Behandlung von Sportverletzungen bei Frauen - Anders? Öfter? Länger? - SEMS-journal
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https://doi.org/10.34045/SEMS/2020/45
REVIEW
Behandlung von Sportverletzungen bei Frauen –
Anders? Öfter? Länger?
EXERCISE IS MEDICINE
Weidermann Frances
ADUS Klinik Dielsdorf, Oberärztin Orthopädie, Standortleitung untere Extremität
Abstract
Women in sport – an almost inexhaustible topic that has been neglected for a long time. Female Athletes
conquer discipline after discipline – including the associated injuries. Common sports injuries in female
athletes include stress fractures, anterior cruciate ligament (ACL) injuries and sport related concussions
(SRC).
Less commonly recognized are the specific sex differences that lead to these injuries. An understanding of
these factors can improve their clinical management including surgical treatment, the rehabilitation phasepublished online on 23.11.2020
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and return to play.
Zusammenfassung
Die Frau im Sport – ein hochaktuelles und schier unerschöpfliches Thema, da dies lange vernachlässigt
wurde. Athletinnen erobern sich Disziplin um Disziplin – inklusive der damit verbundenen Verletzungen.
Typische Verletzungen von Sportlerinnen sind hierbei Kreuzbandrupturen, Stressfrakturen oder
Gehirnerschütterungen. Weniger bekannt hingegen sind die spezifischen Geschlechtsunterschiede, die zu
diesen Verletzungen führen.
Durch das Verstehen dieser Faktoren kann das klinische Management inklusive möglicher operativer
Therapie optimiert sowie die Rehabilitationsphase nach Verletzungen bis hin zur Rückkehr zum Sport
beschleunigt werden.
Schlüsselwörter: Athletin, geschlechtsspezifisch, Sportlerin, Return to Play
Einleitung
«Wenn auch einige Disziplinen vorzugsweise der Frau zu empfehlen sind, wie Schwimmen, Gymnastik,
Eiskunstlaufen, Skilaufen, kann man heute keine Sportart mehr als typisch weiblich bezeichnen.
Andererseits gibt es aber medizinische Gründe dafür, einige Disziplinen als unpassend für Frauen
anzusehen wegen der grossen Körpererschütterungen (Stabhochsprung) oder der Möglichkeit von
Verletzungen (Rugby, Boxen; Ringkampf u.a.)» [1].
Verglichen mit den Ansichten Wildor Hollmanns aus dem Jahre 1972 hat der Frauensport seitdem – zum
Glück – einen beträchtlichen Wandel vollzogen.
Athletinnen wollen nicht mehr in den ihnen zugewiesenen «femininen» Disziplinen bleiben. Sie spielen
Fussball, boxen, stemmen Gewichte. Was bedeutet das für die betreuenden SportmedizinerInnen? Das
weibliche Geschlecht – das schwächere Geschlecht? Auf gewisse Aspekte mag dies zutreffen.
Frauen sind in der Regel kleiner und leichter. Sie bringen hormonell bedingt weniger Muskeln mit, und
ihre Knochenmasse ist geringer als die eines Mannes. Das Bindegewebe ist – ebenfalls hormonell bedingt –
schwächer und hat eine geringere Festigkeit. Frauen sind häufiger hyperlax.
Hinzu kommen anatomische Charakteristika, vor allem im Bereich des Beckens und der unteren
Extremität. Die Liste der weiblichen «Unzulänglichkeiten» ist lang. Sie führen dazu, dass Frauen im Sport
ein höheres Verletzungsrisiko haben. Genauer betrachtet stellt man fest, dass Frauen sich beim Sport nicht
nur häufiger verletzten – sondern oft auch anders. Dies sollte bei der Behandlung hinreichend
berücksichtigt werden.
