gebrauch, nicht deres vorsieht;
aber für Wartung, Gebrauch und Pflege.
51001563 B 130 (1.09) BDK 50023 5/15e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte
oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer
die versicherte Person dort ihren ständigen ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für
Wohnsitz hat oder während eines vorüberge- deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt
henden Aufenthaltes durch eine vom Aufent- diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versi-
haltszweck unabhängige Erkrankung oder ei- cherungsnehmer die Leistung verlangen.
nen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung
notwendig wird; (4) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten
f) für Behandlung durch Ehegatten, Lebenspart- werden zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die
ner, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sach- Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umge-
kosten werden tarifgemäß erstattet; rechnet.
g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwah- Nr. 5 Wechselkurs
rung bedingte Unterbringung.
Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-
(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für
Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das nicht gehandelte Währungen, für die keine Refe-
medizinisch notwendige Maß, so kann der Versi- renzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß
cherer seine Leistungen auf einen angemessenen "Devisenkursstatistik", Veröffentlichungen der
Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach je-
die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in weils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte
einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie die
Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devi-
Leistung verpflichtet. sen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat.
(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleis-
gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzli- tungen und für Übersetzungen können von den
chen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Leistungen abgezogen werden.
Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versi-
cherer nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, Nr. 6 Kosten
welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwen-
dig bleiben. Überweisungskosten werden nur abgezogen, wenn
auf Verlangen des Versicherungsnehmers eine
Überweisung in das Ausland erfolgt oder eine be-
(4) Hat die versicherte Person wegen desselben Ver- sondere Überweisungsform gewünscht wird. Über-
sicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere setzungskosten werden nicht abgezogen.
Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung
die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können
weder abgetreten noch verpfändet werden.
§6 Auszahlung der Versicherungsleistungen
§7 Ende des Versicherungsschutzes
(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet,
wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht Der Versicherungsschutz endet - auch für schwe-
sind; diese werden Eigentum des Versicherers. bende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des
Versicherungsverhältnisses.
Nr. 4 Nachweise
(1) Es sind Rechnungsurschriften oder deren beglau-
bigte Zweitschriften mit einer Bestätigung eines Pflichten des Versicherungs-
anderen Kostenträgers über die gewährten Leis- nehmers
tungen einzureichen.
Die Belege der Behandler müssen Namen und §8 Beitragszahlung
Geburtsdatum der behandelten Person, die Krank-
heitsbezeichnung, die einzelnen ärztlichen Leis- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom
tungen mit Bezeichnung und Nummer gemäß der Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Be-
angewandten Gebührenordnung, die gesondert be- ginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrich-
rechnungsfähigen Auslagen sowie die jeweiligen ten, kann aber auch in gleichen monatlichen Bei-
Behandlungsdaten enthalten. tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fäl-
(2) Arzneimittelverordnungen sind zusammen mit der ligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die
dazugehörigen Rechnung des Behandlers einzu- Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats
reichen, es sei denn, dass die Krankheitsbezeich- fällig.
nung auf der Verordnung vom Behandler vermerkt Wird der Jahresbeitrag während des Versiche-
ist. Der Preis für die bezogenen Arzneimittel muss rungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unter-
durch Stempelaufdruck der Apotheke mit Datums- schiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum
angabe quittiert sein. Rechnungen über Heil- und Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzu-
Hilfsmittel sind zusammen mit den Verordnungen zahlen bzw. zurückzuzahlen.
der Behandler einzureichen. Die Verordnungen
müssen den Namen der behandelten Person ent- (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der
halten. Maßgabe geschlossen, dass sich das Versiche-
rungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit
(3) Die geforderten Nachweise sollen spätestens bis stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, so-
zum 31.3. des auf die Rechnungsstellung folgen- fern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge-
den Jahres eingereicht werden. kündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahres-
beiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am
(2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für Ersten eines jeden Monats fällig.
die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus
§ 14 VVG (s. Anhang).
