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Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten Leitfaden auf der Grundlage der aktuellen inter- disziplinären S3 - Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Urologie vom April 2017
Inhalt Definition: Was ist ein komplizierter, was ein unkomplizierter Harnwegsinfekt? 4 Diagnostik 5 Therapie 6 A) Therapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei nicht-schwangeren Frauen ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen 6 B) Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft 8 C) Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Männern 9 D) Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen 10 E) Therapie des komplizierten Harnwegsinfektes und der Pyelonephritis 10 F) Nosokomial erworbene Harnwegsinfektion ohne Risikofaktoren 12 G) Asymptomatische Bakteriurie 12 H) Therapieansätze rezidivierender Harnwegsinfektionen der Frau 13 Zusammenfassung 16 Literaturnachweise 17 2
Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten
Leitfaden auf der Grundlage der aktuellen interdisziplinären S3-Leitlinie der deutschen Gesellschaft
für Urologie vom April 2017
Harnwegsinfektionen sind eine der häufigsten bakteriell
verursachten Infektionen. Bis zu 60% der Frauen erleiden
im Laufe ihres Lebens einen Harnwegsinfekt32 und jede
dritte Frau erkrankt bis zu Ihrem 24. Lebensjahr mindestens
einmal daran.33
Männer sind vorwiegend in der späteren Lebens-
episode von Infekten betroffen. Diese sind meist verursacht
durch mechanische Komplikationen, wie der benignen
Prostatahyperplasie. Unabhängig vom Geschlecht sind
die Harnwegsinfektionen führend bei den nosokomial
verursachten Infektionen.32
Zu kaum einem klinischen Thema gibt es ausführlichere
Leitlinien und Expertenmeinungen, als zu der Therapie
des unkomplizierten und komplizierten Harnwegsinfektes.
In Zeiten zunehmender Infektionen und Resistenzen soll
diese Zusammenfassung als Hilfestellung bei der gezielten,
wirtschaftlichen und zukunftsorientierten Antibiotikatherapie
dienen.
Dr. med. Ludwig Grüter
Dr. med. Sylvia Parthé
3
Definiton: Was ist ein komplizierter,
was ein unkomplizierter Harnwegsinfekt?
Laut der Leitlinie wird eine Harnwegsinfektion als „unkompliziert” eingestuft, wenn
• im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien,
• keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und
• keine relevanten Vor- bzw. Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Kompli-
kationen begünstigen.“1
Eine Übersicht über die Ursachen komplizierter Harnwegsinfektionen werden in Tabelle 1 dargestellt.
Tabelle 1: Die Ursachen komplizierter Harnwegsinfektionen
Anatomische Veränderungen Funktionelle Veränderungen
Angeborene anatomische Veränderungen: Funktionelle Veränderungen:
• Ureterabgangsstenose • Niereninsuffizienz
• Obstruktiver, refluxiver Megaureter • Harntransportstörungen
• Harnblasendivertikel • Entleerungsstörungen der Harnblase
• Harnröhrenklappen • Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie / Dyskoordination
• Phimose
Angeborene oder erworbene Störungen der Immunität:
Erworbene anatomische Veränderungen:
• HIV
• Nieren-/ Harnleitersteine • Leberinsuffizienz
• Harnleiter-/ Urethrastrikturen • Entgleister / schlecht eingestellter Diabetes mellitus
• Harnblasentumore • aktuelle immunsuppressive Therapie oder Chemotherapie
• Prostatavergrößerungen
• Schwangerschaft Intraoperative, postoperative Situationen mit anatomischen
• Operative Veränderungen Veränderungen oder Einbringen von Fremdkörpern:
• Veränderungen durch Strahlentherapie
• Nephrostomie
• Harnleiterschienen
• Harnblasenkatheter
4
Diagnostik
Abbildung 1 zeigt ein Schema über den korrekten Ablauf der Diagnostik bei Verdacht auf eine akute Harnwegsinfektion bei
der nicht-schwangeren Frau.
