Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Oktober 2020 - BFU

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Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Oktober 2020 - BFU
Bundesstelle für
 Flugunfalluntersuchung

 Bulletin
 Unfälle und Störungen
 beim Betrieb
 ziviler Luftfahrzeuge

 Oktober 2020

Bundesstelle für          box@bfu-web.de
Flugunfalluntersuchung    www.bfu-web.de

Hermann-Blenk-Str. 16     Telefon   0 531 35 48-0
38108 Braunschweig        Telefax   0 531 35 48-246
Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Oktober 2020 - BFU
Bulletin

Inhaltsverzeichnis                                                                                                    Seite

Allgemeine Hinweise................................................................................................... 3
Aufbau des Dokumentes............................................................................................. 4
Begriffsbestimmungen ................................................................................................ 5
  Unfall ....................................................................................................................... 5
  Schwere Störung ..................................................................................................... 6
  Tödliche Verletzung................................................................................................. 6
  Schwere Verletzung ................................................................................................ 6
Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Oktober 2020 ...................................................... 7
Teil 2 : Zwischenberichte .......................................................................................... 13
Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte .................................................. 50

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Bulletin

Allgemeine Hinweise
Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Perso-
nenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersu-
chung (BFU) gemäß § 7 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es han-
delt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und
Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie ba-
sieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden.

Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Ver-
pflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste.

Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein.

Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen.
Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Ab-
schluss der Untersuchung veröffentlicht.

Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010
über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluft-
fahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Be-
trieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. Au-
gust 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die
Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Fest-
stellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

Untersuchungsberichte im Internet: http://www.bfu-web.de/Berichte

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Aufbau des Dokumentes
Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt.

Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle
und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein.

Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung
vor Ort eingeleitet wurde.

Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese
sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter www.bfu-web.de/Berichte
abgerufen werden.

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Begriffsbestimmungen

Unfall
Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von
Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luft-
fahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei:

     1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist

        -   an Bord eines Luftfahrzeugs oder

        -   durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Tei-
            le, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder

        -   durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines
            Luftfahrzeugs,

es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder
diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von
dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von
unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen
und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten,
oder

2.      das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und

        -   dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen
            oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und

        -   die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder
            einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde;

es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschä-
digung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verklei-
dung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist
auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Be-
plankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder

3.      das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist.

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Schwere Störung
Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten,
dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte.

Tödliche Verletzung
Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei
dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat.

Schwere Verletzung
Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die

   1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen
      nach der Verletzung erfordert oder

   2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern,
      Zehen oder der Nase) oder

   3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Mus-
      keln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder

   4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder

   5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent
      der Körperoberfläche zur Folge hat oder

   6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder
      schädlicher Strahlung ist.

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Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Oktober 2020

Flugzeuge MTOM über 5,7 t
10.10.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit Boeing 777F in Frankfurt am Main                     AZ: BFU20-0887-5X
13.10.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit FOKKER - 100 in Teheran, Iran, Islamic Republic of   AZ: BFU20-0903-FX
14.10.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit AIRBUS - A320 in Enroute (D)                           AZ: BFU20-0896-AX
24.10.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit AIRBUS - A300-600 in London, United Kingdom          AZ: BFU20-0921-6X

Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t

Flugzeuge MTOM unter 2,0 t
02.10.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit AQUILA - A-210 in Worms                               AZ: BFU20-0862-7X
05.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit CESSNA - 180 SKYWAGON in Saarmund                              AZ: BFU20-0874-3X
08.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit PIPER - PA-46(MALIBU) in Straubing                             AZ: BFU20-0882-3X
08.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit CIRRUS - SR-22 in Mechelsen, Belgium                           AZ: BFU20-0878-4X
23.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit EXTRA - 300, 330, 350 in Little Gransden, United Kingdom      AZ: BFU20-0920--DX
31.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit REIMS - F172 in Hagen-Hof                                      AZ: BFU20-0931-3X
31.10.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit TECNAM SRL - P-2002 Sierra in Gackenbach                AZ: BFU20-0932-3X

Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber
19.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit Flight Design CT2S in Longframington, United Kingdom          AZ: BFU20-0923-DX

Hubschrauber
02.10.2020 : Schwere Störung ohne Verletzte mit EUROCOPTER GERMANY - EC 135 in Worms                 AZ: BFU20-0862-7X

Segelflugzeuge und Motorsegler
11.10.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88) in Malaga, Spain          AZ: BFU20-0891-DX
14.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit GROB - G-102 ASTIR 77 CS in Parham, United Kingdom            AZ: BFU20-0899-DX
21.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHEMPP-HIRTH - DISCUS CS in Aboyne, United Kingdom           AZ: BFU20-0962-DX
24.10.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit SCHEMPP-HIRTH - CIRRUS in Pennewitz                    AZ: BFU20-0914-3X
24.10.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88) in Waren                          AZ: BFU20-0915-3X
25.10.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit SCHEMPP-HIRTH - DISCUS BT in Melle                     AZ: BFU20-0917-3X

Freiballone
31.10.2020 : Unfall mit schwer Verletzten mit BALONY KUBICEK - BB34Z in Binlafingen                  AZ: BFU20-0937-3X

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Ereignisse chronologisch

Ereignis:       Schwere Störung ohne Verletzte                      Datum, Uhrzeit:          02.10.2020, 17:08:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Worms                                               Schaden am LFZ:          Ohne Beschädigung
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:            BFU20-0862-7X

Vor dem Einflug des Flugzeuges Aquila AT01 in die Platzrunde kam es im Luftraum G zu einer Annäherung mit einem
kreuzenden Rettungshubschrauber EC 135 P2. Der geringste Abstand betrug ca. 0,03 NM horizontal und 100 ft verti-
kal.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                            Verletzte         tödlich           schwer          leicht
Muster:          AQUILA - A-210                                     Besatzung           0                  0              0
                                                                    Passagiere          0                  0              0
Betriebsart:     Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug
                                                                    Andere               -                 -              -
Luftfahrzeug:    Hubschrauber 2.251 bis 5.700 kg                    Verletzte         tödlich           schwer          leicht
Muster:          EUROCOPTER GERMANY - EC 135                        Besatzung           0                  0              0
                 Luftarbeit - Luftarbeit Gewerblich - Such- und     Passagiere          0                  0              0
Betriebsart:
                 Rettungsflug                                       Andere               -                 -              -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                               Datum, Uhrzeit:          05.10.2020, 11:15:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Saarmund                                            Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:            BFU20-0874-3X

Beim Startrollen kollidierte das Luftfahrzeug mit einem über die Piste laufenden Reh.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                            Verletzte         tödlich           schwer          leicht
Muster:          CESSNA - 180 SKYWAGON                              Besatzung           0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere          0                  0              0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                       Andere               -                 -              -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                               Datum, Uhrzeit:          08.10.2020, 13:28:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Straubing                                           Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:            BFU20-0882-3X

Bei der Landung kam das Flugzeug seitlich von der Landebahn ab. Das Bugrad brach ab und das Luftfahrzeug wurde
schwer beschädigt.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                            Verletzte         tödlich           schwer          leicht
Muster:          PIPER - PA-46(MALIBU)                              Besatzung           0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere          0                  0              0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                       Andere               -                 -              -