51001563 B 130 (1.09) BDK 50023 6/15(3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfül- Nr. 7 Mahnkosten
lung der Pflicht zur Versicherung dienende Krank-
heitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – sie- Die Mahnkosten betragen je Mahnung 0,51 EUR.
he Anhang) später als einen Monat nach Entstehen
der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Bei- (7) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der
tragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für je- Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für
den weiteren angefangenen Monat der Nichtversi- diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Bei-
cherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der trags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum
Nichtversicherung für jeden weiteren angefange- entspricht, in dem der Versicherungsschutz be-
nen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis
Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversiche- durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (s.
rung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers
dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem
versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis
werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfech-
ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu tungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück,
entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate
Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine ange-
verlangen, wenn ihn die sofortige Zahlung unge- messene Geschäftsgebühr verlangen.
wöhnlich hart treffen würde und den Interessen des (8) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu be-
Versicherers durch die Vereinbarung einer ange- zeichnende Stelle zu entrichten.
messenen Ratenzahlung Rechnung getragen wer-
den kann. Der gestundetet Beitrag wird mit 5 Pro-
zentpunkten über dem Basiszinssatz verzinst. § 8a Beitragsberechnung, -begrenzung, -angleichung
und -anpassung
(4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist,
sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach
Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versi- (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßga-
cherungsscheines zu zahlen. be der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsge-
setzes (VAG) und ist in den technischen Berech-
(5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt.
einer Beitragsrate in Verzug, so werden die ge-
stundeten Beitragsraten des laufenden Versiche- Nr. 8 Eintrittsalter
rungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als ge-
stundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- (1) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich nach dem
schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Geschlecht und dem Eintrittsalter der versicherten
Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten ent- Person. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwi-
richtet sind. schen dem Jahr des Eintritts in den Standardtarif
und dem Geburtsjahr. Der Tatsache, dass das Ein-
(6) Ist der Versicherungsnehmer im Standardtarif mit trittsalter der versicherten Person in die Krank-
einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei heitskostenversicherung, aus der sie in den Stan-
Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer dardtarif wechselt, niedriger gewesen ist, wird in
unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versi- der Weise Rechnung getragen, dass die Alterungs-
cherungsschutzes. Ist der Rückstand zwei Wochen rückstellung anzurechnen ist. Dabei darf der neue
nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitrag den halben niedrigsten Erwachsenenbei-
Beitragsanteil für einen Monat, stellt der Versiche- trag (Frauen, Männer) der versicherten Leistungs-
rer das Ruhen der Leistungen fest. Das Ruhen tritt stufe nicht unterschreiten.
drei Tage nach Zugang dieser Mitteilung beim Ver-
sicherungsnehmer ein. Während der Ruhenszeit (2) Für Kinder und Jugendliche richtet sich der Beitrag
haftet der Versicherer ungeachtet des versicherten nach dem jeweils vollendeten Lebensjahr. Nach
Tarifs ausschließlich für Aufwendungen, die zur Vollendung des 16. Lebensjahres wird vom folgen-
Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzu- den Monatsersten an der Jugendlichenbeitrag
stände sowie bei Schwangerschaft und Mutter- (Frauen, Männer) der versicherten Leistungsstufe
schaft erforderlich sind; die Erstattungspflicht be- und nach Vollendung des 21. Lebensjahres wird
schränkt sich nach Grund und Höhe auf ausrei- vom folgenden Monatsersten an der Erwachse-
chende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistun- nenbeitrag (Frauen, Männer) der versicherten Leis-
gen. Darüber hinaus hat der Versicherungsnehmer tungsstufe berechnet.
