Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Oktober 2020 - BFU
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Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Oktober 2020 Bundesstelle für box@bfu-web.de Flugunfalluntersuchung www.bfu-web.de Hermann-Blenk-Str. 16 Telefon 0 531 35 48-0 38108 Braunschweig Telefax 0 531 35 48-246
Bulletin Inhaltsverzeichnis Seite Allgemeine Hinweise................................................................................................... 3 Aufbau des Dokumentes............................................................................................. 4 Begriffsbestimmungen ................................................................................................ 5 Unfall ....................................................................................................................... 5 Schwere Störung ..................................................................................................... 6 Tödliche Verletzung................................................................................................. 6 Schwere Verletzung ................................................................................................ 6 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Oktober 2020 ...................................................... 7 Teil 2 : Zwischenberichte .......................................................................................... 13 Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte .................................................. 50 -2-
Bulletin Allgemeine Hinweise Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Perso- nenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersu- chung (BFU) gemäß § 7 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es han- delt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie ba- sieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden. Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Ver- pflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste. Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen. Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Ab- schluss der Untersuchung veröffentlicht. Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluft- fahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Be- trieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. Au- gust 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Fest- stellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Untersuchungsberichte im Internet: http://www.bfu-web.de/Berichte -3-
Bulletin Aufbau des Dokumentes Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt. Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung vor Ort eingeleitet wurde. Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter www.bfu-web.de/Berichte abgerufen werden. -4-
Bulletin Begriffsbestimmungen Unfall Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luft- fahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei: 1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist - an Bord eines Luftfahrzeugs oder - durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Tei- le, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder - durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines Luftfahrzeugs, es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten, oder 2. das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und - dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und - die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde; es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschä- digung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verklei- dung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Be- plankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder 3. das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist. -5-
Bulletin Schwere Störung Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten, dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte. Tödliche Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat. Schwere Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die 1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen nach der Verletzung erfordert oder 2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern, Zehen oder der Nase) oder 3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Mus- keln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder 4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder 5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent der Körperoberfläche zur Folge hat oder 6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder schädlicher Strahlung ist. -6-
Bulletin Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Oktober 2020 Flugzeuge MTOM über 5,7 t 10.10.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit Boeing 777F in Frankfurt am Main AZ: BFU20-0887-5X 13.10.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit FOKKER - 100 in Teheran, Iran, Islamic Republic of AZ: BFU20-0903-FX 14.10.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit AIRBUS - A320 in Enroute (D) AZ: BFU20-0896-AX 24.10.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit AIRBUS - A300-600 in London, United Kingdom AZ: BFU20-0921-6X Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t Flugzeuge MTOM unter 2,0 t 02.10.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit AQUILA - A-210 in Worms AZ: BFU20-0862-7X 05.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit CESSNA - 180 SKYWAGON in Saarmund AZ: BFU20-0874-3X 08.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit PIPER - PA-46(MALIBU) in Straubing AZ: BFU20-0882-3X 08.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit CIRRUS - SR-22 in Mechelsen, Belgium AZ: BFU20-0878-4X 23.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit EXTRA - 300, 330, 350 in Little Gransden, United Kingdom AZ: BFU20-0920--DX 31.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit REIMS - F172 in Hagen-Hof AZ: BFU20-0931-3X 31.10.