Funktionelle und strukturelle Aspekte im Rahmen der Furkationstherapie
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PARODONTOLOGIE
Funktionelle und strukturelle Aspekte
im Rahmen der Furkationstherapie
Ein neuer Ansatz
Stefan Neumeyer, Sabine Hopmann, Stefanie Neumeyer-Wühr,
Benjamin Hundeshagen, Ralf Smeets, Martin Gosau, Simon Burg
Indizes
Furkationsdefekte, Extrusion, Fibrotomie, Replantation, Regeneration, Prämolarisierung,
Langzeiterfolg
Zusammenfassung
Der Behandlungserfolg von Furkationsdefekten ist häufig unbefriedigend. Die Gründe dafür sind
zum einen die morphologischen und pathologischen Besonderheiten und zum anderen die
umfangreichen Formveränderungen durch resektive Behandlungsmaßnahmen bei mehrwurzeligen
Zähnen. Deshalb werden alternativ zur Verbesserung der Prognose auch augmentative Strategien
vorgeschlagen. Mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung nimmt deren Erfolgsrate aber ab.
Werden die erkrankten Wurzeln im Gegensatz dazu nach der Hemi- bzw. Trisektion nicht extrahiert,
sondern extrudiert, so führt dies zu einer koronalen Verlagerung des Erkrankungsprozesses und
einer deutlich verbesserten Hygienefähigkeit. Gleichzeitig wird die Einebnung der parodontalen
Taschen von einer vertikalen und horizontalen Knochenapposition begleitet. Die Ergebnisse sind
vorhersagbar und langzeitstabil. Die Patientenbelastung ist gering.
Einleitung plexe analytische Prozesse erfordert. Dabei reicht die
Spanne von makro- bis hin zu mikroskopischen Di
Der Unterschied zwischen krank und gesund zeigt mensionen. Eine intensive Auseinandersetzung mit
sich auch deutlich in der Mundhöhle. Nur wer das den Fakten führt zu einem grundlegenden Verständ
orale Gewebe in seiner gesunden Form und Funk nis für die strukturellen und funktionellen Zusam
tion bzw. deren krankhafte Veränderungen kennt, menhänge des dentoalveolären Systems und bildet
kann erfolgreich heilen oder nach Heilungsmöglich die Basis für eine erfolgreiche Arbeit am Patienten13.
keiten suchen. Deshalb stellt die Kenntnis der oralen
Strukturbiologie auch (und gerade) in der Parodonto Furkationsdefekte
logie eine der wesentlichen Grundlagen erfolgreichen
Handelns dar13. Die klinische Relevanz ergibt sich aus Parodontale Erkrankungen von mehrwurzeligen
der Tatsache, dass das Verständnis des Aufbaus, der Zähnen zeigen häufig die Involvierung der Furkation
Funktion und der Möglichkeiten pathologischer Ent in den pathologischen Prozess. Als Ursachen wer
gleisung oraler Gewebe grundlegend für Diagnostik, den die Makro- und Mikromorphologie dieser inter
Prävention und klinisch praktisches Handeln ist15. radiku
lären Region, eine erschwerte Reinigungs
Dies gilt ganz besonders vor dem Hintergrund, dass möglichkeit im distalen Kieferkammbereich, hohe
die Lösung komplexer parodontaler Probleme kom Fehlbelastungskräfte, ein Einfluss von Stoffwechsel
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Stefan Neumeyer et al.
noxen etc. diskutiert7,18. Schroeder und Scherle zenden parodontalen und alveolären Region auch
sowie Lindhe sprechen von einem „Locus minoris dadurch erreicht werden, dass die zur Amputation
resistentiae“ bzw. „einem Fehler der Natur“18. Die vorgesehene Wurzel nicht sofort extrahiert, sondern
besondere Problematik dieser parodontalen Er zuerst extrudiert wird. Dies würde zu einer koro
krankungsform und die Anwendung suffizienter nalen Verschiebung der gingivalen Konturlinie und
therapeutischer Strategien findet ihren Ausdruck in einer nachfolgenden vertikalen und horizontalen
entsprechenden Hinweisen im Lehrwissen, dass die Knochenapposition führen. Gleichzeitig würden der
Diagnostik so früh wie nur möglich stattfinden muss, in die Tiefe abgeglittene entzündliche Prozess eli
eine Amputation der erkrankten Wurzel überlegt miniert und damit die Hygienemaßnahmen, die für
werden oder die Notwendigkeit des Erhalts dieses einen langfristigen Erhalt des resezierten Zahnes
Zahnes prinzipiell überdacht werden sollte. Als ein unerlässlich sind, wesentlich vereinfacht werden.
