Dissoziative Identitätsstörung - Neurowissenschaftliche Befunde - Zürich, 12.11.2021 Dr. phil. Yolanda Schlumpf Universität Zürich, Lehrstuhl für ...
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Dissoziative Identitätsstörung -
Neurowissenschaftliche Befunde
Zürich, 12.11.2021
Dr. phil. Yolanda Schlumpf
Universität Zürich, Lehrstuhl für Neuropsychologie
y.schlumpf@psychologie.uzh.ch 1
Dissoziative Identitätsstörung
Mythen und Fiktion in Buch und Film
2016
1999
1886
2
DIS und Forschung
Anzahl wissenschaftlicher Artikel in PubMed
(November 2021)
200000
150000
152384
100000
50000
2620
0
DIS Schizophrenie
Ätiologie DIS
Trauma-Modell Soziokognitives Modell
Echte Störung Simulation
Neurowissenschaftliche Befunde?!
4
Übersicht
• Traumafolgestörungen
• Emotionsregulation
• PTBS: hyperarousal vs. dissoziativer Subtyp
• DIS: Subtypen von dissoziativen Persönlichkeitsanteilen
• Wirksamkeitsstudie: Neuronale Veränderungen durch Traumatherapie
• Zusammenfassung und Diskussion
5
Übersicht
• Traumafolgestörungen
• Emotionsregulation
• PTBS: hyperarousal vs. dissoziativer Subtyp
• DIS: Subtypen von dissoziativen Persönlichkeitsanteilen
• Wirksamkeitsstudie: Neuronale Veränderungen durch Traumatherapie
• Zusammenfassung und Diskussion
6
Traumafolgestörungen
Traumatisches Ereignis Symptome
erhöhtes Arousal Vermeidung
Wiedererleben/Flashback
Somatisierung Dissoziation
gestörte Emotionsregulation
Verlust des Selbstwertgefühls
(Wunde/Verletzung)
Scham-/Schuldgefühle
Formen von Trauma
Typ I: Typ II: Typ III:
Einmalig Mehrmalig Mehrmalig
Trauma (Terr, 1989) (Terr, 1989) (Gysi, 2020)
durch inter- • Sexueller Missbrauch • Organisierte Kriminalität
• Vergewaltigung
personelle • Raub • Häusliche Gewalt • Rituelle Gewalt
Gewalt • Krieg • Loverboy-Missbrauch
• Folter • Langjähriger Inzest
Trauma durch • Lawine • Dürre
• Verkehrsunfall • Hungersnot
Unfälle/Natur • Erdbeben
• Tod von engen
Bezugspersonen
8
Formen von Trauma
Trauma Typ I: Typ II: Typ III:
durch inter- Einmalig Mehrmalig Mehrmalig
personelle
Gewalt
PTBS PTBS kPTBS
Trauma durch kPTBS Partielle DIS
Unfälle/Natur DIS
9
Traumafolgestörungen
Kontinuum (Nijenhuis, 2015, 2017; Van der Hart et al., 2006)
PTBS kPTBS pDIS DIS
Monotrauma Komplextrauma: Gewalt, Missbrauch,
Vernachlässigung
- kPTBS = Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung
- pDIS = partielle Dissoziative Identitätsstörung
- DIS = Dissoziative Identitätsstörung
10Übersicht
• Traumafolgestörungen
• Emotionsregulation
• PTBS: hyperarousal vs. dissoziativer Subtyp
• DIS: Subtypen von dissoziativen Persönlichkeitsanteilen
• Wirksamkeitsstudie: Neuronale Veränderungen durch Traumatherapie
• Zusammenfassung und Diskussion
11Emotionsregulation
Fähigkeit, das emotionale Erleben in Dauer, Intensität und Art
beeinflussen zu können (Berking, 2015)
12Emotionsregulation
Fronto-limbischer Regelkreis
Emotionen Kontrollinstanz
Limbisches System/Insula
Präfrontaler/Anteriorer
cinguläre Kortex
é ê
Bottom-up Top-down
Verarbeitung Modulation
13Übersicht
• Traumafolgestörungen
