Geschlechtsinkongruenz, -dysphorie und Trans*-Gesundheit - Fachgruppe Trans
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zertifizierte Fortbildung
In Zusammenarbeit
mit der Bayerischen
Landesärztekammer
Eine aktuelle Übersicht zur Diagnostik und Behandlung
Geschlechtsinkongruenz, -dysphorie
und Trans*-Gesundheit
Timo O. Nieder und Peer Briken – Hamburg; Annette K. Güldenring – Heide/Brunsbüttel
Die aktuellen Entwicklungen zur Diagnostik und Behandlung bei Geschlechtsinkongruenz
und/oder Geschlechtsdysphorie stellt der folgende Beitrag dar. Beide Begriffe stehen für einen
Paradigmenwechsel, mit dem das klassische Behandlungsparadigma des Transsexualismus ab-
gelöst werden soll. Eine bedarfsgerechte und interdisziplinäre Trans*-Gesundheitsversorgung
qualifiziert sich durch die Offenheit für geschlechtliche Vielfalt, die Flexibilität für individuelle Be-
handlungsverläufe und die Berücksichtigung der sozialen Situation der Behandlungssuchenden.
Menschen, die ihr Geschlecht nicht (vollständig) in (englisch: körperliche Geschlechtsmerkmale) und
Übereinstimmung mit dem bei Geburt zugewiese Gender (u. a. Geschlechtsidentität, Geschlechtsrolle)
nen Geschlecht erleben, werden in traditionell me wird heute als Geschlechtsinkongruenz (GI) be
dizinischer Terminologie mit dem Begrif „Trans zeichnet, die nicht mit Leidensdruck verbunden sein
sexualität“ beschrieben. Hingegen will der Begrif muss. Sollte die individuelle Geschlechtsinkongru
„trans*“ (sprich: trans Sternchen) als schritlicher enz einen Leidensdruck bedingen, wird nach DSM
Ausdruck der Erkenntnis und Anerkennung ge 5 von Geschlechtsdysphorie (GD) gesprochen. Mit
schlechtlicher Vielfalt gelten, frei von einer Bezug dem Ziel einer ganzheitlichen Gesundheitsversor
nahme auf Pathologie sein und nicht zwingend den gung soll die multimodale Behandlung – bestehend
Wunsch implizieren, sich mit Sexualhormonen, chi aus beratenden, bei Bedarf psychotherapeutischen
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rurgischen Eingrifen oder weiteren Maßnahmen und somatischen Verfahren – trans*Menschen un
(z. B. Epilation, Logopädie) geschlechtsangleichend ter der Würdigung geschlechtlicher Selbstbestim
behandeln zu lassen. Die Inkongruenz zwischen Sex mung in einem partizipativen Prozess helfen, ein
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Höchstmaß an geschlechtskongruenter Selbstwahr- internationalen Standards of Care vor, die zuletzt
nehmung zu erreichen und so den gegebenenfalls 2011 in ihrer siebten Version überarbeitet wurden [5].
vorliegenden Leidensdruck nachhaltig zu lindern In Deutschland entschied 1987 schließlich das
und die Lebensqualität zu erhöhen. Bundessozialgericht, dass „geschlechtsangleichende
Maßnahmen bei Transsexualität leistungsplichtig
Die multimodale Die Gesundheitsversorgung für sind“ (BSG 3 RK 15/86). Die Kosten für geschlechts-
Behandlung soll trans*-Menschen gestern und heute modiizierende beziehungsweise -angleichende Be-
trans*-Menschen Berichte über Menschen, die die Grenzen traditio- handlungen werden von den Krankenkassen aller-
helfen, ein neller Zweigeschlechtlichkeit verlassen, sind aus al- dings erst übernommen, wenn die medizinische Not-
Höchstmaß an len Zeiten und Kulturen überliefert. In der griechi- wendigkeit der jeweiligen Behandlung im Einzelfall
geschlechts- schen Mythologie ist es Teiresias, Priester des Zeus, festgestellt ist. Die Krankenkassen trefen ihre Ent-
kongruenter der, nachdem er die weibliche Schlange eines sich be- scheidungen zur Kostenübernahme in Abhängigkeit
Selbst- und gattenden Schlangenpaares getötet hatte, zur Strafe sozialmedizinischer Gutachten der medizinischen
Fremd wahr- in eine Frau verwandelt wurde. Aufgrund seiner nun Dienste (MDK). Deren Begutachtungsanleitung [6]
nehmung zu besonderen Erfahrung, das Leben sowohl als Mann hat sich an den deutschen Standards orientiert, die
erreichen. als auch als Frau zu kennen, wurde er von Zeus und 1997 durch eine von der Deutschen Gesellschat für
Hera gefragt, ob entweder die Frau oder der Mann Sexualforschung (DGfS) einberufene Expertenkom-
in der Liebe mehr Lust empinde. Teiresias tat kund, mission erarbeitet wurden [7]. Obgleich sie heute aus
dass die Frau neunmal mehr Lust empinden könne. wissenschatlicher Sicht als überholt gelten, ist die Be-
Erbost darüber, dass Teiresias als ehemaliger Mann gutachtungsanleitung [6] weiterhin in Krat und for-
das Geheimnis der Frauen preisgegeben hatte, ließ muliert Voraussetzungen, die erfüllt werden müssen,
Hera Teiresias erblinden. um die Kosten für geschlechtsmodiizierende oder
1886 beschrieb Richard von Krat-Ebing in seiner -angleichende Behandlungen erstattet zu bekommen.
