ESUR Leitlinien für Kontrastmittel - European Society of Urogenital Radiology
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ESUR Leitlinien für Kontrastmittel European Society of Urogenital Radiology
ESUR Leitlinien für Kontrastmittel European Society of Urogenital Radiology
Einleitung Kurzanleitung zur CMSC Leitlinie für
Kontrastmittel, Version 10.0
Das Komitee für Kontrastmittelsicherheit der European
Society of Urogenital Radiology (ESUR) freut sich, die Version Terminologie: Kontrastmittel und Röntgenkontrastmittel
10.0 der Kontrastmittel-Leitlinie vorstellen zu können. Nach
der Erstausgabe 1994 erfolgte im Durchschnitt alle 2-3 Jahre Abschnitt A: Allgemeine unerwünschte Wirkungen
eine Aktualisierung. Im Verlauf der Jahre wurden mehr als Enthält folgende Themen:
200.000 Exemplare der Leitlinie gedruckt und in zahlreiche • Akute unerwünschte Wirkungen auf iod- und gadoliniumhaltige
Sprachen übersetzt. Obwohl die aktuell gebräuchlichen Kontrastmittel
Kontrastmittel bereits seit vielen Jahre auf dem Markt sind, • Behandlung akuter unerwünschter Wirkungen auf iod- und
ergeben sich dennoch neue Erkenntnisse und geringfügige gadoliniumhaltige sowie Ultraschall-Kontrastmittel
Änderungen hinsichtlich ihrer Nebenwirkungen. • Späte unerwünschte Wirkungen
Die Version 10.0 enthält aktualisierte Empfehlungen zu • Thyreotoxikose
akuten unerwünschten Wirkungen, gadoliniumhaltigen • Nephrogene Systemische Fibrose (NSF)
Kontrastmitteln und weiteren Aspekten rund um das
Element Gadolinium, Kontrastmittel-assoziierte akute Abschnitt B: Renale unerwünschte Wirkungen
Nierenschädigung (PC-AKI) und Kontrastmittelgabe (Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung, PC-AKI)
bei Patienten mit Multiplem Myelom. Das Komitee für Enthält folgende Themen:
Kontrastmittelsicherheit der ESUR (CMSC) entschloss sich • Messung der Nierenfunktion
dazu, den Gebrauch der Ausdrücke „Kontrastmittel“ und
• Renale unerwünschte Wirkungen auf iod- und gadoliniumhaltige
„Röntgenkontrastmittel“ zu vereinheitlichen. Diesbezüglich Kontrastmittel
findet sich eine kurze Erläuterung zu Beginn der Leitlinie.
• Metformin
Wir hoffen, dass Ihnen die neue Broschüre gefällt, die
Leitlinien für Ihre praktische Arbeit hilfreich sind und zur Abschnitt C: Verschiedenes
Patientensicherheit beitragen. Kommentare und Fragen Alle anderen Themen, zu denen das Komitee Empfehlungen verfasst hat:
sind uns auf der ESUR-Website (www.esur.org) willkommen, • Kontrastmittelgabe bei Kindern
dort finden Sie auch die elektronischen Versionen dieser • Röntgenkontrastmittel-Extravasate
Leitlinien.
• Schwangerschaft und Stillen
Komitee für Kontrastmittelsicherheit der ESUR (CMSC) • weitere Aspekte bezüglich Gadolinium
• Ultraschall-Kontrastmittel
März 2018
• Bariumhaltige Röntgenkontrastmittel
Henrik S. Thomsen, • Off-Label-Einsatz von Kontrastmitteln
Vorsitzender
Den vollständigen Inhalt inklusive der Seitenangaben finden Sie auf der
folgenden Seite.INHALT
Terminologie: Kontrastmittel und Röntgenkontrastmittel 10 B. Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-assoziierte
akute Nierenschädigung, PC-AKI) 27
A. Allgemeine unerwünschte
Wirkungen12 B.1. Messung der Nierenfunktion 27
A.1. Akute unerwünschte Wirkungen 12 B.2. Renale unerwünschte Wirkungen iodhaltiger
Röntgenkontrastmittel28
A.1.1. Akute unerwünschte Wirkungen iod- und
gadoliniumhaltiger Kontrastmittel 13 B.2.1. Untersuchungsbedingungen 29
A.1.2. Akute unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger B.2.2. Vor der Untersuchung 30
Kontrastmittel (nicht organspezifisch) 15 B.2.3. Zum Zeitpunkt der Untersuchung 31
A.1.2.1. Seien Sie bei jedem Patienten auf eine akute B.2.4. Nach der Untersuchung 31
unerwünschte Wirkung vorbereitet 15
B.2.5. Patienten mit Multiplem Myelom 32
A.1.2.2. Einfache Leitlinien für die Ersttherapie akuter
B.3. Renale unerwünschte Wirkungen
unerwünschter Wirkungen für alle Kontrastmittel 15
gadoliniumhaltiger Kontrastmittel 32
A.1.2.3. Nach einer moderaten oder schweren akuten
B.4. Patienten mit Diabetes mellitus, die Metformin
unerwünschten Reaktion auf ein Kontrastmittel 18
einnehmen33
A.1.2.4. Überprüfung der Behandlungsprotokolle 18
B.4.1. Iodhaltige Kontrastmittel 33
A.1.3. Dokumentation der akuten unerwünschten Wirkungen 18
B.4.2. Gadoliniumhaltige Kontrastmittel 33
A.1.4. Extravaskuläre Verabreichung von iodhaltigen
B.5. Dialyse und Kontrastmittelgabe 33
Röntgenkontrastmitteln 19
B.6. Ist bei Routineuntersuchungen die Gabe iod- und
A.1.5. Verabreichung von iodhaltigen
gadoliniumhaltiger Kontrastmittel am selben Tag
Röntgenkontrastmitteln beim nüchternen Patienten 19
unbedenklich?34
A.2. Späte unerwünschte Wirkungen 20
B.7. Wie lange sollte in der Routinediagnostik der
A.3. Sehr späte unerwünschte Wirkungen 22 zeitliche Abstand zwischen zwei Untersuchungen
A.3.1. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf mit iodiodhaltigem Röntgenkontrastmittel betragen? 35
iodhaltige Röntgenkontrastmittel: Thyreotoxikose 22 B.8. Wie lange sollte in der Routinediagnostik der
A.3.2. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf zeitliche Abstand zwischen zwei Untersuchungen
gadoliuniumhaltige Kontrastmittel: Nephrogene mit gadoliniumhaltigem Kontrastmittel betragen? 35
Systemische Fibrose (NSF) 23INHALT
C. Verschiedenes 36 C.8. Weitere Aspekte bezüglich Gadolinium 44
C.1. Kontrastmittel-Extravasate 36 C.9. Sicherheit von bariumhaltigen Röntgenkontrastmitteln45
C.2. Pulmonale Wirkungen iodhaltiger C.10. Kontrastmittel bei Kindern 46
Röntgenkontrastmittel37
C.11. Off-Label-Einsatz von Kontrastmitteln 46
C.3. Wirkung iodhaltiger Röntgenkontrastmittel auf
Blut und Endothel 37 D. Fragebögen/Musterbriefe 47
D.1. Beispiel eines geeigneten Schreibens für den
C.3.1. Thrombose 37
Patienten zur Konsultation beim Allergologen: 47
C.3.1.1. Iodhaltige Kontrastmittel 37
D.2. Fragebogen vor Gabe eines iodhaltigen Röntgen-
C.3.2. Sichelzellanämie 38 kontrastmittels – vom zuweisenden Arzt auszufüllen. 49
C.3.2.1. Iodhaltige Röntgenkontrastmittel 38 D.3. Fragebogen vor Gabe eines gadoliniumhaltigen
C.3.2.2. Gadoliniumhaltige Kontrastmittel 38 Kontrastmittels – vom zuweisenden Arzt
C.4. Kontrastmittel und Katecholamin-produzierende auszufüllen.