Im Nachfolgenden werden anhand ausgewählter sportassoziierter «typisch weiblicher» Verletzungen die
geschlechtsspezifischen Aspekte beleuchtet und es wird erörtert, worauf bei der Behandlung – operativ
oder konservativ – geachtet werden sollte.
Die «weibliche» VKB-Ruptur – Anders!
Zahllose Studien haben gezeigt, dass die Inzidenz von vorderen Kreuzbandrupturen bei Sportlerinnen vor
allem im Ballsport um ein vielfaches höher ist als bei Sportlern [2].Vielfach beschrieben und daherpublished online on 23.11.2020
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hinreichend bekannt sind in diesem Zusammenhang die besonderen anatomischen Gegebenheiten der
unteren Extremität der Frau mit mehr oder weniger starkem Einfluss auf das Verletzungsrisiko: [3]
– Grösserer Q-Winkel bei breiterem Becken
– Vermehrter anteriorer Tilt des Beckens
– Engere Notch
– Häufiger valgische Beinachse
– Höhere femorale Antetorsion
– In Relation zur Körpermasse bis zu 30% kleineres VKB als bei Männern
Diese anatomischen Unterschiede können letzten Endes – sofern im Normbereich – in der Regel operativ
nicht adressiert werden. Sie sollten jedoch in die Überlegungen zur Transplantatwahl einbezogen werden.
Auch bei den neuromuskulären Faktoren gibt es prägnante geschlechterspezifische Unterschiede – sehr
zum Nachteil für das weibliche Geschlecht:
– Relative Quadrizepsdominanz (VKB Antagonist) bei Schwäche der Hamstrings und Glutealmuskulatur
(VKB Agonisten) [3].
– Valguskollaps (Abb. 1) bei Landung aus dem Sprung, nach Abbremsbewegungen oder schnellen
Richtungswechseln (die meisten Kreuzbandverletzungen bei Frauen treten ohne Gegnerkontakt während
der Landung auf [3,4]).
– Tendenz zur Landung in vermehrter Extension im Knie nach einem Sprung mit vermehrtem Stress auf
das VKB [5].published online on 23.11.2020
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Abb. 1: Valguskollaps des rechten Kniegelenkes bei Landung aus dem Sprung.
Ausserdem gibt es Hinweise, dass die Gewebeeigenschaften (Steifigkeit, Reissfestigkeit) des Kreuzbandes
durch die monatlichen Schwankungen der Sexualhormone beeinflusst werden und in der
präovulatorischen Phase das Rupturrisiko signifikant höher ist [3,6].
Ist nach gesicherter Verletzung die Indikation zur operativen Versorgung gestellt, spielt die Wahl des
Transplantates eine entscheidende Rolle. Sie ist seit den Anfängen der Kreuzbandchirurgie ein «Hot Topic»
und Gegenstand vieler Studien.published online on 23.11.2020
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Seit einigen Jahren findet im deutschsprachigen Raum in der Kreuzbandchirurgie ein Wandel hin zur
Verwendung der Quadrizepssehne («das vergessene Transplantat») statt [7]. Sie kam früher insbesondere
bei der Primärversorgung der Kreuzbandruptur für Frauen seltener in Frage, handelt es sich doch eher
um ein «kräftiges» Transplantat für aktive männliche Sportler, zudem entsteht eine zusätzliche Narbe im
Entnahmegebiet.
Möglicherweise sehen wir in den nächsten Jahren eine Trendwende, da die Vorteile der Quadrizepssehne
vor dem Hintergrund der anatomischen «Defizite» der Frau auf der Hand liegen:
– Es erfolgt keine Schwächung der bei Frauen tendenziell ohnehin schwächeren Hamstrings (VKB-
Agonist).
– Vermeidung einer zusätzlichen Schwächung der medialen Strukturen bei bestehender Valgusneigung
und Tendenz zum Valguskollaps bei Frauen.
– Ein vermehrtes Versagen bei VKB-Rekonstruktion mit Hamstrings wurde in der Vergangenheit
beschrieben [8].