• Emotionsregulation
• PTBS: hyperarousal vs. dissoziativer Subtyp
• DIS: Subtypen von dissoziativen Persönlichkeitsanteilen
• Wirksamkeitsstudie: Neuronale Veränderungen durch Traumatherapie
• Zusammenfassung und Diskussion
14Traumafolgestörungen
Kontinuum (Nijenhuis, 2015, 2017; Van der Hart et al., 2006)
PTBS kPTBS pDIS DIS
Monotrauma Komplextrauma: Gewalt, Missbrauch,
Vernachlässigung
15Unterregulation vs. Überregulation (Lanius et al., 2010)
Traumatisierung
Unterregulation Überregulation
Störung der Emotionsregulation
Intrusives Wiedererlebens/Flashbacks Emotionale Taubheit
Stimmenhören Anästhesie
Schmerzen Amnesie
Vegetative Übererregbarkeit Depersonalisation/Derealisation
16Unterregulation vs. Überregulation
Unterregulation Limbisches System/Insula
• Hyperarousal Präfrontaler/Anteriorer
é
cinguläre Kortex
• Symptome des Wiedererlebens ê
Limbisches System/Insula
Überregulation Präfrontaler/Anteriorer
• Hypoarousal
• Gefühlstaubheit
cinguläre Kortex
é ê
17PTBS: hyperarousal vs. dissoziativer Subtyp
Hyperarousal Subtyp (klassische PTBS)
Unterregulation Limbisches System/Insula
Präfrontaler/Anteriorer
• Hyperarousal
é
cinguläre Kortex
• Symptome des Wiedererlebens ê
Limbisches System/Insula
Dissoziativer Subtyp (kPTBS)
Präfrontaler/Anteriorer
Überregulation
• Hypoarousal
• Gefühlstaubheit
cinguläre Kortex
é ê
(Lanius et al., 2010, 2012) 18PTBS vom dissoziativen Subtyp
• Betrifft 12-30% der PTBS-Population
• Patienten zeigen bei der Konfrontation mit bedrohlichen Stimuli
dissoziative Symptome (Depersonalisation/Depersonalisation)
• Patienten berichten von komplexen interpersonellen
Traumatisierungen (Typ II Trauma)
(Lanius et al., 2010, 2012; Stein et al., 2012; Wolf et al., 2012) 19Diagnostik - DSM-5
20Übersicht
• Traumafolgestörungen
• Emotionsregulation
• PTBS: hyperarousal vs. dissoziativer Subtyp
• DIS: Subtypen von dissoziativen Persönlichkeitsanteilen
• Wirksamkeitsstudie: Neuronale Veränderungen durch Traumatherapie
• Zusammenfassung und Diskussion
22Traumafolgestörungen
Kontinuum (Nijenhuis, 2015, 2017; Van der Hart et al., 2006)
PTBS kPTBS pDIS DIS
Monotrauma Komplextrauma: Gewalt, Missbrauch,
Vernachlässigung
23Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
DSM-5: Dissoziative Störungen ICD-11: Dissoziative Störungen
(300.14) Dissoziative Identitätsstörung (6B64) Dissoziative Identitätsstörung
• Vorhandensein von zwei oder mehr unterschiedlicher Persönlichkeitszustände
• Haben eigene Muster von Erleben, Wahrnehmen und Interkation mit sich selber, Körper
und Umgebung
• Übernehmen wiederholt die Kontrolle über Bewusstsein und Verhalten des Individuums
• Wechsel gehen mit Veränderungen in Empfindungen, Wahrnehmungen, Affekten,
Kognition, Erinnerung, motorischer Kontrolle und Verhalten einher
• Episoden von Amnesien
• Nicht bedingt durch andere Erkrankung, Medikamente oder Drogen
24Ätiologie DIS
Trauma-Modell Soziokognitives Modell
Echte Störung, bedingt durch Simulierter Zustand, erklärbar durch
• chronische Traumatisierung • Fantasiefähigkeit
