ARZT-PATIENTENVERHÄLTNIS AM LEBENSENDE - Jost Niedermeyer Medizinische Klinik I - Krankenhaus Bad Oeynhausen
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ARZT-
PATIENTENVERHÄLTNIS
AM LEBENSENDE
Jost Niedermeyer
Medizinische Klinik I - Krankenhaus Bad Oeynhausen
Dienstag, 19. November 13STERBEORTE IN DEUTSCHLAND
• Krankenhaus
42 - 43%
• zu Hause
25 - 30%
• Heim
15 - 25% (Tendenz steigend)
• Hospiz
1 - 2%
• Palliativstation
1 - 2%
• andere Orte
2 - 5% Schindler, 2005
Dienstag, 19. November 13FALLBEISPIEL
73jähriger Patient: vor 7 Tagen mittelgroßer Schlaganfall
Rechtsseitige Lähmung, Sprachstörung à Gehirnschwellung à
à Intensivstation, keine Kontaktaufnahme möglich
Dienstag, 19. November 13FALLBEISPIEL 73 JÄHR. MANN (2)
Lungenentzündung 4 antibiotische Behandlung
Patient inzwischen etwas wacher, Kommunikation aber sehr eingeschränkt
Schluckstörung 4 i.v. Ernährung, dann nasale Sonde,
jetzt: dauerhafte Ernährungssonden-Anlage?
Prognose: zu diesem Zeitpunkt schwer abschätzbar, große Spannbreite
möglich
Angehörige (Ehefrau & Sohn): „Patient würde auch mit einer
leichten Behinderung nicht mehr leben wollen“
• Verzicht auf lebensverlängernden Maßnahmen (inkl. PEG)
• Ethische Frage: Soll die Sondenernährung fortgesetzt werden?
Dienstag, 19. November 13ANZAHL & QUALITÄT VON PV
Studie aus Köln (Klin. Ethikkomitee)
• PV in 3 von 17 Beratungen (2005-2009)
66 Einrichtungen befragt
• PV bei 78/246 Ethikberatungen (32%)
• 49% „unklar“ oder „völlig ungenügend“
Dienstag, 19. November 13ETHISCHE VORAUSSETZUNGEN
MEDIZINISCHER MASSNAHMEN
Nutzen für den Patienten
-> Prinzipien Wohltun & Nichtschaden 1. Wohl ?
-> Fürsorge („Fremdbestimmung“)
3. Wille vor Wohl
Einwilligung des Patienten
-> Prinzip: Respekt der Selbstbestimmung
2. Wille ?
Ausführung lege artis
Dienstag, 19. November 13FALLBEISPIEL 73 JÄHRIGER MANN
(3)
• Stabilisierung über 3 Wochen (Bettkante, Kurze
Sätze reden, Trinken)
• nach 3 Wochen plötzlich apathisch im Bett
(2. Schlaganfall)
• zunehmende Sprachstörung, Nahrungsverweigerung
„...Schluß“ „...Feierabend“
Dienstag, 19. November 13PALLIATIVMEDIZIN
• bejaht das Leben und sieht das Sterben als einen
normalen Prozess
• will den Tod weder beschleunigen noch hinauszögern
• bietet dem Patienten Unterstützung, um so aktiv wie
möglich bis zum Tod zu leben
• unterstützt die Familie während der Erkrankung des
Patienten und in der Trauerphase
Dienstag, 19. November 13Palliativmedizin: alte Vorstellung
Kurative / lebensverl. Maßnahmen
Diagnose Tod
Symptomlinderung (comfort care)
Dienstag, 19. November 13Palliativmedizin: neue Vorstellung
Kurative / lebensverl. Maßnahmen
Diagnose Tod
↑ Lebensqualität (Palliative Care)
Dienstag, 19. November 13FORMEN DER „STERBEHILFE“
• Aktive Sterbehilfe
• Beihilfe zu Suizid
• Indirekte Sterbehilfe
• Passive Sterbehilfe
Dienstag, 19. November 13AKTIVE STERBEHILFE
• Gezielte Lebensverkürzung durch Tötung des Patienten
• freiwillig („Tötung auf Verlangen“)
• nicht-freiwillig (z.B. „Mitleidstötung“)
• unfreiwillig (z.B. „Euthanasie“ im Nationalsozialismus)
• in Deutschland verboten!
• freiwillig: Tötung auf Verlangen (§216 StGB)
• nicht / bzw. unfreiwillig: Totschlag (§212 StGB) bzw. Mord (§211 StGB)
Dienstag, 19. November 13DER FALL TERRI SCHIAVO
• geb. 3.12.1963, Philadelphia
• † 31.3.2005
• seit 1990 Wachkoma ( 15 Jahre)
• 05/98 1. richterl. Entscheidung
• ...
