Alternative Therapieansätze im Glaukommanagement - Fakten und Mythen - CME ...
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12 SCHWERPUNKT
CME
Alternative Therapieansätze im In Kooperation mit:
Glaukommanagement –
Fakten und Mythen
Anselm G. M. Jünemann
Nach einer kurzen Darlegung wesentlicher Grundlagen der Glaukompathogenese geht der folgende
Beitrag auf einige ausgewählte alternative Therapieansätze ein. Ziel ist es, auf dem Boden der Fakten
die Mythen abzugrenzen. Aus der Vielzahl der in Diskussion befindlichen Ansätze kann an dieser Stelle
der Fokus nur auf einige wenige gelegt werden.
Die multifaktorielle Ätiologie der Pathogenetische und Endothelin [20]. Die Ursache
neurodegenerativen Glaukomer- Mechanismen der einer verminderten Reaktion auf
krankung ist bis heute im Detail Glaukomerkrankung Endothel-abhängige Dilatatoren
nicht geklärt. Als derzeit einzigem ist in erster Linie auf die vermehrte
Evidenz-basierten modifizierbaren Endotheliale Dysfunktion und Bildung reaktiver Sauerstoff-
Risikofaktor für die Entstehung so- vaskuläre Dysregulation stellen spezies zurückzuführen. Freie Ra-
wie die Progression der glaukoma- ein Kontinuum dar dikale metabolisieren das vasodi-
tösen Optikusatrophie steht die latatorisch wirksame NO und füh-
medikamentöse und chirurgische Der Nachweis einer vaskulären ren damit zu einer verminderten
Senkung des intraokularen Drucks Dysregulation mit Vasospasmen vaskulären NO-Bioverfügbarkeit.
(IOD) im Zentrum des therapeuti- beziehungsweise gestörter Auto- Die Folge sind vermehrte Aggre-
schen Glaukom-Managements. regulation bei Offenwinkelglau- gation von Blutplättchen und da-
komen [18] weist darauf hin, dass mit auch Freisetzung von vaso-
Zwar konnte in großen randomi- der endothelialen Dysfunktion konstriktorisch wirksamen Sub-
sierten Studien ein therapeutischer möglicherweise eine zentrale Rol- stanzen, eine vermehrte Expressi-
Nutzen der IOD-Senkung nachge- le in der Pathogenese der glauko- on von Adhäsionmolekülen in
wiesen worden [1, 2, 3-7], jedoch matösen Optikusatrophie zu- Endothelzellen sowie eine ver-
konnte der neuronale Zelltod bis- kommt. Intakte vaskuläre Endo- mehrte Proliferation von glatten
lang nicht verhindert, sondern nur thelzellen sind eine der Schlüssel- Muskelzellen und damit eine Initi-
verlangsamt werden [8, 9]. Daher determinanten, welche die vasku- ierung bzw. Beschleunigung des
kann trotz Einhalten des Zieldruck- läre Homöostase kontrollieren. atherosklerotischen Prozesses
niveaus die Erkrankung langsam Auch bei morphologisch norma- [20]. Ein weiterer Hinweis auf die
fortschreiten [10]. Es spielen somit len Gefäßen ohne strukturelle Bedeutung der endothelialen Dys-
mehrere, bislang noch nicht beein- Erkrankung führen funktionelle funktion bei den alters-assoziier-
flusste Faktoren in der Pathogene- Veränderungen der Gefäßendo- ten Erkrankungen ist der alters-
se sowie der Progression der Glau- thelien zu einer reduzierten Frei- bezogene Zellverlust der vaskulä-
komerkrankung eine wichtige Rol- setzung bzw. Bioverfügbarkeit ren Endothelzellen. Dieser Prozess
le. Zu den zahlreichen Mechanis- von Vasodilatatoren [19] und so zu ist bei Vorhandensein kardiovas-
men, die eine Rolle bei der Apopto- einer vaskulären Dysregulation. kulärer Risikofaktoren und damit
se der retinalen Ganglienzellen verbundenem erhöhtem oxidati-
spielen können, zählen oxidativer Die endotheliale Dysfunktion ist vem Stress gesteigert.
Stress [11], endotheliale Dysfunk- charakterisiert durch eine vermin-
tion [12], mitochondriale Dysfunk- derte vaskuläre Bioverfügbarkeit Eine endotheliale Dysfunktion
tion [12], Hypoxie [13] Exzitotoxi- von Nitritoxid (NO) und Prostazy- kann unterschiedlich stark
zität [14], gliale Dysfunktion, klin sowie durch eine erhöhte Bil- ausgeprägt sein
gestörter axonaler Transport [15], dung reaktiver Sauerstoffspezies
entzündliche Reaktionen [16] und oder erhöhter Empfindlichkeit der Die Ausprägung der endothelia-
eine autoimmune Dysregulation Gefäßwand gegenüber Vaso- len Dysfunktion hängt neben der
[17]. konstriktoren, wie Angiotensin II genetischen Disposition von dem
Concept Ophthalmologie 9/2019
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CME
arterielle
Hypotonie arterielle
Hypotonie
OPD
Diabetes
OLD
oxidativer IOD Glaukom
Stress
Rauchen
endotheliale
CVD Dysfunction
vaskuläre Dysregulation
Artherosklerose
Adipositas
? OSAS
metabolisches Syndrom
CVD: kardiovaskuläre Erkrankung Koffein
Glaukomerkrankung
OPD: okulärer Perfusionsdruck,
OLD: orbitaler Liquordruck Dyslipide-
genetische Disposition mie
Hyper-Hcy
OSAS: obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
Risikofaktor
Abbildung 1: Die Risikofaktoren für eine endotheliale Dysfunktion Quelle: Jünemann
Vorhandensein kardiovaskulärer Oxidativer Stress und Mito- fach noch nicht abschließend
Risikofaktoren ab ( Abb. 1). So chondrienfunktion spielen eine geklärt.
