ERNÄHRUNG AN DER HÄMODIALYSE ÜBERSICHT AUS NEUEN LEITLINIEN - HÄMODIALYSE ANWENDERSEMINAR, 29.10.2020 FRANZISKA ALMER - ERNÄHRUNGSBERATERIN BSC SVDE

ERNÄHRUNG AN DER HÄMODIALYSE
ÜBERSICHT AUS NEUEN LEITLINIEN
HÄMODIALYSE ANWENDERSEMINAR, 29.10.2020
FRANZISKA ALMER – ERNÄHRUNGSBERATERIN BSC SVDE

ZU MEINER PERSON
                                                  Dozentin FFHS Bacherlor Ernährung und
                                                                 Diätetik
                                                  Beratung von Menschen mit metabolischem
                                                                 Syndrom
                                                     Beratung von Menschen in komplexen
Schule für Ernährungsberatung Zürich                 Situationen (Nephrologie, Adipositas)

            2003 – 2006                2006 - 2019                 Seit 2016                   Seit 2019

                               Kantonsspital Winterthur                          JoNCo Ernährungsberatung GmbH
                                                                                Zusammenarbeit mit FMC, Betreuung von
                          Klinische Ernährung innere Medizin und
                                                                               diversen Dialysezentren / Dozentin Juventus
                                         Chirurgie
                                                                                     Schule Medizin / diverse Projekte
                         Ab 2008 Spezialisierung Nephrologie/
                      Betreuung Nephrologie Hauptverantwortung
                           Mitglied Fachgruppe Deutschschweiz
                                    Nephrologie SVDE

 Leitlinien und Interpretation
                     Ziele und Indikationen für eine
ÜBERSICHT AUS DEN     Ernährungstherapie
LEITLINIEN
                     Ernährungstherapie
Ernährung an der       Energie
Hämodialyse            Protein
                       Phosphat, Kalium, Natrium
                       Flüssigkeit

                     Ernährung in spezifischen Situationen
                       Mangelernährung
                         Diabetes / Adipositas

LEITLINIEN UND IHRE INTERPRETATION
 unterschiedlichsten Ursachen der Nieren- oder Grunderkrankungen
 jede Grund- und Folgeerkrankung bringt unterschiedliche Aspekte mit
   sich und erschwert eine Konsensfindung
 keine Leitlinie, die für alle Konstellationen eine eindeutige Evidenz
   liefert
 individuelle Beurteilung und Zielsetzung jedes einzelnen Klienten
 Praktische Umsetzung der theoretischen Empfehlungen zusammen mit
   Klient
    persönlichen Standpunkte einbeziehen
    Lebensqualität und Genuss beibehalten

 Eine in Nephrologie spezialisierte Ernährungsfachperson in der interdisziplinären Behandlung
miteinzubeziehen
wird daher empfohlen (diverse Leitlinien / Artikel)

INDIKATIONEN ERNÄHRUNGSTHERAPIE
       Beispiele von Zielen der Ernährungstherapie und Indikationen bei chronischer
       Niereninsuffizienz in den Stadien 1-5 (6):
        Behandlung von Komorbiditäten, um eine Progression zu verlangsamen
        Umfassendes Assessment und Planung von Interventionen unter Berücksichtigung von
            individuellen Zielen und Lebensqualität.
        Unterstützung in der Umsetzung individueller Ziele mit verhaltenstherapeutischen
            Methoden
        Korrektur bzw. Behandlung von Elektrolyt- und Flüssigkeitsverschiebungen unter
            Berücksichtigung saisonaler Vorlieben der Patienten.
        Assistenz im Aufdecken von Fehlern der Medikation und Optimierung der Dosierung und
            Verteilung bspw. von Phosphatbindern.

Ikizler, T. A., Burrowes, J. D., Byham-Gray, L. D., Campbell, K. L., Carrero, J.-J., Chan, W., Fouque, D., Friedman, A. N., Ghaddar, S., Goldstein-Fuchs, D. J., Kaysen, G. A., Kopple, J. D., Teta,
D., Yee-Moon Wang, A. & Cuppari, L. (2020). KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American journal of kidney diseases : the official journal of the National
Kidney Foundation, 76(3S1), S1-S107.