zusätzliches Problem muss in diesem Zusammen
hang die Tatsache gewertet werden, dass auch rege Therapeutische Strategien
nerative Maßnahmen, entsprechend dem Schwere
grad der Erkrankung, nur bedingt von Erfolg gekrönt Extrusion einer Zahnwurzel
sind7,18. Letztendlich mündet das Dilemma Furka
tionsbefall in der Tatsache, dass man im Laufe des Bewegt man einen Zahn aus seinem Zahnfach mit
Lebens durchschnittlich mehr Zähne aus der Gruppe moderaten Kräften heraus, so induziert diese Be
der mehrwurzeligen Zähne als aus der Gruppe der wegung Zugspannungen, die über das parodontale
einwurzeligen Zähne verliert19. Ligament auf den Knochen übertragen werden. In
Aus den oben genannten Gründen wird es nach folgedessen kommt es zu Umbauvorgängen, die in
vollziehbar, einen neuen Ansatz für eine erfolgrei einer vertikalen Knochenapposition münden2,14,17.
chere Therapie zu suchen. Einen richtungsweisen Die Extrusionsbewegung bewirkt aber nicht nur eine
den Hinweis findet man in der Publikation von Park Reaktion im Knochen, sondern führt auch zu einer
et al.11. Darin wird über den langfristigen Erhalt von Koronalverlagerung der gingivalen Konturlinie3,14,16.
hemisezierten Zähnen in Abhängigkeit von ver Von der Dehnung stärker betroffen sind die supra
schiedenen Parametern berichtet. Die wesentlichste alveolären Faserbündel, die meist von apikal nach
Aussage ergibt sich aus dem Vergleich von par koronal verlaufen und letztendlich dafür sorgen,
odontal erkrankten Zähnen mit Zähnen, die aus dass der Margo alveolaris dem Margo gingivalis zu
nichtparodontalen Gründen reseziert wurden. So folgen scheint. Einen zementoalveolären Faserverlauf
hatten parodontal erkrankte Zähne eine höhere findet man aber auch im sogenannten Col-Bereich
Überlebensrate als die Zähne der Vergleichsgrup von Bi- und Trifurkationen15. Deshalb könnte eine
pen. Patienten- und zahnbezogene Faktoren hatten Extrusionsbewegung eine ähnlich starke Dehnung
keinen Einfluss auf die Überlebensrate. Nur die Höhe dieser Fasern bewirken, wie sie im supraalveolären
der knöchernen Unterstützung zum Zeitpunkt des Faserapparat beobachtet werden. Die dadurch initiier
chirurgischen Eingriffs hatte einen signifikanten Ein ten großen Rückstellkräfte könnten helfen, den Ver
fluss auf die Überlebensrate der Molaren mit par schluss initialer Furkationsdefekte, wie er in manchen
odontalen Problemen. Dabei war es offenbar wich Fällen beobachtet werden kann, durch die Extrusion
tig, dass die verbliebenen Wurzeln eine knöcherne des erkrankten Zahnes zu erklären (Abb. 6a bis c).
Unterstützung aufwiesen, die mehr als 50 % betrug. Mit großen Kräften erfolgt die Extrusionsbewegung
Dieses Ergebnis hilft nicht nur den Erfolg einer resek schneller. Der klinische Nutzen findet sich vor allem
tiven Maßnahme richtig einzuschätzen, sondern ist in einer deutlich verkürzten Behandlungszeit bis zur
gleichzeitig auch die Grundlage für den Einsatz von Fixation des Zahnes, einer schnelleren Reduktion
augmentativen Verfahren. Damit wäre aber auch der von parodontalen Taschen und einer entsprechend
erste Schritt in Richtung einer neuen Behandlungs raschen koronalen Verschiebung der gingivalen Kon
strategie bereits vorgegeben. So könnte die Gesun turlinie (Abb. 1a und b). Diese sogenannte schnelle
dung der verbleibenden Wurzeln und der angren Extrusion, die bei geringem Missempfinden in Tagen
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a b
Abb. 1a und b Nivellierung der gingivalen Konturlinie durch Extrusion ohne Fibrotomie
a b
Abb. 2a und b Suprakrestale Fibrotomie zur Ermöglichung des Ferrule-Prinzips durch Extrusion
abläuft, wird von den Patienten sehr gut angenom muss, sondern sich auch selektiv einsetzen lässt,
men. Es muss jedoch erwähnt werden, dass aufgrund kann die Extrusion einer parodontal erkrankten Wur
der starken Dehnung der parodontalen Fasern deren zel gezielt zur Gestaltung eines harmonischen Ver
Adaptationszeit – wie auch die Regenerationszeit des laufes des marginalen Parodonts genutzt werden4.