führen die klassischen Risikofak- Schlüsselrolle
toren, arterielle Hypertonie [21], Im Gegensatz zum „adrenergen
Hypercholesterinämie [22], fami- Oxidativer Stress, ein Begriff, der Stress“ steht der oxidative Stress
liäre Disposition [23], Diabetes erstmals vom deutschen Medizi- unter der Kontrolle des sogenann-
mellitus [24] und chronisches Rau- ner und Biochemiker Helmut Sies ten Redox-Systems. Die Familie
chen [25] zu einer endothelialen 1985 eingeführt wurde, stellt ei- der Antioxidantien umfasst eine
Dysfunktion. Dabei haben die nen physiologischen Adaptations- Anzahl von Enzymen (Superoxid
Risikofaktoren exponentiell ne- prozess zum Schutze biologischer Dismutase SOD, Katalase, Peri-
gative Effekte auf die Endothel- Systeme dar. Beim oxidativen oxdase, Thioredoxine) und exo-
funktion. Die Kombination von Stress muss zwischen dem physio- gene Faktoren (Vitamine und Vi-
mehreren Risikofaktoren (z. B. logischen Eustress und einem pa- tamin-ähnliche Antioxidantien
Hypercholesterinämie und Rau- thologischen Dysstress unterschie- wie Polyphenole, Spurenelemen-
chen) führt zu einer ausgepräg- den werden. Oxidativer Dysstress te) [28]. Neurone sind unter ande-
ten Verschlechterung der Endo- stellt einen Gesundheitsrisiko- rem auf Grund des vor allem aero-
thelzellfunktion [26]. Insofern faktor dar, der mit frühem Altern ben Stoffwechsels mit hoher Mito-
kann eine zusätzlich bestehende und altersassoziierten Krankhei- chondrien-Aktivität und somit ei-
Dyslipidämie bei Glaukomen die ten wie der Glaukomerkrankung ner ausgeprägten Generierung
Endothelzellfunktion weiter be- assoziiert ist. Hierbei ist die Frage von Sauerstoffradikalen (ROS, Re-
einträchtigen [27]. nach der Henne und dem Ei viel- active Oxidative Species) beson-
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ders anfällig für oxidativen Stress. destag am 19. Januar 2017 ein- schon vorher nicht an warnenden
Die Rolle der mitochondrialen stimmig einen Gesetzentwurf der Stimmen. So warnt Joachim Mül-
Dysfunktion in der Pathogenese Bundesregierung zur Änderung ler-Jung in der FAZ vom
der Glaukomerkrankung ist inzwi- betäubungsmittelrechtlicher Vor- 10.3.2017, dass ein Rausch selten
schen in zahlreichen großen Studi- schriften angenommen, wonach allein komme und Vivek Murphy,
en belegt [29]. künftig schwerkranke Patienten Leiter des amerikanischen Ge-
auf Kosten der gesetzlichen Kran- sundheitsdienstes, forderte das
Auch die für die Glaukomerkran- kenversicherung (GKV) auch mit Ende der Opioid-Epidemie. Denn
kung typische reaktive Mikroglia hochwertigen Cannabis-Arznei- die Verschreibungswelle hat in
(Astrozyten) ist mit einer ver- mitteln versorgt werden können. den Vereinigten Staaten zu zwei
stärkten ROS-Bildung assoziiert. Wie ideologischer Diskurs eine Millionen Süchtigen und zwölf
Der Circulus vitiosus aus ROS- sinnvolle Anwendung von Canna- Millionen Missbrauchsfällen auf-
Produktion, ROS-bedingter Akti- bis bisher verzögert oder verhin- grund eigenmächtiger Verlänge-
vierung von NFkB, subsequenter dert hat, so scheint dieser nun den rung und Weitergabe an Freun-
Aktivierung von NADPH-Oxidase Gesetzgeber ganz nach dem Mot- de, Familienmitglieder und Be-
und nachfolgender ROS-Pro- to „in ebrietate sanitas“ beflügelt kannte in der Schmerztherapie
duktion ist in die Pathogenese zu haben. geführt. Erfolgte die Verschrei-
der Glaukomerkrankung einge- bung von Opioiden bisher von
bunden. Für den Einsatz Cannabinoid-hal- Spezialisten zur Behandlung von
tiger Zubereitungen (∆9-Tetra- Schwerverletzten oder todkran-
Die Glaukompathogenese bietet hydrocannabinol, THC und Can- ken Krebspatienten auf Palliativ-
Ansätze für IOD-unabhängige nabidiol, CBD) fehlt es jedoch stationen, so erfolgt sie nun von
adjuvante Therapien nach wie vor vielfach an Evidenz. Hausärzten, Zahnärzten und
Aber (Der Medizinalhanf über- Psychiatern. Die Aussicht auf Lin-
Auf dem Boden dieser Ausführun- schätzt, Joachim Müller-Jung, derung wurde mit Kosten des
gen liegt es nahe, neben der FAZ 18.1.2017) nach Auffassung Opioid-Missbrauchs in den USA
Augeninnendrucksenkung das der amerikanischen Nationalen im Jahr 2016 von geschätzten 80
Augenmerk auf adjuvante Thera- Wissenschaftsakademie wird der Milliarden Dollar erkauft.
pieansätze zu richten, welche in medizinische Nutzen von Canna-
die Homöostase von oxidativem bis und künstlich hergestellten Cannabis kann prinzipiell den IOD
Status und Endothelzellfunktion Cannabinoiden überschätzt. So senken – aber nur sehr kurz
eingreifen können. weist der auf der Auswertung von
knapp 107.000 wissenschaftli- Hinsichtlich des Endocannabino-
Cannabis chen Publikationen beruhende idsystems (ECS) des Auges sowie
Bericht „The Health Effects of der Anwendung von Cannabis im
Das Recht auf Rausch ist bisher Cannabis and Cannabinoids: The Hinblick auf die Glaukomerkran-
nicht die Lösung Current State of Evidence and kung ist unser Wissen allenfalls
Recommendations for Research lückenhaft. Bisher wurde nur ei-
Allein die Aussicht auf Heilung (2017)“ auf die enormen For- ne Studie publiziert, welche die
oder Linderung einer Erkrankung schungslücken hinsichtlich Nut- Endocannabinoidspiegel bei Pa-
sollte entscheidend sein, ob eine zen und Nebenwirkungen von tienten mit Glaukomen unter-
Therapiemethode rechtlich zuläs- Cannabis sativa hin. Es liegen nur sucht hat. Die Endocannabinoide
sig und auch erstattungsfähig für wenige Cannabinoide (∆9- (2-AG/PEA) waren im Ziliarkörper
durch die gesetzlichen Kranken- Tetrahydrocannabinol, THC und reduziert. THC senkt den IOD
kassen ist. So liest sich eine Cannabidiol, CBD) qualitativ ak- durch Wirkung am CB1-Rezeptor
Begründung in der Drucksache zeptable Studien vor, aus denen im Ziliarkörper. Bei oraler und in-
18/10902 der Beschlussempfeh- sich zuverlässige Wirkprofile ab- travenöser Gabe sowie beim Rau-
lung und Bericht des Ausschusses leiten lassen [30]. chen kann der IOD um ca. 25 %
für Gesundheit zum Erwerb von bei etwa 60-65 % der Patienten
Cannabis zur medizinischen An- Bevor das „Recht auf medizini- gesenkt werden. Die IOD-Sen-
wendung (getrocknete Cannabis- schen Rausch“ in der ophthalmo- kung hält jedoch nur 3- 4 Stunden
blüten und Cannabisextrakte) aus logischen Welt überhaupt ange- an. Das Ausmaß, nicht jedoch die
der Apotheke. Und so hat der Bun- kommen ist, mangelte es hierzu Dauer der IOD-Senkung scheint
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dosisabhängig zu sein. Bei loka- ne effektive IOD-Senkung ein sehr einflussen die Augenoberflächen-
ler Applikation fällt der IOD-sen- hohes Risiko einer Cannabis- veränderungen bei trockenem Au-
kende Effekt geringer aus. Ein Abhängigkeit mit Entwicklung ge die Glaukomdiagnostik, insbe-
Blutdruck-senkender Effekt von einer CUD mit körperlichem und sondere die Augeninnendruck-
Cannabis kann ggf. den okulären mentalem Schaden des Patienten messung mit der Goldmann Appla-
Perfusionsdruck verringern und birgt, ist allenfalls ein möglicher nationstonometrie und die
sich so negativ auf die glaukoma- Einsatz von Cannabis im Endsta- Perimetrie. Und zu guter Letzt
töse Optikusatrophie auswirken. dium der Glaukomerkrankung reduzieren die inflammatorischen
Auf der anderen Seite soll Canna- nach Ausschöpfung der medika- Veränderungen des konjunktiva-
bis auch eine direkt neuroprotek- mentösen und operativen Glau- len und subkonjunktivalen Gewe-
tive Wirkung an den retinalen komtherapie denkbar. Diese The- bes, verstärkt durch den Einfluss
Ganglienzellen haben. rapie gehört dann jedoch in die von Benzalkoniumchlorid, den
Hände spezialisierter Glaukom- Operationserfolg nach filtrieren-
Die Nebenwirkungen bei zentren. Denn es ist noch viel For- der Glaukomchirurgie.
