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www.doctors.today ZKZ 32577
Praxis-Impulse für Hausärzt:innen 3/2021
Ernährung
Mangelernährung Ärztenachwuchs Datenschutz Pneumonie-Therapie
Ursachen frühzeitig Teamplayer statt IT-Sicherheitsricht- Wann ambulant,
erkennen Einzelkämpfer linie: ein Überblick wann stationär?
Aegroti salus
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Der Zauber des Mikrokosmos
Foto: Science Photo Library / Gschmeissner, Steve
BILDERRÄTSEL
Was zeigt diese
Rasterelektronenmikroskop-Aufnahme?
Auflösung: Knochenmark aus einer gebrochenen Rippe
www.doctors.today doctors | today 3/2021 3
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1.
DIREKT: Jeder zweite Plaque-Psoriasis-Patient erreicht PASI 75 bereits in Woche 4.°
Thaçi D et al. J Am Acad Dermatol 2015; 73(3): 400 – 409.
2.
WIRKSTARK: Über 8 von 10 Plaque-Psoriasis-Patienten haben einen PASI < 3 in Woche 24.°
Thaçi D et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; doi: 10.1111/jdv.15962.
3.
LANGANHALTEND: Fast 7 von 10 Plaque-Psoriasis-Patienten halten PASI 90-Ansprechen über 5 Jahre.°
Bissonnette R et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(9): 1507 – 1514.
° Daten für die Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie in Frage kommen.
# LOOK BETTER: Erwachsene: Fast 8 von 10 Patienten erreichen PASI 90 in W16 (vs. Ustekinumab). Kinder und Jugendliche: 6 von 10 Patienten erreichen
PASI 100 in W12.*, ** § MOVE BETTER: Erwachsene: Hemmung der strukturellen Schädigung bei 88,5 % der Psoriasis-Arthritis-Patienten in W24 (vs. Placebo).
Kinder und Jugendliche: 7 von 10 Patienten erreichen CDLQI von 0/1 in W24.*, ** ‡ FEEL BETTER: Erwachsene: Bis zu -11,6 DLQI-Reduktion nach W12.
Kinder und Jugendliche: 7 von 10 Patienten erreichen CDLQI 0/1 in W24.*,**
* Fachinformation Cosentyx®. ** Alle Zahlenwerte sind aus der offenen, zweiarmigen multizentrischen Studie CAIN457A2311 (Niedrig-Dosis-Arm: Dosierung
75 mg bei einem Körpergewicht < 50 kg und 150 mg bei einem Körpergewicht ≥ 50 kg).
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Wirkstoff: Secukinumab (in Ovarialzellen d. chinesischen Hamsters [CHO-Zellen] produzierter, gegen Interleukin-17A gerichteter, rekombinanter, vollständig humaner monoklonaler Antikörper der IgG1/κ-Klasse).
Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Fertigspritze/Fertigpen enthält 150 mg Secukinumab in 1 ml bzw. 300 mg Secukinumab in 2 ml. Sonst. Bestandt.: Trehalose-Dihydrat, Histidin, Histidinhydrochlorid-Monohydrat,
Methionin, Polysorbat 80, Wasser f. Inj.-zwecke. Eine Durchstechflasche mit Pulver enthält 150 mg Secukinumab (nach Rekonstitution enthält 1 ml Lösung 150 mg Secukinumab). Sonst. Bestandt.: Sucrose, Histidin,
Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Polysorbat 80. Anwend.: Behandl. erw. Pat. mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine system. Ther. in Frage kommen. Für Behandl. von Kdr. und Jugendl. ab
einem Alter von 6 J. mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Ther. in Frage kommen. Behandl. erw. Pat. mit aktiver Psoriasis-Arthritis, allein od. in Kombination mit Methotrexat
(MTX), wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Ther. mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) unzureichend gewesen ist. Behandl. erw. Pat. mit aktiver ankylosierender Spondylitis, die auf eine
konventionelle Ther. unzureichend angesprochen haben. Behandl. erw. Pat. mit aktiver nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis mit objektiven Anzeichen der Entzündung, angezeigt durch erhöhtes C-reaktives
Protein (CRP) und/oder Nachweis durch Magnetresonanztomographie (MRT) die unzureichend auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) angesprochen haben.
Gegenanz.: Überempfindlichkeitsreakt. gegen d. Wirkstoff od. einen d. sonst. Bestandt. Klinisch relevante, aktive Infekt. (z. B. aktive Tuberkulose). Nebenw.:
Sehr häufig: Infekt. d. oberen Atemwege. Häufig: Oraler Herpes, Tinea pedis. Kopfschmerzen. Rhinorrhö. Diarrhö, Übelkeit. Ermüdung. Gelegentl.: Orale
Candidose, Otitis externa, Infekt. d. unteren Atemwege. Neutropenie. Konjunktivitis. Entzündl. Darmerkrankungen. Urtikaria. Selten: Anaphylakt. Reakt. Exfoliative
Dermatitis. Häufigkeit nicht bekannt: Mukokutane Candidose (einschl. ösophageale Candidose). Verschreibungspflichtig. Weit. Angaben: S. Fachinformationen.
Stand: Dezember 2020 (MS 12/20.15). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (09 11) 273-0, Fax: (09 11) 273-12 653. www.novartis.de
doctors editorial
HAUSARZTPRAXEN
ALS IMPFBESCHLEUNIGER
D
ie Durchimpfung der Bevölkerung zum Auf- In einigen Bundesländern laufen jetzt schon dank
bau einer Herdenimmunität gegen COVID-19 großem Engagement vieler Hausärzt:innen Pilot-
ist eine riesige Herausforderung. Mangels projekte zur Impfung in unseren Praxen. Und den-
effektiver Behandlungsoptionen ist die Impfung noch: Hausarztpraxen wollen nicht Modell stehen
DER Schlüssel zum Ausstieg aus dem Pandemie- oder als Übergangslösung herhalten für ein aus-
geschehen. Deshalb wurde im Bundesministerium geweitetes Impfangebot in neuen, weiteren Impf-
für Gesundheit mit viel Liebe zum Detail eine neue zentren. Stoppt den Aufbau weiterer Strukturen!
Struktur zur Massenimpfung erschaffen: die Impf- Impfungen sind das Kerngeschäft
zentren. Sicherlich sinnvoll zu Beginn der Impf- hausärztlicher Versorgung. Hie-
kampagne mangels vorhandener Ressourcen und rin haben die Patient:innen das
folglich schwieriger Steuerung von Patientenströ- größte Vertrauen. Hier bestehen
men. Die mehr als unerfreulichen Diskussionen, flächendeckend bereits effizien-
die wir im Herbst in den Praxen infolge nicht vor- te und professionelle Strukturen,
handenen Grippeimpfstoffs erleben mussten, fin- die von den Patient:innen in ei-
den nun in den Impfzentren statt. nem hohen Ausmaß geschätzt
und mit Dankbarkeit gerade in der
Barbara Römer
Doch so langsam wendet sich das Blatt – endlich! jetzigen Zeit angenommen wer-
Die Impfstofflieferungen nehmen in Anzahl und den. Wir brauchen eine schlanke
Frequenz deutlich an Tempo zu. Eigentlich ge- Verwaltungsstruktur, überlasst die Dokumentation
nau der richtige Zeitpunkt, um JETZT die Haus- den professionell ausgestatteten Praxen und sorgt
arztpraxen mit ins Boot zu nehmen. Doch weit ge- für eine adäquate Vergütung dieser so essenziellen
fehlt. In der Coronaimpfverordnung von Minister ambulanten Strukturen. Nur mit einer effizienten
Spahn ist eine COVID-19-Impfung in der Praxis bis- Durchimpfung der Bevölkerung können wir den
her schlichtweg nicht vorgesehen gewesen. Auch Schutzwall für die Krankenhäuser vor Überlas-
wenn gerade an einer Anpassung gearbeitet wird tung auch langfristig aufrechterhalten und wei-
und alle mit einem Impfangebot in den Praxen im ter verfestigen.