alveolären Knochens – deutlich verlängert ist8,9,12,14. So werden im Bereich von parodontalen Defekten
durch die koronale Gewebeapposition die Defekte
Suprakrestale Fibrotomie eliminiert, während durch die Fibrotomie die mar
Trennt man die supraalveolären Fasern im Rahmen ginale gingivale Konturlinie bei der Extrusion an der
einer suprakrestalen Fibrotomie vom Zahn ab und ursprünglichen Stelle verbleibt (Abb. 3a und b).
extrudiert dann die Wurzel, so ist die marginale Kno
chenapposition in vertikaler Richtung weniger stark Replantation und Extrusion eines
Wurzelsegmentes
ausgeprägt1,5,6,12,14. Dies vermittelt das Gefühl, den Zahn
aus der Alveole herauszuziehen, bis aus dem dar Die Tatsache, dass die Extrusion eines Zahnes –
unterliegenden parodontalen Ligament und dem an mit oder ohne suprakrestaler Fibrotomie – zu
grenzenden Weichgewebe eine neue gingivale Man unterschiedlichen Nachfolgebewegungen des an
schette entstanden ist (Abb. 2a und b). Aufgrund der grenzenden alveo lären Weich- und Hartgewebes
Tatsache, dass die suprakrestale Fibrotomie nicht führt, weist auf eine besondere Bedeutung der sup
immer vollständig zirkulär durchgeführt werden raalveolären Faserstruktur hin. Diese wird sofort er
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Abb. 3a und b Regeneration eines
einwandigen parodontalen Defektes
durch Extrusion (Fibrotomie) a b
Abb. 4a und b Alveoläre Regene
ration nach Replantation eines ortho-
graden (O) und eines horizontalen (H)
a b
Segmentes (nach 8 Wochen)
Abb. 5a bis c Replantation (a) und
Extrusion (b) eines Wurzelsegmentes
mit nachfolgender vertikaler Knochen
apposition (c) a b c
kennbar, wenn ein umfangreich zerstörter Zahn Knochenlamelle und initiiert die nahezu vollständige
nicht mehr zu erhalten ist. So kann als Alternative zu Regeneration der Alveole mit ortsständigem Kno
einer chirurgischen Intervention im Rahmen eines chen. Durch die Extrusion des Wurzel segmentes
Alveolenerhalts ein orthogrades oder horizontales kann so eine vertikale Knochenapposition erreicht und
liga
mentbehaftetes Wurzelsegment in die Extrak auch die angewachsene Gingiva verbreitert werden. Es
tionsalveole replantiert werden. zeigte sich, dass sowohl das orthograde als auch das
Diese Maßnahme verhindert über den dentoalve horizontale Segment über ein großes regeneratives
olären Informationsfluss die Resorption der bukkalen Potenzial verfügen (Abb. 4a und b, 5a bis c und 8h)10.
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PARODONTOLOGIE
a b c
Abb. 6a bis c Verschluss eines initialen Furkationsdefektes (F3) durch Extrusion
Klinischer Fall 1 fixiert. Anschließend erfolgte die prothetische Ver
sorgung der Zähne 36 und 37 mit Vollkeramikkronen
Befund
mit supragingivalen Kronenrändern (Abb. 7a bis c).
Zahn 36; koronal frakturiert, Furkationsdefekt F3,
parodontale Taschen an der distalen Wurzel zirku- Klinisches Ergebnis
lär 6 mm und an der distalen Fläche der mesialen Das klinische Ergebnis ist durch eine gesunde
Wurzel im Bereich der Bifurkation bis zu 5 mm. gingivale Manschette, eine physiologische Zahn
beweglichkeit und einen 1,5 bis 2 mm tiefen Sulkus
Therapie geprägt. Der Margo alveolaris weist einen aus
Prämolarisierung von Zahn 36, Fibrotomie im Be reichenden Abstand zum Kronenrand auf und bildet
reich der mesialen Wurzel, mesial, bukkal und lin die Grundlage für eine natürliche biologische
gual, Extrusion der mesialen und distalen Wurzeln, Breite. Die Patientin ist in einem 3-monatigen Recall
Fixation für 8 Wochen. mit regelmäßiger professioneller Zahnreinigung
(Abb. 7d und e).