Tumoren (Phäochromozytom und Paragangliom) 39
C.5. Schwangerschaft und Stillzeit 39 E. Anhang 51
C.6. Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen und
klinischen Tests 40
C.7. Weitere Aspekte bezüglich Gadolinium 42
C.7.1. Gadoliniumretention im Gehirn 42
C.7.1.1. Nachweis 42
C.7.1.2. Merkmale 42
C.7.1.3. Zusammenhang mit gadoliniumhaltigen
Kontrastmitteln 42
C.7.2. Gadoliniumretention in Knochen, Leber und Haut 43
C.7.2.1. Nachweis 43 Bitte beachten: CMSC Leitlinien sind, soweit möglich, evidenzbasiert. Bei ungenügender
Datenlage basieren die Empfehlungen auf einem klinischen Konsens des Komitees.
C.7.2.2. Merkmale 43 Einige CMSC-Leitlinien können von den Fachinformationen der Produkte (SPC, Label) und/oder
von Leitlinien einzelner Länder und radiologischer Gesellschaften abweichen.
C.7.3. Verunreinigung der Umwelt durch Gadolinium 43
Rechtlicher Hinweis: Das CMSC Komitee und die Autoren der CMSC-Leitlinie Version 10.0 sind
nicht für die Inhalte der übersetzten Versionen verantwortlich.Terminologie: Kontrastmittel und Röntgenkontrastmittel Bei einem Kontrastmittel handelt es sich um eine Substanz, welche unabhängig von der Modalität den Bildkontrast verändert. Dieser allgemein gehaltene Begriff kann sowohl für Röntgen-, MRT- als auch Ultraschall-Kontrastmittel verwendet werden. Unter Röntgenkontrastmittel versteht man eine Substanz, die den Kontrast in Röntgenbildern ändert, indem sie die Transmission des Röntgenstrahls moduliert. Dieser Begriff sollte deswegen nur im Zusammenhang mit Kontrastmitteln verwendet werden, die beim Röntgen eingesetzt werden, z.B. iodhaltige Kontrastmittel, bariumhaltige Kontrastmittel, Luft oder Kohlendioxid. 10 Terminologie: Kontrastmittel und Röntgenkontrastmittel Terminologie: Kontrastmittel und Röntgenkontrastmittel 11
A. Allgemeine unerwünschte Merke:
Wirkungen • Anfänglich milde Symptome können in schwere Reaktionen
übergehen.
A.1. Akute unerwünschte Wirkungen • Nicht alle Symptome, die innerhalb einer Stunde nach
Kontrastmittelgabe auftreten, sind unerwünschte Wirkungen auf das
Definition: Eine Nebenwirkung, die innerhalb von einer Stunde nach Kontrastmittel.
Kontrastmittelgabe auftritt.
• Die Angst des Patienten kann Symptome nach Kontrastmittelgabe
Nach Gabe iod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel sowie nach Gabe hervorrufen (Lalli-Effekt).
von Ultraschall-Kontrastmitteln werden die gleichen unerwünschten • Nach Einführung eines neuen Kontrastmittels wird tendenziell häufiger
Wirkungen beobachtet. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten
über unerwünschte Wirkungen berichtet (Weber-Effekt).
derartiger unerwünschter Wirkungen ist nach iodhaltigen Kontrastmitteln
am größten und nach Ultraschall- Kontrastmitteln am geringsten.
Einteilung A.1.1. Akute unerwünschte Wirkungen iod- und
Akute unerwünschte Wirkungen sind entweder allergieartig, Hypersen- gadoliniumhaltiger Kontrastmittel
sitivitätsreaktionen oder chemotoxische Reaktionen. Die allergieartigen Merke: Retrospektive Studien zur Inzidenz akuter unerwünschter
Wirkungen können, müssen aber nicht, einer echten IgE-vermittelten Wirkungen tendieren dazu, diese nur unzureichend zu erfassen und sind
Allergie entsprechen. daher in ihrer Aussagekraft limitiert.
Grad (Ring Risikofaktoren für akute unerwünschte Wirkungen
Art der Allergieartig/
und Messmer Chemotoxisch Von Patientenseite In der Anamnese aufgetretene:
Reaktion Hypersensitivität
Klassifikation)
• Moderate oder schwere akute
Mild Leichte Urtikaria Grad 1 Übelkeit/geringes unerwünschte Wirkungen (siehe
Leichter Juckreiz Grad 1 Erbrechen Einteilung oben) auf iod- oder
Erythem Grad 1 Wärme-/Kältegefühl gadoliniumhaltige Kontrastmittel.
Angstgefühl • Behandlungsbedürftiges Asthma.
Selbstlimitierende • Behandlungsbedürftige Allergien.
vasovagale
Reaktion
Moderat Deutlich sichtbare Grad 1 Vasovagale
Urtikaria Reaktion
Leichter Grad 2
Bronchospasmus
Gesichts-/ Grad 2
Larynxödem
Schwer Hypotensiver Grad 3 Arrhythmien
Schock Zerebraler
Atemstillstand Grad 4 Krampfanfall
Herzstillstand Grad 4
12 Allgemeine unerwünschte Wirkungen Allgemeine unerwünschte Wirkungen 13Von a) iodhaltig: A.1.2. Akute unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger
Kontrastmittelseite • Hoch-osmolare ionische Kontrastmittel (nicht organspezifisch)
Röntgenkontrastmittel. Die einzuleitenden Maßnahmen bei akuten Nebenwirkungen sind
• Die Inzidenz akuter Reaktionen bei nicht- identisch bezüglich der Gabe iod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel
ionischen niedrig-osmolaren und nicht- sowie nach Gabe von Ultraschall-Kontrastmitteln.
ionischen iso-osmolaren Kontrastmitteln
ist vergleichbar.
• Es gibt keine unterschiedliche Inzidenz A.1.2.1. Seien Sie bei jedem Patienten auf eine akute
akuter unerwünschter Wirkungen in unerwünschte Wirkung vorbereitet
der Gruppe der nicht-ionischen niedrig-
osmolaren Kontrastmittel. Medikamente und Instrumente der ersten Wahl, die für einen Notfall im
Untersuchungsraum bereitgehalten werden sollten:
a) gadoliniumhaltig:
• Das Nebenwirkungsrisiko hängt nicht von
der Osmolalität des Kontrastmittels ab:
Die verwendeten Dosierungen sind so Sauerstoff
niedrig, dass die osmolare Ladung sehr Adrenalin 1:1.000
gering ist. H1-Antihistaminikum zur Injektion
• Es gibt keine unterschiedliche Inzidenz Atropin
akuter unerwünschter Wirkungen in ß2-Agonist Dosier-Inhalator
der Gruppe der gadoliniumhaltigen,
extrazellulären Kontrastmittel. Infusionsflüssigkeiten – Kochsalz- oder Ringerlösung
So lässt sich das Risiko akuter unerwünschter Wirkungen iod- und Antikonvulsive Medikamente (Diazepam)
gadoliniumhaltiger Kontrastmittel reduzieren Blutdruckmessgerät
Für alle Patienten • Verwendung nicht-ionischer iodhaltiger Beatmungsmaske
Röntgenkontrastmittel.
Bei Patienten mit • Alternative Verfahren diskutieren, bei
erhöhtem Risiko (siehe denen kein iodhaltiges Kontrastmittel der • Reanimationsausrüstung sollte in der Abteilung vorhanden sein.
Risikofaktoren) gleichen Klasse benötigt wird.
• Die Telefonnummern des krankenhauseigenen Reanimationsteams
• Einsatz eines anderen Kontrastmittels, sollten im Untersuchungsraum ausgelegt sein.
falls der Patient bereits früher
Nebenwirkungen auf ein bestimmtes • Medizinisches und technisches Personal sollten regelmäßig geschult
Kontrastmittel entwickelt hat, werden hinsichtlich der Behandlung akuter unerwünschter Wirkungen
vorzugsweise nach Rücksprache mit und Reanimation.
einem Allergologen. • Materialien zur Blutentnahme zur Bestimmung von Tryptase und
• Eine Prämedikation ist nicht nötig, da Histamin griffbereit halten.
die klinische Evidenz für die Wirksamkeit • Patienten sollten nach einer Kontrastmittelgabe für 30 min
einer Prämedikation limitiert ist. medizinisch qualifiziert überwacht werden.
