Tarif CSS.flexi, Baustein Zahnersatz top
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Tarif CSS.flexi, Baustein Zahnersatz top
Ergänzungstarif für Zahnersatz für Personen, die der deutschen gesetzlichen
Krankenversicherung angehören
Version 06.2007
Der Baustein Zahnersatz top ist integrierender Bestandteil Zusammenhang mit Zahnersatz sowie Implantate. Zu den
des Tarifes CSS.flexi und kann nur mit mindestens einem implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leis-
anderen Baustein des CSS.flexi-Tarifes bestehen. Neben tungen der Diagnostik (implantatbezogene Analyse, Röntgen-
diesem Tarif dürfen bei CSS und anderen privaten Kran- aufnahmen, Röntgenschablonen), die Implantation, die Frei-
kenversicherern keine weiteren Tarife mit Leistungen für legung des Implantates sowie alle mit der Implantation im
Zahnersatz im Inland bestehen. Zusammenhang stehenden Weichgewebs- und knochenauf-
CSS Versicherung AG, Postfach 1130, Pflugstraße 20, bauenden Maßnahmen.
9490 Vaduz, Liechtenstein. Nachfolgend Versicherer genannt.
1.2 Zahnärzte ohne Kassenzulassung
Art. 1 Versicherungsleistungen Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben,
wird ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet.
Dieser beträgt bei Zahnersatz 40 %, bei Implantaten und In-
1.1 Zahnersatz lays 20 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. Gleiches
gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vor-
Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung leistung erbringt.
für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte
(GOÄ), d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei
Zahnersatz für zahnärztliche Leistungen sowie für besonders 1.3 Heil- und Kostenpläne
berechnete zahntechnische Laborleistungen 80 % des erstat-
tungsfähigen Rechnungsbetrages, abzüglich den Leistungen Die bei der GKV einzureichenden Heil- und Kostenpläne
einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder eines sind dem Versicherer in Kopie zuzustellen. Generell wird bei
sonstigen Kostenträgers. Kann der Patient durch ein Bonus- geplanten umfangreicheren Behandlungen die Vorlage eines
heft die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen Heil- und Kostenplanes empfohlen.
nachweisen, erhöht sich der maximale Erstattungsbetrag bei
Nachweis von 5 Jahren auf 85 %, bei Nachweis von 10 Jahren
auf 90 %. Wird nur die Regelversorgung der gesetzlichen Kas-
se in Anspruch genommen, erhöht sich der Erstattungssatz Art. 2 Tarifbeitrag
auf 100 %. Vorleistungen der GKV oder anderer Träger werden
von der maximal möglichen Erstattung abgezogen. Die jeweils gültigen Tarifbeiträge werden in einem Anhang,
Als Zahnersatz gelten Zahnprothesen, Zahnkronen, Teilkro- welcher integrierender Bestandteil des Tarifs CSS.flexi ist,
nen, Zahnbrücken, Stiftzähne, Inlays und die Wiederherstel- geregelt. Maßgebend ist die jeweils zum Zeitpunkt der Prämien-
lung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen), funktions- erhebung gültige Version des Anhangs.
therapeutische und funktionsanalytische Leistungen im
U 66511 1101
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
1/1Tarif CSS.flexi, Baustein Zahnbehandlung
Ergänzungstarif für Zahnbehandlung, Prophylaxe und Kieferorthopädie für Personen,
die der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung angehören
Version 06.007
Der Baustein Zahnbehandlung ist integrierender Bestand- 1.3 Kieferorthopädische Behandlung
teil des Tarifes CSS.flexi und kann nur mit mindestens
einem anderen Baustein des CSS.flexi-Tarifes bestehen. Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ,
Neben diesem Baustein dürfen bei CSS und anderen pri- d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei medizinisch
vaten Krankenversicherern keine weiteren Tarife mit notwendiger kieferorthopädischer Behandlung 80 % des erstat-
Leistungen für Zahnbehandlung im Inland bestehen. tungsfähigen Rechnungsbetrages, sofern für die Behandlung
CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20, insgesamt kein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV
9490 Vaduz, Liechtenstein. Nachfolgend Versicherer genannt. besteht. Sofern für die Behandlung grundsätzlich ein Leistungs-
anspruch gegenüber einer GKV besteht, werden für nicht unter
diesen Leistungsanspruch fallende Behandlungen aufgrund
sogenannter Mehrkostenvereinbarungen bei bei den Kieferor-
Art. 1 Versicherungsleistungen thopädischen Indikationsgruppen (KIG) 3–5 80 % des Rech-
nungsbetrages bis max. EUR 600 je behandeltem Kiefer für die
gesamte kieferorthopädische Behandlung erstattet.
1.1 Zahnbehandlung Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädi-
sche Zusatzleistungen, sofern eine medizinische Notwendig-
Der Versicherer erstattet im Rahmen der Gebührenordnung keit vorliegt, insbesondere Mini-Metall-, Gold-, Keramik- und
für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte Kunststoffbrackets, unsichtbare Zahnspange, Lingualtechnik,
(GOÄ), d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei festsitzender Retainer, konfektionierte herausnehmbare
Zahnbehandlung 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbe- Geräte, festsitzender Lückenhalter, farbige/farblose Bögen/
trages, zusammen mit den Leistungen einer gesetzlichen Kran- Teilbögen, thermisch programmierbare oder plastische Bögen/
kenversicherung (GKV) oder eines sonstigen Kostenträgers Teilbögen, funktionsanalytische/funktionstherapeutische
max. 100 %. Maßnahmen. Weitere kieferorthopädische Zusatzleistungen,
Als Zahnbehandlung gelten konservierende Leistungen (z. B. sofern eine medizinische Notwendigkeit vorliegt.
Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen), chirurgische Maß- Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch
nahmen (z. B. Wurzelspitzenresektion), parodontologische nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der
Leistungen (z. B. Taschentiefe < 3,5 mm mit Knochenabbau, Zahn- und Kieferfehlstellungen je nach Schwere in KIG 1–5.
Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner parodon- Bei Einstufung in eine der KIG-Gruppen 3, 4 oder 5 besteht
taler Defekte, Untersuchungen zum Nachweis paropathogener ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV; in diesen Fällen
Keime), Schienen- und Aufbissbehelfe. erfolgt nur die tarifliche Leistung für Mehrkostenvereinba-
rungen. Bei einer medizinisch notwendigen kieferorthopä-
dischen Behandlung ohne Leistungsanspruch gegenüber der
1.2 Zahnprophylaxe GKV – z. B. bei Einstufungen in KIG oder bei Personen
nach Vollendung des 18. Lebensjahres – werden die Aufwen-
Der Versicherer erstattet im Rahmen der GOZ bzw. der GOÄ, dungen mit den dafür vorgesehenen tariflichen Sätzen erstattet.
d. h. bis zu den Höchstsätzen der GOZ/GOÄ, bei Zahnpro-
phylaxe 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages,
zusammen mit den Leistungen der GKV oder eines sonstigen 1.4 Zahnärzte ohne Kassenzulassung
Kostenträgers max. 100 %.
Als Zahnprophylaxe gelten professionelle Zahnreinigung, Ver- Bei Zahnärzten, die ihre Kassenzulassung abgegeben haben,
siegelung, Fluoridierung, Speicheltest zur Keimbestimmung, wird der fiktive Betrag, den die GKV erstattet hätte, abgezo-
Kariesrisikodiagnostik sowie Erstellung eines Mundhygiene- gen. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die
status und weitere Kontrollen des Übungserfolges. GKV keine Vorleistung erbringt.
1/U 66509 1101
1.5 Heil- und Kostenpläne Art. 2 Tarifbeitrag
Die bei der GKV einzureichenden Heil- und Kostenpläne Die jeweils gültigen Tarifbeiträge werden in einem Anhang, wel-
sind dem Versicherer in Kopie zuzustellen. Generell wird bei cher integrierender Bestandteil des Tarifs CSS.flexi ist, geregelt.
geplanten umfangreicheren kieferorthopädischen Behand- Maßgebend ist die jeweils zum Zeitpunkt der Prämienerhebung
lungen die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes empfohlen. gültige Version des Anhangs.
1.6 Wartezeiten
Für die Leistungen für Zahnbehandlung und Prophylaxe ent-
fallen die bedingungsgemäßen Wartezeiten.
1.7 Option
Personen, die in diesem Tarif versichert sind, können inner-
halb von drei Monaten nach Vollendung des 17. Lebensjahres
verlangen, ohne Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeit in
einen von ihnen ausgewählten für den Neuzugang offenen
Tarif des Versicherers mit Leistungen für Zahnersatz aufge-
nommen zu werden. Der neue Tarif beginnt dann zum 1. des
auf den Antrag folgenden Monats.
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
/2Produktinformationsblatt für ambulante Tarife
gemäß § 4 Versicherungsvertragsgesetz-Informationspf lichtenverordnung (VVG-InfoV)
(Antragsmodell)
Dieses Produktinformationsblatt soll Ihnen einen ersten Nichtinanspruchnahme innerhalb der vorangegangenen
Überblick zu Ihrem Versicherungsvertrag bieten. Es ist des- 36 Monate. In den ersten 12 Versicherungsmonaten werden
halb als Orientierungshilfe zu verstehen. Alle nachfol- für Sehhilfen maximal EUR 50 erstattet.
genden Informationen sind nicht abschließend und gelten
vorbehaltlich der noch durchzuführenden Risikoprüfung. Krankenschutz im Ausland: Bei Auslandsreisen von einer
Der verbindliche Vertragsinhalt ergibt sich aus Ihrem Dauer bis zu maximal 45 Tagen werden 100 % aller aus Krank-
Antrag, dem Versicherungsschein sowie den beiliegenden heit oder Unfall resultierenden Kosten übernommen, wobei
Versicherungsbedingungen. Das Produktinformationsblatt hier auch der stationäre Versicherungsschutz mitversichert ist.
gilt für alle Tarife mit Leistungen im ambulanten Bereich. Ebenfalls ist der medizinisch notwendige Rücktransport
Für Sie gelten die Leistungen Ihres gewählten Tarifes. versichert.