ZIELE DER PATIENTEN

ERNÄHRUNGSTHERAPIE
Zu beurteilen sind
 Grunderkrankungen (Diabetes, Herzkreislauf, multiples
  Myelom, Nierenzellkarzinome, Hepatitis, HIV,
  Essstörungen…)
 Stadien der Erkrankung
  ggf. Anpassung bei hohem Alter
 Nierenersatzverfahren

      Hämodialyse (HD)
      Peritonealdialyse (PD)
      Nierentransplantation

KONSEQUENZEN DER CHRONISCCHEN NIERENINSUFFIZIENZ
Konsequenz der                             Reaktion / Ergebnis                                                           Assessment Parameter
CNI
Urämie                                     Anorexie                                                                      Orale Aufnahme (Ernährungsanamnese)
                                           Malnutrition, erhöhte Mortalität                                              Mangelernährungsscreenings, BIA
                                                                                                                         Harnstoff/Stickstoff
Metabolische Azidose                       Erhöhter Proteinkatabolismus                                                  Bikarbonat im Serum
                                           Muskelabbau
Hyperkaliämie                              Erhöhte Muskelkontraktion                                                     Kalium (Serum, BGA)
                                           Herz-/Atemversagen
Hypervolämie                               Ödeme / Aszites                                                               Körperliche Untersuchung
                                           Hypertonie, erhöhter kardialer Output                                         Bioimpedanz Analalyse
Anämie                                     Reduzierter Sauerstofftransport                                               Hämoglobin, Hämatokrit, Eisenstatus
                                           Dyspnoe, Fatigue, reduzierte Lebensqualität

Hyperphosphatämie                          Gehemmte 1-α-Hydroxylase                                                      Phosphat, PTH, Serumkalzium, Vitamin D
                                           Sekundärer Hyperparathyreodismus
Adaptiert nach [Steiber A L: Chronic Kidney Disease. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2014; 38(4): 418–26.]                              28.10.2020    8

ERNÄHRUNGSPROBLEME BEI CNI
           unzureichende Energie- und Nährstoffaufnahme
                 Inappetenz (Urämie)
                 Mundtrockenheit
                 Müdigkeit
                 Medikamentennebenwirkungen
                 psychosoziale und sozioökonomische Faktoren
                 unnötige Ernährungsrestriktionen
                 …
           Erhöhter Nährstoffbedarf (u.a. durch die chronische Entzündung)
           Ernährungsbedingt veränderte Laborwerter (Phosphat, Kalium)
           Flüssigkeits- und Volumenproblematik

ESPEN Consensus report. Expert working group report on nutrition in adult patients with renal insuffiency (part 1 and 2) 2000
                                                                                                                                28.10.2020   9
Foque et al. EBPG Guideline on Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl2: ii45-ii87

ERNÄHRUNGSTHERAPEUTISCHE ZIELE BEI CNI

                    Verbesserung und/oder Erhalt eines guten Ernährungszustandes
                    Angepasste Proteinzufuhr (abhängig von GFR und Therapie)
                    Früherkennung (Risiko) Mangelernährung
                    Keine unnötigen Einschränkungen – Lebensqualität erhalten
                    Reduktion von metabolischen Komplikationen und
                     Folgeerkrankungen
                    Laborwerte im Zielbereich halten
                      Phosphat (

ENERGIE

ENERGIE

                CNI 3-5               Hämodialyse               Peritonealdialyse

                                                                 25-35 kcal / kg ABW
          25-35 kcal / kg ABW*      25-35 kcal / kg ABW        < 60 J: 35 kcal/kg ABW
Energie   < 60 J: 35 kcal/kg ABW   < 60 J: 35 kcal/kg ABW      > 60 J: 30 kcal/kg ABW
          > 60 J: 30 kcal/kg ABW   > 60 J: 30 kcal/kg ABW   Einberechnung der Energie der
                                                                Glukose des Dialysates

INDIVIDUELLER ENERGIEBEDARF

             Der Energiebedarf ist aufgrund der chronischen Inflammation erhöht.