Verlauf des 2. Quartals rechnen, ist dies ein hoch
bemerkenswertes Statement. Das Zi hat berechnet, wie schnell die Erstimpfung
der Bevölkerung bspw. in Rheinland-Pfalz, meiner
Ist dem Bundesminister bekannt, dass in Hausarzt- Heimat, abgeschlossen sein kann: mit Hausarzt-
praxen jedes Jahr ca. 30 Mio. Impfungen durchge- praxen bis 25.7.2021, ohne Hausarztpraxen erst bis
führt werden? Ist bekannt, was der ausdrückliche 21.11.2021. Lassen Sie uns starten mit der Massen-
Wille der Bevölkerung ist: die Impfung in einer ver- impfung in unseren Praxen!
trauten Struktur mit einem vertrauten und bestens
geübten Team vorzunehmen? Oder fällt es einfach Dr. med. Barbara Römer
nur extrem schwer, nach dem Kraftakt des Zentren- Fachärztin für Allgemeinmedizin
aufbaus nun das Impfangebotsfenster für originär 1. Vorsitzende des Hausärzteverbands
zuständige Hausarztpraxen weit zu öffnen, um viel Rheinland-Pfalz
mehr Tempo hineinzubringen in den Impfprozess? 55291 Saulheim
www.doctors.today doctors | today 3/2021 5
doctors contents
Mangelernährung im Alter
14
Bei Menschen über 80 kommt eine Mangelernäh-
rung relativ häufig vor. Wenn der Appetit nach-
lässt, kann das viele Ursachen haben, wie z. B.
psychische, dentale, soziale oder onkologische
lial88 - AdobeStock
Probleme. Bei Malnutrition steigt das Risiko für
eine Sarkopenie, d. h. einen Verlust an Muskel-
masse und Kraft. Wie kann man gegensteuern?
24 Hausarztpraxis first!
Der freie Zugang der Patient:innen
zu ärztlichen Leistungen führt oft
zu einer Über- oder Fehlversorgung.
Ljupco Smokovski - AdobeStock
Ein möglicher Lösungsansatz wäre
eine bedarfsgerechte Steuerung der
Patientenwege. Und da kommen die
Hausarztpraxen ins Spiel.
Ambulant erworbene
Pneumonie 40
Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ist
eine häufige Infektionskrankheit und geht mit
hoher Mortalität einher. Meistens ist sie bakte-
Dr_Microbe - iStockphoto
riell bedingt, am häufigsten durch Streptokokken.
Bei der kalkulierten Antibiotikatherapie spielen
der Schweregrad und das individuelle Risikoprofil
der Patient:in eine Rolle.
doctors|news 24 Serie: Über-, Unter- und Fehlversorgung
10 Stabile Immunität gegen SARS-CoV-2 Teil 1: Hausarztpraxis first!
11 Stillende gegen SARS-CoV-2 impfen? 26 Hausärztliche Versorgung in Belgien: Ein Blick über
12 Demenzprävention in der Hausarztpraxis den Tellerrand
doctors|focus doctors|medicine
14 Mangelernährung im Alter: Ursachen frühzeitig 28 HIV-Patient:innen mit Dysästhesien: An Polyneuro-
erkennen pathie denken!
18 Nahrungsverweigerung: Was steckt dahinter? 32 Zeckenübertragene Erkrankungen – Neue Zecke, alte
Krankheiten
36 Die Dermatoskopie in der Hausarztpraxis (1):
doctors|politics 1. Schritt: Melanozytär oder nicht?
22 Niederlassung: Frauen bevorzugen eher die 40 Diagnostik und Therapie bei ambulant erworbener
Einzelpraxis Pneumonie (CAP): Wann ambulant, wann stationär?
6 doctors | today 3/2021 www.doctors.today
doctors contents
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IHREN PATIENTEN,
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Deutschland haben eine Vitamin-D-
Unterversorgung**.
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61% und unterstützt Ihre Patienten
dabei, aktiv zu bleiben – mit nur
einer Dosis täglich.
** Robert Koch Institut: Rabenberg M, et al. Journal of Health (RKIJ, 2016; 1[2]: 42; 25(OH)D
Serumkonzentrationen 30-50nmol/l – Vitamin-D-Unterversorgung;
doctors contents
Der Hausbesuch in der
COVID-19-Pandemie 50
Die COVID-19-Pandemie hat die Digitalisierung
vor allem im Bereich der Telemedizin enorm an-
Robert Kneschke - AdobeStock
geschoben. Wir haben unseren Hausärztebeirat
gefragt: Verändert sich durch die Pandemie der
Hausbesuch? Wird die Videosprechstunde den
Hausbesuch nachhaltig ersetzen?
54 Die neue IT-Sicherheits-
richtlinie: ein Überblick
Mit dem Ziel, die IT-Sicherheit in den
Praxen zu gewährleisten, ist im Januar
die IT-Sicherheitsrichtlinie in Kraft
getreten. Die verbindliche Einführung
erfolgt schrittweise ab dem 1. April
phildate - iStockphoto
2021. Was beinhalten die Vorgaben,
in welchem Zeitraum müssen sie er-
füllt werden und ist die Umsetzung
praktikabel?
Die Melodie des Rheins
64
Vielleicht kann man im Sommer zumindest inner-
halb Deutschlands wieder reisen. Dann wäre eine
gemütliche Flussfahrt auf Rhein und Mosel wohl
travelview - AdobeStock
keine schlechte Idee. Unsere Reiseautorin hat es
schon einmal selbst ausprobiert und meint: Da
gibt es landschaftlich und historisch eine Menge
zu entdecken.
doctors|science
48 Coronavirus: Immunschwäche fördert Mutationen 58 Digitalisierung: Immer mehr neue Technologien bei
48 Impfstoffe gegen Corona-Varianten Diabetes – der D.U.T-Report 2021
doctors|management
49 Wie verhalte ich mich nach Vorwurf eines doctors|drugs
Behandlungsfehlers? 59 Kongressberichte
50 Hausärzt:in hautnah: Verändert sich durch die 62 Aktuelles aus der Industrie
COVID-19-Pandemie der Hausbesuch?
doctors|digital doctors|lounge
54 Orientierungshilfe oder bloßer Aufwand? – Ein 63 Glosse: Den Ignaz würde es freuen
Überblick über die neue IT-Sicherheitsrichtlinie 64 Die Melodie des Rheins
56 Digitalisierung in der Hausarztpraxis: Chancen
nutzen, aber Risiken im Auge behalten
8 doctors | today 3/2021 www.doctors.today
doctors contents
DIABETES KONGRESS 2021
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www.doctors.today doctors | today 3/2021 9
doctors news
Stabile Immunität gegen
SARS-CoV-2?
makotomo - AdobeStock
Nach einer ersten Antikörper-Studie der Medizi-
nischen Universität Innsbruck in der Gemeinde
Ischgl im April des vergangenen Jahres wurde die
Immunantwort der Bevölkerung von Ischgl im No-
vember erneut getestet. Das Ergebnis: Bei knapp
90 % jener Studienteilnehmer:innen, die schon im
April einen positiven Antikörpernachweis hatten,
konnten auch acht Monate nach den ersten Infek-
tionen Antikörper gegen SARS-CoV-2 nachgewiesen Corona-Impfung: Kein
werden. Da neben Antikörpern auch spezifische
Immunzellen das Virus bekämpfen können, wur-
Risiko durch Blutverdünner
de zusätzlich ei- Herzpatienten, die Gerinnungshemmer einneh-
ne Untersuchung men, sollten sich unbedingt gegen Covid-19 imp-
vorgenommen, fen lassen. Die Schutzwirkung der Corona-Imp-
die das Vorhan- fung überwiege die Risiken durch Blutungen bei
densein dieser Weitem, mahnen Experten der Deutschen Herz-
K I Photography - AdobeStock
spezifischen Im- stiftung. Laut Robert Koch-Institut (RKI) gilt die
munzellen, der intramuskuläre Verabreichung des Impfstoffs auch
T-Zellen, nach- für Patient:innen, die Gerinnungshemmer einneh-
weist. Tatsäch- men. Für diese Gruppe sollten gemäß RKI jedoch
lich ließ sich ei- sehr feine Injektionskanülen verwendet werden.
ne T-Zellimmun- Im Anschluss an die Impfung sollten Patient:innen
antwort auch in die Einstichstelle etwa 5 Minuten komprimieren.