So lässt sich das Risiko akuter unerwünschter Wirkungen iod- und
gadoliniumhaltiger Kontrastmittel reduzieren
Für alle Patienten • Bereithaltung von Medikamenten und A.1.2.2. Einfache Leitlinien für die Ersttherapie akuter
Geräten für den Notfall (siehe A.1.2.1). unerwünschter Wirkungen für alle Kontrastmittel
• Überwachung des Patienten in der Tritt eine akute unerwünschte Wirkung auf, sollte nach folgenden
Radiologie für 30 Minuten nach Zeichen geschaut werden:
Kontrastmittelgabe.
14 Allgemeine unerwünschte Wirkungen Allgemeine unerwünschte Wirkungen 15• Hauterythem, Urtikaria (Patienten zur Inspektion des gesamten Larynxödem
Köpers ausziehen). 1. Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
• Übelkeit, Erbrechen. 2. Adrenalin (1:1.000) intramuskulär: Erwachsene 0,5 ml (0,5 mg).
Bei Bedarf wiederholen.
• Blutdruckabfall, Pulsunregelmäßigkeiten. Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär.
• Atemnot, Bronchospasmus (zur Verifizierung der Diagnose ist eine < 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.
Auskultation unerlässlich).
Hypotonie
Alleinige Hypotonie
Übelkeit/Erbrechen 1. Beine des Patienten hochlagern.
Vorübergehend: Unterstützende Maßnahmen 2. Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
Heftig, anhaltend: Geeignete Antiemetika erwägen 3. Infusion von Flüssigkeit: Zügig Kochsalz- oder Ringerlösung,
bis zu 2 Litern.
Merke: Bei Anaphylaxie kann heftiges Erbrechen auftreten. 4. Bei Nichtansprechen: Adrenalin 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg)
intramuskulär. Bei Bedarf wiederholen.
Urtikaria
Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär.
Vereinzelt, vorübergehend: Unterstützende Maßnahmen einschließlich < 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.
Überwachung
Vereinzelt, anhaltend oder generalisiert oder Angioödem: Vasovagale Reaktion (Hypotonie und Bradykardie)
Adäquate intramuskuläre oder intravenöse Gabe eines H1- 1. Beine des Patienten hochlagern.
Antihistaminkum erwägen. Benommenheit und/oder Hypotonie können 2. Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
auftreten. Nach Antihistaminikagabe sollte das Führen von Fahrzeugen 3. Atropin 0,6-1,0 mg intravenös, bei Bedarf nach 3-5 Minuten
sowie das Bedienen von Maschinen aus versicherungsrechtlichen wiederholen, maximale Gesamtdosis 3 mg (0,04 mg/kg) bei
Gründen vermieden werden. Erwachsenen. Bei pädiatrischen Patienten 0,02 mg/kg intravenös
(max. 0,6 mg pro Injektion), bei Bedarf wiederholen bis maximal 2 mg
Gesamtdosis.
Bronchospasmus
4. Infusion von Flüssigkeit: Zügig Infusion von Kochsalz- oder
1. Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
Ringerlösung, bis zu 2 Litern.
2. ß2-Agonist Dosier-Inhalator (2-3 tiefe Inhalationen).
5. Falls der Patient nicht auf diese Behandlung ansprechen sollte, sind
3. Adrenalin (1:1.000):
Maßnahmen wie bei einer Anaphylaxie zu ergreifen.
Bei normalem Blutdruck:
Generalisierte anaphylaktoide Reaktion
Intramuskulär: 1:1.000, 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) [bei KHK und älteren
1. Reanimationsteam verständigen.
Patienten eine geringere Dosis wählen].
2. Falls erforderlich Atemwege absaugen.
Bei pädiatrischen Patienten: zwischen 6-12 Jahren 50% der Dosis eines
3. Bei Hypotonie Beine des Patienten hochlagern.
Erwachsenen und bei pädiatrischen Patienten unter 6 Jahren 25% der
4. Sauerstoffmaske (6-10 l/min).
Dosis eines Erwachsenen. Bei Bedarf wiederholen.
5. Adrenalin1:1000, 0,5ml (0,5mg) intramuskulär bei Erwachsenen.
Bei niedrigem Blutdruck:
Bei Bedarf wiederholen.
intramuskulär: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg).
Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär. Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär.
< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär. < 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär.
6. Infusion von Flüssigkeit (z.B. Kochsalz- oder Ringerlösung),
bis zu 2 Litern.
16 Allgemeine unerwünschte Wirkungen Allgemeine unerwünschte Wirkungen 177. H1-Blocker, z.B. Diphenhydramin 25-50 mg intravenös.
• Gilt gegenwärtig als Best Practice.
A.1.2.3. Nach einer moderaten oder schweren akuten
unerwünschten Reaktion auf ein Kontrastmittel A.1.4. Extravaskuläre Verabreichung von iodhaltigen
Röntgenkontrastmitteln
Allergietest durchführen Besteht die Gefahr von Eindringen in den Blutkreislauf durch Absorption
oder eine Gefäßschädigung, gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen
• 1 und 2 Stunden nach Kontrastmittelgabe sollte eine Blutentnahme wie bei intravaskulärer Gabe.
zur Bestimmung von Histamin und Tryptase erfolgen, und falls sich der
Patient noch im Krankenhaus aufhält auch nach 24 Stunden.
• Innerhalb von 6 Monaten nach der Reaktion Überweisung an einen A.1.5. Verabreichung von iodhaltigen
Spezialisten für Allergologie zur Durchführung eines Hauttestes. Röntgenkontrastmitteln beim nüchternen Patienten
Prick- und Intradermaltests sollten zum Ausschluss einer
Die Empfehlung, dass Patienten vor intravenöser Kontrastmittelgabe
tatsächlichen Kontrastmittelallergie und zur Kreuzreaktion mit anderen
nüchtern sein sollten, stammt aus der Zeit als hoch-osmolare
Kontrastmitteln verwendet werden.
iodhaltige Röntgenkontrastmittel verabreicht wurden, welche häufig zu
• Ein Vorschlag für ein geeignetes Überweisungsschreiben zur Erbrechen führten. Eine Nahrungskarenz ist vor Applikation von niedrig-
allergologischen Vorstellung findet sich in Kapitel D dieser Leitlinie. osmolaren nicht-ionischen iodhaltigen Röntgenkontrastmitteln oder von
gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln nicht erforderlich.
Dokumentation unerwünschter Reaktion
• Vermerk des Kontrastmittelnamens und der -dosierung sowie der Art
der Reaktion und der ergriffenen Maßnahmen in der Patientenakte.
• Dokumentation der o.g. Informationen im klinikinternen Register für
unerwünschte Reaktionen.
• Wenn die Reaktion schwerwiegend oder ungewöhnlich ist, sollte diese
der nationalen Behörde für Pharmakovigilanz gemeldet werden.
A.1.2.4. Überprüfung der Behandlungsprotokolle
Radiologen und ihr Team sollten die Behandlungsprotokolle regelmäßig
(z.B. alle 12 Monate) besprechen, damit im Ernstfall jede Maßnahme
schnell und sicher durchgeführt werden kann. Fachwissen, Übung
und Vorbereitung sind wichtige Voraussetzungen, um unerwünschte
Wirkungen von Kontrastmitteln sicher und effektiv zu behandeln.
A.1.3. Dokumentation der akuten unerwünschten
Wirkungen
• Klinische Beobachtungen zeigen, dass dies für den Patienten
angenehmer zu sein scheint.
• Durch Reduktion der Viskosität könnte sich das Risiko einer
Röntgenkontrastmittel-Extravasation verringern.
• Kann die Häufigkeit allgemeiner unerwünschter Wirkungen reduzieren,
auch wenn dazu nur wenige Daten vorliegen.