             Aufrechterhalten einer bedarfsdeckenden Energieaufnahme von durchschnittlich 30 kcal/kg KG/Tag ist
                  essenziell, um eine neutrale Stickstoffbilanz aufrecht zu erhalten
             Wenn verfügbar, wird eine indirekte Kalorimetrie empfohlen

             Bei PD-Patienten wird die Energiezufuhr durch das glukosehaltige Dialysat miteinberechnet und die orale
                  Aufnahme von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten reduziert
             Stadien 1–3 der CNI: 25 bis 30 kcal/kg KG/ABW pro Tag je nach Komorbidität, ernährungstherapeutischen
                  Zielen und Aktivität
             Stadien 4–5: bis 35 kcal/kg KG/ABW pro Tag je nach Komorbidität und Aktivität

Ikizler, T. A., Burrowes, J. D., Byham-Gray, L. D., Campbell, K. L., Carrero, J.-J., Chan, W., Fouque, D., Friedman, A. N., Ghaddar, S., Goldstein-Fuchs, D. J., Kaysen, G. A., Kopple, J. D., Teta, D., Yee-Moon Wang, A. & Cuppari, L. (2020). KDOQI
Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 76(3S1), S1-S107.
Hauner H, Beyer-Reiners E, Bischoff G, et al.: Leitfaden Ernährungstherapie in Klinik und Praxis (LEKuP). Aktuel Ernahrungsmed 2019; 44(06): 384–419.

PROTEIN

PROTEINBEDARF

                      CNI 3-5                    Hämodialyse          Peritonealdialyse
                    0.55 - 1.0 g
                   Bei Diabetes:
                     0.8 - 0.9 g
              Akute Erkrankung mit
Protein           Hospitalisation:               1.0 - 1.5 g/kg KG      1.2 - 1.5 g/kg KG
                     1.0 - 1.2 g
          (Druml et al., 2015; Ikizler et al.,                       Peritonitis: >1.5g/kg KG
                        2020)
              Bei Progressionsrisiko:
                       < 1.3 g
              (Eknoyan et al., 2013)

INDIVIDUELLER PROTEINBEDARF HD/PD

            Ab Beginn einer HD/PD steigt der Proteinbedarf auf mindestens 1.0 – 1.5 g/kg
                 KG/Tag
            Verlust über das Dialysat ist abhängig von der Dialysemethode
            Während einer HD-Sitzung tritt ein Proteinverlust von zirka 8 g auf (ca. 2 g /pro
                 Stunde bei einer Hämofiltrationsmembran)
            bei der PD kann mit einem Verlust von 0.2 g/Liter Filtrat bzw. Dialysat gerechnet
                 werden. Bei der PD wird eine Messung des Proteinverlustes empfohlen.
            Durch eine intradialytische orale Nährstoffaufnahme kann proteinkatabole Prozess in
                 einen anabolen Zustand umgekehrt werden.

Hauner H, Beyer-Reiners E, Bischoff G, et al.: Leitfaden Ernährungstherapie in Klinik und Praxis (LEKuP). Aktuel Ernahrungsmed 2019; 44(06): 384–419.
Brodmann, D.: Intradialytische Ernährung – Oral? Enteral? Parenteral? Aktuelle Ernährungsmedizin 2017; 42: 388–94.

PHOSPHAT

HYPERPHOSPHATÄMIE - URSACHEN

         Mögliche nicht nutritive Ursachen einer Hyperphosphatämie:
               Shift vom Intra- in den Extrazellulärraum
                    Tumor Lyse-Syndrom, Rhabdomyolyse / Azidose / Insulinmangel

               Erhöhte gastrointestinale Resorption
                    Phosphathaltige Abführmittel oder Einläufe
                    Zu niedrig dosierte Phosphatbinder

               Verminderter renaler Verlust
                    Niereninsuffizienz
                    Hyperparathyreodismus

Lhotta K, Störungen des Phosphathaushaltes Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011; 4 (4), 20-23

PHOSPHAT

 Serumlevel

PHOSPHATRESORPTION

REDUKTION PHOSPHAT-AUFNAHME
 Künstliche Phosphatquellen:100%
  Resorption
   E 322, E 338-341, E 343, E 450-452
     Cola, Wurstwaren, Schmelzkäse, Fertiggerichte,
      Backtriebmittel
   E 1410, E 1412-1414, E 1442
     Sehr selten eingesetzt, müssen kaum beachtet
      werden
 Flüssige Phosphatquellen: 100% Resorption
     Bier, Rivella, Ovomaltine, Sportlergetränke

