Ausweg aus suchtbedingter Delinquenz? Über die Effektivität forensischer Suchtbehandlung
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Ausweg aus suchtbedingter Delinquenz? Über die Effektivität forensischer Suchtbehandlung Dr. Jan Querengässer 17.06.2022 25. Berliner Junitagung für Forensische Psychiatrie und Psychologie
Überblick 1. Prologe • Begriffsklärung • Die Bedeutung der Suchtbehandlung im MRV 2. Studienlage zur Effektivität forensischer Suchtbehandlung • Die Makro-Ebene • Die Mikro-Ebene 3. Einzelne Behandlungsansätze • Motivational Interviewing • DBT 4. Weitergehende Überlegungen zu… • Allgemeinen Wirkfaktoren • Therapiezielsetzung 5. Fazit 17.06.2022 Folie 2
Prologe
Begriffsklärung
Forensische Suchtbehandlung
im weiteren Sinne:
jede Form einer Heilbehandlung substanzbezogener Abhängigkeitsproblematiken im Kontext
einer von Justizseite auferlegten Weisung oder Vorgabe
im engeren Sinne:
die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt gemäß § 64 des deutschen Strafgesetzbuches
(StGB)
Erste Herausforderung: Die in § 64 StGB geregelte Unterbringung suchtkranker Straftäter
jenseits des Regelvollzugs stellt im internationalen Vergleich ein Unikat dar, analoge
Vorschriften dazu finden sich allenfalls im Schweizer Strafgesetzbuch.
→ Wie gut lassen sich Forschungsbefunde aus anderen Ländern übertragen/integrieren?
17.06.2022 Folie 4Die Bedeutung der Suchtbehandlung im MRV
Aus der Strafverfolgungsstatistik 2020:
Anteil der UAO gem. § 64 StGB:
77% bezogen auf §§ 63/64
StGB Unterbringungsanordnungen Anzahl
Geschätzt bei 1/3 der UAO gem.
§ 63 StGB: komorbid Sucht 699
§ 64 StGB
350
→ Selbst wenn nur die Hälfte
davon eine „deliktrelevante“ § 63 StGB, komorbid
Sucht (geschätzt)
Sucht aufweist:
§ 63 StGB ohne
Behandlungsauftrag 3515 komorbide Sucht
(geschätzt)
Suchttherapie in > 80%
aller Einweisungen!
17.06.2022 Folie 5Studienlage zur Effektivität forensischer Suchtbehandlung
Die Makro-Ebene international
→ „European drug treatment programmes on reoffending“ (Meta-
Analyse; Koehler et al. 2014): Overall-Effekt
Deliktrückfälligkeit: d = 0,47; Substanzkonsum: d = 0,38
→ Diskrepanz: Immerhin 12 Studien zur Effektivität von
Gruppentherapien bei forensischen Suchtpatienten vs.
Befragungsergebnis, dass die meisten Kliniken in UK „in-
house“ entwickelte Konzepte nutzen (Mallion et al. 2019)
…und national (zusammengefasst)
→ Ermutigende Wirksamkeitsbelege für Effektivität der Behandlung gem. § 64 StGB (v.a. Essener
Evaluationsstudie; Schalast, 2019)
→ Die Ergebnisse sind zwar nicht frei von Kritik (Steinert, Traub & Weitz, 2020), aber auch andere
Katamnese-Studien belegen den Erfolg forensischer Suchtbehandlung (Bezzel 2020;
Querengässer u.a. 2018; Bezzel & Schlögl 2021)
17.06.2022 Folie 7Ältere Studien zur Legalbewährung
• Bundesweite Rückfalluntersuchung (Jehle et al. 2010ff): Für gut 43% der unter
Führungsaufsicht stehenden ehemaligen Patienten nach § 64 StGB wurden in einem
dreijährigen Risikozeitraum erneute Straftaten registriert (n = 1108).
• Regensburger Katamnese-Studie (Bezzel 2009): Insgesamt wurden von n = 164
Patienten gut 35% im ersten Jahr nach Entlassung erneut straffällig.