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit TECNAM SRL - P-2002 Sierra in Gackenbach AZ: BFU20-0932-3X Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber 19.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit Flight Design CT2S in Longframington, United Kingdom AZ: BFU20-0923-DX Hubschrauber 02.10.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit EUROCOPTER GERMANY - EC 135 in Worms AZ: BFU20-0862-7X Segelflugzeuge und Motorsegler 11.10.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88) in Malaga, Spain AZ: BFU20-0891-DX 14.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit GROB - G-102 ASTIR 77 CS in Parham, United Kingdom AZ: BFU20-0899-DX 21.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHEMPP-HIRTH - DISCUS CS in Aboyne, United Kingdom AZ: BFU20-0962-DX 24.10.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit SCHEMPP-HIRTH - CIRRUS in Pennewitz AZ: BFU20-0914-3X 24.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88) in Waren AZ: BFU20-0915-3X 25.10.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit SCHEMPP-HIRTH - DISCUS BT in Melle AZ: BFU20-0917-3X Freiballone 31.10.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit BALONY KUBICEK - BB34Z in Binlafingen AZ: BFU20-0937-3X -7-
Bulletin Ereignisse chronologisch Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 02.10.2020, 17:08:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Worms Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0862-7X Vor dem Einflug des Flugzeuges Aquila AT01 in die Platzrunde kam es im Luftraum G zu einer Annäherung mit einem kreuzenden Rettungshubschrauber EC 135 P2. Der geringste Abstand betrug ca. 0,03 NM horizontal und 100 ft verti- kal. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AQUILA - A-210 Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Andere - - - Luftfahrzeug: Hubschrauber 2.251 bis 5.700 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: EUROCOPTER GERMANY - EC 135 Besatzung 0 0 0 Luftarbeit - Luftarbeit Gewerblich - Such- und Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Rettungsflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 05.10.2020, 11:15:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Saarmund Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0874-3X Beim Startrollen kollidierte das Luftfahrzeug mit einem über die Piste laufenden Reh. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CESSNA - 180 SKYWAGON Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 08.10.2020, 13:28:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Straubing Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0882-3X Bei der Landung kam das Flugzeug seitlich von der Landebahn ab. Das Bugrad brach ab und das Luftfahrzeug wurde schwer beschädigt. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: PIPER - PA-46(MALIBU) Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - -8-
Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 08.10.2020, 12:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Mechelsen, Belgium Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU20-0878-4X Im Reiseflug kam es zum Ausfall des Triebwerks. Da kein geeignetes Außenlandefeld in Sicht war, löste der Pilot das Gesamtrettungssystem aus. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland zum Verkehr zugelassen war. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CIRRUS - SR-22 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 10.10.2020, 09:21:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Frankfurt am Main Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0887-5X Nach dem Start bemerkte die Cockpitbesatzung unzuverlässige Werte der Anzeigeinstrumente für die Fluggeschwin- digkeit und erklärte daraufhin eine Luftnotlage. Um das maximale Landegewicht nicht zu überschreiten, wurden meh- rere Tonnen Kraftstoff abgelassen und das Flugzeug landete nach ca. 1 Stunde Flugzeit wieder am Startflugplatz. Nach der Landung wurde festgestellt, dass die Sensoren des linken und des rechten Statik-Systems nicht ange- schlossen waren. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Boeing 777F Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt Andere - - - Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 11.10.2020, 12:25:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Malaga, Spain Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU20-0891-DX Während des Fluges fühlte sich der Pilot unwohl. Der Passagier übernahm das Steuer und versuchte das Luftfahr- zeug zu landen. Hierbei kam es zum Unfall. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutsch- land entworfen/hergestellt wurde. Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88) Besatzung 1 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 1 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 13.10.2020, Uhr (lokal) Ort, Staat: Teheran, Iran, Islamic Republic of Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU20-0903-FX Beim Startlauf fiel ein Triebwerk aus. Der Start wurde abgebrochen. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Triebwerk in Deutschland entworfen wurde. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: FOKKER - 100 Besatzung 0 0 0 Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - Interna- Passagiere 0 0 0 Betriebsart: tional - Passagierflug Andere - - - -9-
Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 14.10.2020, 12:50:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Parham, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU20-0899-DX Während einer Steilkurve in niedriger Flughöhe verlor der Pilot die Kontrolle über das Luftfahrzeug. Die BFU unter- stützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: GROB - G-102 ASTIR 77 CS Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 14.10.2020, 14:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Enroute (D) Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0896-AX Im Sinkflug kam es zu Turbulenzen. Ein Mitglied der Kabinenbesatzung stürzte und fiel auf die Lehne der ersten Sitz- reihe. Nach der Landung begab sich die Stewardess ins Krankenhaus, wo sie stationär für mehr als 48 Stunden auf- genommen wurde. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AIRBUS - A320 Besatzung 0 1 0 Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - Interna- Passagiere 0 0 0 Betriebsart: tional - Passagierflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 19.10.2020, 16:34:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Longframington, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU20-0923-DX Das Ultraleichtflugzeug kam bei der Landung von der Piste ab und das Fahrwerk wurde beschädigt. Die BFU unter- stützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde. Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Flight Design CT2S Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 21.10.2020, 14:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Aboyne, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Aktenzeichen: BFU20-0962-DX Behörde. Das Luftfahrzeug landete ohne Fahrwerk auf dem Rollfeld. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEMPP-HIRTH - DISCUS CS Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - - 10 -
Bulletin Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 23.10.2020, 11:20:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Little Gransden, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU20-0920--DX Bei einer harten Landung kollabierte das Hauptfahrwerk. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: EXTRA - 300, 330, 350 Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 24.10.2020, 12:07:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Pennewitz Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0914-3X Bei der Landung setzte das Luftfahrzeug hart auf. Es entstanden Schäden am Rumpf. Der Pilot wurde in ein Kranken- haus gebracht. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEMPP-HIRTH - CIRRUS Besatzung 0 1 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 24.10.2020, 12:37:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Waren Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0915-3X Im Landeanflug wurde der Motorsegler in ca. 2 Metern Höhe abgefangen, kippte über die linke Tragfläche ab und prall- te zuerst mit dem Motor und dann mit der rechten Tragfläche auf den Boden. Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88) Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil- Passagiere 0 0 0 Betriebsart: dung - Alleinflüge unter Aufsicht Andere - - - Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 24.10.2020, 22:53:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: London, United Kingdom Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durchdie ausländische Aktenzeichen: BFU20-0921-6X Behörde Im Anfangssteigflug bemerkte der Pilot Rauch im Cockpit. Die Besatzung erklärte Luftnotlage und landete wieder si- cher am Startflughafen. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland zum Verkehr zu- gelassen ist. Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AIRBUS - A300-600 Besatzung 0 0 0 Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - Interna- Passagiere 0 0 0 Betriebsart: tional - Frachtflug Andere - - - - 11 -
Bulletin Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 25.10.2020, 10:18:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Melle Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0917-3X Bei einem Flug im Hangwind des Wiehengebirges geriet der Motorsegler in eine unkontrollierte Fluglage. Bei dem Aufprall auf dem Boden wurde der Pilot schwer verletzt und der Motorsegler zerstört. Luftfahrzeug: Segelflugzeug mit Hilfsantrieb Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEMPP-HIRTH - DISCUS BT Besatzung 0 1 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Lokaler Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 31.10.2020, 14:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Hagen-Hof Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0931-3X Bei einem privaten Flug kam das Flugzeug im Endanflug einer Seitenwindlandung zu kurz und setzte vor der Lande- bahn auf. Es kam zum Bruch des rechten Hauptfahrwerks. Das Leitwerk und die rechte Tragfläche wurden beschä- digt. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: REIMS - F172 Besatzung 0 0 0 Passagiere 0 0 0 Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: 31.10.2020, 14:33:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Gackenbach Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0932-3X Im Reiseflug bemerkte der Pilot Rauch im Cockpit und Brandgeruch. Der Öldruck sackte ab und der Motor lief rau. Der Pilot entschied sich zur Rückkehr zum Flugplatz. 200 Meter über dem Boden fiel der Motor komplett aus. Bei der Not- landung auf einer Wiese blieb das Luftfahrzeug beim Ausrollen mit dem Bugrad im Boden stecken und überschlug sich. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: TECNAM SRL - P-2002 Sierra Besatzung 0 0 1 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 1 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: 31.10.2020, 16:25:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Binlafingen Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU20-0937-3X Bei der Landung nach einer Flugprüfung setzte der Prüfling den Korb so hart auf, dass er umkippte. Ein Fluggast wurde dabei schwer verletzt. Luftfahrzeug: Heißluftballon Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BALONY KUBICEK - BB34Z Besatzung 0 0 0 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 1 0 Betriebsart: Überlandflug Andere - - - - 12 -
Bulletin Teil 2 : Zwischenberichte Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Schwere Störung Datum: 02.10.2020 Ort: nahe Verkehrslandeplatz Worms Luftfahrzeug 1: Flugzeug Hersteller: Aquila Technische Entwicklungen GmbH Muster: AT01 Luftfahrzeug 2: Hubschrauber Hersteller: Eurocopter Deutschland GmbH Muster: EC 135 P2 Personenschaden: keiner Sachschaden: keiner Drittschaden: keiner Aktenzeichen: BFU20-0862-7X Kurzdarstellung Vor dem Einflug des Flugzeuges Aquila AT01 in die Platzrunde kam es im Luft- raum G zu einer Annäherung mit einem kreuzenden Rettungshubschrauber EC 135 P2. Der geringste Abstand betrug ca. 0,03 NM horizontal und 100 ft vertikal. - 13 -