Proben mit kaum Expert:innen raten vorsichtshalber zu einer län-
oder nicht mehr nachweisbarem Antikörpertiter geren Nachbeobachtungszeit von 15 bis 30 Minu-
belegen, was die Rolle der zellulären Immunität ten. Gering sei das Blutungsrisiko bei den neuen
nach COVID-19 untermauere, so die Forscher:in- direkten oralen Gerinnungshemmern, kurz NOAKs
nen. Es sei folglich nicht ausgeschlossen, dass eine (Nicht-Vitamin-K-basierte orale Antikoagulanzien).
Immunität auch dann besteht, wenn keine Anti- Auch hier sollte man jedoch die Empfehlung des
körper mehr in den verwendeten Tests nachweis- RKI beachten und die Impfung mit einer möglichst
bar sind. dünnen Kanüle durchführen.
Medizinische Universität Innsbruck Quelle: RKI
Mehr Todesfälle durch Rasch elektronischen Heil-
COVID-19 berufsausweis bestellen
Die erheblichen Folgen der Coronavirus-Pande- Die gematik appelliert an die Niedergelassenen,
mie sind an den hohen Sterbefallzahlen der über den elektronischen Heilberufsausweis (eHBA) bei
80-Jährigen deutlich abzu- den zuständigen Lan-
lesen. Einer Hochrechnung desärztekammern zu
des Statistischen Bundes- bestellen. Ein eHBA, der
amtes zufolge starben im über eine sechsstellige
Januar 2021 insgesamt 18 % sog. Card Access Num-
Bundesärztekammer
samuel - AdobeStock
mehr Menschen als durch- ber für den kontaktlo-
schnittlich im Januar der 4 sen Einsatz verfüge, sei
Vorjahre. Zurückzuführen 5 Jahre gültig und biete
sei dies auf eine Zunahme einen zentralen Zugang
von Sterbefällen in der Al- zu allen Anwendungen,
tersgruppe ab 80 Jahren. Bei ihr sei die Zahl um wie elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheini-
29 % gestiegen. Bei den Menschen unter 80 Jahren gung, E-Rezept oder E-Arztbrief, die eine Qualifi-
liege das Plus bei 4 %. zierte Elektronische Signatur (QES) benötigen und
Quelle: Destatis die in diesem Jahr zum Versorgungsalltag gehörten.
10 doctors | today 3/2021 www.doctors.todaydoctors news
Stillende gegen SARS-
CoV-2 impfen?
Wenngleich eine grundsätzliche Routineimpfung
aller Stillenden derzeit nicht empfohlen wird, über-
wiege bei Stillenden mit erhöhtem COVID-19-Risi-
ko der potenzielle Nutzen die Bedenken hinsicht-
lich der Sicherheit. Darauf verweisen die Deutsche
Gesellschaft für Perinatale Medizin e. V. (DGPM)
und die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie
und Geburtshilfe e. V. (DGGG) in Zusammenar-
beit mit der Nationalen Stillkommission (NSK).
Nach bisherigem Kenntnisstand sei mit der Verab-
evso - AdobeStock
reichung von Nicht-Lebendimpfstoffen während
der Stillzeit kein erhöhtes Risiko für die Stillende
oder den Säugling verbunden. Zur Anwendung
von mRNA-Impfstoffen in der Stillzeit, wie z. B.
dem Einfluss auf den gestillten Säugling oder die
Muttermilchproduktion/-sekretion, lägen jedoch empfohlen. Die Ständige Impfkommission (STI-
derzeit keine Daten vor. Eine grundsätzliche Routi- KO) hält es jedoch für unwahrscheinlich, dass eine
neimpfung aller Stillenden werde derzeit auch auf Impfung der Mutter während der Stillzeit ein Risi-
Basis der aktuell limitierten Impfstoffressourcen ko für den Säugling darstellt.
mehrheitlich von den Fachgesellschaften nicht Quelle: DGPM, DGGG
_37O7G_026890.pdf; s1; (210.00 x 135.00 mm); 24.Feb 2021 16:19:13; PDF-CMYK ab 200 dpi für Prinergy; L. N. Schaffrath DruckMedien
www.doctors.today doctors | today 3/2021 11doctors news
Demenzprävention in der
Hausarztpraxis
Juan Gärtner - AdobeStock
Schätzungen zufolge könnte die Zahl der Demenz-
kranken in den nächsten Jahren auf über 2 Millio-
nen steigen. Wissenschaftlich belegt ist ein Zusam-
menhang zwischen bestimmten Erkrankungen und
einer späteren Demenz. Dazu zählen bei älteren
Erwachsenen ein zu hoher Blutdruck, eine Hörstö-
rung und Fettleibigkeit. Im Seniorenalter erhöhen
auch ein Diabetes mellitus und Depressionen das
Demenzrisiko. Da viele dieser Patient:innen durch Können Antibiotika das
Hausärzt:innen versorgt werden, komme Haus-
ärzt:innen eine wichtige Rolle bei der Demenzprä-
CED-Risiko erhöhen?
vention zu, sagen Expert:innen. So habe eine Stu- Wer häufig Antibiotika einnimmt, erhöht wo-
die aus Finnland gezeigt, dass sich der Rückgang möglich sein Risiko, eine chronisch-entzündli-
der kognitiven Leistungen durch gezielte Maßnah- che Darmerkrankung (CED) zu entwickeln. Zu die-
men, wie eine Ernährungsberatung, ein altersge- sem Ergebnis kommt eine schwedische Studie, für
mäßes Fitness- und regelmäßiges Gedächtnistrai- die Daten von fast 24.000 Patient:innen mit einer
ning, verlangsamen lasse. In Deutschland könn- CED ausgewertet wurden. Hier zeigte sich, dass
te eine solche die Wahrscheinlichkeit einer im Beobachtungs-
Demenzpräven- zeitraum neu diagnostizierten CED bei den irgend-
tion im Rahmen wann zuvor antibiotisch Behandelten gegenüber
der Gesundheits- denjenigen, die nie eine entsprechende Verschrei-
LIGHTFIELD STUDIOS - AdobeStock
untersuchungen bung erhalten hatten, insgesamt um 88 % erhöht
(GU) erfolgen, war. Dabei stieg die Wahrscheinlichkeit, eine CED
die bereits von zu entwickeln, mit der Zahl der Verschreibungen.
den Krankenkas- Bei lediglich einem ausgestellten Rezept war das
sen vergütet wer- Risiko gegenüber Patient:innen ohne Antibioti-
den, schlagen die kaverordnung um relative 11 % erhöht, bei zwei
Expert:innen vor. Rezepten um 38 und bei drei oder mehr um 55 %.