Psychopathia Sexualis das „weibliche Sexualcentrum So wird unter anderem die Durchführung einer kon-
im männlichen Körper“ als eine Erkrankung des tinuierlichen psychotherapeutischen Behandlung
Nervensystems und bezeichnete die „Metamorpho- über 18 Monate sowie einer psychotherapeutisch be-
Die Kosten für sis sexualis“ als „paranoica“, als „Wahn der Ge- gleiteten Alltagserprobung über mindestens zwölf
geschlechtsan- schlechtsverwandlung“ [1]. Mit seiner Beobachtung, Monate gefordert, bevor der MDK den Krankenkas-
gleichende Be- dass „alle Frauen und Männer einzigartige Mischun- sen empiehlt, die Kosten für die verschiedenen ge-
handlungen gen männlicher und weiblicher Eigenschaten“ seien, schlechtsmodiizierenden beziehungsweise -anglei-
werden von den gilt Magnus Hirschfeld heute als Vordenker moder- chenden Behandlungen zu übernehmen. Zusätzlich
Krankenkassen ner Geschlechtertheorien und war mit seiner Aufas- sollen pauschal für alle Behandlungssuchenden vor-
übernommen, sung, Geschlecht als Ausdruck eines komplexen in- formulierte Psychotherapieziele erreicht werden,
wenn die medizi- dividuellen Empindens zu verstehen, dem medizini- ohne dass geklärt wäre, ob dies Ziele sind, die im In-
nische Notwen- schen State-of-the-Art seiner Zeit voraus. Unterstützt teresse der jeweiligen Person liegen und ohne dass die
digkeit im Einzel- von Hirschfeld wurde bei Rudolf R. (auch „Dorchen“ Notwendigkeit der einzelnen Voraussetzung im Sin-
fall festgestellt ist. genannt) 1931 in Berlin eine Penisamputation durch- ne ihrer Wirksamkeit (u. a. Reduktion der GD) em-
geführt und eine Neovagina angelegt [2]. pirisch fundiert wäre. Zu den vom MDS (Medizini-
Harry Benjamin veröfentlichte eine erste Skala scher Dienst des Spitzenverbandes Bund der Kran-
zur Diagnostik und Behandlungsindikation, die kenkassen) formulierten Psychotherapiezielen gehö-
1964 im „Nervenarzt“ erschien [3]. Zur etwa gleichen ren eine Vielzahl formaler Anforderungen, zum
Zeit entwickelte der Chirurg George Burou in Casa- Beispiel die innere Stimmigkeit und Konstanz des so-
blanca mit der penilen Inversion zur Konstruktion genannten Identitätsgeschlechtes, die Lebbarkeit der
einer Neovagina eine chirurgische Technik, die bis gewünschten Geschlechtsrolle und die realistische
heute das weltweit etablierteste Verfahren vaginal- Einschätzung der Möglichkeiten und Grenzen der
plastischer Operationen darstellt. Diese beiden Pio- hormonellen oder chirurgischen Behandlung [6].
nierarbeiten eröfneten in der Zusammenarbeit zwi- Vielmehr häufen sich die Belege von systematischer
Aktuell entwi- schen Psychologie und Somatomedizin eine psycho- Diskriminierung und Destabilisierung von Trans-
ckeln Experten somatische Behandlungsform der Transsexualität. gender-Menschen im und durch das Gesundheitssys-
nach den Kriteri- Allerdings stieß die mit der Medikalisierung nicht tem [8]. Daher entwickeln Experten nach den Krite-
en der AWMF eine normativer geschlechtlicher Ausdrucksformen ein- rien der Arbeitsgemeinschat der Wissenschatlichen
S3-Leitlinie, die hergehende Psychopathologisierung bereits in den Medizinischen Fachgesellschaten (AWMF) eine S3-
die Lücke der feh- 1980er-Jahren auf Kritik, insbesondere aus den So- Leitlinie (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/an-
lenden Evidenz- zialwissenschaten. Die Psychopathologisierung des meldung/1/ll/138-001.html), um die Lücke der feh-
basierung Transsexuellen wurde grundlegend infrage gestellt lenden Evidenzbasierung zu schließen.
schließen soll. und der Umgang der Medizin als zentrale Behand- Über die Frage der Kostenregulierung hinaus in-
lungsinstanz problematisiert (u. a. [4]). 1979 legte die det die Gesundheitsversorgung für trans*-Menschen
„Harry Benjamin International Gender Dysphoria im Zuge ihrer Transition deutschlandweit in unter-
Association“ (heute: „World Professional Associati- schiedlichen Settings statt. Vereinzelt übernehmen
on for Transgender Health“) die erste Version ihrer Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) die Diag-
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nostik und Indikationsstellung, bieten psychosozia-
le und bei Bedarf psychotherapeutische Unterstüt-
T1 Kriterien des Transsexualismus gemäß ICD-10 F64.0 (mod. nach [33],
Seite 241)
zung an und koordinieren die Integration weiterfüh-
render, somatischer Behandlungen. Diese inden ent- ICD-10: Transsexualismus
weder zentral an einem Klinikum statt (z. B. am Die ICD-10 beschreibt den Transsexualismus (F64.0) als eine von mehreren Ge-
schlechtsidentitätsstörungen (F64) und ordnet diese insgesamt den Persönlichkeits-
Transgender-Centrum in Hamburg) oder auch de- und Verhaltensstörungen (F6) zu. Betrachtet man den Wortlaut der ICD-10-Diagnose
zentral in Kooperation mit spezialisierten Kliniken. „Transsexualismus“ fällt die Dreiteilung in ein (1) Positivkriterium, ein (2) Negativkrite-
Andernorts haben sich Spezialambulanzen für rium und ein (3) Behandlungskriterium auf [33, S. 241]:
trans*-Menschen in somatischen Bereichen ange- 1. Wunsch, im anderen Geschlecht zu leben.
siedelt, zum Beispiel in der Endokrinologie oder Gy- 2. Gefühl des Unbehagens oder der Nichtzugehörigkeit zum eigenen Geschlecht.
näkologie, die wiederum mit niedergelassenen Ärz- 3. Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Behandlung.
ten und Psychotherapeuten kooperieren. Ärzte und
Psychotherapeuten sowie weitere Fachtherapeuten
(u. a. für Logopädie und Epilation) arbeiten aller-
dings ot auch eigenständig mit trans*-Menschen nen. Je jünger die inkludierte Studie, desto höher wa- Die Nachfrage
und bauen sich über Qualitätszirkel (u. a. in Berlin, ren die Prävalenzzahlen. Hingegen weisen Daten aus steigt, die klini-
Essen, Hamburg und München) ein Netzwerk auf, nicht klinischen Studien auf eine höhere Prävalenz schen Fragestel-
das die multidisziplinäre Versorgung von trans*- von trans*-Personen hin. In einer Online-Untersu- lungen ändern
Menschen gewährleisten soll. chung in den Niederlanden mit 8.064 Teilnehmern sich.