2.2 Leistungsinhalte des Tarifs CSS.maxi
1. Art der Versicherung
Leistungen im Zahnbereich: Bei regelmäßiger Teilnahme an
Es handelt sich um einen ergänzenden Krankenversicherungs- Vorsorgeuntersuchungen 90 % der Kosten für Zahnersatz (als
schutz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Zahnersatz gelten Brücken, Implantate, Inlays, Kronen, Repa-
raturen, Stiftzähne und Zahnprothesen), zahnärztlichen Auf-
wand und zahntechnische Laborleistungen, bei Regelversor-
gung bis zu 100 %. Sämtliche Erstattungen werden im Rahmen
2. Beschreibung des durch den Vertrag der GOZ erbracht.
versicherten Risikos
Leistungen für Hilfsmittel: 100 % Kostenübernahme bei
Wir erstatten im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbe- großen Hilfsmitteln wie z. B. Krankenfahrstühlen und Hör-
dingungen (Grundbedingungen und Tarif; AVB) die Kosten geräten bis max. EUR 600.
bei ambulanter Heilbehandlung, die über die von der GKV
gedeckten Kosten hinausgehen. Informationen zu den ausge- Leistungen für Sehhilfen: Zuzahlungen bei Sehhilfen, hier-
schlossenen Risiken finden Sie unter Ziffer 4. bei 100 % der Kosten für Brillen und Kontaktlinsen mit bis zu
EUR 200 innerhalb von 24 Monaten bzw. bis zu EUR 300
bei Nichtinanspruchnahme innerhalb der vorangegangenen
2.1 Leistungsinhalte des Tarifs CSS.mini 36 Monate. In den ersten 12 Versicherungsmonaten werden
für Sehhilfen maximal EUR 50 erstattet.
Leistungen im Zahnbereich: 30 % Kostenerstattung des
erstattungsfähigen Betrags für Brücken, Implantate, Inlays, Leistungen für Heilpraktikerbehandlungen: 80 % Erstattung
Kronen, Prothesen, Stiftzähne, Zahnersatz-Reparaturen und für jeweils 12 zusammenhängende Monate für Behandlung
zahnärztlichen Aufwand sowie zahntechnische Laborlei- und verordnete Arznei-, Verbands- und Heilmittel von Heil-
stungen. Sämtliche Erstattungen werden im Rahmen der praktikern. Hierfür werden in den ersten 24 Versicherungsmo-
Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erbracht. naten maximal EUR 400 erstattet, danach bis zu EUR 800.
Leistungen für Sehhilfen: Zuzahlungen bei Sehhilfen, hier- Mehrkosten bei Krankenhauswahl: 100 % Übernahme der
bei 100 % der Kosten für Brillen und Kontaktlinsen mit bis zu Mehrkosten bei Wahl eines anderen Krankenhauses als des in
EUR 160 innerhalb von 24 Monaten bzw. bis zu EUR 240 bei der ärztlichen Einweisung angegebenen.
1/4Krankenschutz im Ausland: Bei Auslandsreisen von einer- Zahnersatz (als Zahnersatz gelten Brücken, Implantate,
Dauer bis zu maximal 45 Tagen werden 100 % aller aus Krank- Inlays, Kronen, Reparaturen, Stiftzähne und Zahnprothe-
heit oder Unfall resultierenden Kosten übernommen, wobei sen), zahnärztlichen Aufwand und zahntechnische Labor-
hier auch der stationäre Versicherungsschutz mitversichert ist. leistungen. Bei Regelversorgung erfolgt Kostenerstattung
Ebenfalls ist der medizinisch notwendige Rücktransport bis zu 100 %. Sämtliche Erstattungen werden im Rahmen
versichert. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erbracht.
2.3 Leistungsinhalte des Tarifs CSS.f lexi Tarifbaustein CSS.flexi Zahnersatz extra
- Leistungen im Zahnbereich: In Abhängigkeit von der
Tarifbaustein CSS.flexi Gesundheit plus erreichten Schadenfreiheitsklasse bis zu 95 % (in Schaden-
- Leistungen bei Sehhilfen: Zuzahlungen bei Sehhilfen, freiheitsklasse 10) der Kosten für Zahnersatz (als Zahnersatz
hierbei 100 % der Kosten für Brillen und Kontaktlinsen mit gelten Brücken, Implantate, Inlays, Kronen, Reparaturen,
bis zu EUR 200 innerhalb von 24 Monaten bzw. bis zu Stiftzähne und Zahnprothesen), zahnärztlicher Aufwand
EUR 300 bei Nichtinanspruchnahme innerhalb der voran- und zahntechnische Laborleistungen. Im Bereich der Inlay-
gegangenen 36 Monate. In den ersten 12 Versicherungsmo- versorgung ist eine Erstattung bis zu einem Gesamtrech-
naten werden für Sehhilfen maximal EUR 50 erstattet. nungsbetrag von EUR 500 pro Inlay möglich. Funktions-
- L eistungen bei ambulanten Vorsorgeuntersuchungen: analytische und -therapeutische Leistungen werden im
100 %ige Erstattung der Zuzahlungen gemäß Sozialgesetz- Zusammenhang mit mindestens fünf Zähnen zu versor-
buch Fünftes Buch (SGB V). 100 % Erstattung auf Basis der gendem Zahnersatz erstattet. Zähne, welche 12 Monate vor
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für Vorsorgeuntersu- Versicherungsbeginn eine Füllung erhalten haben, fallen für
chungen bis zum einem Betrag von EUR 500 innerhalb den Zeitraum von drei vollen Kalenderjahren nach Versiche-
von 24 Versicherungsmonaten. rungsbeginn nicht unter den Versicherungsschutz. Bei
- Mehrkosten bei Krankenhauswahl: 100 % Übernahme der Regelversorgung erfolgt Kostenerstattung bis zu 100 %.
Mehrkosten bei Wahl eines anderen Krankenhauses als des Sämtliche Erstattungen werden im Rahmen der Gebühren-
in der ärztlichen Einweisung angegebenen. ordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung
- Krankenschutz im Ausland: Bei Auslandsreisen von einer für Ärzte (GOÄ) erbracht.