Bisher werde eine Nguyen LH et al. (2020) Lancet Gastroenterol Hepatol. DOI: 10.1016/
GU in Deutschland bei Menschen mit einem erhöh- S2468-1253(20)30267-3
ten Demenzrisiko allerdings nur in 14 % der Fälle
durchgeführt, so eine Analyse. Diese Zahl müsse
deutlich wachsen. Masern-Infektionen auf
Bohlken J et al. (2020) Fortschritte in der Neurologie Psychiatrie
online Höchststand
Die Masern sind 2019 weltweit angestiegen und ha-
ben mit 869.770 die höchste Zahl an gemeldeten
Wenig Interesse an Zoster Fällen seit 23 Jahren er-
reicht, dies berichtet die
impfung WHO. Die globalen Ma-
Ein Jahr nach der STIKO-Empfehlung für eine Imp- sern-Todesfälle stiegen
Stockfotos-MG - AdobeStock
fung gegen Herpes Zoster liegen die Zahlen noch seit 2016 um fast 50 %
im einstelligen Prozentbereich. Eine Ursache da- und forderten allein 2019
für könnten Lieferengpässe beim Impfstoff sein. schätzungsweise 207.500
So werde beobachtet, dass nur etwa die Hälfte der Menschenleben. Grund
begonnenen Impfserien mit der zweiten Impfung für den deutlichen An-
auch abgeschlossen wurde, berichtet das Robert stieg sei das Versäumnis,
Koch-Institut und erinnert daran, verfügbaren Kinder rechtzeitig mit 2
Impfstoff vorzugsweise zur Komplettierung des Dosen masernhaltiger Impfstoffe (MCV1 und MCV2)
Schutzes zu verwenden und neue Impfserien erst zu impfen, so die WHO. So stagniere die Durchimp-
zu beginnen, wenn auch die nötige zweite Impf- fungsrate mit der ersten Impfung weltweit bei etwa
dosis abgedeckt werden kann. 85 %, benötigt würden aber 95 %. Noch schlechter
Epidem Bull 47/2020 sehe es mit nur 71 % bei der 2. Impfung aus.
12 doctors | today 3/2021 www.doctors.todayImmer mehr MVZ
Die Zahl der Medizinischen Versorgungszen-
1x pro
Woche
tren (MVZ) ist bis Ende 2019 um 11,5 % gestie-
gen. Insgesamt waren es 3.500 Einrichtungen
bundesweit. So ist es einer Auswertung der
KBV zu entnehmen. Die meisten MVZ wurden
bislang in Bayern, Nordrhein, Niedersachsen
und Berlin zugelassen. Bayern liegt mit 716
MVZ an der Spitze, gefolgt von Nordrhein mit
404. Die wenigsten MVZ gibt es mit 33 Einrich-
tungen in Bremen. Durchschnittlich arbeiten
in jedem der Zentren 6,2 Ärzt:innen. Insgesamt
sind in Deutschland knapp 22.000 Ärzt.innen
in MVZ tätig. Davon sind 8 % Vertragsärzt:in-
nen und 92 % angestellt. 63 % der in MVZ an-
gestellten Ärzt:innen arbeiten in Teilzeit.
Quelle: KBV
Studie zu Trauer und
Verlust
Am Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedi-
zin und Public Health (ISAP) der Universität
Leipzig wird aktuell eine Studie zu Trauer und
Verlust im höheren Lebensalter durchgeführt.
Die Studie richtet sich an Personen ab dem 60.
Lebensjahr, die den Verlust einer ihnen nahe-
stehenden Person erlebt haben, der mindes-
tens 6 Monate oder länger zurückliegt, und
die sich da-
durch belas-
tet fühlen. Im
Die wichtigsten
News für
Rahmen der
Studie sollen
bilderstoeckchen - AdobeStock
verschiede-
Hausärzt:innen
ne Unterstüt-
zungsmög-
lichkeiten für
Trauernde(On-
line-Selbsthil-
fe, Trauerrat-
geber) getestet werden. Eine Studienteilnahme
ist deutschlandweit möglich. Teilnehmer:in-
nen erhalten eine Aufwandsentschädigung in
Der Newsletter von www.doctors.today
Höhe von 30 €. liefert Ihnen aktuelle Informationen
Interessierte Ärzt:innen können die Rekrutie-
rung unterstützen, indem sie geeignete Pati- rund um die Themen Allgemeinmedizin und
ent:innen über die Studie informieren. Praxisorganisation.
Entsprechendes Informationsmaterial für die
Praxis erhält man über das Institut für Sozial-
12.0009 - Illustration: grounder - Fotolia
medizin, Arbeitsmedizin und Public Health
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(ISAP): Frau Dipl.-Psych. Franziska Welzel,
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doctors | today 3/2021 13doctors focus
Mangelernährung im Alter
lial88 - AdobeStock
Ursachen frühzeitig erkennen
Die Malnutrition ist ein bedrohliches geriatrisches Syndrom. Bei einer Mangelernährung
steigt das Risiko für perioperative Komplikationen und damit für eine stationäre Auf-
nahme sowie die Mortalität älterer Patient:innen. Mit dem geriatrischen Assessment
lässt sich das Syndrom rasch erfassen, wodurch geeignete medizinische Interventionen
rechtzeitig eingeleitet werden können.
D
ie Nahrungsrestriktion ist laut Grundlagenfor- kungen. Die Adipositas beeinträchtigt hingegen
schung prinzipiell günstig zur Risikoreduktion die Gesundheit und die Funktionalität älterer Pa-
maligner Erkrankungen, sie hemmt auch die tient:innen. Die Prävalenz liegt in den USA bei ei-
Arteriosklerose und die Inflammationsreaktionen. nem Drittel der älteren Bevölkerung [2].
Tatsächlich findet man in Gesellschaften mit ho-
her Kalorienzufuhr ein erhöhtes Erkrankungsri-
Normale Ernährung im Alter
siko für Brust- und Kolonkarzinome. Paradoxer-
weise haben weltweit aber Gesellschaften mit dem Die Erhaltung der Gesundheit im Alter und das
höchsten Fett- und Kalorienkonsum die höchste Wohlbefinden sind maßgeblich an eine ausgewoge-
Lebenserwartung. Nach nationalen Studien zu Er- ne Ernährung gebunden. Die hier folgenden Emp
nährungsgewohnheiten haben 15 – 38 % der Män- fehlungen wurden der Leitlinie der Europäischen
ner und 27 – 41 % der Frauen eine geringere Pro- Gesellschaft für parenterale und enterale Ernäh-
teinzufuhr als empfohlen [1]. Mit der steigenden rung (ESPEN) entnommen [3]. Obwohl der Ener-
Lebenserwartung erhöht sich die Prävalenz an ge- giebedarf im Alter über 80 Jahre um 30 % sinkt
riatrischen Syndromen, wie der Malnutrition. und eine ausreichende Ernährung angenommen
wird, muss oftmals in dieser Bevölkerungsgrup-
Die Malnutrition ist für die Entwicklung einer Sar- pe eine Mangelernährung an Eiweiß, Mikronähr-
kopenie (Muskelmasseverlust mit einhergehendem und Ballaststoffen festgestellt werden. Die täg-
Kraftverlust) maßgeblich verantwortlich. Eine In- liche Energiezufuhr – angegeben in Kilokalorien
appetenz im Alter hat viele Ursachen, darunter (kcal) – sollte bei älteren Personen 30 kcal/kg Kör-
psychische, dentale und soziale Probleme sowie pergewicht (KG) betragen. Individuelle Anpas-
onkologische oder gastroenterologische Erkran- sungen nach bestehendem Ernährungszustand,
14 doctors | today 3/2021 www.doctors.todaydoctors focus
Aktivitätsgrad, Begleiterkrankungen und Akzep- 7. reichlich Flüssigkeit
tanz sind vorzunehmen. Dabei ist besonders auf 8. schmackhaft und schonend zubereiten
die Eiweißkomponente zu achten, die täglich 9. sich Zeit nehmen und das Essen genießen
1 g Protein/kg KG umfassen sollte. Die Zusammen- 10. auf das Gewicht achten und in Bewegung
setzung und der Gesamtenergiegehalt lassen sich bleiben. LINK
leicht mit den publizierten Ernährungstabellen
Artikel zum
prüfen. Die genannte Eiweißmenge ist bei einer Trotz vieler Empfehlungen zur gesunden Ernäh- Thema unter:
Sarkopenie, aber auch im Erkrankungsfall oder rung gibt es keine wissenschaftlich belegten Daten https://bit.