[10] gaben 4,6 % der befragten Männer und 3,2 % der
Häufigkeit befragten Frauen an, sich ambivalent und/oder in-
Die Daten zum Vorkommen von GI, GD und/oder kongruent gegenüber dem eigenen Geschlecht zu
Transsexualität sind uneindeutig und variieren je empinden. Im Hinblick auf das Vorliegen einer Ge-
nach zugrunde gelegtem Deinitionskriterium (z. B. schlechtsinkongruenz wurde eine Prävalenz von
Selbsteinschätzung, Diagnose, Durchführung geni- 1,1 % bei Männern und 0,8 % bei Frauen erfasst.
talangleichender Operation). Ein großer Teil der Prä- Online-Umfragen bei trans*-bezogenen Stichpro-
valenzdaten basiert auf Angaben aus klinischen Stu- ben informieren zudem über die Vielfalt geschlecht-
dien, deren Stichproben im Zuge der Inanspruch- licher Identitäten. In einer großen US-amerikani-
nahme medizinischer Leistungen erhoben wurden schen Studie mit 6.436 Teilnehmenden [12] identii-
[9]. Zudem liegen nicht klinische Studien vor, die bei zierten sich 67 % binär (z. B. als Mann oder trans*-
Bevölkerungsstichproben [10] oder „convenience Mann) und 33 % non-binär (z. B. genderqueer oder
samples“ (nicht repräsentative Stichproben bei leich- agender). Zu vergleichbaren Ergebnissen kommen Die neuen Diag-
ter Verfügbarkeit beispielsweise über Selbsthilfe- Umfragen in Europa (non-binär: 36 % [13]) und nosen sollen Psy-
gruppen) online wie oline das geschlechtsbezogene Norddeutschland (non-binär: 19 % [14]). chopathologisie-
Selbsterleben erheben [11]. rung vermeiden.
Eine systematische Übersicht und Metaanalyse kli- Diagnostik
nischer Studien [9] (Info Inanspruchnahme und kli- Im Zuge der Revision der zehnten Version der inter-
nische Fragestellungen) fand insgesamt 21 Arbeiten nationalen statistischen Klassiikation der Krankhei-
zur Prävalenz der Transsexualität, wobei zwölf Stu- ten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10),
dien auswertbares Datenmaterial enthielten. Die Ge- verfolgt die Weltgesundheitsorganisation (World
samtprävalenz betrug 4,6 pro 100.000 mit 6,8 auf Health Organization, WHO) neben dem Anspruch
100.000 für Mann-zu-Frau (MzF)-Transitionen und auf globale Anwendbarkeit weitere Ziele, die für den
2,6 auf 100.000 für Frau-zu-Mann (FzM)-Transitio- Bereich der Gesundheit von trans*-Menschen rele-
vant sind (u. a. Anti-Diskriminierung und De-Stig-
matisierung).
Im Vordergrund der zahlreich formulierten Kri-
Inanspruchnahme und klinische tik an der F64.0-Diagnose der ICD-10 stehen sowohl
Fragestellungen die Psychopathologisierung von trans*-Menschen Anti-Diskriminie-
Insgesamt rechnen wir aufgrund aktueller diagnostischer als auch ihr eingeschränkter klinischer Nutzen. Vie- rung und De-
Revisionen (DSM-5, ICD-11, siehe nächster Abschnitt zur Dia- le Behandlungssuchende haben ihre Erzählungen Stigmatisierung
gnostik) und ihrer Implikationen für den Zugang zu ge- den diagnostischen Kriterien angepasst, die unle- stehen auf der
schlechtsangleichenden Behandlungen sowie infolge der xibel die zweigeschlechtliche Ordnung stabilisieren Agenda gesund-
zunehmenden Prävalenz bei jüngeren klinischen Studien [9] (u. a. „das andere Geschlecht“). Insbesondere werden heitspolitischer
mit einer weiteren Zunahme der Inanspruchnahme ge- die Kriterien der Erlebensrealität von etwa einem Reformen.
schlechtsangleichender Behandlung. Zudem werden klini-
sche Fragestellungen an Bedeutung zunehmen, die zuvor
Drittel potenziell behandlungssuchender trans*-
aufgrund geltender diagnostischer Kriterien und ihrer Sub- Menschen nicht gerecht (siehe Abschnitt zur Epide-
spezifika ausgeschlossen waren (u. a. non-binäre Identitäten miologie) [15, 16]. Das Kriterium 3 (▶Tab. 1) ver-
und assoziierte Behandlungsanliegen, psychotische Erkran- schränkt zudem die Diagnose mit einer geschlechts-
kungen). angleichenden Behandlung. Diferenzierte und indi-
viduelle Indikationsstellungen, die beispielsweise
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Internationale rierten Daten überfällig war und folgerichtig ist. Ne-
Behandlungs- Gender Sex ben möglicher Variationen der somatischen Sexual-
empfehlungen diferenzierung spielt auch die sexuelle Orientierung
verfolgen das bei der Diagnostik keine unmittelbare Rolle mehr
Leidensdruck
Ziel, trans*-Men- und hat entgegen früherer Annahmen keinen empi-
schen einen ver- risch nachweisbaren Efekt auf das Ergebnis der Be-
lässlichen Zugang Störungswert handlung [19]. Die deutsche Übersetzung der Krite-
zu einer multimo- rien zur GD ist 2015 erschienen [20] (▶Abb. 1).
