FORUM Arztpraxis 1/2020 Oberösterreich - ÖGK
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FORUM
Arztpraxis
Informationen aus Forschung, Praxis und Ökonomie
1/2020
Oberösterreich
Migräne_4 Tipps für Patienten: Osteoporose _13
Diabetes_11
www.gesundheitskasse.at
2 FORUM Arztpraxis 01_2020
Neue
E-Learnings
Ab sofort stehen Ihnen folgende von Ärztekammer OÖ, ÖGK
Oberösterreich bzw. Oberösterreichische Gesundheitsholding
gemeinsam erstellte E-Learnings kostenlos zur Verfügung:
Psoriasis: Krankheit und Therapie (Schwerpunkt Biologika)
Inhalte/Lernziele
AKTUELLES ● Verstehen des Krankheitsbildes der Psoriasis vulgaris
● Erlernen der Therapieoptionen (mit Fokus auf neue Therapieoptionen)
● Beachten von Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Psoriasistherapie
Antipsychotika im Überblick
Inhalte/Lernziele
● Überblick und Wirkweise von Antipsychotika
● Indikationen, off-label use und Auswahlkriterien von Antipsychotika
● Nebenwirkungen von Antipsychotika erkennen und zuordnen können
● Besonderheiten beim geriatrischen Patienten
Diese beiden E-Learnings stehen Ihnen auf meindfp.at und auf der Plattform
vielgesundheit.at zur Verfügung.
Kommunikation für Ärztinnen, Ärzte und
Pflege bei der Diabeteserkrankung
Inhalte/Lernziele
● Umgang mit dem Patienten nach Erstdiagnose von Diabetes mellitus
● Aufklärung des Patienten, die Beantwortung seiner Fragen und das weitere
Vorgehen nach dem Erstgespräch werden praxisnah dargestellt
Das E-Learning steht Ihnen auf meindfp.at zur Verfügung.
Für die positive Absolvierung der E-Learnings erhalten Sie automatisch DFP-
Punkte auf Ihr Punktekonto bei der Akademie der Ärzte gutgeschrieben.
01_2020 FORUM Arztpraxis 3
Inhalt Editorial
Aktuelles : neue E-Learnings 2 Sehr geehrte Ärztinnen und
Ärzte, liebe Vertragspartnerinnen
Editorial 3
und Vertragspartner,
Migräne – eine große Herausforderung 4
2020 ist ein Jahr, das uns alle vor riesige Herausforderungen
Praxis aktuell – Tipps für Ihre Patienten
stellt. Selten waren die Gesundheitssysteme weltweit so ge-
Diabetes: Wissen schützt 11
fordert wie zu dieser Zeit. Wir freuen uns sehr, Sie auch in
diesen Zeiten als Vertragspartner in der Versorgung unserer
Medizin aktuell –
Versicherten an unserer Seite zu wissen. Unser gemeinsames
Arzneimittel-Wechselwirkungen: Statine 12
oberstes Ziel, nämlich die bestmögliche Sachleistungsver-
sorgung für unsere Versicherten auch in schwierigen Zeiten,
Osteoporose –
kann nur dank Ihrem Engagement und der gemeinsamen
wenn Knochen brüchig werden 13
Kreativität im Umgang mit dieser Krise gelingen.
Für diese große Leistung der letzten Wochen, möchten wir
Medizin aktuell – Neu am Markt:
uns sehr herzlich bei Ihnen bedanken!
Movymia®und Terrosa® 16
Covid-19 fällt zugleich in eine intensive Phase der Reform zur
Österreichischen Gesundheitskasse. Es ist uns insbesondere
Praxis aktuell –Borreliose 17
in dieser Phase wichtig, Ihnen mitzuteilen, dass sich an Ihren
vertraglichen Beziehungen zur Krankenversicherung nichts
geändert hat und alle bisherigen Rechte und Pflichten gelten
weiterhin. Wie Sie es von der Gebietskrankenkasse gewohnt
sind, ist auch die ÖGK eine verlässliche Partnerin, die Wert
auf Stabilität, Nachhaltigkeit und die beste Versorgung im
Sinne der Versicherten legt. Wir haben versucht, den Über-
gang von den Gebietskrankenkassen auf die ÖGK für Sie so
reibungslos und einfach wie möglich zu gestalten. Sollte es
dennoch zu Schwierigkeiten kommen, bitten wir Sie um Ihr
Feedback.
Wir sind überzeugt: Gemeinsam werden wir diese herausfor-
dernde Zeit meistern und den Wert und die Verlässlichkeit
unseres Gesundheitssystems für unsere Versicherten einmal
mehr unter Beweis stellen.
Praxis aktuell – Für Sie gelesen: ISAR REACT 5 18
EKO-Aktuell:
Amlodipin/Valsartan/HCT-Präparate 19
Professionelles Wundmanagement 20
Impressum
Medieninhaber & Herausgeber: Österreichische Gesundheitskasse,
Haidingergasse 1, 1030 Wien, www.gesundheitskasse.at/impressum
Redaktion: ÖGK Landesstelle Linz, Gruberstraße 77, 4020 Linz,
Dr. Thomas Weichselbaumer • Fotos/Bilder (wenn nicht in den
Fotocredits anders angegeben): Shutterstock • Hersteller: BTS,
Engerwitzdorf • Nr. 1/2020.
Dr. Thomas Rainer Mag. Franz Kiesl
Generaldirektor- Fachbereichsleiter
Stellvertreter Versorgungsmanagement 1
4 FORUM Arztpraxis 01_2020
Migräne – eine große
Herausforderung
In Österreich leiden circa elf Prozent der erwachsenen Bevölkerung an
episodischer Migräne. Die höchste Prävalenz findet sich bei Erwachse-
nen zwischen 20 und 50 Jahren, wobei Frauen dreimal häufiger betrof-
fen sind als Männer.1 Der anfallsartige Kopfschmerz tritt individuell in
monatlichen bis täglichen, unregelmäßig wiederkehrenden Intervallen
auf. Durch die unterschiedliche Krankheitsausprägung und die individu-
ellen Auslöser ist eine wirksame Therapie bislang eine große Herausfor-
derung für Patienten und die behandelnden Ärzte.
Diagnostik dikation sowie deren Ansprechen genau
dokumentieren. Unterschieden werden
Die Diagnose wird auf Basis einer aus- zahlreiche Formen von Migräne, wobei
führlichen Anamnese und der klinisch- die Migräne ohne Aura und jene mit
neurologischen Untersuchung gestellt. Aura die häufigsten Formen darstellen.
