Atemwegserkrankungen und RSV-Prophylaxe bei Kindern - Update 2023
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Zertifizierte Fortbildung
Atemwegserkrankungen und
RSV-Prophylaxe bei Kindern –
Update 2023
Prof. Dr. med. Thorsten Orlikowsky, Aachen
Dr. med. Franziska Schaaff, Eckental
Zertifizierung
Landesärztekammer Hessen
Kategorie D
2 CME-Punkte
Mit freundlicher
Unterstützung von
Zusammenfassung
Das Respiratorische Syncytial-Virus (RS-Virus) ist die weltweit häufigste Ursache von
Bronchiolitis und Pneumonie (Infektionen der unteren Atemwege, LRTI) bei Säuglingen
und Kleinkindern. Die vorliegende CME-Fortbildung beschreibt den Lebenszyklus des
Respiratorischen Syncytial-Virus (RS-Virus) und stellt die Risikogruppen und Risiko-
faktoren für einen schweren Verlauf vor. Ausführlich werden auch die aktuellen Ver-
änderungen des RSV-Zyklus behandelt. Des Weiteren werden Hygienemaßnahmen
zur Prävention und die Möglichkeit der passiven Immunisierung dargestellt sowie ein
Ausblick auf aktuelle Entwicklungen (Eindosis-Prophylaxe, Impfschutz) gegeben. Durch
Veränderungen im RSV-Zyklus (inkl. Virus-Virus-Interaktionen) und neue Zulassungen
wird sich die Praxis der RSV-Prophylaxe in Zukunft verändern.
Zertifizierte Fortbildung Atemwegserkrankungen und RSV-Prophylaxe bei Kindern – Update 2023
Das RS-Virus
Das Respiratorische Synzytial-Virus (RS-Virus) ist die weltweit häufigste Ursache von
Bronchiolitis und Pneumonie (lower respiratory tract infections, LRTI) bei Säuglingen
und Kleinkindern. RSV-Epidemien waren bis 2019 fast ausschließlich saisonal zu beob-
achten mit einem deutlichen Gipfel in den Wintermonaten (Abb. 1) [1]. Unter anderem
durch den massiven Einsatz nicht-pharmazeutischer Interventionen (NPIs) während der
COVID-Pandemie hat sich das saisonale Auftreten verändert (siehe Kapitel „Epidemio-
logische Lage im Winter 2022/2023“) [2]. Auch andere Faktoren wie der Klimawandel
scheinen hier eine Rolle zu spielen.
30
25
20
15
10
5
0
Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dez. Jan. Feb März April Mai Juni
Abb. 1: Schematischer saisonaler Verlauf der RSV-Infektionen in den Jahren vor 2020.
Die RS-Viren gehören zur Familie der Paramyxoviridae und besitzen eine doppel-
schichtige Lipidhülle. Sie werden durch Tröpfcheninfektion oder indirekt über kontami-
nierte Hände, Gegenstände oder Oberflächen übertragen. Die Zeit von der Infektion bis
zum Auftreten erster Symptome beträgt 2 bis 8 Tage [3]. Die Spezies tritt in den zwei
häufigsten Subtypen A und B sowie selteneren Typen auf.
Symptome sind Rhinitis serosa, Typische Symptome sind Rhinitis serosa, Fieber, trockener „Krupp“-ähnlicher Hus-
Fieber, trockener „Krupp“-ähn- ten und zunehmende Atemnot mit in- und exspiratorischem Wheezing. Zu den schwe-
licher Husten und zunehmende ren Verläufen gehören die Bronchiolitis, die primäre (RSV-)Pneumonie, zu den mögli-
Atemnot mit Giemen. chen Komplikationen bakterielle Superinfektionen wie Pneumonie oder Otitis.
Es wird angenommen, dass eine Übertragung auch indirekt über kontaminierte
Hände, Gegenstände und Oberflächen möglich ist. RSV kann in respiratorischem Sekret
20 Minuten auf Händen überleben, 45 Minuten auf Papierhandtüchern und Baumwoll-
kitteln, bis zu mehreren Stunden auf Einmalhandschuhen und auf harten, nichtporösen
Oberflächen kann diese Zeit > 24 Stunden betragen [4]. Die Inkubationszeit beträgt 2 bis
8 Tage (durchschnittlich 5) und Infizierte sind für 3 bis 8 Tage ansteckend.
Plasma-
Ödem
Schleim- zelluläre Entzündung
Hypersekretion und Aktivierung
bronchiale Virus-infiziertes Epithel
Reizempfindlichkeit neuronale Aktivierung
Abb. 2: Schematische Darstellung einer RSV-induzierten Atemwegsentzündung.
2
Etwa 90 % der Kinder durchlaufen in den ersten zwei Lebensjahren eine RSV-Infek- 90 % der Kinder durchlaufen in
tion, rund 50 % zwei und mehr RSV-Infektionen. Während immunkompetente ältere den ersten zwei Lebensjahren
Kinder und Erwachsene in der Regel nur leichte, erkältungsähnliche Symptome in den eine RSV-Infektion.
oberen Atemwegen entwickeln, können die Viren bei Risikopatienten leicht von den
oberen auf die unteren Atemwege übergreifen und dort Entzündungsprozesse in den
Endästen des Bronchialbaums (Bronchiolitis) und im Lungengewebe (Pneumonie) her-
vorrufen. Besonders gefährdet sind unreif geborene Kinder, insbesondere solche mit
mangelnder Ausreifung pulmonaler Strukturen, nach invasiver Beatmungstherapie, bei
persistierender pulmonaler Hypertension und angeborenen Herzfehlern (Abb. 2) [3, 5].
Auch langfristig können RSV-Infektionen negative Auswirkungen auf die Gesund-
heit von Kindern haben. In der postakuten Phase kann es zu einer erhöhten bronchialen
Reizempfindlichkeit kommen [6], später zu Allergien [7] und Asthma [8].
Allgemeine Maßnahmen zur Prävention von RSV
RS-Viren werden durch Tröpfcheninfektion und unmittelbarem Körperkontakt zu Infi-
zierten, kontaminierten Oberflächen und Gegenständen übertragen (Abb. 3) [9].