REDUKTION PHOSPHAT-AUFNAHME

 Tierische Phosphatquellen: bis zu 60%
  Resorption
   Milch, Milchprodukte
   Hartkäse ( je härter desto höher der Gehalt)
   Fleisch v.a. Innereien
   Fisch v. a. Meeresfrüchte
   Protein:Phosphat sollte max. 1:15 betragen

PHOSPHAT-PROTEIN VERHÄLTNIS
Phosphat:Protein Quotient

INDIVIDUELLE PHOSPHATREDUKTION
 Essgewohnheiten abklären
   Ausführliche Ernährungsanamnese, spezifisch nach Phosphatquellen befragen

 Exzessive Mengen reduzieren
 Verhandeln mit Klienten
   Was ist überlebenswichtig?
   Was kann durch Alternativen ersetzt werden ohne, dass die Lebensqualität sinkt
   ...

 Reduktion / Weglassen von künstlichen Phosphatquellen
 Phosphatarme Alternativen aus der gleichen Lebensmittelgruppe aufzeigen
                                                                                     28.10.2020   24

PHOSPHAT-ZUSÄTZE
 Umsetzung im Alltag

  Am häufigsten im Beratungsalltag: E450-452 in Fleisch- und Wurstwaren

  Bio - Wurstwaren dürfen keine Phosphatzusätze enthalten: Nitritsalze statt Phosphatzusatz

  Verpackungen prüfen oder beim Metzger nachfragen

  meistens unproblematisch: Rohschinken, Trockenfleisch, Salami (8-tung Salz!)

  Fertigprodukte reduzieren bzw. Zusätze beachten

  häufig konsumierte Lebensmittel überprüfen und allenfalls ersetzen

                         28.10.2020                                               25

Phosphatreiche Nahrungsmittel                           Ersatzmöglichkeiten / Empfehlung
Hartkäse, Halbhartkäse                                  Weichkäse (z.B. Tomme, Camembert, Brie), Quark, Hüttenkäse,
                                                        Frischziger
                                                        Feta, Mozzarella

Schmelz- und Streichkäse (z.B. Gerber, Kiri, La Vache   Frischkäse (z.B. Philadelphia, Cantadou, Tartare)
qui rit), Toast-Scheibletten einzeln verpackt           Galakäsli
Fertigfonduemischung
Wurstwaren mit Phosphatzusätzen (E450-452)              Wurstwaren ohne Phosphatzusätze (450-452), Bio-Wurstwaren, kalter
Innereien                                               Braten, Roastbeef, Trockenfleisch, Salami, Rohschinken
                                                        Fleisch, Eier, geeignete Milchprodukte

Muscheln / Meeresfrüchte                                Alle anderen Fischarten – max. 2x / Woche
Nüsse, Samen, Kerne                                     Menge beachten
Sojabohnen                                              Tofu, Linsen, weisse Bohnen, Kichererbsen: Menge beachten

Schokolade, Kakao                                       Süssigkeiten/Gebäck/Patisserie ohne Schokolade oder Nüsse

Rivella, Colagetränke, Sportgetränke                    Alle anderen Getränke, z.B. Sinalco, Citro, Sirup, Tee
                                                        Mezzo Mix als Cola-Ersatz
Joghurt, Joghurtdrink                                   Quark, Blanc Battu
Milch, Buttermilch, Sojamilch                           Max. _ dl Milch/d oder max. _ dl Joghurt/d

PHOSHATBINDER
    Calciumacetat              Calciumcarbonat                Renvela®               Renvela® Pulver

Bindungskapazität 18-23 mg   Bindungskapazität 39 mg    Bindungskapazität 64 mg    Bindungskapazität 192 mg
    0.1-0.15 CHF / Stück       0.1-0.17 CHF / Stück         1.56 CHF / Stück           4.67 CHF / Sachet

        Renagel®                   Fosrenol®                  Velphoro®

 Bindungskapazität 64 mg     Bindungskapazität 135 mg   Bindungskapazität 100 mg
     1.62 CHF / Stück            2.83 CHF / Stück           3.95 CHF / Stück