Bulletin Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Das Flugzeug befand sich auf einem Trainingsflug. Start- und Zielort war der Ver- kehrslandeplatz Worms. Im Luftfahrzeug befanden sich der Fluglehrer (PIC) und ein Flugschüler. Das Flugzeug flog mit einem Kurs über Grund von ca. 085° in einer Flughöhe von ca. 1 000 ft AMSL noch außerhalb der veröffentlichen Platzrunde des Verkehrslandeplatzes Worms, als es um 17:08:32 Uhr1 zu der Annäherung mit dem Rettungshubschrauber kam (Abb. 1). Der Fluglehrer gab an, dass es zum Zeitpunkt des ersten Sichtkontaktes zu spät für ein Ausweichmanöver gewesen sei. Der Hub- schrauber habe die AT01 von Süd nach Nord im rechten Winkel unterflogen. Den ge- ringsten Abstand gab der Fluglehrer mit ca. 20 bis 30 m an. Auch der Flugschüler habe den Hubschrauber nicht vorher gesehen. Der Rettungshubschrauber befand sich auf einem Einsatzflug von der Unfallklinik Ludwigshafen. Vorn im Luftfahrzeug saßen der verantwortliche Pilot und ein Ret- tungsassistent, hinten saß ein Notarzt. Der verantwortliche Luftfahrzeugführer gab an, dass CAVOK-Bedingungen vorherrschten. Es habe taktischer Funkkontakt zur Leitstelle Mainz bestanden. Etwa 2 bis 3 Minuten vor der Annäherung habe der Ret- tungsassistent ein Luftfahrzeug in der 9-Uhr-Position ausgemacht. Hierbei handelte es sich nicht um die AT01. Die Cockpitarbeit habe sich im weiteren Verlauf darauf konzentriert, Sichtkontakt zu diesem Luftfahrzeug in ca. 3 bis 5 km Entfernung zu halten. Kurzzeitig sei dieser verloren gegangen. Plötzlich habe der Rettungsassistent „Achtung, Fläche von links!“ gerufen. Der PIC habe die AT01 im selben Moment wahrgenommen und zügig den Pitch gesenkt, um einen Sinkflug einzuleiten und eine Kollision zu verhindern. Der Hubschrauber befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer Höhe von ca. 900 ft AMSL. Kurz darauf habe die AT01 den Flugweg von links nach rechts gekreuzt. Beide Flugzeuge setzten ihre Flüge anschließend planmäßig fort. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 14 -
Bulletin Abb. 1: Flugwege (AT01: rot, EC 135 P2: blau) Quelle: Flugsicherungsunternehmen, Bearbeitung: BFU Angaben zu Personen Pilot AT01 Der 66-jährige verantwortliche Pilot war im Besitz einer Lizenz für Verkehrspiloten (ATPL(A)), erteilt durch das Luftfahrt-Bundesamt, Ausstellungsdatum: 23.04.2013, mit den folgenden Berechtigungen: SEP (land) PIC gültig bis: 30.09.2022 MEP (land) PIC gültig bis: 31.12.2020 IR gültig bis: 31.12.2020 FI(A) CPL, PPL, SE SP, night instructor, instrument rating gültig bis: 28.02.2021 Er verfügte über ein Flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1 (sonstiger gewerbsmäßiger Betrieb), gültig bis zum 28.02.2021, der Klasse 2, gültig bis zum 28.08.2021 und LAPL, gültig bis zum 28.08.2022, mit den Vermerken VML (Korrektur - 15 -
Bulletin für eine eingeschränkte Sehschärfe in der Ferne, der Zwischendistanz und der Nä- he). Er hatte eine Gesamtflugerfahrung von mehr als 8 000 Stunden auf Hubschraubern und mehr als 9 000 Stunden auf Flugzeugen, davon mehr als 400 Stunden auf dem betroffenen Muster. Pilot EC 135 P2 Der 51-jährige verantwortliche Pilot war im Besitz einer Lizenz für Verkehrspiloten (ATPL(H)), erteilt durch das Luftfahrt-Bundesamt, Ausstellungsdatum: 30.07.2015, mit den folgenden Berechtigungen: EC 135/635 PIC SP OPS gültig bis: 30.09.2021 Er verfügte über ein Flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1 (ge- werbsmäßiger Betrieb mit Personenbeförderung, SP OPS), gültig bis zum 20.02.2021, der Klasse 1 (sonstiger gewerbsmäßiger Betrieb), gültig bis zum 20.08.2021, der Klasse 2, gültig bis zum 20.08.2021 und LAPL, gültig bis zum 20.08.2022 mit der Einschränkung VNL (Korrektur für eingeschränkte Sehschärfe in der Nähe). Er hatte eine Gesamtflugerfahrung von ca. 6 146 Stunden, davon ca. 50 Stunden während der letzten 30 Tage auf dem Muster. Angaben zu den Luftfahrzeugen Aquila Technische Entwicklungen GmbH/AT01 Bei dem betroffenen Flugzeugmuster handelt es sich um einen einmotorigen Tiefde- cker mit Kolbentriebwerk. Es bietet Platz für zwei Personen. Die maximale Abflug- masse beträgt 750 kg. Das Flugzeug wurde als Charter- und Schulungsflugzeug verwendet, war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde durch ein deut- sches Unternehmen betrieben. Es verfügte über einen Transponder, der eingeschal- tet war. Über ein Kollisionswarnsystem verfügte es nicht. - 16 -
Bulletin Eurocopter Deutschland GmbH/EC 135 P2 Bei dem betroffenen Hubschraubermuster handelt es sich um einen leichten Mehr- zweckhubschrauber. Die maximal zulässige Abflugmasse beträgt 2 835 kg. Als Min- destbesatzung ist ein Pilot auf dem rechten Sitzplatz im Cockpit vorgeschrieben. Der Hubschrauber verfügt über zwei Triebwerke des Musters Pratt & Whitney Canada PW206B2 mit jeweils 609 kW (816 WPS) Leistung, einen gelenklosen Vierblatt- Hauptrotor, ein Kufenlandegestell und einen Fenestron zum Drehmomentausgleich um die Hochachse. Der Hubschrauber war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde durch ein deutsches Luftfahrtunternehmen betrieben. Er verfügte über einen Transponder, der eingeschaltet war, und über ein Kollisionswarnsystem (FLARM). Dieses System er- möglicht es, vor Kollisionen mit anderen Luftfahrzeugen zu warnen, die ebenfalls mit FLARM ausgerüstet sind. Vor Luftfahrzeugen ohne FLARM, auch wenn diese mit ei- nen aktivierten Transponder fliegen, warnt dieses System nicht. Meteorologische Informationen In der Routinewettermeldung (METAR) des ca. 10 NM entfernten Flugplatzes Mann- heim City von 16:50 Uhr wurden folgende Bedingungen angegeben: Bodenwind: 070°, 8 kt Bodensicht: mehr als 10 km keine signifikante Bewölkung unterhalb 5 000 ft GND (CAVOK) Temperatur: 21° C, Taupunkt: 11° C QNH: 989 hPa Nach Aussage der beteiligten Piloten herrschten Sichtflugbedingungen vor. Die Sonne stand ca. in Richtung 240° in einem Winkel von 20° über dem Horizont. Funkverkehr Die Besatzung der AT01 stand mit Worms-Info in Funkkontakt. Die Besatzung des Hubschraubers stand in Funkkontakt mit der Leitstelle Mainz. Keines der beiden Luft- fahrzeuge nutzte den Fluginformationsdienst. - 17 -
