Bipolare Erkrankung in der Schwangerschaft und im Wochenbett: Neue Entwicklungen in Diagnostik und Therapie
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Bipolare Erkrankung in der
Homepage:
Schwangerschaft und im Wochenbett:
www.kup.at/
Neue Entwicklungen in Diagnostik JNeurolNeurochirPsychiatr
und Therapie Online-Datenbank
mit Autoren-
Kapfhammer HP, Klier C
und Stichwortsuche
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2009; 10 (1), 32-36
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Mozar tgasse 10 Preis : EUR 10,–Seggauer Fortbildungstage 2018 Entzündlicher Formenkreis, Therapieansätze und Pathophysiologie. Individualisierte Arzneimitteltherapie 13. bis 14. Oktober 2018 in Schloss Seggau bei Leibnitz zum Programm
Bipolare Erkrankungen in Schwangerschaft und Wochenbett
Bipolare Erkrankungen in der Schwangerschaft und
im Wochenbett: Neue Entwicklungen in
Diagnostik und Therapie
H. P. Kapfhammer1, C. M. Klier2
Kurzfassung: Psychische Morbidität von Frau- Im Folgenden sollen nun die schweren psychi- whether a specific medication poses a risk in a
en in Schwangerschaft und Wochenbett stellt atrischen Erkrankungen, nämlich die bipolare af- specific situation still remains difficult to answer.
für Frauen und das gesamte Behandlungsteam fektive Störung und die Erkrankungen aus dem Recently, many prospective studies have allowed
eine besondere Herausforderung dar. Die Fragen schizophrenen Formenkreis und die Implikatio- for an individualized procedure. Most recent
zum Risiko einer Weiterbehandlung während nen für deren Behandlung in der Schwanger- studies showing a high relapse risk of women
der Schwangerschaft sind auch heute noch nicht schaft beschrieben werden. with psychiatric disorders after discontinuation
in allen Fällen eindeutig zu beantworten, aber es of medication might change the rationale for
gibt nun schon viele Studien, die ein differenzi- Abstract: Bipolar Affective Disorders in maintaining medication throughout pregnancy.
elles Vorgehen ermöglichen. Weiters stellen Pregnancy and Puerperium. New Develop- The article describes clinical management of
neuere Untersuchungen zum Rückfallsrisiko hö- ments in Diagnostics and Treatment. Psychi- bipolar affective disorders and schizophrenic
here Rückfallsquoten fest, die ein Umdenken atric morbidity of women during pregnancy and disorders and implications for treatment during
bewirken könnten, ob man eine laufende Medi- the puerperium are a challenge for women them- pregnancy. J Neurol Neurochir Psychiatr
kation plötzlich absetzen soll. selves and the therapeutic team. The question 2009; 10 (1): 32–6.
Bipolar affektive Störungen achtungen aus einer anderen Studie entgegen [4]. Selbst zuvor
unter einer Lithiumprophylaxe stabile Patientinnen mussten
Der in der Regel frühe Erkrankungsbeginn von bipolar affek- nach Absetzen der Medikamente infolge eines Schwanger-
tiven Störungen fällt bei betroffenen Frauen mit der Zeit ihrer schaftswunsches bzw. bereits eingetretener Schwangerschaft
intensivsten Familienplanung zusammen. Bedeutsam ist fer- innerhalb der nächsten 6 Monate, also noch während der
ner, dass infolge des rezidivierenden Krankheitsverlaufs sich Schwangerschaft, in ca. 50 % mit einer Wiedererkrankung
viele junge Frauen auch in einem relativ ausgeglichenen seeli- rechnen. Zum Ausmaß des Rezidivrisikos trug offenbar auch
schen Zustand befinden können und bei eingetretener Schwan- die Geschwindigkeit bei, mit der Lithium abgesetzt wurde.
gerschaft in den weiteren Monaten ihre andauernde Vulnera- Die neueste Arbeit von Viguera et al. [5] hat bei einer pros-
bilität nicht bedenken. Gerade im Verlauf von Langzeitbe- pektiven Studie bei bipolaren Frauen eine Rückfallsrate von
handlungen kann es häufig zu ungewollten und ungeplanten 71 % während der Schwangerschaft gefunden. Das Risiko
Schwangerschaften kommen. Es sollte daher eine grundle- war am höchsten bei den Frauen, die eine Phasenprophylaxe
gende Haltung des betreuenden Arztes sein, jeder Frau mit absetzten (85,5 %) und der Rückfall trat umso schneller ein, je
bipolarer Krankheitsanamnese einen zuverlässigen Kon- abrupter die Medikamente abgesetzt wurden (50 % Rückfälle
zeptionsschutz anzuraten und künftige Schwangerschaften bereits nach 2 Wochen bei abruptem Absetzen). Die meisten
bewusst mit fachärztlicher Beratung und engmaschiger Füh- Rückfälle waren depressive (41 %) oder gemischte Episoden
rung während Schwangerschaft und Wochenbett zu planen. (38 %), Hypomanie (11 %) und Manie (9,5 %) waren deutlich
seltener.