für jeden angefangenen Monat des Rückstandes
einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrück- (2) Der zu zahlende Beitrag ist für Einzelpersonen
standes sowie Mahnkosten zu entrichten. begrenzt auf die Höhe des durchschnittlichen
Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversi-
auf die Zeit des Ruhens entfallenen Beitragsanteile cherung (GKV) und für Ehegatten oder Lebens-
gezahlt sind oder wenn der Versicherungsnehmer partner insgesamt auf 150 v.H. des durchschnittli-
oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne chen Höchstbeitrages der GKV, sofern das jährli-
des Zweiten Buchs Sozialgesetzbuch oder des che Gesamteinkommen der Ehegatten oder Le-
Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch wird. Die Hilfe- benspartner die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht
bedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zu- übersteigt. In die Beitragsbegrenzung wird bis zur
ständigen Trägers nach dem Zweiten Buch Sozial- Vollendung des 65. Lebensjahres des Versicherten
gesetzbuch oder dem Zwölften Buch Sozialgesetz- auch der Beitrag für eine Krankentagegeldversi-
buch nachzuweisen; der Versicherer kann in an- cherung einbezogen, soweit sie Leistungen von
gemessenen Abständen die Vorlage einer neuen höchstens 70 v.H. der Beitragsbemessungsgrenze
Bescheinigung verlangen. in der GKV frühestens ab dem 43. Tag einer Ar-
Sind die ausstehenden Beitragsanteile, Säumnis- beitsunfähigkeit vorsieht.
zuschläge und Beitreibungskosten nicht innerhalb Der durchschnittliche Höchstbeitrag der GKV
eines Jahres nach Beginn des Ruhens vollständig bemisst sich nach dem durchschnittlichen allge-
bezahlt, so wird das Ruhen der Versicherung im meinen Beitragssatz der Krankenkassen vom
Basistarif gemäß § 12 Abs. 1a VAG (siehe An- 1. Januar des Vorjahres (§ 245 SGB V, s. Anhang)
hang) fortgesetzt. und der Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 Abs. 3
SGB V, s. Anhang).
51001563 B 130 (1.09) BDK 50023 7/15Für Personen mit Beihilfeanspruch sowie deren be- passung wird abgesehen, wenn die Veränderung
rücksichtigungsfähige Angehörige ist der zu zah- der Versicherungsleistungen als vorübergehend
lende Beitrag nach Satz 1 begrenzt auf den durch anzusehen ist.
den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-
Anteil des durchschnittlichen Höchstbeitrags der (5) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch
GKV gemäß Satz 3. Der für die Beitragsbegren- eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung
zung maßgebliche Beihilfesatz ist der nach den je- und besonders vereinbarte Risikozuschläge ent-
weiligen Beihilfebestimmungen gültige Beihilfebe- sprechend dem erforderlichen Beitrag ändern.
messungssatz; abweichende Beihilfebemessungs- (6) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Ände-
sätze für einzelne Arten beihilfefähiger Aufwen- rung des Versicherungsschutzes, wird das Ge-
dungen bleiben hier außer Betracht. schlecht und das (die) bei In-Kraft-Treten der Än-
Die Voraussetzungen für die Beitragsbegrenzung derung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensal-
sind nachzuweisen. tersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt.
Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Per-
Der Wegfall der Voraussetzungen für die Beitrags- son dadurch Rechnung getragen, dass eine Alte-
begrenzung bei Ehegatten oder Lebenspartnern rungsrückstellung gemäß den in den technischen
durch Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen
- Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze angerechnet wird.
- Tod eines Ehegatten oder Lebenspartners
- Scheidung Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung
- Beendigung des Standardtarifs für einen Ehe- der Leistungen des Versicherers wegen des Älter-
gatten oder Lebenspartner werdens der versicherten Person ist jedoch wäh-
rend der Dauer des Versicherungsverhältnisses in
ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen; die- dem Umfang ausgeschlossen, in dem eine Alte-
ser ist dann berechtigt, ab dem Zeitpunkt des Weg- rungsrückstellung für das mit dem Alter der versi-
falls die Beitragsbegrenzung für Einzelpersonen cherten Person wachsende Wagnis zu bilden ist.
anzuwenden. Unabhängig von der Anzeigepflicht
kann der Versicherer in regelmäßigen Abständen (7) Beitragsangleichungen (s. Absatz 3) werden zum
die Berechtigung zur Inanspruchnahme der Bei- Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens des geänderten
tragsbegrenzung überprüfen; hierfür kann der Ver- durchschnittlichen Höchstbeitrages der GKV wirk-
sicherer auch die Vorlage des Steuer- und des sam.