Fakten zur RSV-Übertragung
RSV wird durch Tröpfcheninfektion und Infizierte Personen sind in der Regel
durch Berühren einer infizierten Person, für 3–8 Tage infektiös, bei immun-
infizierter Oberflächen und Gegenstän- supprimierten Personen kann dieser
de übertragen. Zeitraum bis zu 4 Wochen betragen.
Die Überlebenszeit des RSV auf der
Die Inkubationszeit beträgt 2–8 Tage, menschlichen Haut beträgt ca. 1 Stunde,
durchschnittlich 5 Tage. auf harten, nichtporösen Oberflächen
2-8 Tage kann diese Zeit > 24 Stunden betragen.
Abb. 3: Fakten zur RSV-Übertragung [9]
Die im Rahmen der Corona-Pandemie etablierten AHA-Regeln (Abstand halten, Hygi-
eneregeln beachten, Alltag mit Maske) schützen vor Corona-, Influenza- und RS-Viren
gleichermaßen. Zu den allgemeinen Hygienemaßnahmen gehören [9]:
• Hände häufig und gründlich mindestens 20 Sekunden lang mit Wasser und Seife
waschen oder desinfizieren
• häufig berührte Oberflächen (z. B. Spielzeug, Bettgitter, Tische, Mobilgeräte) mit
Wasser und Seife oder Desinfektionsmittel desinfizieren
• Gläser, Tassen, Teller oder Besteck nicht mit anderen teilen
• Kindern mit hohem Risiko nicht zu nahekommen, wenn erkältungsähnliche Symp-
tome vorliegen
• beim Husten oder Niesen Mund und Nase mit einem Taschentuch bedecken und
das Taschentuch wegwerfen.
Die Aufklärung der Eltern über die Kontagiosität von RSV und die Anleitung zur häusli-
chen Hygiene sind ein wichtiger Baustein der RSV-Prävention.
Da auch Pertussis und Influenza bei Neugeborenen und Säuglingen schwere bis le-
bensbedrohliche Komplikationen auslösen können, wird zur Etablierung einer transpla-
zentar vermittelten Immunität inzwischen die Impfung schwangerer Frauen gegen beide
Erreger empfohlen. Die maternale Immunität sollte dem Säugling einen gewissen
Schutz gegen diese Mikroorganismen bieten, aber auch dieser ist bei Ungeimpften
durch die pandemiebedingten NPIs vermindert. Auch weitere Haushaltskontakte (Vater,
Geschwister) sollten über einen aktuellen Impfstatus verfügen (Kokonschutz). Stillen
reduziert das Infektionsrisiko im Allgemeinen, da Antikörper der Mutter auf den Säug- Eine RSV-Impfung ist noch
ling übertragen werden. Anders als gegen Influenza und Pertussis ist eine Impfung ge- nicht verfügbar. Entsprechende
gen RSV noch nicht verfügbar. Entsprechende Wirkstoffe werden aktuell in klinischen Wirkstoffe werden aktuell in
Studien getestet. klinischen Studien getestet.
3Zertifizierte Fortbildung Atemwegserkrankungen und RSV-Prophylaxe bei Kindern – Update 2023
Prophylaxe durch passive Immunisierung
Die effektivste Prophylaxe für Neugeborene ist bisher die passive Immunisierung. Seit
1998 dafür zugelassen ist Palivizumab. Es handelt sich um einen monoklonalen Antikör-
per der IgG1-Subklasse, der an das F-Protein von RSV bindet und eine neutralisierende
und fusionsinhibitorische Aktivität gegenüber den beiden RSV-Untertypen A und B be-
sitzt. Die vollständige Immunisierung schützt in cirka 78 % der Fälle.
Die klinische Wirksamkeit der Die klinische Wirksamkeit wurde durch Studien sowohl im Rahmen der Zulassung
RSV-Prophylaxe mit Palivi- als auch der Versorgungsforschung belegt. In der doppelblinden Impact-Studie wurden
zumab wurde durch Studien 1.502 Frühgeborene (≤ 35 SSW) und / oder mit bronchopulmonaler Dysplasie (BPD), ei-
sowohl im Rahmen der Zulas- ner chronischen Lungenerkrankung des Frühgeborenen, an 139 Zentren in den USA,
sung als auch der Versorgungs- Kanada und Großbritannien im Verhältnis 2:1 zu Palivizumab 15 mg/kg (fünf Injektionen)
forschung belegt. oder Placebo randomisiert [10]. Primärer klinischer Endpunkt war die Hospitalisierung
wegen RSV-Infektion, die um 55 % reduziert wurde (4,8 vs. 10,6 %). Die Subgruppenana-
lyse ergab für die Hospitalisation folgende Ergebnisse (Tab. 1):
Gruppe Rate % Absolute Relative
Risiko Risiko p-Wert
Plazebo Palivizumab reduktion % reduktion %
alle Kinder 10,60 4,80 5,80 55,7 % 0,00004
Frühgeborene
8,10 1,80 6,30 77,8 %RSV-Infektionen (n=8.453)
60
RSV
50
% positive Nachweise
40
30
20
10
0
Jul. 2017
Dez. 2017
Mai. 2018
Okt. 2018
Mär. 2019
Aug. 2019
Jan. 2020
Jun. 2020
Nov. 2020
Apr. 2021
Sep. 2021
Feb. 2022
2017/18 2018/19 2020 2020/21 2021/22
lange Saison lange Saison Lockdown Saison erstmalig historisch stark
von November von November Schließung von komplett und ab Juli/August
bis Mai/Juni bis Mai/Juni Schulen und KiGa ausgefallen sehr früh gestartet
Abb. 4: RSV-Infektionen in den Jahren von 2017 bis 2022 [18]
12
10
8
ARE-Rate in %
6
4
2
0
40 44 48 52 3 7 11 15 19 23 27 31 35 39
Kalenderwoche
2017/18 2018/19 2019/20 2020/21 2021/22 2022/23
Abb. 5: ARE-Raten in den Jahren von 2017 bis 2023 [20]
600
500
Anzahl SARI-Fälle
400
300
200
100
0
40/2020 01/2021 20/2021 40/2021 01/2022 20/2022 40/2022 01/2023
Kalenderwoche
0 bis 4 Jahre 5 bis 14 Jahre 15 bis 34 Jahre 35 bis 59 Jahre 60 bis 79 Jahre 80 Jahre u. älter
Abb. 6: Inzidenz der SARI-Fälle bis 1/2023 [20]
5Zertifizierte Fortbildung Atemwegserkrankungen und RSV-Prophylaxe bei Kindern – Update 2023
können aber auch noch mehrere Jahre nach den ersten NPIs auftreten [16].