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Bulletin

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                               Datum, Uhrzeit:      08.10.2020, 12:30:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Mechelsen, Belgium                                  Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde             Aktenzeichen:        BFU20-0878-4X

Im Reiseflug kam es zum Ausfall des Triebwerks. Da kein geeignetes Außenlandefeld in Sicht war, löste der Pilot das
Gesamtrettungssystem aus. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland zum Verkehr
zugelassen war.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                            Verletzte         tödlich       schwer           leicht
Muster:          CIRRUS - SR-22                                     Besatzung            0             0               0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere          0              0               0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                       Andere               -             -               -

Ereignis:       Schwere Störung ohne Verletzte                      Datum, Uhrzeit:      10.10.2020, 09:21:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Frankfurt am Main                                   Schaden am LFZ:      Ohne Beschädigung
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:        BFU20-0887-5X

Nach dem Start bemerkte die Cockpitbesatzung unzuverlässige Werte der Anzeigeinstrumente für die Fluggeschwin-
digkeit und erklärte daraufhin eine Luftnotlage. Um das maximale Landegewicht nicht zu überschreiten, wurden meh-
rere Tonnen Kraftstoff abgelassen und das Flugzeug landete nach ca. 1 Stunde Flugzeit wieder am Startflugplatz.
Nach der Landung wurde festgestellt, dass die Sensoren des linken und des rechten Statik-Systems nicht ange-
schlossen waren.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg                     Verletzte         tödlich       schwer           leicht
Muster:          Boeing 777F                                        Besatzung           0              0               0
                                                                    Passagiere          0              0               0
Betriebsart:     Kommerzielle Luftfahrt
                                                                    Andere               -             -               -

Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                       Datum, Uhrzeit:      11.10.2020, 12:25:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Malaga, Spain                                       Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde             Aktenzeichen:        BFU20-0891-DX

Während des Fluges fühlte sich der Pilot unwohl. Der Passagier übernahm das Steuer und versuchte das Luftfahr-
zeug zu landen. Hierbei kam es zum Unfall. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutsch-
land entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Reisemotorsegler                                   Verletzte         tödlich       schwer           leicht
Muster:          SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88)                        Besatzung            1             0               0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere          0              1               0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                   Andere               -             -               -

Ereignis:       Schwere Störung ohne Verletzte                      Datum, Uhrzeit:      13.10.2020, Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Teheran, Iran, Islamic Republic of                  Schaden am LFZ:      Ohne Beschädigung
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde             Aktenzeichen:        BFU20-0903-FX

Beim Startlauf fiel ein Triebwerk aus. Der Start wurde abgebrochen. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das
Triebwerk in Deutschland entworfen wurde.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg                     Verletzte         tödlich       schwer           leicht
Muster:          FOKKER - 100                                       Besatzung           0              0               0
                 Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - Interna-     Passagiere          0              0               0
Betriebsart:
                 tional - Passagierflug                             Andere               -             -               -

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Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Oktober 2020 - BFU
Bulletin

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                             Datum, Uhrzeit:          14.10.2020, 12:50:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Parham, United Kingdom                            Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde           Aktenzeichen:            BFU20-0899-DX

Während einer Steilkurve in niedriger Flughöhe verlor der Pilot die Kontrolle über das Luftfahrzeug. Die BFU unter-
stützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                      Verletzte       tödlich           schwer          leicht
Muster:          GROB - G-102 ASTIR 77 CS                           Besatzung         0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere        0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                   Andere             -                 -              -

Ereignis:       Unfall mit schwer Verletzten                      Datum, Uhrzeit:          14.10.2020, 14:30:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Enroute (D)                                       Schaden am LFZ:          Ohne Beschädigung
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                        Aktenzeichen:            BFU20-0896-AX

Im Sinkflug kam es zu Turbulenzen. Ein Mitglied der Kabinenbesatzung stürzte und fiel auf die Lehne der ersten Sitz-
reihe. Nach der Landung begab sich die Stewardess ins Krankenhaus, wo sie stationär für mehr als 48 Stunden auf-
genommen wurde.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg                     Verletzte       tödlich           schwer          leicht
Muster:          AIRBUS - A320                                      Besatzung         0                  1              0
                 Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - Interna-     Passagiere        0                  0              0
Betriebsart:
                 tional - Passagierflug                             Andere             -                 -              -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                             Datum, Uhrzeit:          19.10.2020, 16:34:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Longframington, United Kingdom                    Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde           Aktenzeichen:            BFU20-0923-DX

Das Ultraleichtflugzeug kam bei der Landung von der Piste ab und das Fahrwerk wurde beschädigt. Die BFU unter-
stützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Ultraleichtflugzeug                                Verletzte       tödlich           schwer          leicht
Muster:          Flight Design CT2S                                 Besatzung         0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere        0                  0              0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                       Andere             -                 -              -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                             Datum, Uhrzeit:          21.10.2020, 14:00:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Aboyne, United Kingdom                            Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch ausländische                   Aktenzeichen:            BFU20-0962-DX
                Behörde.

Das Luftfahrzeug landete ohne Fahrwerk auf dem Rollfeld. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug
in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                      Verletzte       tödlich           schwer          leicht
Muster:          SCHEMPP-HIRTH - DISCUS CS                          Besatzung         0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere        0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                   Andere             -                 -              -

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Bulletin

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                             Datum, Uhrzeit:      23.10.2020, 11:20:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Little Gransden, United Kingdom                   Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde           Aktenzeichen:        BFU20-0920--DX

Bei einer harten Landung kollabierte das Hauptfahrwerk. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug
in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                            Verletzte       tödlich       schwer          leicht
Muster:          EXTRA - 300, 330, 350                              Besatzung         0              0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere        0              0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                   Andere             -             -               -

Ereignis:       Unfall mit schwer Verletzten                      Datum, Uhrzeit:      24.10.2020, 12:07:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Pennewitz                                         Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                        Aktenzeichen:        BFU20-0914-3X

Bei der Landung setzte das Luftfahrzeug hart auf. Es entstanden Schäden am Rumpf. Der Pilot wurde in ein Kranken-
haus gebracht.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug                                      Verletzte       tödlich       schwer          leicht
Muster:          SCHEMPP-HIRTH - CIRRUS                             Besatzung          0             1              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere        0              0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                   Andere             -             -               -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                             Datum, Uhrzeit:      24.10.2020, 12:37:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Waren                                             Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                        Aktenzeichen:        BFU20-0915-3X

Im Landeanflug wurde der Motorsegler in ca. 2 Metern Höhe abgefangen, kippte über die linke Tragfläche ab und prall-
te zuerst mit dem Motor und dann mit der rechten Tragfläche auf den Boden.