dalen Gesund-
heitsversorgung 1 Geschlechtsdysphorie gemäß DSM-5: 302.85 Behandlungsempfehlungen
zu ermöglichen. Unterstützt wird die Orientierung an der GD (und
nicht an der Geschlechtsidentität) auch von der in-
eine Hormonbehandlung ohne chirurgische Eingrif- ternational federführenden Fachgesellschat World
fe ermöglichen soll, sind per deinitionem in der Professional Association for Transgender Health
ICD-10 nicht vorgesehen. Obgleich die Diagnose als (WPATH), die sich weltweit für die Entpsychopatho-
nicht mehr zeitgemäß und inhaltlich überholt erach- logisierung von trans*-Menschen einsetzt. Die 2011
tet wird, gilt die ICD-10 bis zum Vorliegen der Ver- von der WPATH veröfentlichten Standards of Care
sion 11 für das deutsche Gesundheitssystem als ver- (SoC) verfolgen in ihrer siebten Version ([5], deutsch:
bindlich. Dennoch soll der Vorschlag zur diagnos- [21]) das Ziel, trans*-Menschen einen verlässlichen
tischen Revision des Transsexualismus für die ICD- Zugang zu einer multimodalen Gesundheitsversor-
11, die 2018 veröfentlicht werden soll, im Folgenden gung zu ermöglichen. Unabhängig von der Ausprä-
dargestellt werden. gung einer individuellen Geschlechtsidentität wol-
len die SoC dazu beitragen, dass trans*-Menschen
ICD-11 im Einklang mit ihrem individuellen Geschlechtser-
Die ICD-11-Diag- Die revidierte Diagnose soll „Gender Incongruence“ leben leben können, einschließlich des Körpers, der
nose soll Ge- (Geschlechtsinkongruenz, GI) [17] heißen und auf- Psyche und nach Möglichkeit auch der sozialen Si-
schlechtsinkon- grund der bis dato ungeklärten Genese und zur Re- tuation. Die ▶Abb. 2 veranschaulicht schematisch,
gruenz heißen. duktion möglicher Stigmatisierung einem separaten wie GI, GD und eine mögliche Behandlung zur in-
Kapitel außerhalb des Bereichs psychischer Störun- dividuellen Geschlechtsangleichung, das heißt der
gen zugeordnet werden. Die Inkongruenz zwischen Anwendung unterschiedlicher Maßnahmen (u. a.
dem Gender und dem zugewiesenem Geschlecht soll Hormonbehandlung, brust- und genitalchirurgi-
als solche den Störungswert ausmachen. Im Gegen- sche Eingrife) zusammenhängen. Es bleibt aller-
satz zur entsprechenden Diagnose der fünten Aus- dings zu betonen, dass die Ausprägung von GI und
gabe des „Diagnostic and Statistical Manual of Men- GD sowie die Frage nach den relevanten somatischen
tal Disorders“ (DSM-5) der „American Psychiatric Behandlungen individuell sehr unterschiedlich sein
Association“ (APA; Gender Dysphoria, siehe nächs- können. Eine Aulistung der verschiedenen soma-
ter Abschnitt) soll es diagnostisch nicht erforderlich tischen Maßnahmen zur Veränderung körperlicher
sein, dass die Diagnosestellung bei GI einen Leidens- Geschlechtsmerkmale indet sich in ▶Tab. 2.
druck bedingt. Infolgedessen könnte die ICD-Diag- Da die Diagnose nicht mehr unmittelbar die Indi-
nose auch bei antizipiertem Leidensdruck oder zu kation geschlechtsangleichender Behandlungen im-
dessen Prävention gestellt werden, wenn angenom- pliziert, stellt sich die Frage, auf welcher Grundlage
men werden kann, dass die Nichtnutzung ge- die Indikationsstellungen für die jeweils notwendi-
schlechtsangleichender Behandlungen zur Ausprä- gen Maßnahmen basieren. Die entscheidende Frage
gung oder Verstärkung der assoziierten Symptoma- fokussiert daher nicht länger die Identität der Be-
tik führt. handlungssuchenden, sondern lautet vielmehr: Wel-
che Behandlungselemente in welcher bedarfsgerech-
DSM-5 ten Kombination lassen eine signiikante und nach-
Die DSM-5- Die APA veröfentlichte im Mai 2013 die fünte Ver- haltige Reduktion der individuellen GD erwarten
Diagnose heißt sion ihres Klassiikationssystems, das im Gegensatz oder deren Prävention?
Geschlechts- zur ICD ausschließlich psychische und Verhaltens-
dysphorie. störungen umfasst. Hier versteht die DSM-5-Diag-
nose Geschlechtsdysphorie (Gender Dysphoria, GD)
[18] die GI nicht als psychische Störung. Erst wenn Evidenzbasierung des Paradigmenwechsels
sich im Verlauf der GI ein klinisch-relevanter Lei- Da die bisherigen Befunde zum Outcome der multimodalen
densdruck entwickelt, spricht das DSM-5 von einer Behandlung (u. a. [22]) aus der Zeit des eher rigiden und re-
Störung. Der geschlechtsbezogene Leidensdruck striktiven Behandlungsparadigmas des Transsexualismus
steht somit im Mittelpunkt der Diagnose. Darüber stammen, sollten Follow-up-Studien empirisch prüfen,
hinaus werden auch non-binäre Geschlechtsidenti- inwiefern der skizzierte Paradigmenwechsel tatsächlich zu
einer insgesamt zielführenderen Gesundheitsversorgung für
täten oder -rollen erstmals ausdrücklich benannt,
trans*-Menschen führt.