Bulletin Angaben zum Luftraum Die beteiligten Luftfahrzeuge befanden sich zum Zeitpunkt der Annäherung im Luft- raum G in ca. 900 bis 1 000 ft AMSL. Der Luftraum G ist ein unkontrollierter Luftraum. Es erfolgt keine Staffelung. Auf An- frage wird Fluginformationsdienst bereitgestellt. Es gelten folgende Mindestsichtflugbedingungen: - oberhalb 3 000 ft AMSL oder 1 000 ft AGL: 1,5 km Flugsicht (falls IAS max. 140 kt), 800 m für Drehflügler, Erdsicht - Abstand zu den Wolken: oberhalb 3 000 ft AMSL oder 1 000 ft AGL: 1,5 km horizontal und 1 000 ft vertikal, in und unterhalb 3 000 ft AMSL oder 1 000 ft AGL: frei von Wolken - Höchstgeschwindigkeit: 250 kt IAS Flugdatenaufzeichnung Die Radardaten wurden der BFU durch das Flugsicherungsunternehmen zur Verfü- gung gestellt. Untersuchungsführer: Blanke - 18 -
Bulletin Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto- ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun- gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl- len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Unter- suchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon 0 531 35 48 - 0 Telefax 0 531 35 48 - 246 Mail box@bfu-web.de Internet www.bfu-web.de - 19 -
Bulletin Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 10.10.2020 Ort: Dauchingen Luftfahrzeug: Flugzeug Hersteller: Piper Aircraft Muster: PA-46-350P Personenschaden: zwei Personen leicht verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug schwer beschädigt Drittschaden: Flurschaden Aktenzeichen: BFU20-0866-CX Kurzdarstellung Im Steigflug kam es zu einem Leistungsverlust des Triebwerkes. Bei der anschlie- ßenden Notlandung wurde das Flugzeug schwer beschädigt. - 20 -
Bulletin Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Das Flugzeug startete um 10:56 Uhr1 zu einem Flug von Zepfenhan-Rottweil (EDSZ) nach Lugano/Schweiz (LSZA). Der Steigflug fand unter Instrumentenflugbedingun- gen (IMC) statt. Im Steigflug in FL 70 bemerkte der Pilot ein Aufleuchten der „Fuel- Filter Bypass-Warnleuchte“1, die dann aber kurz danach wieder verlosch. Ungefähr eine Minute nach dem Aufleuchten dieser Anzeige verlor das Triebwerk an Leistung. Das Flugzeug ging in den Sinkflug über und der Pilot versuchte zweimal, das Trieb- werk neu zu starten. Zunächst beabsichtigte er, zum Flugplatz Zepfenhan-Rottweil zurückzufliegen. Da sowohl dieser als auch der Flugplatz Donaueschingen-Villingen mit der vorhandenen Höhe nicht erreichbar gewesen sei, entschied er sich, auf ei- nem Feld zu landen. Der Flugplatz Schwenningen schien ihm aufgrund des Waldes, der Bebauung sowie der kurzen Landebahn als zu gefährlich. Abb. 1: Flugweg Quelle: Flightradar24 In ca. 1 000 ft AGL wechselten die Wetterbedingungen auf Sichtflugwetterbedingun- gen (VMC). Kurz vor der ausgewählten Wiese um 11:05 Uhr setzte das Flugzeug auf. Das Flugzeug wurde schwer beschädigt. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit. Die folgenden Angaben zum Flugverlauf basieren auf der Auswertung der Daten des Flugsicherungsunternehmens und den Aussa- gen des Piloten. 1 Die Bezeichnung im POH lautete FUEL FILTER - 21 -
Bulletin Angaben zu Personen Verantwortlicher Luftfahrzeugführer Alter: 64 Geschlecht: männlich Lizenz: PPL(A) Umstellung auf EU-FCL: 25.06.2013 Berechtigungen: SE Piston (land) Gültigkeit: PIC 31.10.2021 IR 31.10.2020 medizinisches Tauglichkeitszeugnis: Gültigkeit: 20.03.2021 Klasse 2 Einschränkungen oder Auflagen: VML Gesamtflugerfahrung: ca. 3 000 Stunden in den letzten 90 Tagen: 20 Stunden Mustererfahrung: ca. 2 000 Flugstunden Außerdem verfügte er über eine amerikanische Lizenz mit folgenden Eintragungen: XII Ratings Privat pilot (foreign based) Airplane single engine land XIII Limitations Issued on the basis of and valid only when accompanied by German pi- lot license number DE.FCL. […] All limitations and restrictions on the Germany pilot license apply Nach Angaben des Piloten nutzte er das Flugzeug sehr häufig als Reisemittel im Rahmen seiner beruflichen Aktivitäten. Angaben zum Luftfahrzeug Bei dem Flugzeugmuster Piper PA-34-350P handelt es sich um einen einmotorigen Tiefdecker mit einem Dreibeinfahrwerk in Bugradanordnung. Das Flugzeug verfügt über 6 Sitzplätze. Der Kraftstoff befindet sich in den beiden Tragflächentanks. Von - 22 -
Bulletin dort wird er in einen Sammeltank (Headertank) gefördert. In dem Kraftstoffsystem wird der Druck vor und nach dem Filter gemessen. Wenn der Druck einen bestimm- ten Wert übersteigt, wird die Anzeige FUEL FILTER ausgelöst. Luftfahrzeug-Hersteller: Piper Aircraft Muster: PA-46-350P Werknummer: 46-36396 Baujahr: 2006 höchstzulässige Startmasse: 1 977 kg Gesamtflugzeit Zelle: 1 894 Stunden Triebwerkmuster: PT6A-35 Das Flugzeug wurde auf der Basis des FAA STC ST00541SE der Firma Jetprop mit einem Turboprop-Triebwerk PT6A-35 ausgerüstet. Es war in den USA zum Verkehr zugelassen. Die letzte Annual Inspection erfolgte am 06.12.2019. Meteorologische Informationen Laut Routinewettermeldung (METAR) des 46 NM nordöstlich gelegenen Flughafens Stuttgart (EDDS), Ausgabezeit 09:50 Uhr, herrschten dort folgende Wetterbedingun- gen: Wind: Windrichtung variabel , 2 kt Sichtweite: > 10 km Gegenwärtiges Wetter: Regen Bewölkung: 1 bis 2 Achtel in 2 100 ft Temperatur: 10 °C Taupunkt: 9 °C Luftdruck: 1 021 hPa Trend: keine wesentliche Änderung - 23 -