STEIGERUNG DER ADHÄRENZ DER P-BINDEREINNAHME
 Welches ist der Phosphatbinder?
 Richtiger Einnahmezeitpunkt:
      Renagel®, Calcium Acetat, Calcium Carbonat, Renvela®, AcetaPhos® zum Essen
      Fosrenol®, Velphoro® vollständig zerkauen, während/unmittelbar nach Essen einnehmen
 Immer dabeihaben (Auswärtsessen, Ausgang, ZMZ, Kantine usw.)
 Abgleich verordnete Menge
   (Gesamtmenge Phosphatbinder Nephrologe, ERB passt diese dann an)
 aktuelle Einnahme ↔ an Kost angepasste Einnahme
 Korrekte Menge pro MZ (→ Angepasst an die Phosphatzufuhr)
 Zwischenmahlzeiten je nach Phosphatgehalt und Laborwert abdecken
 Repetition in jeder Beratung!

KALIUM

HYPERKALIÄMIE - URSACHEN
           Mögliche nicht nutritive Ursachen einer Hyperkaliämie:
                Medikamente
                            kaliumsparende BD-Medikamente wie ACE-Hemmer (-pril als Endung bei Wirkstoff
                            Digoxin®, Beta-Blocker, NSAR, Digitalis, Heparin
                            Immunsuppressiva wie Sandimmun®
                Verstärkte Kaliumfreisetzung aus den Zellen / Extrazellulärer Kalium-Shift
                      Azidose (ab einer GFR 22 mmol/l
                      Muskelabbau, Verbrennung, Trauma, …
                      Insulinmangel (Störungen des KH-Haushaltes)
                      Hämolyse
                Reduzierte Kaliumausscheidung
                      Obstipation
                      Niereninsuffizienz

Druml W et al. Enterale und parenterale Ernährung von Patienten mit Niereninsuffizienz. DGEM Leitlinien.
NKF 2015

KALIUM

 Serumlevel: 3.5 – 5.0 mmol / L (CNI, HD, PD)
 Ausschluss nicht nutritiver Ursachen der Hyperkaliämie!
 Behandlung Azidose!
    Nephrotrans®, BicaNorm®
    Zielwert Bicarbonat >22 mmol/L
 Individuelle Anpassungen, Exzesse meiden
 Cave Obstipation bei Reduktion Nahrungsfaseraufnahme

 Immer Labor beachten, keine Präventivmassnahmen!

CNI ERGÄNZUNGEN AUS DER PRAXIS                              28.10.2020   31

KALIUM - VORKOMMEN
 Kartoffeln
 Gemüse, Gemüsesäfte
 Früchte, Dörrfrüchte, Fruchtsäfte
 Pilze
 Nüsse, Samen, Kerne, Weizenkeime, Kastanie
 Hülsenfrüchte
 Schokolade, Kakao
 Milch, Joghurt
 Nur bei grossen Mengen relevant
   Hefeextrakte, Fleischextrakte, Sojasauce,
    Worcestersauce,
    Tomatenpüree

KALIUM – OBST / GEMÜSE

 Kaliumreiche Früchte: > 300 mg Kalium pro 100g
   Aprikosen, Bananen, Kiwi, Holunderbeere, schwarze Johannisbeere, Zuckermelone
   Dörrobst, Datteln

 Kaliumreiche Gemüse: > 400 mg Kalium pro 100g
   Fenchel, Spinat, Randen (rote Beete), Rosenkohl, Dörrbohnen, Grünkohl
   Avocado
   Nüsslisalat
   Bambussprossen, Gartenkresse

INDIVIDUELLE KALIUMREDUKTION
 Essgewohnheiten abklären, individuell anpassen

 saisonale Exzesse vermeiden: Saisonfrüchte, Weihnachten

 Kaliumreiche Früchte: > 300 mg Kalium pro 100g, Fruchtsäfte, Dörrobst

 Kaliumreiche Gemüse: > 400 mg Kalium pro 100g, Gemüsesäfte

 Nüsse, Samen, Kerne, Weizenkeime, Schokolade, Kakao, Hülsenfrüchte: Menge beachten