was aufgrund der im Abschnitt Epidemiologie refe-
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kasuistik
Fallvignetten
Um die Varianz von trans*-bezogenen Entwicklungen zu Fall 2: K. suchte im Alter von 24 Jahren erstmals die Spezi-
verdeutlichen, skizzieren wir im Folgenden zwei sehr un- alambulanz auf. Über das Internet hatte er von einer Ofen-
terschiedliche Fälle, die beide so oder so ähnlich vorkom- heit der Ambulanz gegenüber non-binären geschlechtli-
men, aber unmittelbar keinen Bezug zu lebenden Personen chen Identitäten erfahren. K. war mit dem Körper eines Jun-
haben. gen geboren und lebte etwa ab der Mitte der zweiten Le-
bensdekade ofen homosexuell. Grundlegende Schwierig-
Fall 1: GF, 32-jähriger körperlich weiblicher Patient. Peripu- keiten hatte K. damit zunächst nicht. Jedoch scheiterte die
bertär erste Symptome einer Bulimia nervosa vom anorekti- letzte homosexuelle Partnerschaft daran, dass K. sich zuneh-
schen Typ mit Selbstwertproblemen, sozialem Rückzug und mend weiblich kleidete und verhielt. In der Folge probierte
ohne sexuelle Erfahrungen. 2005 aufgrund von Unterge- sich K. immer häuiger in drag aus und ging an den Wochen-
wicht (BMI 15,1) erste stationäre Psychotherapie mit Fokus enden als Frau gekleidet feiern. Schnell merkte K., dass sich
auf die Behandlung der Essstörung. Im Verlauf der Behand- die Fremdwahrnehmung als drag queen beziehungsweise
lung Exazerbation der Symptomatik mit schwerer, wahnhaf- Travestiekünstlerin nicht stimmig anfühlte und K. sich nicht
ter Depression und rezidivierenden Suizidversuchen. 2007 als verkleidet empfand. Vielmehr verspürte K. ein zuneh-
outete GF gegenüber seiner Therapeutin sein männliches mendes Wohlbeinden in der sozialen weiblichen Rolle,
Identitätserleben. Erst 2009 nach weiterer Zuspitzung in re- stand einer chirurgischen Genitalangleichung aber kritisch
zidivierenden Suizidversuchen erfolgte die Überweisung in gegenüber und erkannte die eigene schwul-männliche So-
die Transgenderambulanz. Hier wurde erstmalig die psycho- zialisation als bedeutsam für die Identitätsentwicklung. Mit
dynamische Bedeutung der Geschlechtsdysphorie für die der gängigen Erzählung, „schon immer weiblich“ und „ge-
psychosoziale Entwicklung fokussiert und in das Therapie- fangen im falschen Körper“ zu sein, konnte K. sich nicht iden-
konzept integriert. Die Symptomatik bestand zu dieser Zeit tiizieren. Vielmehr empfand sich K. auf der Suche, einen in-
aus einer schweren Depression mit nihilistisch anmutendem dividuellen geschlechtlichen Ausdruck über die Grenzen ge-
Wahnerleben, einer chroniizierten Bulimia nervosa vom an- schlechtlicher Stereotypen hinaus zu inden.
orektischen Typ und der Geschlechtsdysphorie. In der strukturierten Eingangsdiagnostik waren weder aus
Aufgrund der Komplexität der Symptome wurde die Be- der Vorgeschichte noch aktuell Hinweise auf schwere psy-
handlung von GF auf „zwei Hände“ verteilt, psychiatrisch chische Störungen festzustellen. Anamnestisch berichtete
und sexualmedizinisch. Die psychiatrische Behandlung kon- K. von einer mittelgradigen depressiven Episode über we-
zentrierte sich mit wöchentlichen psychotherapeutischen nige Wochen im Rahmen des Erkenntnisprozesses, homo-
Gesprächen auf die Bewältigung der Depression, der Selbst- sexuell orientiert zu sein. Hingegen war der geschlechtsbe-
wertprobleme und den Diskriminierungsängsten. Bei anhal- zogene Leidensdruck in der Untersuchungssituation deut-
tender latenter Suizidalität wurde zusätzlich Quetiapin (400 lich spürbar und fokussierte hauptsächlich zwei Bereiche:
mg) und Bupropion (300 mg) verabreicht. In der sexualme- die fehlende weibliche Brust, die störende Körper- und Ge-
dizinischen Behandlung stand die diferenzierte Erfassung sichtsbehaarung sowie die männliche Stimme und die Irri-
der Geschlechtsdysphorie und die Indizierung ge- tationen und Zurückweisungen sowie damit einhergehend
schlechtsangleichender Behandlungen im Vordergrund. die Diskriminierungs- und Ausschlusserfahrungen, die sein
Beide Therapiefelder befanden sich in regelmäßigem Aus- geschlechtlich non-konformes Auftreten bei den Mitmen-
tausch. Nach Stabilisierung und nachlassender Suizidalität schen zuweilen erzeugte. Neben dem ich-stärkenden und
wurde 2010 für GF die Behandlung mit Androgenen einge- emanzipatorischen Teil der Psychotherapie stabilisierte K.
leitet und der Antrag auf Änderung der Vornamen und des vor allem die Umstrukturierung des eigenen Umfelds, privat
Personenstandes gestellt. wie berulich. Mit einer Low-dose-Hormonbehandlung – Es-
Im Zuge der körperlichen Virilisierung sowie der Vorna- tradiol in Gel-Form (2 Hübe/Tag) sowie niedrig dosiertem
mens- und Personenstandsänderung nach dem TSG war es Cyproteronacetat (5 mg/Tag) – konnte bei K. einerseits die
GF in der Folge möglich, erstmalig seit 2005 einen Job, nun gewünschte Feminisierung erreicht werden, bei gleichzeiti-
in der männlichen Rolle, anzunehmen. 2013 fand die Mas- gem Erhalt der männlichen Sexualfunktionen. Über das hor-
tektomie statt, woraufhin sich das Gewicht bei einem BMI monbedingte Brustwachstum erreichte K. Körbchengröße
von 18,7 stabilisierte und seither konstant ist. 2015 wurde B. Schließlich proitierte K. sehr von der Epilationsbehand-
die Phalloplastik dreizeitig ohne Komplikationen durchge- lung der Gesichts- und Teilen der Körperbehaarung und
führt. Im weiteren Verlauf stabilisierte sich GF so weit, dass lernte im Zuge einer Logopädie eine höhere Stimmlage. K.
die sexualmedizinische Behandlung beendet werden konn- wählte einen geschlechtsneutralen Vornamen und versuch-
te, psychiatrisch begleitende Gespräche inden noch nieder- te, sich als non-binäre trans*-Frau in der Welt zu behaupten.
frequent statt. Die Medikamenteneinnahme erfolgt in der Wenngleich K. noch keine neue Partnerschaft eingegangen
obigen Dosierung. Das Ausmaß der Bulimie hat sich redu- ist, war die bisherige multimodale Behandlung (Psychothe-
ziert, konnte bisher nicht bis zur Remission behandelt wer- rapie, Epilation, Logopädie und Hormonbehandlung) ziel-
den. Suizidale Krisen sind seit 2010 nicht mehr aufgetreten. führend auf dem Weg zur individuellen Trans*-Gesundheit.