Der Einfluss der Schwangerschaft auf die Vulnerabilität bzw.
den Krankheitsverlauf wird unterschiedlich gesehen. Rezi- Somit ist das Risiko deutlich höher als ursprünglich angenom-
dive nach symptomfreien Intervallen oder Ersterkrankungen men (+30 %) und dies bei einem Sample, das einer sozial be-
scheinen in diesen Monaten eher seltener zu sein [1]. Trotz- vorzugten Schicht angehört. Die Autoren schließen, dass das
dem geben in einem US-amerikanischen Sample ca. 45 % der Ergebnis bei Hochrisikopatientinnen noch höher ausfallen
Patientinnen mit bekannter bipolar affektiver Stimmung vor könnte. Ein Rezidiv während der Schwangerschaft ist häufig
allem im ersten Trimenon eine erhöhte emotionale Labilität dramatisch und macht in aller Regel eine stationäre Aufnahme
an [2, 3]. Viguera et al. [4] berichteten für ihre Gruppe von erforderlich [6, 7].
bipolar affektiven Patientinnen, die in ihrer Krankheitsanam-
nese Lithium-Responder waren, aber während der Schwan- In einer therapeutischen Perspektive gilt es insbesondere die
gerschaft keine Medikamente einnahmen, über ein erstaunlich teratogene Risikoträchtigkeit von Stimmungsstabilisierern zu
gutes psychisches Befinden. Die seltenen Rezidive ereigneten reflektieren. Das Risikoprofil der derzeit verordneten Präpa-
sich während der letzten Schwangerschaftswochen. Diesen rate wie Lithium, Carbamazepin, Valproat und Lamotrigin ist
Erfahrungen stehen wiederum klinisch hochrelevante Beob- differenziell zu bewerten und in einer individuellen Risiko-
Nutzen-Kalkulation mit den möglichen Gefahren einer unbe-
handelten Grunderkrankung und drohender Rezidive für Mut-
Aus der 1Universitätsklinik für Psychiatrie, Medizinische Universität Graz und 2pro
ter und Kind abzustimmen [8–10].
mente reha, Sonnenpark Neusiedlersee
Korrespondenzadresse: o. Univ.-Prof. Dr. med. univ. Dr. phil. Hans-Peter Kapfhammer,
Universitätsklinik für Psychiatrie, Medizinische Unversität Graz, A-8036 Graz, Carbamazepin und Valproat sind die Substanzen mit dem
Auenbruggerplatz 31; E-Mail: hanspeter.kapfhammer@meduni-graz.at höchsten teratogenen Risiko (bis 16 % bei Valproat) hinsicht-
32 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Bipolare Erkrankungen in Schwangerschaft und Wochenbett
lich skelettaler Fehl- und Spaltbildungen sowie Defekten des Beachtung der hinreichenden Symptomkontrolle eine Reduk-
Neuralrohrschlusses. Beide Stimmungsstabilisierer können tion auf ca. 30 % der zuvor eingenommenen Lithiumdosis,
perinatal mit Hypoglykämie, hepatischen Dysfunktionen und eine Gabe von verteilten Dosen erscheint vorteilhaft. Ein sehr
Carbamazepin auch mit Blutgerinnungsstörungen einherge- sorgfältiges Monitoring des Fetus prä- und peripartal und
hen. Werden beide Präparate in einer Kombinationsbehand- dann des Babys postpartal ist notwendig [9].
lung eingesetzt, erhöhen sich diese Risiken (synergistische
Teratogenität) signifikant. Die Gabe von 5 mg Folsäure täg- Bei bekanntem Sectiotermin soll Lithium 48 Stunden davor
lich 12 Wochen vor bis 12 Wochen nach der Konzeption wird abgesetzt werden, bei einer Spontangeburt mit Einsetzen der
empfohlen, es ist jedoch unklar, ob hierdurch das Ausmaß des Wehen. Unter der Geburt muss auf ausreichende Flüssigkeits-
pharmakogenen Risikos reduziert werden kann. gabe geachtet und eine Spiegelkontrolle durchführt werden,
um bei einem erhöhten Spiegel sofort Gegenmaßnahmen
Lamotrogin gilt nach der derzeitigen Datenlage monothera- ergreifen zu können [10].
peutisch in niedrigen bis mittleren Dosen als nur geringgradig
teratogen, bei > 400 mg könnte es zu einer Erhöhung der Während Lithium eine solche differenzierte Vorgehensweise
Missbildungsrate kommen. Von einer Kombination mit zu Schwangerschaftsbeginn erlaubt und ab dem zweiten Tri-
Valproat wird aber abgeraten. Hepatotoxische Fälle und der- menon durchaus mit Sicherheit weitergegeben bzw. wieder-
matologische Komplikationen, die in der Erwachsenenthera- angesetzt werden kann, werden Carbamazepin und Valproat
pie registriert wurden, sollten perinatal auch beim Neugebore- prinzipiell nicht empfohlen. Frauen unter Carbamazepin ohne
nen zu einer sorgfältigen Kontrolle Anlass geben. Lithium vorherigen Lithiumversuch können auf Lithium umgestellt
erhöht das Risiko von kardiovaskulären Fehlbildungen, vor werden. Bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit des Lithi-
allem der Ebstein-Anomalie um das ca. 20–40-Fache, wobei ums in der Vorgeschichte wird dem Carbamazepin der Vor-
das Grundrisiko in der Allgemeinbevölkerung hierfür aber rang vor Valproat zu geben sein. Frauen, die nur unter
insgesamt sehr niedrig ist (1:20.000), sodass es nach heutiger Valproat eine Stabilität erfahren haben, müssen detailliert
Auffassung zu einer minimalen Erhöhung des Risikos auf über die teratogenen Risiken aufgeklärt sein. Wichtig ist,
0,05–0,1 % kommt. Neuroleptika, die bisher insgesamt keinen Hinweis auf
Teratogenität gaben, als Alternative in Erwägung zu ziehen.