Cannabis dürfen nicht aus dem schung notwendig, bevor Canna-
Auge verloren werden bis sativa als eine effektive und Ginkgo biloba
sichere Therapieoption bei Glau-
Sowohl Cannabis-Missbrauch als komen gelten kann. Ginkgo biloba hat neuropro-
auch Cannabis-Abhängigkeit tektive, durchblutungsfördernde
kann zum klinischen Bild der Can- Der Joint fürs Auge – Cannabis- und antioxidatve Wirkung
nabis Use Disorder (CUD) führen. haltige Augentropfen
Langjährige und tägliche Canna- Der Blätterextrakt des Ginkgo
biseinnahme weist ein hohes Eine Lösung kann in Cannabis-hal- biloba (GBE) wird seit 3.000 Jahren
Sucht-/Missbrauchspotential auf. tigen Augentropfen bestehen. Die AC in der traditionellen chinesi-
Dieses kann bei täglicher Einnah- Arbeitsgruppe um Philipp Steven schen Medizin verwendet [31]. In
me bei bis zu jedem Zweiten ein- von der Universitätsaugenklinik der Evidenz-basierten Medizin ist
treten. Da Glaukompatienten für Köln entwickelt zusammen mit ei- GBE indiziert bei der Therapie von
eine anhaltende IOD-Senkung 6- 8 nem Heidelberger Pharma- kognitiven Störungen und De-
mal täglich Cannabis zuführen unternehmen Tetrahydrocanna- menz [32] sowie altersassoziierten
müssten, ist das Risiko für eine binol-haltige Augentropfen zur Erkrankungen wie vaskulären Er-
Cannabisabhängigkeit bei der Behandlung von Patienten mit krankungen, Tinnitis, Asthma und
chronischen Glaukomerkrankung schmerzhaftem trockenem Auge. erektiler Dysfunktion. Da die Glau-
sehr hoch. Ein weiteres Problem Die schlechte Wasserlöslichkeit der komerkrankung und Alzheimer-
der chronischen Einnahme stellt Cannabinoide erschwert die Her- Demenz zahlreiche Gemeinsam-
die Tachyphylaxie mit fortschrei- stellung von Cannabis-haltigen keiten aufweisen [33], ist GBE auch
tender Abnahme des IOD-senken- Augentropfen. bei Behandlung der glaukomatö-
den Effekts dar. Das abrupte Ab- sen Optikneuropathie angewandt
setzen von Cannabis kann beim Der „Joint fürs Auge“ kann somit worden. Die Wirkmechanismen
Cannabis-abhängigen Glaukom- eine duale Therapie darstellen, von GBE können prinzipiell zu der
patienten zum sogenannten zum einen für die Neurodegenera- Behandlung von IOD-unabhängi-
Cannabis Withdrawal Syndrome tion, zum anderen für das mit gen Risikofaktoren genutzt wer-
(CWS) mit Reizbarkeit, Schlaf- einer Glaukomerkrankung assozi- den [34]. Denn die wesentlichen
störungen, Appetitlosigkeit, Ge- ierte trockene Auge. Das ist inso- Wirkstoffe des GBE sind die Flavo-
wichtsverlust, Angststörung, De- fern von Bedeutung, als die wech- noide (Quercetin und Rutin) und
pression, Ruhelosigkeit und abdo- selseitigen Veränderungen der Terpene (Bilobalid und Ginkgoli-
minellen Schmerzen führen. Augenoberfläche durch das tro- de) [35, 36] mit neuroprotektiver,
ckene Auge und die antiglauko- durchblutungsfördernder und an-
Da die bisherige medikamentöse matösen Augentropfen die okulä- tioxidativer Wirkung. So kann GBE
und chirurgische Therapie der ren und periokulären klinischen durch Hemmung der Glutamat-
Cannabis-Therapie im Sinne der Befunde verstärken und so die Ad- freisetzung neuroprotektiv bei der
anhaltenden IOD-Senkung über- härenz und Persistenz zur medika- glaukomatösen Optikusatrophie
legen ist, gleichzeitig die notwen- mentösen Glaukomtherapie redu- wirken [37], durch Reduzierung
dige tägliche Cannabisdosis für ei- zieren können. Darüber hinaus be- der Blutviskosität den Blutfluss
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verbessern und durch Hemmung Jahre verschrieben werden und ist Citicolin hat einen positiven
der Lipidperoxidation das vaskulä- unter Glaukomspezialisten auch Effekt auf die vordere und hintere
re Endothel vor einem ROS-Scha- gängige Praxis [51]. Orales GBE ist Sehbahn
den schützen [38]. mit 120 mg täglich effektiv und
sicher [42]. Citicolin stimuliert das dopami-
In einer randomisierten, prospek- nerge System in der Sehbahn ein-
tiven, doppel-blinden Cross-over- Citicolin schließlich retinaler und postreti-
Studie verbesserte orales GBE bei naler Strukturen [60] und kann zu
Normalprobanden den okulären Citicolin hat neurprotektive und einer Verbesserung von der Seh-
Blutfluss ohne Einfluss auf Blut- neuroregenerative Eigenschaften schärfe, visuell evozierten Poten-
druck, Herzfrequenz und IOD tialen (VEP), Kontrastsensitivität
[39]. Bei Patienten mit Normal- Citicolin, auch CDP-Cholin, und Okklusionstherapie bei Am-
druckglaukom führte orales GBE CDPCho oder Cytidin-5´-Diphos- blyopie führen [61]. In zahlrei-
zu einer Verbesserung der Ge- phocholin genannt, ist ein Vorläu- chen in vitro und in vivo Studien
sichtsfeldbefunde [40]. Dieser Ef- fer des Neurotransmitters Acetyl- einschließlich retinaler Zellkultu-
fekt konnte in einer Studie mit cholin und anderer neuronaler ren, experimenteller Tiermodelle
chinesischen Patienten mit Nor- Zellmembrankomponenten wie und klinischen Studien konnte
maldruckglaukom nicht bestätigt Phosphatidylcholin und Sphingo- der positive Effekt von Citicolin
werden [41]. Die kleine Fallzahl myelin. Es ist eine sogenannte auf die glaukomatöse Neurode-
und kurze Verlaufsbeobachtung nootrope Substanz, d. h. ein zen- generation gezeigt werden. So
limitieren jedoch die Aussage- trales Stimulans („Gehirndoping- zeigte sich unter 500 mg oralem
kraft dieser Studien. Mittel“) und zählt zu den oralen Citicolin 2 x / Tag (ca. 14 mg / kg
Nahrungsergänzungsmitteln [52]. Körpergewicht / Tag) bei Glau-
GBE sollte nicht bei einer Therapie Citicolin spielt ein wichtige Rolle kompatienten eine sigifikante
mit Antikoagulantien gegeben in der Biosynthese der Phospholi- Verbesserung der visuell evozier-
werden pide und ihrer Vorläufer wie Phos- ten Potentiale [62]. Zwei weitere
phatidylcholin [53]. Aufgrund der randomisierte Placebo-kontrol-
GBE hat ein gutes Sicherheitsprofil hohen Umsatzrate benötigen Zell- lierte Studien konnten bei intra-
[42]. Es kann zu Magen-Darm- membranen eine ununterbroche- muskulärer Injektion eine signifi-
Beschwerden, Kopfschmerzen und ne Zufuhr von Phospholipiden kante Verbesserung von VEP und
allergischem Juckreiz kommen. und der Citicolinmetabolismus Muster-ERG nachweisen [63, 64].
