Grundlagen Psychopharmakotherapie der unipolaren depressiven Störungen - Oliver Cloot
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Grundlagen Psychopharmakotherapie der unipolaren depressiven Störungen Oliver Cloot 15.03.2021 Oliver Cloot 1
Behandlungsempfehlungen Schweiz I «Die somatische Behandlung der unipolaren depressiven Störungen : Update 2016, Teil 1 Die Akutbehandlung depressiver Episoden» SMF 2016; 16(35):716-724 15.03.2021 Oliver Cloot 2
Behandlungsempfehlungen Schweiz II «Die somatische Behandlung der unipolaren depressiven Störungen : Update 2016, Teil 2 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe unipolarer depressiver Störungen» SMF 2016; 16(36):739-743 15.03.2021 Oliver Cloot 3
Behandlungsempfehlungen Schweiz III beteiligte Fachgesellschaften: • SGAD • SGBP • SGPP auf der Grundlage der Leitlinien: WFSBP 2013 S3-Leitlinie/NVL «Unipolare Depression» DGPPN 15.03.2021 Oliver Cloot 4
Weitere internationale Guidelines NICE Clinical Guideline «Depression in adults: recognition and management» 2009, last updated 2016 CANMAT «Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder» 2009, vollständige Überarbeitung 2016 15.03.2021 Oliver Cloot 5
Die Akutbehandlung depressiver Episoden
Indikation antidepressive Medikation I Leichte depressive Episode Watchful waiting kann genügen AD nur nach kritischem Abwägen Nutzen-Kosten: • Wunsch / pos. Erfahrungen Pat., • Mittelgradige / schwere depressive Episoden in Vergangenheit • Fortbestehen Symptome nach anderen Interventionen 15.03.2021 Oliver Cloot 7
Indikation antidepressive Medikation II Mittelgradige und schwere depressive Episode • AD klar indiziert • Kombination AD und Psychotherapie 15.03.2021 Oliver Cloot 8
Evidenzgrade SMF 2016; 16(35), Tab. 1
Übersicht der Antidepressiva
TZA: Klassische trizyklische Antidepressiva (Auswahl) • Clomipramin (Anafranil®) • Imipramin (Tofranil®) • Trimipramin (Surmontil®) 15.03.2021 Oliver Cloot 11
Antidepressiva der zweiten Generation • Mianserin (Tolvon®) • Maprotilin (Ludiomil®) • Trazodon (Trittico®) 15.03.2021 Oliver Cloot 12
Antidepressiva der dritten Generation • SSRI (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) • NaSSA (Mirtazapin) • SSNRI (Duloxetin, Venlafaxin) • RIMA (Moclobemid) • SNDRI (Bupropion) • Melatonin-Agonist u. 5-HT-2C-Antag. (Agomelatin) • Modulator Serotonin u. Inhibitor Serotonintransporter (Vortioxetin) 15.03.2021 Oliver Cloot 13
Verträglichkeit und Wirksamkeit
Leichte bis mittelschwere Depression SSRI und andere «neuere AD» erste Wahl • Bessere Verträglichkeit als TZA mit geringeren Behandlungsabbruchraten (Level A) • Weniger anticholinerge UAW + kaum kardiovaskuläre Toxizität (Level A) • Dosisabhängig Risiko Verlängerung QTc-Zeit (EKG- Kontrollen notwendig) • Günstigeres Sicherheitsprofil 15.03.2021 Oliver Cloot 15
Schwere Depression TZA, SSRI und SNRI empfohlen sowie falls geeignet: Elektrokrampftherapie (EKT) 15.03.2021 Oliver Cloot 16
Verträglichkeit - SSRI: UAW I Gastrointestinale UAW Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Aktivierung, Unruhe Ruhelosigkeit, Agitation, Schlafstörungen Neurologische UAW Migräne- und Spannungskopfschmerzen 15.03.2021 Oliver Cloot 17