Grundsätzlich ist neben den Teratogenitätsrisiken von Li-
thium und Antikonvulsiva die hohe Rezidivquote von bis zu In der Schwangerschaft exazerbierende oder neu auftretende
85 % nach einem Absetzen der Medikation zu diskutieren manische Episoden können mit Lithium, Antipsychotika,
[11]. Vor einer geplanten Schwangerschaft kann mit Frauen, Clonazepam oder mit EKT behandelt werden.
die einen relativ benignen Krankheitsverlauf (z. B. nur eine
manische Episode) zeigen und unter Lithium stimmungsstabil Es besteht wissenschaftlich Einigkeit darüber, dass Frauen
sind, erörtert werden, Lithium langsam (d. h. > 2 Wochen) zu mit bipolar affektiver Disposition zu den Hochrisikopatient-
reduzieren. Bei einem heikleren Krankheitsverlauf muss sich innen gehören, im Wochenbett ein psychotisches Rezidiv zu
dieser Absetzversuch sehr viel vorsichtiger gestalten. Ein erleiden. In einer nosologischen Einordnung der Wochenbett-
Wiederauftreten von bedeutsamen Krankheitssymptomen psychosen sprechen derzeit die besten Argumente dafür, dass
sollte zum raschen Wiederansetzen von Lithium führen. Ein sie mehrheitlich Varianten einer bipolar affektiven Störung
erneuter, noch behutsamerer Absetzversuch nach vorange- darstellen [13–16]. Auf einer syndromalen Ebene imponieren
gangener guter Stabilisierung kann gewagt werden. Alterna- einerseits maniforme und schizoaffektive Zustandsbilder mit
tiv wird eine allerdings mit höheren Problemen behaftete oft ausgeprägter Verwirrtheit, Ratlosigkeit, oneiroidem Erle-
Strategie erwogen: Lithium wird bis zur überwachten frühen ben, Desorganisiertheit des sozialen Verhaltens, Halluzinatio-
Dokumentation einer eingetretenen Schwangerschaft beibe- nen, einem Pendeln zwischen psychomotorischer Erregtheit
halten, dann rasch (d. h. < 2 Wochen, also noch vor Entste- und Stupor sowie rasch wechselnden, z. T. extremen Affekt-
hung der Plazenta und der Bildung des plazentar-fetalen zuständen. Eine ausgesprochene Fluktuation und Variabilität
Kreislaufs) abgesetzt. Diese Strategie minimiert zwar die der psychopathologischen Symptome ist typisch. Geschlos-
Exposition des Fetus gegenüber Lithium, bedeutet aber mög- sene Wahnsysteme sind vergleichsweise seltener, wenngleich
licherweise für die schwangere Frau ein beträchtliches Rezi- bunte Wahnideen mit heftiger Wahndynamik vorgetragen
divrisiko [12]. Frauen mit sehr schweren Krankheitsverläufen werden können. Andererseits imponieren depressive Zu-
und fortgesetztem starken Kinderwunsch kann nur zu einem standsbilder eines melancholischen Typus. Relativ häufig be-
Beibehalten ihrer Lithiumprophylaxe während und nach der stehen hier synthyme Wahnvorstellungen. In beiden syndro-
Schwangerschaft geraten werden. Das niedrige absolute, aber malen Zuständen sind oft zentrale Sorgen um Gesundheit,
im Einzelfall immer mögliche teratogene Risiko bedarf einer vermeintliche Anomalien oder Bedrohungen des Babys zu
einfühlsamen Aufklärung. Die Durchführung eines detaillier- eruieren. Obsessive Ruminationen, das Kind verletzen zu
ten Herzechos frühestens in der 11. Schwangerschaftswoche können oder zu müssen, oder infantizide Vorstellungen sind
ist notwendig, um die schwangere Patientin vertrauensvoll bei einigen Frauen zu finden, wenngleich das tatsächliche Ri-
weiterbetreuen zu können. siko eines Infantizids als wohl sehr niedrig einzustufen, dann
oft im Kontext einer erweiterten Suizidalität zu begreifen ist
Wird Lithium nach dem ersten Trimenon angesetzt, ist im [17–19]. Das Suizidrisiko ist hoch. Es muss insgesamt beach-
weiteren Verlauf eine Dosiserhöhung infolge einer durch die tet werden, dass das Suizidrisiko für Frauen mit Postpartum-
Schwangerschaft erhöhten Clearance-Rate vorzunehmen. psychosen im ersten postnatalen Jahr um das ca. 70-Fache
Vor dem geplanten Entbindungstermin empfiehlt sich unter erhöht ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung [20].