Wegweisend für eine präzise Diagnostik ist die korrekte Gewinnung des Probenmaterials. Detaillierte Informationen erhalten
Sie in ihrem standortspezifischen SYNLAB-Leistungsverzeichnis, in welchem die Materialauswahl, genaue Durchführung der
Uringewinnung, sowie Weiterverarbeitung beschrieben werden: www.synlab.de/de/mensch/leistungsverzeichnisse
Abbildung 1: Diagnostik des Harnwegsinfektes bei der nicht-schwangeren Frau1
5Therapie A) Therapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei nicht-schwangeren Frauen ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen Die häufigsten Erreger der ambulant erworbenen Urozystitis sind Escherichia coli, gefolgt von Staphylococcus sapro- phyticus, Klebsiella spp., Enterobacter spp.. In 30-50% der Fälle heilt eine Harnwegsinfektion spontan aus, wobei die antibiotische Therapie vorwiegend zu einem schnelleren Abklingen der Symptome führt. Somit kann bei leichter oder mittelgradiger Symptomatik und fehlenden Begleiterkrankungen ggf. auch eine alleinige symptomatische Therapie erfolgen.1 Als wichtigste symptomatische Therapie wird eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr als Maßnahme empfohlen. Um Komplikationen wie eine Pyelonephritis zu verhindern, wird eine antibiotische Therapie (Übersicht: Tabelle 2) jedoch in der Regel favorisiert.18 Folgende Medikamente sind bei der nicht-schwangeren Frau ohne sonstige Begleiterkrankungen Mittel der 1. bzw. 2. Wahl 1, 12: 1. Fosfomycin 3 g p.o. einmalig oder Nitrofurantoin 50 mg p.o. 4 x tägl. für 7 Tage 2. Pivmecillinam 400 mg p.o. 3 x tägl. für 3 Tage oder Nitroxolin 250 mg p.o. 3 x tägl. für 5 Tage Cave: Fosfomycin ist gemäß der deutschen Fachinformation ab einer glomerulären Filtrationsrate
Tabelle 2: Übersicht der Antibiotika zur Behandlung eines akuten unkomplizierten Harnwegsinfektes bei Frauen1
Substanz Tagesdosierung Dauer Handelsname (Beispiele)
Folgende Antibiotika sollen bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis vorzugsweise eingesetzt werden:
Fosfomycin-Trometamol 3000 mg 1 x tägl. 1 Tag Monuril 3000 mg®
Nitrofurantoin 50 mg 4 x tägl. 7 Tage Nitrofurantoin ratio 100 mg®
Nitroxolina 250 mg 3 x tägl. 5 Tage Nitroxolin forte 250 mg®
Pivmecillinam 400 mg 2-3 x tägl. 3 Tage X-Systo 400 mg®
Trimethoprimb 200 mg 2 x tägl. 3 Tage Infectotrimet 200 mg®
Folgende Antibiotika sollen bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis NICHT als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden:
Cefpodoximproxetil 100 mg 2 x tägl. 3 Tage Orelox 100 mg®
Ciprofloxacin 250 mg 2 x tägl. 3 Tage Ciprobay 200 mg®
Levofloxacin 250 mg 1 x tägl. 3 Tage Tavanic 250 mg®
Cotrimoxazol 160 mg/800 mg 2 x tägl. 3 Tage Cotrim-CT 800 mg/160 mg®
Eine aussagekräftige Resistenztestung für Nitroxolin ist nach aktuellen Leitlinien der EUCAST (The European Committee on Antimicrobial Susceptibi-
a
lity Testing) lediglich für den Erreger E. coli möglich.