Praktisches Vorgehen
Der Zahn wurde mittels eines dünnen, spitzen ro Klinischer Fall 2
tierenden Diamanten prämolarisiert. Anschließend
erfolgte im mesialen Approximalbereich eine supra Befund
krestale Fibrotomie, um bei der nachfolgenden
Extrusion der Wurzeln eine koronale Verlagerung Zahn 36; präparationsbedingter Furkationsdekt F3,
der gingivalen Gewebemanschette zu unterbinden. parodontale Taschen im Bereich der Furkation: an
Die Extrusion der Wurzeln erfolgte nach dem Hosen der distalen, bukkalen und lingualen Fläche der
trägerprinzip über adhäsiv verankerte Faserstifte mesialen Wurzel 6 bis 7 mm und an der mesialen
und mittels elastischer Gummiringe mit großen Fläche der distalen Wurzel 5 bis 6 mm.
Kräften. Der Taschenfundus wurde dabei soweit
nach koronal bewegt, dass sich nach der Fixation, Therapie
der Adaptation der parodontalen Fasern und der Hemisektion und Entfernung der mesialen Wurzel,
nachfolgenden vertikalen Knochenapposition eine Bildung eines möglichst defektkongruenten, horizon
physiologische biologische Breite entwickeln konn talen Wurzelsegmentes aus der mesialen Wurzel
te. Der Extrusionszeitraum betrug 20 Tage. Danach wand, Replantation in das blutgefüllte mesiale
wurden die extrudierten Wurzeln mit fließfähigen Wurzelfach, Einheilzeit von 10 Wochen.
Kompositen für 6 Wochen an den Extrusionsstegen
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a b
c d
Abb. 7a bis e Therapie eines Furkationsdefektes (F3)
durch Prämolarisierung, Fibrotomie und Extrusion: Physio-
logischer Taschenfundus an mesialer Wurzel und somit
Indikation für eine Fibrotomie (a), Extrusion nach dem
Hosenträgerprinzip (b), röntgenologische Kontrolle (c),
vertikale Knochenapposition interradikulär und an der
mesialen und distalen Wurzel (d), klinisches Bild mit
gesunder Gingiva über dem zervikal gelagerten Bifurka-
tionsdefekt (e) e
Praktisches Vorgehen den) geglättet. Dann wurde das horizontale Wurzel
segment entsprechend der zervikalen Form des
Mit einem dünnen rotierenden Diamanten erfolgte Wurzelfaches präpariert und mit der Faserstruktur
die Hemisektion zur Extraktion der mesialen Wurzel. nach unten in die mit frischem Blut gefüllte Alveole
Im Anschluss daran wurde die Präparationsstelle an eingelegt. Anschließend erfolgte die Fixierung an
der mesialen Fläche der distalen Wurzel mit Eva- der distalen Wurzel mit fließfähigen Kompositen.