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1) 33Bipolare Erkrankungen in Schwangerschaft und Wochenbett
Während das Erkrankungsrisiko für eine postpartale Psychose Entschließen sich Frauen wegen einer schweren Wochenbett-
in der Allgemeinbevölkerung bei ca. 1–2 je 1000 Entbindun- psychose abzustillen, ist auf eine sorgfältige Hygiene der
gen angesetzt wird, steigt es auf ca. 25–30 % bei bipolar Brüste zu achten, um interkurrenten Mastitiden vorzubeugen.
affektiver Anamnese an [21]. Neurobiologische Mechanis- Erfolgt die Abstillung medikamentös, ist der psychotogene
men dieser Erkrankung lassen ein sehr komplexes, in den Effekt z. B. von Bromocriptin zu berücksichtigen [27]. Unter
Befunden nach wie vor aber inkonsistentes Bild erkennen. antipsychotischer Grundmedikation muss jedoch eine psy-
Familienstudien und molekulargenetische Untersuchungen chotische Exazerbation nicht befürchtet werden. Stillen unter
deuten eine starke Assoziation zu bipolar affektiven Störun- Lamotrigin und Carbamazepin sollte nur unter einer engma-
gen an [22]. Als besondere Risikovariablen werden neben schigen Kontrolle des Gesundheitsstatus des Babys im Hin-
bipolar affektiver Eigenanamnese, diesbezüglicher Familien- blick auf Toxizitätszeichen im begründeten Einzelfall erfol-
anamnese sowie psychotischen Wochenbetterkrankungen bei gen. Von Lithium und Valproat sollte während des Stillens
weiblichen Verwandten ersten Grades der Status als Primi- eher Abstand genommen werden. Antipsychotika der ersten
para und schwerwiegende Komplikationen bei der Geburt wie Generation scheinen prinzipiell mit dem Stillen kompatibel zu
z. B. notfallmäßige Entbindung über Kaiserschnitt aufgeführt sein, für Antipsychotika der zweiten Generation liegen bisher
[14, 23]. weniger Risikoeinschätzungen vor [28]. Eine prinzipielle
Vereinbarkeit ist wahrscheinlich, vor allem unter Clozapin
Postpartumpsychosen setzen in der überwiegenden Mehrzahl müssen aber auch starke Sedierungseffekte und das assozi-
in den ersten 3 Tagen (in über 70 %) bis wenigen Wochen ierte Risiko negativer Effekte auf die Granulozytopoese auch
nach der Entbindung ein [24]. In Einzelfällen kann eine Mani- beim Baby bedacht werden [9].
festation der Symptomatik schon kurze Zeit vor der Entbin-
dung beobachtet werden. Von zahlreichen Autoren wird der frühe Einsatz einer Elek-
trokrampftherapie befürwortet, die gerade unter der Indika-
Postpartumpsychosen können von wenigen Tagen bis zu vie- tionsstellung einer Postpartumpsychose schon nach wenigen
len Monaten dauern, wobei die Variable „Therapiemodalität“ Anwendungen zu einer raschen Symptomremission führen
wichtig ist. Die Remissionsqualität ist für die akute Episode in und die notwendige Aufenthaltsdauer auf einer psychiatri-
aller Regel gut. Dies muss jedoch nicht mit einer analogen schen Station erheblich verkürzen kann [29].
Remissionsstabilität einhergehen, was von großer Bedeutung
für die ambulante Weiterbetreuung der Patientinnen v. a. im Während des stationären Aufenthalts einer psychotisch er-
Hinblick auf die Kontrolle der Suizidalität ist. Psychotische krankten Mutter muss verstärkt auch die supportive und auf-
Rezidive beim Wiedereinsetzen der Menstruation sind be- klärende Arbeit vor allem mit dem Vater, aber auch mit weite-
schrieben worden. Hinsichtlich des weiteren Krankheitsver- ren Familienangehörigen in die Gesamtbehandlung mit einbe-
laufs nach einer Indexepisode stellt sich für die betroffenen zogen werden. Familientherapeutische Interventionen können
Frauen einerseits die Frage nach der Höhe des Risikos, bei notwendig werden. Notwendige stationäre Therapien sollten
einer weiteren Schwangerschaft und Entbindung erneut zu er- vorteilhaft auf eigenständig konzipierten „Mutter-Kind-Ein-
kranken, wie andererseits auch die Frage nach dem non- heiten“ durchgeführt [30, 31].
puerperalen Rezidivrisiko. In verschiedenen Studien wird das
puerperale Rezidivrisiko mit 1:5 bis 1:3 veranschlagt. Das Schwieriger ist die Frage zu beantworten, ob Frauen ohne eine
nonpuerperale Rezidivrisiko scheint vergleichsweise noch vor der Schwangerschaft etablierte medikamentöse Prophy-
höher zu liegen [16, 25, 26]. laxe, bei guter Symptomfreiheit während der Schwanger-
schaftsmonate, aber nichtsdestoweniger beträchtlichem Er-
In einer therapeutischen Perspektive verlangt das zum Teil krankungsrisiko im bevorstehenden Puerperium präventiv
exzessive postpartale Rezidivrisiko ein mehrschichtiges Vor- mit Psychopharmaka behandelt werden sollen. Wird in der
gehen im Sinne einer überlegten Prophylaxe einerseits und Überprüfung der individuellen Situation eine solche Indika-
einer notwendigen Therapie der dann sehr häufigen psychoti- tion befürwortet, scheint eine unmittelbar nach Entbindung
schen Dekompensation andererseits. begonnene Medikation mit Lithium in relativ hoher Dosie-
rung durchaus einen beachtlichen Schutz zu vermitteln. Diese
Mütter mit postpartal auftretenden psychotischen Erkrankun- Entscheidung kann sich aber vorläufig nur auf unkontrollierte
gen müssen in aller Regel stationär behandelt werden. In der Studien stützen [32, 33]. Möglicherweise wird künftig auch
syndromorientierten Therapie spielt der Einsatz von Phasen- ein Einsatz von 17β-Estradiol als prophylaktischer Strategie
prophylaktika und Antipsychotika eine führende Rolle, eine anerkannt werden [34, 35].