→ meist leichte Delinquenz
→ Suchtmitteleinfluss spielte bei 75% der Wiederholungstäter eine Rolle
• Sächsische Outcome-Studie (Gericke & Kallert 2007): Im zweijährigen Risikozeitraum
kam es bei 37% der 120 ehemaligen Patienten zu Delinquenz
→ meist leichte Delinquenz, allerdings ein breites Spektrum
→ nur selten (< 25%) einschlägige Delikte
• LWL-Studie zum Bewährungsverlauf (Dimmek et al. 2010): Bei 45,2% der 155
Patienten kam es im Risikozeitraum von 3 Jahren zu mindestens einem erneuten Delikt,
bei immerhin 19,4% zu mindestens zwei Delikten.
→ nur selten (< 25%) Verurteilung zu Freiheitsstrafen
17.06.2022 Folie 8Eigene Studie zum Zusammenhang Entlassart und Legalbewährung
Zeitreihenvergleich:
Log Rank
(Mantel-Cox):
Chi² (df = 1) = 16,94***
Gruppe I: MW = 46,1 Monate
bis zu einem Rückfall
Gruppe II: MW = 24,7 Monate
Quelle: Querengässer et al., 2018
17.06.2022 Folie 9BZR-Folgeeinträge innerhalb von 2 Jahren nach Entlassung
Faktor 1:1,7
Faktor 1:3,9
Faktor 1:3,8
Faktor 1:1,6
Faktor 1:2,7
Faktor 1:3,1
→ Kommt es zu einem Delikt, ist dieses bei Patienten mit einer Erledigung schwerer
und mit hoher Wahrscheinlichkeit einschlägig.
17.06.2022 Folie 10Die Essener Evaluationsstudie – Kernaussage 1
Zeitreihenvergleich:
Log Rank (Tarone-Ware):
Chi² (df = 1) = 24,2***
d = 0,46
Anteil Bewährung (1000 Tage)
MRV = 52,7%
JVA = 32,8%
→ Vorteil 19,9%
Relative risk reduction: 29,6%
Kriterium hier: Irgendein Eintrag im BZR.
Quelle: Schalast, 2019
17.06.2022 Folie 11Die Essener Evaluationsstudie – Kernaussage 2
Zeitreihenvergleich:
Log Rank (Tarone-Ware):
Chi² (df = 1) = 14,2***
d = 0,34
Anteil Bewährung (1000 Tage)
MRV = 69,6%
JVA = 54,4%
→ Vorteil 15,5%
Relative risk reduction: 34%
Kriterium hier: Eintrag im BZR, der zu erneuter Freiheitsstrafe führte (inkl. Bewährung).
Quelle: Schalast, 2019
17.06.2022 Folie 12Vom wie (wirkt „die Behandlung“) zum was (genau wirkt denn nun)…
Wichtig ist nicht nur zu wissen, dass „die Behandlung“ wirkt, sondern auch was genau wirkt,
und woran dies liegt.
→ Frage nach der Evidenz einzelner Behandlungselemente
→ Frage nach den Wirkfaktoren
Besonderheit im MRV: Psychotherapie ist im MRV eigentlich nie eigenständiger Wirkagens!
Behandlungsverlauf
und -ergebnis
17.06.2022 Folie 13Evidenzbasierung, Mikro-Ebene
S3 Leitlinie “Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen”, AWMF-
Registernummer 076-001 (Umfang: 411 Seiten)
→ forensisch 4mal, davon 2 mal im Literaturverzeichnis; Maßregelvollzug 3mal, davon 2mal
im Literaturverzeichnis und einmal in Statistik, wer wo behandelt wird; Forensik 0mal
S 3 Leitlinie „Methamphetamin-bezogene Störungen“, Registernummer 038-024
→ forensisch 1mal, Maßregelvollzug 0mal, Forensik 0mal
(S3 Leitlinie „Medikamentenbezogene Störungen“, Registernummer 038 – 025)
→ forensisch 0mal, Maßregelvollzug 0mal, Forensik 0mal
Leitlinienanmeldung „Opioidbezogene Störungen“, Reg.-Nr. 076 – 012
Leitlinienanmeldung „Behandlung Cannabisbezogener Störungen“, Reg.-Nr. 076-005
Was folgt daraus???