Verträglichkeit - SSRI: UAW II Erhöhtes Blutungsrisiko Veränderte Thrombozytenfunktion SIADH (erniedrigtes Serum-Natrium) QTc-Verlängerung (Kontraindikation, falls vorbestehend, keine Kombination mit QTc-verlängernden Medikamente) 15.03.2021 Oliver Cloot 18
Verträglichkeit - SSRI: UAW III Zentrales Serotonin-Syndrom Trias aus Fieber, neuromuskuläre Symptome (Hyperrigidität, Hyperreflexie, Myoklonus, Tremor), Psychopathologie (Delir, Bewusstseinsstörung, Erregung, Verwirrtheit) Keine Kombination mit MAO-Hemmer 15.03.2021 Oliver Cloot 19
Verträglichkeit - SNRI Häufiger UAW im Vergleich zu SSRI UAW führen zu mehr Therapieabbrüchen als bei SSRI BD sollte auf Erhöhung monitorisiert werden 15.03.2021 Oliver Cloot 20
Verträglichkeit - Mirtazapin im Vergleich zu SSRI: Mehr Gewichtszunahme und Sedation Weniger Übelkeit und sexuelle Dysfunktion 15.03.2021 Oliver Cloot 21
Verträglichkeit - Agomelatin Vorteile: • Kaum sexuelle Dysfunktion, keine Gewichtszunahme • Keine gastrointestinale UAW, keine Tagesmüdigkeit bei Verbesserung Schlafverhalten • Keine QTc-Verlängerung, keine Absetzsymptome Nachteil: Erhöhtes Risiko Leberschädigung, Kontrolle Transaminasen nach 3, 6, 12 und 24 Wochen 15.03.2021 Oliver Cloot 22
Verträglichkeit - Vortioxetin Vorteile: • Geringe Rate sexuelle Funktionsstörungen • Keine Veränderung HF o. BD, keine Verlängerung QTc-Zeit • Keine Gewichtszunahme • Keine Absetzeffekte Nachteil: • Alteration Thrombozytenfunktion mit selten verlängerter Blutungszeit, v.a. bei älteren Patienten 15.03.2021 Oliver Cloot 23
Verträglichkeit - Trizyklika I Anticholinerge UAW Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Harnretention, Tachykardie Kardiovaskuläre UAW Orthosstat. Hypotension, Bradyarrhythmie, Tachykardie 15.03.2021 Oliver Cloot 24
Verträglichkeit - Trizyklika II Antihistaminerge UAW Sedation, Gewichtszunahme Neurologische UAW Myoklonie, Delir, Epileptische Anfälle bei Überdosis 15.03.2021 Oliver Cloot 25
Kontraindikation - Trizyklika Kardiovaskuläre Erkrankungen Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie Kognitive Störungen Delir, epileptisches Anfallsleiden 15.03.2021 Oliver Cloot 26
Interaktionen: Pharmakokinetische (Auswahl) Bupropion, Fluoxetin, Paroxetin oder Fluvoxamin Und TZA: Plasmaspiegel TZA können stark ansteigen (Es)Citalopram und CYP2C19-Inhibitoren (Cimetidin): Cave: Dosisabhängige QTc-Verlängerung 15.03.2021 Oliver Cloot 27
Interaktionen: Pharmakodynamische I (Auswahl) Keine Kombination MAO-Hemmer und 5-HT- Wiederaufnahmehemmer Gefahr zentrales Serotoninsyndrom Karenzzeit/wash-out einhalten Kombination anticholinerge AD mit Anticholinergika (z.B. Antipsychotika) Generell keine Kombination mit Alkohol 15.03.2021 Oliver Cloot 28
Interaktionen: Pharmakodynamische II (Auswahl) Kombination AD mit Sympathomimetika: Gefahr hypertensive Krisen AD mit α-antagon. Wirkung können Wirkung Antihypertensiva verstärken TZA nicht mit Antiarrythmica vom Chinidintyp kombinieren 15.03.2021 Oliver Cloot 29