Dauer bis zu maximal 45 Tagen werden 100 % aller aus
Krankheit oder Unfall resultierenden Kosten übernom- Tarifbaustein CSS.flexi Zahnersatz top
men, wobei hier auch der stationäre Versicherungsschutz - Leistungen im Zahnbereich: Bei regelmäßiger Teilnahme
mitversichert ist. Ebenfalls ist der medizinisch notwendige an Vorsorgeuntersuchungen bis zu 90 % der Kosten für
Rücktransport versichert. Zahnersatz (als Zahnersatz gelten Brücken, Implantate,
Inlays, Kronen, Reparaturen, Stiftzähne und Zahnprothe-
Tarifbaustein CSS.flexi Heilpraktiker sen), zahnärztlichen Aufwand und zahntechnische Laborlei-
- Leistungen für Heilpraktikerbehandlungen: 80 % Erstat- stungen. Bei Regelversorgung erfolgt Kostenerstattung bis
tung pro Kalenderjahr bis zu einem Gesamtrechnungs zu 100 %. Sämtliche Erstattungen werden im Rahmen der
betrag von EUR 1.250 für Behandlung und verordnete Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebüh-
Arznei-, Verbands- und Heilmittel von Heilpraktikern. In renordnung für Ärzte (GOÄ) erbracht.
den ersten 24 Versicherungsmonaten werden maximal
EUR 600 erstattet.
Tarifbaustein CSS.flexi Zahnbehandlung 3. H
öhe und Fälligkeit der Prämie,
- Leistungen im Zahnbereich: 100 % aller Kosten für Zahn- Folgen verspäteter Prämienzahlung
behandlung (z. B. konservierende Leistungen, chirurgische und Beitragsentwicklung
Leistungen sowie Schienen- und Aufbissbehelfe) und Pro-
phylaxe (z. B. professionelle Zahnreinigung, Kariesrisiko- Die Prämie Ihres beantragten Versicherungsschutzes im
diagnostik und Fluoridierung) sowie 80 % der Kosten für Einzelnen:
kieferorthopädische Behandlungen, sofern hierfür kein
Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht. Sämtliche zu versichernde Person:
Erstattungen werden im Rahmen der Gebührenordnung
für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte
(GOÄ) erbracht.
Tarif mtl. Prämie EUR
Tarifbaustein CSS.flexi Zahnersatz basis Tarif mtl. Prämie EUR
- Leistungen im Zahnbereich: Bei regelmäßiger Teilnahme
an Vorsorgeuntersuchungen bis zu 40 % der Kosten für Tarif mtl. Prämie EUR
2/4zu versichernde Person: schluss für Sehhilfen gewählt, werden dafür keine Leistungen
erbracht.
Weitere Leistungsausschlüsse und die Einzelheiten hierzu
finden Sie unter § 5 der Grundbedingungen.
Tarif mtl. Prämie EUR
Tarif mtl. Prämie EUR
Tarif mtl. Prämie EUR 5. O
bliegenheiten, die bei
Vertragsabschluss zu beachten sind
Die genannte monatliche Prämie beinhaltet keine Risiko- oder
Beitragszuschläge. Im Zweifel gilt die Prämie, die im Versiche- Wir sind als Versicherer auf Ihre Angaben zu den im Antrags-
rungsschein ausgewiesen wird. formular enthaltenen Fragen zu gefahrerheblichen Umstän-
Zusätzlich zur Prämie fallen keine weiteren Kosten wie den angewiesen. Für eine Prüfung des zu versichernden Risi-
z. B. Gebühren und Kosten an. kos müssen Sie die in den Fragebögen enthaltenen Fragen
Die erste Prämie ist unverzüglich zwei Wochen nach Abschluss unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Bei
des Vertrages zu zahlen. Durch Ihre gewährte Einzugsermächti- Unsicherheiten Ihrerseits empfehlen wir Ihnen, Rücksprache
gung werden wir die Prämie von dem angegebenen Konto mit Ihren ärztlichen Behandlern zu halten.
abrufen. Eine Folgeprämie ist zu dem im Versicherungsschein Wenn Sie falsche Angaben machen, können wir unter Umstän-
oder in der Beitragsrechnung angegebenen Zeitpunkt fällig. Die den, auch noch nach längerer Zeit, vom Vertrag zurücktreten.
Prämie ist für den beantragten oder im Versicherungsschein aus- Auch eine Kündigung, eine rückwirkende Vertragsanpassung
gewiesenen Zeitraum des Versicherungsschutzes zu bezahlen. oder eine Anfechtung des Vertrages sind durch uns möglich.
Eine verspätete oder unterbliebene Prämienzahlung gefähr- Diese Maßnahmen können sogar zur Folge haben, dass wir
det Ihren Versicherungsschutz und Ihren Vertrag. keine Versicherungsleistungen erbringen.
Nähere Informationen hierzu entnehmen Sie bitte § 8 der Mehr Informationen zu diesem Thema finden Sie in § 19 Ver-
Grundbedingungen. sicherungsvertragsgesetz (VVG; abgedruckt im Anhang der
Hohe Qualitätsstandards und medizinischer Fortschritt sind Grundbedingungen).
Gründe für die Steigerung der Gesundheitskosten und damit
auch der Krankenversicherungsbeiträge. Beitragsanpassungen
(vgl. § 8b der Grundbedingungen) sind daher zukünftig mög-
lich. Hinzu kommt die jährliche Fortschreibung Ihrer Kran- 6. O
bliegenheiten, die während der Lauf-
kenversicherungsbeiträge aufgrund des Älterwerdens. Sen- zeit des Vertrages und bei Eintritt
kungen Ihrer Prämie sind möglich bei Leistungsfreiheit und des Versicherungsfalles zu beachten sind
somit Veränderung Ihrer Schadenfreiheitsklasse.