Luftfahrzeug:    Reisemotorsegler                                   Verletzte       tödlich       schwer          leicht
Muster:          SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88)                        Besatzung         0              0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil-        Passagiere        0              0              0
Betriebsart:
                 dung - Alleinflüge unter Aufsicht                  Andere             -             -               -

Ereignis:       Schwere Störung ohne Verletzte                    Datum, Uhrzeit:      24.10.2020, 22:53:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     London, United Kingdom                            Schaden am LFZ:      Ohne Beschädigung
Quelle:         Untersuchung durchdie ausländische                Aktenzeichen:        BFU20-0921-6X
                Behörde

Im Anfangssteigflug bemerkte der Pilot Rauch im Cockpit. Die Besatzung erklärte Luftnotlage und landete wieder si-
cher am Startflughafen. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland zum Verkehr zu-
gelassen ist.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg                     Verletzte       tödlich       schwer          leicht
Muster:          AIRBUS - A300-600                                  Besatzung         0              0              0
                 Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - Interna-     Passagiere        0              0              0
Betriebsart:
                 tional - Frachtflug                                Andere             -             -               -

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Bulletin

Ereignis:       Unfall mit schwer Verletzten                     Datum, Uhrzeit:          25.10.2020, 10:18:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Melle                                            Schaden am LFZ:          Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                       Aktenzeichen:            BFU20-0917-3X

Bei einem Flug im Hangwind des Wiehengebirges geriet der Motorsegler in eine unkontrollierte Fluglage. Bei dem
Aufprall auf dem Boden wurde der Pilot schwer verletzt und der Motorsegler zerstört.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug mit Hilfsantrieb                      Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          SCHEMPP-HIRTH - DISCUS BT                           Besatzung        0                 1              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -          Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                    Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                            Datum, Uhrzeit:          31.10.2020, 14:00:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Hagen-Hof                                        Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                       Aktenzeichen:            BFU20-0931-3X

Bei einem privaten Flug kam das Flugzeug im Endanflug einer Seitenwindlandung zu kurz und setzte vor der Lande-
bahn auf. Es kam zum Bruch des rechten Hauptfahrwerks. Das Leitwerk und die rechte Tragfläche wurden beschä-
digt.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                             Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          REIMS - F172                                        Besatzung       0                  0              0
                                                                     Passagiere      0                  0              0
Betriebsart:     Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug
                                                                     Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall mit leicht Verletzten                     Datum, Uhrzeit:          31.10.2020, 14:33:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Gackenbach                                       Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                       Aktenzeichen:            BFU20-0932-3X

Im Reiseflug bemerkte der Pilot Rauch im Cockpit und Brandgeruch. Der Öldruck sackte ab und der Motor lief rau. Der
Pilot entschied sich zur Rückkehr zum Flugplatz. 200 Meter über dem Boden fiel der Motor komplett aus. Bei der Not-
landung auf einer Wiese blieb das Luftfahrzeug beim Ausrollen mit dem Bugrad im Boden stecken und überschlug
sich.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                             Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          TECNAM SRL - P-2002 Sierra                          Besatzung       0                  0              1
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -          Passagiere      0                  0              1
Betriebsart:
                 Überlandflug                                        Andere           -                 -              -

Ereignis:       Unfall mit schwer Verletzten                     Datum, Uhrzeit:          31.10.2020, 16:25:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Binlafingen                                      Schaden am LFZ:          Ohne Beschädigung
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                       Aktenzeichen:            BFU20-0937-3X

Bei der Landung nach einer Flugprüfung setzte der Prüfling den Korb so hart auf, dass er umkippte. Ein Fluggast
wurde dabei schwer verletzt.

Luftfahrzeug:    Heißluftballon                                      Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          BALONY KUBICEK - BB34Z                              Besatzung       0                  0              0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -          Passagiere      0                  1              0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                        Andere           -                 -              -

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Bulletin

Teil 2 : Zwischenberichte

Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses: Schwere Störung
Datum:              02.10.2020
Ort:                nahe Verkehrslandeplatz Worms

Luftfahrzeug 1:     Flugzeug
Hersteller:         Aquila Technische Entwicklungen GmbH
Muster:             AT01

Luftfahrzeug 2:     Hubschrauber
Hersteller:         Eurocopter Deutschland GmbH
Muster:             EC 135 P2

Personenschaden:    keiner
Sachschaden:        keiner
Drittschaden:       keiner
Aktenzeichen:       BFU20-0862-7X

Kurzdarstellung
Vor dem Einflug des Flugzeuges Aquila AT01 in die Platzrunde kam es im Luft-
raum G zu einer Annäherung mit einem kreuzenden Rettungshubschrauber
EC 135 P2. Der geringste Abstand betrug ca. 0,03 NM horizontal und 100 ft vertikal.

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Bulletin

Sachverhalt

Ereignisse und Flugverlauf
Das Flugzeug befand sich auf einem Trainingsflug. Start- und Zielort war der Ver-
kehrslandeplatz Worms. Im Luftfahrzeug befanden sich der Fluglehrer (PIC) und ein
Flugschüler. Das Flugzeug flog mit einem Kurs über Grund von ca. 085° in einer
Flughöhe von ca. 1 000 ft AMSL noch außerhalb der veröffentlichen Platzrunde des
Verkehrslandeplatzes Worms, als es um 17:08:32 Uhr1 zu der Annäherung mit dem
Rettungshubschrauber kam (Abb. 1). Der Fluglehrer gab an, dass es zum Zeitpunkt
des ersten Sichtkontaktes zu spät für ein Ausweichmanöver gewesen sei. Der Hub-
schrauber habe die AT01 von Süd nach Nord im rechten Winkel unterflogen. Den ge-
ringsten Abstand gab der Fluglehrer mit ca. 20 bis 30 m an. Auch der Flugschüler
habe den Hubschrauber nicht vorher gesehen.

Der Rettungshubschrauber befand sich auf einem Einsatzflug von der Unfallklinik
Ludwigshafen. Vorn im Luftfahrzeug saßen der verantwortliche Pilot und ein Ret-
tungsassistent, hinten saß ein Notarzt. Der verantwortliche Luftfahrzeugführer gab
an, dass CAVOK-Bedingungen vorherrschten. Es habe taktischer Funkkontakt zur
Leitstelle Mainz bestanden. Etwa 2 bis 3 Minuten vor der Annäherung habe der Ret-
tungsassistent ein Luftfahrzeug in der 9-Uhr-Position ausgemacht. Hierbei handelte
es sich nicht um die AT01. Die Cockpitarbeit habe sich im weiteren Verlauf darauf
konzentriert, Sichtkontakt zu diesem Luftfahrzeug in ca. 3 bis 5 km Entfernung zu
halten. Kurzzeitig sei dieser verloren gegangen. Plötzlich habe der Rettungsassistent
„Achtung, Fläche von links!“ gerufen. Der PIC habe die AT01 im selben Moment
wahrgenommen und zügig den Pitch gesenkt, um einen Sinkflug einzuleiten und eine
Kollision zu verhindern. Der Hubschrauber befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer
Höhe von ca. 900 ft AMSL. Kurz darauf habe die AT01 den Flugweg von links nach
rechts gekreuzt.

Beide Flugzeuge setzten ihre Flüge anschließend planmäßig fort.