Therapiebeginn Grundsätzlich mit der niedrigen, als «Anfangsdosis» im Kompendium angegebenen Tagesdosis beginnen Aufklärungsgespräch: • Bedenken erkennen und ausräumen (z.B. Abhängigkeitsentwicklung, Persönlichkeitsveränderung) • Erklären biologische Wirkmechanismen, Wirklatenz • UAW, Interaktionen • Behandlungsdauer • ev. Angehörige einbeziehen 15.03.2021 Oliver Cloot 30
Routineuntersuchungen Vor Beginn und erste 6 Monate Akutbehandlung: • BB, Krea, Leberenzyme, • BZ, HbA1c (3 monatlich) • EKG • BD und Puls • BMI Details s. Algorithmus PZM 15.03.2021 Oliver Cloot 31
Routineuntersuchungen PZM 15.03.2021 Oliver Cloot 32
Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung
Wirkungsüberprüfung I
HRSD/BDI hilfreich bei Überprüfung des Ansprechens auf Behandlung
(%-Zahlen geben Reduktion der Symptomschwere im Vgl. zum Baseline-
Befund an)
Non-Response: ≤ 25%
Partial response: 26-49%
Response: ≥ 50%
Remission: Keine oder sehr wenige (minderschwere)
depressive Symptome, HRSD ≤ 7
15.03.2021 Oliver Cloot 34Wirkungsüberprüfung II (aus WFSBP Guideline) Frühe Besserung i.h. 14 Tagen (Symtomreduktion ≥ 20%) hoch sensitiver Prädiktor für einen stabilen Response und für eine stabile Remission nach 4 Wo. Weniger als 10% Pat., die sich nach 2 Wo. nicht verbessern, haben nach 6 Wo. Stabilen Response/Remission Zeitspanne um Wechsel der Behandlung zu erwägen: Nach 3-4 Wochen 15.03.2021 Oliver Cloot 35
Wirkungsüberprüfung III Vor Wechsel Behandlungsstrategie: • Diagnose überprüfen • Therapeutisches Drug-Monitoring zur Optimierung der Plasmakonzentration eines Medikaments («rapid metabolizing», enzyminduzierende Begleitmedikation o. Nahrungsbestandteile) 15.03.2021 Oliver Cloot 36
Wirkungsüberprüfung IV ABCB1-Gentest ABCB1-Gen codiert P-Glykoprotein, welches als «Wächtermolekül» in den Blutgefässen die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke bestimmt → Identifizierung von Pat., bei denen aufgrund von Polymorphismen viele gängige AD die Blut-Hirn-Schranke weniger leicht passieren können, so unzureichend ansprechen → mit Messung erhält Behandler Therapieempfehlungen 15.03.2021 Oliver Cloot 37
Behandlungsoptionen bei Teil- und Non-Response I Unabhängig von anfänglicher Auswahl des AD zeigen mindestens 30% der unipolaren Depressionen eine unzureichende Therapieantwort auf die Behandlung 15.03.2021 Oliver Cloot 38
Behandlungsoptionen bei Teil- und Non-Response II Aktuell keine einheitliche Meinung zur Strategie bei Non-Response da keine randomisierten, doppelblinden klinischen Studien vorliegen Lediglich plazebo-kontrollierte Studien zur Lithium-Augmentation mit guten Ergebnissen 15.03.2021 Oliver Cloot 39
Strategie 1: Wechsel zu AD anderer Klasse SSRI → dualem Wirkstoff SSRI → noradrenergen/dopaminergen Wirkstoff Wechsel zu irreversiblem MAO-Hemmer: Zweiwöchiges Wash-out zwischen Medikamenten (Level B) SSRI → anderer SSRI 40-70% Chance auf Response (Level C) 15.03.2021 Oliver Cloot 40
Strategie 2: Kombination zweier AD unterschiedlicher Klassen Wenig kontrollierte Daten zugunsten Nutzen dieser Strategie z. B. Mirtazapin + SSRI (Level A) Keine Kombination AD mit irreversiblem MAO-Hemmer oder mit L- Tryptophan 15.03.2021 Oliver Cloot 41
