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Workshop der AG »Internationaler Gesundheitssystemvergleich« des Fachbereichs V der
DGSMP, Berlin, 22. September 2010
Ein allgemeiner Erklärungsansatz zum Wandel von
Gesundheitssystemen in OECD‐Ländern
Heinz Rothgang
1
Inhalt
1. Erklärungsgegenstand: Die sich wandelnde Rolle des Staates in
OECD‐Gesundheitssystemen
2. Ein allgemeiner Erklärungsansatz für Wandel im
Gesundheitssystem
2
1. Dimensionen des Staatswandels
Leistungsberechtigte
Regulierung
Finanzierungsträger Leistungserbringer
Leistungs‐
Finanzierung
erbringung
Ziele, Werte Perzeptionen
31. Datengrundlagen
• Nested design
‐ Quantitative Analyse für bis zu 23 OECD‐Länder
• Finanzierung
• Leistungserbringung
‐ Fallstudien zur
• Vertiefung der Finanzierung
• Vertiefung der Leistungserbringung
• Erhebung der Regulierung
• Fallstudienländer
‐ Deutschland, England, USA als Vertreter der Gesundheitssystemtypen
‐ Niederlande, Italien und Kanada als kontrastierende Fälle
41.1 Erklärungsgegenstand: Finanzierung (1/3)
• Niveau
‐ Steigender Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP
‐ Steigender Anteil öffentlicher Gesundheitsausgaben am BIP
‐ Seit 1980: Rückgang des öffentlichen Finanzierungsanteils an den
Gesundheitsausgaben
„relative Privatisierung“
• Länderunterschiede
‐ Finanzierungsmix gleich sich an (Sigma‐Konvergenz)
‐ Länder mit niedrigem öffentlichen Finanzierungsanteil holen auf
(Beta‐Konvergenz)
‐ Finanzierung wird hybrider
51.1 Erklärungsgegenstand: Finanzierung (2/3)
Sigma‐Konvergenz
Variationskoeffizienten Veränderung
1970 2006 1970‐2006
Gesundheitsausgaben in % des BIP 25.6 18.0 ‐7.6
Gesundheitsausgaben pro Kopf in
40.7 28.5 ‐12.2**
kaufkraftparitätischen US$
Öffentliche Gesundheitsausgaben in % des
32.3 11.3 ‐21.0**
BIP
Öffentliche Gesundheitsausgaben pro Kopf
42.1 22.1 ‐20.0*
in kaufkraftparitätischen US$
Öffentlicher Finanzierungsanteil in % der
22.5 12.9 ‐9.6**
Gesamtausgaben für Gesundheit
Levene‐Test *p1.1 Erklärungsgegenstand: Finanzierung (3/3)
Beta‐Konvergenz
4.5 1.4
NLD
Average Annual Growth Rate of Public Health
Average Annual Growth Rate of Public Health
4.0 1.2
POR
1.0
3.5
Expenditure per GDP in %
0.8
Financing Share in %
3.0 GR
USA CH
GR CH LUX 0.6 USA ICE
AUT
2.5 SP
ICE
0.4 POR
AUT FIN
2.0 AUS SP JPN
JPN UKFR 0.2
AUS NLD FIN
NO NZL LUX
1.5 FR DK
0.0 GER SW
GER CA
NZL IRE UK
IT
1.0 NO
IRE
CA -0.2
0.5 SW -0.4
DK
IT
0.0 -0.6
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 30 40 50 60 70 80 90 100
Public Health Expenditure in % of GDP in 1970 Public Health Financing Share in 1970
Notes: average annual growth = 4.3(20.2) – 0.02(‐6.6) Public Notes: average annual growth = 1.7(7.4) – 0.67(‐12.1)
healthcare expenditure 1970; R2=0.88; n=22; p=0.000; Public financing share 1970; R2= 0.68; n=22; p= 0.000;
t‐statistics in parentheses. Source: OECD (2009), years with t‐statistics in parentheses. Source: OECD (2009), years
break in time series have been excluded in the calculation of with break in time series have been excluded in the
average annual growth rates. calculation of average annual growth rates.