Bleiben könnte dagegen die veränderte Saisonalität. Es wird prognostiziert, dass
RSV-Zyklen unregelmäßiger werden und im Durchschnitt vielleicht über das ganze Jahr
gehen und etwas abflachen. Dafür könnten die Klimaveränderungen verantwortlich
sein. Die Übertragung des RSV hängt vom Wetter ab, Luftfeuchtigkeit und Regenfälle
haben einen klaren Einfluss auf das Infektionsgeschehen [21].
Mehrere Atemwegsviren Mehrere Atemwegsviren können gleichzeitig oder nacheinander die Atemwege infi-
können gleichzeitig oder zieren und zu Virus-Virus-Wechselwirkungen (viral interference) führen. Die Infektion
nacheinander die Atemwege durch ein erstes Virus könnte die Infektion und Replikation eines zweiten Virus verstär-
infizieren und zu Virus-Virus- ken oder verringern, was zu einer positiven (additiven oder synergistischen) oder nega-
Wechselwirkungen führen. tiven (antagonistischen) Wechselwirkung führt [22]. Dieser Effekt war in Deutschland
während der Saison 2022/2023 gut zu beobachten.
Identifizierung der frühgeborenen Kinder zur
Prophylaxe
Die Probleme der Frühgeburtlichkeit umfassen u. a. ein höheres Risiko für Atemweg-
serkrankungen und Infekte sowie kardiovaskuläre und neurologische Komplikationen.
Im Vergleich zu Reifgeborenen werden vor allem die unterbrochene und unvollständige
Lungenentwicklung [23, 24], chronische Lungenerkrankungen wie BPD [23, 25], kardio-
vaskuläre Pathologie [23, 26] sowie ein „unreifes Immunsystem“ berichtet, welches da-
durch geprägt ist, dass sowohl eine erhöhte Infektanfälligkeit (Suszeptibilität) als auch
eine veränderte Immunpathologie besteht [27].
Im Zusammenhang mit der RSV-Infektion spielt vor allem das immunologische De-
fizit eine Rolle. Es resultiert einerseits aus dem (zu früh) unterbrochenen Transfer mater-
naler Antikörper als auch auf der unreifen zellulären Immunität des Säuglings. Galt das
Die Horn-Studie von 2003 Augenmerk zunächst den frühen Frühgeborenen (≤ 32. SSW), so zeigte spätestens die
zeigte, dass auch späte Früh- Horn-Studie 2003 [28], dass auch sogenannte späte Frühchen (33.–35. SSW) schwer an
chen (33.-35. SSW) schwer an RSV erkranken können. Die Hospitalisierungsrate war vergleichbar mit frühen Frühge-
RSV erkranken können. borenen und die Autoren formulierten die Hypothese, dass die Beeinträchtigung durch
die Geburt im alveolären Stadium der Lungenreifung hierfür maßgeblich verantwortlich
ist.
Derzeit gültige Empfehlungen zur Palivizumab-Gabe
Empfehlung des Herstellers
Laut Fachinformation [29] gilt die Zugehörigkeit zu folgenden Risikogruppen als Indika-
tion für die Gabe:
• Kinder, die in der 35. Schwangerschaftswoche oder früher geboren wurden und zu
Beginn der RSV-Saison jünger als 6 Monate sind
• Kinder unter 2 Jahren, die innerhalb der letzten 6 Monate wegen bronchopulmona-
ler Dysplasie behandelt wurden
• Kinder unter 2 Jahren mit hämodynamisch relevanten angeborenen Herzfehlern (z.
B. Ventrikelseptumdefekt)
Palivizumab führt in diesen Gruppen zu einer Reduktion der RSV-bedingten Hospitali-
sierungen von durchschnittlich 45 %. Empfohlen sind fünf Dosen, beginnend zu Beginn
der RSV-Saison und anschließend im monatlichen Abstand. Eine sechste Dosis kann
aufgrund der epidemiologischen Situation nötig sein (Persistenz der RSV-Zirkulation).
G-BA Richtlinie
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat 2008 „Empfehlungen zur wirtschaftli-
chen Verordnungsweise“ für Palivizumab abgegeben, die in einigen Punkten von den
Herstellerempfehlungen abweichen [30]:
• Kinder (< 6 Monate), die als Frühgeborene ab der 29. bis zur vollendeten 35.
Schwangerschaftswoche (35 + 6 Schwangerschaftswochen) geboren wurden,
sollen nur nach individueller Abwägung weiterer Risikofaktoren, die für schwere
Verläufe der RSV-Infektion disponieren, Palivizumab erhalten. Zu fordern sind
mindestens zwei Risikofaktoren wie z. B. schwere neurologische Erkrankung,
Vorhandensein von Geschwistern im Kindergarten- oder Schulalter, Entlassung aus
der Neonatologie zwischen Oktober und Dezember.
6• Zu den Risikogruppen für schwere Verlaufsformen zählen die Empfehlungen neben
den Frühgeborenen und Kindern mit vorgeschädigter Lunge und/oder Herzfehler
auch die Gruppe der immunsupprimierten Patienten. Allerdings würden valide
Erkenntnisse bei Kindern unter Immunsuppression bzw. bei Kindern mit Immunde-
fekten bislang ausstehen.
AWMF-S2k-Leitlinie
Basierend auf der Erkenntnis, dass über 60 % der schweren RSV-Verläufe keine Indika- In der AWMF-S2k-Leitlinie
tion gemäß der Zulassung gehabt hätten [2], werden in der S2k-Leitlinie auch andere werden auch andere Grund-
Grunderkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für einen schweren RSV-Verlauf erkrankungen, die mit einem
einhergehen, explizit angeführt, z. B. neuromuskuläre Erkrankungen, Chromosomen- erhöhten Risiko für einen
anomalien wie Trisomie 21, Zwerchfellhernie oder schwere Immundefizienz. Weiterhin schweren RSV-Verlauf einher-
werden Kinder mit hämodynamisch relevanter Herzerkrankung sowie schwerer Herzin- gehen, explizit angeführt.
suffizienz unter medikamentöser Therapie aufgeführt, die zu Beginn der RSV-Saison im
zweiten Lebensjahr sind [31].