GBE sollte jedoch nicht bei Patien- stellt einen limitierenden Schritt in Interessanterweise hielt dieser
ten mit Antikoagulantientherapie diesem Prozess dar [54]. Effekt nach der Auswaschphase
gegeben werden [43], da es ein über die Nachbeobachtungszeit
starker Inhibitor des platelet-acti- Citicolin hat zahlreiche positive von 8 Jahren an. Citicolin scheint
vating Factor (PAF) [44, 45] ist und Effekte auf die neuronale Funkti- somit nicht nur zu einer Verbesse-
mit Antikoagulantien und Throm- on. So reduziert Citicolin die rung der retinalen, sondern auch
bozytenaggregationshemmern in- Glutamatexcitotoxizität [55] und der kortikalen bioelektrischen
teragiert [46]. Unter GBE sind sub- oxidativen Stress [56], steigert Antworten bei Glaukompatien-
arachnoidale [47, 48] und subdura- Neurotrophinspiegel, verbessert ten zu führen. Dies ist insofern
le [49] Spontanblutungen sowie den axonalen Transport [57], stei- von großer Bedeutung, als die
Hyphämata [50] beschrieben. Da- gert die Mitochondrienfunktion Glaukomerkrankung auch mit
her sollte GBE vor (Augen-)Opera- einschließlich der Cardiolipinsyn- einer transsynaptischen Degene-
tionen pausiert werden. Gegebe- these [58] und stellt die Zellmem- ration postretinaler Strukturen
nenfalls kann nach Rücksprache branintegrität wieder her [59]. Die entlang der zentralen Sehbahn
mit dem behandelnden Allge- axonale und mitochondriale Zell- verbunden ist [65].
mein- oder Hausarzt eine ASS-The- membranintegrität spielt eine
rapie durch GBE ersetzt werden. zentrale Rolle in der Neurodege- Als Nahrungsergänzungsmittel
neration. Citicolin ist somit auf- ist Citolin im Prinzip frei von
Trotz widersprüchlicher klinischen grund neuroprotektiver und neu- Nebenwirkungen
Studien hinsichtlich eines neuro- roregenerativer Eigenschaften ein
protektiven Effekts kann GBE als möglicher Kandidat für die Glau- Citicolin wird nach oraler oder
adjuvante Therapie über lange komtherapie. parenteraler Aufnahme inner-
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halb von Minuten zu Pyramidin Wie beim IOD jeder mmHg kann grund ihres direkten Kontaktes zu
und Cholinderivaten, zwei wich- beim Homocystein jedes µmol/l dem Zielgewebe eine besondere
tigen bioaktiven und natürlich zählen Bedeutung zu. Sowohl beim POWG
vorkommenden Substanzen, me- als auch beim PEXG fanden sich er-
tabolisiert [59]. Die Einnahme Der Referenzbereich für Gesamt- höhte Hcy-Spiegel im Kammerwas-
von Citicolin ist somit im Prinzip homocystein beträgt 5-10 µmol / l ser [80, 81] und in der Tränenflüs-
frei von Nebenwirkungen, auch (Nüchternplasmaspiegel) [70]. In sigkeit [75, 82]. Möglicherweise
wenn vereinzelt milde Verdau- Populationen ohne Nachweis ei- spielt Homocystein eine Rolle bei
ungsstörungen beschrieben wor- nes nutritiven Defizits (Vitamin- den mit dem PEX-Syndrom assozi-
den sind. Die therapeutische mangel, Fehlernährung) wurde ierten Veränderungen der Augen-
Dosis von Citicolin beträgt 500- jedoch ein Referenzintervall zwi- oberfläche einschließlich des tro-
2000 mg / Tag oder 7-29 mg / kg schen 4,9-11,7 µmol / l ermittelt ckenen Auges. Auch beim POWG
Körpergewicht pro Tag [59]. Auf [71]. Schon eine milde Hyperho- war der Homocysteinspiegel in der
dem Boden des derzeitigen mocysteinämie mit Werten über Tränenflüssigkeit bei Vorliegen
Kenntnisstands kann Citicolin als 12 µmol / l kann als Risikofaktor einer Sicca signifikant höher [75].
adjuvante neuroprotektive und von Bedeutung sein. So steigt bei
neuroregenerative Therapie kardiovaskulären Erkrankungen Klinische Relevanz einer Hyper-
empfohlen werden. mit einer Erhöhung des Plasma-Ho- Homocysteinämie bei Glaukom-
mocysteinspiegels um 4-5 µmol / l Erkrankung
Senkung des Homocystein- das kardiovaskuläre Risiko zwi-
Serumspiegels schen 32 % und 60 % an [72]. Es stellt sich nun die Frage, ob die
nachgewiesenen mittleren Homo-
Der „Steckbrief“ des Homo- Die Glaukomerkrankung kann mit cysteinspiegel und die Prävalen-
cysteins passt zur Glaukom- einer Hyper-Homocysteinämie zen der Hyperhomocysteinämie,
Erkrankung einhergehen auch wenn sie im Vergleich zu den
Kontrollgruppen signifikant sind,
Der „Steckbrief“ des Homocys- In zahlreichen Studien wurde im klinisch relevant sind. Bisher konn-
teins (Hcy) – Interaktion mit ex- Plasma bei primärem Offenwin- te gezeigt werden, dass bei höhe-
trazellulärer Matrix, vasotoxische kelglaukom (POWG) sowie bei ren Homocysteinspiegeln häufi-
und apoptotische Wirkung auf sekundärem Offenwinkelglau- ger Defekte der retinalen Nerven-
Neurone – legt nahe, eine mögli- kom bei Pseudoexfoliations-Syn- faserschicht vorlagen [83]. Ver-
che Rolle bei der Glaukomerkran- drom (PEXG) [73-75] ein erhöhter laufsstudien im Sinne einer höhe-
kung zu untersuchen. Homocys- Homocysteinspiegel nachgewie- ren Progressionsrate in Abhängig-
tein kann ein „Missing Link“ in sen. Die Ergebnisse zweier Meta- keit vom Homocysteinspiegel
der Pathogenese und Progressi- analysen ergaben, dass sowohl liegen bisher jedoch nicht vor.