18 Allgemeine unerwünschte Wirkungen Allgemeine unerwünschte Wirkungen 19A.2. Späte unerwünschte Wirkungen Empfehlungen Patienten, die schon einmal eine
Röntgenkontrastmittelreaktion hatten oder
Definition Eine späte unerwünschte Wirkung mit Interleukin-2 therapiert werden, sollten
auf intravaskulär verabreichtes informiert werden, dass Spätreaktionen an
iodhaltiges Röntgenkontrastmittel, liegt der Haut möglich sind und beim Auftreten
definitionsgemäß vor, wenn die Reaktion ein Arzt aufgesucht werden sollte.
eine Stunde bis eine Woche nach
Kontrastmittelgabe auftritt. Epi- und Intrakutantests können dabei
Reaktionen Hautreaktionen, die ähnlich aussehen wie helfen, eine späte Hautreaktion auf
von anderen Medikamenten verursachte Röntgenkontrastmittel zu bestätigen
Ausschläge. Makulopapulöses Exanthem, und Kreuzreaktionen mit anderen
Erythem, Schwellung und Juckreiz sind am Kontrastmitteln aufzudecken.
häufigsten. Die meisten Hautreaktionen
sind nur gering bis moderat ausgeprägt und Um ein erneutes Auftreten zu verhindern,
selbst-limitierend. sollte ein anderes Röntgenkontrastmittel
gewählt werden als jenes, welches
Es sind eine Reihe von Spätsymptomen erstmalig eine unerwünschte Wirkung
nach Röntgenkontrastmittelgabe ausgelöst hat. Substanzen, die eine
beschrieben (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Kreuzreaktion im Hauttest gezeigt haben,
muskuloskelettale Schmerzen, Fieber), sollten vermieden werden.
viele von ihnen sind aber nicht durch das
Röntgenkontrastmittel verursacht. Eine medikamentöse Prophylaxe wird im
Allgemeinen nicht empfohlen.
Risikofaktoren für • Frühere späte unerwünschte Reaktion
Hautreaktionen auf Kontrastmittel.
Merke: Späte Hautreaktionen, wie sie nach iodhaltigen
• Therapie mit Interleukin-2. Röntgenkontrastmitteln auftreten können, sind bisher nach Anwendung
• Anwendung nicht-ionischer Dimere. von gadoliniumhaltigen und Ultraschall-Kontrastmitteln nicht beschrieben
Behandlung Symptomatisch und wie bei worden.
Hautreaktionen, die durch andere
Medikamente verursacht wurden, z.B.
Antihistaminika, topische Steroide und
Emulsionen.
20 Allgemeine unerwünschte Wirkungen Allgemeine unerwünschte Wirkungen 21A.3. Sehr späte unerwünschte Wirkungen A.3.2. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf
gadoliuniumhaltige Kontrastmittel: Nephrogene
Definition: Eine unerwünschte Wirkung, die für gewöhnlich frühestens
eine Woche nach Kontrastmittelgabe auftritt.
Systemische Fibrose (NSF)
Die Diagnose Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) sollte nur gestellt
werden, wenn die klinischen und histopathologischen Kriterien des Yale
Reaktionstyp
NSF Registers zutreffen (J Am Acad Dermatol 2011; 65:1095-1106). Ein
Iodhaltige Röntgenkontrastmittel Thyreotoxikose. möglicher Zusammenhang zwischen einer Nephrogenen Systemischen
Gadoliniumhaltige Kontrastmittel Nephrogene Systemische Fibrose. Fibrose und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln wurde erstmalig 2006
diskutiert.
Diagnose Die Diagnose Nephrogene Systemische
Fibrose (NSF) sollte nur gestellt
A.3.1. Sehr späte unerwünschte Wirkungen auf iodhaltige
werden, wenn die klinischen und
Röntgenkontrastmittel: Thyreotoxikose histopathologischen Kriterien des Yale
NSF Registers zutreffen (J Am Acad
Risikopatienten • Unbehandelter Morbus Basedow Dermatol 2011; 65:1095-1106). Ein
(Graves-Krankheit). möglicher Zusammenhang zwischen einer
• Struma multinodosa und Nephrogenen Systemischen Fibrose und
Schilddrüsenautonomie, besonders bei gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln wurde
Älteren und/oder in Iodmangelgebieten. 2006 hergestellt.
Keine Risikopatienten Normale Schilddrüsenfunktion. Klinisches Beginn: Vom Tag der Kontrastmittelgabe bis
Empfehlungen • Keine Anwendung iodhaltiger Erscheinungsbild 2-3 Monate danach. Manchmal auch erst
Röntgenkontrastmittel bei Jahre nach der Exposition.
manifester Hyperthyreose Erste Symptome: Schmerzen, Juckreiz,
• Bei Patienten mit dem Risiko einer Schwellung und Erythem der Haut.
Thyreotoxikose kann die TSH- Normalerweise an den Beinen beginnend.
Bestimmung sinnvoll sein. Spätere Symptome: Fibrotisch verdickte
• Bei ausgewählten Hochrisikopatienten Haut und subkutanes Gewebe sowie
kann eine Prophylaxe durch einen Kontrakturen an den Extremitäten können
Endokrinologen durchgeführt werden. auftreten. Fibrosierung innerer Organe, z.B.
• Risikopatienten sollten nach Muskulatur, Zwerchfell, Herz, Leber, Lungen,
Röntgenkontrastmittelinjektion kann ebenfalls auftreten.
engmaschig von einem Endokrinologen Eine ausgeprägte Beteiligung innerer
überwacht werden. Organe kann zum Tode führen.
• Intravenöse cholangiographische
Röntgenkontrastmittel sollten bei Risikofaktoren
Risikopatienten nicht verabreicht werden. Von Patientenseite • Eingeschränkte Nierenfunktion,
insbesondere bei eGFR
< 15 ml min/1,73 m2).
• Dialysepatienten.
22 Allgemeine unerwünschte Wirkungen Allgemeine unerwünschte Wirkungen 23Von • Gadodiamid war für die meisten Mittleres NSF-Risiko
Kontrastmittelseite gemeldeten NSF Fälle verantwortlich.
Kontrastmittel Gadobenat-Dimeglumin (Multihance®)
• NSF trat ebenfalls nach Gabe von
Ligand: Ionisches lineares Chelat
Gadopentetat-Dimeglumin und
(BOPTA)
Gadoversetamid auf.
Gadoxetat Dinatriumsalz (Primovist®)
• Das Risiko steigt mit zunehmender
Kontrastmittelmenge, dennoch kann Ligand: Ionisches lineares Chelat (EOB-
eine NFS bereits nach einmaliger Gabe DTPA)
auftreten. Empfehlungen • Die EMA gibt an, dass Kontrastmittel
Geschätzte Inzidenz • 3-18 % nach Gabe von Gadodiamid. mit mittlerem Risiko (Multihance®,
von Patienten • 0,1-1 % nach Gabe von Gadopentetat- Primovist®) lediglich für hepatobiliäre
mit schwerem Dimeglumin. Untersuchungen zugelassen sind.
Nierenversagen • Die CMSC unterstützt diese Empfehlung.
Gadoliniumhaltige Kontrastmittel Niedriges NSF-Risiko
Risiko-Einteilung (basierend auf Laborwerten) und Empfehlungen Kontrastmittel Gadobutrol (Gadovist®)
Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat
(BT-DO3A)
Höchstes NSF-Risiko Gadoterat-Meglumin (Dotarem® und
Kontrastmittel Gadodiamid (OmniscanTM) Generika)
Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat Ligand: Ionisches zyklisches Chelat
(DTPA-BMA) (DOTA)
Gadopentetat-Dimeglumin (Magnevist®) Gadoteridol (ProHance®)
Ligand: Ionisches lineares Chelat (DTPA) Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat
Gadoversetamid (OptiMark®) (HP-DO3A)
Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat
(DTPA-BMEA) Empfehlungen • Diese Substanzen sollten mit VORSICHT
Empfehlungen • Die European Medicines Agency (EMA) eingesetzt werden bei Patienten mit
hat den Gebrauch aller intravenösen GFR < 30 ml/min/1,73m². Es sollten
Kontrastmittel mit hohem Risiko mindestens sieben Tage zwischen zwei
unterbunden (Omniscan™, Magnevist®) Injektionen liegen.
und der Zulassungsinhaber hat • Schwangere: Die Substanzen können zur
OptiMark® vom europäischen Markt Gewinnung essentieller diagnostischer
genommen. Informationen eingesetzt werden.