Eine routinemäßige Bildgebung ist nicht
notwendig, sie wird aber zum Ausschluss An der Migräne ohne Aura leiden circa
von Differenzialdiagnosen (z. B. Sub- 85 Prozent der Migräne-Patienten.3 Das Typisch für die Migräne mit Aura sind
arachnoidalblutung, transiente ischä- charakteristische Merkmal ist der auf vollständig reversible fokale neurologi-
mische Attacke) bei manchen Patienten eine Kopfhälfte beschränkte, pochende sche Symptome, die fünf bis 60 Minuten
erforderlich.2 oder pulsierende Schmerz von mäßig andauern. Gleichzeitig oder bis zu 60
bis starker Intensität, der durch körper- Minuten nach Ende der Aura treten die
Ein Kopfschmerz-Tagebuch kann die liche (Routine-)Aktivitäten verstärkt typischen Kopfschmerzen und Begleit-
Abgrenzung zu anderen häufigen Kopf- wird. Begleitet wird der Schmerz von symptome auf. Es kommt in 90 Prozent
schmerzen unterstützen. Patienten zumindest Übelkeit oder Erbrechen, zu visuellen Auren (Lichtblitze, Schleier-
sollten Zeitpunkt, Art, Stärke, Dauer, Be- Licht– oder Lärmempfindlichkeit. Die sehen oder Flimmerskotome, die über
gleiterscheinungen, mögliche Auslöser Migräne-Anfälle dauern mind. vier bis das Gesichtsfeld wandern können), sel-
der Kopfschmerzen und eventuelle Me- maximal 72 Stunden. tener zusätzlich auch zu Sensibilitäts-
Kopfschmerz durch übermäßigen
Kopfschmerz vom Spannungstyp Medikamentengebrauch
≥ 2 der folgenden Kriterien: ● Kopfschmerz an ≥ 15 Tagen pro Monat
● Schmerzqualität drückend-ziehend ● Regelmäßige Einnahme über > 3 Monate an
● Schmerzintensität leicht bis mäßig ≥ 15 Tagen/Monat: Nichtopioid-Analgetika
● Lokalisation: beidseitig (Monopräparate) oder an ≥ 10 Tagen/Monat:
● keine Verstärkung durch körperliche Aktivität Mischanalgetika, Ergotamine, Triptane, Opioide
oder eine Kombination dieser Wirkstoffe
Episodisch (frequent) Chronisch
● ≥ 10 Episoden an bis zu ● ≥ 15 Episoden/Monat über > 3 Monate
14 Tagen über > 3 Monate ● Stunden bis Tage, oder anhaltend
● 30 Minuten bis 7 Tage ● kein Erbrechen oder mittelschwere
● kein Erbrechen oder Übelkeit
Übelkeit ● nur Photophobie oder nur
● nur Photophobie Phonophobie oder nur leichte
oder nur Phonophobie Übelkeit
Abb. 1: Wichtige Differenzialdiagnosen zu Migräne4
01_2020 FORUM Arztpraxis 5
oder Sprachstörungen. Es können auch Migränekranken fühlen sich unruhig bis schläge auf Stirn bzw. Nacken und im
multiple Aurasymptome aufeinander antriebslos, sind müde, haben Konzen- Einzelfall Kaffee oder Tee Hilfe leisten.6
folgen. Zudem können sogenannte iso- trationsstörungen, Heißhunger oder
lierte Auren ohne nachfolgende Migrä- muskuläre Verspannungen.6 Medikamentöse Akuttherapie
nekopfschmerzen auftreten.1
Wichtige Differenzialdiagnosen sind Die Akuttherapie sollte möglichst früh
Von chronischer Migräne spricht man, Kopfschmerz vom Spannungstyp und in adäquater Dosierung erfolgen, dies
wenn über mindestens drei Monate an Kopfschmerz durch Übergebrauch von erhöht die Wirksamkeit. Acetylsali-
15 oder mehr Tagen pro Monat Kopf- Medikamenten. Sehr oft ist Migräne cylsäure (ASS) und nicht steroidale
schmerzen auftreten, welche an acht bzw. die damit verbundene Medika- Antirheumatika (NSAR) sind bei der
oder mehr Tagen pro Monat migräne- menteneinnahme (Analgetika bzw. Behandlung der Migräne wirksam, am
artig sind.4 Weniger als zwei Prozent der Migränemittel) für den Kopfschmerz besten belegt ist die Wirkung von ASS
Patienten mit Migräne leiden an einer durch Übergebrauch von Medikamen- und Ibuprofen. Leichtere und mittelstar-
chronischen Form.5 ten verantwortlich.7 ke Migräneattacken sollten zunächst
mit diesen Substanzen behandelt wer-
Triggerfaktoren, also auslösende oder Therapieoptionen den, sie wirken aber auch teilweise bei
begünstigende Umstände, sind z. B. zu Patienten mit schweren Attacken.
wenig oder schlechter Schlaf, unregel- In der Migränetherapie unterschei-
mäßige bzw. fehlende Mahlzeiten oder det man grundsätzlich zwischen der Triptane sind die Substanzen mit der
bestimmte Genussmittel (z. B. Alkohol), Therapie der akuten Attacke und der besten Wirksamkeit bei akuten Migräne-
Stress bzw. Stressabfall, Wetterverän- Prophylaxe. Bei beiden stehen sowohl attacken und sollten bei Nicht-Anspre-
derungen oder Bewegungsmangel. Bei medikamentöse als auch nicht-medika- chen auf Analgetika eingesetzt werden.
Frauen können auch hormonelle Ver- mentöse Maßnahmen zur Verfügung. In
änderungen (Monatszyklus) eine Rolle der Akuttherapie ist es Ziel, die Attacke Sumatriptan subkutan ist die wirksams-
spielen.5 zu beenden bzw. soweit zu begrenzen, te Therapie akuter Migräneattacken. Es
dass binnen zwei Stunden wieder die kommt bei 15 bis 40 Prozent der Pa-
Prodromalsymptome hingegen sind normalen Aktivitäten durchgeführt wer- tienten nach oraler Gabe von Triptanen
als Vorboten einer Attacke zu sehen den können. Begleitend können nicht zu einer Recurrence, wobei dann eine
und treten Stunden bis zwei Tage davor medikamentöse Maßnahmen wie Reiz- zweite Gabe der Substanz wieder wirk-
in sehr unterschiedlicher Form bei 60 abschirmung (stilles, dunkles Zimmer), sam ist. Bei unzureichender Wirkung
Prozent der Migräne-Patienten auf. Die schlafen (sofern möglich), kalte Um- eines Triptans kann dieses mit einem
6 FORUM Arztpraxis 01_2020
AKUTMEDIKATION ZUR BEHANDLUNG VON MIGRÄNEATTACKEN
THERAPIE VON Analgetika-Therapie:
ÜBELKEIT/ERBRECHEN ● ASS 1000 mg p.o.
● Ibuprofen 200 mg – 600 mg p.o.
● Metamizol 1000 mg p.o. Bei Kontraindikation
● Diclofenac-Kalium 50 mg –100 mg p.o. gegen NSAR:
● fixe Kombination: ASS + Paracetamol Paracetamol
+ Koffein * 1000 mg oder
Metamizol
*nicht rezeptpflichtig und nicht im EKO 1000 mg p.o.
BEI (MITTEL-)SCHWEREN MIGRÄNEATTACKEN UND BEI
(BEKANNTEM) FEHLENDEM ANSPRECHEN AUF ANALGETIKA
Triptan-Therapie1:
Metoclopramid schneller Wirkeintritt:
10 mg p.o./ggf. Supp3. ● Sumatriptan 6 mg s.c.2
● Eletriptan 20 mg – 80 mg p.o.
oder ● Zolmitriptan 5 mg nasal
Domperidon mittelschneller Wirkeintritt
10 mg p.o. mit länger anhaltende Wirkung:
● Sumatriptan 50 mg/100 mg p.o.
● Zolmitriptan 2,5 mg/ 5 mg p.o.
langsamer Wirkeintritt falls Monotherapie
mit lang anhaltender Wirkdauer: unzureichend:
● Frovatriptan 2,5 mg p.o. Triptan + NSAR
Bei Wiederkehr-Kopfschmerz:
erneute Einnahme eines Triptans nach frühestens 2 h oder
initiale Kombinationstherapie Triptan + langwirksame NSAR
(z. B. Naproxen)
NOTFALL-AKUTMEDIKATION BEI MIGRÄNEATTACKEN
Metoclopramid Lysin-Acetylsalicylat (ASS) Sumatriptan 6 mg s.c.