(Typ II Trauma)
• Suggestibilität
• gestörte Bindung
• Suggestion
(emotionale Vernachlässigung)
• Rollenspiel
(Brand et al., 2016; Dalenberg et al., 2012; Dell, 2013; (Giesbrecht et al., 2008; Lilienfeld, 1999; Merckelbach and
Nijenhuis, 2015, 2017; Reinders et al., 2014b, 2020; Muris, 2001; Merckelbach et al., 2002; Piper and Merskey,
Van der Hart et al., 2006) 2004a, 2004b; Pope et al., 2006; Spanos, 1994) 25Strukturelle Dissoziation (Nijenhuis, 2015, 2017; Van der Hart et al., 2006)
Primäre Ebene Sekundäre Ebene Tertiäre Ebene
- PTBS - kPTBS, pDIS - DIS
1 ANP 1 ANP mehrere ANPs
1 EP mehrere EPs mehrere EPs
EP EP
EP EP
ANP
EP ANP ANP
EP
EP
ANP
- ANP = Anscheinend normaler Persönlichkeitsanteil
EP EP
- EP = Emotionaler Persönlichkeitsanteil 26Strukturelle Dissoziation (Nijenhuis, 2015, 2017)
Trauma-Trinität ANP – Ignoranz
Alltagsperspektive
EP - Fragilität EP - Kontrolle
Opferperspektive Täterperspektive
27Bisher neurowissenschaftlich untersuchte
dissoziative Persönlichkeitsanteile
fragiles EP ANP
• auf das Trauma fixiert • Vermeidung des Traumas
• Traumagedächtnis • (partielle) Amnesie
• intrusives Wiedererleben • keine (ausreichende)
• Verteidigung (fight, flight,...) Personifizierung
• oftmals kindlich • Alltagsbewältigung
(Subtyp Hyperarousal/aktive Verteidigung)
28Unterregulation vs. Überregulation (Reinders et al., 2014b, 2020)
EP Traumatisierung
ANP
(fragil, Hyperarousal)
Unterregulation Überregulation
Störung der Emotionsregulation
Vermeidung
Fixierung
Intrusives Wiedererlebens/Flashbacks Emotionale Taubheit
Stimmenhören Anästhesie
Schmerzen Amnesie
Vegetative Übererregbarkeit Depersonalisation/Derealisation
29DIS: EP vs. ANP (Reinders et al., 2006; Seidmann et al., 2014; Schlumpf et al., 2013, 2014)
EP (fragil, Hyperarousal)
Unterregulation Limbisches System/Insula
Präfrontaler/Anteriorer
• Hyperarousal
é
cinguläre Kortex
• Symptome des Wiedererlebens ê
Limbisches System/Insula
ANP
Präfrontaler/Anteriorer
Überregulation
• Hypoarousal
• Gefühlstaubheit
cinguläre Kortex
é ê
30Symptomprovokation (PET) (Reinders et al., 2006) • EP und ANP zeigen unterschiedliche neurophysiologische Muster als Reaktion auf Traumaskripts. EP: - Amygdala - Insula - Basalganglien ANP: - Präfrontaler Kortex (ACC) - multisens. Assoziationsareale 31
Symptomprovokation (vegetative Erregung)
Herzrate Blutdruck (systolisch) Blutdruck (diastolisch)
Neutrales Trauma- Neutrales Trauma- Neutrales Trauma-
Skript Skript Skript Skript Skript Skript
EP Hyperarousal
ANP HypoarousalVorbewusste Verarbeitung bedrohlicher Stimuli (fMRT)
Backward masking (Schlumpf et al., 2013)
neutral wütend Baseline Maske
subliminal
(16.7 ms)
33EP – Vorbewusste Wahrnehmung von bedrohlichen Gesichtern
DISep - SIMep
Sensorik
é
x = -12 y = -11
Bottom-up
neutral / ambigue (p7) Verarbeitung
• Occipito-temporaler Übergangsbereich Gesichtswahrnehmung (Haxby et al., 2000)
• Gehirnstamm (dorsal) (FWE korrigiert, pÜberprüfung der Simulationsannahme
EP é ê
Patientinnen
ANP é
ê
Bedrohlicher Stimulus
EP é ê