Sie sind insbesondere verpflichtet, uns unverzüglich den
Abschluss einer weiteren Krankheitskostenversicherung
mitzuteilen.
4. I m Vertrag enthaltene Verletzen Sie eine Ihrer vertraglichen Obliegenheiten, so kön-
Leistungs- und Risikoausschlüsse nen wir, je nach Verschuldensgrad, die Versicherungsleistung
kürzen oder sogar vollständig verweigern. In bestimmten Fäl-
Ansprüche auf Versicherungsleistungen bestehen, wenn nicht len kann auch eine Kündigung des Vertrages durch uns erfol-
anderweitig vereinbart, erst nach Ablauf von Wartezeiten. gen. Nähere Informationen hierzu finden Sie in §§ 9–11 der
Ausnahmen hiervon sind Leistungen infolge von Unfällen. Grundbedingungen.
Nähere Informationen hierzu entnehmen Sie bitte § 3 der Wir bitten Sie zudem, uns vor Beginn einer zahnärztlichen
Grundbedingungen. Maßnahme einen Heil- und Kostenplan zur Prüfung zukom-
Es besteht keine Leistungspflicht für Krankheiten und men zu lassen.
Unfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind;
ebenfalls keine Leistungspflicht besteht für Krankheiten, die
auf Vorsatz beruhen.
Hat der Tarif einen Leistungshöchstsatz zum Inhalt, werden
die darüber hinausgehenden Kosten nicht erstattet. Für unan-
gemessen hohe Vergütungen oder Leistungen, die das Maß
des medizinisch Notwendigen übersteigen, wird ebenfalls
keine Zahlung geleistet. Eine Einschränkung bzw. Deckelung
der tariflichen Leistungen findet ebenfalls statt, wenn der
Tarif die Vorleistung der GKV anerkennt.
Wird im Rahmen des Vertragsschlusses ein Leistungsaus-
3/4U 66601 1207
7. B
eginn und Ende
Ihres Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Zugang des Versi-
cherungsscheins, nicht aber vor dem im Versicherungsschein
angegebenen Versicherungsbeginn und nicht vor Ablauf von
Wartezeiten. Ihr Versicherungsschutz endet – auch für schwe-
bende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versiche-
rungsverhältnisses.
Der Vertrag mit der CSS Versicherung AG wird für die Dauer
von einem Versicherungsjahr (dies entspricht dem Kalender-
jahr) geschlossen und verlängert sich stillschweigend um ein
Versicherungsjahr, wenn er nicht bedingungsgemäß gekün-
digt wird.
Der Versicherungsvertrag, in Kenntnis der versicherten Per-
son, kann mit Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum
Ablauf der Mindestvertragslaufzeit und danach mit einer Frist
von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres gekün-
digt werden. Weitere Informationen zu Ihrem Kündigungs-
recht entnehmen Sie bitte §§ 13–15 der Grundbedingungen.
Ein Unternehmen der Schweizer CSS Versicherungsgruppe
4/4Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung
als Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Version 01.2011
In diesem Druckstück: CSS Versicherung AG, Postfach 11 30, Pflugstraße 20,
Teil 1 9490 Vaduz, Liechtenstein.
CSSGrundbedingungen für die Krankheitskosten Nachfolgend Versicherer genannt.
und Krankenhaustagegeldversicherung als Ergänzung
der gesetzlichen Krankenversicherung
In gesonderten Druckstücken:
Teil 2
Tarif
Teil 1
CSSGrundbedingungen für die Krankheitskosten
und Krankenhaustagegeldversicherung als Ergänzung
der gesetzlichen Krankenversicherung
Inhaltsverzeichnis
Versicherungsschutz Ende der Versicherung
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer .............. 6
des Versicherungsschutzes ........................................... 2 § 14 Kündigung durch den Versicherer ............................... 6
§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes ............................... 2 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ....................................... 7
§ 3 Wartezeiten .................................................................... 2
§ 4 Umfang der Leistungspflicht ........................................ 3 Sonstige Bestimmungen
§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht ............................ 3 § 16 Willenserklärungen und Anzeigen .............................. 7
§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen .................... 4 § 17 Gerichtsstand ................................................................ 7
§ 7 Ende des Versicherungsschutzes .................................. 4 § 18 Änderungen der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen ........................................... 7
Pflichten des Versicherungsnehmers
§ 8 Beitragszahlung ............................................................. 4 Anhang
§ 8a Beitragsberechnung ...................................................... 5 Auszug aus dem Gesetz über den
§ 8b Beitragsanpassung ......................................................... 5 Versicherungsvertrag (VVG) ................................................... 8
§ 9 Obliegenheiten ............................................................. 5 Auszug aus dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) ........10
§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen ....................... 6
§ 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits
verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ................. 6
§ 12 Aufrechnung ................................................................. 6
1/12Versicherungsschutz rungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer
höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die
er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.