 Milchprodukte: Analog Phosphat Milch und Joghurt einschränken

 Zubereitung: Kalium ist wasserlöslich. Kartoffeln klein schneiden, in kaltem Wasser aufsetzen, kochen,
   Kochflüssigkeit weggiessen
 Kaliumbinder: Resonium®A, Sorbisterit®, Veltassa® (Einnahme 3 h vor/nach anderen Medikamenten,
   unabhängig von einer Mahlzeit)

KALIUM - AUSTAUSCHHARZE

Quelle: compendium.ch / adlershop.ch

NATRIUM

NATRIUM

 Labor: Nicht relevant für Empfehlung der Salzzufuhr (da abhängig vom
  Hydratationsstatus und unabhängig von der Nierenfunktion)
 in englischen Studien und Unterlagen wird oft nur der Sodium-Wert
  angegeben → muss noch zu NaCl umgerechnet werden!
 Ziel in der Ernährungsberatung: langsam und schrittweise!
 Reduktion der NaCl-Aufnahme um mindestens 1-2 Gramm / d
 Zielzufuhr: 5.8 – 6.3 g NaCl / Tag

SALZSENSITIVITÄT

                                                         Alle Patienten mit CNI sind salzsensitiv
                                                         Hypertonie bedingt durch eine hohe Salzaufnahme wirkt
                                                              sich bei der Allgemeinbevölkerung negativ auf den
                                                              Langzeitverlauf der GFR und auf die Anfälligkeit für die
                                                              Entwicklung einer Proteinurie aus
                                                         Eine Salzreduktion bei Patienten ab CNI Stadium 3-4 führt
                                                              zu einer Verbesserung des Blutdruckes und des
                                                              Hydratationsstatus

Marieke A H et al. (2018); Limited salt consumption reduces the incidence of chronic kidney disease: a modeling study, Journal of Public Health, 2018 https://doi.org/10.1093/pubmed/fdx178
Saran R. et al. (2017) Randomized Crossover Trial of Dietary Sodium Restriction in Stage 3-4 CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Mar 7;12(3):399-407. doi: 10.2215/CJN.01120216.

SALZ-REDUKTION
 Genaue Ernährungsanamnese bezüglich
  Salzaufnahme
   Wo isst der Patient: zu Hause, Kantine, Restaurant
   Suppen
   Brot zu den Hauptmahlzeiten
   Salzige Snacks zwischendurch, am Abend, Apéro
   Fertiggerichte
   Zubereitung (Verwendung von Salz, Bouillon,
    Streuwürzen)
   Nachsalzen am Tisch

SALZ-REDUKTION

                  Bewusstsein für den eigenen Salzkonsum schärfen
                  Kein Nachsalzen → Gericht zuerst testen
                  Suppen möglichst weglassen (bis 1g Salz pro dl Suppe)
                  Süsse Hauptmahlzeiten und Zwischenmahlzeiten einplanen
                  Weniger Fertigprodukte (Salzgehalt ↑ bei jedem Verarbeitungsschritt)
                  Auswärts essen: Suppe weglassen, Brot reduzieren/weglassen, Apéro:
                   Menge reduzieren
                  Zubereitung: langsam weniger Salz verwenden, wenn möglich mehr
                   Kräuter, Gewürze, Zwiebeln usw. verwenden
                  Die Geschmacksknospen gewöhnen sich nach ca. 3 Wochen an eine
                   Salzreduktion

ZUSAMMENFASSUNG NATRIUM
 Individuelle Beratung / Therapie

 Lebensqualität des Klienten beachten

 Prioritäten setzen:

    Haupt-Salzquellen ermitteln und reduzieren

    Reduktion um 1-2 g anstreben und keine salzarme
      Ernährung

    Achtung Diätsalze → immer abklären da oft
      kaliumhaltig!