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T2 Maßnahmen zur Veränderung körperlicher Geschlechtsmerkmale [mod. nach 31]
Ausgehend von männlichen Geschlechtsmerkmalen Disziplin Ausgehend von weiblichen Geschlechtsmerkmalen
Androgensuppression (z. B. mit Cyproteronacetat), Endokrinologie Testosteronsubstitution, Östrogensuppression
Östrogensubstitution (z. B. mit Leuprorelinacetat)
Mammaplastik Chirurgie Entfernung Brustdrüsengewebe (Mastektomie),
Plastik männliches Brustprofil
Entfernung Hoden Entfernung Eileiter (Tubektomie), Eierstöcke (Ovarektomie;
(Testektomie) zus.: Adnektomie) und Gebärmutter (Hysterektomie)
Neubildung weiblicher Geschlechtsorgane (Penektomie, Neubildung männlicher Geschlechtsorgane (Harnröhrenplastik,
Urethralplastik, Mons pubis Plastik, Vulva- und Vaginalplastik) Schwellkörper- und Hodenprothesen, Phallusplastik)
Alternative: Klitorispenoid (Metaidoioplastik)
Reduktion Adamsapfel (Chondrolaryngoplastik)
Modifikation Stimmhöhe (Logopädie, Phonochirurgie)
Chirurgische Feminisierung des Gesichts (Modifikation der
oberflächenform- und konturgebenden Schädelknochen
und -knorpel)
Epilation Gesichts- und Körperbehaarung (Laser, Nadel), Elektrologistik,
Haartransplantation Dermatologie
Und: Sind die Behandlungen zur Geschlechtsan- Angststörungen im Vordergrund. Eine europäische
gleichung für die betrefende Person langfristig sta- Multicenterstudie fand bei behandlungssuchenden
bilisierend? trans*-Menschen (n = 305) vor Beginn einer ge-
Konkreter: Welche körpercharakteristischen Ver- schlechtsangleichenden Behandlung eine Lebens-
änderungen (z. B. Art der Körper- und Gesichtsbe- zeitprävalenz von 57 % unipolar-afektiver Erkran-
haarung, Aubau und Gestaltung des Brustproils) kungen und 28 % Angststörungen (Trans*-Men-
können mit welcher Behandlung (z. B. Gabe von Se- schen mit einer psychotischen Störung wurden von
xualhormonen und deren Suppression, chirurgische der Auswertung ausgeschlossen [23]). Hepp et al.
Eingrife) die individuelle GD deutlich beziehungs- [24] fanden in einer Stichprobe von n = 31 behand-
weise nachhaltig reduzieren oder ihre Entstehung lungssuchenden trans*-Menschen (sowohl unbehan-
langfristig verhindern? [22] (Info Evidenzbasierung delt als auch mit Hormonen und/oder chirurgischen
des Paradigmenwechsels) Eingrifen) eine Lebenszeitprävalenz von 45 % uni-
polar-afektiver Störungen und 23 % Angststörun-
Begleitende psychische Störungen gen. Außerdem war bei 45 % ein Substanzmissbrauch,
Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sind trans*- bei 42 % eine Persönlichkeitsstörung und bei und 7 %
Menschen einer höheren psychischen Belastung aus- eine Psychose diagnostiziert worden. Eine aktuelle
gesetzt, sowohl vor als auch teilweise nach ge- Übersichtsarbeit [25] fasste 38 Quer- und Längs-
schlechtsangleichenden Behandlungen. Dabei ste- schnittstudien aus den Jahren 2000 bis 2015 zusam-
hen afektive Störungen, Substanzmissbrauch und men. Auch hier werden vor allem afektive und
Angststörungen berichtet, wohingegen psychotische
oder bipolare Störungen nicht häuiger als in der All-
gemeinbevölkerung vorzukommen scheinen. Es
zeigt sich also, dass trans*-Menschen im Vergleich
Genetische, endokrinologische, Körper- und Beziehungs- Umweltbedingungen
neurostrukturelle und - erfahrungen zur Allgemeinbevölkerung stärker von psychischen
funktionelle Bedingungen Belastungen und Störungen betrofen sind. Nach
Geschlechtskörper – Geschlechtsrolle – Geschlechtserleben dem Minderheiten-Stress-Modell [26] spielen bei der
Entstehung begleitender psychischer Störungen neben
dem unmittelbaren körperbezogenen Leidensdruck
Geschlechtsinkongruenz
Diskriminierungs- und Ausgrenzungsprozesse eine
Rolle, die bei trans*-Personen vorwiegend auf das ge-
(Antizipierte) Geschlechtsdysphorie schlechtsbezogene Erleben und Verhalten abzielen
Kulturelle und psychosoziale Bedingungsgefüge und bei einer zielführenden psychotherapeutischen
Unterstützung berücksichtigt werden sollten [27].
Mögliche Behandlung zur Bedeutung und Inhalte der Psychotherapie
Geschlechtsangleichung Nach aktueller Aufassung werden die Variationen
geschlechtlicher Identität nicht mehr als Erkrankung
der Psyche verstanden, sodass Heilung im herkömm-
2 Zusammenhang zwischen Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und lichen Sinne kein Ziel einer Behandlung ist. Psycho-
möglicher geschlechtsangleichender Behandlung. soziale Beratung und Psychotherapie erweisen sich
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allerdings als wertvolle Unterstützung sowohl für te Ursache für die Genese reaktiver psychischer Stö- Psychotherapie
eine gelungene Transition als auch auf dem Weg zur rungen sind. Angehörige von Minderheiten haben kann bei Bedarf
nachhaltigen Gesundheit von trans*-Menschen. Al- ein höheres Risiko, auf Diskriminierungsdruck und/ und Indikation
lerdings sollte Psychotherapie mit trans*-Menschen oder aus Angst vor Diskriminierung mit psychi- hilfreich sein.
