Herzklappenersatz: Wann noch chirurgisch?
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H E R Z K L A P P E N E R SAT Z I I
Herzklappenersatz:
Wann noch chirurgisch?
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Die Katheterbehandlung
von Herzklappenerkrankungen
hat sich in den letzten Jahren
immer mehr durchgesetzt.
So erfolgreich dieses Verfahren
ist, es hat Grenzen. Es gibt
Fälle, in denen der chirurgische
Eingriff – zumal wenn er
minimalinvasiv ist – zu
besseren Ergebnissen führt.
Steht der Patient vor der
Entscheidung, wie er behandelt
werden soll, drängen sich
Fragen auf.
Túlio Caldonazo, Maximilian Bley und
Torsten Doenst
Foto: Jörg Müller
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F
rüher gab es nur eine Möglichkeit, che Behandlung für ihn die beste ist? Zu den
kranke Herzklappen zu behandeln: wichtigen Fragen zählen: „Welche Therapie
Der Chirurg eröffnet den Brustkorb, formen gibt es überhaupt?“ und „Warum wird
und eine Herz-Lungen-Maschine mir eine bestimmte Therapie empfohlen, die
übernimmt die Arbeit des Herzens, damit es andere aber nicht?“ Weitere zentrale Fragen
stillstehen und der Arzt die defekte Klappe sind: „Wie gut wirkt die Therapie auf Dauer,
durch eine neue ersetzen kann. In den letzten wie belastend und gefährlich ist sie?“ Und nicht
»Wann Jahrzehnten sind immer mehr neue Methoden zuletzt: „Wer führt die Behandlung durch, und
entwickelt worden, um Menschen mit defekten wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?“
kann eine
Herzklappen wieder zu einem weitgehend be- Die Antworten auf diese Fragen können
Operation schwerdefreien Leben zu verhelfen. Die Neue- helfen zu verstehen, wann eine Operation am
am offenen rungen reichen von chirurgischen Verfahren, offenen Herzen trotz der zunächst größeren
Herzen trotz die ohne Eröffnen des Brustkorbs auskommen, Belastung eine lohnende Investition in die Zu-
bis hin zur Implantation einer neuen Klappe kunft sein kann – und wann darauf verzichtet
der zunächst
auf dem Blutgefäßweg mit besonderen Kathe- werden kann.
größeren tern. Diese Entwicklung hat dazu geführt, dass
Belastung die Behandlung ein und derselben Erkran- DER HÄUFIGSTE HERZKLAPPENFEHLER
eine lohnende kung heute von unterschiedlichen Disziplinen
durchgeführt wird. Bei älteren Menschen ist der häufigste Herz-
Investition in
Vom Gemeinsamen Bundesausschuss der klappenfehler die „Aortenklappenstenose“.
die Zukunft Kardiologen und Herzchirurgen wurde zwi- Bei der Aortenklappe handelt es sich um eine
sein?« schenzeitlich eine Richtlinie erstellt, die Klap- der vier Klappen, die im Herzen dafür sorgen,
peneingriffe regelt. Die Therapieempfehlungen dass das Blut die richtige Richtung nimmt. Bei
fordern darüber hinaus, Herzteams einzube- jedem Schlag pumpt der Herzmuskel sauer-
ziehen, denen Spezialisten unterschiedlicher stoffreiches Blut durch die Aortenklappe in
Fächer angehören, die jeden Krankheitsfall in- den Körperkreislauf. Zwischen den Schlägen
dividuell beraten. Doch was muss der Patient schließt sich die Klappe wieder und verhin-
Biologische wissen, dem die Diagnose Herzklappenerkran- dert so, dass Blut in das Innere des Herzens
Herzklappe kung gestellt worden ist und der sich fragt, wel- zurückfließt. Zu einer Verengung (Stenose)
kann es im Laufe der Jahre kommen, wenn die
Taschenklappen verkalken. Sie lassen dann zu
wenig Blut passieren, infolgedessen muss das
Herz stärker pumpen und mehr Kraft auf-
wenden, um das Blut durch den Körper zu
transportieren. Das Organ wird dabei über-
strapaziert und auf Dauer geschädigt. Gleiches
geschieht, wenn die Herzklappe nicht richtig
schließt (Klappeninsuffizienz). Verengte oder
undichte Herzklappen führen zu Symptomen
wie Luftnot und Leistungseinschränkung, in
einzelnen Fällen kann auch das Gefühl der
Brustenge entstehen. Langfristig verkürzt sich
durch die Funktionseinbuße der Klappen die
Lebenserwartung. Bei einer sehr stark ausge-
prägten Aortenklappenerkrankung lassen sich
die Beschwerden nicht mehr mit Medikamen-
Foto: dhzb
ten lindern. Dann hilft oft nur noch der Aus-
tausch der defekten Klappe.