71.2 Erklärungsgegenstand: Leistungserbringung (1/2)
Gesundheitsausgaben
Öffentliche Betten Öffentlich Öffentlich Öffentliche
angestellte Ärzte angestellte Ärzte Apotheken
Stationär Ambulant Dental Arzneimittel
Private Betten Freiberufliche Ärzte Freiberufliche Ärzte Private Apotheken
Public Service Provision Index (PPI)
PPI = Σ ai * pi mit ai = Ausgabenanteil des Sektors i; Pi = öffentlicher Finanzierungsanteil in Sektor i;
81.2 Erklärungsgegenstand: Leistungserbringung (2/2)
Public Service Provision Index
Anfang 1990er Mitte 2000er Trend
Finnland 84 74 Minus
England* 81 75 Minus
Island 58 64 Plus
Dänemark 60 57 Minus
Norwegen 51 46 Minus
Schweiz* 43 38 Minus
Italien 40 38 Minus Privatisie‐
Österreich 35 34 Minus rungstrend
Australien 34 26 Minus
Neuseeland* 34 26 Minus
Frankreich 32 32 Stabil
Deutschland 24 21 Minus
Japan 11 12 Plus
USA 11 6 Minus
Niederlande 8 8 Stabil
91.3 Erklärungsgegenstand: Regulierung (1/4)
Staat Verbände Marktteilnehmer
Staatlich‐hierarchische
Hierarchie Steuerung
Korporatistische
Verhandlung
Selbstverwaltung
Marktwirtschaftlicher
Wettbewerb
Wettbewerb
101.3 Erklärungsgegenstand: Regulierung (2/4)
Staat Verbände Marktteilnehmer
England
Hierarchie
Verhandlung Deutschland
Wettbewerb USA
111.3 Erklärungsgegenstand: Regulierung (3/4)
Staat Verbände Marktteilnehmer
England
Hierarchie USA
Deutschland/USA
Verhandlung Deutschland
USA
Wettbewerb England Deutschland
Deutschland
121.3 Erklärungsgegenstand: Regulierung (4/4)
• England:
‐ Dezentralisierung der NHS‐Administration
‐ Purchaser‐Provider‐Split zur Schaffung interner Märkte
• Deutschland:
‐ Regulierter Wettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung
‐ Indienstnahme der Privatversicherung für soziale Ziele
• USA
‐ Öffentliche Systeme für ausgewählte soziale Gruppen
‐ Managed Care als Hierarchisierung innerhalb der Privatversicherung
131.4 Erklärungsgegenstand: Überblick
• Finanzierung
‐ Konvergenz der öffentlichen Gesundheits‐
ausgaben und ihres Finanzierungsanteils
• Leistungserbringung
‐ Explizite und implizite Privatisierung
der öffentlichen Leistungserbringung
• Regulierung
‐ Hybridisierung der Regulierung durch
die Integration systemfremder Merkmale
142. Erklärungsmodell: Allgemeine Theorien
• Funktionalismus
• Ideenzentrierte Ansätze
• Institutionalismus
• Akteurszentrierte Ansätze
152. Erklärungsmodell: Allgemeine Theorien
• Funktionalismus
• Jeder Ansatz kann zur Erklärung
• Ideenzentrierte Ansätze beitragen
• Aber: erst Kombination
• Institutionalismus ermöglicht vollständige Erklärung
• Akteurszentrierte Ansätze
162. Erklärungsmodell – Heuristik
172.1 Gesundheitssystemtyp: Sozialversicherung
• Grundkonstellation:
‐ Offene Finanzierung durch Bedarfsprinzip,
‐ vermachtete Strukturen (institutionelle Sklerose)
Problem der Kostenkontrolle
• Erste Reformphase: Kostendämpfungspolitik
‐ Privatisierung in der Finanzierung
Legitimationsproblem
• Zweite Reformphase: Strukturreformen
‐ Regulierung: Einführung von Wettbewerb mit Folgereformen (RSA,
DMPs, IV etc. als Folge der Grundentscheidung)
‐ Leistungserbringung: Privatisierung von Einrichtungen
182.2 Gesundheitssystemtyp: NHS
• Grundkonstellation:
‐ Finanzkontrolle durch Budgetprinzip: kein Kostenbegrenzungsproblem
‐ Aber: Wartelisten, unbefriedigende Qualität, geringe Produktivität,
Investitionsstau
Problemdruck übersetzt sich ebenfalls in Effizienzdruck
• Erste Reformphase: Verwaltungsreform
‐ (Steigender Privatfinanzierungsanteil)
‐ Managerialism und new public management (NPM)
• Zweite Reformphase: interne Märkte
‐ Regulierung: Einführung von Wettbewerb bei starker staatlicher Re‐