on der glaukomatösen Optikus- das POWG [76] als auch das PEXG
atrophie und der damit verbun- [77] mit einer Hyperhomocyste- Therapeutische Optionen zur
denen Stoffwechselprozesse dar- inämie assoziiert sind. Beim Nor- Senkung des Homocysteinspiegels
stellen [66]. maldruckglaukom (NDG) konnte
nur in einer Studie ein erhöhter Die Supplementierung mit Folsäu-
In tierexperimentellen Studien Homocysteinspiegel nachgewie- re, Vitamin B12 und Vitamin B6
kann Hcy dosisabhängig Trabekel- sen werden [78]. Auch in einer ak- zur Reduzierung des Homocys-
maschenwerkszellen via oxidati- tuellen Metaanalyse konnte kein teinspiegels ist in zahlreichen Stu-
ven Stress [67] schädigen und eine Zusammenhang zwischen NDG dien untersucht worden. In natio-
Apoptose retinaler Ganglienzel- und erhöhten Homocysteinspie- nalen prospektiven Kohortenstu-
len induzieren [68]. In eigenen geln gefunden werden [79]. die NHANES mit einem Verlauf
Untersuchungen hat Hcy Dosis- über 20 Jahre waren zwar die Ho-
abhängig zu Migration und ge- Hyper-Hcy im Kammerwasser und mocystein-Spiegel nicht bestimmt
steigerter metabolischer Aktivität Tränenflüssigkeit bei POWG und worden, aber die Nahrungsergän-
von prälaminaren Astrozyten im PEXG zung mit Folat war mit einem
Sinne von für die Glaukomerkran- signifikant reduzierten Risiko für
kung typischen reaktiven Astrozy- Den Analysen von Kammerwasser ein PEXG verbunden [84]. Da eine
ten [69] geführt. und Tränenflüssigkeit kommt auf- Vitamin-Supplementation eine
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kosteneffiziente Therapie unter tinaler Blutfluss, systemischer Blut- tur finden, welche großteils auf
Vermeidung von Nebenwirkun- druck und IOD unverändert blie- methodischen Unterschieden in
gen darstellt, kann jedoch auch zu ben [93]. Eine Cochrane Metaana- den Assoziationsstudien beruhen
diesem Zeitpunkt auf dem Boden lyse kommt zu dem Schluss, dass [27], so sind es vor allem zum
der derzeitigen Datenlage bei derzeit keine hinreichende Evi- metabolischen Syndrom zählen-
therapierefraktärer Glaukomer- denz vorliegt, Akupunktur als ad- de kardiovaskuläre Erkrankun-
krankung eine Senkung des Hcy- juvante Therapie bei der Glaukom- gen, welche wie die Glaukom-
Spiegels in Erwägung gezogen erkrankung zu empfehlen [94]. erkrankung durch eine endothe-
werden. liale Dysfunktion charakterisiert
Lebensstil sind. Stellvertretend für die zahl-
Akupunktur reichen Studien sei an dieser Stel-
Nach Günter W. Maier und Man- le nur die Studie von Erb und Wie-
Akupunktur kann einen kurz- fred Kirchgeorg (Gabler Wirt- derholt zitiert, die bei 13.506 Pati-
fristigen Effekt auf den IOD haben schaftslexikon) ist Lebensstil eine enten mit Offenwinkelglaukom
„für eine Person oder eine Perso- und 6.201 Kontrollen eine hoch-
Der Effekt von Akupunktur auf das nengruppe kennzeichnende Kom- signifikante Assoziation zwi-
Auge ist bisher in Tiermodellen bination von Verhaltensweisen“. schen Hypercholesterinämie, ar-
und klinischen Studien mit kleinen Ein Lebensstil kann soziokulturell, terieller Hypertonie, Diabetes
Fallzahlen untersucht worden. In kulturell, individuell psychologisch mellitus, Claudicatio intermittens
diesen Studien wurde eine Sen- oder medizinisch definiert wer- und Gedächtnisstörungen und
kung des IOD [85-91] und eine Ver- den. Im Hinblick auf die Gesund- der Glaukomerkrankung nach-
besserung der zentralen Sehschär- heit stellen sich Fragen nach Er- weisen konnten [96].
fe bzw. des Gesichtsfeldes beob- nährung, Bewegung, Stressbewäl-
achtet. Unterschiedliches Studien- tigung oder Schlaf. Aber was be- Die Assoziation der Glaukom-
design und Akupunkturtechnik, deutet „gesund“ im Hinblick auf erkrankung mit diesen Systemer-
letztere im Hinblick auf die Lokali- die Glaukomerkrankung? Wel- krankungen eröffnet Möglichkei-
sation der Akupunktur-Punkte so- chen Beitrag kann die „Lebensstil- ten der Prävention wie bei den
wie Intensität, Dauer und Häufig- medizin“ zur Prävention und The- kardiovaskulären Erkrankungen.
keit der Stimulation machen eine rapie der Glaukomerkrankung Bei diesen können die meisten der
wissenschaftliche Bewertung je- bzw. ihrer Progression leisten? Risikofaktoren primär durch eine
doch schwierig. Ein weiteres Prob- Welche Empfehlungen sind sinn- Änderung des Lebensstils, wie
lem in der Bewertung von Aku- voll? Wie interdisziplinär mit Ein- Gewichtsreduktion, Modifizie-
punktureffekten sind der Placebo- bindung von Fachrichtungen wie rungen der Ernährung und gestei-
Effekt und der nicht-spezifische Innere Medizin, Präventivmedizin, gerte körperliche Aktivität, be-
Akupunktureffekt. In einer pro- Biologie, Psychologie, Ernährungs- handelt, d.h. weitestgehend neu-
spektiven, randomisierten, dop- wissenschaften und Bewegungs- tralisiert werden. So konnte durch
pelt-maskierten Cross-over-Studie wissenschaften sollte heute das Therapie der assoziierten Risiko-
führte eine Akupunktur mit Au- Glaukom-Management sein? faktoren die Inzidenz der korona-
gen-spezifischen Triggerpunkten ren Herzerkrankung um 80 % [97]
15 Minuten nach der ersten Be- Der Lebensstil kann bei der und ihre Mortalität in den letzten
handlung zu einem leichten IOD- Glaukomerkrankung präventive 20 Jahren um mehr als 50 % redu-
Anstieg. Der systolische Blutdruck Wirkung haben ziert werden [98]. Ein sogenann-
zeigte einen leichten Abfall direkt ter gesunder Lebensstil kann das
nach der Akupunktur mit Augen- Die vorliegende Literatur gibt Risiko für Diabetes um 90 %, für
unspezifischen Triggerpunkten. hinreichende Evidenz, dass die Herzinfarkt und Schlaganfall um
Nach 12 Sitzungen zeigte sich kein Glaukomerkrankung zahlreiche 75 % und für Darmkrebs um 60 %
Effekt mehr auf den IOD, während Komorbiditäten aufweisen kann. senken [99].