Sedierung bei der offenkundigen Ungesteuertheit des inter-
personalen Verhaltens postpartal psychotischer Frauen ist oft Schizophrene Störungen
vorrangig. Bei den maniformen Zustandsbildern ist zusätzlich
der therapeutische Einsatz von Lithium gewinnbringend, Der Krankheitsverlauf gerade chronisch schizophrener Frau-
wobei in dieser Akutphase höhere Plasmaspiegel von 1,0– en in Schwangerschaft und Wochenbett ist selten Gegenstand
1,2 mmol/l angestrebt werden sollen als für rezidivpro- systematischer Forschungen gewesen [36]. Ein Zusammen-
phylaktische Ziele notwendig. Überwiegen depressive Syn- hang zu einer komplex vermittelten reduzierten Fertilität mag
drome, haben die diversen antidepressiven Medikamenten- in früheren Jahrzehnten ein Grund hierfür gewesen sein.
regimes ihre Indikation, wobei anfangs in aller Regel eine Wenngleich Frauen mit der Diagnose Schizophrenie auch
Kombination mit Stimmungsstabilisierern oder Antipsycho- heute noch weniger Kinder haben, steigen die Konzeptions-
tika vorteilhaft erscheint. raten unter den Bedingungen verbesserter pharmakologischer
34 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)Bipolare Erkrankungen in Schwangerschaft und Wochenbett
Behandlungen und sozialpsychiatrischer Unterstützungs- handelt über die Remission der psychiatrischen Erkrankung
angebote deutlich [37]. Schwangerschaften erfolgen aber häu- an. Das größte Risiko dieser Störung ist die Tötung oder Miss-
fig ungeplant und ungewollt [38], resultieren nicht selten aus handlung des Kindes, andere Risiken beinhalten eine Störung
sexuellen Missbrauchserfahrungen und gehen häufig auch mit der Emotionsregulation des Säuglings und das Nicht-Errei-
verschiedenen sexuell übertragenen Infektionskrankheiten chen von Entwicklungsmeilensteinen [57].
einher [39]. Armutsbedingungen, ungünstige familiäre Ver-
hältnisse und nachteiliges Gesundheitsverhalten können den Schlussbemerkung
Verlauf der Schwangerschaftsmonate und die Wochenbettzeit
bestimmen [40, 41]. Psychische Erkrankungen in Schwangerschaft und Wochen-
bett zeigen für Frauen eine bedeutsame Vulnerabilität an, die
Wenngleich einige Patientinnen während der Schwanger- eine erstrangige Herausforderung für eine differenzierte psy-
schaftsmonate eine gewisse Verbesserung ihres psychopatho- chiatrische Betreuung bilden. In der allmählichen Etablierung
logischen Status erfahren können und zuweilen auch mit den einer eigenständigen „perinatalen Psychiatrie“ wird dem in
Herausforderungen der Mutterrolle konstruktiv umzugehen Wissenschaft und Versorgung sukzessiv Rechnung getragen.
lernen, stellen die vielfältigen psychobiologischen und -sozia- Dies setzt eine engmaschige Kooperation zwischen Psychia-
len Belastungen von Schwangerschaft und Mutterschaft für tern, Gynäkologen und Pädiatern in ambulanten und klini-
eine große Mehrheit vor allem der chronisch schizophrenen schen Einrichtungen voraus. Da im Krankheitsverlauf die
Frauen eine Überlastung dar und bedingen meist eine Ver- Gesundheit und das Wohlergehen nicht nur der Mutter, son-
schlechterung des Verlaufs [42–44]. Im Wochenbett besteht dern auch des Babys unmittelbar betroffen sind, und im
ein hohes psychotisches Rezidivrisiko [45]. Die Gefahr eines Erkrankungsfalle auch weitreichende Konsequenzen für die
richterlichen Entzugs der elterlichen Fürsorgepflicht für das Familie insgesamt auftreten, sind mit dieser geschlechter-
Baby ist dann gegeben [46, 47]. Die Rate der perinatalen sensiblen Perspektive auch wichtige ärztlich-ethische Frage-
Komplikationen erscheint gegenüber Frauen aus der Allge- stellungen verbunden [58].
meinbevölkerung erhöht zu sein [48], zeigt aber keine exzes-
siven Risiken im Vergleich mit anderen psychischen Störun- Relevanz für die Praxis
gen an [49].