Die Leitlinie schreibt weiter wörtlich: „Eine wirksame RSV-Prävention könnte darü-
ber hinaus auch Effekte auf die Spätfolgen, die nach RSV-Infektionen auftreten können,
wie z. B. rezidivierende obstruktive Bronchitiden, haben. Die Prävention dieser poten-
ziellen RSV-Folgeerkrankungen mittels Palivizumab ist nicht Teil der Zulassung und da-
her auch nicht Teil der vorliegenden Empfehlungen“ [31]. Betreffend Palivizumab trifft
die Leitlinie folgende Kernaussagen:
• Palivizumab soll während der RSV-Saison in 4-Wochen-Intervallen (fünf Injektionen)
i. m. appliziert werden. Die 4-Wochen-Intervalle sollen v. a. zum Prophylaxe-Beginn
strikt eingehalten werden.
• Folgende Kinder haben ein hohes Risiko einer schweren RSV-Erkrankung und sollen
eine Palivizumab-Prophylaxe erhalten:
• Frühgeborene im Alter von ≤ 24 Lebensmonaten zum Beginn der RSV-Saison,
die wegen mittelschwerer oder schwerer bronchopulmonaler Dysplasie / chroni-
scher Lungenerkrankung in den letzten 3 Monaten vor Beginn der RSV-Saison
mit Sauerstoff behandelt oder beatmet wurden
• Kinder mit hämodynamisch relevanter Herzerkrankung sowie bei schwerer
Herzinsuffizienz unter medikamentöser Therapie im Alter von < 6 Lebensmona-
ten zum Beginn der RSV-Saison
• Folgende Kinder haben ein mittleres Risiko einer schweren RSV-Erkrankung und
können eine Palivizumab-Prophylaxe erhalten:
• Frühgeborene mit einem Gestationsalter von ≤ 28 + 6 SSW im Alter von ≤ 6
Monaten zum Beginn der RSV-Saison
• Frühgeborene mit einem Gestationsalter von 29 + 0 bis 34 + 6 SSW im Alter
von ≤ 6 Monaten zum Beginn der RSV-Saison mit mindestens zwei der folgenden
Risikofaktoren:
• Entlassung aus der neonatologischen Primärversorgung direkt vor oder
während der RSV-Saison
• Kinderkrippenbesuch oder Geschwister in externer Kinderbetreuung
• schwere neurologische Grunderkrankung
• Kinder mit hämodynamisch relevanter Herzerkrankung sowie bei schwerer
Herzinsuffizienz unter medikamentöser Therapie im Alter von 6–12 Monaten bei
Beginn der RSV-Saison
• Bei allen Kindern mit möglicher Indikation für eine RSV-Prophylaxe mit Palivizumab
soll nach Aufklärung der Eltern eine individuelle gemeinsame Entscheidung gefällt
werden. Kinder, die zu Beginn der RSV-Saison 2 Jahre und älter sind, sowie Kinder
ohne erhöhtes Risiko einer schweren RSV-Erkrankung sollen keine Palivizumab-
Prophylaxe erhalten.
RSV-Risikofaktoren für Frühgeborene in den SSW 29–35
Frühgeborene haben bei der Geburt kleinere und engere Lungen, die Entwicklung der
Alveolen ist bei ihnen noch nicht abgeschlossen [32, 33]. Dazu kommen eine für die
Virusbekämpfung unzureichende zelluläre Immunität und der reduzierte maternofetale
Antikörpertransport in den letzten Schwangerschaftswochen [34, 35].
Bei sehr frühgeborenen Kindern (< 29. SSW) ist evident, dass sie besonders anfällig
für Infekte sind und bereits in der Klinik wird auf die Möglichkeit einer RSV-Prophylaxe
hingewiesen. Bei den späten Frühgeborenen (29.–35. SSW) wird das Risiko hingegen
7Zertifizierte Fortbildung Atemwegserkrankungen und RSV-Prophylaxe bei Kindern – Update 2023
öfter unterschätzt. Allerdings haben auch späte Frühgeburten einen signifikant ge-
ringeren Immunschutz durch Antikörper der Mutter. Bei in den SSW 32–35 Wochen
geborenen Kindern werden nur knapp halb so viele maternale IgG-Antikörper gemes-
sen wie bei Geburt nach SSW 37. Dazu kommt die unreife Architektur der Atemwege
(verringertes Lungenvolumen, dickere Bronchialwand, erhöhte Mukusproduktion). Die
Hospitalisierungsrate von Frühchen geboren zwischen der 33.–35. SSW ist vergleichbar
mit der von frühen Frühgeborenen (geb. ≤ 32. SSW) [28].
Neben den beschriebenen Erkrankungen konnten auch unterschiedliche demogra-
fische und umweltbedingte Faktoren identifiziert werden, die mit einem signifikanten
Risiko für schwere untere Atemwegsinfektionen durch RSV einhergehen. Dazu gehören
u. a. Rauchen in der Schwangerschaft und / oder, nach der Geburt, fehlendes Stillen
sowie beengte Wohnverhältnisse.
Saisonal bedingte Risiken
Der größte Anteil an RSV-bedingt hospitalisierten Kindern lag in einer Studie bei Säug-
lingen ≤ 2 Monaten, wie eine US-amerikanische Bevölkerungsstudie zeigen konnte [36].
Einer weiteren Studie zufolge scheint das chronologische Alter auch bei den Frühgebo-
renen (35. SSW) eine Rolle zu spielen: Das Risiko einer RSV-bedingten Hospitalisierung
Risikofaktoren ist bei 3 Monate alten Frühgeborenen 4-fach höher als bei Frühgeborenen ≥ 6 Monate
• Entlassung aus der Klinik (HR 4,07; 95 %-KI: 1,57–10,6; p < 0,05) [37].
Oktober–Dezember Säuglinge, die in den kalten Monaten geboren oder aus der Neonatologie entlassen
• Geburt bis zu 6 Wochen werden, haben ein erhöhtes Risiko, schwer an RSV zu erkranken und deshalb hospitali-
nach Beginn der siert zu werden (OR 4,88; 95 %-KI: 2,57–9,29; p < 0,001) [38]. In den Jahren 2021 und 2022
RSV-Saison scheint erschwerend hinzuzukommen, dass die NPI während der COVID-19-Pandemie
zu einer reduzierten RSV-Immunität der Mütter geführt haben [39].