• 03/05 5. richterl. Entscheidung
Dienstag, 19. November 13Dienstag, 19. November 13
BEIHILFE ZUM SUIZID
➡ Bereitstellung des Mittels zum Suizid
„Die Erhaltung und Wiederherstellung der
➡ nicht strafbar Gesundheit meiner Patientinnen und Patienten soll
oberstes Gebot meines Handelns sein“
➡ offene Fragen:
• Pflicht des Arztes zur Suizidintervention
• BGH1984: Ja! (Garantenpflicht)
• DJT 2006: Nein (wenn der Suizid freiverantwortlich)
• Berufsrechtliche Konsequenz
• MBO: §16 Es ist Ihnen verboten, Patienten auf deren Verlangen zu töten.
Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten (Juni 2011)
• BÄK: 2004/2011: widerspricht dem ärtzlichen Ethos
Dienstag, 19. November 13INDIREKTE STERBEHILFE
• Lebensverkürzung als nicht beabsichtigte Nebenwirkung einer
ärztlich indizierten palliativen Maßnahme
• Zulässig in Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten
(BGH 1996)
Dienstag, 19. November 13PASSIVE STERBEHILFE
BEI EINWILLIGUNGSFÄHIGEN
• Unterlassen, Begrenzen oderPATIENTEN
Beenden einer HAT DER ARZT DEN
AKTUELL GEÄUßERTEN
lebenserhaltenden MaßnahmeWILLEN DES ANGEMESSEN
(BGH: „Behandlungsabbruch“)
AUFGEKLÄRTEN PATIENTEN ZU BEACHTEN, SELBST WENN
SICH DIESER
• Zulässig WILLE NICHT MITmitDEN
in Übereinstimmung demAUS ÄRZTLICHER
Willen SICHT
des Patienten
GEBOTENEN
(vergl. 3. BtÄndG DIAGNOSE- UND
v. 2009, BGH THERAPIE-MAßNAHMEN
2010)
DECKT. DAS GILT AUCH FÜR DIE BEENDIGUNG SCHON
EINGELEITETER LEBENSVERLÄNGERNDER MAßNAHMEN.
(BÄK 2004 – GRUNDSÄTZE DER ÄRZTLICHEN STERBEBEGLEITUNG)
Dienstag, 19. November 13BGH-URTEIL 25. JUNI 2010
1. Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen
medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch)ist gerechtfertigt, wenn dies
• dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht (§
1901a BGB) und
• dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden
Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen.
2. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch
aktives Tun vorgenommen werden.
3. Gezielte Eingriffe in das Leben eines Menschen, die nicht in einem
Zusammenhang mit dem Abbruch einer medizinischen Behandlung stehen,
sind einer Rechtfertigung durch Einwilligung nicht zugänglich.
Dienstag, 19. November 13Aktive Sterbehilfe Passive Sterbehilfe
Direkte Indirekte Verzicht oder Abbruch einer
Sterbehilfe Sterbehilfe technischen Möglichkeit der
Lebensverlängerung
z.B. z.B. (Beatmung, Antibiotika, PEG-
Tötung auf Schmerzlinderung
Sonde etc.)
Verlangen ggf. auch bei
Lebensverkürzung
in D in D in D
nicht zulässig zulässig zulässig
Dienstag, 19. November 13EUTHANASIE
• D. im Nationalsozialismus: systematischer Mord an psychisch
kranken und behinderten Menschen
• euthanasia (griechisch) = „schöner Tod“
• euthanasia (engl, USA) = the intentional ending of a life of a
person suffering from an incurable or painful disease
Dienstag, 19. November 13INITIALE DISKUSSION MIT PATIENT / FAMILIE
• Formulierung der Patienenwertvorstellungen und
Einstellungen zu Therapiemöglichkeiten und -ergebnissen
• Definition der Behandlungsziele auf dem Boden dieser
Wünsche
➡ Behandlungsentscheidungen
Dienstag, 19. November 13PROGNOSEFINDUNG UND ENTSCHEIDUNG
ÜBER „STERBEHILFE“
• Prognose-Einschätzung mit Patient und Familie besprechen
• Abstimmung von Therapiezielen d. Patienten, Prognose der
Erkrankung und Lebensqualität
• Vermeidung einer Übertragung eigener Wertvorstellungen
• Kein Zwang ausüben, eine schlechte Prognose akzeptieren zu
müssen -> Therapiebegrenzung zuzustimmen
Dienstag, 19. November 13ZULÄSSIGKEIT VON
SEDIERUNG
Indikation für die Patientenwille
sedierende + (Zustimmung nach
Maßnahme Aufklärung)
Ethisch und juristisch zulässige
Sedierung
Dienstag, 19. November 13Die moderne Medizin wird an der Endlichkeit unseres
Daseins nichts ändern.
Manchmal zu heilen, oft zu lindern und immer zu
trösten – das ist keine resignierte Beschreibung
ärztlicher Handlungsoptionen, sondern die Antwort auf
die Herausforderungen eines selbstbestimmten
Lebens, das um die eigenen menschlichen Grenzen
weiß.
Prof. E. Nagel,
Transplantationschirurg, Philosoph,
Präsident 2.ökomen. Kirchentag, München
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