Frauen mit psychischen Erkrankungen, vor allem mit bipo-
In einer therapeutischen Perspektive sollten Frauen mit vor lar affektiven Störungen, haben ein erhöhtes Risiko, in der
allem chronischen oder häufig rezidivierenden schizophrenen Schwangerschaft und im Wochenbett schwerwiegend zu
Erkrankungen während der Schwangerschaft mit einer kli- erkranken. Dieses Risiko sollte sowohl den betreuenden
nisch wirksamen Dauermedikation eines Antipsychotikums Gynäkologen als auch den behandelnden Psychiatern be-
behandelt werden. Antipsychotika der ersten Generation wusst sein. Eine kollegiale Zusammenarbeit ist von gro-
(Haloperidol, Phenothiazine mit nicht-aliphatischer Seiten- ßem Vorteil für die prospektive Beratung bei Kinder-
kette) gelten in ihrem teratogenen Gefährdungspotenzial als wunsch und für die sichere Führung in der Schwanger-
vertretbar und können auch über die Postpartalzeit hinaus ge- schaft. Medikamentöse Strategien sollten in ihrem thera-
geben werden [50]. Aber auch bei Antipsychotika der zweiten peutischen und prophylaktischen Stellenwert bekannt sein.
Generation liegen Daten aus einer prospektiven Studie vor, Ein detailliertes Wissen über Nebenwirkungen und eventu-
die kein erhöhtes Teratogenitätsrisiko zeigen [51]. Anti- elle teratogene Effekte ist zu fordern.
parkinson-Medikamente sind prinzipiell auf ein Minimum zu
beschränken. Schizophrene Frauen werden heute vorrangig
mit Antipsychotika der zweiten Generation behandelt. Sie Literatur: 7. Sharma V, Persad E. The effect of pregnancy
können diese Medikation, speziell bei langfristiger Therapie on three patients with bipolar disorder. Ann
1. Cott AD, Wisner KL. Psychiatric disorders Clin Psychiatry 1995; 7: 39–42.
mit Clozapin auch während und nach der Schwangerschaft during pregnancy. Int Rev Psychiatry 2003; 8. Dood S, Opi J, Berk M. Pharmacological
beibehalten, auch wenn der Sicherheitsstatus dieser Medika- 15: 217–30. treatment of anxiety and depression in preg-
2. Blehar MC, DePaulo JR Jr, Gershon ES, Reich nancy and lactation. In: Castle DJ, Kulkarni J,
mente auf noch keine so breite empirische Datenbasis bezo- T, Simpson SG, Nurnberger JI Jr. Women with Abel KM (eds). Mood and Anxiety Disorders
gen werden kann [52]. Auf die besondere Bedeutung unter- bipolar disorder: findings from the NIMH in Women. Cambridge University Press,
Genetics Initiative sample. Psychopharmacol Cambridge, 2006; 163–84.
stützender sozialtherapeutischer Maßnahmen in der Führung Bull 1998; 34: 239–43. 9. Misri S, Carter D, Little RM. Bipolar affec-
schizophrener Patientinnen während der Indexzeiträume ist 3. Grof P, Robbins W, Alda M, Berghoefer A, tive disorder: Special issues for women. In:
nachdrücklich hinzuweisen [53, 54]. Vojtechovsky M, Nilsson A, Robertson C. Pro- Castle DJ, Kulkarni J, Abel KM (eds). Mood
tective effect of pregnancy in women with and Anxiety Disorders in Women. Cambridge
lithium-responsive bipolar disorder. J Affect University Press, Cambridge, 2006; 185–211.
Gerade um die komplexen nachteiligen Auswirkungen auf die Disord 2000; 61: 31–9. 10. Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft
psychische Gesundheit und die weitere psychosoziale Adap- 4. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, E, Cohen L, Miller L, Manber R, Viguera A,
Murray A, Baldessarini RJ. Risk of recurrence Suppes T, Altshuler L. Management of bipolar
tation von Mutter und Kind besser begleiten zu können, soll- of bipolar disorder in pregnant and nonpreg- disorder during pregnancy and the postpartum
ten schizophrene Mütter und ihre Kinder in so genannten nant women after discontinuing lithium main- period. Am J Psychiatry 2004; 161: 608–20.
tenance. Am J Psychiatry 2000; 157: 179–84. 11. Viguera AC, Newport DJ, Ritchie J, Stowe
„mother-and-baby units“ engmaschig behandelt und begleitet 5. Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, Z, Whitfield T, Mogielnicki J, Baldessarini RJ,
werden, auch wenn es hierzu nach wie vor ein starkes For- Newport DJ, Stowe Z, Reminick A, Zurick A, Zurick A, Cohen LS. Lithium in breast milk
schungsdefizit zu beklagen gilt [55]. Die Prävention, Diagno- Cohen LS. Risk of recurrence in women with and nursing infants: clinical implications.
bipolar disorder during pregnancy: prospec- Am J Psychiatry 2007; 164: 342–5.