Forensic therapists “…must sail in uncharted seas, doing the best they can to find the most
effective treatments for their patients …[until further research evidence accrues]” (Barnao &
Ward, 2015, p. 83)
17.06.2022 Folie 14Evidenzbasierung, Mikro-Ebene
Behandlungsstandards der DGPPN (Müller et al. 2017)
- Verweis auf Leitlinien, „wobei einschränkend auf die Grenzen der Übertragbarkeit
evidenzbasierter Leitlinien, die nicht an forensisch psychiatrischen Patienten gewonnen
wurden, verwiesen wird.“
- Aber: Gibt im Abschnitt „Störungen durch psychotrope Substanzen (ICD-10: F1)“ eine
Übersicht über Behandlungselemente:
- State of the Art: „gut organisierte therapeutische Gemeinschaften mit hoher
Alltagsverantwortung der Patienten, sinngebender Arbeit, aktiver Freizeitgestaltung
mit Sport- und Kulturangeboten, bevorzugt in Gruppen, sowie
Gruppenpsychotherapien mit dem Anspruch der Deliktbearbeitung“
- „Substitutionsbehandlung oder eine psychopharmakologische Behandlung je nach
individueller Indikationsstellung“
- Motivational Interviewing
- Dialektisch-behaviorale Therapie - DBT (v.a. im Kontext von Borderline)
- Übertragungsfokussierte forensische Therapie - TFFP (Evidenzbasierung gegeben,
bezieht sich allerdings nicht auf „harte“ forensische Kriterien)
17.06.2022 Folie 15Evidenzbasierung, Überblick I
McMurran (2007) – Überblicksarbeit (wiss. Artikel):
- Strongest effectiveness: therapeutic communities & cognitive-behavioral therapies
- Inneffective: purely behavioral therapies, boot camps & group counseling
- Promising: methadone/diamorphine maintenance prescription [Substitution] combined
with psychological treatment
- Diversion of drug-using offenders into treatment → indirekte Unterstützung für § 64
StGB
Roberts et al. (2007) – Systematisches Review (Projektbericht):
- Illicit drugs: Therapeutic communities and aftercare seemed to be the most
promising of interventions – but no single gold standard treatment intervention (Verweis
auf Perry et al . 2006)
- Alcohol: 4x Psycho-Social-Behavioural interventions were effective in reducing both
alcohol use/abuse and criminal activity, 2x increased rates of recidivism, 1x increased
alcohol use → Ambivalente Befunde
17.06.2022 Folie 16Evidenzbasierung, Überblick II
De Andrade et al. (2018) – Systematisches Review, aber prison-based (wiss. Artikel):
- Therapeutic communities are effective in reducing recidivism and, to a lesser extent
substance use after release
- opioid maintenance treatment is effective in reducing the risk of drug use after
release
- care after release appears to enhance treatment effects for both types of interventions
Hayhurst et al. (2019) – Meta-Analyse zu „community based diversion“ (wiss. Artikel):
- Basiert auf 16 Studien
- Behandlung reduziert Konsum von Heroin/Kokain stärker (OR = 1,68) als Inhaftierung,
für andere Drogen sogar OR = 2,60
- Aber: nur geringe Effekte auf Re-Delinquenz
17.06.2022 Folie 17Evidenzbasierung, Überblick III Cochrane-Database Perry et al. (2019) – Systematisches Review (drug-using offenders with cooccurring mental health problems): 17.06.2022 Folie 18
Evidenzbasierung, Überblick III
Perry et al. (2019) – Systematisches Review (drug-using offenders with co-occurring Mental
health problems):
- Stärkste Evidenz für: Therapeutische Gemeinschaft
- (Noch) unklare Evidenzlage für interpersonelle Psychotherapie, multisystemische Ansätze,
Motivational interviewing
Perry et al. (2015) – Systematisches Review (Pharmacological interventions for drug-using
offenders):
- Überraschung: Behandlung mit Agonisten (Substitution) scheint keinen Effekt auf
Substanzkonsum und Redlinquenz zu haben
- Behandlung mit Antagonist (Naltrexon) scheint keinen Effekt auf Substanzkonsum,
aber auf Redelinquenz zu haben
- Aber: alles im Vergleich zu nicht-Pharmakotherapie (also sehr wohl andere
Behandlungselemente)
17.06.2022 Folie 19Einzelne Behandlungsansätze
Motivational Interviewing – Evidenzbasierung im forensischen Kontext
Brown et al. (2015) – Originalarbeit:
• Jugendliche mit psychiatrischer Komorbidität
• Nicht nur Rückgang in Konsummenge, sondern auch in „rule-breaking behaviours“
(6-Monats-Katamnese)
Austin et al. (2011) – Originalarbeit:
• Inhaftierte (keine Sucht), die mit einer MI Adaption behandelt wurden
• Anstieg der Veränderungsbereitschaft
McMurran (2009) – Systematisches Review:
• Basiert auf 13 publizierten Studien und 6 Dissertationen. 10 zu substanzabhängigen
Straftätern
• “MI can lead to improved retention in treatment, enhanced motivation to change, and
reduced offending, although there are variations across studies.”