oder
10 mg i.v. 1000 mg i.v.3
1
Migräne nach Erstverordnung durch einen Neurologen/eine Neurologin
2
wenn mit Therapiealternativen aus dem Grünen Bereich nicht das Auslangen gefunden werden kann
3
nicht in Österreich bzw. nicht in EKO verfügbar
Abb. 2: Akutmedikation8 (im Erstattungskodex gelistete Wirkstoffe, modifiziert ÖGK)
rasch wirksamen NSAR kombiniert wer- Antiemetika (Metoclopramid oder oder NSAR (z. B. Diclofenac) und additiv
den. Triptane sollten bei kardiovasku- Domperidon) sollten nur zur gezielten einmalig ein Kortikosteroid verabreicht
lären Krankheiten wie Angina pectoris, Behandlung von starker Übelkeit oder werden und gegebenenfalls mit einem
KHK, nach Myokardinfarkt, Schlaganfall Erbrechen eingesetzt werden, also nicht Antiemetikum kombiniert werden.6
(TIA) oder fortgeschrittener arterieller generell mit NSAR oder Triptanen kom-
Verschlusskrankheit (pAVK) nicht einge- biniert werden.8 Ein Status migraenosus Nicht-medikamentöse
setzt werden. Ergotamin ist in der Akut- (Migräneattacke länger als 72 Stunden) Prophylaxe
therapie der Migräne wirksam, allerdings und prolongierte Attacken können eine
ist die Wirksamkeit schlecht belegt und parenterale Gabe erforderlich machen. Nicht-medikamentöse Maßnahmen
das Nebenwirkungsrisiko erhöht (nur als Hier können 6 mg Sumatriptan subkutan, können prinzipiell immer mit prophy-
Reservepräparat zu sehen). 1 g Acetylsalicylsäure, 1-2,5 g Metamizol laktischen Medikamenten kombiniert
01_2020 FORUM Arztpraxis 7
WIRKSTOFF (INITIAL-ZIELDOSIS) KONTRAINDIKATION (KI)
Betablocker:
Propranolol (40 – 240 mg) AV-Block, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Sick-Sinus-Syndrom, Asthma bronchiale
Metoprolol (50 – 200 mg) Relative KI: Diabetes mellitus, orthostatische Dysregulation, Depression
Flunarizin (5 – 10 mg) fokale Dystonie, Schwangerschaft, Stillzeit, Depression
Relative KI: M. Parkinson in der Familie
Valproinsäure (500 – 1000 mg) Leberfunktionsstörungen, Schwangerschaft, gebärfähige Frauen, Alkoholmissbrauch
Topiramat (25 – 100 mg) Niereninsuffizienz, Nierensteine, Engwinkelglaukom
Relative KI: Depression, Angststörung, geringes Körpergewicht, Anorexie
Amitriptylin (50 – 75 mg) Herzinsuffizienz, Glaukom, Prostatahypertrophie, -adenom
Onabotulinumtoxin A Myasthenia gravis
(155 –195 U i.m.) Relative KI: Antikoagulation
nur bei chronischer Migräne,
durch erfahrenen Neurologen
Abb. 3: Medikamente mit guter Evidenzlage8
werden. Dazu gehören im Wesentlichen die Akutmedikation nicht ansprechen eingesetzt werden können, aber für die
neben dem Vermeiden von Trigger- oder wenn diese nicht toleriert wird. Die die Evidenz geringer ist, sind Opipramol
faktoren, kognitive Verhaltenstherapie meisten Medikamente zur vorbeugen- (50 –150 mg), ASS (300 mg), Magnesi-
oder Biofeedback und Entspannungs- den Behandlung von Migräne wurden um (2 x 300 mg) und Magnesium-Vita-
training, regelmäßiger Ausdauersport für andere Erkrankungen entwickelt min B2 + Coenzym Q10-Kombinationen.
sowie Akupunktur.8 und eingesetzt. Jedoch hat sich ihr Ein- Weiters werden auch ACE-Hemmer
satz auch in der Migräne-Prophylaxe (Captopril, Enalapril, Lisinopril), Sartane
Therapieverfahren, die wegen fehlender etabliert und ist durch Studien belegt.8 (Candesartan, Telmisartan) und Anti-
Wirksamkeit nicht empfohlen werden, konvulsiva (Lamotrigin – nur bei Aura-
sind: Bei der Auswahl sollten Begleiterkran- symtomatik, Levetiractam) off label an-
Alimentäre Diäten, Augen-Laser-Aku- kungen berücksichtigt werden und die gewendet. Es gilt auch hier die Kontra-
punktur, chiropraktische Therapie, Cor- Erfolgserwartungen mit dem Patienten indikationen zu beachten.
rugator-Chirurgie, Kolonhydrotherapie, abgesprochen werden. Die oralen Me-
Entfernung von Amalgamfüllungen, dikamente sollten langsam eingeschli- Das Therapieziel ist die Reduktion der
Frischzell-Therapie, Fußzonenreflex- chen werden um das Nebenwirkungs- Migräneanfälle, Schwere und Dauer.
massage, Gebisskorrektur, Hyperbare risiko zu minimieren. Das Ansprechen Von einer wirksamen Prophylaxe spricht
Sauerstofftherapie, Hysterektomie, Ma- kann einige Wochen dauern, somit kann man, wenn die Häufigkeit der Anfälle
gnetfeldbehandlung, Neuraltherapie, eine Beurteilung der Wirksamkeit mög- um mindestens 50 Prozent zurückgeht.
Ozontherapie, Piercings, Psychoanaly- licherweise erst nach circa zwei Mona- Zur Feststellung der Wirksamkeit ist das
se, Psychophonie, Sanierung vermeint- ten erfolgen. Tritt nach zwei Monaten Führen eines Kopfschmerz-Tagesbuchs
licher Pilzinfektionen des Darmes oder trotz Auftitrierung keine befriedigende (neben Vordrucken der DMKG sind
Tonsillektomie.8 Verbesserung ein, sollte die Prophylaxe auch viele Apps für Smartphones ver-
umgestellt werden. Bei einer wirksamen fügbar) unumgänglich.
Medikamentöse Prophylaxe Migräneprophylaxe sollte nach sechs Diese 50-prozentige Reduktion wird in
bis zwölf Monaten die Notwendigkeit den Studien als Vergleichsbasis unter-
Die medikamentöse Prophylaxe bei der Dauerprophylaxe überprüft werden, schiedlicher Medikamente herange-
Migräne ist laut der deutschen Gesell- wobei die Dosis bis zum Absetzen all- zogen. Über die Responderraten (der
schaft für Neurologie (DGN) und der mählich reduziert wird. Die Wirkung der Anteil an Patienten, die diese 50-Pro-
deutschen Migräne- und Kopfschmerz- Betablocker Metoprolol und Proprano- zent-Reduktion schaffen), wird die
gesellschaft (DMKG) indiziert, wenn lol, des Kalziumantagonisten Flunarizin Wirksamkeit beurteilt. Generell ist aber
ein besonderer Leidensdruck, eine Ein- und der Antikonvulsiva Topiramat und zu sagen, dass die Responderraten quer
schränkung der Lebensqualität und das Valproinsäure (bei Frauen im gebär- durch alle Therapien eher ernüchternd
Risiko eines Medikamentenüberge- fähigen Alter wegen der Teratogenität sind. Sie liegen bei den etablierten Me-
brauchs vorliegen. kontraindiziert) sowie des trizyklischen dikamenten bei 35 bis 50 Prozent.10
Antidepressivums Amitriptylin ist in der
Merkmale hierfür sind beispielsweise Migräneprophylaxe am besten durch Weiterführende Informationen zu be-
drei oder mehr belastende Migräne- randomisierte Studien belegt.8 sonderen Situationen und Komorbidi-
attacken pro Monat, Attacken, die auf Wirkstoffe, die ebenfalls zur Prophylaxe täten sowie zu interventionellen und
8 FORUM Arztpraxis 01_2020
neuromodulierenden Verfahren finden Der CGRP-Spiegel steigt während eines lungsdauer (zwölf Wochen bis zu sechs
sich in der Leitlinie: Therapie der Migrä- Migräneanfalls an und normalisiert sich Monate), der Ausgangssituation (z. B.
neattacke und Prophylaxe der Migräne beim Abklingen der Kopfschmerzen Migränetage vor Studienstart) und bei
2018 der DGN und DMKG. wieder.9 den Ein- bzw. Ausschlusskriterien. Ein
direkter Vergleich der monoklonalen
Neues Wirkprinzip Alle drei zugelassenen und verfügbaren Antikörper bezüglich ihrer Wirksam-
Antikörper müssen subkutan alle vier keit ist somit nicht möglich. Dasselbe
Seit Ende 2018 sind zur subkutanen An- Wochen bzw. monatlich verabreicht gilt auch für die bisher verfügbaren
wendung drei Wirkstoffe einer neuen werden, für Fremanezumab ist auch ein Medikamente zur Migräneprophylaxe.