• Die EMA gibt an, dass Magnevist® für • Stillende Frauen: Die Milch aus
Arthrographien eingesetzt werden kann. den ersten 24 Stunden nach
• Das CMSC unterstützt diese Kontrastmittelgabe muss nicht
Empfehlung. zwangsläufig verworfen werden, aber die
Patientin kann mit dem Arzt besprechen,
ob sie dies wünscht.
• Die Bestimmung der Nierenfunktion
(eGFR) ist nicht zwingend erforderlich.
24 Allgemeine unerwünschte Wirkungen Allgemeine unerwünschte Wirkungen 25Empfehlungen für alle • Niemals einem Patienten eine B. Renale unerwünschte Wirkungen
Patienten medizinisch notwendige MRT-
Untersuchung vorenthalten.
(Kontrastmittel-assoziierte akute
• Immer die niedrigste Nierenschädigung, PC-AKI)
Kontrastmitteldosierung wählen, die für Definition:
eine diagnostische Bildgebung ausreicht. Von einer Kontrastmittel-assoziierten akuten Nierenschädigung (PC-AKI)
• Immer Name und Dosierung des spricht man, wenn das Serum-Kreatinin (SKrea) innerhalb von 48-72
verwendeten Kontrastmittels in der Stunden nach intravaskulärer Kontrastmittelgabe um ≥ 0,3 mg/dl (oder
Patientenakte vermerken. ≥ 26,5 μmol/l) oder um ≥ 1,5-fache des Referenzwertes ansteigt.
Bei intraarterieller Injektion mit renalem first-pass Effekt erreicht das
Kontrastmittel die Nierenarterien in unverdünnter Form, dazu zählen
Verabreichungen in das linke Herz, die thorakale oder suprarenale
abdominelle Aorta sowie die Nierenarterien.
Bei intraarterieller Injektion mit renalem second-pass Effekt erreicht
das Kontrastmittel die Nierenarterien nach Verdünnung in entweder
der Lungen- oder peripheren Zirkulation, dazu zählen Injektionen über
das rechte Herz, die Pulmonalarterie, die Karotiden, die Sublkavia, die
Koronararterien, die Viszeralarterien oder die infrarenalen Arterien.
B.1. Messung der Nierenfunktion
• Die Bestimmung der errechneten Glomerulären Filtrationsrate (eGFR)
ist die empfohlene Methode zur Einschätzung der Nierenfunktion vor
einer Kontrastmittelgabe.
• Bei Erwachsenen ≥ 18 Jahre wird die Verwendung der CKD-EPI Formel
empfohlen
eGFR (ml/min/1,73 m2) =
Frauen SKrea ≤ 62 µmol/l: 144 x (sCr / 62)-0,329 x 0,993Alter
Frauen SKrea > 62 µmol/l: 144 x (sCr / 62)-1,209 x 0, 993Alter
Männer SKrea ≤ 80 µmol/l: 141 x (sCr / 80)-0,411 x 0, 993Alter
Männer SKrea > 80 µmol/l: 141 x (sCr / 80)-1,209 x 0, 993Alter
(SKrea in µmol/l; Alter in Jahren)
Alle Formeln x 1,159 bei afro-amerikanischer Abstammung.
• Bei Kindern empfiehlt sich zur Berechnung der eGFR die
überarbeitete Schwartz Formel
eGFR (ml/min/1,73 m2) = 36,5 × Körpergröße / SKrea
(SKrea in µmol/l; Körpergröße in cm)
Merke: Weder Serum- noch Plasma-Kreatinin ist ein verlässlicher
Indikator für die Nierenfunktion, eine eingeschränkte Nierenfunktion
kann bei Verwendung dieser Parameter übersehen werden.
26 Allgemeine unerwünschte Wirkungen Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung, PC-AKI) 27B.2. Renale unerwünschte Wirkungen iodhaltiger B.2.1. Untersuchungsbedingungen
Röntgenkontrastmittel
Elektive Untersuchung
Risikofaktoren für PC-AKI
Von Patientenseite • eGFR unter 45 ml/min/1,73 m2 Messung der Nierenfunktion
vor intraarterieller Röntgenkontrast- • Messung der eGFR vor intravaskulärer Gabe iodhaltiger
mittelgabe mit renalem first-pass Effekt Röntgenkontrastmittel
oder bei Patienten einer Intensivstation.
• eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2 Entweder
vor Gabe eines intravenösen oder (a) bei allen Patienten
intraarteriellen Röntgenkontrastmittels
mit renalem second-pass Effekt. oder
• Bekanntes oder vermutetes akutes (b) bei Patienten mit bekannter
Nierenversagen. - Nierenerkrankung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2)
Untersuchungsbedingt • Intraarterielle Röntgenkontrastmittelgabe - Nierenoperation
mit renalem first-pass Effekt. - Proteinurie
- Hypertonie
• Große Mengen eines intraarteriellen - Hyperurikämie
Kontrastmittels mit renalem first-pass - Diabetes mellitus
Effekt.
• Hoch-osmolare Röntgenkontrastmittel. • Zeitpunkt der eGFR Bestimmung
• Mehrfache Röntgenkontrastmittelgabe - Innerhalb von 7 Tagen vor Röntgenkontrastmittelgabe
innerhalb von 48-72 Stunden. bei Patienten mit akuten Erkrankungen, einer akuten
Verschlechterungen einer chronischen Erkrankungen oder
hospitalisierten Patienten.
- Innerhalb von 3 Monaten vor Kontrastmittelgabe bei allen
anderen Patienten.
Notfall-Untersuchung
Soweit möglich Risiko-Patienten (siehe oben) identifizieren:
• eGFR bestimmen, wenn die Untersuchung ohne Risiken für den
Patienten solange aufgeschoben werden kann, bis das Ergebnis
vorliegt.
• Kann die eGFR nicht ermittelt werden, sollte man sich bei
intraarterieller Gabe mit renaler Exposition im first pass so weit wie
möglich nach dem Protokoll für Patienten mit einer eGFR unter
45 ml/min/1,73 m² richten.
• Für die intravenöse Gabe oder die intraarterielle Gabe mit renaler
Exposition im second pass sollte man sich so weit wie möglich nach
dem Protokoll für Patienten mit einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m²
richten. Beides gilt in Abhängigkeit von der klinischen Fragestellung.
28 Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung, PC-AKI) Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung, PC-AKI) 29B.2.2. Vor der Untersuchung Notfall-Untersuchung
Elektive Untersuchung Risiko-Patienten • Eine alternative Untersuchungsmethode
(siehe oben) erwägen, bei der kein iodhaltiges
Risiko-Patienten • Eine alternative Untersuchungsmethode Röntgenkontrastmittel eingesetzt wird.
(siehe oben) erwägen, bei der kein iodhaltiges • Frühzeitiger Beginn einer Volumen-
Röntgenkontrastmittel eingesetzt wird expansion vor Röntgenkontrastmittelgabe
• Die intravenöse Gabe von Kochsalz (siehe elektive Untersuchung).
oder Natriumbikarbonat zur präventiven
Volumenexpansion sind gleichwertige
Verfahren zur prophylaktischen Hydrierung. B.2.3. Zum Zeitpunkt der Untersuchung
• Bei intravenöser und intraarterieller
Röntgenkontrastmittelapplikation mit Alle Patienten • Niedrig- oder iso-osmolares
renalem second-pass Effekt sollte der Röntgenkontrastmittel einsetzen.
Patient entweder (a) mit intravenöser • Die niedrigste Kontrastmitteldosierung
1,4%iger Natriumbikarbonatlösung wählen, die für ein diagnostisches
(alternativ 154 mmol/l in 5%iger Ergebnis ausreicht.