Strategie 3: Augmentierung eines AD Lithium wichtigste und am besten dokumentierte Strategie: damit erste Wahl (zudem antisuizidale Eigenschaften) Antipsychotika (Quetiapin, Aripiprazol, Olanzapin, Risperidon) in niedrigerer Dosierung als bei akuter F2 Schilddrüsenhormone zur Augmentation von TZA T3 (Level B) T4 (Level D) 15.03.2021 Oliver Cloot 42
Algorithmus Teil- und Non-Response I SMF 2016, 16 (35), Abb. 3
Andere Behandlungsoptionen I (nicht in Guideline erwähnt) Antidepressiva-Hochdosistherapie • Bei SSRI nicht sinnvoll • Für TZA, Venlafaxin durchaus rationaler Schritt 15.03.2021 Oliver Cloot 44
Andere Behandlungsoptionen II
(nicht in Guideline erwähnt)
Irreversibler MAO-Hemmer (Tranylcypromin)
• In CH nicht zugelassen, muss über internationale Apotheke bestellt
werden
• Tyraminarme Diät, um Risiko Bluthochdruckkrisen zu vermeiden
• Hochdosistherapie rationaler Schritt
• Keine Kombination mit serotonergen Med. (SSRI, SNRI, Clomipramin)
15.03.2021 Oliver Cloot 45Elektrokrampftherapie (EKT) I Indikation: • Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen • Echte behandlungsresistente depressive Episode • Besondere Situationen: schwere Suizidalität oder Schwangerschaft 15.03.2021 Oliver Cloot 46
Elektrokrampftherapie (EKT) II • Responserate 50-85 % • Responserate bei Pat., die nicht auf AD angesprochen haben: 50-75 % • UAW: Kurzzeitgedächtnisstörungen • Problem: hohe Rezidivrate nach erfolgreicher EKT: 80 % in ersten 6 Monaten • Konsequente sich anschliessende Pharmakotherapie (und evtl. störungsspez. Psychotherapie) reduziert Rezidivrate deutlich 15.03.2021 Oliver Cloot 47
Pflanzliche Wirkstoffe Hypericum perforatum (Johanniskraut) Level A für die Kurzzeitbehandlung leichter bis mittelschwerer Depressionen ggü. Placebo Cave: Interaktionen mit anderen Medikamenten 15.03.2021 Oliver Cloot 48
Antipsychotika schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (Wahn und/oder Halluzinationen) Sprechen auf Kombination AD mit Antipsychotikum deutlich besser an als unter Monotherapie der einzelnen Substanz (Level A) 15.03.2021 Oliver Cloot 49
Tranquilizer/Anxiolytika Kombination AD und Anxiolytika besonders erfolgreich • bei Angst, Erregung und Schlaflosigkeit • in der Einleitungsphase der Behandlung mit AD • Nicht länger als 4 Wochen wg. Abhängigkeitsrisiko • Cave: erhöhte Sturzneigung 15.03.2021 Oliver Cloot 50
Depressionsbehandlung bei älteren Patienten • SSRI (Sertralin, Paroxetin und Fluoxetin) wirksam und verträglich (Level A) • SSRI und andere «neuere AD» werden TZA vorgezogen: weniger orthostatische Hypotension, weniger kardiovaskuläre und anticholinerge UAW 15.03.2021 Oliver Cloot 51
Depressionsbehandlung in Schwangerschaft I Sorgfältige Risikoabwägung der pränatalen Exposition ggü. depressivem Rückfall der Mutter Behandlungsalternativen in Betracht ziehen: Psychotherapie, Lichttherapie und EKT 15.03.2021 Oliver Cloot 52
Depressionsbehandlung in Schwangerschaft II TZA und SSRI • kaum erhöhtes Risiko für Organfehlentwicklung • kein erhöhtes Risiko für intrauterinen Fruchttod oder grössere Geburtsschäden Paroxetin und Fluoxetin mit geringfügig erhöhten Risko für Fehlbildungen, daher nicht AD erster Wahl Cave: Absetzphänomene bei Kindern, deren Mütter kurz vor Geburt mit AD behandelt wurden 15.03.2021 Oliver Cloot 53