Medikamentenklasse zugelassen, die dreimonatiges Intervall zugelassen. Teilweise wurden Patienten mit Vor-
das Spektrum an Möglichkeiten in der therapien ausgeschlossen bzw. in un-
Migräneprophylaxe erweitern. In Österreich befinden sich diese Präpa- terschiedlichen Subgruppenanalysen
Der Botenstoff Calcitonin Gene-Rela- rate mit Indikationstext (siehe Kasten) in untersucht.
ted Peptide (CGRP) wird mit der Ent- der grünen Box des Erstattungskodex.
stehung von Migräneattacken in Ver- Sie können auf Kosten der Sozialversi- Bei allen Zulassungsstudien wurde ein
bindung gebracht. Die monoklonalen cherung verordnet werden, wenn die In- dreiarmiges Model gewählt. Alle Patien-
Antikörper Erenumab (Aimovig®), Gal- dikationsstellung, Erstverordnung und ten waren Erwachsene unter 65 bzw.
canezumab (Emgality®) und Fremane- regelmäßige Kontrollen des Anspre- 70 Jahre (Fremanezumab). Der über-
zumab (Ajovy®) hemmen die Wirkung chens durch einen Facharzt für Neuro- wiegende Teil der Teilnehmer waren
von CGRP. Sie richten sich entweder logie erfolgen und die Kriterien des In- Frauen. Patienten mit kardiovaskulären
gegen den Rezeptor (Erenumab) oder dikationstextes eingehalten werden. Ereignissen bzw. Risiken waren weitge-
gegen CGRP selbst (Fremanezumab hend ausgeschlossen.
und Galcanezumab). Studienlage
Episodische Migräne
CGRP reguliert die nozizeptive Signal- Die Zulassungsstudien variieren im (mindestens vier Migränetage
übertragung und wirkt als Vasodilatator. primären Endpunkt bei der Behand- pro Monat)
Aus den Zulassungsstudien geht eine
Number Needed To Treat (NNT) zwi-
Indikationstext CGRP- bzw. CGRP-Rezeptor-Antikörper
schen 4,3 – 6,1 hervor. Das heißt, dass
Als Migräneprophylaxeversuch bei Erwachsenen, wenn zuvor zumindest circa vier bis sechs Patienten mit einem
drei medikamentöse Migräneprophylaxeversuche von ausreichender Dauer Antikörper behandelt werden müssen,
zu keinem klinisch relevanten Ansprechen geführt haben oder wegen thera- damit es bei einem Patienten zu einer
piebegrenzender Nebenwirkungen abgebrochen wurden oder wegen Kon- mindestens 50-prozentigen Reduktion
traindikationen nicht verwendet werden können. der Migränetage kommt.
Die Migräneprophylaxe ist nach drei Monaten und im weiteren Verlauf re-
gelmäßig zu kontrollieren und nur bei ausreichendem Ansprechen (Reduk- Die neuen Antikörper zeigten in den
tion der Migränetage um zumindest 50 Prozent im Vergleich zu den drei Zulassungsstudien (bei episodischer
Monaten vor Beginn der Prophylaxe) fortzuführen. Migräne) nach drei bis sechs Monaten
Responderraten zwischen 30 und 62
Das Nichtansprechen auf die vorherigen Migräneprophylaxeversuche ist Prozent, wobei die Placebo-Respon-
mit einem Kopfschmerztagebuch zu dokumentieren, ebenso wie die drei derrate in diesen Studien zwischen 17
Monate vor Beginn und die ersten drei Monate der Migräneprophylaxe so- und 38 Prozent lag. Bei den etablierten
wie die drei Monate vor jeder weiteren Kontrolle. Medikamenten liegt sie bei 35 bis 50
Prozent.10
Indikationsstellung, Erstverordnung und regelmäßige Kontrollen des An-
sprechens und der Indikationsstellung durch einen Facharzt/eine Fach- Nebenwirkungen
ärztin für Neurologie oder Neurologie und Psychiatrie oder Psychiatrie und und Hinweise
Neurologie.
Bislang sind nur wenige behandlungs-
bedürftige Nebenwirkungen aufgetre-
01_2020 FORUM Arztpraxis 9
Migränetage/Monat Rückgang Rückgang Differenz der
bei Studienbeginn Migränetage Migränetage Migränetage/Monat
(STUDIENNAME) mit Medikament mit Placebo zu Placebo
Erenumab ca. 8 (STRIVE) 3,2 – 3,7 1,8 1,4 – 1,9
(Aimovig®) (ARISE) 2,9 1,8 1,1
Galcanezumab ca. 9 (EVOLVE1) 4,2 – 4,3 2,3 1,9 – 2
(Emgality®) (EVOLVE2) 4,6 – 4,7 2,8 1,8 – 1,9
Fremanezumab ca. 9 (HALO-EM) 3,4 – 3,7 2,2 1,2 – 1,5
(Ajovy®)
Abb. 4: Abnahme monatlicher Migränetage bei episodischer Migräne10
Migränetage/Monat Rückgang Rückgang Differenz der
bei Studienbeginn Migränetage Migränetage Migränetage/Monat
(STUDIENNAME) mit Medikament mit Placebo zu Placebo
Erenumab ca. 18 6,6 4,2 2,4
(Aimovig®) (Phase2Studie)
Galcanezumab ca. 19 (REGAIN) 4,6 – 4,8 2,7 1,9 – 2,1
(Emgality®)
Fremanezumab ca. 16 (HALO-CM) 4,3 – 4,6 2,5 1,8 – 2,1
(Ajovy®)
Abb. 5: Abnahme monatlicher Migränetage bei chronischer Migräne10
ten. Die Intensität der Nebenwirkungen
wurde als mild eingestuft, wobei es auch
hier besonders zu beachten gilt, dass
Patienten mit Vorerkrankungen weitge-
hend ausgeschlossen wurden. Es kam
unter anderem bei Erenumab (Aimo-
vig®) zu Infekten der oberen Atemwe-
ge, Nasopharyngitis, Muskelspasmen,
Juckreiz oder Obstipation, bei Galca-
nezumab (Emgality®) zu Obstipation
und Schwindel und bei Fremanezumab
(Ajovy®) zu Blasenentzündungen. Die
langfristigen Risiken sind wie bei den
meisten neuen Medikamenten nicht
vollständig erfasst. Von Vorteil ist die
frühe Beurteilbarkeit des Therapieerfol-
ges durch normalerweise frühes Ein-
setzen der Wirkung ohne notwendiger
Auftitrierung. 10
Die Antikörper sollen nicht bei Schwan-
geren bzw. Stillenden eingesetzt werden.
Bei gebärfähigen Frauen ist eine sichere
Kontrazeption zu betreiben. Sie sollten
auch nicht bei Patienten mit koronarer
Herzerkrankung, ischämischem Insult,
Subarachnoidalblutung oder periphe-
rer arterieller Verschlusskrankheit, ent-
10 FORUM Arztpraxis 01_2020
Quellen
1 ÖSG; Patienteninformation, URL:
https://www.oesg.at/patienteninformationen
migraene/; Abruf am 04.06.2020
2 DNG; S1-Leitlinie: Diagnostik und apparative
Zusatzuntersuchungen bei Kopfschmerzen
zündlichen Darmerkrankungen, COPD, plantationsempfängern eingesetzt wer- 3 www.neurologen-und-psychiater-im-netz.org;
Abruf am 04.06.2020
pulmonaler Hypertension, M. Raynaud, den. Für Kinder und Jugendliche liegt
4 IHS; The International Classification of Head-
Wundheilungsstörungen oder bei Trans- keine Zulassung vor.11 ache Disorders, 3rd Edition, Cephalalgia 2018,
38 (1): 1-211
5 IQWiG; URL: https://www.gesundheitsinfor-
mation.de/migraene.2228.de.html; Abruf am
03.06.2020
6 Ch.Wöber; Migräne, J Neurol
Fazit Neurochir Psychiatrie 2020; 21 (1): 6-12
7 Uwe Reuter; GBD 2016: still no improvement
in the burden of migraine, The lancet Neuro-
logy 2018, 17 (11): 929-930
Migräne schränkt die Lebensqualität meist erheblich ein und führt auch zu
8 DGN und DMKG; S1-Leitlinie: Therapie der
ökonomischen Belastungen, da sich viele Patienten im erwerbstätigen Al- Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne
ter befinden. Durch die heterogenen Verlaufsformen und schwere Abgren- 2018
zung zu anderen Kopfschmerzarten wird die Diagnose und Behandlung oft 9 Arzneiverordnung in der Praxis; Monoklonale
Antikörper zur Prophylaxe von Migräne, URL:
erschwert. Deshalb ist das genaue Führen eines Schmerztagebuches un- https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie
erlässlich. Triggerfaktoren sollten vermieden werden und Prodromalsymp- AVP/vorab/20191217-Migraeneprophylaxe.pdf ;
Abruf am 04.06.2020
tome sollten wahrgenommen werden um das Verhalten anzupassen.
10 DGN und DMKG; Prophylaxe der Migräne mit
monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder
Zur Akutbehandlung stehen im Wesentlichen NSAR, Triptane und Anti- den CGRP-Rezeptor; Dezember 2019; Ergän-
emetika zur Verfügung. Wobei der optimale Zeitpunkt der Einnahme und zung zu S1 Leitlinie: Therapie der
Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne,
das individuelle Ansprechen auf die Wirkstoffe wichtig sind, um eine wirk-
11 Fachinformationen, Stand Mai 2020
same Therapie zu ermöglichen. Zu beachten gilt es die Nebenwirkungspro-
file und das Risiko des Übergebrauches. Der Erfolg der medikamentösen
Prophylaxe ist ernüchternd, weder etablierte noch neue Wirkstoffe führen
Lecture Board:
bei der Mehrheit der Patienten zu einer weitgehenden Attackenfreiheit.