postoperativ auf bis zu 2 g/kg KG täglich zu erhö- zur optimalen Frequenz der Nahrungsaufnahme ly/3qGFoy9
hen, um die Muskelmasse zu erhalten. Bei Schwie- (dreimal täglich oder öfter versus Intervallfasten)
rigkeiten, diese Menge durch Fleisch zuzuführen, und keine abschließende Bewertung veganer oder
sollte man sie mit Milch- und Soja- sowie bestimm- vegetarischer versus ausgewogene Ernährung. Es
ten Gemüseprodukten (ebenfalls Soja) als auch Ei- mehren sich jedoch Hinweise auf einen Vorteil bei
ern kompensieren und bei allen Ernährungsfragen mediterraner Diät [5]. Generell sollen ältere Men-
den Rat von Diätexperten einholen. schen und geriatrische Patient:innen eine Vollkost-
form erhalten, die bei kleineren Portionsgrößen
Da Verstopfung im Alter häufig auftritt, ist auf möglichst nährstoffreich ist, Zwischenmahlzeiten
die Zufuhr ballaststoffreicher Nahrungsmittel zu beinhaltet und vor allem eine adäquate Proteinzu-
achten (etwa 25 g Faserstoffe täglich). Die aus- fuhr ermöglicht. Die Haupt- und Zwischenmahlzei-
reichende Menge an Vollkornbrot und -nudeln, ten sollten möglichst an die individuellen Vorlie-
Roggen, Dinkel, Weizenkleie, Leinsamen, Hül- ben, aber auch an die Abneigungen und Fähigkei-
senfrüchten (Linsen, Erbsen, Bohnen, Kicher- ten (Art, Menge und Konsistenz der angebotenen
erbsen), Kartoffeln, Haferflocken, Äpfeln, Pflau- Speisen) angepasst und hinsichtlich Geschmack,
men, Datteln, Feigen und Mandeln ist den pu- Geruch und Aussehen appetitlich gestaltet werden.
blizierten Ernährungstabellen zu entnehmen Die Kost sollte zudem möglichst leicht zu kauen
(z. B. Lebensmitteltabelle für die Praxis [17]). und zu schlucken sein.
Mikronährstoffe wie Vitamin B12 und D, Eisen und
Kalzium werden im Alter häufig unzureichend auf-
Risikofaktoren für Malnutrition
genommen. Die Gründe liegen in atrophen Magen-
schleimhautveränderungen oder Nebenwirkungen Die Einhaltung dieser Empfehlungen ist im Al-
laufender Polypharmazie und bedürfen einer be- ter gefährdet: durch die Veränderung des sozia-
sonderen Diagnostik und Supplementierung. Alko- len Umfelds (familiäre Verluste, Single-Haushal-
hol wird im Gegensatz zu früheren Empfehlungen te), Essensgewohnheiten (hochkalorisch versus
(kleine Mengen) überhaupt nicht mehr empfohlen, nährstoffhaltig), Funktionalitätseinbußen (Erle-
bleibt aber als Genussmittel in kleinen Mengen er- digung des Einkaufs, Kochen), sensorische Ein-
laubt. Gleiches gilt für Kaffee. schränkungen (Geschmacks-, Geruchssinn), In-
appetenz im Alter und Begleiterkrankungen (Ma-
Nach Empfehlungen der Österreichischen Gesell- gen-Darm-Trakt, kardiovaskuläre Erkrankungen,
schaft für Ernährung (ÖGE 2020) gelten zehn Re- Zahn-/Munderkrankungen, neurologische sowie
geln für eine vollwertige Ernährung und eine op- Erkrankungen des Bewegungsapparats, psychi-
timale Nährstoffaufnahme [4]: atrische Erkrankungen), aber auch durch Diäten
1. vielseitig und abwechslungsreich essen und Nebenwirkungen laufender Medikation [6].
2. reichlich Getreideprodukte und Kartoffeln
3. Gemüse und Obst: Nimm „5 am Tag“
Altersanorexie – andere Ursachen im Alter
4. täglich Milch und Milchprodukte; ein- bis zwei-
mal in der Woche Fisch; Fleisch, Wurst und Eier Bei Inappetenz denken Ärzt:innen zunächst an ma-
in Maßen ligne sowie invasive und damit komplikationsrei-
5. wenig Fett und fettreiche Nahrungsmittel che Erkrankungen und leiten entsprechende Un-
6. Zucker und Salz in Maßen tersuchungen ein. Die Anorexie im Alter hat nach
www.doctors.today doctors | today 3/2021 15doctors focus
Shchipkova Elena - AdobeStock
Kein Appetit? Bei älteren
Personen ist häufig ein reduzier-
ter Geruchs- und Geschmacks-
sinn die Ursache.
aktueller Studienlage bei älteren Personen jedoch schen > 65 Jahre erfasst. Es besteht aus einer
oft andere Ursachen. Im Alter wird eine Redukti- Voranamnese mit sechs Items mit maximal
on des Geruchs- und Geschmackssinn beobach- 14 Punkten und einer Anamnese mit weiteren
tet, eine Veränderung der Cholecystokinin- und zwölf Items, davon zwei anthropometrische
Inkretinspiegel und eine veränderte Antwort von Messungen (Oberarm- und Wadenumfang) mit
Ghrelin nach der Mahlzeit, was zu einem frühzei- maximal 16 Punkten. Die Anamnese umfasst
tigen Sättigungsgefühl führt. Unterschwellige Ent- Angaben zur Wohnsituation, zur Medikamen-
zündungsreaktionen mit erhöhtem Interleukin 1, 6 teneinnahme und zum Zustand der Haut. Die
und des Tumornekrosefaktors bewirken den Appe- Daten werden durch direkte Befragung erho-
titverlust. Eine Beobachtungsstudie aus Australien ben oder aus den Unterlagen bzw. aus profes-
hat als häufigste Ursache der Inappetenz im Alter sionellen Einschätzungen oder Messungen ge-
unerwartete Ursachen wie Hyperthyreose, inad- wonnen. Maximal sind 30 Punkte zu erreichen.
äquate Diäten, Diabetes, Infektionen und Angst Bei 17 bis 23,5 Punkten liegt der Risikobereich
vor zu viel Cholesterin in der Nahrung, gefolgt für Unterernährung. Unter 17 Punkten liegt ein
von Malignomen, psychiatrischen oder benignen schlechter Ernährungszustand vor [10].
gastrointestinalen Erkrankungen gefunden [7]. 5. Prüfung des sozialen Umfelds: Wer kauft ein?
Daher sind Diagnostik und Therapie diesen Diffe- Wer kocht? Wie viele Mahlzeiten täglich? Im
renzialdiagnosen anzupassen. Rahmen des geriatrischen Assessments wird
mit der IADL-Skala nach Lawton und Brody
geprüft, ein Verfahren zur Erfassung der All-
Diagnostik, Ernährungsstatus, Malnutrition
tagskompetenz geriatrischer Patient:innen
Älteren Personen mit einem Risikofaktor für Mal- (Geriatrisches Assessment). Es berücksichtigt
nutrition sollte man ein Ernährungsassessment aus acht zentrale, instrumentelle Aktivitäten des
folgenden Komponenten anbieten (vgl. Kasten):
1. Anthropometrie: Body-Mass-Index (BMI;
< 18,5 kg/m2 = Untergewicht; 18,5 – 24,9 kg/m2
= Normalgewicht; 25 – 29,9 kg/m2 = Überge- KASTEN
wicht; > 30 kg/m2 = Adipositas); Umfangmes-
sung – Hüfte, Taille; Hautfaltenmessung – Be-
Evidenzbasierte Interventionen [12]:
urteilung gemäß publizierten Skalen. 1. Problemliste erstellen gemäß der Diagnostik.