b
Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenzsituation von Escherichia coli >20% liegt. Laut aktueller
Resistenzlage des RKI weisen 23.6% der stationären und 21.1% der ambulanten E. coli Erreger eine Cotrimoxazol Resistenz auf. (Robert Koch-
Institut: ARS, https://ars.rki.de, Datenstand: , Region Süd-West)
7B) Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft Bei akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen bei Schwangeren ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen sollten primär Penicillinderivate (Pivmecillinam/Amoxicillin), Cephalosporine oder Fosfomycin-Trometamol eingesetzt werden.1 Therapieempfehlung für die Therapie eines Harnwegsinfektes der schwangeren Frau ohne weitere komplizierende Faktoren1, 12: 1. Cefuroxim 2 x 500 mg p.o. nach einer Mahlzeit für 3 Tage 2. Pivmecillinam 3 x 400 mg p.o. für 3 Tage 3. Fosfomycin 1 x 3 g p.o. einmalig* * als Einmalgabe, bei GFR 20 mL/min kontraindiziert, während der gesamten Schwangerschaft unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung verwendbar. Folgende Antibiotikagruppen sollten primär nicht in der Schwangerschaft verwendet werden: Aminoglykoside, Fluorchinolone, Nitrofurantoin, Sulfonamide (in Cotrimoxazol), Tetrazykline, Trimethoprim (in Cotri- moxazol enthalten).1 Unerwünschte Nebenwirkungen und Kontraindikationen antibiotischer Präparate in der Schwangerschaft siehe auch https://www.embryotox.de/. Drei Tage nach Abschluss der Therapie sollte eine Urinkultur zur Kontrolle erfolgen, um eine Persistenz der Bakteriurie zu diagnostizieren. Zu der Frage, in welchen Abständen im Verlauf der Schwangerschaft weitere Urinkulturen untersucht werden sollen, gibt es in der aktuellen Leitlinie keine Empfehlung. Der Nachweis von Streptokokken der Gruppe B im Urin während jeder Schwan- gerschaft gilt als Zeichen einer hohen Erregerdichte im Ano-Genitalbereich und als Risikofaktor für eine Neugeborenen- Sepsis. In diesem Fall wird eine umgehende antibiotische Therapie (i.d.R. mit Penicillin bzw. -derivaten) empfohlen, sowie ggf. eine erneute antibiotische Behandlung subpartal.8 Zur Antibiotikatherapie der asymptomatischen Bakteriurie bei Schwangeren: Von einer asymptomatischen Bakteriurie spricht man bei einem mindestens 2-maligen Keimnachweis im Mittelstrahlurin von ≥105/ml, ohne dass klinische Symptome bestehen. Ob eine antibiotische Therapie notwendig ist, muss individuell entschieden werden. Hinweise für eine Schädigung des Kindes aufgrund einer asymptomatischen Bakteriurie liegen nicht vor.1 Studien belegen jedoch, dass sich bei einer asymptomatischen Bakteriurie bei Schwangeren das Risiko für eine Harn- wegsinfektion und Pyelonephritis, als auch das Risiko für eine Präeklampsie erhöht.2, 36 Die aktuelle S3-Leitlinie spricht folgende Empfehlung aus: Patientinnen mit einer asymptomatischen Bakteriurie und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für eine Risikoschwanger- schaft sollten Antibiogrammgerecht behandelt werden. 8
C) Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Männern
Generell sind Harnwegsinfekte, insbesondere unkomplizierte Harnwegsinfekte, bei Männern sehr selten vorzufinden,
weshalb die Studienlage begrenzt ist.
Oftmals sind beim Harnweginfekt des Mannes komplizierende Faktoren ursächlich für die Infektion, wie z.B. Urethrastrikturen,
sodass empfohlen wird, jeden Harnwegsinfekt des Mannes, bis zum Ausschluss eines komplizierenden Harnwegsinfektes,
differenziert urologisch abzuklären.
Zu beachten ist ebenfalls, dass bei etwa 90% der febrilen Harnwegsinfekte bei Männern die Prostata (Prostatitis) beteiligt
ist, sodass zusätzlich zur Anamnese eine ausführliche körperliche Untersuchung zu empfehlen ist.1 Die Diagnose sollte
immer durch eine Urinkultur bestätigt werden, der alleinige diagnostische Ausschluss mittels Teststreifen ist in diesem Fall
nicht ausreichend.20
Erst nach Ausschluss von komplizierenden Faktoren darf beim Mann von einem unkomplizierten Harnwegsinfekt
gesprochen werden. Dies betrifft Männer im Alter zwischen 15 und 50 Jahren ohne sonstige Begleiterkrankungen (z.B.
Diabetes mellitus).5 Der Ausschluss der komplizierenden Faktoren erfolgt in der Praxis ggf. erst nach kalkulierter antibio-
tischer Therapie im Intervall.
Folgende Antibiotika sind primär zur Behandlung des unkomplizierten Harnwegsinfektes beim
jüngeren Mann empfohlen:
• Pivmecillinam 400 mg 2-3 x tägl. für 3 Tage
• Nitrofurantoin 50 mg 4 x tägl. für 7 Tage*
* Voraussetzung: keine Beteiligung der Prostata
Cave: Für Nitroxolin und Fosfomycin liegen keine aussagekräftigen Daten zur Behandlung von männlichen Patienten
vor, sodass die Anwendung bei Männern als orale Einmaltherapie mit Fosfomycin-Trometamol nicht indiziert ist.1
Differentialdiagnostisch sollten bei jungen Männern auch immer sexuell übertragbare Erkrankungen (Chlamydien, Myko-
plasmen etc.) abgeklärt werden, da diese eine differenzierte antibiotische Behandlung benötigen.