Vielmehr ist es Ziel die Attacken zu reduzieren, und zwar um mindestens
Univ. Prof. Dr. Reinhold Schmidt
50 Prozent. Oft ist es notwendig, dass ein Facharzt für Neurologie konse- Universitätsklinik für Neurologie;
quent mehrere Therapien versuchen muss, um ein adequates Ansprechen LKH-Univ. Klinikum Graz
sicherzustellen. Ein wichtiges Instrument dabei ist das Schmerztagebuch.
Etablierte Migräneprophylaktika sind unter Beachtung der Komorbiditäten OA. Dr. Gerhard Traxler
Klinik für Neurologie 2;
und Kontraindikationen bei vielen Patienten zwar gut wirksam, aber durch
Kepler Universitätsklinikum Linz
unerwünschte Arzneimittelwirkungen nur begrenzt einsetzbar.
Die neuen CGRP- bzw. CGRP-Rezeptor– Antikörper verringern die Anzahl
der Migränetage im Mittel um wenige Tage pro Monat. Es ist bisher unklar,
ob sie besser wirken als bisherige Migränemedikamente zur Prophylaxe, da
keine direkten Vergleichsdaten vorliegen. Sie sind als weitere therapeu-
tische Optionen zu sehen. Zudem sind Risiken und Langzeiteffekte nicht
endgültig bewertet. Dieser Artikel bietet Ihnen die Möglich-
Aus ökonomischer Sicht sind sie beim derzeit bekannten Nutzen und den keit zum Erwerb von Punkten für das
hohen Preisen im Vergleich zu etablierten Prophylaktika um ein vielfaches Diplom-Fortbildungs-Programm der
teurer und nur in gut begründeten Fällen einzusetzen. Die Kriterien für den Österreichischen Ärztekammer.
Einsatz auf Kosten der Sozialversicherung finden sich im Indikationstext Sie haben auf www.meindfp.at die
wieder. Möglichkeit, den Artikel zu lesen und
die zugehörigen Testfragen online zu
beantworten. Bei richtiger Beantwor-
tung wird Ihnen der DFP-Punkt auto-
matisch auf Ihr ÖÄK-Online-Fortbil-
dungskonto gutgeschrieben.01_2020 FORUM Arztpraxis 11
Diabetes: Wissen schützt
Eine erfolgreiche Diabetestherapie setzt eine intensive
Auseinandersetzung mit der Krankheit sowie das Wissen um
Ursachen und Zusammenhänge voraus.
Bewegung Sport oder Bewegung in der Natur, ein
gutes Buch oder ein Konzertbesuch sind
Besonders Personen mit Diabetes mel- ebenfalls bewährte Mittel, um stressaus-
litus profitieren von regelmäßiger kör- lösende Gedanken auszuschalten.
perlicher Bewegung und Sport.
Für den Typ-2-Diabetiker ist die Umset- Ernährung PRAXIS
zung allgemeiner Tipps sehr wertvoll:
Durch dauerhaft erhöhte Blutzucker- AKTUELL:
● Einfache Dinge wie Treppensteigen spiegel werden Blutgefäße geschädigt
anstatt den Aufzug zu nehmen oder und es kann zu schweren Spätschäden
eine Haltestelle früher aussteigen wie Retinopathie, Nephropathie und Tipp
sind ohne Aufwand zu bewerkstelli- Neuropathie kommen.
gen. für Ihre
Moderates Ausdauertraining (schnel- Durch Einhaltung der folgenden Tipps
Patienten
●
les Gehen, Walken, Radfahren, kann das Risiko gesenkt werden und die
Schwimmen) und Kräftigungstraining Diabetes-Therapie unterstützt werden:
haben günstige Effekte. Die Österrei-
chische Diabetes Gesellschaft emp- ● Bauen Sie Übergewicht ab.
fiehlt 150 Minuten moderate Bewe- ● Essen Sie vielseitig und nicht ener-
gung pro Woche, das entspricht drei giedicht. (Fett und Alkohol sind vor starken Risikoreduktion durch einen
bis vier Mal pro Woche 30 bis 40 Mi- allem hohe Energieträger) Rauch-Stopp sollte jeder Betroffene mit
nuten Bewegung. ● Essen Sie geeignete Eiweiße, wie Diabetes mindestens einmal jährlich
● Zu intensives Training kann bei man- Fisch und Geflügel statt rotem nach einem eventuellen Tabakkonsum
chen Diabetikern zur Senkung der Fleisch und Eiern. Tipp: Viele Pflan- befragt und über das erhöhte Risiko
Blutzuckerwerte führen. Wenn dies zen, wie beispielsweise Soja, Bohnen, aufgeklärt werden. Bei chronischem
beobachtet wird, ist eine Rückspra- Linsen und Erbsen enthalten eben- Tabakrauchen ist ein Rauchstopp drin-
che mit dem behandelnden Arzt er- falls hochwertiges Eiweiß. gendst empfohlen!
forderlich. ● Verwenden Sie geeignete Fette wie
● Viele Fitnessstudios und Trainer sind „ungesättigte“ Fette (kaltgepresstes
auf Typ-2-Diabetiker spezialisiert. Oliven-, Leinöl, vorwiegend pflanzli-
● Bei Diabetikern unter Insulintherapie che Fette). Butter kann durch hoch-
sollten unbedingt vor, während und wertige Margarine ersetzt werden. Ernährungstipps
nach dem Bewegungsprogramm ● Ein hoher Ballaststoffanteil ist wich- finden Sie auch in
Blutzuckermessungen durchgeführt tig, verzehren Sie geeignete Kohlen- dieser Broschüre,
werden. Anpassungen der Insulin- hydrate wie Gemüse, Obst, Vollkorn- die Sie im Inter-
dosis und Zusatz-Kohlenhydratein- produkte und Hülsenfrüchte. net downloaden
heiten sollen berücksichtigt werden. können:
Rauchen https://www.gesundheitskasse.at/
Stress – Oberösterreich – Versicherte –
Wegen der enormen Bedeutung des Broschüren-Download
Schlafen Sie ausreichend und sorgen Rauchens für Genese und Prognose
Sie für mehr Ruhe und Gelassenheit des Diabetes und der nachgewiesenen
durch Entspannung.
Entspannungstechniken wie z. B. auto- Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der
genes Training, Yoga oder Atemübungen österreichischen und der deutschen Diabetes Gesellschaft:
● https://www.deutschediabetesgesellschaft.de
lassen sich erlernen und sind ein guter
● https://www.oedg.at
Weg mit Stresssituationen umzugehen.12 FORUM Arztpraxis 01_2020
Statine
Wechselwirkungen meist vermeidbar
Statine werden nicht nur zur Senkung des Gesamt-Choles-
terinspiegels sondern auch zur Vorbeugung kardiovaskulärer
Ereignisse eingesetzt. Es handelt sich um an sich sehr gut
verträgliche Substanzen.
Alle Statine, außer Pravastatin und Ro- tatin, Fluvastatin oder Pravastatin als
suvastatin, sind Substrate des Cyto- geeignete Kombinationspartner erwie-
chrom-P450-Systems. Arzneimittel, sen. Die gleichzeitige Gabe von Amio-
die über dieses System den Statin-Ab- daron mit Lovastatin oder Simvastatin
MEDIZIN bau hemmen, führen zu erhöhten Sta- kann unter Beachtung der Maximal-
tin-Serum-Spiegeln und erhöhen damit dosis von 40 mg bzw. 20 mg pro Tag in
AKTUELL: das Myopathierisiko.1 Betracht gezogen werden, bei höheren
Auch die Azol-Antimykotika Itraco- Dosierungen ist ein engmaschiges Mo-
nazol, Ketoconazol und Posaconazol nitoring erforderlich.2
Arzneimittel- hemmen den CYP3A4-abhängigen
Metabolismus von Arzneistoffen und Die gemeinsame Gabe von Atorvastatin
Wechsel- können eine vielfach erhöhte Exposi- und Diltiazem führt zu einer geringfü-
tion mit Statinen verursachen. Die gigen Erhöhung der Statin Exposition,
wirkungen gleichzeitige Anwendung dieser Wirk- daher ist eine Kombination angemes-
stoffe mit Simvastatin, Lovastatin oder sen. Zu bevorzugen sind Pravastatin
Atorvastatin ist deshalb kontraindiziert und Rosuvastatin bei gleichzeitig vor-
beziehungsweise sollte vermieden wer- liegender Indikation für Diltiazem oder
den. Verapamil.1,2,3
Eine wichtige Wechselwirkung dieser Inhibitoren des Cytochrom-P450- Sys-
Art betrifft Fibrate. Wenn das Statin tems sind auch die Makrolide (Clari-
so niedrig wie möglich dosiert wird, ist thromycin, Erythromycin) und Protea-
Fenofibrat bei gegebener Indikation seinhibitoren (HIV – Virostatika).4
generell der geeignete Kombinations- Grapefruitsaft kann ebenfalls über die
partner. Bei Komedikation mit Amioda- Hemmung der Leberenzyme Wechsel-
ron haben sich Rosuvastatin, Atorvas- wirkungen auslösen, aber klinisch re-
levant erst, wenn über 250 ml Saft pro
Tag getrunken werden.3
Bei Beachtung entsprechender Vor-
sichtsmaßnahmen und sorgfältiger Nut-
zen-Risiko-Bewertung sind diese Wech-
selwirkungen meist vermeidbar.