1
      Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

                                                 - 14 -
Bulletin

Abb. 1: Flugwege (AT01: rot, EC 135 P2: blau)   Quelle: Flugsicherungsunternehmen, Bearbeitung: BFU

Angaben zu Personen
Pilot AT01
Der 66-jährige verantwortliche Pilot war im Besitz einer Lizenz für Verkehrspiloten
(ATPL(A)), erteilt durch das Luftfahrt-Bundesamt, Ausstellungsdatum: 23.04.2013,
mit den folgenden Berechtigungen:
SEP (land)
PIC                                                           gültig bis: 30.09.2022
MEP (land)
PIC                                                           gültig bis: 31.12.2020
IR                                                            gültig bis: 31.12.2020
FI(A)
CPL, PPL, SE SP, night instructor, instrument rating          gültig bis: 28.02.2021
Er verfügte über ein Flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1 (sonstiger
gewerbsmäßiger Betrieb), gültig bis zum 28.02.2021, der Klasse 2, gültig bis zum
28.08.2021 und LAPL, gültig bis zum 28.08.2022, mit den Vermerken VML (Korrektur

                                                - 15 -
Bulletin

für eine eingeschränkte Sehschärfe in der Ferne, der Zwischendistanz und der Nä-
he).
Er hatte eine Gesamtflugerfahrung von mehr als 8 000 Stunden auf Hubschraubern
und mehr als 9 000 Stunden auf Flugzeugen, davon mehr als 400 Stunden auf dem
betroffenen Muster.

Pilot EC 135 P2
Der 51-jährige verantwortliche Pilot war im Besitz einer Lizenz für Verkehrspiloten
(ATPL(H)), erteilt durch das Luftfahrt-Bundesamt, Ausstellungsdatum: 30.07.2015,
mit den folgenden Berechtigungen:
EC 135/635
PIC SP OPS                                                    gültig bis: 30.09.2021
Er verfügte über ein Flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1 (ge-
werbsmäßiger Betrieb mit Personenbeförderung, SP OPS), gültig bis zum
20.02.2021, der Klasse 1 (sonstiger gewerbsmäßiger Betrieb), gültig bis zum
20.08.2021, der Klasse 2, gültig bis zum 20.08.2021 und LAPL, gültig bis zum
20.08.2022 mit der Einschränkung VNL (Korrektur für eingeschränkte Sehschärfe in
der Nähe).
Er hatte eine Gesamtflugerfahrung von ca. 6 146 Stunden, davon ca. 50 Stunden
während der letzten 30 Tage auf dem Muster.

Angaben zu den Luftfahrzeugen
Aquila Technische Entwicklungen GmbH/AT01
Bei dem betroffenen Flugzeugmuster handelt es sich um einen einmotorigen Tiefde-
cker mit Kolbentriebwerk. Es bietet Platz für zwei Personen. Die maximale Abflug-
masse beträgt 750 kg. Das Flugzeug wurde als Charter- und Schulungsflugzeug
verwendet, war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde durch ein deut-
sches Unternehmen betrieben. Es verfügte über einen Transponder, der eingeschal-
tet war. Über ein Kollisionswarnsystem verfügte es nicht.

                                       - 16 -
Bulletin

Eurocopter Deutschland GmbH/EC 135 P2
Bei dem betroffenen Hubschraubermuster handelt es sich um einen leichten Mehr-
zweckhubschrauber. Die maximal zulässige Abflugmasse beträgt 2 835 kg. Als Min-
destbesatzung ist ein Pilot auf dem rechten Sitzplatz im Cockpit vorgeschrieben. Der
Hubschrauber verfügt über zwei Triebwerke des Musters Pratt & Whitney Canada
PW206B2 mit jeweils 609 kW (816 WPS) Leistung, einen gelenklosen Vierblatt-
Hauptrotor, ein Kufenlandegestell und einen Fenestron zum Drehmomentausgleich
um die Hochachse.

Der Hubschrauber war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde durch ein
deutsches Luftfahrtunternehmen betrieben. Er verfügte über einen Transponder, der
eingeschaltet war, und über ein Kollisionswarnsystem (FLARM). Dieses System er-
möglicht es, vor Kollisionen mit anderen Luftfahrzeugen zu warnen, die ebenfalls mit
FLARM ausgerüstet sind. Vor Luftfahrzeugen ohne FLARM, auch wenn diese mit ei-
nen aktivierten Transponder fliegen, warnt dieses System nicht.

Meteorologische Informationen
In der Routinewettermeldung (METAR) des ca. 10 NM entfernten Flugplatzes Mann-
heim City von 16:50 Uhr wurden folgende Bedingungen angegeben:

Bodenwind: 070°, 8 kt

Bodensicht: mehr als 10 km
keine signifikante Bewölkung unterhalb 5 000 ft GND (CAVOK)

Temperatur: 21° C, Taupunkt: 11° C

QNH: 989 hPa

Nach Aussage der beteiligten Piloten herrschten Sichtflugbedingungen vor.

Die Sonne stand ca. in Richtung 240° in einem Winkel von 20° über dem Horizont.

Funkverkehr
Die Besatzung der AT01 stand mit Worms-Info in Funkkontakt. Die Besatzung des
Hubschraubers stand in Funkkontakt mit der Leitstelle Mainz. Keines der beiden Luft-
fahrzeuge nutzte den Fluginformationsdienst.

                                       - 17 -
Bulletin

Angaben zum Luftraum
Die beteiligten Luftfahrzeuge befanden sich zum Zeitpunkt der Annäherung im Luft-
raum G in ca. 900 bis 1 000 ft AMSL.
Der Luftraum G ist ein unkontrollierter Luftraum. Es erfolgt keine Staffelung. Auf An-
frage wird Fluginformationsdienst bereitgestellt.
Es gelten folgende Mindestsichtflugbedingungen:
    - oberhalb 3 000 ft AMSL oder 1 000 ft AGL: 1,5 km Flugsicht (falls IAS max.
       140 kt), 800 m für Drehflügler, Erdsicht
    - Abstand zu den Wolken: oberhalb 3 000 ft AMSL oder 1 000 ft AGL: 1,5 km
       horizontal und 1 000 ft vertikal, in und unterhalb 3 000 ft AMSL oder 1 000 ft
       AGL: frei von Wolken
    - Höchstgeschwindigkeit: 250 kt IAS

Flugdatenaufzeichnung
Die Radardaten wurden der BFU durch das Flugsicherungsunternehmen zur Verfü-
gung gestellt.

Untersuchungsführer:       Blanke

                                        - 18 -
Bulletin

     Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
     Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto-
     ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun-
     gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl-
     len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Unter-
     suchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.

     Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
     Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
     Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

Herausgeber

Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung

Hermann-Blenk-Str. 16
38108 Braunschweig

Telefon      0 531 35 48 - 0
Telefax      0 531 35 48 - 246

Mail         box@bfu-web.de
Internet     www.bfu-web.de

                                       - 19 -
Bulletin

Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses: Unfall
Datum:               10.10.2020
Ort:                 Dauchingen

Luftfahrzeug:        Flugzeug
Hersteller:          Piper Aircraft
Muster:              PA-46-350P

Personenschaden:     zwei Personen leicht verletzt
Sachschaden:         Luftfahrzeug schwer beschädigt
Drittschaden:        Flurschaden
Aktenzeichen:        BFU20-0866-CX

Kurzdarstellung
Im Steigflug kam es zu einem Leistungsverlust des Triebwerkes. Bei der anschlie-
ßenden Notlandung wurde das Flugzeug schwer beschädigt.