2. Medikamentenüberprüfung (eventuelle Ur- 2. Intervention bei sozialen Defiziten in Zusammenarbeit
sache der Malnutrition und Appetitlosigkeit): mit den Sozialämtern, der Sozialarbeit und dem familiä-
Sind „Appetiträuber“ in der Medikamenten- ren Umfeld der Patient:in.
liste? Vor allem Antibiotika, Fungizide, Viro- 3. Ermöglichung des Essens in Gemeinschaft
statika, Opiate, Digitalis, Theophyllin, NSAR, (Gasthaus, Clubs, Tagesbetreuungsstätten,
Metformin, Psychopharmaka, Parkinsonmit- ehrenamtliche Einrichtungen).
tel, Kalziumpräparate, Kalium, Bisphosphona- 4. Behandlung der Begleiterkrankungen, adäquate
te, Muskelrelaxanzen, Statine, ACE-Hemmer, Schmerztherapie.
Eisenpräparate und „zu viele“ davon verursa- 5. Anpassung der Medikation – Umstellung, Reduktion,
chen eine Inappetenz [8, 9]. Absetzversuche von „Appetiträubern“.
3. Status und Anamnese der Begleiterkrankun- 6. Einbeziehung der Logopädie bei Schluckstörungen.
gen: Bei Schmerzen, Erkrankungen des Gas 7. Einbeziehung einer Ernährungsberatung bei Malnutrition
trointestinaltrakts, chronischen Atemwegser- und Inappetenz.
krankungen, Organinsuffizienzen, endokrinen 8. Supplementierung der Nahrung mit Eiweiß,
neurologischen und Tumorerkrankungen etc. Mikronährstoffen gemäß Labordaten.
sollte man gemäß Leitlinie behandeln und den 9. Zwischenmahlzeiten und Snacks in den Ernährungsplan
Gesundheitszustand verbessern. einbauen.
4. Mini Nutritional Assessment (MNA®): Mit dem 10. Zeitgerechtes Überprüfen und Anpassung der
MNA wird die Ernährungssituation von Men- Interventionen.
16 doctors | today 3/2021 www.doctors.todaydoctors focus
TABELLE
Nutzen-Risiko-Abwägung einer Gewichtsabnahme
im Alter nach [15]
Risiko Nutzen
Osteoporoserisiko erhöht Kardiovaskuläre Mortalität
reduziert
Risiko für Malnutrition – Eiweiß, Lungenfunktion wird verbessert,
Vitamin D, Mineralstoffe – erhöht Schlaf-Apnoe-Risiko ist reduziert
Cholezystolithiasisrisiko erhöht Lebensqualität wird erhöht,
weniger Depression
Sarkopenie* Muskuloskelettale Symptome
täglichen Lebens: Einkaufen, Kochen, Haus-
geringer, Aktivitätserhöhung
haltsführung, selbstständiges Telefonieren,
Wäschewaschen, Verkehrsmittelbenutzung, Stoffwechselverbesserung –
Medikamenten- und Geldgebrauch. Jede Tä- Lipide, Diabetes
tigkeit wird gewichtet und mit zwei bis vier *Definition einer Sarkopenie (gemessen mit Bioimpedanz oder Dual Energy
Unterpunkten bewertet. Der maximal erreich- X-ray Absorptiometry – DEXA): Skelettale Muskelmasse zwei Standardab-
weichungen unter dem Median der jungen Bevölkerung oder < 7.26 kg/m2
bare Scorewert beträgt acht Punkte [11]. Bei De-
bei Männern und < 5.45 kg/m2 bei Frauen.
fiziten ist durch den Einsatz von Sozialdiensten
und Pflegeeinrichtungen bzw. durch die Akti-
vierung des familiären Umfelds eine Verbesse- Nebenwirkungen einer medikamentösen Thera-
rung zu erreichen. pie (Steroide, Psychopharmaka, inadäquate Insu-
lintherapie). Trotz des erhöhten Gesundheitsrisi-
kos bei Adipositas findet man bei Älteren aber die
Sarkopenie bei Adipositas
geringste Mortalität bei einem BMI von 28.2 kg/m2
Ein hoher BMI ist mit einer erhöhten Mortali- (Männer) und 27.1 kg/m2 (Frauen). Man spricht da-
tät an kardiovaskulären Erkrankungen und be- her von einem Adipositas-Paradoxon im Alter [14].
stimmten Karzinomen assoziiert. Die niedrigs Problematisch ist die Gewichtsabnahme im Alter
te Mortalität wird bei einem BMI zwischen wegen des damit verbundenen überdurchschnitt-
20 und 24,9 festgestellt. Diese Daten wurden lichen Rückgangs der Muskelmasse (Sarkopenie).
bei Personen mit einem Durchschnittsalter von Hier empfiehlt sich eine individuelle Risiko-Nut-
50 Jahren erhoben und zeigten eine hohe Hetero- zen-Abwägung (vgl. Tabelle).
genität [13].
Sarkopenische Adipositas
Die Adipositas-Prävalenz ist in Europa in der älte-
ren Bevölkerungsgruppe hoch und liegt bei 23 % Im Alter wird manchmal eine Fettleibigkeit bei Nor-
(http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show. malgewicht festgestellt, erklärbar durch eine zu
do?dataset=ilc_hch10&lang=en). Ursächlich fand geringe Muskelmasse. Man spricht hier von einer
man eine hohe Energiezufuhr bei reduziertem sarkopenischen Adipositas, die definiert ist durch
Energieverbrauch, seltene endokrinologische Er- Sarkopenie und Fettleibigkeit mit einem höheren
krankungen (Hypothyreose, Morbus Cushing) oder Prozentsatz als der Median der Bevölkerung und
durch Impedanz- oder DEXA-Messungen festge-
stellt wird. Diese sarkopenische Adipositas ist mit
erhöhten kardiovaskulären Risiken verbunden.
ESSENTIALS
Die Therapie besteht in einer Stei-
Wichtig für die Sprechstunde gerung der Muskelaktivität durch
Training und in einer Umstellung
•• Ernährungsempfehlungen bei gesunden Älteren können
der Ernährung auf eine nährstoff-
gemäß Leitlinie sicher gegeben werden.
dichte Nahrung mit hohem Anteil
•• Ältere Patient:innen sind durch Malnutrition, aber auch
an hochwertigem Protein.
durch sarkopenische Adipositas besonders gefährdet,
da schnell Komplikationen auftreten können.
Sowohl Sarkopenie als auch Adi- AUTOR
•• Die jeweilige Ernährungssituation kann durch das
positas sind mit dem geriatrischen Prim. Dr. Peter Dovjak
Ernährungsassessment umgehend und klar erfasst
Syndrom „Frailty“ assoziiert. Die Leiter der Akutgeriatrie,
werden.
Prävalenz der sarkopenischen Adi- Salzkammergut Klinikum
•• Die richtigen medizinischen Interventionen sind
positas wird mit 10 % bei den über Gmunden
je nach Situation einzuleiten.
80-Jährigen angegeben [16]. | A-4810 Gmunden
•• Die Einbeziehung sozialer, logopädischer, physiothera-
peutischer, ergotherapeutischer und interdisziplinärer Interessenkonflikte:
Die vollständige Literaturliste finden Sie unter Der Autor hat keine
Kompetenzen ist gegebenenfalls erforderlich.
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Nahrungsverweigerung
Was steckt dahinter?
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Was tun, wenn Nahrung und Flüssigkeit vehement abgelehnt werden? In der Onkologie,
der Geriatrie und der Palliativmedizin kommt ein solches Verhalten häufig vor. Für das
betreuende Team und auch die Angehörigen bedeutet dies eine große Herausforderung,
insbesondere falls die Kommunikation eingeschränkt ist. Hier müssen alle Beteiligten
differenziert vorgehen und ergründen, ob es sich um eine bewusst getroffene Entschei-
dung handelt oder behandelbare Gründe dahinterstecken.
B
esonders bei schwer kranken und älteren Men- petit Nahrung ablehnen (z.B. bei fortgeschrit-
schen ist man im Praxisalltag häufig mit dem tenen onkologischen Erkrankungen).