FLÜSSIGKEIT

WASSERHAUSHALT
            CNI
            • Normale Trinkmenge in Absprache mit
              Nephrologe/Kardiologe
            HD
            • Harnvolumen + 800 – 1000 ml / Tag
            • Anurie: 500 – 800 ml / Tag
            • Maximale Gewichtszunahme + 4.5% vom Trockengewicht
              interdialytisch
            PD
            • Bilanz beachten
            • Harnvolumen + 1000 ml / Tag

FLÜSSIGKEIT – TIPPS UND TRICKS
 Kleine Gläser verwenden

 Schluckweise trinken, Flüssigkeit zuerst im Mund behalten

 Mund ausspülen statt trinken

 Bonbons, Kaugummi zuckerfrei (vorzugsweise mit Xylitol)
   Pfefferminz, Zitronenmelisse, Grapefruit

 Speichelersatzsprays / Lutschtabletten (z.B. Aquamed®,
  Glandosan®)
 Luftbefeuchter bei trockener Luft / im Winter

 Protokollieren

FLÜSSIGKEIT – GEEIGNETE GETRÄNKE

                                 Mineralwasser, Hahnenwasser,
      Wasser                     mit oder ohne Kohlensäure je nach Vorliebe
                                 Aromatisierte Wasser mit max. 1.5 g KH / dl

      Tee, Kaffee                Bei Bedarf mit Süssstoff, Zitronensaft

                                 max. 1.5 g KH / dl
      Light- oder Zerogetränke   Keine Colagetränke, kein Rivella blau (Phosphor)

                                                                           28.10.2020

ZUSAMMENFASSEND - FLÜSSIGKEIT

 Individuelle Trinkmenge-Ziele
   Tägliche Urinmenge + 500 – 1000 ml
   Maximale Gewichtszunahme interdialytisch 4 – 4.5%

 Begleitung bei Umsetzung eingeschränkter Flüssigkeits- und Salzzufuhr
   Tipps und Tricks bei Durst
   Auswahl geeigneter Getränke
   Anleitung Salzreduktion

ERNÄHRUNG IN SPEZIFISCHEN SITUATIONEN

PROTEINENERGIEMANGELERNÄHRUNG

           Proteinenergiemangelernährung (PEM) Chronic disease related malnutrition (C-DRM)
            gesteigertem Proteinabbau

            inadäquater Proteinsynthese

            reduzierter oraler Aufnahme an Proteinen und Energiesubstraten

           Die PEM präsentiert eine Kombination verschiedener metabolischer und ernährungsassoziierter Störungen
           und ist eng verbunden mit dem Krankheitsverlauf, der Rate an Hospitalisierungen und der Prognose der
           Patienten. Eine grosse Zahl von Ursachen können entweder isoliert oder auch synergistisch zur Entwicklung
           einer PEM beitragen.

Druml W, Contzen B, Joannidis M, et al.: S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der AKE, der GESKES und der DGfN1 Enterale und parenterale Ernährung von
     Patienten mit Niereninsuffizienz. Aktuel Ernahrungsmed. 2015; 40: 21–37.

Carrero J J, Stenvinkel P, Cuppari L, et al.: Etiology of the Protein-Energy Wasting Syndrome in Chronic Kidney Disease: A Consensus Statement from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism
      (ISRNM). Journal of Renal Nutrition 2013; 2(Vol. 23): 77–90.

PROTEINENERGIEMANGELERNÄHRUNG

MANGELERNÄHRUNGSSCREENINGS
 mindestens zweimal jährliche Durchführung eines Screenings zur Erfassung des Risikos für eine PEM
  empfohlen bei Patienten ohne Nierenersatzverfahren.
 Die Evidenz ist unzureichend, um 1 ideales Screening bei CNI-Patienten empfehlen zu können

 Am besten validiert sind das Subjective Global Assessment (SGA) und der Malnutrition Inflammation
  Score (MIS)
  Steiber A L: Chronic Kidney Disease. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2014; 38(4): 418–26.

 In der Schweiz wird oft das Nutritional Risk Screening verwendet
  Kondrup J, Rasmussen H H, Hamberg O, et al.: ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials.
  Clinical Nutrition 2003; 22(3): 321–36

 Wichtiger als die Wahl des Screenings scheint die standardisierte Durchführung eines Screenings,
  welches zumindest in den ersten 90 Tagen nach Start einer Dialyse sowie anschliessend zweimal jährlich
  zu wiederholen ist
  Ikizler T A, Cuppari L, Burrowes J, et al.: CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CHRONIC KIDNEY DISEASE: 2019 UPDATE 2019.