Quellen:
1 https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffgruppen
statine
2 Damaris Mertens-Keller; Statine in Interaktion,
Deutsche Apotheker Zeitung 2017, Nr. 4, S. 34
3 Pharmainformation; Arzneimittelwechsel-
wirkungen, Jahrgang 23, Nr. 2; Juni 2008
4 Helga Blasius; Von kleinen Unterschieden -
Statine sind nicht alle gleich, Deutsche
Apotheker Zeitung 2015, Nr. 12, S. 2601_2020 FORUM Arztpraxis 13
Osteoporose – wenn
Knochen brüchig werden
Laut WHO zählt die Osteoporose weltweit zu den zehn häufigsten
Erkrankungen. Das Risiko, an Osteoporose zu erkranken, nimmt mit dem
Alter, aber auch mit der Anzahl der Begleiterkrankungen zu.
Die häufigste Form ist die primäre Os- teren klinischen Kontext gestellt wer- onseinschränkungen, der Erfassung
teoporose, sie betrifft circa 80 Prozent den. Unabhängig vom Frakturrisiko gilt von allgemeinen und speziellen Risi-
der postmenopausalen Frauen. Cir- ein Alter ab 70 Jahren bei Frauen und kofaktoren (nächste Seite), der Me-
ca 30 Prozent aller Frauen müssen im ab 80 Jahren bei Männern sowie ein dikamenten- und Sturzanamnese
Laufe ihres Lebens mit der Entwicklung T-Score kleiner als -2,5 als Indikation für ● Klinischem Befund (Erhebung eines
einer klinisch relevanten Osteoporo- eine spezifische Therapie. signifikanten Größenverlustes, Ske-
se rechnen. Sekundäre Osteoporosen Als Diagnoseschwelle wird in der Leit- lettdeformitäten, Tannenbaumphä-
oder Erkrankungen, die mit Osteoporo- linie des Dachverbands der deutsch- nomen)
se assoziiert sein können, sind seltener, sprachigen wissenschaftlichen osteo- ● Knochendichtemessung mittels DXA
sollten aber ebenso stets berücksich- logischen Gesellschaften (DVO) eine ● Basislabor
tigt werden. Ab einem Alter über 70 Wahrscheinlichkeit für osteoporotische ● Bildgebender Diagnostik bei klini-
Jahre nimmt die senile Osteoporose Frakturen von 20 und mehr Prozent in- schen Hinweisen auf osteoporoti-
bei beiden Geschlechtern kontinuier- nerhalb von zehn Jahren angegeben. sche Wirbelkörperfrakturen.
lich zu. Osteoporose-assoziierte Frak-
turen können zu einer deutlichen Ein- Eine Basisdiagnostik wird bei allen Das von der Leitliniengruppe emp-
schränkung der Lebensqualität führen Fragilitätsfrakturen sowie bei Auftre- fohlene Standardverfahren zur Kno-
und sind mit einer erhöhten Mortalität ten verschiedenster Risikofaktoren ab chendichtemessung ist die Osteo-
(innerhalb des ersten Jahres nach Frak- einem Alter von 50 Jahren empfohlen. densitometrie mittels DXA an der
tur am höchsten) verbunden. Sie besteht aus: Lendenwirbelsäule und am proximalen
● Anamnese, inklusive Erhebung Femur. Da das individuelle Frakturrisiko
Definition und Diagnose niedrigtraumatischer Frakturen, os- von vielen weiteren Variablen abhän-
teoporotischer Schmerzen/Funkti- gig ist, sind für dessen Abschätzung
Definiert wird Osteoporose als eine
systemische Skeletterkrankung. Sie
ist durch eine verminderte Knochen-
masse sowie eine mikroarchitektoni-
sche Störung des Knochengewebes
charakterisiert und geht mit einem
nachfolgend erhöhten Frakturrisiko
einher. Sind bereits Frakturen als Fol-
ge der Osteoporose aufgetreten, liegt
eine manifeste Osteoporose vor. Die
WHO-Definition basiert auf der Mes-
sung der Knochenmineraldichte mit-
tels Dual Energy X-ray Absorptiometry
(DXA) und legt einen T-Score kleiner
-2,5 als Diagnosekriterium fest. Der T-
Score ist die Standardabweichung vom
Mittelwert des Knochenmineraldich-
te-Wertes gesunder junger Erwachse-
ner im Alter von 30 Jahren. Nachdem
osteoporotische Frakturen aber auch
bei einem T-Score größer als -2,5 auf-
treten, kann die Diagnose nie alleine
aus dem T-Score, sondern nur im wei-14 FORUM Arztpraxis 01_2020
WIRKSTOFF VERTEBRALE FRAKTUR NICHTVERTEBRALE FRAKTUR PROXIMALE FEMURFRAKTUR
Alendronat A A A
Ibandronat A A (§) (x)
Risedronat A A A
Zoledronat A A A
Denosumab A A A
Teriparatid A A (x)
Raloxifen A (x) (x)
A: Evidencelevels Ia und Ib, (§) nur in Untergruppen signifikant (Post-hoc-Analyse), (x) fraktursenkender Effekt nicht adäquat belegt
Abb. 1: Fraktursenkender Effekt verschiedener Medikamente zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose im EKO
(Arznei und Vernunft; modifiziert ÖGK)
Vorhersagemodelle wie z. B. der FRAX Wirbelkörperfrakturen stellt entspre- ten Osteoporose sind Alendronsäure,
(http://www.shef.ac.uk/FRAX) oder das chend den Leitlinien eine Indikation für Risedronsäure (nur bei Frauen), Zole-
DVO-Risikomodell entwickelt worden. eine spezifisch-pharmakologische Os- dronsäure und Teriparatid zugelassen.
teoporosetherapie dar. Für Hochrisikopa-
Risiken tienten ist der stärkste Wirkungseffekt zu Für die individuelle Auswahl der Medi-
erwarten. Auch bei niedrigtraumatischen kamente sollten neben der zugelasse-
Wesentlich ist die Erfassung von Risiko- osteoporose-typischen Frakturen ist eine nen Indikation und der Effektivität, die
faktoren für Frakturen. spezifische Osteoporosetherapie indi- möglichen Neben- und Zusatzwirkun-
Zu den allgemeinen Risikofaktoren zäh- ziert und kann in diesen Fällen auch ohne gen, die Applikationsform, die nachge-
len beispielsweise das Lebensalter (nach Messung der Knochenmineraldichte be- wiesene Wirkungsdauer auch nach Ab-
dem 50. Lebensjahr verdoppelt sich das gonnen werden. setzen des Präparates und die Kosten in
Frakturrisiko mit jeder Dekade), das Ge- die Überlegungen einbezogen werden.
