Herniensonografie Refresher - Kurs für Hausärzte im Rahmen der Entlebucher Hausärztetage - Entlebucher Hausärztetage

Refresher - Kurs für Hausärzte im Rahmen der Entlebucher
Hausärztetage

Herniensonografie
Warum ist diese in den Händen der Chirurgen im LUKS
Wolhusen?

Dr. med. B. Herrmann
OÄ Chirurgie FMH und Sportmedizin SGSM

Wolhusen, 13.09.2018

Hernienanatomie

                  Aufbau einer Hernie:
                     Bruchpforte
                     Bruchsack (Peritoneum)
                     Bruchinhalt

                                               3

Formen der Hernien
1. Bauchwandhernie:
  • Umbilikalhernie
  • Epigastrische Hernie
  • Raritäten
2. Inguinalhernie:
  • Indirekt/lateral
  • Direkt/medial
  • Femoralhernie
3. Intraabdominale Hernien:
  • Hiatushernie
  • Innere Hernie
4. Postoperative Hernien:
  • Narbenhernie
  • Trokarhernie
  • Parastomale Hernie

                              4

Anatomie der Bauchwand

                         5

Bauchwand im Ultraschall
Oberflächlich gelegen
    Linearer Schallkopf

 Cutis
 Subcutis
 Faszie
 Muskulatur
 präperitoneales Fettgewebe
 Peritoneum
 Darm

                               6

Bauchwandhernien
 Epigastrische Hernie
 Umbilikalhernie
 Raritäten: Spieghel - Hernie
            Hernia lumbalis
            Hernia obturatoria
            Hernia ischiadica
            Hernia perinealis

                                 7

Raritäten

            8

Epigastrische Hernie
 meistens schmale Bruchpforten nicht reponibel    Inhalt: meistens präperitoneales Fettgewebe
 gute Bedingungen zum Schallen

                                                                                                  9

Umbilikalhernie
 Variable Bruchpforte meistens mit Anteilen    meistens auch nicht vollständig reponibel und
  des Omentum majus/Dünndarm mit                 somit gut sonografisch darstellbar
  unterschiedlichen operativen Verfahren

                                                                                             10

Umbilikalhernie

auch bei der Sonografie benötigen wir die 2. Ebene (Längsschnitt)
    Besseres Vorstellungsvermögen bzgl. dem Durchmesser

                                                                    11

Intermittierend inkarzerierte oder Inkarzerierte Umbilikalhernien

                                     häufig zeigt sich eine
                                      Flüssigkeitsansammlung im Bruchsack
                                     sonografisch glatt begrenzt
                                     ggf. Doppler auf das Gewebe legen und
                                      Durchblutung testen

                                                                              12

Operationsverfahren
 offen - laparoskopisch
 warum Präferenz offen

 Netz liegt im präperitonealen Raum
 kleiner Schnitt (kleine Hände)
 kleines Netz
 meist keine Fixation nötig wie bei TEPP

 Cave: Netzrandbruch
   -> Hernie durch Schwangerschaft,
    Familienplanung nicht abgeschlossen ->
    grosse Gefahr
                                             13

Inguinalhernie
1. Indirekte oder laterale Inguinalhernie
2. Direkte oder mediale Inguinalhernie
3. Femoralhernie

                                            14

Anatomie des Leistenkanals

von innen nach aussen:
 Peritoenum
 Anulus inguinalis profunda
 Fascia transversalis
 M. obliquus internus abdominis
 M. obliquus externus abdominis/
  Aponeurose
 Anulus inguinalis superficialis
 Subcutis
 Cutis

                                    15

Indirekte oder laterale Inguinalhernie
 Leitstruktur:
   A./V. femoralis
   A./V. epigastrica inferior
   Samenstrangstrukturen/Ligamentum teres
    uteri
   Symphyse

                                             16

Direkte oder mediale
Inguinalhernie

 medial der epigastrischen
  Gefässe gelegen
 je mehr Erfahrung desto mehr
  kann man präoperativ bereits den
  Hernientyp festlegen
 Vorteil: Auswahl des
  Operationsverfahren

                                     17

Femoralhernie
 nicht sichtbar im Leistenkanal
 muss explizit gesucht werden
 Vorteil bei den endoskopischen
  Verfahren
 oft inkarzeriert und sehr
  schmerzhaft
 schwierige Diagnose klinisch und
  sonografisch
 Leitstruktur: V. femoralis
 medial der Vene Gewebeplus…
 Cave: pathologische
  Lymphknoten