Bulletin Funkverkehr Der Funkverkehr zwischen dem Piloten und dem schweizerischen Flugsicherungsun- ternehmen wurde in englischer Sprache geführt. Es bestand Kontakt zur Flugver- kehrsleitstellen Zurich Approach East. Angaben zum Flugplatz Der Sonderlandeplatz Zepfenhan-Rottweil (EDSZ) verfügt über eine in Ost-West- Richtung verlaufende befestigte Start- und Landebahn mit der Bezeichnung 08/26. Die Flugplatzbezugshöhe ist im Luftfahrthandbuch AIP VFR (Aeronautical Informati- on Publication, AIP) mit 2 444 ft AMSL angegeben. Der Verkehrslandeplatz Schwenningen (EDTS) verfügt über eine 804 m lange und 20 m breite befestigte Start- und Landebahn mit der Bezeichnung 04/22. Die Lande- bahn 04 hat eine Länge von 631 m und Landebahn 22 eine Länge von 742 m. Flugdatenaufzeichnung Das Flugzeug war weder mit einem Flight Data Recorder (FDR) noch einem Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgestattet. Diese Aufzeichnungsgeräte waren laut den gül- tigen Regelungen nicht vorgeschrieben. Die eingebauten Geräte Avidyne Entegra 500 suite und Shadin Engine Trend Monitoring (EMT) speichern Flugweg- bzw. Triebwerksdaten. Die Auswertung dieser Daten ist noch nicht abgeschlossen. Außerdem lagen die Flugdaten des Internetportals Flightradar24 vor. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich auf einer Wiese. Die Distanz von der ersten Aufschlag- marke bis zur Endposition betrug ca. 74 m. In einem Abstand von 37 m zum Flug- zeugwrack befand sich eine Bodenmarke, die dem linken Hauptfahrwerk zugeordnet werden konnte. Die Ausrichtung der Spur betrug ca. 250°. Der Rumpf hatte eine Aus- richtung von ca. 340°. Die linke Tragfläche war mit der Nase nach unten und um ca. 45° nach hinten ge- dreht. Die Beplankung am Rumpfanschluss war aufgerissen. Nur noch der zentrale T-Träger hielt den Flügel am Rumpf. Die rechte Tragfläche war mit dem Rumpf ver- bunden. Aus beiden Tragflächentanks lief Kraftstoff aus. Die Landeklappen standen in der Position 20°. - 24 -
Bulletin Die Untersuchung des Kraftstoffsystems ergab, dass der Kraftstofffilter des Flugzeu- ges stark mit einer bräunlich-schwarz gefärbten Substanz verschmutzt war. Beim Versuch, diesen Filter vor dem Ausbau zu drainen, trat keine Flüssigkeit aus. Eben- falls wurden im Headertank starke Verschmutzungen festgestellt. Im Headertank wurde nur eine geringe Kraftstoffmenge im Tanksumpf vorgefunden. Es wurden Kraftstoffproben aus dem Flugzeug und der Tankstelle, an der das Flugzeug das letzte Mal betankt wurde, entnommen. Alle 4 Propellerblätter waren abgebrochen. Die an der Nabe verbliebenen Reste hat- ten eine Länge von ca. 25 cm. Zusätzliche Informationen Bei einem Flug am 05.10.2020 wurde vom Piloten ebenfalls das Aufleuchten der Signallampe (Caution) FUEL FILTER festgestellt. Bei einem anschließenden Ge- spräch wurde die Möglichkeit von Vereisung im Kraftstoff angesprochen. Daraufhin unternahm der Pilot einen weiteren Flug am 08.10.2020, um diese Vermutung zu überprüfen. Nach seinen Angaben habe die Caution ebenfalls aufgeleuchtet. Bei der anschließend erfolgten Überprüfung bei den Instandhaltungsunternehmen wurde ein stark verschmutzter Kraftstofffilter (Flugzeug) festgestellt vorgefunden. Der Filter wurde gereinigt. Ebenfalls wurden die Kraftstofffilter des Triebwerkes gereinigt bzw. getauscht. Nach Angaben des Instandhaltungsunternehmens waren sie sauber. Untersuchungsführer: Karge Untersuchung vor Ort: Hipp, Rieker - 25 -
Bulletin Anlagen Abb. 2: Unfallstelle, Endlage des Flugzeuges Quelle: BFU Abb. 3: Kraftstofffilter des Flugzeuges Quelle: BFU - 26 -
Bulletin Abb. 4: Blick in den Headertank von oben Quelle: BFU - 27 -
Bulletin Abb. 5: Darstellung des Kraftstoffsystems (ohne Differenzdruckmessung am Filter), Tanks und Versorgungsleitungen gelb markiert Hochdruckleitung rot markiert Quelle: Piper, Markierungen BFU - 28 -
Bulletin Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto- ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun- gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl- len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Unter- suchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon 0 531 35 48 - 0 Telefax 0 531 35 48 - 246 Mail box@bfu-web.de Internet www.bfu-web.de - 29 -
Bulletin Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Schwere Störung Datum: 10.10.2020 Ort: Frankfurt-Main Luftfahrzeug: Flugzeug Hersteller: The Boeing Company Muster: 777F Personenschaden: ohne Verletzte Sachschaden: Luftfahrzeug nicht beschädigt Drittschaden: keiner Aktenzeichen: BFU20-0887-5X Kurzdarstellung Nach dem Start bemerkte die Cockpitbesatzung unzuverlässige Werte der Anzeige- instrumente für die Fluggeschwindigkeit und erklärte daraufhin eine Luftnotlage. Um das maximale Landegewicht nicht zu überschreiten, wurden mehrere Tonnen Kraft- stoff abgelassen und das Flugzeug landete nach ca. 1 Stunde Flugzeit wieder am Startflugplatz. Nach der Landung wurde festgestellt, dass die Sensoren des linken und des rechten Statik-Systems nicht angeschlossen waren. - 30 -
Bulletin Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf An dem Flugzeug vom Muster 777F waren vor dem Flug, über mehrere Tage hin- weg, verschiedene planmäßige Instandhaltungsarbeiten durchgeführt worden. Ein Arbeitspaket beinhaltete folgende Tätigkeiten am Stau-Statik-System: Spülen der Anschlussleitungen Dichtigkeitsprüfung und Systemtest Für den Flug von Frankfurt am Main nach Shanghai, China, befanden sich 4 Piloten an Bord. Das Flugzeug wurde von der Copilotin gesteuert, während der Komman- dant die Rolle des Pilot Monitoring übernahm. Das Flugzeug hob um 09:21:31 Uhr1 mit einer angezeigten Geschwindigkeit von 204 kt und einer Geschwindigkeit über Grund von 191 kt von der Piste 25C ab. Zirka 15 Sekunden später wurde auf dem FDR und dem CVR eine Schwerwindwar- nung aufgezeichnet. Die angezeigte Geschwindigkeit betrug zu diesem Zeitpunkt 176 kt und die Geschwindigkeit über Grund 199 kt. Daraufhin forderte die Copilotin: „Max Thrust“. Dies wurde vom Kommandanten bestätigt. Er meldete die Scherwind- warnung an ATC und ergänzte: „[…] we have now five-zero knots tailwind […]“. Die Längsneigung reduzierte sich langsam von 11° auf 7°. Nach weiteren ungefähr 10 Sekunden forderte der Kommandant die Copilotin auf, die Längsneigung zu erhö- hen. Die Copilotin antwortete, dass sie die vorgegebene Geschwindigkeit nicht un- terschreiten wolle. Die angezeigte Geschwindigkeit betrug zu diesem Zeitpunkt 178 kt. Der Kommandant stellte fest, dass sich der Rückenwind auf 80 kt erhöht hat- te. Beide zeigten sich verwundert, dass es mit vollem Schub nicht möglich war die er- forderliche Geschwindigkeit zu erreichen, obwohl die Längsneigung bereits unge- wöhnlich gering war. Nachdem sich der angezeigte Rückenwind auf 100 kt erhöht hatte, schlussfolgerte der Kommandant: „[…] also, das kommt mir sehr komisch vor, ich würd‘ sagen, das is‘ unreliable airspeed.“ Daraufhin einigten sich der Kommandant und die Copilotin darauf, ihre Rollen als Pi- lot Monitoring und Pilot Flying zu tauschen, so dass der Kommandant die Steuerung übernahm. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 31 -