9D) Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen Aufgrund der häufigen antibiotischen Behandlung von Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus, wie z.B. dem diabetischen Fußsyndrom, ist bei dieser Patientengruppe mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von multi- resistenten Erregern, wie 3/4 MRGN, VRE und MRSA, zu rechnen.1 Bei Patienten mit einer stabilen Stoffwechsellage (keine Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämien, fehlender diabetischer Neuro- und Nephropathie) sollte die antibio- tische Therapie genauso eingeleitet werden, wie bei oben genannten Patienten mit Harnwegsinfektion ohne Diabe- tes mellitus.1, 11, 13 Im Fall einer instabilen Stoffwechsellage, vorliegenden me- tabolisch-vaskulären Syndromen, sowie weiteren Risiko- faktoren, wie z.B. Vorhandensein von transurethralen/ suprapubischen Blasenkathetern, sollte die antimikrobiel- le Therapie individuell abgewogen werden. Bei drohenden Organkomplikationen (z.B. Urosepsis) oder Exazerbation der instabilen Stoffwechsellage ist eine stationäre Aufnahme in Erwägung zu ziehen.1 E) Therapie des komplizierten Harnwegsinfektes und der Pyelonephritis Bei der Pyelonephritis handelt es sich um eine Entzündung des Nierenparenchyms. In den meisten Fällen geht eine Uro- zystitis voraus. Leitsymptome sind, ggf. zusätzlich zu den Symptomen einer Urozystitis, das Auftreten eines Flank- enschmerzes, eines Klopfschmerzes über dem Nierenlager und / oder Fieber. Diese Symptome können jedoch bei bestimmten Patien- tengruppen, wie beispielsweise bei geriatrischen Patienten, schwächer ausfallen oder gar fehlen. Ursächlich handelt es sich dabei in der Mehrzahl um Katheter-assoziierte Infektio- nen. Daher ist ein Wechsel der Blasenverweilkatheter oder anderer harnableitender Systeme wie Ureterschienen meist- ens zwingend notwendig. Sowohl die Therapie der kompli- zierten Harnwegsinfektion, als auch die der Pyelonephritis richtet sich nach der Klinik des Patienten. Für die Therapie- findung ist die Unterscheidung zwischen männlichen und weiblichen Patienten in diesem Fall nicht wegweisend. In diesem Skript ist lediglich eine Auswahl der Möglichkeiten der antibiotischen Therapie aufgeführt. 10
Antibiotische Therapie des komplizierten Harnwegsinfektes/Pyelonephrits1, 12:
a) Leichter Verlauf:
Nach aktuellen Leitlinien kann bei einem milden Verlauf zunächst eine orale Therapie erwogen werden1:
1. Ciprofloxacin 500-750 mg p.o. 2 x tägl. für 7-10 Tagea oder Levofloxacin 750 mg 1 x tägl. für 5 Tage
2. Cefpodoxim-Proxetil 200 mg 2 x tägl. für 10 Tage
a: Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.
b) Schwerer Verlauf:
Grundsätzlich ist bei schweren Verlaufsformen eine stationäre Aufnahme abzuwägen. Die Gesamttherapiedauer
beträgt 1-2 Wochen, daher wird für die parenteralen Antibiotika keine Therapiedauer angegeben.1
Für die Therapie bei schweren Verlaufsformen wird eine intravenöse antibiotische Therapie empfohlen mit:
Mittel der 1. Wahl:
1. Ciprofloxacin 400 mg i.v. (2)-3 x tägl. oder Levofloxacin 750mg 1 x tägl.
2. Cefotaxim 2 g 2 x tägl.
3. Ceftriaxon (1)-2 g 1 x tägl.
Mittel der 2. Wahl:
1. Piperacillin/Tazobactam 4,5 g 3 x tägl.
2. Meropenem 1 g 3 x tägl.b
b: Nur bei ESBL-Resistenzen >10 % und nur hohe Dosierung untersucht.