Regulierung
‐ Leistungserbringung: Formale Privatisierung von Einrichtungen
192.3 Gesundheitssystemtyp: Privatversicherung
• Grundkonstellation:
‐ Hoher Anteil Unversicherter, wenig staatliche Regulierung, keine
Steuerung durch Finanzierungsträger
Hohe Gesundheitsausgaben, ungleicher Zugang zu
Gesundheitsleistungen, unbefriedigende Outcomes
• Staatliche Reaktionen:
‐ Finanzierung: Schaffung von staatlichen Systemen für schlechte
gesundheitliche Risiken und Einkommensschwache ( steigender
öffentlicher Finanzierungsanteil)
‐ Regulierung: Spill‐over aus staatlichem ins private System (DRGs)
• Reaktionen im privaten System
‐ Regulierung: Managed Care zum Ausgleich des Regulierungsdefizit
(Hierarchisierung außerhalb des Staates)
202.4 Institutionen und Akteurskonstellationen (1/2)
• Institutionelle Arrangements und Akteurskonstellationen wirken
insbesondere als Moderatoren:
• Sozialversicherungssysteme:
‐ Deutschland und Niederlande haben gleichen Reformpfad (zunächst
Kassenwettbewerb, dann Ausgreifen auf Vertragswettbewerb;
Risikostrukturausgleich)
‐ Zeitliches Auseinanderfallen der Entwicklungen ist insbesondere auf
Regierungskonstellationen und Veto‐Positionen zurückzuführen
212.4 Institutionen und Akteurskonstellationen (2/2)
• NHS‐Systeme: Italien:
‐ Zentralstaat kann Finanzdisziplin gegenüber Regionen nicht
durchsetzen, NHS hat Kosten nicht unter Kontrolle
Regionalisierung der Finanzverantwortung
‐ Interner Markt kann nur in Teilen des Landes durchgesetzt werden
(Lombardei). In anderen Landesteilen kommt Wettbewerb nicht in Gang
• Privatversicherungssysteme: USA
‐ Durchbruch für HMOs wird durch Gesetzgebung eingeleitet.
‐ „Managed care backlash“ wird durch starke Position der
Leistungsanbieter hervorgerufen.
222.5. Erklärung – Zentrale Ergebnisse
• Antriebskräfte führen zu Problemdruck
• Gesundheitssystemtyp als zentraler
Weichensteller: Funktionale Defizite
der Gesundheitssystemtypen
bestimmen die Richtung des Wandels
• Institutionelle Faktoren und Akteurs‐
konstellationen bestimmen Geschwindig‐
keit und Gestalt des Wandels
• Ideenkonjunkturen können gemeinsame
Trends verstärken
23Workshop der AG »Internationaler Gesundheitssystemvergleich« des Fachbereichs V der
DGSMP, Berlin, 22. September 2010
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Ich freue mich auf die Diskussion
Heinz Rothgang
Kontakt: rothgang@zes.uni‐bremen.de
24Befund – Konvergente Finanzierung 4/5
100
1975
Vorwiegend
beitragsfinanziert
50
Komplett
gemischt finanziert
Vorwiegend Vorwiegend
privat finanziert steuerfinanziert
°hybrid = 0,38
n = 14
0
0 50 100
Steuern
25Befund – Konvergente Finanzierung 5/5
100
2005
Vorwiegend
beitragsfinanziert
50
Komplett
gemischt finanziert
Vorwiegend Vorwiegend
privat finanziert steuerfinanziert
°hybrid = 0,45
n = 14
0
0 50 100
Steuern
26Erklärung – Konvergente Finanzierung 1/1
Allgemeines Modell: ΔYi,t = α0 – α1 (Yi,t‐1 – β1Xi,t‐1) + β0ΔXi,t + εi,t
Bremsende/beschleunigende Faktoren über Interaktionseffekte geschätzt
Δ Öffentlicher Anteil
Δ Öffentliche
Δ Gesundheits‐ an den
Abhängige Variable: Gesundheitsausgaben
ausgaben pro Kopf Gesamtausgaben für
pro Kopf
Gesundheit
Konditionale + L1GDP, ΔBaumol, + L1GDP, ΔBaumol, + ΔGDP, L1GDP,
Konvergenz L1Baumol, ΔAge65 L1Baumol, L1Centre ΔL1Government
‐ ΔTrade, Governments, Budgetary Balance
ΔGlobalization ΔAge65,
L2Government
Konvergenz ΔGDP, L1GDP Budgetary
ΔGDP, Balance
L1GDP ΔGlobalization,
beschleunigende ΔAge65 ΔAge65 L1Globalization,
Faktoren L1Age65
Konvergenz ΔBaumol, L1Baumol ΔBaumol, L1Baumol
bremsende
Faktoren
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