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Bulletin

Sachverhalt

Ereignisse und Flugverlauf
Das Flugzeug startete um 10:56 Uhr1 zu einem Flug von Zepfenhan-Rottweil (EDSZ)
nach Lugano/Schweiz (LSZA). Der Steigflug fand unter Instrumentenflugbedingun-
gen (IMC) statt. Im Steigflug in FL 70 bemerkte der Pilot ein Aufleuchten der „Fuel-
Filter Bypass-Warnleuchte“1, die dann aber kurz danach wieder verlosch. Ungefähr
eine Minute nach dem Aufleuchten dieser Anzeige verlor das Triebwerk an Leistung.
Das Flugzeug ging in den Sinkflug über und der Pilot versuchte zweimal, das Trieb-
werk neu zu starten. Zunächst beabsichtigte er, zum Flugplatz Zepfenhan-Rottweil
zurückzufliegen. Da sowohl dieser als auch der Flugplatz Donaueschingen-Villingen
mit der vorhandenen Höhe nicht erreichbar gewesen sei, entschied er sich, auf ei-
nem Feld zu landen. Der Flugplatz Schwenningen schien ihm aufgrund des Waldes,
der Bebauung sowie der kurzen Landebahn als zu gefährlich.

    Abb. 1: Flugweg     Quelle: Flightradar24

In ca. 1 000 ft AGL wechselten die Wetterbedingungen auf Sichtflugwetterbedingun-
gen (VMC). Kurz vor der ausgewählten Wiese um 11:05 Uhr setzte das Flugzeug
auf. Das Flugzeug wurde schwer beschädigt.

1
     Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit. Die folgenden Angaben
     zum Flugverlauf basieren auf der Auswertung der Daten des Flugsicherungsunternehmens und den Aussa-
     gen des Piloten.
1
     Die Bezeichnung im POH lautete FUEL FILTER

                                                  - 21 -
Bulletin

Angaben zu Personen
Verantwortlicher Luftfahrzeugführer

Alter:                     64                     Geschlecht:             männlich
Lizenz:                    PPL(A)                 Umstellung auf EU-FCL: 25.06.2013

Berechtigungen:            SE Piston (land)       Gültigkeit:

PIC                                               31.10.2021

IR                                                31.10.2020

medizinisches Tauglichkeitszeugnis:               Gültigkeit:             20.03.2021
Klasse 2

Einschränkungen oder Auflagen:                VML

Gesamtflugerfahrung:                              ca. 3 000 Stunden

in den letzten 90 Tagen:                          20 Stunden

Mustererfahrung:                                  ca. 2 000 Flugstunden

Außerdem verfügte er über eine amerikanische Lizenz mit folgenden Eintragungen:
         XII Ratings
                Privat pilot (foreign based)
                Airplane single engine land
         XIII Limitations
                Issued on the basis of and valid only when accompanied by German pi-
                lot license number DE.FCL. […]
                All limitations and restrictions on the Germany pilot license apply
Nach Angaben des Piloten nutzte er das Flugzeug sehr häufig als Reisemittel im
Rahmen seiner beruflichen Aktivitäten.

Angaben zum Luftfahrzeug
Bei dem Flugzeugmuster Piper PA-34-350P handelt es sich um einen einmotorigen
Tiefdecker mit einem Dreibeinfahrwerk in Bugradanordnung. Das Flugzeug verfügt
über 6 Sitzplätze. Der Kraftstoff befindet sich in den beiden Tragflächentanks. Von

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Bulletin

dort wird er in einen Sammeltank (Headertank) gefördert. In dem Kraftstoffsystem
wird der Druck vor und nach dem Filter gemessen. Wenn der Druck einen bestimm-
ten Wert übersteigt, wird die Anzeige FUEL FILTER ausgelöst.

Luftfahrzeug-Hersteller:      Piper Aircraft

Muster:                       PA-46-350P

Werknummer:                   46-36396

Baujahr:                      2006

höchstzulässige Startmasse:   1 977 kg

Gesamtflugzeit Zelle:         1 894 Stunden

Triebwerkmuster:              PT6A-35

Das Flugzeug wurde auf der Basis des FAA STC ST00541SE der Firma Jetprop mit
einem Turboprop-Triebwerk PT6A-35 ausgerüstet. Es war in den USA zum Verkehr
zugelassen. Die letzte Annual Inspection erfolgte am 06.12.2019.

Meteorologische Informationen
Laut Routinewettermeldung (METAR) des 46 NM nordöstlich gelegenen Flughafens
Stuttgart (EDDS), Ausgabezeit 09:50 Uhr, herrschten dort folgende Wetterbedingun-
gen:

Wind:                         Windrichtung variabel , 2 kt

Sichtweite:                   > 10 km

Gegenwärtiges Wetter:         Regen

Bewölkung:                    1 bis 2 Achtel in 2 100 ft

Temperatur:                   10 °C

Taupunkt:                     9 °C

Luftdruck:                    1 021 hPa

Trend:                        keine wesentliche Änderung

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Bulletin

Funkverkehr
Der Funkverkehr zwischen dem Piloten und dem schweizerischen Flugsicherungsun-
ternehmen wurde in englischer Sprache geführt. Es bestand Kontakt zur Flugver-
kehrsleitstellen Zurich Approach East.

Angaben zum Flugplatz
Der Sonderlandeplatz Zepfenhan-Rottweil (EDSZ) verfügt über eine in Ost-West-
Richtung verlaufende befestigte Start- und Landebahn mit der Bezeichnung 08/26.
Die Flugplatzbezugshöhe ist im Luftfahrthandbuch AIP VFR (Aeronautical Informati-
on Publication, AIP) mit 2 444 ft AMSL angegeben.

Der Verkehrslandeplatz Schwenningen (EDTS) verfügt über eine 804 m lange und
20 m breite befestigte Start- und Landebahn mit der Bezeichnung 04/22. Die Lande-
bahn 04 hat eine Länge von 631 m und Landebahn 22 eine Länge von 742 m.

Flugdatenaufzeichnung
Das Flugzeug war weder mit einem Flight Data Recorder (FDR) noch einem Cockpit
Voice Recorder (CVR) ausgestattet. Diese Aufzeichnungsgeräte waren laut den gül-
tigen Regelungen nicht vorgeschrieben. Die eingebauten Geräte Avidyne Entegra
500 suite und Shadin Engine Trend Monitoring (EMT) speichern Flugweg- bzw.
Triebwerksdaten. Die Auswertung dieser Daten ist noch nicht abgeschlossen.

Außerdem lagen die Flugdaten des Internetportals Flightradar24 vor.

Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Die Unfallstelle befand sich auf einer Wiese. Die Distanz von der ersten Aufschlag-
marke bis zur Endposition betrug ca. 74 m. In einem Abstand von 37 m zum Flug-
zeugwrack befand sich eine Bodenmarke, die dem linken Hauptfahrwerk zugeordnet
werden konnte. Die Ausrichtung der Spur betrug ca. 250°. Der Rumpf hatte eine Aus-
richtung von ca. 340°.