Nach Besserung kann bei Erregerempfindlichkeit eine orale Therapie mit o.g. Antibiotika erfolgen.1
c) Therapie bei Schwangeren:
Bei Schwangeren sollen bevorzugt Cephalosporine der Gruppe 2 und 3 angewendet
Nitrofurantoin, Fosfomycin und Pivmecillinam sollten nicht zur Therapie der Pyelonephritis genutzt werden u.a. auf-
grund schlechterer Anflutung im renalen Gewebe.14
11F) Nosokomial erworbene Harnwegsinfektion ohne Risikofaktoren Per Definition handelt es sich bei nosokomial erworbenen Harnwegsinfektionen um Infektionen, welche mindestens 48 Std. nach Aufnahme in einem Krankenhaus entstehen. Bei den nosokomialen Harnwegsinfekten sind ca. 90% mit der Anlage eines transurethralen Blasenkatheters assoziiert.18 Für den ambulant praktizierenden Arzt fallen in diese Gruppe ebenfalls auch Patienten mit Infektionen, die während eines Krankenhausaufenthalts erworben werden und erst nach Entlassung evident werden.30 Nach der deutschen S3-Leitlinie gibt es keine Therapieempfehlung speziell für nosokomial erworbene Harnwegsinfekti- onen. In den amerikanischen Leitlinien werden alle nosokomialen Harnwegsinfektionen („hospital-acquired infection“) wie komplizierte Harnwegsinfektionen behandelt.9 Trotz abweichender Resistenzsituation zwischen stationären und ambulanten Erregern können auch die unkomplizierten nosokomial erworbenen Harnwegsinfekte primär gemäß den Empfehlungen in Abschnitt A - E therapiert werden.15, 16, 17, 18 Zusätzlich sollte immer eine diagnostische Abklärung mittels mikrobiologischer Urinkultur erfolgen.18 Die Exazerbation eines ambulant versorgten nosokomialen Harnwegsinfektes (z.B. aufsteigende Infektion, Pyelonephritis) sollte erneut stationär (ggf. intravenös) therapiert werden. G) Asymptomatische Bakteriurie Für folgende Personengruppen hat eine asymptomatische Bakteriurie offenbar keine nachteiligen Folgen. Deshalb wird weder ein Screening noch eine Therapie der asymptomatischen Bakteriurie empfohlen1, 6, 7: • Nicht-schwangere Frauen in der Prämenopause • Frauen mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage • Ältere Personen, die zu Hause leben • Ältere Personen, die in Heimen leben • Patienten nach Rückenmarksverletzungen • Patienten mit Dauerkatheter in situ • Patienten vor orthopädischen Eingriffen Eine Antibiogrammgerechte Behandlung sollte bei denjenigen Patienten erfolgen, bei denen eine Schleimhaut-traumatisie- rende Intervention im Harntrakt geplant ist, da eine Bakteriurie das postoperative Infektionsrisiko erhöht.1 12
H) Therapieansätze rezidivierender Harnwegsinfektionen der Frau1,19
Differenzieren vom rezidivierenden Harnwegsinfekt muss man die sogenannte Zweitinfektion bzw. ein Therapieversagen
nach erstmaliger antibiotischer Behandlung. Zweitinfekte sind therapierefraktäre Harnwegsinfekte, welche unter oder nach
Beendigung der Therapie innerhalb von 14 Tagen zu einer erneuten Infektion führen.34
In diesen Fällen sollten mangelnde Compliance des Patienten, übersehene komplizierende Faktoren und eine Resisten-
zentwicklung in Erwägung gezogen werden, welche eine Anpassung der Medikation notwendig machen. Eine erneute
mikrobiologische Untersuchung mittels Urinkultur ist dafür zwingend erforderlich. Bis das mikrobiologische Ergebnis vor-
liegt, kann nach erstmaligem Versagen ggf. auch die ursprüngliche Therapie für einen längeren Zeitraum fortgesetzt wer-
den, wobei es dafür noch keine evidenzbasierten Daten gibt.1
Um rezidivierende Harnwegsinfekte handelt es sich per definitionem, wenn durch eine Urinkultur dokumentierte Harn-
wegsinfekte mindestens zweimal in 6 Monaten oder mindestens dreimal in 12 Monaten auftreten.21, 22