Für ein erfolgreiches Outcome (Return to Play auf pre-injury Level) und die Vermeidung einer Reruptur ist
aber auch die postoperative Rehabilitationsphase von zentraler Bedeutung, welche ebenfalls genau auf die
Bedürfnisse und Defizite der Athletin zugeschnitten sein sollte. Dies beinhaltet:
– Bewusstmachen und Modifikation von gefährdeten «typisch-weiblichen» Bewegungsmustern im
Training und Fokus auf kritische Verletzungssituationen.
– Mehr Sicherheit bei der Rückkehr zum Sport nach Kreuzbandrissen.
– Verstärktes sportartspezifisches Präventionstraining nach Kreuzbandrissen.
Metaanalysen zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit für einen Return to Play (RTP) auf pre-injury Level bei
männlichen Sportlern 1,5-fach höher ist [9]. Während die Gründe für die höhere Inzidenz der Verletzung
bei Frauen hervorragend untersucht sind, besteht bei der Erklärung für die Unterschiede im RTP noch
Nachholbedarf. Der Vollständigkeit halber soll auch die zentrale Bedeutung der Kenntnis über präventive
Massnahmen, wie spezielles Training, erwähnt werden. So kann das Risiko einer Kreuzband(re)ruptur
gesenkt werden. Entsprechende Programme wurden bereits etabliert und zeigen Erfolge [10].
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass zwar in der Versorgung der VKB-Ruptur bereits erste
Gedanken in Richtung eines «frauenspezifischen» Ansatzes gehen, es bedarf in Zukunft aber noch
intensiver Untersuchungen, um nicht nur die Inzidenz bei Sportlerinnen zu senken, sondern auch das
Outcome (RTP auf pre-injury Level) zu verbessern. Wäre es nicht an der Zeit, Athletinnen mit der gleichen
Wahrscheinlichkeit zum Sport auf das Niveau vor der Verletzung zurückzubringen?
Schenkelhalsstressfrakturen (Femoral Neck Stress Fractures – FNSFs) – Öfter?
Stressfrakturen treten häufig bei Sportlerinnen auf – dies ist hinlänglich bekannt. Obwohl sowohl
intrinsische als auch extrinsische Faktoren gleichermassen zur Ätiologie von Stressverletzungen bei
beiden Geschlechtern beitragen, haben Frauen ihren ganz «eigenen» Risikofaktor – die Female Athlete
Triad. Die Triade beinhaltet gestörtes Essverhalten, Amenorrhoe und Osteoporose und wurde 1992 vom
American College of Sports Medicine erstmals beschrieben [11]. Der Begriff wird 2014 angepasst, ein
«Relativer Energiemangel im Sport» (Relative Energy Deficiency in Sport – kurz «RED-S») wird als alspublished online on 23.11.2020
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Grundproblematik definiert und betroffene Männer miteingeschlossen [12].
In Kombination mit high-impact und/oder repetetiv-zyklischen Sportarten erhöht sich das Risiko für
Stressfrakturen bei Frauen deutlich.
Grundsätzlich ist bei Stressfrakturen im Allgemeinen eine operative Therapie selten, sie heilen meistens
problemlos aus. Die Behandlung muss sich neben der relativen Ruhe und der Aufrechterhaltung der
Fitness auf die Ausschaltung der identifizierten Risikofaktoren konzentrieren. Jedoch gibt es spezifische
Stressfrakturen mit erhöhtem Risiko, die mit konservativer Behandlung nicht heilen.
Stressfrakturen treten am häufigsten an der unteren Extremität auf, hier vorallem am Unterschenkel oder
den Mittelfussknochen.
Stressfrakturen des Schenkelhalses (FNSFs – femoral neck stress fractures) sind deutlich seltener, sie
betreffen häufiger Frauen als Männer [13] und machen etwa 3% aller Stressfrakturen bei Sportlern aus.