Simulierende
Kontrollgruppe ANP é
ê
(Reinders et al., 2012, 2014a, 2016; Schlumpf et al., 2013, 2014) 35Überprüfung der Simulationsannahme
mmHg Blutdruck
• DIS-Patientinnen
• Frauen mit hoher
Neigung zum Fantasieren
ANP-n ANP-t EP-n EP-t EP-n EP-t ANP-n ANP-t
(Reinders et al., 2012) 36Übersicht
• Traumafolgestörungen
• Emotionsregulation
• PTBS: hyperarousal vs. dissoziativer Subtyp
• DIS: Subtypen von dissoziativen Persönlichkeitsanteilen
• Wirksamkeitsstudie: Neuronale Veränderungen durch Traumatherapie
• Zusammenfassung und Diskussion
37Wirksamkeitsstudie: Stationäre Traumatherapie
Clienia Privatklinik Littenheid
38Wirksamkeitsstudie: Stationäre Traumatherapie
Studiendesign
Prä-Messung stationäre Traumatherapie Post-Messung
(Messung als ANP)
(8 Wochen)
Patienten Patienten • kPTBS (n = 21)
• pDIS / DIS (n = 23)
Kontroll- Kontroll- • Gesunde (n = 40)
probanden probanden • Matched pairs
Fragebögen EEG Fragebögen EEG
39Stationäre Traumatherapie (Clienia Littenheid, Pünt Süd, Panorama C)
Multimodal, phasenorientiert
Pharmako-
therapie
Psycho- Kunst-
therapie therapie
Körper- Musik-
therapie therapie
kognitive Bewegungs-
Therapie Stabilisierung Konfrontation Integration therapie
Stabilisierungs- Pflege
gruppen
Ergo- Genuss-
therapie therapie
Körper-
therapie 40Netzwerkstärke
Funktionelle Konnektivität von neuronalen Netzwerken (Friston, 2011)
- Wie synchron feuern entfernt liegende Gehirnregionen?
- Wie stark sind entfernt liegende Gehirnregionen miteinander gekoppelt?
Frequenzbänder
Gehirnregion A Gehirnregion B Beta (12.5 – 30 Hz)
Alpha (8.5 – 12 Hz)
Theta (4 – 8 Hz)
Delta (1 – 3.5 Hz)
(Adapted from Hu & Zeng, 2019) 41EEG-Experimente
Emotionsregulation Ruhezustand
(kognitive Neubewertung) (resting-state)
Fronto-limbisches Netzwerk Default Mode Netzwerk
(Ochsner et al., 2004) (Gusnard & Raichle, 2001)
Überregulation / Unterregulation Hypokonnektivität bei PTBS
(Lanius et al., 2010; Reinders et al., 2014b, 2020) (Koch et al., 2016)
42
(Aus Buckner et al., 2008)Kognitive Neubewertung
Bildertypen Negativ Neutral Mensch Neutral Objekt
IAPS (Lang et al., 2008)
Instruktionen Beibehalten Beibehalten Beibehalten
Herunterregulieren
Kognitive Neubewertung
- personenfokussiert
- situationsfokussiert (Ochsner et al., 2004)
43Therapiebedingte Symptomreduktion
Psychopathologie (n = 28) Fragebogen p-Wert Cohen’s d * %
Allgemeine Symptombelastung BSCL (GSI) < 0.001 1.23 -35
PTBS-Symptome PCL-C < 0.001 0.52 -10
Depression BDI-II < 0.001 0.51 -19
Dissoziative Symptome FDS < 0.001 0.26 -15
Somatoforme dissoziative Symptome SDQ > 0.05 - -
Angst (Trait) STAI-T > 0.05 - -
Emotionsregulation (n = 28) Fragebogen p-Wert Cohen’s d %
Kognitive Neubewertung ERQ < 0.01 -0.57 19
Unterdrückung ERQ > 0.05 - -
Probleme in der Emotionsregulation DERS > 0.05 - -
(Schlumpf et al., 2019) (klein d=0.2, mittel d=0.5, gross=0.8; Cohen, 1988)
44Therapiebedingte Normalisierung der initialen Hypokonnektivität
Prä-Messung Post-Messung
stationäre Traumatherapie
(8 Wochen)
Patienten Patienten
vs. vs.