se und Behandlung der Bindungsstörungen psychisch kranker tive study of mood stabilizer discontinuation. 12. Viguera AC, Cohen LS, Nonacs RM,
Mütter stellt die Hauptaufgabe der gemeinsamen Behandlung Am J Psychiatry 2007; 164: 1817–24. Baldessarini RJ. Management of bipolar dis-
6. Finnerty M, Levin Z, Miller LJ. Acute manic order during pregnancy and the postpartum
der Mutter mit ihres Babys dar [56]. Diese entstehen in etwa episodes in pregnancy. Am J Psychiatry 1996; period. In: Cohen LS, Nonacs RM (eds). Mood
bei 25 % aller postpartal erkrankten Frauen und dauert unbe- 153: 261–3. and Anxiety Disorders in Pregnancy and Post-
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1) 35Bipolare Erkrankungen in Schwangerschaft und Wochenbett
partum. American Psychiatric Pub, Washing- 28. Gentile S. Infant safety with antipsychotic ers: a comment on the possible influence of 51. McKenna K, Koren G, Tetelbaum M, Wilton
ton, DC, 2005; 53–76. therapy in breast-feeding: a systematic re- oestrogen on schizophrenia. Schizophr Res L, Shakir S, Diav-Citrin O, Levinson A, Zipursky
13. Chaudron LH, Pies W. The relationship view. J Clin Psychiatry 2008; 69: 666–73. 1995; 16: 25–31. RB, Einarson A. Pregnancy outcome of women
between postpartum psychosis and bipolar 29. Schüle C, Kapfhammer HP. Elektrokonvul- 44. McNeil TF, Kaij L, Malmquist-Larsson A. using atypical antipsychotic drugs: a prospec-
disorders: a review. J Clin Psychiatry 2003; sionstherapie während Schwangerschaft und Women with non-organic psychosis: pregnan- tive comparative study. J Clin Psychiatry 2005;
64: 1284–92. Wochenbett. In: Baghai TC, Frey R, Kasper S, cy’s effect on mental health during pregnancy. 66: 444–9.
14. Harlow BL, Vitonis AF, Sparen P, Cnattingius Möller HJ (Hrsg). Elektrokonvulsionstherapie. Acta Psychiatr Scand 1984; 70: 140–8. 52. NICE. Antenatal and postnatal health:
S, Joffe H, Hultman CM. Incidence of hospi- Klinische und wissenschaftliche Aspekte. 45. McNeil TF. A prospective study of post- clinical management and service guidance.
talization for postpartum psychotic and bipo- Springer-Verlag, Wien-New York, 2004; 305– partum psychoses in a high-risk group: 1. National Institute for Health and Clinical
lar episodes in women with and without prior 39. Clinical characteristics of the current post- Excellence, 2007.
prepregnancy or prenatal psychiatric hospita- 30. Kumpf-Tontsch A, Schmid-Siegel B, Klier partum episodes. Acta Psychiatr Scand 1986;
lizations. Arch Gen Psychiatriy 2007; 64: 42– CM, Muzik M, Lenz G. [Health care services 74: 205–16. 53. Miller LJ. Comprehensive prenatal and
8. for women with postpartum mental disorders postpartum psychiatric care for women with
46. Oates MR. Perinatal psychiatric syndromes: severe mental illness. University of Illinois at
15. Jones I, Craddock N. Bipolar disorder and – assessment of current options in Austria]. clinical features. Psychiatry 2006; 5: 5–9.
Wien Klin Wochenschr 2001; 113: 641–6. Chicago Women’s Program, Chicago. Psychiatr
childbirth: the importance of recognising risk.
47. Jones DPH. Assessment of parenting for Serv 1996; 47: 1108–11.
Br J Psychiatry 2005; 186: 453–4. 31. Riffer F. Vier Jahre Mutter-Kind Behand- the family court. Psychiatry 2006; 5: 29–32.
16. Robertson E, Jones I, Haque S, Holder R, lung an einer psychiatrischen Akutabteilung. 54. Seeman MV, Cohen R. Focus on women:
Craddock N. Risk of puerperal and non-puer- Psychiatr Psychother 2008; 4: 1–4. 48. Jablensky AV, Morgan V, Zubrick SR, a service for women with schizophrenia.
peral recurrence of illness following bipolar Bower C, Yellachich LA. Pregnancy, delivery, Psychiatr Serv 1998; 49: 674–7.
32. Cohen LS, Sichel DA, Robertson LM, and neonatal complications in a population
affective puerperal (post-partum) psychosis. Heckscher E, Rosenbaum JF. Postpartum cohort of women with schizophrenia and ma- 55. Joy CB, Saylan M. Mother and baby units
Br J Psychiatry 2005; 186: 258–9. prophylaxis for women with bipolar disorder. for schizophrenia. Cochrane Database Syst
jor affective disorders. Am J Psychiatry 2006;
17. Marks M. Infanticide. Psychiatry 2006; 5: Am J Psychiatry 1995; 152: 1641–5. 162: 79–91. Rev 2007; (1): CD006333.
13–5. 33. Stewart DE. Prophylactic lithium in post- 49. Webb RT, Abel KM, Pickles AR, Appleby 56. Brockington IF, Aucamp HM, Fraser C.
18. Oates M. Suicide: the leading cause of partum affective psychosis. J Nerv Ment Dis L, King-Hele SA, Mortensen PB. Mortality Severe disorders of the mother-infant rela-
maternal death. Br J Psychiatry 2003; 183: 1991; 176: 485–9. risk among offspring of psychiatric inpatients: tionship: definitions and frequency. Arch
279–81. 34. Ahokas A, Kaukoranta J, Wahlbeck K, a population-based follow-up to early adult- Womens Ment Health 2006; 9: 243–51.
19. Spinelli MG. Maternal infanticide associ- Aito M. Relevance of gonadal hormones to hood. Am J Psychiatry 2006; 163: 2170–7.
ated with mental illness: prevention and the perinatal mood and anxiety disorders. In: 57. Brockington I. Diagnosis and manage-
50. Diav-Citrin O, Shechtman S, Ornoy S, ment of post-partum disorders: a review.
promise of saved lives. Am J Psychiatry 2004; Riecher-Rössler A, Steiner M (eds). Perinatal Arnon J, Schaefer C, Garbis H, Clementi M, World Psychiatry 2004; 3: 89–95.