Weibliche Athletinnen mit Amenorrhoe haben ein 2–4-fach erhöhtes Risiko für eine FNSF verglichen zu
Sportlerinnen mit Eumenorrhoe [14].
Je nach Frakturtyp ist – im Gegensatz zu sonstigen Stressfrakturen – bei FNSFs tendenziell häufiger ein
operatives Vorgehen indiziert [15]. Die Literatur zeigt, dass sie in bis zu 75% der Fälle einer operativen
Behandlung zugeführt werden müssen [16,17]. Die Vermutung, dass Frauen also im Falle einer FNSF
letztlich häufiger eine operative Behandlung erfahren, liegt nahe, kann aber derzeit nicht bewiesen
werden.
Sicher ist, dass Sportlerinnen mit erhöhtem Risiko einer Behandlung aller Faktoren durch ein
multidisziplinäres Team zugeführt werden müssen, um sicherzustellen, dass die Risikofaktoren, welche
die Frakturheilung kompromittieren, optimal adressiert sind [12].
Eine schnelle Diagnostik kann entscheidend sein bei der Frage des Therapiekonzepts operativ vs.
konservativ. Es besteht im Allgemeinen die Gefahr einer verzögerten Diagnosestellung aufgrund zu
unspezifischer Symptome (Leistenschmerz) und/oder blander klinischer Untersuchung. Initial sind die
Frakturen im konventionellen Röntgen häufig nicht zu sehen (Abb. 2). Die Folgen können im Verlauf
zunehmende Dislokation und im Spätstadium avaskuläre Nekrosen (AVN) sein.
Insbesondere bei Sportlerinnen im jungen und mittleren Alter muss die Diagnose bei persistierenden
Leistenschmerzen über mehr als 3 Wochen erzwungen werden, um die adäquate Therapie so schnell wie
möglich zu etablieren und die Möglichkeit auf eine konservative Behandlung nicht zu vergeben. Das MRI
ist hier der Goldstandard (Abb. 3).published online on 23.11.2020
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Abb. 2: Stressfraktur des medialen Schenkelhalses im Röntgenbild. Am medialen Kortex ist eine schwache sklerotische
Linie festzustellen (Case courtesy of Dr Mostafa El-Feky, Radiopaedia.org, rID: 67649).published online on 23.11.2020
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Abb. 3: MRI mit Nachweis der Stressfraktur des Schenkelhalses bei 25-jähriger Läuferin mit anterolateralem
Hüftschmerz seit 3 Wochen (Case courtesy of Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org, rID: 34081).
Gehirnerschütterung beim Sport (Sports related concussion – SRC) – Länger?
In der Literatur wird regelmässig beschrieben, dass Sportlerinnen häufiger Gehirnerschütterungen
erleiden. Eine Gehirnerschütterung kann zu vielfältigen Symptomen (Abb. 4) führen, die erst nach einigen
Minuten, aber auch erst nach Stunden oder Tagen auftreten können. Sportlerinnen haben mit grösserer
Wahrscheinlichkeit schwerwiegendere und länger anhaltende Symptome als Sportler, die Diagnose wird
bei ihnen oft später gestellt. [18] Für diese Tatsachen gibt es verschiedene Erklärungsversuche.published online on 23.11.2020
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Anatomie
Bei Frauen können aufgrund der Anatomie und potenziell schwächerer Nacken- und Haltemuskulatur
stärkere Erschütterungen auftreten, da die extern einwirkenden Kräfte weniger gut abgefangen werden
können und das Gehirn weniger gut geschützt ist [19]. Gewissermassen reichen also geringere äussere
Einwirkungen für eine SRC, um Symptome hervorzurufen; bei gleicher einwirkender Kraft wie bei
Männern können diese dann intensiver sein und letztlich auch länger andauern.