Die linke Tragfläche war mit der Nase nach unten und um ca. 45° nach hinten ge-
dreht. Die Beplankung am Rumpfanschluss war aufgerissen. Nur noch der zentrale
T-Träger hielt den Flügel am Rumpf. Die rechte Tragfläche war mit dem Rumpf ver-
bunden. Aus beiden Tragflächentanks lief Kraftstoff aus. Die Landeklappen standen
in der Position 20°.

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Bulletin

Die Untersuchung des Kraftstoffsystems ergab, dass der Kraftstofffilter des Flugzeu-
ges stark mit einer bräunlich-schwarz gefärbten Substanz verschmutzt war. Beim
Versuch, diesen Filter vor dem Ausbau zu drainen, trat keine Flüssigkeit aus. Eben-
falls wurden im Headertank starke Verschmutzungen festgestellt. Im Headertank
wurde nur eine geringe Kraftstoffmenge im Tanksumpf vorgefunden. Es wurden
Kraftstoffproben aus dem Flugzeug und der Tankstelle, an der das Flugzeug das
letzte Mal betankt wurde, entnommen.

Alle 4 Propellerblätter waren abgebrochen. Die an der Nabe verbliebenen Reste hat-
ten eine Länge von ca. 25 cm.

Zusätzliche Informationen
Bei einem Flug am 05.10.2020 wurde vom Piloten ebenfalls das Aufleuchten der
Signallampe (Caution) FUEL FILTER festgestellt. Bei einem anschließenden Ge-
spräch wurde die Möglichkeit von Vereisung im Kraftstoff angesprochen. Daraufhin
unternahm der Pilot einen weiteren Flug am 08.10.2020, um diese Vermutung zu
überprüfen. Nach seinen Angaben habe die Caution ebenfalls aufgeleuchtet. Bei der
anschließend erfolgten Überprüfung bei den Instandhaltungsunternehmen wurde ein
stark verschmutzter Kraftstofffilter (Flugzeug) festgestellt vorgefunden. Der Filter
wurde gereinigt. Ebenfalls wurden die Kraftstofffilter des Triebwerkes gereinigt bzw.
getauscht. Nach Angaben des Instandhaltungsunternehmens waren sie sauber.

Untersuchungsführer:      Karge

Untersuchung vor Ort:     Hipp, Rieker

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Bulletin

Anlagen

Abb. 2: Unfallstelle, Endlage des Flugzeuges            Quelle: BFU

Abb. 3: Kraftstofffilter des Flugzeuges                 Quelle: BFU

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Bulletin

Abb. 4: Blick in den Headertank von oben            Quelle: BFU

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Bulletin

Abb. 5: Darstellung des Kraftstoffsystems (ohne Differenzdruckmessung am Filter),
      Tanks und Versorgungsleitungen gelb markiert
      Hochdruckleitung rot markiert                                           Quelle: Piper, Markierungen BFU

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Bulletin

     Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
     Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto-
     ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun-
     gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl-
     len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Unter-
     suchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.

     Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
     Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
     Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

Herausgeber

Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung

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38108 Braunschweig

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Telefax      0 531 35 48 - 246

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Bulletin

Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses: Schwere Störung
Datum:              10.10.2020
Ort:                Frankfurt-Main

Luftfahrzeug:       Flugzeug
Hersteller:         The Boeing Company
Muster:             777F

Personenschaden:    ohne Verletzte
Sachschaden:        Luftfahrzeug nicht beschädigt
Drittschaden:       keiner
Aktenzeichen:       BFU20-0887-5X

Kurzdarstellung
Nach dem Start bemerkte die Cockpitbesatzung unzuverlässige Werte der Anzeige-
instrumente für die Fluggeschwindigkeit und erklärte daraufhin eine Luftnotlage. Um
das maximale Landegewicht nicht zu überschreiten, wurden mehrere Tonnen Kraft-
stoff abgelassen und das Flugzeug landete nach ca. 1 Stunde Flugzeit wieder am
Startflugplatz. Nach der Landung wurde festgestellt, dass die Sensoren des linken
und des rechten Statik-Systems nicht angeschlossen waren.

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Bulletin

Sachverhalt

Ereignisse und Flugverlauf
An dem Flugzeug vom Muster 777F waren vor dem Flug, über mehrere Tage hin-
weg, verschiedene planmäßige Instandhaltungsarbeiten durchgeführt worden. Ein
Arbeitspaket beinhaltete folgende Tätigkeiten am Stau-Statik-System:

       Spülen der Anschlussleitungen

       Dichtigkeitsprüfung und Systemtest

Für den Flug von Frankfurt am Main nach Shanghai, China, befanden sich 4 Piloten
an Bord. Das Flugzeug wurde von der Copilotin gesteuert, während der Komman-
dant die Rolle des Pilot Monitoring übernahm.

Das Flugzeug hob um 09:21:31 Uhr1 mit einer angezeigten Geschwindigkeit von
204 kt und einer Geschwindigkeit über Grund von 191 kt von der Piste 25C ab.

Zirka 15 Sekunden später wurde auf dem FDR und dem CVR eine Schwerwindwar-
nung aufgezeichnet. Die angezeigte Geschwindigkeit betrug zu diesem Zeitpunkt
176 kt und die Geschwindigkeit über Grund 199 kt. Daraufhin forderte die Copilotin:
„Max Thrust“. Dies wurde vom Kommandanten bestätigt. Er meldete die Scherwind-
warnung an ATC und ergänzte: „[…] we have now five-zero knots tailwind […]“. Die
Längsneigung reduzierte sich langsam von 11° auf 7°. Nach weiteren ungefähr
10 Sekunden forderte der Kommandant die Copilotin auf, die Längsneigung zu erhö-
hen. Die Copilotin antwortete, dass sie die vorgegebene Geschwindigkeit nicht un-
terschreiten wolle. Die angezeigte Geschwindigkeit betrug zu diesem Zeitpunkt
178 kt. Der Kommandant stellte fest, dass sich der Rückenwind auf 80 kt erhöht hat-
te. Beide zeigten sich verwundert, dass es mit vollem Schub nicht möglich war die er-
forderliche Geschwindigkeit zu erreichen, obwohl die Längsneigung bereits unge-
wöhnlich gering war. Nachdem sich der angezeigte Rückenwind auf 100 kt erhöht
hatte, schlussfolgerte der Kommandant: „[…] also, das kommt mir sehr komisch vor,
ich würd‘ sagen, das is‘ unreliable airspeed.“

Daraufhin einigten sich der Kommandant und die Copilotin darauf, ihre Rollen als Pi-
lot Monitoring und Pilot Flying zu tauschen, so dass der Kommandant die Steuerung
übernahm.

1
        Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

                                                   - 31 -
Bulletin

Kurz darauf stellte die Copilotin fest, dass das Integrated Standby Flight Display eine
Geschwindigkeit von 300 kt anzeigte. Auf dem FDR wurde zu diesem Zeitpunkt eine
Geschwindigkeit über Grund von ebenfalls 300 kt aufgezeichnet.