Sozial bedingte Risiken
Zu den Risiken für eine RSV-bedingte Hospitalisierung gehören Umstände, die Säug-
linge einer erhöhten RSV-Exposition aussetzen können. Dazu gehört der Kontakt mit
anderen Kindern.
Nach einer kanadischen Auswertung haben Frühgeborene, die eine Kindertages-
stätte besuchen, ein 12-fach erhöhtes Risiko, wegen einer RSV-Infektion hospitalisiert zu
werden (OR 12,32; 95 %-KI: 2,56–59,34; p = 0,002) [38]. Innerhalb der Familie steigt das
Risiko für Kinder < 1 Jahr, sich mit RSV anzustecken, mit der Anzahl an Geschwisterkin-
dern (Tab. 2) [40].
Anzahl älterer Geschwister aRR (95 %-KI)
0 Ref.
1 1,79 (1,57–2,04)
2 2,31 (2,01–2,66)
≥4 2,83 (2,46–3,26)
Tab. 2: Relatives Risiko (RR) einer RSV-Infektion in Abhängigkeit von der Anzahl der Geschwisterkin-
der [35]
Definition des Risikofaktors Risikobewertung
Crowding-Index ≥ 2 (Anzahl der Personen im
Haushalt geteilt durch Anzahl an Zimmern (exkl. aOR: 1,72 (p=0,024)
Bäder, Flure, Abstellkammern))
≥ 4 Hausbewohner (exkl. Frühgeborenes und
aOR: 1,91 (95 %-KI: 1,19–3,07; P=0,0074)
dessen Geschwister im Schulalter)
> 5 Hausbewohner inkl. Frühgeborenes aOR: 1,79 (95 %-KI: 1,02–3,16; p=0,044)
≥ 2 teilen sich einen Raum mit dem Kind aRR: 4,0 (95 %-KI: 1,5–10,7; p=0,002)
> 1 Person/19 m2 Wohnfläche RR:14,4 (95 %-KI: 1,9–109,6; p=0,002)
Tab. 3: Relatives Risiko (RR) einer RSV-Infektion in Abhängigkeit von den Wohnverhältnissen [41]
8Auch niedrige sozio-ökonomische familiäre Verhältnisse können diese Kinder aus viel- Risikofaktoren
fältigen Gründen zusätzlich vorbelasten. Eine multivariate Analyse von insgesamt 20 • Besuch der KiTa
Studien demonstrierte eine Korrelation von engen Wohnverhältnissen mit einer schwe- • Geschwister
ren RSV-Infektion (Tab. 3) [41]. Im Zusammenhang mit dem Risiko einer RSV-Infektion • Enge Wohnverhältnisse
spielt neben der Wohnsituation auch der Tabakkonsum der Eltern eine Rolle [41, 42]. • Niedriger sozialer Status
• Unterernährung
Schwere Vorerkrankungen
Insbesondere Kinder mit multiplen Vorerkrankungen und Herzanomalien sind mit einem
deutlich höheren Risiko belastet, schwer an RSV zu erkranken. Eine dänische Register-
basierte Kohortenstudie identifizierte Erkrankungen, die ein erhöhtes RSV-Hospitalisie-
rungsrisiko darstellen [43].
Neben anatomischen Fehlbildungen der Lunge stellen v. a. neuromuskuläre Erkran-
kungen ein erhöhtes RSV-Hospitalisierungsrisiko dar. Zu den Faktoren, die einen schwe-
ren Verlauf einer RSV-Erkrankung bei neuromuskulären Erkrankungen begünstigen,
gehören die eingeschränkte Fähigkeit, Sekrete aus den Atemwegen zu entfernen und
gastroösophageale Reflux- und Schluckstörungen, welche zu Aspiration führen [44]. Oft
leiden solche Kinder an Skoliosen, welche die Therapie zusätzlich erschweren. Ein län-
gerer Krankenhausaufenthalt hat erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität des
Kindes und birgt das Risiko weiterer nosokomialer Infektionen [45]. Risikofaktoren
Auch bei Säuglingen mit angeborenen und erworbenen Immundefekten (hämato- • Immunschwäche
poetische Stammzelltransplantation, onkologische Erkrankungen, HIV-Infektion) treten • Immunsuppressive
lebensbedrohliche RSV-LRTI sehr viel häufiger auf. Da sie aufgrund von Lymphozy- Therapie
tendepletion nicht in der Lage sind, die virale Replikation wirksam zu neutralisieren, • Schwere neurologische
können schwere und langwierige Atemwegsinfektionen die Folge sein [46]. Während Erkrankung
eine hämatogene Ausbreitung von RSV bei immunkompetenten Personen noch nicht • Neuromuskuläre
beschrieben wurde, konnte bei immungeschwächten Säuglingen eine extrapulmonale Erkrankung
Ausbreitung von RSV auf Leber und Nieren beobachtet werden [47, 48].
Perinatale Einflüsse auf die RSV-Infektionsanfälligkeit
Unter anderem der Anstieg an Mehrlingsschwangerschaften seit den 1980er-Jahren
wird für den Anstieg der Zahl von Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht (definiert
als < 2.500 g) verantwortlich gemacht [49]. Bei diesen Säuglingen mit niedrigem Ge-
burtsgewicht ist die generelle Sterblichkeitsrate etwa 20-mal höher als bei schwereren
Säuglingen [50].
Auch als Risikofaktor für schwere RSV-Infektionen (Aufnahme auf die Intensivsta-
tion) wurde ein niedriges Geburtsgewicht beschrieben (OR 6,77; 95 %-KI: 1,28–35,71).
Die Wahrscheinlichkeit ist höher als bei Kindern mit Normalgewicht. Frühgeborene
Mehrlinge haben unabhängig vom Geburtsgewicht ein erhöhtes Risiko einer durch
RSV-bedingten Hospitalisierung (RSV-Hospitalisierung OR 5,5; 95 %-KI: 1,4–21,0) [51].
Auch für termingerechte Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht durch intrauterine
Wachstumsretardierung (IUGR) konnte ein höheres Risiko gezeigt werden [52].