Verletzungsmechanismus
Es finden sich Hinweise, dass Sportlerinnen eine Gehirnerschütterung häufiger ohne Gegnerkontakt
erleiden, etwa durch Verletzungen am Gerät (Schläger, Ball usw.) oder am Boden [20]. Inwiefern dies
einen Einfluss auf Intensität, Dauer und Häufigkeit der SRC hat, ist noch nicht abschliessend geklärt.
Verhalten/psychologische Faktoren
Eine Theorie zur Erklärung der Tatsache, dass bei Frauen häufiger eine SRC diagnostiziert wird, geht von
geschlechterspezifischer Erziehung und erlerntem sozialen Verhalten als Ursache aus.
Jungs werden von Eltern, Trainern, Mitspielern usw. ermutigt, Stärke zu zeigen und nach einer Verletzung
weiterzuspielen. Die Folge ist, dass der verletzte Athlet dann Symptome nicht rapportiert, etwa um das
Spiel oder das Training ohne Unterbruch fortsetzen zu können [21].
Dass Mädchen und Frauen Symptome länger und stärker haben, wird ebenfalls anhand des klassischen
Geschlechtermodells erklärt. Neuere Untersuchungen legen nahe, dass es bei Mädchen länger als bei
Jungen dauert, bis sie eine konkrete Behandlung erhalten. Die Sportarten der Mädchen werden zudem als
weniger riskant eingestuft, die von Jungen dominierten Sportarten gelten als risikoreicher.
Dies könnte erklären, warum die Gehirnerschütterungssymptome von Mädchen letztlich länger anhalten:
Die Zeitspanne von der Verletzung bis zur adäquaten Therapie ist länger, die Behandlung beginnt später.
[22]
Behandelnde ÄrztInnen müssen ein Bewusstsein für diese Besonderheiten entwickeln, sodass Athletinnen
schnell und sicher der adäquaten Diagnostik und Behandlung zugeführt werden um letztlich
Langzeitschäden zu vermeiden und den idealen Zeitpunkt für die Rückkehr zum Sport zu finden.
Das Wichtigste für die Praxis
– Um Athletinnen nach VKB-Ruptur mit der gleichen Wahrscheinlichkeit zum Sport (pre-injury Level)
zurückzubringen wie Athleten, ist neben der optimalen operativen Versorgung ein mutifaktorieller Ansatz
nötig; neben Prävention und bedürfnisgerechter Rehabilitation erscheint es zunehmend sinnvoll, bei
Frauen mit entsprechenden Risikofaktoren auf die Quadrizepssehne als Primärtransplantat
zurückzugreifen.
– Eine Sportlerin mit einer Stressfraktur sollte immer hinsichtlich eines RED-S evaluiert und mitbehandelt
werden. Jeder, der mit körperlich aktiven Mädchen und Frauen arbeitet, sollte über Symptome, Screening
und Risikofaktoren aufgeklärt werden, um das Problem schnell zu erkennen, optimal zu behandeln und
das Risiko für Folgeschäden zu verringern. So können operative Massnahmen als ultima ratiopublished online on 23.11.2020
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möglicherweise verhindert werden.
– Gehirnerschütterungen im Sport sind Verletzungen, welche gehäuft Frauen und Mädchen betreffen.
Dennoch dauert die Diagnosestellung und somit letztlich die Zuführung zur adäquaten Therapie offenbar
länger als bei den männlichen Mitstreitern. Es ist in diesem Zusammenhang wichtig zu erkennen, dass das
Geschlecht ein Risikofaktor für ein schlechteres Outcome sein kann – inbesondere bei rezidivierenden
Verletzungen und bezüglich der Rückkehr zum Sport.
Interessenkonflikt
Es besteht kein Interessenkonflikt.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Frances Weidermann
ADUS Klinik, Breitestrasse 11,
8157 Dielsdorf
Tel: +41 44 854 64 95
Email:
frances.weidermann@adus-klinik.ch
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