Problem der Nahrungsverweigerung konfron- 3. Patient:innen mit psychiatrischen Erkrankungen
tiert. Meist schildern die Angehörigen und/oder (z.B. Anorexie, Depression).
die Pflegekräfte hierzu ihre Sorgen. Da „Essen und 4. Patient:innen mit deutlichen kognitiven Ein-
Trinken“ bekanntlich viel mehr als nur Nahrungs- schränkungen (z.B. fortgeschrittener Demenz),
aufnahme ist, kann sich eine mit Konflikten bela- welche die Nahrungsaufnahme ablehnen.
dene Situation zwischen Patient:innen und den 5. Patient:innen in der Finalphase.
Betreuenden aufbauen.
Die Übergänge können fließend, die Patient:in-
Man unterscheidet folgende Patientengruppen: nen auch in mehreren Gruppen einzuordnen sein.
1. Kognitiv klar orientierte Patient:innen, die sich
z. B. aufgrund weit fortgeschrittener (nicht-)on-
Wie sollte man als Ärzt:in vorgehen?
kologischer Erkrankungen bewusst für den „Frei-
willigen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit“ An erster Stelle sollte die Differenzierung zwischen
(FVNF) entscheiden. Laut der Deutschen Gesell- FVNF und den anderen genannten Gründen erfol-
schaft für Palliativmedizin ist der FVNF als eige- gen: Eine gut orientierte, einwilligungsfähige Pa-
ne Handlungskategorie einzuordnen, weder als tient:in, die sich aufgrund einer fortgeschrittenen,
Suizid noch als Therapieverzicht zu werten [1]. final endenden Erkrankung bewusst entscheidet,
2. Patient:innen, die aus somatischen Gründen Essen und Trinken aufzugeben, um so den Tod her-
(Dysphagie, Schmerzen) sowie fehlendem Ap- beizuführen, wird dieses klar artikulieren.
18 doctors | today 3/2021 www.doctors.todaydoctors focus
FALLBEISPIEL
Betagte Patientin mit Abwehrhaltung
Eine 91-jährige Patientin mit zunehmend kognitivem Abbau lig ist zudem, dass sich die Patientin zunehmend emotional
kommt trotz Pflegedienst und familiärer Unterstützung in zurückzieht. Bereits im Krankenhaus lehnt sie des Öfteren
ihrem Alltag nicht mehr zurecht. Nachdem sie zweimalig in das Essen ab. Die reduzierte Trinkmenge wird durch In-
der Nacht auf der Straße desorientiert aufgefunden wurde, fusionen kompensiert. Bei Rückkehr in die Pflegeeinrichtung
zieht sie in eine Pflegeeinrichtung. Sie lebt sich dort gut ein, lehnt sie nun fast immer vehement die Nahrung ab, beißt die
der kognitive Abbau schreitet zunehmend voran. Sie zeigt in Lippen zusammen, wendet den Kopf ab. Die Betreuer und
ihrer Umgebung Freude am Leben. die Familie machen sich Sorgen. In den Gesprächen mit dem
Zwei Jahre später muss sie mehrfach im Krankenhaus be- Hausarzt wird die Gesamtsituation erörtert.
handelt werden. Als sie dann einen „Best Supportive Care“
schweren Schlaganfall erleidet, geht Man ist sich einig, dass die Abwehr-
der körperliche Abbau rasant voran. haltung der Patientin als Zeichen dafür
Durch die Hemiparese sind weder gedeutet werden kann: Sie kann und
das Gehen noch die Armfunktion will so nicht mehr leben. Man be-
möglich, die Sprachfunktion ist schließt, ein palliatives Therapie-Pro-
beeinträchtigt. Trotz einer geriatri- cedere im Sinne einer „Best Supportive
helovi - iStockphoto
schen Frührehabilitation können nur Care“ einzuleiten. Unter guter Symp-
marginale Erfolge in der Funktions- tomkontrolle lebt die Patientin noch
verbesserung erzielt werden. Auffäl- einige Tage bis zu ihrem Tode.
Medizinische Abklärung die Diagnostik bei dieser sehr vulnerablen
Wichtig ist abzuklären, ob organische, behandel- Gruppe führen will, muss kritisch geprüft wer-
bare Ursachen für die ablehnende Haltung vor- den, zumal die Patient:innen häufig nicht ver-
liegen, z. B.: stehen, was bei der Untersuchung geschieht.
• Schleimhautschäden im Mund? Ulzera? • Dysphagie-Abklärung: Da auch bei Patient:in- LINK
Rhagaden? nen mit einer demenziellen Erkrankung sowie
Artikel zum
• Schlecht/falsch sitzende Zahnprothese? mit M. Parkinson ein erhöhtes Risiko für eine Thema unter:
Druckstellen durch die Prothese? Dysphagie vorliegt und eine nicht erkannte https://bit.
• Ösophagusschäden? Gastritis? Schluckstörung schwerwiegende Folgen haben ly/3bhyrwT
Ulcus ventriculi (ÖGD)? kann (Aspirationen, Pneumonie etc.), emp-
• Dysphagie (FEES-Untersuchung)? fiehlt sich, soweit möglich, eine logopädische
Abklärung auch mit einer FEES-Untersuchung.
Mit der erfolgreichen Behandlung • Verkennen die Patient:innen die Nahrungsmit-
der Erkrankungen ist wieder eine tel als solche?
Menschen sterben
ungestörte Nahrungsaufnahme • Werden bestimmte Nahrungsmittel, Getränke
nicht, weil sie
möglich. abgelehnt? Hier ist die Biographiearbeit wich-
nicht essen, sondern
tig: Welche Speisen hat die Patient:in schon
sie essen nicht,
Patient:innen mit fortgeschrittener immer bevorzugt beziehungsweise abgelehnt?
weil sie sterben.
onkologischer Erkrankung zeigen • Auch die Umgebungssituation spielt eine Rolle:
Ciceley Saunders
häufig fehlenden Appetit, erschwert Liegt eine ruhige Atmosphäre vor? Bekommt
werden kann dies durch die Neben- die Patient:in Hilfestellung und Unterstützung?
wirkungen der Chemotherapie und/oder Medika-
tion. Generell sollte immer eine Medikamenten-
anamnese erfolgen, da auch viele Arzneimittel
zur Appetitminderung führen (vgl. Infobox). Zu-
dem sollte man nach psychiatrischen Grunderkran- INFOBOX
kungen fahnden: Depression, Anorexie, Demenz.
Medikamente, die in besonderem Maße zu
Schwierig wird es bei Patient:innen mit deutlichen
einer Appetitminderung führen können:
kognitiven Defiziten, bei denen die Kommunika- • Opioide (auch in Verbindung mit Übelkeit)
tion eingeschränkt ist. Hier ist man auf die Fremd- • Chemotherapie
anamnese und die gute Beobachtungsgabe der Be- • Antidepressiva (SSRI, trizyklische Antidepressiva)
treuer:innen angewiesen. • Antibiotika
• Theophyllin
Bei Patient:innen mit Demenz sollten deshalb fol- • Digitalispräparate
gende Fragen abgeklärt werden: • Neuroleptika
• Liegen organische Gründe vor? Wie weit man • Antikonvulsiva etc.
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Zu beachten ist, dass auch Essapraxie, Nahrungs- Priorität haben. Eine Flüssigkeitszufuhr im Fi-
Illustration: telmanbagirov - AdobeStock
ablehnung, Dysphagie, allgemeiner Rückzug, Ano nalstadium ist bzgl. der Symptomlinderung
rexie und Abulie, Desinteresse an der Nahrung, umstritten.
Symptome der fortgeschrittenen Demenz sind [2].
Wie kann man Patient:innen mit demenzieller Er-
krankung und Nahrungsverweigerung noch helfen?