Depressionsbehandlung in Stillzeit Studien haben folgende AD für Anwendung in Stillzeit identifiziert (Level C): Paroxetin, Sertralin, Fluoxetin, Clomipramin und Nortryptilin Kinder von stillenden Müttern unter AD sollten von einem Kinderarzt speziell überwacht werden 15.03.2021 Oliver Cloot 54
Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe unipolarer depressiver Störungen
Verlauf depressive Störung u. deren Behandlung SMF 2016, 16 (35), Abb. 3
Erhaltungstherapie I • Folgt nach der Akutbehandlung mit möglichst vollständiger Remission • Ziel: Rückfall verhindern • in der Regel 6-9 Monate durchgeführt • bei Pat. mit längeren oder gehäuften depressiven Episoden 9 und mehr Monate • solange fortsetzen bis Residualsymptome abgeklungen sind 15.03.2021 Oliver Cloot 57
Erhaltungstherapie II • Auswahl Medikamente orientiert sich an Akuttherapie • Empfehlung Dosis , auf der Pat. angesprochen hat, beizubehalten • Langsames Ausschleichen der antidepressiven Med. • Bei Frühzeichen depressiver Symptomatik Behandlung vor Absetzversuch in ursprüngl. Dosis für mindestens 6 Monate beibehalten • Bei Lithium-Augmentation in Akutphase Kombination wirksamer als Monotherapie 15.03.2021 Oliver Cloot 58
Rezidivprophylaxe Definition Rezidiv: Depressive Symptome treten nach einer vollständig symptomfreien Periode von mindestens 6 Monaten (Remission) wieder auf 15.03.2021 Oliver Cloot 59
Einschätzung Rückfallrisiko SMF 2016; 16(36), Tab. 1
Durchführung Rezidivprophylaxe I Medikamente erster Wahl: AD, mit dem Remission erreicht wurde (Dosis unverändert belassen) Lithium: • senkt Suizidrisiko und scheint Mortalität von Depressionen zu normalisieren • Carbamazepin bei Lithium-Unverträglichkeit erwägen (Level C) 15.03.2021 Oliver Cloot 61
Durchführung Rezidivprophylaxe II Lithium-Spiegelbestimmungen 3-4 mal pro Jahr bzw. häufiger bei Veränderung Schilddrüsen- und Nierenfunktion sowie i.R. körperlicher Erkrankungen (z.B. akute Diarrhoe) und Medikamenteninteraktionen 15.03.2021 Oliver Cloot 62
Symptomverschlechterung und Rezidiv Frühintervention kann Episodenlänge verkürzen Mögliche Massnahmen zur Behandlungsoptimierung: • Erhöhung Serumspiegels in oberen Bereich therapeutischen Fenster • Add-on-Therapie mit Lithium • Monotherapie Quetiapin • Kombination Lithium und Carbamazepin • Kombination zweier AD verschiedener Klassen • EKT 15.03.2021 Oliver Cloot 63
Rezidiv während der Rückfallprophylaxe SMF 2016; 16(36), Abb. 2
Dauer und Ende Rezidivprophylaxe I Wenn 2 oder mehr depressive Episoden: → mindestens 2 Jahre in unveränderter Dosis Wenn aktueller Episode in letzten 5 Jahren eine andere Episode voranging oder wenn Remission nur schwer zu erreichen war → mindestens 3 Jahre Wenn 2 oder 3 Absetzversuche eine weitere Episode innert 1 Jahres zur Folge hatten →mindestens 5 Jahre 15.03.2021 Oliver Cloot 65
Dauer und Ende Rezidivprophylaxe II AD immer langsam ausschleichen: über 4-6 Monate ansonsten Rezidivrisiko erhöht Absetzsymptome SSRI/SNRI: Schwindel, Ataxie, gastrointestinale und grippeähnliche Symptome, Schlafstörungen 15.03.2021 Oliver Cloot 66
Weiterführende Literatur 15.03.2021 Oliver Cloot 68
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