Dextroselösung): 3 ml/kg/h über 1 Stunde • Bei intraarterieller Röntgenkontrastmittel-
vor Röntgenkontrastmittelgabe oder (b) applikation mit renalem first-pass
mit intravenöser 0,9%iger Kochsalzlösung Effekt sollte entweder das Verhältnis
1ml/kg/h über 3-4 Stunden vor und 4-6 Röntgenkontrastmitteldosierung (in
Stunden nach der Untersuchung hydriert Gramm Iod) / absolute eGFR (in ml/
werden. min/1,73m²) < 1.1 oder das Verhältnis
• Bei intraarterieller Röntgenkontrastmittel- Röntgenkontrastmittelvolumen
applikation mit renalem first-pass (in ml) / eGFR (in ml/
Effekt sollte der Patient entweder min/1,73m2) < 3.0 sein, falls eine
(a) mit intravenöser 1,4%iger Röntgenkontrastmittelkonzentration von
Natriumbikarbonatlösung (alternativ 154 350 mg/ml verwendet wird.
mmol/l in in 5%iger Dextroselösung):
3 ml/kg/h über 1 Stunde vor gefolgt
von 1 ml/kg/h über 4-6 Stunden
nach Kontrastmittelgabe oder (b) mit B.2.4. Nach der Untersuchung
intravenöser 0,9%iger Kochsalzlösung 1
ml/kg/h über 3-4 Stunden vor und 4-6 Risiko-Patienten • Ggf. Fortführen der präventiven
Stunden nach der Untersuchung hydriert Hydrierung (siehe Protokolle).
werden. • eGFR 48 Stunden nach Röntgenkontrast-
• Der behandelnde Arzt sollte die präventive mittelgabe bestimmen.
Volumenexpansion bei Patienten mit • Falls nach 48 Stunden die Diagnose
schwerer kongestiver Herzinsuffizienz einer PC-AKI gestellt wird, sollte der
(NYHA Stadium 3-4) oder bei Patienten mit Patient für mindestens 30 Tage klinisch
terminaler Niereninsuffizienz (eGFR < 15 überwacht und die eGFR in regelmäßigen
ml/min/1,73 m²) individuell anpassen. Abständen bestimmt werden.
• Eine alleinige orale Hydrierung - zur
präventiven Volumenexpansion wird nicht Merke: Bisher gibt es keine medikamentöse Prophylaxe (mit Statinen,
empfohlen. renalen Vasodilatatoren, Rezeptor-Antagonisten endogener vasoaktiver
Substanzen oder zytoprotektiven Wirkstoffen), die Patienten nachweislich
vor einer Kontrastmittel-assoziierten akuten Nierenschädigung (PC-AKI)
schützen.
30 Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung, PC-AKI) Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung, PC-AKI) 31B.2.5. Patienten mit Multiplem Myelom B.4. Patienten mit Diabetes mellitus, die Metformin
• Patienten mit Multiplem Myelom und normaler Nierenfunktion haben
einnehmen
kein erhöhtes PC-AKI-Risiko, vorausgesetzt sie sind gut hydriert und
es werden niedrig- oder iso-osmolare iodhaltige Röntgenkontrastmittel B.4.1. Iodhaltige Kontrastmittel
eingesetzt.
1. Patienten mit einer eGFR > 30 ml/min/1,73 m2 ohne Anhalt für
• Patienten mit Multiplem Myelom haben häufig eine eingeschränkte
PC-AKI, welche entweder intravenös oder intraarteriell Röntgenkontrast-
Nierenfunktion und dann ein erhöhtes PC-AKI-Risiko.
mittel mit renalem second-pass Effekt erhalten sollen: Metformin kann
• Patienten mit Multiplem Myelom haben häufig eine Hyperkalzämie; normal eingenommen werden.
welche das Risiko einer Nierenschädigung erhöhen kann. Korrektur
2. Bei Patienten
der Hyperkalzämie vor Röntgenkontrastmittelgabe sollte mit einem
Hämatologen besprochen werden. (a) mit einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, welche intravenös oder
intraarteriell Röntgenkontrastmittel mit renalem second-pass Effekt
• Die Bestimmung einer Bence Jones Proteinurie vor
erhalten sollen,
Röntgenkontrastmittelgabe ist nicht erforderlich.
(b) die intraarterielles Röntgenkontrastmittel mit renalem first-pass
Effekt erhalten
B.3. Renale unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger oder
Kontrastmittel (c) mit AKI: soll Metformin ab dem Zeitpunkt der Röntgenkontrast-
MR-Untersuchungen mittelapplikation abgesetzt werden.
• Das PC-AKI-Risiko ist sehr gering, wenn das gadoliniumhaltige Falls sich innerhalb von 48 Stunden nach Röntgenkontrastmittelgabe
Kontrastmittel in zugelassenen Dosen eingesetzt wird. die Nierenfunktion nicht signifikant verändert hat, kann die
• Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion die Empfehlungen der Metformineinnahme wieder begonnen werden.
ESUR-Leitlinien für NSF (Kapitel A.3.2.) beachten.
Röntgenuntersuchungen B.4.2. Gadoliniumhaltige Kontrastmittel
• Gadoliniumhaltige Kontrastmittel sind bei Röntgenuntersuchungen Es sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen notwendig, wenn
nicht zugelassen. Diabetiker, die Metformin einnehmen, ein gadoliniumhaltiges
• Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR Kontrastmittel bekommen, da das Risiko einer PC-AKI sehr gering ist.
< 60 ml/min/1,73 m2) sollten gadoliniumhaltige Kontrastmittel bei
Röntgenuntersuchungen sollten nicht angewendet werden.
• In Dosierungen, die zu einer vergleichbaren Röntgenschwächung führen,
B.5. Dialyse und Kontrastmittelgabe
sind gadoliniumhaltige Kontrastmittel nephrotoxischer als iodhaltige Alle Kontrastmittel, ob iod- und gadoliniumhaltig, können durch eine
Röntgenkontrastmittel. Hämodialyse oder eine Peritonealdialyse entfernt werden. Trotzdem
fehlt bisher eine Evidenz dafür, dass die Hämodialyse Patienten mit
eingeschränkter Nierenfunktion vor einer Kontrastmittel-induzierten
Nephropathie oder einer Nephrogenen Systemischen Fibrose schützt.
Bei allen Patienten sollte eine osmotische und eine Überladung mit
Flüssigkeit vermieden werden. Zur Vermeidung eines NSF-Risikos
siehe A.3.2.
32 Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung, PC-AKI) Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung, PC-AKI) 33Merke: Gadoliniumhaltige Kontrastmittel schwächen Röntgenstrahlen
Dialyse-Patienten
sehr gut ab und können im CT, bei Exkretion in den Harntrakt,
Hämodialyse Iodhaltige Kontrastmittel missinterpretiert werden. Zur Untersuchung des Abdomens sollten
• Eine Abstimmung des Zeitpunktes der kontrastmittelgestützte CT-Untersuchungen zeitlich vor MRT-Unter-
Röntgenkontrastmittelinjektion mit der suchungen mit Kontrastmittel erfolgen. Bei Untersuchungen von Lunge
Hämodialysesitzung ist nicht erforderlich. und Gehirn können sowohl CT als auch MRT zuerst durchgeführt werden.
• Eine zusätzliche Hämodialyse zur
Röntgenkontrastmittelelimination ist
nicht notwendig. B.7. Wie lange sollte in der Routinediagnostik der
zeitliche Abstand zwischen zwei Untersuchungen
Gadoliniumhaltige Kontrastmittel
• Es wird empfohlen, die Kontrastmittelgabe
mit iodiodhaltigem Röntgenkontrastmittel betragen?
mit dem Hämodialysezeitpunkt 1. Patienten mit normaler oder moderat verringerter Nierenfunktion
abzustimmen. (GFR > 30 ml/min/1,73 m2)
• Nach der Kontrastmittelgabe sollte so früh 75 % des iodhaltigen Röntgenkontrastmittels werden binnen
wie möglich eine Hämodialyse durchgeführt 4 Stunden nach Kontrastmittelgabe ausgeschieden. Es sollten
werden. 4 Stunden zwischen den Untersuchungen mit iodhaltigen
Kontinuierliche Iodhaltige Kontrastmittel Röntgenkontrastmitteln liegen.
ambulante • Eine Hämodialyse zur Kontrastmittel- 2. Patienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion
Peritonealdialyse elimination ist nach iodhaltigen (GFR < 30ml/min/1,73 m2)
(CAPD) Röntgenkontrastmitteln nicht notwendig. Es sollte ein Abstand von 48 Stunden zwischen zwei Applikationen
Gadoliniumhaltige Kontrastmittel iodhaltiger Röntgenkontrastmittel liegen.