ORALE NAHRUNGSSUPPLEMENTE (ONS) BEI PEM

          Die Auswahl der ONS soll mit dem Patienten zusammen erfolgen, um
               so eine hohe und langanhaltende Adhärenz zu erreichen
          Spezialprodukte mit reduziertem Gehalt an Flüssigkeit und
               Elektrolyten werden notwendig bei Entgleisungen der entsprechenden
               Parameter
          Ansonsten kann auf Standardprodukte zurückgegriffen werden,
               welche eine grössere Auswahl in der Art, Geschmack, Konsistenz etc.
               bieten.
          Komplikationen durch ONS wie Hypotonie, Aspiration, Elektrolyt- oder
               Glukoseerhöhungen können durch Monitoring vermieden werden

Ikizler T A, Cuppari L, Burrowes J, et al.: CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CHRONIC KIDNEY DISEASE: 2019 UPDATE 2019

WEITERE THERAPIEMÖGLICHKEITEN BEI PEM UND HD

          Wenn alle orale Möglichkeiten ausgeschöpft sind wird eine
               enterale Ernährung empfohlen
          Weiter kann eine intradialytisch parenterale Ernährung
               verabreicht werden (IDPE)
                Oral mindestens 50% des Kalorienbedarfs (~20 kcal/kg KG/Tag)
                Während der Verabreichung einer IDPE Blutzuckerkontrolle
                     druchführen
                Verabreichung direkt in Dialysekreislauf
                Engmaschige Kontrollen Laborparameter
                     (HbA1c, Glucose, alkalische Phosphatase, Gamma-GT, ALAT,
                     Triglyceride)

Ikizler T A, Cuppari L, Burrowes J, et al.: CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CHRONIC KIDNEY DISEASE: 2019 UPDATE 2019
Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, et al.: EBPG Guideline on Nutrition. Nephrology Dialysis Transplantation 2007; 22 (Suppl 2): ii45–87.

HÄMODIALYSE UND ADIPOSITAS / DIABETES

 Zusätzliche Ziele:
   Reduktion kardiovaskuläres Risiko
   Gewichtsstabilisation bis langsame Gewichtsreduktion
     Nierentransplantation ermöglichen

   Erhalt / Steigerung der Muskelmasse
     Sarkopene Adipositas verhindern

   Blutzucker-Einstellung
     Hyper- und Hypoglykämien (z.B. postdialytisch) vermeiden

MÖGLICHE DILEMMAS?

Ernährung an der Dialyse     Ernährung bei Diabetes / Adipositas

 Reduziert / definiert in    Reich an Nahrungsfasern
   Phosphat                    Gemüse / Obst

   Kalium                      Vollkornprodukte
                                Nüsse, Samen, Kerne

 Energiereich                Reduziert in Zucker / Fett
 Flüssigkeitsreduziert       Flüssigkeitsreich

ENERGIEREICHE ERNÄHRUNG
NÄHRSTOFFVERTEILUNG

 30 – 35 kcal / kg Körpergewicht
   adjusted bodyweight (ABW) bei BMI >28 als Grundlage der Berechnung

 Fett ca. 30 % der Gesamtenergieaufnahme
   Fettqualität ist entscheidend

 Kohlenhydrate ca. 50 % der Gesamtenergieaufnahme
   Zucker reduziert, komplexe Kohlenhydrate bevorzugen

 Protein 15-20 % der Gesamtenergieaufnahme
   mind. 1.0 g / kg Körpergewicht (resp. ABW bei BMI > 28)

 Bewegung steigern = Energieumsatz erhöhen, Muskelmasse aufbauen

ZUSAMMENFASSUNG / FAZIT

 Individuelle Ernährungstherapie / -ziele

 Unterschiedlicher Verlauf und Entwicklung der Ernährungsziele
   / -bedürfnisse
 Unterschiedlichste Ausgangslagen, Vor- und
   Begleiterkrankungen sowie Persönlichkeiten
 Lebensqualität fördern / Bedürfnisse wahrnehmen und
   miteinbeziehen
 Miteinbezug der Patienten und Angehörigen / Ressourcen im
   Umfeld nutzen und aufzeigen
 Interdisziplinäre Zusammenarbeit

FRAGEN