Ein sich klinisch manifestierendes Rezidiv kann prinzipiell durch die gleichen aber auch durch andere Erreger verursacht
werden. Durch sich verändernde Resistenzlagen wird daher immer eine Urinkultur zur Diagnostik empfohlen.23, 24
Mit allen betroffenen Patienten ist grundsätzlich ein beratendes Gespräch über Präventionsmaßnahmen sowie die Risiko-
faktoren zu führen, wie z.B. rezidivierende Infektionen nach dem Geschlechtsverkehr, Verhütung mit Scheidendiaphragma
oder Depot-Medroxyprogesteronacetat (3-Monatsspritze) oder eine stattgehabte Antibiotikaeinnahme mit Abstand von
2-4 Wochen.1, 19
Zusätzlich sollten durch eine urologisch/gynäkologische Abklärung behandelbare Ursachen, wie anatomische oder funkti-
onelle Risikofaktoren ausgeschlossen werden.1
Es gibt folgende Therapieoptionen, die zur Rezidiv-Prophylaxe geeignet scheinen1:
• Escherichia-Coli-Lysat (p.o.) zur Immunprophylaxe über drei Monate (z.B. Uro Vaxom® 6 mg Hartkapseln)
• Inaktivierte Enterobakterien (i.m.) als Injektionslösung 3 x in wöchentl. Abständen
• Mannose
• Phytotherapeutika wie Bärentraubenblätter, Kapuzinerkressekraut, Meerrettichwurzel
• Bei postmenopausalen Frauen: vaginale Rezidivprävention mit 0,5 mg Estriol/Tag
• Kontinuierliche antibiotische Langzeitprävention über 3-6 Monate
• Postkoitale Einmalprävention (s. unten)
Kontinuierliche antibiotische Prophylaxe und postkoitale Einmalprävention bei der Frau
Die Rezidivraten von Harnwegsinfektionen lassen sich mit einer antibiotischen Langzeitprophylaxe (Tabelle 3) in geringer
Dosierung (1/4 - 1/6 der therapeutischen Dosis) oder postkoitalen Einmalgabe (Tabelle 4) um bis zu 95% reduzieren.22, 25,
26, 27, 28
Kriterien für die Auswahl des Antibiotikums sind die zuvor beim Patienten isolierte Bakterienspezies und ihre Resistenz
(ggf. ist eine frische Diagnostik notwendig), aber auch die Abwägung von Allergien und möglichen Kollateralschäden
(besonders die Resistenzentwicklung).1, 22, 29
13Vor Beginn der Langzeittherapie sind außerdem häufige Nebenwirkungen wie gastrointestinale Symptome oder aber auch besonders orale und vaginale Candidosen zu bedenken.1, 30 Besteht anamnestisch ein Zusammenhang zwischen rezidi- vierenden Harnwegsinfektionen und dem Geschlechtsverkehr, so ist alternativ zur Langzeitprophylaxe eine postkoitale Einmalprävention zu empfehlen.1 Therapie rezidivierender Harnwegsinfekte bei weiteren Patientengruppen • Schwangere: Die Risikofaktoren für einen Harnwegsinfekt in der Schwangerschaft unterscheiden sich nicht von denen in der Allgemeinbevölkerung. Die Studienlage zur Langzeitprophylaxe ist spärlich, sodass in der aktuellen Leitlinie keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen wurde. Grundsätzlich können bei schwangeren Patientinnen ohne weitere Be- gleiterkrankungen die Präventionsmaßnahmen der nicht-schwangeren Frauen übernommen werden, sofern diese nicht fruchtschädigend sind. • Männer: Zur antibiotischen Langzeitprävention von Harnwegsinfekten bei jüngeren Männern ohne sonstige Begleit- erkrankungen gibt es aktuell noch keine kontrollierten Studien und Empfehlungen. Für die Langzeitprävention der chro- nisch rezidivierenden Prostatitis wird jedoch eine vier- bis sechswöchige Gabe von Fluorchinolonen empfohlen.35 • Patienten mit Diabetes mellitus: Grundsätzlich können bei Patienten mit Diabetes mellitus ohne weitere Begleiterkrankun- gen die Präventionsmaßnahmen der nicht-schwangeren Frauen übernommen werden. Dabei hängt das therapeutische Vorgehen besonders von den klinischen Symptomen und der akuten metabolischen Situation ab. Tabelle 3: Übersicht der Antibiotika zur Langzeitprophylaxe für einen Zeitraum