Rentenbescheides verlangen.
Beitragsanpassungen (s. Absatz 4) und Änderun-
Sind die Ehegatten oder Lebenspartner nicht bei gen von Selbstbeteiligungen und evtl. vereinbarten
demselben Versicherer versichert, wird von jedem Risikozuschlägen (s. Absatz 5) werden zu Beginn
Ehegatten oder Lebenspartner die Hälfte des maß- des zweiten Monats wirksam, der auf die Benach-
geblichen Gesamtbeitrags erhoben. Liegt der indi- richtigung der Versicherungsnehmer folgt.
viduelle Beitrag eines Versicherten jedoch niedriger
als die Hälfte des maßgeblichen Gesamtbeitrags,
so wird der gesamte Kappungsbeitrag dem ande- §9 Obliegenheiten
ren Ehegatten oder Lebenspartner zugerechnet.
Die Differenz zwischen dem zu zahlenden und dem (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen
nach den technischen Berechnungsgrundlagen nach ihrem Beginn anzuzeigen.
kalkulatorisch notwendigen Beitrag wird durch ei-
nen Zuschuss des Versicherers ausgeglichen. (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangs-
berechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6
(3) Ändert sich der durchschnittliche Höchstbeitrag der Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede
GKV, wird bei Versicherten, die einen Zuschuss Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Ver-
des Versicherers gemäß Absatz 2 letzter Satz er- sicherungsfalles, der Leistungspflicht des Versiche-
halten, eine Beitragsangleichung auf den kalkulato- rers und ihres Umfanges sowie für die Beitragsein-
risch notwendigen Beitrag vorgenommen, höchs- stufung der versicherten Person erforderlich ist. Die
tens jedoch bis zur Höhe des neuen durchschnittli- Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Ver-
chen Höchstbeitrages der GKV. Absatz 2 Satz 1 sicherers zu erteilen.
und 3 gelten entsprechend. (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte
(4) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage Person verpflichtet, sich durch einen vom Versiche-
können sich die Leistungen des Versicherers z. B. rer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.
wegen steigender Heilbehandlungskosten oder (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die
einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Minderung des Schadens zu sorgen und alle Hand-
Leistungen (Schadenwahrscheinlichkeit) oder auf- lungen zu unterlassen, die der Genesung hinder-
grund steigender Lebenserwartung ändern. Dem- lich sind.
entsprechend werden jährlich die erforderlichen mit
den in den technischen Berechnungsgrundlagen (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weite-
kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbe- ren Versicherer ein Krankheitskostenversiche-
wahrscheinlichkeiten verglichen. Dies geschieht rungsvertrag abgeschlossen oder macht eine ver-
jeweils getrennt für jede Beobachtungseinheit der sicherte Person von der Versicherungsberechti-
Tarifstufen STN und STB anhand der jeweiligen gung in der gesetzlichen Krankenversicherung
Gemeinschaftsstatistik gemäß den Festlegungen in Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflich-
den technischen Berechnungsgrundlagen. Ergibt tet, den Versicherer von der anderen Versicherung
diese Gegenüberstellung eine Veränderung der unverzüglich zu unterrichten.
Schadenwahrscheinlichkeit von mehr als 10 v. H.
bzw. der Sterbewahrscheinlichkeit von mehr als Nr. 9 Keine Zusatzversicherung
5 v. H., so werden die Beiträge der betroffenen Be-
obachtungseinheiten überprüft und, soweit erfor- Neben dem Standardtarif darf für eine versicherte
derlich, mit Zustimmung eines unabhängigen Treu- Person keine weitere Krankheitskosten-Teil- oder
händers angepasst. Bei einer Veränderung der Vollversicherung bestehen oder abgeschlossen
Schadenwahrscheinlichkeiten von mehr als 5 v. H. werden; auch nicht bei einem anderen Versiche-
können die Beiträge der betroffenen Beobach- rungsunternehmen. Besteht gleichwohl eine solche
tungseinheiten überprüft und, soweit erforderlich, Versicherung, entfällt für die Dauer dieser Versi-
mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders cherung die Begrenzung des Höchstbeitrages auf
angepasst werden. Von einer solchen Beitragsan- den Höchstbeitrag der GKV gemäß § 8a Abs. 2.