schlecht (bei Männern über 60 Jahren ist a) Basis-Therapie
das Risiko nur halb so hoch wie bei Frau- Die beeinflussbaren Risikofaktoren soll- c) Präparate
en gleichen Alters), vertebrale Frakturen, ten nach Möglichkeit minimiert werden. Bisphosphonate sind nach wie vor
nicht-vertebrale Frakturen nach dem 50. die Therapie der ersten Wahl. Sie sind
Lebensjahr, proximale Femurfraktur der Eine Basistherapie mit 1.000 mg Kal- potente Inhibitoren der Knochenre-
Eltern, multiple Stürze, Immobilität oder zium und 800 IE Vitamin D täglich ist sorption und werden im Knochen ab-
Rauchen. eine unbedingt notwendige Voraus- gelagert. Für Bisphosphonate wurde
Risiken durch spezielle Grunderkran- setzung für eine wirksame Behandlung eine fraktursenkende Wirkung über
kungen (sekundäre Osteoporosen sowie mit oder ohne knochenspezifischer einen Zeitraum von zumindest drei bis
Erkrankungen, die mit Osteoporose as- Medikation und senkt nachweislich das fünf Jahren nachgewiesen. Weil orale
soziiert sein können) sind unter anderem Frakturrisiko. Präparate Irritationen der Ösophagus-
endokrinologische Erkrankungen wie schleimhaut verursachen können, ist
Hyperkortisolismus, prim. Hyperparat- b) Spezifisch-medikamentöse Therapie es wichtig, den Patienten die korrekte
hyreoidismus oder Diabetes mellitus und Vor Beginn einer spezifischen Osteo- Einnahme mitzuteilen. Sie sollten nüch-
rheumatologische bzw. gastroenterolo- porosetherapie mit Bisphosphonaten tern in ausreichendem Abstand zum Es-
gische Erkrankungen (z. B. Zöliakie). oder Denosumab muss der Kalzium- sen (mindestens eine halbe Stunde), in
Das Frakturrisiko kann auch durch me- spiegel ausgeglichen sein (cave: Hypo- aufrechter Körperhaltung (mindestens
dikamentöse Therapien wie durch ora- kalzämien!). 30 Minuten, danach nicht wieder hin-
le Glukokortikoide stark (abhängig von Die laut NOGG (National Osteoporo- legen) mit mindestens 200 ml Wasser
Dosis und Dauer) oder beispielsweise sis Guideline Group) am besten beleg- (keine Mineralwasser oder andere Ge-
mäßig durch hormonablative Thera- ten, medikamentösen Therapieoptio- tränke) und nicht gleichzeitig mit dem
pien, Aromatasehemmer, Antidepres- nen in Bezug auf eine Frakturreduktion Kalzium/Vitamin-D-Präparat einge-
siva, Protonenpumpenhemmer (bei bei der postmenopausalen Frau sind in nommen werden. Bei allen Bisphospho-
Langzeiteinnahme) oder Sedativa und Abbildung 1 oben zusammengefasst. naten stellen Hypokalzämie, erhebliche
Neuroleptika (Sturzrisiko) erhöht sein. Nierenfunktionseinschränkung und
Für den Mann sind Risedronat, Zole- Gravidität Kontraindikationen dar. Das
Therapie dronat, Denosumab und Teriparatid zur Auftreten von atypischen Femurfrak-
Therapie der Osteoporose zugelassen turen und Kieferosteonekrosen wird als
Ein Zehn-Jahres-Frakturrisiko von 30 und in Österreich verfügbar. Für die Be- selten beschrieben. Die Bisphosphona-
Prozent und mehr für Schenkelhals- und handlung der Glukokortikoid-induzier- te Risedronsäure, Alendronsäure und01_2020 FORUM Arztpraxis 15
Ibandronsäure sind für die Osteoporose tor (SERM) – zu nennen. Es muss ein- liche Risikofaktoren für Kieferosteonek-
zugelassen, im österreichischen Erstat- mal täglich eingenommen werden und rosen evaluieren und die Patienten an-
tungskodex in der grünen Box generisch reduziert das Frakturrisiko nur für verte- halten, während der Behandlung eine
mehrfach verfügbar (Ausnahme Zole- brale Frakturen (siehe Abbildung 1). Das gute Mundhygiene einzuhalten und
dronsäure 5 mg) und im Infotool zum Risiko für thromboembolische Ereignis- zahnärztliche Routineuntersuchungen
Erstattungskodex ökonomisch gereiht. se sollte bei der Therapieentscheidung durchführen zu lassen. Eine bereits be-
jedenfalls berücksichtigt werden. stehende Hypokalzämie muss ebenfalls
Wenn eine Bisphosphonattherapie nicht vor Therapiebeginn korrigiert werden
möglich ist, stehen im EKO weitere Alter- Im gelben Bereich (RE1) des EKO ist (cave: fatale Hypokalzämien). Nach Ab-
nativen zur Verfügung, die allesamt eine Denosumab 60 mg (Prolia®), ein os- setzen scheint es im Gegensatz zu den
rasch-reversible Wirkung im Vergleich zu teoklastenhemmender monoklonaler Bisphosphonaten zu einer raschen Ab-
Bisphosphonaten aufweisen. Antikörper, der alle sechs Monate sub- nahme der Knochenmineraldichte und
kutan verabreicht wird, angeführt. Die einhergehenden Frakturen zu kommen.
Als weitere antiresorptive Substanz, die Behandlungsdauer ist unklar. Atypische Derzeit ist unklar, ob es sogar zu einer
im grünen Bereich des EKO (mit IND) Frakturen und Kiefernekrosen stellen Art Rebound-Effekt mit überschießend
für postmenopausale Frauen gelistet ist, seltene Nebenwirkungen dar. Ärzte soll- vermehrtem Knochenabbau kommt.
ist Raloxifen 60 mg FT (Evista®) – ein ten vor Behandlungsbeginn, wie auch Bei der Entscheidung für eine Denosu-
selektiver Östrogenrezeptor-Modula- bei einer Bisphosphonattherapie, mög- mabbehandlung sollte nach Ansicht der
Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft die derzeit unklare Situa-
tion hinsichtlich des Vorgehens bei Ab-
setzen berücksichtigt und die Patienten
Therapie-Tipps für die Praxis entsprechend aufgeklärt werden. Nach
dem Absetzen müssen Maßnahmen
● Eine Basistherapie mit Kalzium und Vitamin D ist jedenfalls sicherzustel- zum Erhalt der Knochendichte einge-
len. setzt werden.
● Bisphosphonate stellen die spezifische-medikantöse Therapie der ers-
ten Wahl dar. Genaue Einnahmemodalitäten bei oralen Formen sollten Als osteoanabole Therapie steht eben-
dem Patienten unbedingt mitgeteilt werden, da hierdurch die Verträg- falls im gelben Bereich Teriparatid
lichkeit und somit Compliance bzw. Adhärenz gesteigert werden kann. 20 µg (Forsteo®, Movymia®, Terrosa®)
● Aufgrund des Hypokalziämierisikos wird bei Bisphophonat-, Denosu- einmal täglich subkutan mit einer maxi-
mab- oder Romosozumabtherapie empfohlen vor und während einer malen Therapiedauer von 24 Monaten
Behandlung das Blutserum-Kalzium zu überprüfen und gegebenenfalls zur Verfügung. Tierstudien haben bei
zu korrigieren. Wegen seltener aber potenziell gefährlicher Kieferosteo- längerer Anwendung auf eine erhöhte
nekrosen ist auch auf gute Mundhygiene zu achten. Osteosarkome-Inzidenz hingewiesen.
● Nach Beendigung einer Denosumab-, Teriparatid- oder Romosozumab- Als Kontraindikationen werden unter
therapie muss eine Anschlussbehandlung erfolgen. anderem Hyperkalzämien, schwere
● Bei Teriparatid stehen nun Biosimilars mit größeren Kostenvorteilen zur Niereninsuffizienz und metabolische
Verfügung. Knochenkrankheiten angeführt. Seine
● Generell ist auf präventive Maßnahmen hinzuweisen und auf die Thera- osteoanabole Wirkung beruht unter
piecompliance bzw. Adhärenz zu achten. anderem auf einer Stimulierung der
Osteoblasten.16 FORUM Arztpraxis 01_2020
Auch nach dieser Therapieoption ist Kontraindikationen werden Hypokalzä- oder beispielsweise bei Glukokortiko-
jedenfalls eine antiresorptive Anschluss- mie und Myokardinfarkt bzw. Schlagan- id-Dauertherapie ungünstig erscheinen
behandlung (z. B. mit Bisphosphonaten) fall in der Historie genannt. lassen.
erforderlich.