In den ersten Lebensmonaten werden Säuglinge durch plazentagängige mütterli-
che IgG-Antikörper geschützt [53, 54]. Frühgeborene haben hier einen generellen Nach-
teil [55]. Der fetomaternale Antikörpertransport fehlt, die Leihimmunität (Nestschutz) ist
dadurch stark reduziert. Aber auch bei termingerechten Neugeborenen ist das Immun-
system noch nicht voll ausgereift. Daher ist der fortgeführte Antikörpertransfer über die
Muttermilch von hoher Bedeutung. Kinder, die über 6 Monate gestillt wurden, hatten
bis zum 4. Lebensjahr weniger LRTI im Vergleich zu Kindern, die nie gestillt wurden (OR:
0,71; 95 %-KI: 0,51–0,98; p < 0,05) [56]. Kurzes (< 2 Monate) oder fehlendes Stillen ist ein
weiterer Einflussfaktor für einen schweren Verlauf einer RSV-Infektion.
Ein wichtiger Einfluss auf das Mikrobiom von Säuglingen ist die Art der Entbindung
[57]. Bei einer vaginalen Entbindung wird der Säugling dem vaginalen und intestinalen Risikofaktoren
Mikrobiom der Mutter ausgesetzt und kann schon früh ein gesundes neonatales Mi- • Niedriges Geburtsgewicht
krobiom entwickeln. Kinder, die mit einem Kaiserschnitt geboren werden, weisen oft • Mehrlingsgeburt
höhere Populationen von Bakterienstämmen der Haut auf [58]. Die dadurch bedingte • Stillen < 2 Monate
Veränderung des Mikrobioms der Atemwege kann die RSV-Abwehr verlangsamen und • Kaiserschnitt
den Schweregrad einer RSV-Erkrankung erhöhen [59, 60].
Umwelteinflüsse
Es ist bekannt, dass Passivrauchen viele negative Einflüsse hat, auch auf die respira-
torische Gesundheit eines Kindes. Bei Kindern aus Raucherhaushalten besteht dabei
ein höheres Risiko für die Entwicklung von Atemwegserkrankungen im Vergleich zu
9Zertifizierte Fortbildung Atemwegserkrankungen und RSV-Prophylaxe bei Kindern – Update 2023
erwachsenen Nichtrauchern im selben Haushalt [61]. Zur objektiven Bestimmung der
Passivrauch-Exposition bei Patienten können Cotinin-Werte im Urin als Marker dienen
[62]. Studien zeigen, dass höhere Cotinin-Werte mit einem höheren Risiko für Atemweg-
serkrankungen und einem höheren klinischen Schweregrad assoziiert sind [61, 63].
Auch die Exposition gegenüber Luftschadstoffen kann das Immunsystem über re-
aktive Sauerstoffradikale (ROS) und erhöhte pro-inflammatorische Zytokine (IL-1β, IL-6,
Risikofaktoren IL-8) modulieren und die Expression von Molekülen erhöhen, welche die Pathogenese
• Luftschadstoffe von Atemwegsviren wie RSV begünstigen [64-66]. Tatsächlich konnte auch eine Asso-
• Rauchen ziation zwischen einer erhöhten Feinstaubpartikelkonzentration und vermehrten RSV-
Hospitalisierungen von Kindern hergestellt werden [67].
Geschlecht und familiäre Prädispositionen
Während Frauen eher von Infektionen der oberen Atemwege betroffen sind, leiden
Männer stärker unter Infektionen der unteren Atemwege [68]. Diese Unterschiede sind
auch bei der Schwere einer RSV-bedingten Erkrankung zu sehen. Die relative Chance
einer RSV-bedingten Hospitalisierung ist für männliche Säuglinge fast doppelt so hoch
wie für weibliche (OR 1,91; p = 0,02) [69]. Als möglicher Grund gilt die Entwicklung des
Immunsystems in utero. Weibliche Föten haben eine größere Anpassungsfähigkeit an
intrauterinen Stress als männliche [70], und die Plazenta von männlichen Föten ist im
Vergleich tendenziell häufiger chronisch entzündet. Das ist mit Überlebensvorteilen für
weibliche Föten verbunden [71].
Das Risiko für die Entwicklung von Infektionen der unteren Atemwege im frühen
Leben kann auch erhöht sein, wenn die Eltern an einer asthmatischen Erkrankung lei-
den (Bronchiolitis-Risiko: HR 1,39; 95 %-KI: 1,30–1,48) [72, 73]. Das könnte an einer ge-
netischen Prädisposition bei der postnatalen Reifung bestimmter T-Zell-Populationen
Risikofaktoren liegen [72].
• Geschlecht männlich Noch zahlreicher sind die Hinweise auf eine Assoziation zwischen RSV-Bronchiolitis
• Atopie in der Familie und der Entwicklung von Asthma in den darauffolgenden 7 bis 11 Jahren. Die relative
• Asthma / Giemen in der Chance für Patienten, die an einer RSV-Bronchiolitis in der Kindheit erkrankt waren,
Familie an Asthma zu erkranken, war im Schnitt um das Vierfache höher (OR: 4,03; 95 %-KI:
2,23–8,31; p < 0,001) [74].
Praxis der Prophylaxe mit Palivizumab
Auch außerhalb der Saison geborene Risikopatienten sollten rechtzeitig in die Planung
der Palivizumab-Applikation einbezogen werden. Wünschenswert ist in diesem Zusam-
menhang die Information und Empfehlung seitens der Neonatologie im Entlassungs-
brief, was besonders wichtig für die Wahrnehmung und Planung beim Erstkontakt in
der Praxis ist. Bereits im ersten ärztlichen Gespräch muss den Eltern gegenüber die
Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit des Schutzes vor einer RSV-Infektion thematisiert
werden. Am besten wird dies in ein Gesamtkonzept zur Prävention von Infektionskrank-
heiten eingebettet (Expositionsprophylaxe, Hygiene, Kokonschutz, Impfungen, Immuni-
sierung). Das erfordert sensible Kommunikation unter Berücksichtigung konkurrieren-
der Informationsquellen (Internet, paramedizinische „Mitbehandler“, Peer-Group).