Gesunde Gesunde
Hypokonnektivität Normalisierung
- Fronto-limbisches Netzwerk - Fronto-limbisches Netzwerk
- Ruhenetzwerk - Ruhenetzwerk
(Netzwerkbasierte Statistik, FWE-korrigiert,
pZusammenhang zwischen Netzwerkstärke und Emotionsregulation
Ruhemessung, Theta (Schlumpf et al., 2021)
Augen offen Augen geschlossen
Zunahme Probleme Emotionsregulation
p = .02
Zunahme kognitive Neubewertung
r = −0.42
n = 23
Kendall‘s Tau p = .006
FDR korrigiert r = 0.48
Zunahme Netzwerkstärke Zunahme Netzwerkstärke
Erhöhte Netzwerkstärke korreliert mit verbesserter Emotionsregulation 46Übersicht
• Traumafolgestörungen
• Emotionsregulation
• PTBS: hyperarousal vs. dissoziativer Subtyp
• DIS: Subtypen von dissoziativen Persönlichkeitsanteilen
• Wirksamkeitsstudie: Neuronale Veränderungen durch Traumatherapie
• Zusammenfassung und Diskussion
47Zusammenfassung und Diskussion (I)
• Es besteht eine grosse Ähnlichkeit in neurophysiologischen
Reaktionsmustern zwischen dissoziativen Persönlichkeitsanteilen in
einem DIS-Patienten und PTBS-Subtypen:
- DIS EP ≈ PTBS Hyperarousal Subtyp (Unterregulation)
- DIS ANP ≈ PTBS Dissoziativer Subtyp (Überregulation)
Diese neurowissenschaftlichen Befunde stehen in Übereinstimmung
mit dem Trauma-Modell der DIS (Reinders et al., 2014b, 2020)
48Zusammenfassung und Diskussion (II)
• Simulation des neurophysiologischen Aktivierungsmusters von echten
DIS-Patienten ist bisher keiner Kontrollgruppe gelungen.
- Schauspieler (Schlumpf et al., 2013, 2014)
- gesunde Probanden mit hoher Neigung zum Fantasieren
(Reinders et al., 2012, 2014a, 2016)
Diese Befunde widersprechen dem soziokognitiven Modell
49Zusammenfassung und Diskussion (III)
• Trauma- und dissoziations-fokussierte Therapie bei komplex
traumatisierten und dissoziativen Patienten führt zu
- Abnahme in (dissoziativen) Symptomen (Brand et al., 2014)
- Normalisierung der funktionelle Konnektivität in Netzwerken, die bei
Traumapatienten gestört sind (fronto-limbisches Netzwerk,
Ruhenetzwerk)
(Schlumpf et al., 2019, 2021)
Diese Befunde widersprechen dem soziokognitiven Modell
50Kurzdokumentation – Dominik Maiori
https://www.youtube.com/watch?v=67JQu4O4jP0
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