Leider sind keine aktuelleren Studien oder Meta-Analysen zu finden…
17.06.2022 Folie 21Exkurs: Wieso ist Motivierung im Kontext forensischer Suchtbehandlung
so wichtig???
Ambivalente
Behandlungsmotivation
* Ambivalente
Behandlungsmotivation
=
Potenz aus störungs- und kontextbedingter Ambivalenz
→ Die Essenz forensischer Suchtbehandlung steckt in permanenter
Motivationsarbeit!!!
28.06.2022 Folie 22DBT-F – Wirksamkeit: Ausgewählte Einzelbefunde
(F = forensische Adaptation der DBT)
Evershed et al. (2003): Male forensic BPT-patients, UK
- Nach DBT: weniger gewalttätiges Verhalten, weniger Feindseligkeit und Ärgererleben
Rosenfeld et al. (2007): Stalking offenders, outpatient treatment, USA
- DBT-completers: Bessere Legalbewährung (im Vergleich zu Basisrate und Drop-Out)
- Jüngst wurde sogar eine RCT-Studie zum Thema publiziert (Rosenfeld et al. 2019)
Long et al. (2010): Female offenders, UK
- Nach DBT: weniger Fremdaggressivität Sogar „harte“
Kriterien untersucht
Sakdalen et al. (2010); Sakdalen & Collier (2012):
forensic clients with intellectual disability, Neuseeland
- Nach DBT: Rückgang kriminogener Faktoren bzw. verbaler & körperlicher Aggression
sowie sexueller Übergriffigkeit
Gee & Reed (2013): Female offenders, UK
- Nach DBT: weniger gerichtliche Folgeentscheidungen
16.05.2022 Folie 23DBT-F – Wirksamkeit: Reviews & Fazit
Iwanoff & Marotta (2018) - Lehrbuchartikel inkl. Review: “DBT shows promise for widely
diverse forensic populations based on demographic, clinical, and criminological factors.”
Tomlinson (2018) - Empirical Review: “…preliminary evidence that DBT has the potential to
reduce recidivism risk in criminal justice systems if applied within a Risk-Need-
Responsivity framework.”
Wieso DBT auch in forensischer Suchtbehandlung?
- Oft Überschneidung zwischen PS und Sucht
- Substanzkonsum als „typischer“ Copingstil → begünstigt Suchtentwicklung
- Eigenständiges DBT-Suchtmanual liegt vor (DBT-S; Zimmermann et al. 2021)
- Wirksamkeit von DBT bei Suchterkrankung sogar meta-analytisch bestätigt (Haktanir &
Callender, 2020)
- Auch erste dt. Studien befassen sich mit DBT bei forensischen Suchtpatienten
(Wettermann et al. 2020 – allerdings mit gemischter Evidenz)
Fazit zu DBT-F bei Suchterkrankungen
- Spielt Impulsivität/emotionale Instabilität eine Rolle in der Genese der Suchterkrankung,
kann DBT-F ein vielversprechender Behandlungsansatz sei
16.05.2022 Folie 24Weitergehende Überlegungen
Evidenzbasierung, Wirkfaktoren (aus allg. Psychotherapie)
Faktor(gruppe) Variable Studien Patienten ES
Wirkung von Psychotherapie > 500 > 80.000 0,80
Psychotherapie
Kontextuelle Faktoren Allianz 190 > 14.000 0,57
Empathie 59 3.599 0,63
Zielkonsens/Zusammenarbeit 15 1.302 0,72
…
Person des Psychotherapeuten 29+17 14.519 0,35-
0,55
Spezifische Wirkfaktoren Unterschiede zwischen Treatments 295 > 5.900Kontextuelle Wirkfaktoren in forensischer Suchtbehandlung
Bisher keine Studien bekannt, die sich dezidiert damit auseinander setzen, aber Hinweise
Querengässer et al. (2017), (eher explorative) Originalarbeit: Abbrecher und regulär entlassene
Patienten unterschieden sich nicht in den Wirkfaktoren Problemaktualisierung, -bewältigung
und Ressourcenaktivierung, aber im Faktor therapeutische Beziehung.