Um in der kinderärztlichen Praxis möglichst alle betroffenen Patienten erfassen zu
können, ist es hilfreich, für die einzelne Praxis abgestimmte Abläufe festzulegen und
Zuständigkeiten klar zu definieren.
Es sollten möglichst alle Patien- Zeitlich ausreichend vor Beginn der Saison sollten mittels Listen oder Suchfunktio-
ten der betroffenen Risikogrup- nen in der Arztsoftware alle Patienten der betroffenen Risikogruppen (mit BPD, mit hä-
pen identifiziert werden, die für modynamisch relevanten Herzfehlern, Frühgeborene) identifiziert werden, die für eine
eine RSV-Prophylaxe infrage RSV-Prophylaxe infrage kommen könnten. Entsprechend der Leitlinie und des GBA-Be-
kommen könnten. schlusses sollten dann die Kinder mit einer Indikation festgelegt werden. In diesem
Prozess kommt besonders bei den späten Frühgeborenen die Kenntnis der Familien,
ihren Gewohnheiten und ihren psychosozialen Lebensumständen für die Identifikation
der Risikofaktoren eine hohe Bedeutung zu.
Nach Einholen des Einverständnisses der Eltern muss entsprechend des Gewichts
Palivizumab bestellt werden. Eine feste zuständige Mitarbeiterin sollte hier die Telefo-
nate mit den Eltern zum Einholen der Gewichte, die Bestellung der Medikamente und
die Terminvereinbarung übernehmen. Das Prozedere muss zu Beginn und jeweils im
4 Wochenrhythmus mit entsprechendem Vorlauf wiederholt und eingeplant werden
(Recall-System).
Nach Möglichkeit sollten die betreffenden Patienten jeweils terminlich so eingeplant
10werden, dass Kontakte zu potenziell ansteckenden Kindern ausgeschlossen werden kön-
nen, etwa in der sprechstundenfreien Mittagszeit. Um die fixen Zeitabstände zwischen
den Palivizumab-Applikationen für die komplette Saison einhalten zu können, müssen
Termine langfristig geplant sein und ggf. in Praxisurlaubszeiten durch eine Nachbar-
praxis übernommen werden. Eine SOP (Standard Operation Procedure) Palivizumab-
Prophylaxe sollte Bestandteil der Qualitätsmanagementunterlagen jeder Praxis sein.
Die erste Gabe von Palivizumab sollte vor dem erwarteten Beginn der RSV-Saison
erfolgen. Die Saison beginnt typischerweise im November und hält bis April an, kann
aber, wie gerade die Erfahrungen der letzten beiden Jahre gezeigt haben, auch früher
beginnen und / oder länger andauern. Hier erfolgte jeweils eine Empfehlung durch DGPI
und GPP zum früheren Immunisierungsbeginn. Die übliche Dosierung beträgt 15 mg/kg
Körpergewicht i. m., vorzugsweise in die anterolaterale Seite des Oberschenkels (Tab.
4). Injektionsvolumen > 1 ml sollten als geteilte Dosen verabreicht werden. Die Prophy-
laxe mit Palivizumab kann zeitgleich mit aktiven Impfungen gegeben werden [31].
Gewicht des Kindes Dosis: 15 mg/kg KG
bis 3,3 kg 50 mg
bis 6,6 kg 100 mg
bis 10 kg 150 mg
bis 13,3 kg 200 mg
Tab. 4: Dosierung von Palivizumab
Palivizumab ist kontraindiziert bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
oder weitere Bestandteile des Arzneimittels oder gegen andere humanisierte Antikör-
per. Selten gibt es allergische Reaktionen auf Palivizumab, äußerst selten Anaphyla-
xie. Bei Verabreichung sollten trotzdem Medikamente zur sofortigen Behandlung von
schwerwiegenden Überempfindlichkeitsreaktionen, einschließlich Anaphylaxie vorhan-
den sein [29].
Bei erkrankten Kindern mit mäßig bis schweren akuten Infektionen oder fieberhaften
Erkrankungen kann eine zeitlich verschobene Anwendung von Palivizumab gerechtfer-
tigt sein. In den pädiatrischen Studien zur Prophylaxe traten sowohl in den Placebo- als
auch in den Palivizumab-Gruppen vergleichbare Nebenwirkungen auf. Die häufigsten
Nebenwirkungen waren Fieber und Reaktionen an der Injektionsstelle, selten kam es zur
Erhöhung der Transaminasen [29].
Durchbruchs-Infektionen sind selten, aber finden meist in den Intervallen zwischen Durchbruchs-Infektionen sind
den ersten drei Injektionen statt, da sich die Antikörperspiegel erst aufbauen müssen selten, aber finden meist in den
[75]. Ein Abstand von 28 Tagen gilt als sicher, um die als minimal erforderliche Serum- Intervallen zwischen den ersten
konzentration von 40 mg/ml aufrecht zu erhalten. Daher ist es unabdingbar, spätestens drei Injektionen statt.
nach 4 Wochen die nächste Dosis zu verabreichen (Abb. 7).
200
15 mg/kg KG alle 28 Tage
150
mg/l
100
50 40 mg/l
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Tage
Abb. 7: Verlauf der mittleren Palivizumab Serum-Konzentration
11Zertifizierte Fortbildung Atemwegserkrankungen und RSV-Prophylaxe bei Kindern – Update 2023
Im stationären Bereich ist Palivizumab als „Neue Untersuchungs- und Behandlungsme-
thode“ (NUB) anerkannt und kann nach entsprechender Beantragung und Verhandlung
mit den Kostenträgern zu deutlich günstigeren Konditionen im Krankenhaus verabreicht
werden. Zudem ist die RSV-Immunprophylaxe bei RSV-Ausbrüchen eine erwägens-
werte Maßnahme im Sinne einer Riegel-Immunisierung.
In Praxen muss die Palivizumab-Applikation in einem gut strukturierten Setting
nach frühzeitiger Detektion der Patienten, Sensibilisierung und Aufklärung der Eltern so
erfolgen, dass auch zum Zeitpunkt der Medikamentengabe nach Möglichkeit der Kon-
Milde virale Infektionen der takt zu anderen potenziell infektiösen Patienten vermieden wird. Die bei Säuglingen
oberen Atemwege ohne Fieber besonders in der kühleren Jahreshälfte gehäuft auftretenden milden viralen Infektionen
sind keine Kontraindikation. der oberen Atemwege sind, Fieberfreiheit vorausgesetzt, keine Kontraindikation. In die-
sem Zusammenhang wird auf das Kapitel falsche Kontraindikationen in den STIKO-
Empfehlungen verwiesen, welches analog zum Impf-Setting auch als Entscheidungs-
hilfe im Rahmen der RSV-Prophylaxe herangezogen werden sollte.