der Effekt auf den Blutdruck an- Pache und Flammer formulierten
hielt [92]. In einer anderen kleinen diese pathogenetischen Zusam- Ungesättigte Fettsäuren können
Fallserie fand sich 10 Minuten nach menhänge treffend als „A sick den Glaukomverlauf beeinflussen
Akupunktur ein signifikanter An- eye in a sick body“ [95]. Auch
stieg des pulsatilen okulären Blut- wenn sich zum Teil widerspre- Die zu den ungesättigten Fett-
flusses, während parapapillärer re- chende Ergebnisse in der Litera- säuren (PUFA = Poly Unsaturated
Concept Ophthalmologie 9/2019SCHWERPUNKT 19
CME
Fatty Acids) zählenden Omega- ationssyndrom wurde der IOD den [115]. In einer großen epide-
3- und Omega-6-Fettsäuren sind nach 6 Monaten signifikant um miologischen Studie konnte je-
essentielle Nahrungsbestandtei- fast 3 mmHg gesenkt bei gleich- doch kein Zusammenhang zwi-
le und durch ihren vorwiegen- zeitiger signifikanter Zunahme schen der Nahrungsaufnahme
den Einbau in Phospholipide der sogenannten antioxidativen von Omega-3-Fettsäuren und
wichtige strukturelle Bestandtei- Gesamtkapazität im Blut. Mögli- dem Glaukomrisiko gefunden
le von Zellmembranen [100]. cherweise erfolgt die Beeinflus- werden [116]. Im Gegensatz dazu
Über ihre Beeinflussung von Zell- sung des IOD über die Konzentra- war ein höheres Verhältnis von
membraneigenschaften wie tion von endogenem Prostaglan- Omega-3- / Omega-6-Fettsäuren
Flüssigkeitstransport, Permeabi- din-F2 [109]. mit einem höheren Glaukomrisi-
lität, membran-assoziierter En- ko assoziiert [116].
zym- und Rezeptoraktivität [101] Auch wenn man aus der derzeiti-
tragen sie wesentlich zur neuro- gen Datenlage folgern kann, dass Auf dem Boden der derzeitigen
nalen Membranintegrität und Nahrungsfette einen Einfluss auf Datenlage scheint die Nahrungs-
Funktion bei und beeinflussen die Glaukomerkrankung haben aufnahme von ungesättigten
wichtige Hirnprozesse wie können, so ist noch unklar, wel- Fettsäuren, insbesondere Omega-
synaptische Plastizität, Neuro- che Komponenten einen positi- 3-Fettsäuren, sinnvoll zu sein. Eine
genese, Synaptogenese und ven Effekt haben [110]. Bei einem eindeutige Empfehlung für eine
Neuritenwachstum [100]. Vergleich von Patienten mit OHT spezifische Ernährung mit einzel-
und POWG konnte in einem mul- nen Fettsäuren hinsichtlich der
Es gibt mehrere Gründe, warum tivariaten Modell gezeigt wer- Glaukomerkrankung kann jedoch
PUFA eine Rolle in der adjuvanten den, dass eine vermehrte Nah- nicht gegeben werden. Allgemein
Glaukomtherapie spielen können. rungsaufnahme von Omega-3- kann bei der Ernährung auf die so-
Omega-3-Fettsäuren haben einen Fettsäuren mit einem geringeren genannte antioxidative Kapazität
protektiven Effekt auf die Endo- Glaukomrisiko assoziiert war von Lebensmitteln geachtet wer-
thelzellen [102,103] und können [111]. Auch in einer kleinen Fall- den. Diese spiegelt sich in den
zu einer Verbesserung der Mikro- Kontroll-Studie waren hohe Blut- ORAC (Oxygen Radical Absorbing
zirkulation durch Reduzierung spiegel von Omega-3-Fettsäuren Capacity)-Einheiten (µmolTE /
der Blutviskosität [105] aufgrund mit einem reduzierten POWG- 100 g) wieder, wobei TE für Trolox
möglicherweise erhöhter Ver- Risiko verbunden [112]. Auch die Equivalent (Vitamin E Standard)
formbarkeit der Erythrozyten Daten von mehr als 80 Millionen steht. Dieser Wert kann um den
[104] führen. Des Weiteren haben Teilnehmern des National Health Faktor20 SCHWERPUNKT
CME
Mechanismen einen positiven Ef- Nicht nur Alkohol kann aufgrund Klassen unterteilt werden: einfa-
fekt ausüben: Eine geringere der Polyphenole eine protektive che Phenolsäuren (z. B. Caffein,
sportliche Aktivität war mit einem Wirkung haben Vanillin), Stilbene (z. B. Resvera-
niedrigeren okulären Perfusions- trol), Cumarine und Flavinoide.
druck korreliert [118]. Auch wenn Epidemiologische Studien zum Alle Pholyphenole weisen eine
sowohl arterielle Hypertonie [119, Alkoholkonsum und der schlechte Bioverfügbarkeit auf-
120, 121], als auch Hypotonie als Glaukomerkrankung haben zu in- grund geringer intestinaler Ab-
Risikofaktor für die Glaukomer- konsistenten Ergebnissen geführt. sorption auf. Ihre antioxidative
krankung beschrieben sind und ei- Während es direkt nach der Alko- Wirkung beruht auf der Induktion
ne klare und direkte Beziehung holaufnahme Dosis-abhängig zu endogener Antioxidantien durch
zwischen Blutdruckniveau und einem transienten IOD-Abfall von Hemmung von NFkB und Synthese
Glaukomschaden nicht etabliert 1-3 Stunden kommt [129], ist in von Nuclear factor erythroid-2-
ist [122], so ist ein niedriger okulä- Querschnittsstudien auch ein hö- related factor 2 (NrF2) (57) sowie
rer Perfusionsdruck, als Resultante herer IOD bei höherem Alkohol- insbesondere der Reduktion mito-
von IOD und Blutdruck, als Risiko- konsum gefunden worden (Lit chondrialer ROS-Spezies. Polyphe-
faktor für Prävalenz, Inzidenz und Kang). In einer großen, prospekti- nole können darüber hinaus auch
Progression der Glaukomerkran- ven Studie (Nurses´ Health Study die Gefäßreaktivität durch Akti-
kung in epidemiologischen Studi- NHS mit 121.700 amerikanischen vierung der endothelialen NO-
en, wie der Barbados Eye Study weiblichen Pflegekräften, Health Synthetase regulieren. Insofern
[123], Proyecto VER [124], Egna- Professionals Follow-Up Study können Schokolade, Tee und Rot-
Neumarkt [119] und EMGT [10], HPFS mit 51.529 amerikanischen wein aufgrund ihres Polyphenol-
nachgewiesen worden. männlichen Gesundheitsexper- gehaltes einen positiven Effekt
ten) fand sich kein Zusammen- auf die Glaukomerkrankung ha-
Sportliche Aktivität reduziert dar- hang zwischen dem Glaukomrisi- ben. Von dem abendlichen Glas
über hinaus den IOD. Der IOD ko und einem geringeren Alko- Rotwein muss somit nicht abgera-
kann bis zu 6 mmHg bei Gesunden holkonsum (1-29 g Alkohol / Tag), ten werden.