• Die Notwendigkeit einer Hämodialyse sollte 3. Dialysepatienten
mit dem überweisenden Arzt besprochen Falls es eine Restdiurese gibt, sollte zwischen zwei Applikationen
werden. iodhaltiger Kontrastmittel ein Abstand von mindestens 48 Stunden
liegen.
B.6. Ist bei Routineuntersuchungen die Gabe iod- und B.8. Wie lange sollte in der Routinediagnostik der
gadoliniumhaltiger Kontrastmittel am selben Tag zeitliche Abstand zwischen zwei Untersuchungen
unbedenklich? mit gadoliniumhaltigem Kontrastmittel betragen?
Aus Effizienzgründen kann es vorkommen, dass am selben Tag iod- und
1. Patienten mit normaler oder moderat verringerter Nierenfunktion
gadoliniumhaltige Kontrastmittel für kontrastmittelgestütze CT-und MRT-
(GFR > 30 ml/min/1,73 m2)
Untersuchen gegeben werden.
75 % des gadoliniumhaltigen Kontrastmittels werden binnen 4
Um das Risiko einer Nephrotoxizität zu minimieren, empfiehlt sich folgendes: Stunden nach Kontrastmittelgabe ausgeschieden. Es sollten 4
Stunden zwischen den Untersuchungen mit gadoliniumhaltigen
1. Patienten mit normaler oder moderat verringerter Nierenfunktion Kontrastmitteln liegen.
(GFR > 30 ml/min/1,73 m2)
2. Patienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion
75 % sowohl iod- als auch gadoliniumhaltiger Kontrastmittel werden
(GFR < 30ml/min/1,73 m2) oder mit Dialyse
binnen 4 Stunden nach Kontrastmittelgabe ausgeschieden. Es
sollten 4 Stunden zwischen der Gabe von iod- und gadoliniumhaltigen
Es sollte ein Abstand von 7 Tagen zwischen der Gabe
Kontrastmitteln liegen.
2. Patienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion gadoliniumhaltiger Kontrastmittel liegen.
(GFR < 30ml/min/1,73 m2 oder Dialysepflicht)
Es sollte ein Abstand von 7 Tagen zwischen der Gabe von iod- und
gadoliniumhaltiger Kontrastmittel liegen.
34 Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung, PC-AKI) Renale unerwünschte Wirkungen (Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung, PC-AKI) 35C. Verschiedenes C.2. Pulmonale Wirkungen iodhaltiger
Röntgenkontrastmittel
C.1. Kontrastmittel-Extravasate
Unerwünschte • Bronchospasmus.
Art der Schäden • Die meisten Schäden sind gering. Wirkungen an der • Erhöhung des pulmonalen
• Schwere Schäden beinhalten Lunge Gefäßwiderstands.
Hautulzerationen, Weichteilnekrosen und • Lungenödem.
Kompartmentsyndrom.
Hochrisiko-Patienten • Asthma in der Anamnese.
• Pulmonale Hypertonie in der Anamnese.
Risikofaktoren • Beginnende Herzinsuffizienz.
Von technischer Seite • Einsatz eines Power-Injektors. Unerwünschte • Einsatz niedrig- oder iso-osmolarer
• Schwierige Injektionslokalisationen Wirkungen an der Röntgenkontrastmittel.
(untere Extremität oder kleine distale Lunge reduzieren • Hohe Röntgenkontrastmitteldosen
Venen). vermeiden.
• Hohes Röntgenkontrastmittelvolumen.
• Hoch-osmolares Röntgenkontrastmittel.
• Hoch-visköses Röntgenontrastmittel. C.3. Wirkung iodhaltiger Röntgenkontrastmittel auf Blut
Von Patientenseite • Kommunikationsschwierigkeiten. und Endothel
• Brüchige oder vorgeschädigte Venen.
• Arterielle Insuffizienz. C.3.1. Thrombose
• Eingeschränkte lymphatische und/oder
venöse Drainage.
• Adipositas. C.3.1.1. Iodhaltige Kontrastmittel
Risikoreduktion • Intravenöse Techniken sollten immer
sorgfältig durchgeführt werden – Die klinisch wichtige unerwünschte Wirkung iodhaltiger
ausreichende Kanülengröße, geeignete Röntgenkontrastmittel auf Blut und Endothel ist die Thrombose.
Vene für die notwendige Flussrate Folgendes ist bekannt:
während der Injektion beachten. • Alle Röntgenkontrastmittel haben antikoagulatorische Eigenschaften,
• Der Einsatz von Kanülen mit insbesondere ionische Kontrastmittel.
Seitenöffnungen sollte erwogen werden. • Hoch-osmolare ionische Röntgenkontrastmittel können eine
• Testinjektion mit Kochsalzlösung. Thrombose durch Endothelschädigung verursachen, insbesondere bei
• Einsatz nicht-ionischer iodhaltiger venösen Untersuchungen.
Röntgenkontrastmittel. • Medikamente und interventionelle Instrumente, die das
Behandlung • Die Dokumentation des Extravasates thromboembolische Risiko während einer Untersuchung
durch ein Röntgenbild, eine CT oder reduzieren, minimieren das Ausmaß unerwünschter
eine MRT-Untersuchung der betroffenen Röntgenkontrastmittelwirkungen.
Region kann hilfreich sein.
• Meist reicht eine konservative
Behandlung Leitlinien
◦◦ Hochlagern der Extremitäten • Eine sorgfältige angiographische Technik ist zwingend erforderlich,
◦◦ Eispackungen sie ist die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung thromboembolischer
◦◦ Sorgfältige Überwachung Komplikationen.
• Bei Verdacht auf schwere Schäden, • Für diagnostische und interventionelle angiographische
sollte eine chirurgische Vorstellung Untersuchungen, inklusive Phlebographie, sollten niedrig- oder iso-
erfolgen. osmolare Röntgenkontrastmittel verwendet werden.
36 Verschiedenes Verschiedenes 37C.3.2. Sichelzellanämie C.4. Kontrastmittel und Katecholamin-produzierende
Tumoren (Phäochromozytom und Paragangliom)
C.3.2.1. Iodhaltige Röntgenkontrastmittel
Vorbereitung
• Hoch-osmolare iodhaltige Röntgenkontrastmittel können bei Patienten a) Vor intravenöser Kontrastmittelgabe (iod- oder
mit Sichelzellanämie die roten Blutkörperchen sichelzellartig gadoliniumhaltige): sind keine speziellen
verformen, was zu einer Hämolyse und Verstopfung der kleinen Vorbereitungsmaßnahmen notwendig.
Gefäße führen kann.
b) Vor intraarterieller Gabe eines iodhaltigen
• Niedrig- oder iso-osmolare iodhaltige Röntgenkontrastmittel führen Röntgenkontrastmittels: α- und ß-adrenerge Blockade mit
bei Patienten mit Sichelzellanämie nicht zu mehr unerwünschten oralen Medikamenten unter Beobachtung des überweisenden
Wirkungen als in einer normalen Population. Arztes wird empfohlen.
Leitlinien Geeignete Kontrastmittel
• Niedrig- und iso-osmolare iodhaltige Röntgenkontrastmittel einsetzen. Iodhaltige: Nicht-ionische Substanzen.
• Patienten vor Röntgenkontrastmittelgabe hydrieren. Gadoliniumhaltige: Alle Substanzen.
C.3.2.2. Gadoliniumhaltige Kontrastmittel
C.5. Schwangerschaft und Stillzeit
• Gadoliniumhaltige Kontrastmittel werden in niedriger Dosierung
gegeben als iodhaltige Röntgenkontrastmittel. Dadurch ist die Iodhaltige Röntgen- Gadoliniumhaltige
osmolare Ladung geringer und die Osmolalität des Kontrastmittels kontrastmittel Kontrastmittel
meist nicht problematisch. Schwangerschaft a) Schwangeren b) Wenn eine
• Bisher gibt es keine Berichte zur unerwünschten Verformung der roten sollte nur in zwingende
Blutzellen nach gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln. Ausnahmefällen, Indikation für eine
wenn eine kontrastverstärkte
radiologische MRT besteht, sollte
Leitlinien
Untersuchung Schwangeren nur
• Es kann jedes gadoliniumhaltige Kontrastmittel eingesetzt werden.
wirklich notwendig die kleinstmögliche
• Eine besondere Vorbereitung ist nicht erforderlich. ist, iodhaltiges Dosis eines
Kontrastmittel makrozyklischen
gegeben werden. gadoliniumhaltigen
Kontrastmittels
b) Hat eine (siehe A.3.2.