Aktuelle Entwicklungen
Zukünftig könnte ein Nestschutz durch die Impfung Schwangerer Realität werden. In
einer jüngst vorgestellten Studie konnte der Impfstoffkandidat „RSVpreF“ das relative
Risiko für schwere RSV-Infektionen der unteren Atemwege bei Säuglingen in den ers-
ten 90 Lebenstagen zu fast 82 % reduzieren [76]. Es handelt sich um einen bivalenten
proteinbasierten Impfstoff mit gentechnisch hergestelltem Prefusion RSV F-Protein der
Virensubgruppen A und B als Antigenen. Extremfrühgeborene können so jedoch nicht
ausreichend geschützt werden, da der maternofetale Antikörpertransport („Leihimmu-
nität“) erst im dritten Trimenon einsetzt. Die Studie ist abgeschlossen, die Daten sind
allerdings noch nicht abschließend publiziert.
Aktuell sind erstmals wirksame RSV-Impfstoffe in greifbare Nähe gerückt. In den
2000er-Jahren hatte man entdeckt, dass das virale F-Protein kurz vor Eindringen des
RSV in die Wirtszelle seine Konfiguration verändert (prefusion, pre-F → postfusion,
post-F). Vor allem Antikörper gegen pre-F haben einen neutralisierenden Effekt gegen
RSV. Inzwischen werden ca. 20 Impfstoffkandidaten gegen RSV klinisch geprüft, viele
davon auf der Basis von pre-F ähnlichen Antigenen [77]. Weitere Impfstoffe befinden
sich in der klinischen Entwicklung (Tab. 5).
Zusammenfassung
• Das Respiratorische Synzytial-Virus (RS-Virus) ist die weltweit häufigste Ursache
von Bronchiolitis und Pneumonie (lower respiratory tract infections, LRTI) bei
Säuglingen und Kleinkindern.
• Durch die Infektionsschutzmaßnahmen der vergangenen Jahre gab es weniger Im-
munkontakte und dadurch eine reduzierte Herdenimmunität. Dieser Corona-Effekt
wird sich zukünftig vermutlich wieder einpendeln. Bleiben könnte dagegen die
veränderte Saisonalität. Es wird prognostiziert, dass RSV-Zyklen unregelmäßiger
werden.
• Mehrere Atemwegsviren können gleichzeitig oder nacheinander die Atemwege
infizieren und zu Virus-Virus-Wechselwirkungen (viral interference) führen. Dieser
Effekt war in Deutschland während der Saison 2022/2023 gut zu beobachten.
• Bei den späten Frühgeborenen (29.–35. SSW) wird das Risiko öfter unterschätzt. Al-
lerdings haben auch späte Frühgeburten einen signifikant geringeren Immunschutz
durch Antikörper der Mutter und eine unreife Architektur der Atemwege.
• Neben schweren Vorerkrankungen konnten unterschiedliche perinatale demografi-
sche und umweltbedingte Faktoren identifiziert werden, die mit einem signifikanten
Risiko für schwere untere Atemwegsinfektionen durch RSV einhergehen.
• Die einfachste und effizienteste Methode zur Vorbeugung von RSV-Infektionen bei
Säuglingen und Kleinkindern sind Hygienemaßnahmen. Darüber hinaus hat sich
die Prophylaxe mit Palivizumab als sicher und wirksam erwiesen. Als Eindosis-RSV-
Prophylaxe ist zudem seit November 2022 Nirsevimab zugelassen und soll für die
Saison 2023/2024 verfügbar sein.
• Zukünftig könnte ein Nestschutz durch die Impfung Schwangerer Realität werden.
Inzwischen werden ca. 20 Impfstoffkandidaten gegen RSV klinisch geprüft.
12Unternehmen Name des Impfstoffs Impfstoff-Typ Zielgruppe, Entwicklungs-Status
oder prophylaktischen weitere Erläuterung in der EU (1)
Wirkstoffs
GSK GSK-3844766A proteinbasierter Impf- für Menschen ab 60 im beschleunigten
stoff mit gentechnisch Jahren Zulassungsverfahren
hergestelltem Antigen- seit Oktober 2022
Protein und Adjuvans
Novavax ResVax proteinbasierter für Schwangere, damit Phase III
Impfstoff mit gentech- diese die gebildeten
nisch hergestelltem Antikörper an ihre
"stable prefusogenic Kinder weitergeben
RSV F protein",
verarbeitet zu virus-like
particles, und Adjuvans
Aluminiumphosphat
Bavarian Nordic MVA-BN RSV Vektorimpfstoff, der für Menschen ab 60 Phase III
zur Bildung von fünf Jahren
Antigenen der Virus-
subtypen A und B führt,
darunter RSV F and
RSV G
Moderna mRNA-1345 mRNA-Impfstoff, der für Menschen ab 60 Phase III
zur Bildung von Prefu- Jahren
sion RSV F-Protein führt
Pfizer (USA) PF-06928316 = RSVpreF proteinbasierter Impf- für Schwangere, damit Phase III
stoff, bivalent, mit gen- diese die Antikörper an
technisch hergestelltem ihre Kinder weiterge-
Prefusion RSV F-Protein ben; und für Senioren
der Virensubgruppen A
und B als Antigenen
Janssen (USA) Ad26.RSV.preF Vektorimpfstoff, der zur für Menschen ab 65 Phase III
Bildung von Prefusion Jahren
RSV F-Protein führt
MSD (USA) Clesrovimab gentechnisch herge- für Säuglinge und Phase III
stellter monoklonaler Kleinkinder bis 1 Jahr
Antikörper; zur einmali-
gen Injektion
Tab. 5: RSV-Impfstoffe in der klinischen Erprobungs-Phase III oder im Zulassungsverfahren [78]
13Zertifizierte Fortbildung Atemwegserkrankungen und RSV-Prophylaxe bei Kindern – Update 2023
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