Schallkopfpositionierung
                            1. Ebene: entlang/parallel des Leistenkanals
                            2. Ebene: 90° gedreht
                            Aufsuchen der Leitstrukturen

                                                                            19

Leistenkanal
mit klar
abgrenzbaren
Samenstrang

Indirekte Inguinalhernie
 Bruchpforte = Aufweitung des
  Anulus inguinalis profundus

                                 22

Woher weiss man welche Inguinalhernie vorliegt…
                                        Aufsuchen der epigastrischen
                                        Gefässe
                                        -> lateral = indirekt
                                        -> medial = direkt

                                                                       23

Inguinaler Schall

 bei schlanken/normalen Personen
  lohnt sich immer ein Blick auf die
  Hüfte
 gut einsehbar
 Gelenkserguss/Bursitiden schnell
  sichtbar
 Arthrose gut erkennbar

                                       25

Rarität … Idee?

             Grosse Inguinoscrotalhernie mit Harnblase im Leistenkanal
             deutlich chronisch verdickte Blasenwand
                                                                         26

Operative Versorgung der Inguinalhernie

offen (Lichtenstein, Shouldice) – endoskopisch (TEPP/TAPP)

Probleme: - grosse mediale Hernie
          - Voroperationen
          - Frauen
          - präoperativ nicht
           eindeutige Situation

                                                             28

Im Vergleich Netztechniken
Inguinalhernienrepair nach Lichtenstein     Inguinalhernienrepair mittels TEPP (Totale
                                            Extraperitoneale Präperitoneale Plastik)

• Voll-/Teilnarkose sogar Lokalanästhesie   • Nur in Vollnarkose
• KEIN Blasenkatheter                       • Blasenkatheter für die Operation
• bessere Kontrolle der Hämostase           • Komplikationsrate insgesamt geringer aber mit
                                              schwerwiegenderen Komplikationen
• grosser Schnitt                             (Blasenruptur, Blutung, Darmverletzung)
• Netzfixation langstreckig nötig (mehr     • 3 kleine Schnitte
  Fadenmaterial)
                                            • nur bei grossen medialen Hernien Netzfixation
• höhere Rate an Nervenirritationen
                                            • geringere Rate der Nervenirritationen

Leitstrukturen:
Epigastrische
Gefässe
Samenstrang/Lig.
teres uteri
Peritonealer
Rand/Bruchsack

                   30

Problemzonen der Hernienversorgung
inguinal:
 Triangle of Pain
 Triangle of Doom

                                     31

Intraoperativer Befund bei TEPP

                                  32

Wichtigster Unterschied zur
TAPP
 TransAbdominale Präperitoneale
  Plastik

 in der Schweiz wurde TEPP
  entwickelt -> Präferenz vorhanden
 Eigene Meinung: keine Naht des
  Peritoneums nötig somit weniger
  Fremdmaterial
 Abzuwarten: Komplikationen der
  Darmverletzung bei TEPP
  geringer?

Patient mit Harnblase im
Leistenkanal

 Welches Operationsverfahren
  würden Sie wählen?

 offen
 Netzverstärkt

Warum ist die Herniensonografie in den Händen der Chirurgen im
LUKS Wolhusen?

 Die Chirurgen bewegen sich ständig in diesen anatomischen Räumen.
 Die Chirurgen sind gewohnt von 3D auf 2D umzuschalten.
 Die Chirurgen können eine bessere Auswahl der richtigen Operationstechnik machen.
 Die Chirurgen können den Patienten den Befund zeigen und somit die Operation besser erklären.

 Die Chirurgen machen es sehr gerne … zumindest vereinzelt.

Take Home Massage
 Epigastrische Hernien: Leitstrukturen: Linea alba, M. rectus abd. bds.
 Umbilikalhernien: Leitstrukturen: Linea alba, M. rectus abd. bds., Nabel
 Inguinalhernien: Leitstrukturen: A./V. epigastrica inferior, Samenstrangstrukturen

 Die Bauchwandhernien sind sehr einfach zum Schallen
 Die Inguinalhernien sind schwieriger zum Schallen und benötigen einige Übung
 Die kleinen Narbenhernien sind ebenfalls einfach zum Schallen, manchmal schwierig DD Narbe
 Die grossen Narbenhernien sind einfach zum Schallen benötigen aber immer ein CT zur genauen
  Operationsplanung

 Operationsindikation: SCHMERZEN

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit