Eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung - Wundnetz Kiel

eine Leistung der gesetzlichen
          Krankenversicherung

!   Krankenversicherung und seine Leistungen
!   Verknüpfung der Leistungserbringer
!   Der Patient
!   Die Wundversorgung
!   Die Kosten
!   Teures Pflaster
!   Wirtschaftlichkeit
!   Verordnungen
!   Neue Verträge

!   Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
!   Private Krankenversicherung (PKV)
!   Freie Heilfürsorge
!   Sozialhilfeträger

!   GKV: Sozialgesetzbuch V
!   PKV: Vertrag
!   Freie Heilfürsorge (staatliche Vorgaben,
    angelehnt an GKV)
!   Sozialhilfeträger: orientiert sich am SGB V

!   GKV: grds. Sachleistungen, Festbeträge,
    Vertragspreise, Zuzahlungen
!   Private Krankenversicherung: vertraglich
    vereinbarte Leistung (inhaltlich, ggf. in der
    Höhe begrenzt), Kostenerstattungsprinzip
!   Beihilfe, freie Heilfürsorge : spezielles Recht
    (Beihilferecht, teilweise länderspezifisch)
    angelehnt an das SGB
!   Sozialhilfeträger : streng personenbezogene
    Leistungsgewährung nach Antrag

!   Beiträge der Mitglieder +Arbeitgeber
!   Staatliche Zuschüsse
!   Festgelegter Beitragsatz
!   Zusatzbeiträge
!   Zuweisungen nach Alter und Morbidität
!   Fester Leistungsrahmen
!   Gestaltungsmöglichkeiten durch Satzung und
    individuelle Verträge

!   Ärztliche Behandlung*
!   Stationäre Behandlung*
!   Arzneimittel*
!   Heilmittel*
!   Hilfsmittel*
!   Geldleistungen
!   Häusliche Krankenpflege*
!   Fahrkosten*
!   Neue Untersuchungs- und
    Behandlungsmethoden*
!   *Sachleistungen

!   Überwiegend „gedeckelte“ Gesamtvergütung
!   Festgelegte Abrechnungspositionen
!   Pauschalisierte Grundvergütung
!   Mehr an Abrechnungspositionen bedeutet
    nicht grds. mehr an Honorar
!   Erfolgsorientierte Gebührenziffern ?

!   Vergütung erfolgt auf Basis der
    Hauptdiagnosen (DRG)
!   Komplizierte Verknüpfung von Schweregrad
    und Diagnosen
!   Aufenthaltsdauer „verbessert“ die Vergütung
    nicht
!   Wiederaufnahmen ggf. abgegolten

!   Exklusive Apothekenleistung
!   Apotheke muss mit den Krankenkassen einen
    Vertrag schließen
!   Preise sind gesetzlich festgelegt
!   Verbandstoffe und Medizinprodukte sind
    nicht apothekenpflichtig, Verordnungen
    können von anderen Leistungserbringern
    eingelöst werden

! Physiotherapie beinhaltet:
! Massagen

! Krankengymnastik
! Manuelle Therapie wie Lymphdrainage

! Podologische Leistungen (Fußpflege)
Bedingung: zugelassene Leistungserbringer +
  korrekt ausgefüllt Verordnung

! Alles vom Elektrorollstuhl bis zur Blutlanzette
! Kompressionstrümpfe

! Orthopädische Schuhe
Bedingung: Präqualifizierung, Räumlichkeiten,
  Ausbildung z.B. Orthopädietechnik,
  Ortopädieschuhmacher

!   §37 Absatz 1 : Leistung anstelle stationärer
    Behandlung
!   §37 Absatz 2 : „Behandlungspflege“ zur
    Sicherung des Ziels ärztlicher Behandlung.
!   Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)
    legt Richtlinien fest

!   Müssen beantragt werden
!   Studien und Wirksamkeitsnachweise müssen
    vorgelegt werden
!   G-BA entscheidet
!   Bis dahin: …. ?

→ Vakuumtherapie

Wie ist die Krankenkasse aufgestellt?
Abrechnung ärztliches Honorar und Prüfung
Krankenhausfallmanagement
Arzneimittelabrechnung und Prüfung*
Heilmittelabrechnung und Prüfung*
Hilfsmittelabrechnung und Prüfung *
Häusliche Krankenpflege (bei Pflegekasse)
* Häufig extern vergeben

!   Krankenhaus: Entlassungsbrief
!   Arzt: Therapeut und / oder Verordner ?
!   Apotheke liefert
!   Sanitätshaus liefert
!   Physiotherapeut behandelt, Rückmeldung an
    Arzt ?
!   Pflegedienst „behandelt“ laut ärztlichem
    Auftrag

!   Krankenkasse kann die Wunde nicht als
    „Ganzes“ betrachten, es sei denn man
    verknüpft die Leistungsdaten
!   Wer koordiniert bei den Leistungserbringern
    den Prozess ?
!   Welche Anreize gibt es?

!   Arztvergütung sieht eine Wundversorgung
    nur bedingt vor, Wundverschluss wird nicht
    entlohnt
!   Apotheke, Physiotherapeut, Sanitätshaus,
    Pflegedienst leben von den abzurechnenden
    Leistungen: mehr Leistung!mehr Einkommen
!   Krankenkassen erhalten für chronische
    Wunden zur Zeit keine zusätzlichen
    Zuweisungen

! Die medizinische Ursache
! Der soziale Hintergrund

! Angehörige oder Betreuer als Hilfe
! Entfernung zum Arzt

! Die finanzielle Belastung
! Die Motivation
! Die Mitwirkung

Folgen fehlender Mitwirkung §66 SGB I

!   Arzt stellt Diagnose, Erstdokumentation
!   Arzt legt Behandlung fest und stellt
    Verordnungen aus
!   Leistungserbringer „beliefern“ , Pflegedienst
    versorgt
!   Arzt dokumentiert Entwicklung, steuert den
    Behandlungsplan ggf. nach
!   Läuft es immer so ?

Frau, 1944 geboren, Diagnose: Elephantiasis

21.01.2016     AQUACEL   AG    EXTRA   10X10CM   10   1.513,70   EUR
03.02.2016     AQUACEL   AG    EXTRA   10X10CM   10   1.513,70   EUR
19.02.2016     AQUACEL   AG    EXTRA   10X10CM   10   1.513,70   EUR
08.03.2016     AQUACEL   AG    EXTRA   10X10CM   10   1.513,70   EUR
22.03.2016     AQUACEL   AG    EXTRA   10X10CM   10   1.513,70   EUR
12.04.2016     AQUACEL   AG    EXTRA   10X10CM   10   1.513,70   EUR
04.05.2016     AQUACEL   AG    EXTRA   10X10CM   10   1.589,10   EUR
17.05.2016     AQUACEL   AG    EXTRA   10X10CM   10   1.589,10   EUR
14.06.2016     AQUACEL   AG    EXTRA   10X10CM   10   1.589,10   EUR
18.07.2016     AQUACEL   AG    EXTRA   10X10CM   10   1.589,10   EUR

verstorben Mitte August 2016

!   Verordnung    Artikel              Inhalt    Peis            Menge

!   07.10.2016   MEPILEX LITE 20X50CM      4     8.925,00 EUR    30
!   07.10.2016   MEPILEX LITE12.5X12.5CM   5     2.838,00 EUR    60
!   07.10.2016   TUBIFAST 2W 5CMX10M       1         69,63 EUR   3
!   07.10.2016   STUELPA FIX EL NETZSCHL     1      375,18 EUR   3
!   07.10.2016   MEPILEX LITE7.5X85CM       5     1.464,00 EUR   60
!   07.10.2016   ZETUVIT SAUGKOM 10X20     25        50,40 EUR   2
!   07.10.2016   PEHA HAFT FIX 4CMX20M       1      205,40 EUR   20
!   07.10.2016   MEPILEX LITE17.5X17.5CM    5     6.390,60 EUR   60

Junge Frau, 18 Jahre alt, Diagnose :   ?

!   Der Arzt stellt nur Verordnungen aus
!   Der Pflegedienst / das Sanitätshaus / der
    Physiotherapeut fordern neue Verordnungen
    an
!   Wer dokumentiert ? Wer prüft den Verlauf ?
    Wer bestimmt die Therapie?

!   Arzt: nicht bezifferbar, überwiegend pauschal
!   Krankenhaus: abhängig von „DRG“
!   Verbandstoffe: in der Regel auf Basis des
    Apothekeneinkaufspreises
!   Lymphdrainage: ca. 17,00 Euro (30Min)
!   Kompressionsstrümpfe: Schenkelstrumpf
    32,00; nach Maß 52,00 Euro
!   Orthopädischer Schuh: ca. 800-1000 Euro
!   Behandlungspflege: 10,43 Euro

!   Ärztliche Verordnungsausgaben werden
    hinterfragt: zu teuer ? Zu viel?
!   Ehemals Richtgrößen, zukünftig individuelle
    Ausgabenwerte M R G für Arzneimittel (auch
    Verbandstoffe) und Heilmittel
!   Der Arzt muss ein Interesse haben, dass
    diese Ausgaben angemessen sind

!   Hautarzt ? " geschädigte Haut
!   Chirurg ? " Durchblutungsstörung
!   Internist ? " Grunderkrankung
!   Allgemeinmediziner ? = Hausarzt

!   Gibt es den „Richtigen“ oder sind alle
    „richtig“?
!   Wie ist die Ausbildungslage?
!   Wie ist die Zusammenarbeit?

!   Verbandstoffe sind in §31 SGB V genannt, es
    gibt bisher keine genaue Definition
!   Hohe Zahl von Produkten /Neuentwicklungen
!   Medizinprodukte bedürfen keiner Zulassung,
    keiner Studien
!   Das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz
    (HHVG) fügt in §31 SGB V und 1a) eine neue
    Definition ein:

¹Verbandmittel sind Gegenstände einschließlich deren
Fixiermaterial, die nach Maßgabe der Regelung nach
Satz 4 dazu bestimmt und deren Wirkungen darauf
begrenzt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu
bedecken oder deren Körperflüssigkeiten aufzusaugen.
²Die Verbandmittel-eigenschaft entfällt nicht, wenn ein
Gegenstand zusätzlich zur bedeckenden Wirkung eine
Wunde feucht hält. ³Erfasst sind auch Gegenstände, die
zur individuellen Erstellung von einmaligen Verbänden
an Körperteilen, die nicht oberflächengeschädigt sind,
verwendet werden, um Körperteile zu stabilisieren, zu
immobilisieren oder zu komprimieren. 4Das Nähere zur
Abgrenzung von Verbandmitteln und Produkten nach
Abs. 1 Satz 2 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss
bis zum ……. ( ? )

!   Selbst mit einer neuen Definition können
    nicht alle Produkte klar ein- oder
    ausgeschlossen werden
!   Viele teure Neuentwicklungen ohne
    erbrachten Wirksamkeitsnachweis
!   Vielfach wird verordnet ohne dass ein Produkt
    bekannt ist
!   Es gibt 43.800 PZN, davon 27.500 aktive
    Verbandstoffprodukte

Überblick
verloren ?

Wie stellen wir eine Ordnung her?
! Produktnamen: ungeeignet

! Klassifizierungen: gibt es nicht
! Diverse Größen und Zusammensetzungen

! Enthaltene „Wirkstoffe“
! Eigenschaften wie „haftend“ …

Gordischer Knoten ?

!   Klassifizierung von Verbandstoffen
!   Konzentration auf die notwendigen Produkte
!   Pauschalisierung von „Produktpreisen“
!   Verbandstoffpauschalen pro Tag / Monat
!   Andere Ideen ?

!   Jedes Produkt hat einen
    „Apothekeneinkaufspreis“
!   Jedes Kasse hat eigene Verträge
!   Verträge zwischen Leistungserbingern und
    Landesgrenzen unterscheiden sich
!   Beispiel :
!   Schaumverband 10x12 = 11,00 Euro
!   Superabsorber 12x12 = 12,70 Euro
!   Wundgaze 10x10 (tül) = 5,70 Euro

!   Der Arzt kann die Abrechnungspreise der
    Produkte vielfach nicht ermitteln
!   Der Arzt kann keine „vergleichbaren“
    Produkte ermitteln
!   Arztsoftware ist zur Zeit als Hilfe insuffizient

!   Welches Produkt ist geeignet, hat welchen
    Preis und kann wie lange auf der Wunde
    verbleiben ?
!   Nur Spezialisten können das durchschauen
    und dann auch nur für eine begrenzte Zahl
    von Artikeln
!   Lieblingsprodukte oder wird die
    Produktentscheidung von anderen
    übernommen?

!   Die Vergleichbarkeit der Produkte ist vielfach
    gegeben
!   Der Arzt hat die Wahl unter den
    anwendungsgleichen Artikeln, unter
    Berücksichtigung der Kosten
!   Die Qualität muss stimmen

!   Angeforderte Verordnungen für einen Monat
    und mehr, geben die Sinn?
!   Therapieangepasste Verordnungen mit
    kleinen Mengen: Verwurf minimieren
!   Zeitraum auf der Verordnung angeben
!   Sprechstundenbedarf ist für chronische
    Wunden tabu!
!   Gleichlautende Verordnungen über Monate:
    hinterfragen
!   Preislisten als Hilfe

!   Es droht dem Arzt die Überprüfung, sowohl
    im Einzelfall, als auch nach der MRG-Prüfung
!   Es handelt sich um eine Prüfung, nicht um
    eine Verurteilung!
!   Prüfverfahren sind aufwendig und vermeidbar
!   KV unterrichtet den Arzt über seinen Status
!   Fehlentwicklungen lassen sich korrigieren

!   Produkt bekannt?
!   Preis bekannt?
!   Warum wurde das Produkt ausgewählt?
!   Wie lange soll der Artikel angewendet
    werden?
!   Werden Fortschritte erzielt?

!   Werden vom Arzt ausgestellt
!   Wahl der Verbandstoffe = auf rosa Vordruck
    (Muster 16)
!   Andere Produkte müssen ggf. privat
    angeschafft werden
!   Verbandstoffe sind nicht
    genehmigungspflichtig/genehmigungsfähig !

!   Wundreinigung / Debridement: Larven ;
    Reinigungstücher, Pads, Spray´s , Lösungen,
    Gele ! keine klare gesetzliche Grundlage
!   Desinfektion: Arzneimittelrichtlinie regelt es
    lückenhaft
!   Neue Produkte : Wirksamkeit ?
    Anwendungsstudien am Patienten ?
!   Silber als Desinfektions“ersatz“

!   Die Krankenkassen dürfen individuelle
    Verträge schließen
!   Bedingungen sind eine gesteigerte Qualität
    der Versorgung und/oder
    Kosteneinsparungen
!   Beteiligung der Partner KK , Arzt,
    Krankenhaus, Pflegeeinrichtung,
    Pharmazeutischen Unternehmen

!   Die Gestaltung ist frei und wird vertraglich
    geregelt
!   Der Patient muss sich einschreiben
!   Erfolgsabhängige Vergütung
!   Vereinfachte Leistungserbringung
!   Vorteile für den Patienten
!   Vorgegebene Behandlungswege

!   Der Arzt muss dokumentieren (extra)
!   Der Arzt als Manager
!   Verträge mit den Partnern
!   Einschreibung von Patienten

Erste Verträge zeigen:
!Früherer Beginn ! weniger Komplikationen,
Abheilungserfolge
!Geringerer Materialeinsatz

!Weniger stationäre Aufnahmen, weniger
Amputationen
!Zusätzliche Vergütung

!   Die Versorgung muss verbessert werden
!   Vernetzung ist ein „muss“
!   Keine Versorgung ohne Eignung
!   Neue Versorgungsformen sind gewünscht
    und erfolgreich….
!   Gemeinsam….