von 3-6 Monaten1 Wirkstoff Dosierung Dauer Handelsname (Beispiele) Folgende Präparate sind für die Langzeitprophylaxe von rezidivierenden Harnwegsinfektionen zu empfehlen Cotrimoxazol 40/200 mg 1 x tägl. oder 3x / Woche Cotrim CT 40® Fosfomycin-Trometamol 3g 1 x tägl. alle 10 Tage Monuril 3000 mg® Trimethoprim 100 mg 1 x tägl. Infectotrimet 100 mg® Nitrofurantoin 50 mg - 100 mg 1 x tägl. Nitrofurantoin ratio 50 mg® Folgende Substanzen sollten aufgrund von zunehmenden Resistenzen und zum Vermeider von Kollateralschäden nur genutzt werden, falls die anderen Substanzen nicht gegeben werden können Cefaclor 125 mg - 250 mg 1 x tägl. Cec 250mg® o. Panoral 500 mg® Ciprofloxacin 125 mg 1 x tägl. Ciprobay 250 mg® Norfloxacin 200 mg 1 x tägl. Norflohexal 400 mg® 14
Tabelle 4: Postkoitale Einmalprävention
Wirkstoff Dosierung Handelsname (Beispiele)
Folgende Präparate sind für die postkoitale Einmalprävention bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen zu empfehlen
Cotrimoxazol 40 / 200 mg - 80/400 mg Cotrim CT®
Nitrofurantoin 50 mg - 100 mg Nitrofurantoin ratio 50 mg®
Folgende Substanzen sollten aufgrund von zunehmenden Resistenzen und zum Vermeiden von Kollateralschäden nur
genutzt werden, falls die anderen Substanzen nicht gegeben werden können
Cefalexin 125 mg - 250 mg Cephalex CT®
Norfloxacin 200 mg Norflohexal 400 mg®
15Zusammenfassung
Tabelle 5: Zusammenfassung zum Vorgehen bei Verdacht auf einen unkomplizierten Harnwegsinfekt
Klinik / Anamnese Vorgehen / Prozedere
Bei Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen
Typische Klinik unkompl. Harnwegsinfekt ohne Risiko- V.a. unkomplizierten Harnwegsinfekt. Bestätigung der Klinik
faktoren für einen komplizierten Harnwegsinfekt (ohne durch positiven Urinteststreifen empfehlenswert. Therapie
Fieber, Flankenschmerz oder weitere Symptome) gemäß Tabelle 2. Bei Erstdiagnose eines akuten Harnwegs-
infektes und bei unbekannten Patienten: Ausführliche An-
amnese und Risikoerhebung empfohlen.
Bei vaginalem Juckreiz und/oder Ausfluss Gynäkologische Abklärung von Differentialdiagnosen (z.B.
Kolpitis). Eine Harnwegsinfektion ist unwahrscheinlich.
Bei persistierender Makrohämaturie Bildgebung und Urethrozystoskopie zur Abklärung von Dif-
ferentialdiagnosen (z.B. Urolithiasis, Blasenkarzinom).
Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten Urinkultur und einmalige Sonografie zur Abklärung von Risiko-
faktoren, sowie ggf. Urethrozystoskopie; Beratungsgespräch
und ggf. medikamentöse Therapie (Kapitel H).
Bei schwangeren Frauen Anamnese, körperliche Untersuchung inkl. Urinkultur
(Kapitel B).
Bei Frauen mit Diabetes
Bei stabiler Stoffwechsellage und fehlenden diabetischen Vorgehen analog der Therapie des unkompl. Harnwegsin-
Spätkomplikationen fekt der Frau ohne Diabetes (Kapitel D)
Bei instabiler Stoffwechselsituation und/oder diabetischen Vorgehen analog der Therapie des komplizierten Harnwegs-
Spätkomplikationen infektes (Kapitel E)
Bei Männern
• Grundsätzlich als komplizierter Harnwegsinfekt einzustufen, welcher einer differenzierten, urologischen Abklärung
bedarf.
• Ausnahme (siehe Kapitel C): Die akute unkomplizierte Harnwegsinfektion bei jüngeren Männern (15-50 Jahre) ohne
sonstige relevante Begleiterkrankungen.
• Die Diagnose des unkomplizierten Harnwegsinfektes darf nur nach Ausschluss komplizierender Faktoren gestellt
werden.
• Differentialdiagnostisch sexuell übertragbare Erkrankungen abklären.
16Acknowledgement:
Wir danken Prof. Dr. med. Winfried März (Mannheim) und Herrn Dr. med. Horst Hermann (Schwetzingen) für ihre kritischen
Anmerkungen.
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