Bulletin Kurz darauf stellte die Copilotin fest, dass das Integrated Standby Flight Display eine Geschwindigkeit von 300 kt anzeigte. Auf dem FDR wurde zu diesem Zeitpunkt eine Geschwindigkeit über Grund von ebenfalls 300 kt aufgezeichnet. Nachdem die Besatzung übereinstimmend zu dem Ergebnis kam, es müsse sich bei den angezeigten Geschwindigkeiten der beiden Primary Flight Displays um unzuver- lässige Werte handeln, entschied der Kommandant um 09:23:20 Uhr Luftnotlage zu erklären und die Fluglage durch Längsneigungswinkeländerungen zu stabilisieren. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Luftfahrzeug ca. 8 NM südwestlich des Start- flughafens in einer Höhe von ungefähr 6 000 ft2. Der weitere Flugweg über Grund ist auf Basis der aufgezeichneten FDR-Daten in der Abbildung 1 dargestellt. Er wurde im weiteren Verlauf zwischen Besatzung und Lotsen koordiniert. Den Auf- zeichnungen des CVR entsprechend befand sich das Luftfahrzeug über weite Stre- cken in einem Höhenband zwischen 6 000 ft und 8 000 ft. Der Kurs führte das Luft- fahrzeug zum Flughafen Frankfurt Main zurück und von dort für etwa 50 NM in nordöstlicher Richtung über das VOR Metro. Um 09:40 Uhr begann die Besatzung in Absprache mit ATC Kraftstoff abzulassen, um die Masse des Luftfahrzeugs auf die maximal zulässige Landemasse zu reduzieren. Ungefähr 5 Minuten später drehte das Luftfahrzeug auf einen Kurs von ca. 250° und behielt diesen für 55 NM bei. Um 10:02 Uhr drehte das Luftfahrzeug auf ca. 210°. Das Ablassen des Kraftstoffs war um 10:11 Uhr beendet. Das Flugzeug wurde daraufhin von ATC zum ILS-Anflug auf die Piste 07C des Flughafens Frankfurt Main geführt. Es setzte um 10:23:15 Uhr auf der Piste auf und rollte danach in Begleitung der Flughafenfeuerwehr zu einer Ab- stellposition. 2 Die im Bericht angegebenen Höhen wurden von der Besatzung auf dem Integrated Standby Flight Display abgelesen und waren auf dem Cockpit-Voice-Recorder dokumentiert. - 32 -
Bulletin Abb. 1: Flugwegdarstellung auf Basis der FDR-Daten Quelle: OpenFlightMaps.org / Bearbeitung BFU Angaben zu Personen Verantwortlicher Luftfahrzeugführer Der 44 jährige Kommandant war Inhaber einer Lizenz für Verkehrsflugzeugführer (ATPL(A)), die erstmalig am 28.01.2015 gemäß Teil-FCL in Deutschland ausgestellt wurde. In die Lizenz waren die Musterberechtigung zum Führen der B777/787 als PIC, IR mit einer Gültigkeit bis zum 31.08.2021 sowie die Musterberechtigung zum Führen der MD11 als PIC, IR mit einer Gültigkeit bis zum 30.11.2020 eingetragen. Darüber hinaus besaß er die Lehrberechtigungen für die Muster B777/787 (TRI rp) und MD11 (TRI) und eine Kunstflugberechtigung. Er war im Besitz eines am 13.11.2019 ausgestellten Tauglichkeitszeugnisses für eine Teil-FCL-Lizenz. Die Tauglichkeit der Klasse 1 für sonstigen gewerbsmäßigen Be- trieb war bis zum 10.12.2020 erteilt worden. - 33 -
Bulletin 2. Kommandant Der 56 jährige 2. Kommandant war Inhaber einer Lizenz für Verkehrsflugzeugführer (ATPL(A)), die erstmalig am 19.06.2015 gemäß Teil-FCL in Deutschland ausgestellt wurde. In die Lizenz waren die Musterberechtigung zum Führen der B777/787 als PIC, IR mit einer Gültigkeit bis zum 30.06.2021 sowie die Klassenberechtigung für einmotorige Landflugzeuge (SEP(land)) und Reisemotorsegler (TMG) eingetragen. Er war im Besitz eines am 04.12.2019 ausgestellten Tauglichkeitszeugnisses für eine Teil-FCL-Lizenz. Das Tauglichkeitszeugnis enthielt die Einschränkungen TML, VNL, OML und SSL3. Die Tauglichkeit der Klasse 1 für sonstigen gewerbsmäßigen Betrieb war bis zum 09.12.2020 erteilt worden. Copilotin Die 42 jährige Copilotin war Inhaberin einer Lizenz für Verkehrsflugzeugführer (ATPL(A)), die erstmalig am 24.04.2013 gemäß Teil-FCL in Deutschland ausgestellt wurde. In die Lizenz waren die Musterberechtigung zum Führen der B777/787 als COP, IR mit einer Gültigkeit bis zum 31.03.2021, sowie die Musterberechtigung zum Führen der MD11 als COP, IR mit einer Gültigkeit bis zum 31.10.2020 eingetragen. Sie war im Besitz eines am 15.09.2020 ausgestellten Tauglichkeitszeugnisses für ei- ne Teil-FCL-Lizenz. Die Tauglichkeit der Klasse 1 für sonstigen gewerbsmäßigen Be- trieb war bis zum 06.10.2021 erteilt worden. Copilot Der 43 jährige Copilot war Inhaber einer Lizenz für Verkehrsflugzeugführer (ATPL(A)), die erstmalig am 22.11.2013 gemäß Teil-FCL in Deutschland ausgestellt wurde. In die Lizenz war die Musterberechtigung zum Führen der B777/787 als COP, IR mit einer Gültigkeit bis zum 30.11.2020 eingetragen. Er war im Besitz eines am 11.08.2020 ausgestellten Tauglichkeitszeugnisses für eine Teil-FCL-Lizenz. Die Tauglichkeit der Klasse 1 für sonstigen gewerbsmäßigen Be- trieb war bis zum 20.09.2021 erteilt worden. Instandhaltungspersonal Die im Rahmen der mehrtägigen Bodenzeit vorgesehenen Instandhaltungsarbeiten beinhalteten Tätigkeiten am Stau-Statik-System des Luftfahrzeugs. Die durchzufüh- 3 TML: Einschränkung der Gültigkeitsdauer des Tauglichkeitszeugnisses, VNL: Korrektur für eine ein- geschränkte Sehschärfe in der Nähe, OML: Gültig nur mit qualifiziertem Copiloten, SSL: Besondere Einschränkungen wie angegeben - 34 -