§1 G
egenstand, Umfang und Geltungsbereich 6. Wird der Umstufungsanspruch nach § 204 Versicherungs
des Versicherungsschutzes vertragsgesetz (VVG) (siehe Anhang) geltend gemacht,
bleiben die erworbenen Rechte erhalten. Soweit der neue
1. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann in
Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er er soweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder
bringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhän ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für
gende Dienstleistungen. Er gewährt im Versicherungsfall den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes
a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Auf Wartezeiten (§ 3 Abs. 5) einzuhalten. Der Umwandlungs
wendungen für Heilbehandlung und sonstige verein anspruch besteht nicht bei befristeten Versicherungs
barte Leistungen; verhältnissen.
b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer 7. Die Versicherung wird nach Art der Schadenversicherung
Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. betrieben, insbesondere wird keine Alterungsrückstellung
Für erhöhte Risiken können bei Abschluss oder Erhöhung gebildet.
der Versicherung Beitragszuschläge und Leistungsaus 8. Versicherungsjahr ist das Kalenderjahr. Als erstes Versiche
schlüsse vereinbart werden. rungsjahr gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum
2. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe 31. Dezember.
handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder
Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbe
handlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund ei § 2 Beginn des Versicherungsschutzes
ne Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die
Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge 1. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versiche
dehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursäch rungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbe
lich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versi ginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsver
cherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch trages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines
a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behand oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor
lung wegen Schwangerschaft sowie die Entbindung (als Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor
Behandlung wegen Schwangerschaft gilt auch ein medi Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird
zinisch notwendiger Schwangerschaftsabbruch); nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages
b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von
Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Ver
(gezielte Vorsorgeuntersuchungen); sicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsän
c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. derungen gelten die Sätze 1–3 für den hinzukommenden
3. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Teil des Versicherungsschutzes.
Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, 2. Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne
den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (CSS-Grund Risikozuschläge und Wartezeiten u nmittelbar ab Vollendung
bedingungen mit Anhang, Tarif) sowie den gesetzlichen der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindes
Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deut tens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die An
schem Recht. meldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach
4. Der Versicherungsschutz erstreckt sich nach Maßgabe des dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburts
Teils II dieser Allgemeinen Versicherungsbedingungen auf monats erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher
Heilbehandlungen in der Europäischen Union (nachfol oder umfassender als der des versicherten Elternteils sein.
gend EU genannt). Er kann durch Vereinbarung auf Länder 3. Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern
außerhalb der EU ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 das Kind zum Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig
Abs. 3). Während des ersten Monats eines vorüberge ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Verein
henden Aufenthaltes außerhalb der EU besteht bei unvor barung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitrags
hergesehenen Krankheiten oder Notfällen auch ohne be höhe zulässig.
sondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der
Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über mehr
als einen Monat ausgedehnt werden, besteht Versicherungs § 3 Wartezeiten
schutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht
ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längs 1. Die Wartezeiten gelten vom Versicherungsbeginn an.
tens aber für weitere zwei Monate. 2. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt
5. Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufent a) bei Unfällen;
halt in einen anderen Mitgliedstaat der der EU oder in b) für den Ehegatten und Lebenspartner gemäß § 1 Lebens
einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den partnerschaftsgesetz (LPartG) (siehe Anhang) einer min
Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versiche destens seit drei Monaten versicherten Person, sofern
2/12eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate gelten Brillen oder Kontaktlinsen einschließlich der
nach der Eheschließung oder nach Eintragung der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen,
Lebenspartnerschaft beantragt wird. Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußein
3. Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, lagen und orthopädische Schuhe. Als große Hilfsmittel
Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kiefer gelten Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronischer Kehl
orthopädie acht Monate. Die besonderen Wartezeiten für kopf), Kunstglieder, orthopädische Rumpf-, Arm- und
Zahnbehandlungen und Zahnersatz entfallen, wenn die Beinstützapparate sowie Krankenfahrstühle.
Zahnbehandlung bzw. der Zahnersatz aufgrund eines nach 4. Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung
Vertragsabschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird. hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen
4. Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher
aufgrund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und
ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vor therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankenge
gelegt wird. schichten führen.
5. Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für a) Die Transportkosten mit einem je nach Lage des Falles
den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. angemessenen Transportmittel zum und vom Kranken
haus sind im Rahmen der im Tarif festgelegten Höchst
sätze erstattungsfähig, wenn die medizinische Notwen
§ 4 Umfang der Leistungspf licht digkeit besteht, diese ärztlich bescheinigt wird und
öffentliche Verkehrsmittel nicht benutzt werden kön
1. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus nen. Die Transportkostenerstattung wird nach der Ent
dem Tarif. Die Aufwendungen werden jeweils dem Kalen fernung bis zum nächstgelegenen geeigneten Kranken
derjahr zugerechnet, in dem die Heilbehandlung erfolgt, haus berechnet.
die Arznei-, Verbands- und Hilfsmittel bezogen oder die b) Bei teilstationärer Krankenhausbehandlung wird kein
Heilmittel erbracht werden. Soweit der Tarif jährliche be Krankenhaustagegeld gezahlt.
tragsmäßige Festlegungen (z. B. Selbstbehalt, Leistungs 5. Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in
höchstsatz) vorsieht, gelten diese je versicherte Person und Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbe
Kalenderjahr. Im Kalenderjahr des Versicherungsbeginns handlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen,
reduzieren sich die Beträge für jeden nicht versicherten Mo im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen,
nat um ein Zwölftel. Endet die Versicherung während eines werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn
Kalenderjahres, mindern sich die Beträge nicht. der Versicherer sie vor Beginn der Behandlung schriftlich
2. Der versicherten Person steht die Wahl unter den niederge zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem
lassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit Umfang auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heil
der Tarif nichts anderes bestimmt, dürfen Heilpraktiker im stätten und -Sanatorien geleistet.
Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch 6. Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Unter
genommen werden. suchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel,
3. Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er
in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die
außerdem aus der Apotheke bezogen werden. sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt
a) Als Arzneimittel gelten auch bestimmte medikamenten haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizi
ähnliche Nährmittel, die zwingend erforderlich sind, um nischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen;
schwere gesundheitliche Schäden, z. B. bei Enzymman der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den
gelkrankheiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener
zu vermeiden. schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefal
b) Nicht erstattungsfähig sind die Kosten für Nähr- und len wäre.
Stärkungsmittel, Nahrungsergänzungsmittel, allgemein
gebräuchliche Vorbeugungsmittel, Entfettungs-, Schlaf-
und Abführmittel, Mineralwässer, Mineralstoffpräparate, § 5 Einschränkung der Leistungspf licht
Vitaminpräparate, Badezusätze, Desinfektionsmittel u. Ä.
sowie vom Heilbehandler selbst abgegebene Medika 1. Keine Leistungspflicht besteht
mente und Verbandsmittel sowie Geheimmittel (Mittel, a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie
deren Zusammensetzung nicht bekannt gegeben wird). für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch
c) Als Heilmittel gelten ausschließlich die Anwendungen Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädi
der physikalischen Medizin durch dazu qualifizierte gung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versiche
Personen, nicht jedoch Thermal-, Sauna- und ähnliche rungsschutz eingeschlossen sind;
Bäder. b) für auf Vorsatz oder Sucht beruhende Krankheiten und
d) Die erstattungsfähigen Hilfsmittel sind nachfolgend ab Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entzie
schließend aufgeführt. Aufwendungen für den Betrieb hungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
(z. B. Batterien, Ladegeräte oder Reinigung) dieser Hilfs c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker
mittel sind nicht erstattungsfähig. Als kleine Hilfsmittel und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versi
3/12cherer aus wichtigem Grund von der Erstattung ausge (siehe Anhang).
schlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Be 3. Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu
nachrichtigung des Versicherungsnehmers über den leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese Person in
Leistungsausschluss eintritt. Sofern zum Zeitpunkt der Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungs
Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht leistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor,
keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei kann nur der Versicherungsnehmer Leistungen verlangen.
Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen 4. Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheits
Aufwendungen; kosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim
d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabi Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet.
litationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitations 5. Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen
träger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; und für Übersetzungen können von den Leistungen
e) für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. abgezogen werden.
Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; 6. Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder
f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung abgetreten noch verpfändet werden. Ist ein Krankenhaus
bedingte Unterbringung. ausweis ausgegeben worden, aufgrund dessen mit einem
2. Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, Leistungserbringer direkt abgerechnet werden kann, gilt das
für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwen Abtretungsverbot insoweit nicht.
dige Maß oder wird für eine medizinisch notwendige Heil
behandlung oder sonstige Maßnahme eine unangemessen
hohe Vergütung berechnet, so kann der Versicherer seine § 7 Ende des Versicherungsschutzes
Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.
3. Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende
Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversiche Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsver
rung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, hältnisses.
so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Ver
sicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die
Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetz
lichen Leistungen notwendig bleiben. Pflichten des Versicherungsnehmers
4. Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungs
falles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflich
tete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen § 8 Beitragszahlung
nicht übersteigen.
1. Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche
rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Ver
§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen sicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen
monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis
1. Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Bei
von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden tragsraten sind am 1. eines jeden Monats fällig. Wird der
Eigentum des Versicherers. Die Aufwendungen sind durch Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festge
die Urschriften der Rechnungen oder durch Rechnungs setzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeit
zweitschriften, auf denen die Leistungen anderer Versiche punkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres
rer oder Kostenträger bestätigt sind, nachzuweisen. Die nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. Werden die Beiträge
Rechnungen müssen enthalten: Name der behandelten Per oder Beitragsraten anders als im Lastschriftverfahren ge
son, Bezeichnung (möglichst genaue Diagnose) der Krank zahlt, so erhöhen sie sich um einen Inkassozuschlag in
heit, Aufnahme- und Entlassungstag sowie Pflegeklasse bzw. Höhe von 3 Euro je zu leistender Zahlung.
Bettenzahl je Zimmer im Krankenhaus, Leistungen des 2. Die monatlichen Beitragsraten richten sich nach der Bei
Arztes mit Angabe der einzelnen ärztlichen Leistungen mit tragsgruppe des erreichten Alters. Als erreichtes Alter gilt
Ziffern der angewendeten Gebührenordnung und jewei der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der versicher
ligem Behandlungsdatum. Für die Erstattung der Kosten ten Person und dem laufenden Kalenderjahr. Führt die Er
von Rücktransporten aus dem Ausland ist eine ärztliche höhung des erreichten Alters zu Beginn eines Kalender
Bescheinigung über die Notwendigkeit des Krankentrans jahres zu einem Wechsel in eine höhere Beitragsgruppe, ist
portes mit vorzulegen. Wird nur Krankenhaustagegeld be ab Beginn dieses Kalenderjahres der für die höhere Beitrags
ansprucht, genügt statt der Rechnung eine entsprechende gruppe geltende Beitrag zu zahlen. Diese Beitragsänderung
Bescheinigung des Krankenhauses über die Dauer des Kran gilt nicht als Beitragserhöhung im Sinne von § 13 Abs. 4.
kenhausaufenthaltes und Bezeichnung der Krankheit. Die 3. Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht
Nachweise sollen möglichst gesammelt je Krankheitsfall anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei
nach beendeter Heilbehandlung eingereicht werden. Wochen zu zahlen.
2. Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die 4. Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei
Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten
4/12des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch vergleicht der Versicherer jährlich für jeden Tarif die erfor
erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein derlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundla
schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung gen kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt diese Ge
laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. genüberstellung eine Abweichung von mehr als 5 %, werden
5. Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Fol alle Beiträge dieses Tarifs vom Versicherer überprüft und,
gebeitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders an
38 in Verbindung mit § 194 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) gepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen können auch
zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Bei betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligungen und Leis
trag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und tungshöchstgrenzen sowie Pauschalleistungen, Kurtage
wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist gelder oder Krankenhaustagegelder, die statt Kostenersatz
er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet. Die Mahnkos oder bei Verzicht auf bestimmte Leistungen gewährt wer
ten, insbesondere die Kosten von Mahnschreiben, Verzugs den, angepasst werden. Ferner kann unter den gleichen
zinsen und die von Dritten in Rechnung gestellten Kosten Voraussetzungen ein vereinbarter Beitragszuschlag entspre
und Gebühren (z. B. Rücklaufgebühren, Rechtsanwalts- chend geändert werden.
und Gerichtskosten, Kosten für Adressermittlung), werden 2. Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn
in gesetzlich zulässiger Höhe in Rechnung gestellt. nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer
6. Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleis
laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertrags tungen als vorübergehend anzusehen ist.
laufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate 3. Anpassungen nach Abs. 1 werden zu Beginn des zweiten
zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungs Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung der Versi
schutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis cherungsnehmer folgt, sofern nicht mit Zustimmung des
durch Rücktritt aufgrund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe An Treuhänders ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird.
hang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglis
tiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag
bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rück § 9 Obliegenheiten
tritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer
zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate 1. Jede Krankenhausbehandlung ist binnen zehn Tagen nach
nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene ihrem Beginn anzuzeigen. Neben dem Fall des § 4 Abs. 5
Geschäftsgebühr verlangen. sollte auch jede andere geplante Krankenhausbehandlung,
7. Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende die keine Notfallaufnahme ist, rechtzeitig vor ihrem Antritt
Stelle zu entrichten. angezeigt werden, damit der Versicherer seine Leistungs
pflicht – insbesondere die medizinische Notwendigkeit einer
stationären Behandlung oder das mögliche Vorliegen einer
§ 8a Beitragsberechnung gemischten Anstalt im Sinne des § 4 Abs. 5 – vorher prüfen
und eine verbindliche Leistungszusage erteilen kann.
1. Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berech 2. Der Versicherungsnehmer oder die als empfangsberechtigt
nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. benannte versicherte Person haben auf Verlangen des Ver
2. Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung sicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des
des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht des Versicherers
bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebens und ihres Umfangs erforderlich ist.
alter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berück 3. Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person
sichtigt. verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten
3. Bei Beitragsänderungen, auch durch Erreichen eines höheren Arzt untersuchen zu lassen.
Alters (vgl. § 8 Abs. 2), kann der Versicherer auch besonders 4. Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minde
vereinbarte Beitragszuschläge entsprechend ändern. rung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu un
4. Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht terlassen, die der Genesung hinderlich sind.
dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versi 5. Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versi
cherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener cherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlos
Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den sen oder macht eine versicherte Person von der Versiche
Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter rungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung
Risiken maßgeblichen Grundsätzen. Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den
Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich
zu unterrichten.
§ 8b Beitragsanpassung 6. Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur
mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden.
1. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich
die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heil
behandlungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnah § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen
me medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend
5/121. Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2–4 VVG (siehe Ende der Versicherung
Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder
teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine
der in § 9 Abs. 1–6 genannten Obliegenheiten verletzt § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer
wird.
2. Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegen 1. Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhält
heiten verletzt, so kann der Versicherer unter Voraussetzung nis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens
des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Mo aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer, mit
nats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverlet einer Frist von drei Monaten kündigen.
zung ohne Einhaltung einer Frist kündigen. 2. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen
3. Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person oder Tarife beschränkt werden.
stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versiche 3. Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge,
rungsnehmers gleich. dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei
Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Bei
trag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Alters
§ 11 O
bliegenheiten und Folgen von Obliegenheits gruppe gilt, kann der Versicherungsnehmer das Versiche
verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten
Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeit
1. Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person punkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag
Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht unbeschadet des durch die Änderung erhöht.
gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 VVG (siehe 4. Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitrags
Anhang) die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, anpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen ge
in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstat mäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das
tung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, schrift Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versi
lich an den Versicherer abzutreten. cherten Person innerhalb eines Monats nach Zugang der
2. Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens
seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann
Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch
Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung
Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich kündigen.
mitzuwirken. 5. Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die
3. Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Per Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für ein
son vorsätzlich die in den Abs. 1 und 2 genannten Oblie zelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb
genheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhe
verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem bung des übrigen Teiles der Versicherung zum Ende des
Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Ver Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versiche
letzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, sei rers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in
ne Leistung in einem der Schwere des Verschuldens ent dem diese wirksam wird.
sprechenden Verhältnis zu kürzen. 6. Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsver
4. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten hältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen,
Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen haben die versicherten Personen das Recht, das Versiche
Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistun rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versiche
gen zu, für die der Versicherer aufgrund des Versicherungs rungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb
vertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Abs. zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kün
1–3 entsprechend anzuwenden. digung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer
nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von
der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben.
§ 12 Aufrechnung
Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versi § 14 Kündigung durch den Versicherer
cherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestrit
ten oder rechtskräftig festgestellt ist. 1. Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungs
recht.
2. Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche
Kündigungsrecht bleiben unberührt.
3. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen
oder Tarife beschränkt werden.
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