Diagnostik auf Mangelernährung
• Eine ruhige entspannte Atmosphäre bieten
Da eine unzureichende Nahrungs- und Flüssig- • Unterstützung beim Essen geben
keitszufuhr, vor allem bei den beschriebenen Pa- • Gemeinsame Mahlzeiten mit der Familie
tientengruppen, schnell zur Mangelernährung füh- ermöglichen
ren kann, sollten hier Screenings erfolgen, für den • Die Patient:in nicht zum Essen drängen
ambulanten Bereich z. B. MUST, MNA-SF® oder • Lieblingsspeisen anbieten
MNA®. • Fingerfood ermöglichen
• Verlorengegangene Tischmanieren akzeptieren
• Bei Dysphagie: angepasste Kostform, Beglei-
Behandlungsoptionen
tung beim Essen, aufrechte Oberkörperhaltung
• Behandlung der zugrunde liegenden soma-
tischen Erkrankung nach diagnostischer
PEG-Anlage bei Demenz?
Abklärung
• Dysphagie: Konsistenzanpassung der Nah- Die aktuellen Leitlinien der ernährungsmedizini-
rung, logopädische Betreuung (Schluck- schen Fachgesellschaften sprechen sich bei fortge-
training), aufrechte Körperhaltung bei der schrittenerer Demenz klar gegen die Anlage einer
Nahrungsaufnahme PEG zur Ernährung aus. Ein Überlebensvorteil ließ
• Psychiatrische Erkrankung: Behandlungspläne sich nicht belegen, die Komplikationsrate ist zu-
aufstellen (vgl. entsprechende Literatur) dem erhöht. Inwieweit eine PEG-Ernährung hier
• Medikation optimieren zur Lebensqualität beiträgt, ist fraglich.
• Flüssigkeitszufuhr bei drohender Exsikkose
• Therapie der Mangelernährung Wird ersichtlich, dass die Patient:in mit dem Leben
• Eine Sondersituation ist die Finalphase. Die abgeschlossen hat, nicht mehr essen und trinken
Symptomkontrolle (inklusive Mundpflege) will (vgl. Fallbeispiel) und ein Konsens im Betreu-
und Begleitung auch der Angehörigen sollten erteam besteht, sollte man ein palliatives Thera-
pieprocedere einleiten. Dies schließt nicht aus, der
Patient:in lieb gewordene Speisen
oder Flüssigkeit anzubieten, jedoch
ohne sie zu drängen. Hier kommt
ESSENTIALS
der „Genuss“ ins Spiel (z. B. Scho-
Wichtig für die Sprechstunde kolade), aber auch die Symptomlin-
derung (z. B. bei trockenem Mund).
•• Bei der Nahrungsverweigerung unterscheidet man In unklaren Situationen oder bei un-
verschiedene Gruppen. Die wichtigste Differenzierung: AUTORIN
terschiedlicher Meinung von Be-
Patient:innen, deren Erkrankung weit fortgeschritten
treuerteam und Angehörigen kann Dr. med. Mirja Katrin
ist und die sich bewusst für den „Freiwilligen Verzicht
eine ethische Fallbesprechung sehr Modreker
auf Nahrung und Flüssigkeit“ (FVNF) entscheiden.
hilfreich sein. | Krankenhaus Land Hadeln
•• Abzuklären ist immer, ob es sich um organische und be- Abteilung für Geriatrie
handelbare Ursachen handelt, wie Schleimhautschäden 21762 Otterndorf
Die vollständige Literaturliste finden Sie unter
im Mund, eine Gastritis oder eine Dysphagie. www.doctors.today
•• Screenings auf Mangelernährung sollten erfolgen.
•• Hat eine Patient:in offensichtlich mit dem Leben abge- Interessenkonflikte:
Die Autorin hat keine
schlossen, sollte man ein palliatives Vorgehen einleiten.
deklariert
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Referenzen: 1. GlaxoSmithKline. Interne Daten. Ottobock. VoltActive Braces Clinical Evaluation Report, 2020. 2. Laube, Dr sc Med W. (2011): Abschlussbericht über eine Anwendungsbeobachtung
mit der Kniebandage Genu Sensa Basic (50K60). Landeskrankenhaus Rankweil. Nicht veröffentlicht. 3. Laube, Dr sc Med W (2011): Abschlussbericht über eine Anwendungsbeobachtung mit der
Sprunggelenkbandage Malleo Sensa Basic (50P60) der Otto Bock HealthCare GmbH. Landeskrankenhaus Rankweil. Nicht veröffentlicht. 4. Kaminski TW, et al. J Athl Train. 2019;54(6): 650–661.
5. Mortaza N, et al. PLoS One.2012;7(11):e50110. 6. DeRogatis M, et al. Ann Transl Med. 2019;7(Suppl 7):S245.
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Stand: 01/2021. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare GmbH & Co. KG, Barthstraße 4, 80339 Münchendoctors politics
Kosten der Niederlassung
Frauen bevorzugen die Einzelpraxis
Fotomanufaktur JL - stock.adobe
Aktuelle Daten zeigen, dass die junge Ärztegeneration anders tickt als die ältere, wenn
es um die Niederlassung in einer eigenen Praxis geht. Festmachen lässt sich die verän-
derte Einstellung an dem seit Jahren zu beobachtenden Trend zur Anstellung im ambu-
lanten Bereich. So hat sich die Zahl der angestellten Ärzt:innen seit 1997 versechsfacht
auf nunmehr 44.000. Die Selbstständigkeit ist zwar nach wie vor attraktiv, aber viele
junge Hausärzt:innen scheuen davor zurück, weil sie das finanzielle Risiko einer solchen
Existenzgründung nicht eingehen wollen. Und tatsächlich zeigen neuere Analysen, dass
die Kosten für eine Niederlassung als Hausärzt:in weiter steigen.
D
as Investitionsvolumen bei einer Praxisüber- Diese Durchschnittsbeträge würden allerdings nur
nahme umfasst einerseits den Kaufpreis: In bedingt die Marktsituation widerspiegeln, schrän-
den Jahren 2018 und 2019 belief er sich bei ken die Studienautor:innen ein. Denn schon seit
Hausärzten im Schnitt auf 102.700 €. Andererseits einigen Jahren lasse sich eine große Spreizung bei
müssen Investitionen in medizinisch-technische den Kaufpreisen beobachten. So würden beispiels-
Geräte, IT sowie Modernisierungs- und Umbau- weise für hausärztliche Praxen ab und an auch
maßnahmen getätigt werden: Diese betrugen im Preise von bis zu einer halben Million gezahlt. Es
Analysezeitraum 57.000 €. Beide Werte sind in den komme aber auch vor, dass sie verschenkt oder nur
letzten zwei Jahren erneut gestiegen. Neben der zum symbolischen Preis übergeben werden. Hier
allgemeinen Teuerungsrate treibt unter anderem schlägt sich womöglich schon der Trend nieder,
auch die zunehmende Digitalisierung die Kosten dass viele Praxisinhaber:innen, die in den Ruhe-
für die Praxisausstattung. stand gehen wollen, ein wachsendes Problem da-
mit haben, eine Nachfolger:in zu finden, die bereit
ist, die hohen Kosten zu tragen.
Niederlassungskosten steigen
Durchschnittlich rund 160.000 €
Übernahme einer Praxis ist am beliebtesten
Rund 160.000 € haben Hausärzt:innen, die sich in
haben Hausärzt:innen den Jahren 2018 und 2019 nieder- Andererseits zeigt eine differenzierte Betrachtung
2019 für eine Einzel- gelassen haben, in die Übernahme jedoch auch eine interessante Diskrepanz. So gibt
praxis investiert. einer Einzelpraxis investiert. Damit es bei den Hausärzt:innen offenbar einen Trend zu
wurde laut einer Auswertung des teureren Praxen. Während in dem Analysezeitraum
Zentralinstituts für die kassenärzt- 2018/2019 mit 33 % der Anteil der „günstigeren“
liche Versorgung (Zi) und der apobank ein neuer Existenzgründungen – d. h. mit Praxisinvestitio-
Höchststand erreicht. nen unter 100.000 € – weiter gesunken ist, wuchs
22 doctors | today 3/2021 www.doctors.todaySie können auch lesen