Nachdem die Besatzung übereinstimmend zu dem Ergebnis kam, es müsse sich bei
den angezeigten Geschwindigkeiten der beiden Primary Flight Displays um unzuver-
lässige Werte handeln, entschied der Kommandant um 09:23:20 Uhr Luftnotlage zu
erklären und die Fluglage durch Längsneigungswinkeländerungen zu stabilisieren.
Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Luftfahrzeug ca. 8 NM südwestlich des Start-
flughafens in einer Höhe von ungefähr 6 000 ft2. Der weitere Flugweg über Grund ist
auf Basis der aufgezeichneten FDR-Daten in der Abbildung 1 dargestellt.

Er wurde im weiteren Verlauf zwischen Besatzung und Lotsen koordiniert. Den Auf-
zeichnungen des CVR entsprechend befand sich das Luftfahrzeug über weite Stre-
cken in einem Höhenband zwischen 6 000 ft und 8 000 ft. Der Kurs führte das Luft-
fahrzeug zum Flughafen Frankfurt Main zurück und von dort für etwa 50 NM in
nordöstlicher Richtung über das VOR Metro. Um 09:40 Uhr begann die Besatzung in
Absprache mit ATC Kraftstoff abzulassen, um die Masse des Luftfahrzeugs auf die
maximal zulässige Landemasse zu reduzieren. Ungefähr 5 Minuten später drehte
das Luftfahrzeug auf einen Kurs von ca. 250° und behielt diesen für 55 NM bei. Um
10:02 Uhr drehte das Luftfahrzeug auf ca. 210°. Das Ablassen des Kraftstoffs war
um 10:11 Uhr beendet. Das Flugzeug wurde daraufhin von ATC zum ILS-Anflug auf
die Piste 07C des Flughafens Frankfurt Main geführt. Es setzte um 10:23:15 Uhr auf
der Piste auf und rollte danach in Begleitung der Flughafenfeuerwehr zu einer Ab-
stellposition.

2
 Die im Bericht angegebenen Höhen wurden von der Besatzung auf dem Integrated Standby Flight
Display abgelesen und waren auf dem Cockpit-Voice-Recorder dokumentiert.

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Abb. 1: Flugwegdarstellung auf Basis der FDR-Daten            Quelle: OpenFlightMaps.org / Bearbeitung BFU

Angaben zu Personen
Verantwortlicher Luftfahrzeugführer
Der 44 jährige Kommandant war Inhaber einer Lizenz für Verkehrsflugzeugführer
(ATPL(A)), die erstmalig am 28.01.2015 gemäß Teil-FCL in Deutschland ausgestellt
wurde. In die Lizenz waren die Musterberechtigung zum Führen der B777/787 als
PIC, IR mit einer Gültigkeit bis zum 31.08.2021 sowie die Musterberechtigung zum
Führen der MD11 als PIC, IR mit einer Gültigkeit bis zum 30.11.2020 eingetragen.

Darüber hinaus besaß er die Lehrberechtigungen für die Muster B777/787 (TRI rp)
und MD11 (TRI) und eine Kunstflugberechtigung.

Er war im Besitz eines am 13.11.2019 ausgestellten Tauglichkeitszeugnisses für eine
Teil-FCL-Lizenz. Die Tauglichkeit der Klasse 1 für sonstigen gewerbsmäßigen Be-
trieb war bis zum 10.12.2020 erteilt worden.

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2. Kommandant
Der 56 jährige 2. Kommandant war Inhaber einer Lizenz für Verkehrsflugzeugführer
(ATPL(A)), die erstmalig am 19.06.2015 gemäß Teil-FCL in Deutschland ausgestellt
wurde. In die Lizenz waren die Musterberechtigung zum Führen der B777/787 als
PIC, IR mit einer Gültigkeit bis zum 30.06.2021 sowie die Klassenberechtigung für
einmotorige Landflugzeuge (SEP(land)) und Reisemotorsegler (TMG) eingetragen.

Er war im Besitz eines am 04.12.2019 ausgestellten Tauglichkeitszeugnisses für eine
Teil-FCL-Lizenz. Das Tauglichkeitszeugnis enthielt die Einschränkungen TML, VNL,
OML und SSL3. Die Tauglichkeit der Klasse 1 für sonstigen gewerbsmäßigen Betrieb
war bis zum 09.12.2020 erteilt worden.

Copilotin
Die 42 jährige Copilotin war Inhaberin einer Lizenz für Verkehrsflugzeugführer
(ATPL(A)), die erstmalig am 24.04.2013 gemäß Teil-FCL in Deutschland ausgestellt
wurde. In die Lizenz waren die Musterberechtigung zum Führen der B777/787 als
COP, IR mit einer Gültigkeit bis zum 31.03.2021, sowie die Musterberechtigung zum
Führen der MD11 als COP, IR mit einer Gültigkeit bis zum 31.10.2020 eingetragen.

Sie war im Besitz eines am 15.09.2020 ausgestellten Tauglichkeitszeugnisses für ei-
ne Teil-FCL-Lizenz. Die Tauglichkeit der Klasse 1 für sonstigen gewerbsmäßigen Be-
trieb war bis zum 06.10.2021 erteilt worden.

Copilot
Der 43 jährige Copilot war Inhaber einer Lizenz für Verkehrsflugzeugführer
(ATPL(A)), die erstmalig am 22.11.2013 gemäß Teil-FCL in Deutschland ausgestellt
wurde. In die Lizenz war die Musterberechtigung zum Führen der B777/787 als COP,
IR mit einer Gültigkeit bis zum 30.11.2020 eingetragen.

Er war im Besitz eines am 11.08.2020 ausgestellten Tauglichkeitszeugnisses für eine
Teil-FCL-Lizenz. Die Tauglichkeit der Klasse 1 für sonstigen gewerbsmäßigen Be-
trieb war bis zum 20.09.2021 erteilt worden.

Instandhaltungspersonal
Die im Rahmen der mehrtägigen Bodenzeit vorgesehenen Instandhaltungsarbeiten
beinhalteten Tätigkeiten am Stau-Statik-System des Luftfahrzeugs. Die durchzufüh-

3
 TML: Einschränkung der Gültigkeitsdauer des Tauglichkeitszeugnisses, VNL: Korrektur für eine ein-
geschränkte Sehschärfe in der Nähe, OML: Gültig nur mit qualifiziertem Copiloten, SSL: Besondere
Einschränkungen wie angegeben

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Bulletin

renden Arbeiten waren auf Grundlage des Wartungshandbuchs in Arbeitskarten be-
schrieben. Diese Arbeitskarten untergliederten sich in verschiedene Teilaufgaben.
Besonders sensible Teilaufgaben sahen eine unabhängige Kontrolle vor. Techniker
A war mit der Durchführung dieser Aufgaben betraut. Techniker B war, während der
Durchführung der Aufgaben durch Techniker A, für die unabhängige Kontrolle zu-
ständig.