Polierspitzen (gelb, Fa. Dentatus, Stockholm, Schwe Nach einer Einheilzeit von ca. 10 Wochen erfolgte
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PARODONTOLOGIE a b c d e f g h Abb. 8a bis h Replantation eines Wurzelsegmentes zur alveolären Regeneration: Bifurkationsdefekt (F3, a), Replantation eines horizontalen Wurzelsegmentes (b), Röntgenkontrolle nach Replantation (c), Röntgenkontrolle zur Dokumentation der Knochenregeneration (nach 10 Wochen, d), klinisches Ergebnis mit physiologischer Breite der angewachsenen Gingiva (e) und Röntgenkontrolle nach Eingliederung der Prothetik (f) sowie 8 Jahre danach (g), ein nahezu vollständiger Erhalt des quadrangulären Unterkieferprofils im Bereich der extrahierten Wurzel (h) die Kronenpräparation der Zähne 35 und 36. Zur prothetischen Versorgung wurde das Segment ent Verbesserung des Pontic-Lagers wurde das Seg fernt (Abb. 8a bis d). ment dünn ausgeschliffen. Vor dem Einsetzen der 1030 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 71 • Ausgabe 9 • September 2020
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Klinisches Ergebnis
gelangte, in dem sehr einfach und ohne großen Auf
Das klinische Ergebnis ist durch eine gesunde gin wand eine suffiziente Mundhygiene durchgeführt
givale Manschette und physiologische Sulkustiefen werden kann. Dies ist im Hinblick auf die Gesund
charakterisiert. Die prothetische Versorgung ist von erhaltung der klinischen Situation bzw. die Vermei
einem physiologisch breiten Band angewachsener dung einer parodontalen Reinfektion von ganz be
Gingiva umgeben. Die Distanz der Pontic-Lagers sonderer Bedeutung. Zudem lassen sich durch die
zum Margo alveolaris entspricht der physiologischen Geweberegeneration ästhetische Beeinträchtigungen
Dicke des suprakrestalen, bindegewebigen und epi in großem Umfang vermeiden, sodass prothetische
talen Attachments. Diese Distanz ist während einer Maßnahmen zur Kaschierung von Restdefekten eine
Tragedauer von ca. 8 Jahren stabil (Abb. 8e bis g). große Akzeptanz erfahren. In diesem Zusammen
Durch die Replantation eines horizontalen Wurzel hang spielt vor allem die Langzeitstabilität der rege
segmentes konnte sowohl das alveoläre Volumen nerierten Gewebestrukturen eine außerordentliche
als auch das physiologische, quadranguläre Profil Rolle, weil damit Restaurationen eingegliedert wer
des Alveolarkammes erhalten werden (Abb. 8h). Die den können, die durch einen langfristigen Erfolg
Patientin ist in einem 3-monatigen Prophylaxe-Recall charakterisiert sind.
mit regelmäßiger professioneller Zahnreinigung. Im Vergleich zu resektiven Maßnahmen kann
deshalb von einer nachhaltigen therapeutischen
Diskussion Strategie gesprochen werden, wenn die resezierte
Wurzel nicht sofort extrahiert, sondern zuerst ex
Vergleicht man die klinischen und röntgenologi trudiert wird.
schen Ausgangssituationen der vorgestellten klini
schen Fälle mit den klinischen Ergebnissen nach der Schlussfolgerungen
Furkationstherapie, so sind beide klinischen Fälle
durch gesunde gingivale Verhältnisse, physiologi 1. Die Behandlung von Furkationsdefekten (F2 und
sche Dimension der biologischen Breite und der be F3) durch die Extrusion und Replantation von Wur
festigten Gingiva sowie durch eine umfangreiche zeln und Wurzelsegmenten führt zu einer deutli
vertikale Gingiva- und Knochenapposition charakte chen Verbesserung der klinischen Situation. Dies
risiert. Die Ursache der reparativen und regenerati ist im Hinblick auf einen langfristigen Erhalt des
ven Prozesse war im ersten Fall die Extrusion der therapierten Zahnes von sehr großem Interesse.
parodontal erkrankten Wurzeln. Im zweiten Fall war 2. Die prothetische Versorgung wird beträchtlich er
es die Replantation eines ligamentbehafteten hori leichtert und ist in sehr vielen Fällen durch ein na
zontalen Wurzelsegmentes in die bestehende supra türliches und ästhetisches Erscheinungsbild ge
alveoläre Faserstruktur. Dies hat dazu geführt, dass prägt.
der Erkrankungsprozess ausreichend weit nach ko 3. Die prophylaktischen Maßnahmen werden deut
ronal verlagert wurde und damit in einen Bereich lich vereinfacht.
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Dr. med. dent. Dr. med. dent.
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E-Mail: praxis@dres-neumeyer.de
Carl-Maria-von-Weber-Straße 23
Gemeinschaftspraxis 06844 Dessau-Roßlau
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93458 Eschlkam Univ.-Prof. Dr. med., Dr. med. dent.
Klinik und Poliklinik für
Sabine Hopmann Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Dr. med. dent. Sektion Regenerative orofaziale
Zahnarztpraxis Medizin
Dr. Hopmann, Dr. Maak
Martin Gosau
Untere Bergstraße 12
49448 Lemförde Prof. Dr. med., Dr. med. dent.
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Leminger Straße 10 Universitätsklinikum
93458 Eschlkam Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52, 20251 Hamburg
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