Zu den Nebenwirkungen zählen unter Quellen:
Romosozumab (Evenity®) ist eine anderem neben kardiovaskulären Er- DVO-Leitlinie 2017 zur Prophylaxe, Diagnostik und
Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen
neue Wirksubstanz, die nicht im EKO krankungen auch atypischen Frakturen,
Frauen und bei Männern
angeführt und für die Behandlung bei Hypokalzämien und Kieferosteonekro-
Arznei & Vernunft Osteoporose; Stand Juli 2017
postmenopausalen Frauen zugelassen sen. Hinsichtlich der Langzeitsicherheit
AVP Arzneiverordnung in der Praxis: Zweckmäßige
ist. Der monoklonale Antikörper verfügt liegen noch nicht ausreichend Daten Diagnostik und medikamentöse Therapie der
über eine duale Wirkung, der einerseits vor. Zudem gibt es Beobachtungen, die Osteoporose; Februar 2020
den Knochenaufbau stärkt und ande- eine Anwendung dieser Substanz bei
rerseits den Knochenabbau hemmt. Als TNF-alpha-vermittelten Erkrankungen
Movymia® und Terrosa®
Erste Biosimilars zu Forsteo® (Teriparatid)
Seit März 2020 sind die Biosimilars Terrosa® und Movymia®
im EKO verfügbar und haben Zulassungen bei allen Osteo-
porose-Indikationen des Referenzbiologikums Forsteo®.
MEDIZIN Laut Regeltext können diese Medika- werden. Eine antiresorptive Anschluss-
mente verordnet werden, wenn bei behandlung ist notwendig.
AKTUELL: Patienten mit progredienter Knochen-
bruchkrankheit (postmenopausale Os- Zu den häufigsten möglichen uner-
teoporose, Osteoporose bei Männern, wünschten Wirkungen gehören Übel-
Neu am glucocorticoid-induzierte Osteoporo- keit, Gliederschmerzen, Kopfschmer-
se) trotz adäquat geführter, mehr als zen, Schwindel und Reaktionen an der
Markt zwei Jahre währender, antiresorptiver Injektionsstelle.
Therapie Wirbelkörperfrakturen auf-
treten. Die Erstverordnung muss durch Der Preisunterschied der Biosimi-
eine Osteoporose-Ambulanz durchge- lars zum Referenzbiologikum beträgt
führt werden. 67,05 Euro pro Packung (Stand Juni
2020). Im Jahr 2019 wurden knapp
Es werden mit einem Pen täglich 20µg über 2.000 Teriparatid-Therapien ver-
Teriparatid vom Patient subkutan in den ordnet. Das würde in Oberösterreich
Oberschenkel oder die Bauchhaut inji- pro Jahr ein Einsparpotenzial von rund
ziert. Die maximale Teriparatid-Thera- 135.000 Euro ergeben.
pie beträgt insgesamt 24 Monate. Die-
se 24-monatige Therapie sollte beim Quellen:
gleichen Patienten nicht wiederholt Austria Codex, BIG und EKO01_2020 FORUM Arztpraxis 17
Borreliose
Vom Hautfleck zur „endlosen Erkrankung“
Mit geschätzten 25.000 bis 70.000 Neuerkrankungen PRAXIS
jährlich ist Borreliose die häufigste durch Zecken übertragene
Krankheit Österreichs. AKTUELL
1976 erkrankten im U.S. Städtchen Lyme bilitäts-, Gang- und Harnblasenfunkti-
zahlreiche Jugendliche an Gelenks- onsstörungen, auch gemeinsam mit ei-
entzündungen nach Zeckenstich, 1981 ner umschriebenen Hautdegeneration
wurde „Borrelia Burgdorferi“ als Verur- (Acrodermatitis atrophicans), die trotz
sacher der Lyme-Borreliose entdeckt. Behandlung als irreversible Schädigung len in den Medien sorgt das Chronic
Borrelien sind Bakterien, die sich im persistieren kann. Lyme, eine rein hypothetische Krank-
Darm der Zecke vermehren und beim heit ohne gesicherten Borrelienbezug
Blutsaugen auf das Opfer übertragen Die Diagnose wird in der Regel durch mit diffusen unklaren Beschwerden und
werden, weshalb jede Zecke sofort zu das Zusammentreffen von Zeckenstich entsprechend mannigfaltigen, Evidenz
entfernen ist, da das Erkrankungsrisiko und Erythema migrans gestellt und entbehrenden Therapieansätzen, die
mit zunehmender Saugdauer wächst. eine Antibiotika-Therapie wird ohne La- überaus häufig zum „endlosen unheil-
Die Lyme-Borreliose tritt weltweit zwi- bor-Serologie begonnen. baren Leiden“ wird.
schen dem 40. und 60. nördlichen Brei- Mittel der Wahl sind Amoxicillin und
tengrad auf, in Österreich gelten 30 bis Doxycyclin (p.o. oder i.v. in Standard- Dr. med. Hartwig Bailer, MBA
Facharzt für Innere Medizin, SVS
40 Prozent aller Zecken als infiziert. dosierung) – bei solitärer Hautmanifes-
tation 10 bis 14 Tage, bei kutaner Disse-
Die Borreliose ist eine Multisystem- minierung oder Allgemeinsymptomatik
erkrankung, die Haut, Gelenke, Ner- (z. B. Fieber) drei Wochen. Damit Die Borreliose ist eine sehr häu-
vensystem, Herz und Augen befallen werden Heilungsraten von mehr als fige Erkrankung mit primärem
kann. Bei über 80 Prozent aller Betroffe- 95 Prozent erzielt. Nicht abheilende Antibiotikabedarf. Ein diagnos-
nen tritt als Erstmanifestation circa drei Hautveränderungen sind differen- tisches Dilemma besteht oft
bis 30 Tage nach dem Zeckenstich an zialdiagnostisch weiter abzuklären. Bei bei Nichtauftreten, Ignorieren,
der Stichstelle das Erythema migrans nachgewiesener Neuroborreliose sind aber auch erfolgreicher Selbst-
(Wanderröte) auf. Das ist eine rundliche liquorgängige Antibiotika (z. B. Penicil- behandlung eines Erythema
über fünf Zentimeter messende Haut- lin G, Ceftriaxon) einzusetzen. Schwie- migrans, wenn Betroffene ohne
rötung mit abgesetztem äußeren Rand. rig ist die Interpretation der Borrelien- diese Anamnese wegen erst viel
Erythema migrans heilt auch ohne Antikörperspiegel insbesondere bei später auftretender Gelenks-
Antibiotika-Behandlung nach wenigen behandelten Erkrankten mit System- und neurologischer Symptome
Wochen ab. In weiterer Folge kann es manifestation, da die Erkrankung keine ärztliche Hilfe in Anspruch neh-
völlig unabsehbar zum Auftreten von bleibende Immunität hinterlässt (und men, deshalb eine komplizierte
Entzündungen eines oder mehrerer es auch keine Schutzimpfung gibt), die Differenzialdiagnose abläuft und
Gelenke kommen (85 Prozent Kniege- Serumspiegel individuell schwanken allenfalls „Ex-iuvantibus“-Thera-
lenk, seltener Ellenbogen- und Sprung- und auch wiederholte Infektionen auf- pien nicht helfen. Hautrötungen
gelenk), sowie vier bis sechs Wochen treten können. ohne wahrgenommenen Ze-
nach Zeckenstich bei 60 bis 70 Prozent ckenbiss sind stets ärztlich, un-
der Infizierten zur frühen Neuroborre- Das Post-Lyme-Disease-Syndrom klare Beschwerden nach Jahren
liose. Diese äußert sich mit nächtlichen (PLDS) tritt bei bis zu zehn Prozent der sehr kritisch hinsichtlich chroni-
stechenden Schmerzen in der vom Ze- Erkrankten auf und äußert sich als chro- scher Borreliose zu beurteilen.
ckenstich befallenen Gliedmaße, aber nische Müdigkeit, Konzentrations- und
auch mit Lähmungen an Armen und Befindlichkeitsstörungen, diffuse Ge-
Beinen sowie einzelner Hirnnerven lenksbeschwerden, die aber auch ohne Literatur:
(besonders Facialis, Augenmuskeln). Borrelien-Infektion auftreten können, Kutane Lyme Borreliose. AWMF Leitlinie,
Nach Monaten bis Jahren kann bei zwei weshalb wiederholte, langdauernde Reg. Nr. 013/044, 2016.
Prozent der Patienten noch die späte Antibiotikatherapien oft wirkungslos Neuroborreliose. AWMF Leitlinie,
Reg. Nr. 030/071, 2018.
Neuroborreliose auftreten mit Sensi- bleiben. Für wiederholte Schlagzei-Sie können auch lesen