[125] und bis zu 13 mmHg bei während ein höherer Alkoholkon-
Glaukompatienten [126] nach sum (>30 g / Tag) mit einem nicht Auf die Tasse Kaffee muss nicht
sportlichen Aktivitäten, wie Lau- signifikant reduzierten Glaukom- verzichtet werden
fen oder Fahrradfahren, sinken. risiko einherging [129]. Diese Zu-
Der IOD steigt nach 20 bis 60 Minu- sammenhänge waren unabhän- Im Kaffee wie in zahlreichen an-
ten wieder auf das Ausgangs- gig von der Art des Alkohols. deren Getränken wie Tee oder
niveau an, wobei bei Glaukompa- Cola findet sich Caffein (1,3,7- Tri-
tienten der Wiederanstieg bis zu Aber treffen die Worte des deut- methylxanthin), ein Alkaloid aus
50 % verlängert sein kann [126]. schen Zeichners, Malers und der Gruppe der Xanthine. Eine
Aber auch normale tägliche kör- Schriftstellers Wilhelm Busch normale Tasse Kaffee (236 ml),
perliche Bewegung, wie zügiges „Rotwein ist für alte Knaben, eine die 135-150 mg Caffeine enthält,
Gehen über 20 Minuten, führte zu von den besten Gaben“ aus kann den IOD um 1 mmHg stei-
einer Reduktion des IOD um etwa „Abenteuer eines Junggesellen gern [130]. In den meisten Studi-
1.5 mmHg, über 20 Minuten da- (Tobias Knopp)“ auch für den en fand sich ein IOD-Anstieg von
nach anhaltend [127]. Glaukompatienten zu? Hinsicht- 2 mmHg für 2 Stunden [131]. In
lich des Junggesellen möglicher- der großen prospektiven
Darüber hinaus hat sportliche Ak- weise, da Ledige einen geringeren NHANES-Studie über 20 Jahre
tivität einen moderaten Effekt auf BMI aufweisen als Verheiratete fand sich kein Zusammenhang
den Serumspiegel und die Funkti- (24.6 vs 26.3; Microzensus 2013, zwischen Caffein-Aufnahme und
on von HDL-Cholesterin [128]. Die Fragen zur Gesundheit, DESTATIS dem Risiko für ein primäres Of-
derzeitige Datenlage bezüglich 2013), hinsichtlich des Rotweins fenwinkelglaukom [131]. Das Ri-
eines potentiellen Einflusses von möglicherweise aufgrund seines siko war jedoch bei Patienten mit
Sport auf den okulären Perfusi- Polyphenolgehalts. positiver Familienanamnese für
onsdruck, IOD und Lipidmetabo- Glaukom erhöht, welche mehr als
lismus lässt einen positiven Ein- Polyphenole sind organische Sub- 4 Tassen Kaffee pro Tag konsu-
fluss auf die Glaukomerkrankung stanzen, die in Abhängigkeit von mierten. Im Gegensatz zum pri-
als möglich erscheinen. der Anzahl der Phenolringe in vier mären Offenwinkelglaukom war
Concept Ophthalmologie 9/2019SCHWERPUNKT 21
CME
in derselben Studienkohorte die
EVP EVP
Caffein-Aufnahme mit einem hö-
heren Risiko für ein PEXG assozi- Intrathorakaler Druck
iert [132]. Kann Kaffeetrinken auf Venöse kardiale Vorlast
der einen Seite zu einem Anstieg
Zentraler Venendruck
von Homocystein-Plasmaspie-
geln führen, so fand sich auf der Orbitales venöses Blutvolumen IOP
anderen Seite eine verringerte Aderhautvolumen Episkleraler VD
allgemeine Mortalität [133]. Kammerwinkel
Moderater Kaffeekonsum kann
Abflusswiderstand
somit beibehalten werden. Bei
hohem Kaffekonsum und Glau- Intraokularer Druck
komprogression, insbesondere
beim PEXG, sollte der Kaffeekon- Abbildung 2: Einfluss der des orbitalen Blutflusses (Valsalva-Manöver) auf die okuläre
sum eingeschränkt werden. Perfusion und den Augeninnendruck (IOD) Quelle: Jünemann
Rauchen ist nicht nur für eine Valsalva-Manöver sollten bei der den. So konnten während des for-
Glaukomerkrankung schädlich Glaukomerkrankung vermieden cierten Spielens eines Hochwider-
werden standblasinstrumentes IOD-Werte
Zahlreiche aktive Komponenten von bis zu 42 mmHg gemessen
des Tabakrauchs schädigen auf- Aufgrund der fehlenden Autore- werden [141]. Der beim Trompe-
grund ischämischer und oxidativer gulation der orbitalen Venen tespielen stärker als der IOD an-
Mechanismen das Augengewebe führt jede Zunahme des orbitalen steigende zentrale retinale Ve-
[134]. Dennoch ist der Zusammen- venösen Blutflusses zu einer Zu- nendruck kann in Glaukomaugen
hang zwischen Glaukomerkran- nahme des intraokularen Blutvo- mit gestörter Autoregulation eine
kung und Rauchen nicht abschlie- lumens. Aus dem erhöhten Ader- größere Bedeutung für die retina-
ßend geklärt. Große Populations- hautvolumen, der hierdurch be- le Perfusion haben [142]. Auch der
studien wie die Beaver Dam Eye dingten Einengung des Kammer- Yoga-Kopfstand (Sirsasana), Ge-
Study, Proyecto VE-Studie, Los An- winkels und des erhöhten episkle- wichtheben und die relative Kom-
geles Latino Eye Study und die ralen Venendrucks resultiert ein pression der Jugularvenen bei
Rotterdam Study fanden keinen Anstieg des IOD ( Abb. 2). Selbst engem Hemdkragen führen zu
Zusammenhang zwischen Rau- im Liegen unter Ruhebedingun- einem passageren IOD-Anstieg.
chen und Glaukomerkrankung. In gen steigt der IOD bereits im Mit- Die Kenntnis derartiger IOD-Stei-
einer 2018 publizierten großen tel um 2 mmHg im Vergleich zum gerungen ist für die Beratung
Populationsstudie (US National Sitzen an. Somit ist jedes Valsalva- essentiell.
Health and Nutrition Examination Manöver mit einer mehr oder we-
Survey, NHANES) war starkes Rau- niger ausgeprägten IOD-Steige- Dosis facit venenum
chen (>32.9 pack-years, >12.000 rung verbunden, welche bei un-
Zigaretten) mit einem signifikant verändertem mittleren Druck in Diese Worte des Arztes, Alchimis-
höheren Glaukomrisiko assoziiert der Arteria ophthalmica zu einem ten, Astrologen, Theologen, Mysti-
[135]. In einer prospektiven Ko- verminderten okulären Perfusi- kers und Philosophen Theophras-
hortenstudie an 32.570 afroameri- onsdruck führt [137-140]. tus Bombast von Hohenheim, all-
kanischen Frauen über 12 Jahre gemein bekannt unter dem Na-
sind 366 POWG mittels Fragebö- Dementsprechend kann das Spie- men Paracelsus, waren immer und
gen (alle 2 Jahre) identifiziert wor- len eines Hochwiderstandblas- sind wieder von aktueller Bedeu-
den. Diabetes und Alkohol waren instruments wie Oboe, Trompete, tung: Studien der letzten Jahre ha-
hierbei unabhängige, Adipositas Waldhorn und Fagott als Risiko- ben gezeigt, dass Zusammenhän-
und Rauchen additive Risikofakto- faktor für eine Glaukomerkran- ge meist nicht linear- monoton
ren für das POWG [136]. Trotz der kung angesehen werden. Der zur sind, sondern einer U-Funktion fol-
widersprüchlichen Literatur sollte Tonerzeugung beim Spielen die- gen. So sinkt beim Diabetes melli-
bei Vorliegen einer Glaukom- ser Blasinstrumente notwendige tus die Mortalität unter Insulinthe-
erkrankung eine Nikotinkarenz höhere Druck in den Atemwegen rapie bis zu einem HbA1C von
empfohlen werden. ist mit einem höheren IOD verbun- 7.5 % und steigt bei weiter gesenk-
9/2019 Concept Ophthalmologie22 SCHWERPUNKT
CME
ventionsverhalten der Ärzte för-
Fazit für die Praxis dern, weil davon auch die Gesund-
* Der IOD ist nach wie vor der entscheidende therapeutische heit der Patienten profitieren
Parameter. könnte“ (Frank). Wie wichtig ein
* Die Glaukomerkrankung benötigt jedoch ein interdisziplinäres solches Vorhaben ist, zeigt die Vor-
Management. bildfunktion des Arztes: 50 % trei-
* Komorbiditäten, insbesondere metabolisches Syndrom und ben keinen, 18 % zweimal wö-
kardiovaskuläre Erkrankungen, müssen diagnostiziert sein und chentlich Sport, 20 % sind Raucher,
behandelt werden. 38 % haben Übergewicht, ihr Al-
* Neben dem IOD ist der okuläre Perfusionsdruck entscheidend kohol- / Drogenkonsum ist doppelt
(24-Stunden-Blutdruckmessung). so hoch und ihre Suidzidrate 5,7
* Bei Glaukomprogression trotz „optimalem“ IOD kann eine ad- mal höher im Vergleich zu anderen
juvante Therapie mit Ginkgo biloba und Citicolin empfohlen Berufsgruppen. Die Änderung des
werden. Lebensstils ist jedoch beschwerlich
* Bei Homocystein-Serumspiegeln über 12 mmol / l kann eine und langwierig oder um mit Mark
Senkung des Homocysteinspiegels mittels Methylfolat und Twain zu sprechen: „Eine Gewohn-
Vitaminen (B6, B12) angedacht werden. heit kann man nicht einfach zum
* Eine Lebensstil-Beratung sollte fester Bestandteil des Glaukom- Fenster hinauswerfen; man muss
managements sein (ggf. Gewichtsreduktion, Omega-3-Fett- sie Stufe für Stufe die Treppe
säuren, Polyphenole, Nikotinkarenz, mäßiger Kaffee-Konsum, hinunterlocken.“
nicht exzessive, aerobe sportliche Aktivität).
Schlüsselwörter: Glaukom-
management – Augeninnendruck
tem HbA1C wieder signifikant an somit eine moderate aerobe (IOD) – Komorbiditäten – adjuvan-
[143]. Dasselbe gilt für den tägli- sportliche Aktivittä zu empfehlen. te Glaukomtherapie – Cannabis –
chen Salzkonsum. Nicht die salz- Ginkgo biloba – Citolin – Homocys-
freie Ernährung, sondern die Salz- Schlussfolgerung tein – Lebensstil-Beratung
aufnahme von 4-5 g pro Tag (ent-
sprechend 2 Teelöffeln) ist mit der Die zunehmend umfassenderen Literatur:
geringsten Rate an kardiovaskulä- Kenntnisse hinsichtlich der Patho- Die umfangreiche Literaturliste steht
ren Ereignissen verbunden [144]. genese der glaukomatösen Neuro- online zur Verfügung unter :
degeneration sowie assoziierter https://medizin.mgo-fachverlage.de/
„Sport ist Mord“ gilt nur, wenn pathogenetischer Mechanismen ophthalmologie/concept-ophthalmo-
der wöchentliche Kalorienver- erweitern die therapeutischen An- logie/concept-archiv.html
brauch durch sportliche Aktivität sätze im Rahmen des Glaukomma- oder kann als PDF in der Redaktion
4.000 Kalorien überschreitet. War nagements. Auch wenn die Evi- angefordert werden bei:
die Rate für tödliche Herzinfarkte denz in vielerlei Hinsicht weiter s.wolters@mgo-fachverlage.de
bei einem Kalorienverbrauch un- verbessert werden muss, so kann
ter 500 am höchsten, so war sie schon heute der therapeutische Korrespondenzadresse:
zwischen 2.000 und 3.000 am Ansatz der prophylaktischen IOD- Prof. Dr. med.
niedrigsten [145]. Dies muss auch Senkung zur Vermeidung einer Anselm G. M. Jünemann, FEBO
Schliemannstraße 38
hinsichtlich der Empfehlung zu Konversion oder Progression durch 18059 Rostock
sportlicher Aktivität bei der Glau- alternative neuroprotektive und Tel.: 0381/4948501
komerkrankung berücksichtigt antoxidative Therapien ergänzend anselm.juenemann@outlook.de
werden. Denn hier gilt nicht „je unterstützt werden. Die Empfeh-
mehr Sport, desto geringer das lungen zum Lebensstil sollten nicht
Glaukomrisiko“, da extensiver dem „Alles-oder-nichts-Gesetz“
Sport zu einer Akkummulation folgen, sondern sollten unter Be- Prof. Dr. med.
freier Radikale führen kann. So rücksichtigung der U-Funktion der Anselm G. M.
war das Glaukomrisiko bei tägli- Zusammenhänge immer auf die in- Jünemann
cher im Vergleich zu wöchentlich dividuellen Bedürfnisse und Mög-
dreimaliger sportlichen Aktivität lichkeiten angepasst sein. Und ein
signifikant erhöht [146]. Es ist letztes Wort: „Wir sollten das Prä-
Concept Ophthalmologie 9/2019ANHANG LITERATUR 1
Alternative Therapieansätze im on in the early manifest glaucoma C et al. Endothelium-dependent
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