Techniker A

Entsprechend der Personalakte, geführt beim Luftfahrt-Bundesamt, hatte der 40 jäh-
rige Techniker im Januar 2010 eine Berufsausbildung zum Elektroniker für luftfahrt-
technische Systeme abgeschlossen. Im Juni 2011 erhielt er erstmalig eine Lizenz für
freigabeberechtigtes Personal (CAT A, Flugzeuge mit Turbinentriebwerk) nach euro-
päischem Recht (Verordnung (EU) Nr. 2042/2003 Anhang III, Teil-66). Zum Zeitpunkt
der schweren Störung besaß er eine im August 2018 gemäß Teil-66 ausgestellte Li-
zenz für freigabeberechtigtes Personal (CAT A, Flugzeuge mit Turbinentriebwerk und
CAT B2). Für die Kategorie B2 war in diese Lizenz die Luftfahrzeugberechtigung
Boeing 747-400 (GE CF6) eingetragen. Die Lizenz war bis zum 07.08.2023 gültig.

Techniker B

Laut Personalakte, geführt beim Luftfahrt-Bundesamt, hatte der 33 jährige Techniker
im Januar 2011 eine Berufsausbildung zum Elektroniker für luftfahrttechnische Sys-
teme abgeschlossen. Im Februar 2012 erhielt er erstmalig eine Lizenz für freigabebe-
rechtigtes Personal (CAT A, Flugzeuge mit Turbinentriebwerk) nach europäischem
Recht (Verordnung (EU) Nr. 2042/2003 Anhang III, Teil-66). Zum Zeitpunkt der
schweren Störung besaß er eine im September 2018 gemäß Teil-66 ausgestellte Li-
zenz für freigabeberechtigtes Personal (CAT A, Flugzeuge mit Turbinentriebwerk und
CAT B2). Für die Kategorie B2 war in diese Lizenz die Luftfahrzeugberechtigung
Boeing 777-200/300 (GE 90) eingetragen. Die Lizenz war bis zum 19.09.2023 gültig.

Angaben zum Luftfahrzeug
Die Boeing 777F ist ein zweistrahliges Verkehrsflugzeug mit einer max. Abflugmasse
von 347 814 kg und einem max. Landegewicht von 260 815 kg. Das Flugzeug wird
von 2 Strahltriebwerken GE90-110B1 angetrieben.

Das betroffene Luftfahrzeug wurde im Jahr 2019 mit der Werknummer 66090 herge-
stellt und war seit dem 28.03.2019 in die deutsche Luftfahrzeugrolle eingetragen.

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Bulletin

Laut Loadsheet betrug die errechnete Abflugmasse für den Flug nach Shanghai
322 727 kg. Auf der Grundlage eines Verbrauchs von 76 055 kg Kraftstoff für den
Flug zum Zielflughafen war eine Landemasse von 246 672 kg angegeben. Der
Schwerpunkt lag bei 33,5 % mittlerer aerodynamischer Flügeltiefe (MAC).

Aufbau Stau-Statik-System
Das Stau-Statik-System der Boeing 777F verfügt am Rumpf über 3 Pitot-Rohre und
6 Abnahmestellen für den statischen Druck (Abb. 2).

               Abb. 2: Stau-Statik-System 777F, Druckmessstellen Quelle: Boeing

Die Messstellen sind über pneumatische Leitungen mit insgesamt 6 Air Data Mo-
dules (ADM) und 2 Standby Air Data Modules (SADM) verbunden (Abb. 3). Diese
wandeln die Drücke in digitale Signale um. Aus diesen Signalen werden die Werte
von Flughöhe und -geschwindigkeit errechnet und zur Anzeige gebracht.

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Abb. 3: Verbindungen innerhalb des Stau-Statik-Systems der 777F   Quelle: Luftfahrtunternehmen

Die Static Air Data Modules (Static ADM) befinden sich im vorderen unteren Fracht-
raum (Abb. 4).

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Abb. 4: Position der Static ADMs/Static SADM im vorderen unteren Frachtraum Quelle: Boeing

Meteorologische Informationen
Die Routinewettermeldung (METAR) von 09:20 Uhr des Flughafens Frankfurt Main
lautete:

Wind:                    aus Richtung 180° mit 4 kt

Sicht:                   größer als 10 km

Bewölkung:               gering bewölkt (Bedeckungsgrad 1 bis 2 Achtel) in 2 200 ft AGL

Temperatur:              10 °C

Taupunkt:                8 °C

Luftdruck (QNH):         1 021 hPa

Trend:                   keine wesentliche Wetteränderung innerhalb der nächsten
                         2 Stunden zu erwarten

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In der Startfreigabe wurde ein Bodenwind aus 220° mit 3 kt übermittelt.

Der Flug wurde vollständig bei Tageslicht durchgeführt.

Angaben zum Flugplatz
Der Verkehrsflughafen Frankfurt Main (EDDF) befindet sich 6,5 NM südwestlich des
Zentrums der Stadt Frankfurt am Main. Die Flughafenbezugshöhe ist mit
364 ft AMSL angegeben. Der Flughafen verfügte über ein System aus 4 befestigten
Pisten.

Der Start erfolgte auf Piste 25C. Die Landung fand in Gegenrichtung auf Piste 07C
statt. In beiden Richtungen stand eine maximale Fläche von 4 000 m Länge und
60 m Breite für Start und Landung des Luftfahrzeugs zur Verfügung.

Flugdatenaufzeichnung
Die Daten des Flugdatenschreibers (FDR) wurden der BFU durch das Luftfahrtunter-
nehmen zur Verfügung gestellt. Der Stimmenrekorder (CVR) wurden von der BFU si-
chergestellt und ausgewertet.

FDR:

Hersteller:               L3 Harris

Typ:                      FA2100

Teilenummer (P/N):        unbekannt
Seriennummer (S/N):       unbekannt

Aufzeichnungsdauer:       71:55:44 h

CVR:

Hersteller:               L3 Harris

Typ:                      FA2100

Teilenummer (P/N):        FA2100-1025-22

Seriennummer (S/N):       000931368

Aufzeichnungsdauer:       02:04:14 h

Alle aufgezeichneten Parameter waren lesbar, die Tonaufzeichnung gut verständlich.
Der CVR wies keine sichtbaren Beschädigungen auf.

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Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Die Inspektion des Flugzeugs nach der Landung ergab, dass die Anschlussleitungen
des linken und rechten Systems der Abnahmestellen für den statischen Luftdruck
nicht mit den zugehörigen ADMs verbunden waren (Abb. 5).

Abb. 5: Nicht angeschlossene Verbindungsleitungen             Quelle: Luftfahrtunternehmen

Für die vor dem Flug durchgeführten Instandhaltungsarbeiten am Stau-Statik-System
war es vorgesehen, die pneumatischen Leitungen zu öffnen, mit trockener Luft zu
spülen und anschließend wieder anzuschließen. Um eine ordnungsgemäße Funktion
des Stau-Statik-Systems zu gewährleisten, waren anschließend eine Dichtigkeitsprü-
fung und ein Systemtest vorgesehen. Diese Arbeiten wurden auf den entsprechen-
den Arbeitskarten ohne Beanstandungen als durchgeführt abgestempelt und freige-
geben. Einen Tag später wurde durch weiteres Personal, das nicht in die
Durchführung der bisher aufgeführten Arbeiten involviert war, ein Systemtest des In-
tegrated Standby Flight Displays für Flughöhe und -geschwindigkeit durchgeführt.
Hierbei war entsprechend der Vorgaben nur das Center Stau-Statik-System überprüft
worden.

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