Bulletin renden Arbeiten waren auf Grundlage des Wartungshandbuchs in Arbeitskarten be- schrieben. Diese Arbeitskarten untergliederten sich in verschiedene Teilaufgaben. Besonders sensible Teilaufgaben sahen eine unabhängige Kontrolle vor. Techniker A war mit der Durchführung dieser Aufgaben betraut. Techniker B war, während der Durchführung der Aufgaben durch Techniker A, für die unabhängige Kontrolle zu- ständig. Techniker A Entsprechend der Personalakte, geführt beim Luftfahrt-Bundesamt, hatte der 40 jäh- rige Techniker im Januar 2010 eine Berufsausbildung zum Elektroniker für luftfahrt- technische Systeme abgeschlossen. Im Juni 2011 erhielt er erstmalig eine Lizenz für freigabeberechtigtes Personal (CAT A, Flugzeuge mit Turbinentriebwerk) nach euro- päischem Recht (Verordnung (EU) Nr. 2042/2003 Anhang III, Teil-66). Zum Zeitpunkt der schweren Störung besaß er eine im August 2018 gemäß Teil-66 ausgestellte Li- zenz für freigabeberechtigtes Personal (CAT A, Flugzeuge mit Turbinentriebwerk und CAT B2). Für die Kategorie B2 war in diese Lizenz die Luftfahrzeugberechtigung Boeing 747-400 (GE CF6) eingetragen. Die Lizenz war bis zum 07.08.2023 gültig. Techniker B Laut Personalakte, geführt beim Luftfahrt-Bundesamt, hatte der 33 jährige Techniker im Januar 2011 eine Berufsausbildung zum Elektroniker für luftfahrttechnische Sys- teme abgeschlossen. Im Februar 2012 erhielt er erstmalig eine Lizenz für freigabebe- rechtigtes Personal (CAT A, Flugzeuge mit Turbinentriebwerk) nach europäischem Recht (Verordnung (EU) Nr. 2042/2003 Anhang III, Teil-66). Zum Zeitpunkt der schweren Störung besaß er eine im September 2018 gemäß Teil-66 ausgestellte Li- zenz für freigabeberechtigtes Personal (CAT A, Flugzeuge mit Turbinentriebwerk und CAT B2). Für die Kategorie B2 war in diese Lizenz die Luftfahrzeugberechtigung Boeing 777-200/300 (GE 90) eingetragen. Die Lizenz war bis zum 19.09.2023 gültig. Angaben zum Luftfahrzeug Die Boeing 777F ist ein zweistrahliges Verkehrsflugzeug mit einer max. Abflugmasse von 347 814 kg und einem max. Landegewicht von 260 815 kg. Das Flugzeug wird von 2 Strahltriebwerken GE90-110B1 angetrieben. Das betroffene Luftfahrzeug wurde im Jahr 2019 mit der Werknummer 66090 herge- stellt und war seit dem 28.03.2019 in die deutsche Luftfahrzeugrolle eingetragen. - 35 -
Bulletin Laut Loadsheet betrug die errechnete Abflugmasse für den Flug nach Shanghai 322 727 kg. Auf der Grundlage eines Verbrauchs von 76 055 kg Kraftstoff für den Flug zum Zielflughafen war eine Landemasse von 246 672 kg angegeben. Der Schwerpunkt lag bei 33,5 % mittlerer aerodynamischer Flügeltiefe (MAC). Aufbau Stau-Statik-System Das Stau-Statik-System der Boeing 777F verfügt am Rumpf über 3 Pitot-Rohre und 6 Abnahmestellen für den statischen Druck (Abb. 2). Abb. 2: Stau-Statik-System 777F, Druckmessstellen Quelle: Boeing Die Messstellen sind über pneumatische Leitungen mit insgesamt 6 Air Data Mo- dules (ADM) und 2 Standby Air Data Modules (SADM) verbunden (Abb. 3). Diese wandeln die Drücke in digitale Signale um. Aus diesen Signalen werden die Werte von Flughöhe und -geschwindigkeit errechnet und zur Anzeige gebracht. - 36 -
Bulletin Abb. 3: Verbindungen innerhalb des Stau-Statik-Systems der 777F Quelle: Luftfahrtunternehmen Die Static Air Data Modules (Static ADM) befinden sich im vorderen unteren Fracht- raum (Abb. 4). - 37 -
Bulletin Abb. 4: Position der Static ADMs/Static SADM im vorderen unteren Frachtraum Quelle: Boeing Meteorologische Informationen Die Routinewettermeldung (METAR) von 09:20 Uhr des Flughafens Frankfurt Main lautete: Wind: aus Richtung 180° mit 4 kt Sicht: größer als 10 km Bewölkung: gering bewölkt (Bedeckungsgrad 1 bis 2 Achtel) in 2 200 ft AGL Temperatur: 10 °C Taupunkt: 8 °C Luftdruck (QNH): 1 021 hPa Trend: keine wesentliche Wetteränderung innerhalb der nächsten 2 Stunden zu erwarten - 38 -
Bulletin In der Startfreigabe wurde ein Bodenwind aus 220° mit 3 kt übermittelt. Der Flug wurde vollständig bei Tageslicht durchgeführt. Angaben zum Flugplatz Der Verkehrsflughafen Frankfurt Main (EDDF) befindet sich 6,5 NM südwestlich des Zentrums der Stadt Frankfurt am Main. Die Flughafenbezugshöhe ist mit 364 ft AMSL angegeben. Der Flughafen verfügte über ein System aus 4 befestigten Pisten. Der Start erfolgte auf Piste 25C. Die Landung fand in Gegenrichtung auf Piste 07C statt. In beiden Richtungen stand eine maximale Fläche von 4 000 m Länge und 60 m Breite für Start und Landung des Luftfahrzeugs zur Verfügung. Flugdatenaufzeichnung Die Daten des Flugdatenschreibers (FDR) wurden der BFU durch das Luftfahrtunter- nehmen zur Verfügung gestellt. Der Stimmenrekorder (CVR) wurden von der BFU si- chergestellt und ausgewertet. FDR: Hersteller: L3 Harris Typ: FA2100 Teilenummer (P/N): unbekannt Seriennummer (S/N): unbekannt Aufzeichnungsdauer: 71:55:44 h CVR: Hersteller: L3 Harris Typ: FA2100 Teilenummer (P/N): FA2100-1025-22 Seriennummer (S/N): 000931368 Aufzeichnungsdauer: 02:04:14 h Alle aufgezeichneten Parameter waren lesbar, die Tonaufzeichnung gut verständlich. Der CVR wies keine sichtbaren Beschädigungen auf. - 39 -
Bulletin Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Inspektion des Flugzeugs nach der Landung ergab, dass die Anschlussleitungen des linken und rechten Systems der Abnahmestellen für den statischen Luftdruck nicht mit den zugehörigen ADMs verbunden waren (Abb. 5). Abb. 5: Nicht angeschlossene Verbindungsleitungen Quelle: Luftfahrtunternehmen Für die vor dem Flug durchgeführten Instandhaltungsarbeiten am Stau-Statik-System war es vorgesehen, die pneumatischen Leitungen zu öffnen, mit trockener Luft zu spülen und anschließend wieder anzuschließen. Um eine ordnungsgemäße Funktion des Stau-Statik-Systems zu gewährleisten, waren anschließend eine Dichtigkeitsprü- fung und ein Systemtest vorgesehen. Diese Arbeiten wurden auf den entsprechen- den Arbeitskarten ohne Beanstandungen als durchgeführt abgestempelt und freige- geben. Einen Tag später wurde durch weiteres Personal, das nicht in die Durchführung der bisher aufgeführten Arbeiten involviert war, ein Systemtest des In- tegrated Standby Flight Displays für Flughöhe und -geschwindigkeit durchgeführt. Hierbei war entsprechend der Vorgaben nur das Center Stau-Statik-System überprüft worden. - 40 -
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