bedarfsgerecht sein, das heißt, sich an individuellen schen Folgeerkrankungen zu reagieren [32]. Hierbei
Entwicklungszielen orientieren. Das heißt auch, Psy- spielt der Mechanismus der Selbststigmatisierung
chotherapie sollte ohne die Vorannahme geschehen, eine große Rolle. Selbststigmatisierung entsteht,
dass einer trans*-bezogenen Entwicklung per se ein wenn Mitglieder einer stigmatisierten Gruppe die
primärer Konlikt, ein Störungsmodell oder eine Inhalte von Diskriminierungen über sich kennen,
Psychopathologie zugrunde liegt. Stattdessen sollte ihnen zustimmen und sie im Verlauf gegen sich wen-
sie unter Einschluss von Partizipation der Patientin- den, so dass Selbstvorurteile und Selbstdiskriminie-
nen an den Behandlungsinhalten und mit Blick auf rung entstehen, bis zur Entwicklung eines vermin-
die Förderung der Selbstbestimmung durchgeführt derten Selbstwertgefühls [28] und den bereits oben
werden, insbesondere in Bezug auf Entscheidungen aufgeführten reaktiven psychischen Störungen, die
über somatische Behandlungen am eigenen Körper. in psychotherapeutischen Behandlungen eine be-
Die speziischen Probleme von sexuellen und ge- deutende Rolle spielen. Die Prävention stigmaindu-
schlechtlichen Minderheiten im Allgemeinen sowie zierter, psychischer Gesundheitsprobleme sollte
von trans*-Menschen im Besonderen bedürfen einer nicht allein eine psychotherapeutische, sondern eine
besonderen Kenntnis und Relexion darüber, wie gesamtgesellschatliche Aufgabe sein.
sich Diskriminierungen und Traumatisierungen in
einer überwiegend zweigeschlechtlich organsierten Die juristische Regelung – Änderung von
Welt darstellen und welche Auswirkungen diese auf Vornamen und Personenstand Psychotherapie
die einzelnen Entwicklungsphasen von trans*-Men- Eine konlikt- und diskriminierungsfreie Teilnahme sollte ohne die
schen haben (u. a. [28]). an den öfentlichen und sozialen Räumen einer Ge- Vorannahme
Psychotherapie soll in einem geschützten Rahmen sellschat ist für die Lebensqualität und somit Ge- geschehen, dass
geschlechtliches Empinden als individuelles und sundheit von hoher Bedeutung. Von daher sind ein einer Geschlecht-
existenzielles Bedürfnis wertschätzen und den Be- geschlechtssyntoner Vorname sowie Personenstand sinkongruenz per
handlungssuchenden bestenfalls eine ganzheitliche für trans*-Menschen im Rahmen der Gesundheits- se Psychopatho-
Spiegelungserfahrung ermöglichen. Dem Individu- versorgung eine wichtige Voraussetzung, um sich logie zugrunde
um soll unter Weitsicht in einem therapeutischen gleichberechtigt in diese Räume integrieren zu kön- liegt.
Prozess zu einem Höchstmaß an Selbstbestimmung nen. Die Änderung der Vornamen (VÄ) und des Per-
unter den Stressoren einer geschlechtlich binär or- sonenstandes (PÄ) sind im deutschen Transsexuel-
ganisierten Umwelt verholfen werden [29]. Wesent- lengesetz (TSG) geregelt. Es ist seit 1981 in Krat. Das
lich ist, dass „Psychotherapie in Methodik, Technik TSG-Verfahren ist nicht mehr zeitgemäß und in sei-
und Handhabung lexibel den transsexualitätsspezi- nem Ablauf mit einem ausgeprägten Verwaltungs-
ischen Problemstellungen und der besonderen Situ- aufwand, langen Wartezeiten und hohen Kosten ver-
ation dieser Menschen angepasst ist und damit le- bunden. Im Zuge des TSG-Verfahrens dienen den
xibel und adaptiv gehandhabt wird“ ([30] S. 663). Gerichten zwei unabhängig erstellte Sachverständi-
Ziel einer psychotherapeutischen Behandlung ist gengutachten als Entscheidungsstützen, die unter
die Reduktion der häuig vorkommenden reaktiven anderem das Vorliegen einer „transsexuellen Prä-
Symptome, die positive Auseinandersetzung mit der gung“ (meist interpretiert als klinische Diagnose
individuellen geschlechtlichen Identität und die Un- „Transsexualismus“) attestieren müssen.
terstützung einer bestmöglichen und diskriminie- Das TSG wird hetig kritisiert; es sei in vieler Hin-
rungsarmen Selbstgestaltung hin zu einer integrier- sicht verfassungswidrig und längst nicht mehr zeit-
ten körperlichen und sozialen Rolle in allen Berei- gemäß. Trotzdem ist das TSG seit 1981 vom Gesetz-
chen des Lebens. Sie sollte zu Selbstrelexion im Pro- geber nicht reformiert worden. Und das, obwohl
zess einer fundierten Entscheidung für oder gegen über die Jahre zahlreiche Inhalte des TSG durch das Psychotherapie
geschlechtsangleichende Behandlungen und zur Lö- Bundesverfassungsgericht (BVerfG) als verfassungs- soll den Behand-
sung damit assoziierter Konlikte verhelfen und widrig erklärt worden sind. Von zentraler Bedeutung lungssuchenden
macht nur auf freiwilliger Basis Sinn. Die spezii- für die Lebenssituation von trans*-Menschen ist da- im therapeuti-
schen Inhalte und Schwerpunkte der Psychotherapie bei eine Entscheidung des BVerfG vom 11.01.2011. schen Schutz-
erschließen sich aus der Dynamik der individuellen Bis zu diesem Termin war eine PÄ an die Vorausset- raum eine
Lern- und Lebensgeschichte [31]. Das herapiever- zung gebunden, dass zum einen Fortplanzungsun- ganzheitliche
ständnis erkennt die Existenz vielfältiger geschlecht- fähigkeit vorliegt und zum anderen durch einen ope- Spiegelungser-
licher Identitäten an, ist insgesamt trans*-positiv und rativen Eingrif eine deutliche Annäherung an das fahrung ermögli-
airmativ, emanzipatorisch und individuell ent- Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht chen.
wicklungsfördernd, ich-stärkend, prozessbegleitend worden ist.
und sozial integrativ. Seit dem Entscheid des BVerfG von 2011 ist eine
Von besonderer Bedeutung ist die Bewältigung PÄ nun auch ohne Hormonbehandlung und/oder
von Diskriminierungserfahrungen, die die häuigs- chirurgisch-geschlechtsangleichenden Eingrif mög-
In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2016; 18 (12) 43zertifizierte Fortbildung
lich. In Anlehnung an die Modelle anderer Länder rapeutische Hilfen für trans*-Menschen koordinie-
fordern auch in Deutschland Vertreter(innen) der ren sich heute in einem multimodalen Konzept
Gruppen von trans*-Menschen seit Jahren eine gänz- zwischen Selbsthilfe, psychosozialer Beratung, psy-
liche Abschafung des richterlichen Verfahrens, ins- chotherapeutischen Angeboten und verschiedenen
besondere der Begutachtung durch zwei Sachver- geschlechtsmodiizierenden somatischen herapien.