→ Die therapeutische Beziehung ist zentral für das Gelingen forensischer Suchttherapie. Es
erscheint notwendig, mit MRV-Patienten intensiver als bisher an einem gemeinsamen
Bewertungsrahmen des Therapieprozesses zu arbeiten.
Fontao et al. (2021), systematisches Literaturreview zu Straftäterbehandlung: Untersucht wurden
allgemeine Wirkfaktoren (therapeutische Allianz, soziales Klima, Feedback) und
Therapeutenfaktoren (zwischenmenschliche Fähigkeiten/Eigenschaften, Persönlichkeit,
Therapieerwartung).
→ keine einheitliche Evidenz, aber Tendenzen: Soziales Klima, Feedback, therapeutische
Allianz; Empathie, Wärme, Belohnung, Leitung, konfrontativer Therapiestil
→ Bedeutender Zusammenhang zwischen allgemeinen Wirk- und Therapeutenfaktoren und
Therapieoutcome in der Therapie von Straftätern ist wahrscheinlich, aber noch liegen zu
wenige kontrollierte Studien vor, um ihn zweifelsfrei zu untermauern.
16.05.2022 Folie 27(Letzter hoffentlich weiterführender) Gedanke: Evidenzbasierung
alternativer Behandlungsansätze bzw. -ziele
Eine Überlegung wert: Ist die implizite Abstinenzzielvorgabe in jedem Fall sinnvoll
und alternativlos?
(vgl. § 64 StGB: „Konsum im Übermaß“ und nicht „Konsum per se“)
Die Evidenz mehrt sich, dass auch alternative Ansätze wirksam sind, um
Abhängigkeitsproblematiken zu lindern:
- Behandlungsansatz des selbstkontrollierten Substanzkonsums (z.B. „Kontrolliertes
Trinken“)
- Schadensminimierende Ansätze (neben Substitution z.B. drug checking, hygienischer
Konsum etc.)
- Siehe dazu Körkel, 2020
All das im forensischen Kontext noch nicht evidenzbasiert* – aber Henne-Ei- Problem: Wenn
es niemand anwendet, kann es nicht evaluiert werden…
* Indirekt: Reduktion der Trinkmenge fördert die soziale Stabilisierung und gesetzeskonformes Verhalten
(Witkiewitz et al., 2017; Witkiewitz, Wilson et al., 2019b)
16.05.2022 Folie 28Fazit
Take-Home-Message, Bullet-Points oder was auch immer…
1. Forensische Suchtbehandlung gem. § 64 StGB ist nicht frei von Herausforderungen und
bietet an vielen Stellen Optimierungspotential. Doch mehren sich die Befunde, dass die
Behandlung in der Breite geeignet ist, suchtbedingte Delinquenzneigung zu lindern.
2. Es mehrt sich (auch international) die Evidenz, dass das deutsche System der
gesonderten Behandlung suchtkranker Straftäter in einem therapeutischen Setting so
schlecht nicht ist.
3. Die Evidenz scheint weniger in der Applikation einzelner Ansätze oder Techniken
begründet zu sein als im Setting (Milieutherapie, therapeutische Gemeinschaft) und der
behandlerischen Haltung (Bedeutung der therap. Beziehung, Verständnis von
Motivationsarbeit als Prozess) → MI und DBT effektiv, weil sie über je eigene
Menschenbilder und therapeutische Haltungen verfügen?
4. Trotz forensischer Besonderheiten könnte es sich lohnen „out of the box“ zu denken und
alternative Behandlungsansätze (Zieloffenheit → kontrollierte Konsumformen,
Schadensminimierung) zu beachten
16.05.2022 Folie 30Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!! Für Fragen, Anregungen, Kritik: jan.querengaesser@lvr.de
Literaturverzeichnis I
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