51001563 B 130 (1.09) BDK 50023 8/15§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen rungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer
vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jah-
ren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen.
(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4
VVG (s. Anhang) vorgeschriebenen Einschränkun- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Per-
gen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur sonen oder Tarife beschränkt werden.
Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 5 ge- (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der
nannten Obliegenheiten verletzt wird. gesetzlichen Krankenversicherung versicherungs-
(2) Wird die in § 9 Abs. 5 genannte Obliegenheit ver- pflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen
letzt, so kann der Versicherer unter der Vorausset- drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht
zung des § 28 Abs. 1 VVG (s. Anhang) innerhalb eine Krankheitskostenvollversicherung oder eine
eines Monats nach dem Bekanntwerden der Oblie- dafür bestehende Anwartschaftsversicherung
genheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist ein rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht
Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfüllung kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der
der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – Versicherungsnehmer den Eintritt der Versiche-
siehe Anhang) dient, auch kündigen. rungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten
nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in
(3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versi-
Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden cherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist
des Versicherungsnehmers gleich. nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer
von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem
Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des
§ 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegen- Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann
heitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Drit- der Versicherungsnehmer die Krankheitskosten-
te versicherung oder eine dafür bestehende Anwart-
schaftsversicherung zum Ende des Monats kündi-
gen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht
(1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicher- nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in
te Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so be- diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsver-
steht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungs- trages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der
überganges gemäß § 86 VVG (s. Anhang), die gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung
Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf
aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostener- Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder
stattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet ähnlichen Dienstverhältnis.
wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten.
(4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur
(2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Le-
Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein bensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter
zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Le-
unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvor- bensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder
schriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungs-
durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwir- rückstellung berechnet wird, kann der Versiche-
ken. rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsicht-
lich der betroffenen versicherten Person binnen
(3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versi- zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt
cherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 deren In-Kraft-Tretens kündigen, wenn sich der
und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versiche- Beitrag durch die Änderung erhöht.
rer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er in-
folgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge auf Grund der
gen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verlet- Beitragsanpassungsklausel (§ 8a) oder vermindert
zung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so kann
tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- der Versicherungsnehmer das Versicherungsver-
schuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. hältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten
(4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versi- Person innerhalb eines Monats vom Zugang der
cherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung oh- Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirk-
ne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den samwerdens der Änderung kündigen. Bei einer
Erbringer von Leistungen zu, für die der Versiche- Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer
rer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstat- das Versicherungsverhältnis auch bis und zum
tungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kün-
bis 3 entsprechend anzuwenden. digen.
(6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versi-
§ 12 Aufrechnung cherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kün-
digung nur für einzelne versicherte Personen oder
Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach
Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderun- Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übri-
gen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die gen Teils der Versicherung zum Schlusse des Mo-
Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig nats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Ver-
festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Bei- sicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem
tragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versi- Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird.
cherungsvereins nicht aufrechnen.
(7) Die Kündigung des Standardtarifs nach den Abs. 1,
2, 4, 5 und 6 setzt voraus, dass für die versicherte
Ende der Versicherung Person bei einem anderen Versicherer ein neuer
Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderun-
gen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die
§ 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer Kündigung wird erst wirksam, wenn der Versiche-
rungsnehmer innerhalb der Kündigungsfrist nach-
weist, dass die versicherte Person bei einem neu-
(1) Der Versicherungsnehmer kann das Versiche- en Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist.
rungsverhältnis zum Ende eines jeden Versiche-
51001563 B 130 (1.09) BDK 50023 9/15(8) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versiche- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem
rungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versi- Gericht am Wohnort oder gewöhnlichen Aufenthalt
cherte Personen, haben die versicherten Personen des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht
das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Be- am Sitz des Versicherers anhängig gemacht wer-
nennung des künftigen Versicherungsnehmers den.
fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier
Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kün- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertrags-
digung ist nur wirksam, wenn der Versicherungs- schluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Auf-
nehmer nachweist, dass die betroffenen versicher- enthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedsstaat der
ten Personen von der Kündigungserklärung Kennt- Europäischen Union oder Vertragsstaat des Ab-
nis erlangt haben. kommens über den Europäischen Wirtschaftsraum
ist oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Auf-
(9) Der Versicherungsnehmer und die versicherten enthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be-
Personen haben das Recht, einen gekündigten kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zu-
Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung ständig.
fortzusetzen.