161: 1548–57. Stress, Mood and Anxiety Disorders. Karger, Ornoy A. Safety of haloperidol and penfluri-
20. Appleby L, Mortensen PB, Faragher EB. Basel, 2005; 100–11. don in pregnancy: a multicenter, prospective, 58. Seeman MV. Relational ethics: when
Suicide and other cause of mortality after 35. Gentile S. The role of estrogen therapy in controlled study. J Clin Psychiatry 2005; 66: mothers suffer from psychosis. Arch Womens
post-partum psychiatric admission. Br J Psy- postpartum psychiatric disorders: An update. 317–22. Ment Health 2004; 7: 201–10.
chiatry 1998; 173: 209–11. CNS Spectr 2005; 10: 944–52.
21. Brockington IF. Postpartum psychiatric 36. Bosanac P, Buist A, Burrows G. Mother-
disorders. Lancet 2004; 363: 303–10. hood and schizophrenic illnesses: a review of
22. Jones I, Hamshere M, Nangle JM, Bennett the literature. Aust N Z J Psychiatry 2003; 37:
P, Green E, Heron J, Segurado R, Lambert D, 24–30.
Holmans P, Corvin A, Owen M, Jones L, Gill 37. Miller LJ. Sexuality, reproduction and
M, Craddock N. Bipolar affective puerperal family planning in women with schizophrenia.
psychosis: Genome-wide significant evidence Schizophr Bull 1997; 23: 623–35.
for linkage to chromosome 16. Am J Psychia- o. Univ.-Prof. DDr. Hans-Peter
try 2007; 164: 1099–104. 38. Miller LJ, Finnerty M. Family planning Kapfhammer
knowledge, attitudes and practices in women
23. Blackmore ER, Jones I, Doshi M, Haque S, with schizophrenic spectrum disorders. J Geboren 1952. Studium der Psychologie,
Holder R, Brockington I, Craddock N. Obstetric
variables associated with bipolar affective
Psychosom Obstet Gynaecol 1998; 19: 210–7. Philosophie und Humanmedizin an der
puerperal psychosis. Br J Psychiatry 2006; 39. Tekell JL. Phenomenology, fertility and Ludwig-Maximilians-Universität München,
188: 32–6. sexual issues in women with schizophrenia. Universitá di Pavia und der Medical School,
In: Yonkers KA, Little BB (eds). Management
24. Heron J, McGuinness M, Blackmore ER, of Psychiatric Disorders in Pregnancy. Arnold
University of Oxford.
Craddock N, Jones I. Early postpartum symp-
toms in puerperal psychosis. Br J Obstet
Publishers, London, 2001; 173–88. Facharzt für Psychiatrie und Neurologie.
Gynecol 2008; 115: 348–53. 40. Abel KM. Perinatal and gynaecological Zusatzbezeichnungen „Psychotherapie“
disorders. In: Lloyd G, Guthrie E (eds). Hand- und „Psychoanalyse“. Habilitation für das
25. Sit D, Rothschild A, Wisner K. A review
book of Liasion Psychiatry. Cambridge Univer-
of postpartum psychosis. J Womens Health
sity Press, Cambridge, 2007; 632–72.
Fach Psychiatrie, Dr. med. habil. Psycho-
2006; 15: 352–68. analytiker (DGPT) an der Akademie für Psy-
41. Raynor M. Pregnancy and the puerperium:
26. Tschinkel S, Harris M, Le Noury J, Healy choanalyse und Psychotherapie München. Facharzt für Psychothera-
The social and psychological context. Psychiatry
D. Postpartum psychosis: two cohorts com-
pared, 1875–1924 and 1994–2005. Psychol
2006; 5: 1–4. peutische Medizin. Habilitation für das Fach Psychotherapie und Psy-
Med 2007; 37: 529–36. 42. Bâgedahl-Strindlund M, Ruppert S. Para- chosomatik. Ruf auf die Professur für Psychosomatische Medizin an der
27. Brockington IF, Meakin CJ. Clinical clues partum mental illness: a long-term follow-up Universität Tübingen. Seit 2003 Vorstand der Universitätsklinik für Psy-
to the aetiology of puerperal psychosis. Prog study. Psychopathology 1998; 31: 250–9. chiatrie der Karl-Franzens-Universität Graz/Medizinische Universität
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1994; 43. Davies A, McIvor RJ, Kumar RC. Impact of Graz.
18: 417–29. childbirth on a series of schizophrenic moth-
36 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)Mitteilungen aus der Redaktion
Besuchen Sie unsere
zeitschriftenübergreifende Datenbank
Bilddatenbank Artikeldatenbank Fallberichte
e-Journal-Abo
Beziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier.
Die Lieferung umfasst 4–5 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.
Unsere e-Journale stehen als PDF-Datei zur Verfügung und sind auf den meisten der markt
üblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.
Bestellung e-Journal-Abo
Haftungsausschluss
Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte
und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-
faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen
und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den
Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-
sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren,
noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan-
sprüche.
Bitte beachten Sie auch diese Seiten:
Impressum Disclaimers & Copyright DatenschutzerklärungSie können auch lesen