ständige. Darüber hinaus spielt der zunehmende gesellschat-
liche Schutz sexueller und geschlechtlicher Minder-
Fazit heiten vor Diskriminierung und Ausgrenzung auf
Die traditionelle Vorstellung von der Zweige- dem Weg zu einer besseren Gesundheit von trans*-
schlechtlichkeit des Menschen ist im Zuge der wis- Menschen eine bedeutende Rolle.
senschatlichen Erkenntnisse der letzten zehn Jahre
ist Wanken geraten. Moderne Geschlechtertheorien
stützen sich auf jüngere empirische Befunde und ge-
hen von einer Non-Binarität des Geschlechts aus, in
der neben Mann und Frau eine Vielfalt geschlecht-
licher Identitäten existent ist. Diese Erkenntnis for-
dert eine Änderung psychotherapeutischer und me-
dizinischer Behandlungskonzepte, um eine bedarfs-
gerechte Gesundheitsversorgung für sexuelle und
geschlechtliche Minderheiten in einer vorwiegend
zweigeschlechtlich organisierten Gesellschat mög- Literatur
lichst lexibel und individuell zu gewährleisten. he- www. springermedizin.de/info-np
Dr. Timo O. Nieder
Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie,
Interdisziplinäres Transgender Versorgungscentrum
Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52, 20246 Hamburg
E-Mail: tnieder@uke.de
Prof. Dr. med. Peer Briken
Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie, Interessenkonflikt
Interdisziplinäres Transgender Versorgungscentrum Die Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrags
Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf von keinen wirtschaftlichen Interessen haben leiten lassen.
T. Nieder ist Vorsitzender der AWMF-Leitlinienkommission Ge-
Martinistr. 52, 20246 Hamburg
schlechtsinkongruenz, -dysphorie und Trans*-Gesundheit und
E-Mail: briken@uke.de dort Mandatsträger der Deutschen Gesellschaft für Sexualfor-
schung. A. Güldenring ist Mandatsträgerin und damit Interes-
sensvertreterin der DGPPN in der Komission zur Entwicklung der
S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, -dysphorie und Trans*-Ge-
sundheit.
Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von
Annette Güldenring zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in die-
ser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung.
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die
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Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Prä-
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Geschlechtsinkongruenz, -dysphorie und Trans*-Gesundheit
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? Welcher der operativen Teilschritte ? Was beschreibt der Begriff Gender- ◯ Zwei voneinander unabhängige Sach-
gehört nicht zur Angleichung an das Incongruence? verständigengutachten werden nicht
weibliche Genital? ◯ Die aktuelle ICD-10-Diagnose. mehr benötigt.
◯ Orchieektomie ◯ Die neue DSM-5-Diagnose. ◯ Das TSG regelt die Änderung des Vor-
◯ Neovaginalplastik aus Penishaut ◯ Eine neue Idee aus der Community der namens (VÄ) und des Personenstandes
◯ Prostatektomie trans*-Menschen. (PÄ).
◯ Labialplastik ◯ Den Vorschlag für die zukünftige
◯ Neoklitoris ICD-11-Diagnose. ? Bei Online-Studien mit trans*-Men-
◯ Die AWMF-S3-Leitlinie. schen geben wie viele an, sich als
? Welche Voraussetzung zur Personen- non-binär, das heißt weder eindeutig
standsänderung hat das Bundesver- ? Was gehört nicht zur psychothera- weiblich noch eindeutig männlich, zu
fassungsgericht durch sein Urteil im peutischen Behandlung bei trans*- identifizieren?
Januar 2011 ausgesetzt? Menschen? ◯ Jeder
◯ Mindestalter 25 Jahre ◯ Konfliktklärung ◯ Etwa ein Drittel
◯ Angleichung an das andere Geschlecht ◯ Auflösung des geschlechtlichen ◯ Etwa zwei Drittel
(hormonell und/oder operativ), ein- Empfindens ◯ Etwa ein Viertel
schließlich Fortpflanzungsunfähigkeit ◯ Bearbeitung von Traumatisierungen ◯ Etwa ein Fünftel
◯ Scheidung einer bis dahin bestehenden ◯ Unterstützung bei der sozialen Inte-
Ehe gration ? Welche der folgenden Aussagen zur
◯ Deutsche Staatsbürgerschaft ◯ Behauptung gegenüber Diskriminierung Epidemiologie ist klinischen Studien
◯ Zwei Sachverständigengutachten zufolge korrekt?
? Welche Eigenschaften gehören nicht ◯ Es gibt genauso viele Mann-zu-Frau-
? Welche Institution reguliert die unmittelbar zum Psychotherapiever- Transitionen wie Frau-zu-Mann-Transi-
Kostenübernahme für geschlechts- ständnis? tionen.
angleichende Behandlungen? ◯ Trans*-positiv und affirmativ ◯ Es gibt weniger Mann-zu-Frau-Transi-
◯ AWMF ◯ Achtsam und hedonistisch tionen als Frau-zu-Mann-Transitionen.
◯ GKV ◯ Emanzipatorisch und entwicklungs- ◯ Es gibt immer weniger behandlungs-
◯ MDK fördernd suchende trans*-Menschen.
◯ PKV ◯ Ich-stärkend und sozial integrativ ◯ Es gibt immer mehr behandlungs-su-
◯ WHO ◯ Prozessbegleitend chende trans*-Menschen.
◯ Die Gesamtprävalenz von trans*-Men-
? Was beinhaltet das Gender nicht? ? Welche Aussage trifft auf das Trans- schen beträgt 3,5 auf 100.000.
◯ Geschlechtsrolle sexuellengesetz (TSG) nicht zu?
◯ Geschlechtsverhalten ◯ Das TSG ist seit 1981 in Kraft.
◯ Geschlechtsidentität ◯ Das TSG ist veraltet.
◯ Geschlechtschromosomen ◯ Das TSG ist bisher vom Gesetzgeber
◯ Geschlechtsempfinden nicht reformiert worden.
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mern anerkennungsfähig. ger Reihenfolge ausgespielt werden. kundenservice@springermedizin.de.
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