§ 18 Änderungen des Standardtarifs
§ 14 Kündigung durch den Versicherer
(1) Die Muster- und Tarifbedingungen des Standardta-
(1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche rifs können gemäß § 257 Abs. 2b SGB V (s. An-
Kündigungsrecht. hang) auf Grund einer Vereinbarung zwischen der
Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht
(2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außeror- und dem Verband der privaten Krankenversiche-
dentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. rung mit Wirkung für bestehende Versicherungs-
verhältnisse, auch für den noch nicht abgelaufenen
(3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Per- Teil des Versicherungsjahres, geändert werden,
sonen oder Tarife beschränkt werden. soweit sie Bestimmungen über Versicherungs-
schutz, Pflichten des Versicherungsnehmers,
(4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhält- Sonstige Beendigungsgründe, Willenserklärungen
nis insgesamt oder für einzelne versicherte Perso- und Anzeigen sowie Gerichtsstand betreffen. Ände-
nen, gilt § 13 Abs. 8 Sätze 1 und 2 entsprechend. rungen nach Satz 1 werden zu Beginn des zweiten
Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung der
Versicherungsnehmer folgt, sofern nicht mit Zu-
§ 15 Sonstige Beendigungsgründe stimmung der Aufsichtsbehörde ein anderer Zeit-
punkt bestimmt wird.
(1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod
des Versicherungsnehmers. Die versicherten Per- Nr. 10 Leistungsänderung
sonen haben jedoch das Recht, das Versiche-
rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Der Standardtarif sieht Leistungen vor, die den
Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des (GKV) jeweils vergleichbar sind. Der Versicherer ist
Versicherungsnehmers abzugeben. unter den Voraussetzungen des § 18 Abs. 1
MB/ST berechtigt, die tariflichen Leistungen mit
(2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnis-
das Versicherungsverhältnis. se, auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des
Versicherungsjahres, den Leistungen der GKV an-
(3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnli- zupassen.
chen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in Dabei können auch im Tarif genannte betraglich
§ 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit das Versi- festgelegte Zuzahlungen des Versicherten, betrag-
cherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund lich festgelegte Zuschüsse des Versicherers und
einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. erstattungsfähige Höchstbeträge bei Anhebung
Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderwei- und bei Absenkung der entsprechenden Leistungs-
tigen Vereinbarung einen angemessenen Beitrags- grenzen der GKV angeglichen werden. Die nach
zuschlag verlangen. Bei nur vorübergehender Ver- dem Standardtarif erstattungsfähigen Gebühren-
legung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen sätze können durch Verträge zwischen dem Ver-
anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann band der privaten Krankenversicherung im Einver-
verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in nehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-,
eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln. Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen
Vorschriften einerseits und den Kassenärztlichen
bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen oder
Sonstige Bestimmungen den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen
Bundesvereinigungen andererseits ganz oder teil-
§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen weise abweichend geregelt werden.
(2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versiche-
Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem rungsbedingungen durch höchstrichterliche Ent-
Versicherer bedürfen der Schriftform, sofern nicht scheidung oder durch einen bestandskräftigen
ausdrücklich Textform vereinbart ist. Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann
sie der Versicherer durch eine neue Regelung er-
setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrages
§ 17 Gerichtsstand notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem
Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspar-
(1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis ge- tei auch unter Berücksichtigung der Interessen der
gen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte
Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirk-
seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines sol- sam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels
chen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. die Belange der Versicherungsnehmer angemes-
sen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach
51001563 B 130 (1.09) BDK 50023 10/15Sie können auch lesen