Schwangere Kontrastmittel
iodhaltiges mit mittlerem und
Röntgen- niedrigem NSF-
kontrastmittel Risiko,) verabreicht
bekommen, sollte werden.
beim Neugeborenen
innerhalb der b) Hat eine
ersten Woche nach Schwangere
der Geburt die gadoliniumhaltiges
Schilddrüsen- Kontrastmittel
funktion überprüft bekommen, sind
werden. keine Tests bei
dem Neugeborenen
erforderlich.
38 Verschiedenes Verschiedenes 39Stillzeit Mütter können Stillen kann Laborchemische Proben in der Routinediagnostik
nach Gabe eines nach Gabe eines
Empfehlung • Vorzugsweise Urin- und Blutproben vor
iodhaltigen Röntgen- makrozyklischen
Administration eines Kontrastmittels
kontrastmittels gadoliniumhaltigen
abnehmen
unverändert weiter Kontrastmittels
stillen. fortgesetzt werden. • Bei Patienten mit normaler
Nierenfunktion kann bei Bedarf 4
Schwangere oder Siehe renale Keine
Stunden nach Kontrastmittelgabe eine
Stillende mit unerwünschte gadoliniumhaltigen
Blutentnahme erfolgen.
eingeschränkter Wirkungen (B.2.). Kontrastmittel
Es müssen anwenden. • Bei Patienten mit reduzierter
Nierenfunktion Nierenfunktion (eGFR
keine weiteren
Vorsichtsmaßnahmen < 45 ml/min/1,73 m2) sollten
für den Fetus oder Blutentnahmen so lange wie möglich
Neugeborenen nach Kontrastmittelgabe hinausgezögert
berücksichtigt werden. werden.
• Sammelurin sollte für 24 Stunden
unterbleiben.
C.6. Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen und • Die Effekte eines Kontrastmittels auf
klinischen Tests die Laborauswertungen können je nach
Auswertmethode differieren.
Generelle Medikamentenanamnese des Patienten
Empfehlungen berücksichtigen. Isotopen-Untersuchungen und/oder Behandlungen
Sorgfältige Dokumentation der Schilddrüse Patienten, die mit radioaktivem Iod
Kontrastmittelgabe (Zeit, Dosierung, therapiert werden, sollten mindestens zwei
Name). Monate vorher kein Röntgenkontrastmittel
Kontrastmittel dürfen nicht mit anderen bekommen haben.
Wirkstoffen in Schläuchen oder Spritzen Eine Isotopen-Bildgebung der
vermischt werden. Schilddrüse sollte zwei Monate nach
Wirkstoffe, die besonders beachtet werden müssen Röntgenkontrastmittelgabe wenn möglich
unterbleiben.
Metformin Siehe Kapitel über renale unerwünschte
Wirkungen (B.4) Knochen, Erythrozyten- Iodhaltiges Röntgenkontrastmittel
Markierung sollte mindestens 24 Stunden vor einer
Nephrotoxische Das Absetzen nephrotoxischer geplanten Isotopen-Untersuchung nicht
Medikamente Medikamente vor Kontrastmittelgabe ist mehr gegeben werden.
Cyclosporin nicht zwingend notwendig.
Cisplatin
Aminoglykoside
Nichtsteroidale
antiinflammatorische
Medikamente (NSAD)
ß-Blocker ß-Blocker können die Behandlung eines
Bronchospasmus und das Ansprechen auf
Adrenalin beeinträchtigen.
Interleukin-2 Siehe Kapitel über späte unerwünschte
Wirkungen (A.2).
40 Verschiedenes Verschiedenes 41C.7. Weitere Aspekte bezüglich Gadolinium C.7.2. Gadoliniumretention in Knochen, Leber und Haut
C.7.1. Gadoliniumretention im Gehirn C.7.2.1. Nachweis
Voraussetzung sind Biopsie und Gewebeanalyse.
C.7.1.1. Nachweis C.7.2.2. Merkmale
• Erkennbar als Regionen erhöhter Signalintensität in den tiefen • Das Auftreten ist unabhängig von der Nierenfunktion.
zerebralen Kerngebieten in nativen T1 gewichteten MRT-Sequenzen. • Kann bei jedem Kontrastmittel vorkommen, dennoch lagern
• Der Zusammenhang zwischen diesen Veränderungen und sich größere Mengen nach Gabe von nichtionischen-linearen
gadoliniumhaltigen Kontrastmittel wurde zuerst 2014 berichtet. Kontrastmitteln ab.
• Kann nicht durch MRT nachgewiesen werden.
• Die abgelagerte Menge ist gering, jedoch größer als im Gehirn.
C.7.1.2. Merkmale
• Ablagerungen in Knochen und Leber rufen keine klinischen Symptome
• Die Signalveränderungen sind nicht spezifisch und können ebenfalls hervor.
bei Mangan, Eisen, Calcium, etc. auftreten. • Kutane Ablagerungen verursachen rote Hautplaques, welche
• MRT ist zur Detektion von Gadolinium im Gehirn weniger sensitiv als Ähnlichkeit zu denen der NSF aufweisen.
eine Gewebeuntersuchung nach Biopsie. • Von NSF abgesehen, sind die klinischen Auswirkungen von
• Es ist nicht bekannt, ob das abgelagerte Gadolinium chelatiert ist. Ablagerungen in Knochen, Leber und Haut unbekannt.
• Bisher wurden keine neurologischen Symptome beschrieben.
• Die klinische Signifikanz dieser Veränderungen ist bislang unklar.
• Alle Studien waren retrospektiv. C.7.3. Verunreinigung der Umwelt durch Gadolinium
• Das Auftreten ist unabhängig von der Nierenfunktion. • Der Einsatz gadoliniumhaltiger Kontrastmittel im MRT führte dazu,
dass Gadolinium die Umwelt über Abwasser erreicht.
• Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind die Gadolinium-Konzentrationen in
C.7.1.3. Zusammenhang mit gadoliniumhaltigen Oberflächen- und Leitungswasser gering, jedoch ist bei zunehmendem
Kontrastmitteln Einsatz gadoliniumhaltiger Kontrastmittel mit einem Anstieg zu
rechnen.
• Hohe Signalintensitäten in den tiefen zerebralen Kerngebieten wurden
• Die Einflüsse von Gadolinium auf die Umwelt sind noch nicht bekannt,
im MRT nach Gabe aller linearen gadoliniumhaltigen Kontrastmittel
doch es gibt Bedenken, dass es zu einer Gadolinium-Anreicherung in
beschrieben, jedoch nicht nach Gabe makrozyklischer Präparate.
menschlichem Gewebe beitragen könnte.
• In Hirngewebsuntersuchungen konnte Gadolinium nach Gabe
• Um ein mögliches Risiko zu minimieren, sollte der Gadolinium-Spiegel
aller gadoliniumhaltiger Kontrastmittel nachgewiesen werden, die
im Wasser überwacht werden. Zudem werden in Kläranlagen bessere
höchsten Konzentrationen fanden sich bei Patienten, die lineare
Wasseraufbereitungen auf Basis von Umkehrosmosemembranen
Präparate erhielten und die niedrigsten Konzentrationen nach Gabe
benötigt (siehe Acta Radiol 2017, 58: 259-263).
makrozyklischer Präparate.
• Je höher die bisherige kumulative Dosis gadoliniumhaltiger
Kontrastmittel, desto ausgedehnter waren die Areale mit hoher
Signalintensität.
• Die Retention tritt nur nach mehrmaliger Gabe auf.
42 Verschiedenes Verschiedenes 43Sie können auch lesen