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Mechanische
Das herkömmliche therapeutische Vorge- Herzklappe
hen sieht so aus: Der Chirurg ersetzt die ver-
kalkte Klappe durch eine biologische oder
mechanische Klappenprothese. Um Zugang
zum Herzen zu erhalten, durchtrennt er das
Brustbein (Sternum). Die Durchtrennung
kann komplett (Sternotomie) oder „partiell“
erfolgen, dann wird das Brustbein nur für
etwa fünf Zentimeter am oberen Rand eröffnet
(partielle Sternotomie). Möglich ist es mittler-
weile auch, minimalinvasiv – etwa mit einem
Schnitt zwischen den Rippen – zum Herzen zu
gelangen. In jedem Fall sind bei dieser „klassi-
schen“ Vorgehensweise die Anwendung einer
Herz-Lungen-Maschine und eine Vollnarkose
erforderlich.
Seit rund zehn Jahren gibt es eine Alterna-
tive, die ohne Herz-Lungen-Maschine und
Vollnarkose auskommt: das Einsetzen einer
biologischen Klappenprothese mit einem Vorgehen dauert länger als die Tavi-Prozedur,
Katheter, fachsprachlich „Transkatheter-Aor-
auch der Krankenhausaufenthalt ist bei der
tenklappenimplantation“ genannt, kurz Tavi Herzoperation länger.
(siehe Beitrag ab Seite 10). Dafür benutzt der Unumstritten ist: Sowohl das klassische
Arzt einen Katheter, einen Schlauch, den er herzchirurgische Vorgehen als auch die Ka-
zumeist über eine Leistenarterie in den Körper thetermethode sind wirksame Behandlungen.
des Patienten einbringt und im Blutgefäß bis Damit stellt sich weniger die Frage, ob eine
zum Herzen vorschiebt. An der Position der hochgradige Aortenklappenstenose behandelt
defekten Aortenklappe angekommen, wird die werden soll, sondern welche der beiden The-
mit dem Katheter transportierte Ersatzklappe rapieformen für den jeweiligen Patienten die
eingepasst. besten Ergebnisse verspricht. Da die Tavi re-
lativ neu ist, mangelt es noch an aussagekräf-
WER MACHT WAS? tigen Langzeitergebnissen. Dennoch deuten
sich bereits Trends an, die bei der Entschei-
Für den klassischen Klappenersatz sind Herz- dung für eine der beiden Therapieformen zu
chirurgen zuständig. Sie können sich auf mi- berücksichtigen sind.
nimalinvasive chirurgische Verfahren spezi-
alisiert haben und werden von einem Team RISIKEN UND NUTZEN
unterstützt, dem Narkoseärzte, Schwestern,
Pfleger und Kardiotechniker angehören. Grundsätzlich beinhaltet jede invasive, in den
Die Tavi erfolgt in einem speziellen Opera- Körper eingreifende Therapie ein gewisses Ri-
tionssaal, einem sogenannten Hybrid-OP. Das siko, und es gilt immer, die Gefahren abzuwä-
für die Tavi verantwortliche Team besteht aus gen gegenüber dem erwartbaren Nutzen. In
einem interventionellen Kardiologen, einem der Medizin werden Risiken eingegangen, um
Herzchirurgen und einem Anästhesisten. Der dem Patienten die Beschwerden zu nehmen
Gemeinsame Bundesausschuss hat entschie- und/oder sein Leben zu verlängern. Im Fall der
den, dass eine Tavi nur in Krankenhäusern er- Behandlung einer Aortenklappenstenose er-
Foto: ddp
folgen darf, die zugleich über eine Herzchirur- scheint es intuitiv weniger gefährlich, das Pro-
gie verfügen. Das herkömmliche chirurgische blem mit einem Katheter („interventionell“)
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Doch wie erklärt sich das? Die Suche nach
möglichen Gründen begann, und drei Beob-
achtungen fielen am Ende besonders auf: Nach
einer Tavi müssen mehr Herzschrittmacher als
nach einer klassischen Herzoperation implan-
tiert werden, bei implantierten Tavi-Klappen
kommt es häufiger zu Lecks um die Prothese
herum, und es treten auf Tavi-Prothesen mehr
Blutklümpchen auf (Thrombosierung). Noch
nicht endgültig geklärt ist, ob Tavi-Klappen
– die im Unterschied zu chirurgisch implan-
tierten Klappen der mechanischen Komprimie-
rung im Katheter und der Entfaltung vor Ort
ausgesetzt sind – ebenso lange halten wie die
„klassischen“ Klappenprothesen. Auch das ist
ein Grund dafür, der Lebenserwartung des Pa-
tienten eine besondere Rolle bei der Entschei-
dung für ein klassisch chirurgisches oder in-
Mittels Gewebe- und nicht klassisch chirurgisch zu lösen. Aus terventionelles Vorgehen zukommen zu lassen.
züchtung herge- dieser Überlegung heraus wurde die neuarti- Das ist besonders für jüngere Patienten wichtig,
stellte künstliche ge Tavi zunächst nur bei Patienten angewandt, deren Lebenserwartung zumeist hoch und de-
Herzklappe
die ein besonders hohes Operationsrisiko ha- ren Operationsrisiko gering ist. Das gleiche Ar-
ben. Als sich bei dieser Patientengruppe erwies, gument kann jedoch ebenso bei hohem Alter
dass sich die Beschwerden der Patienten mit gelten – die durchschnittliche verbleibende Le-
der Tavi ebenso gut lindern ließen wie mit der benszeit eines 80-jährigen Mannes beträgt laut
herkömmlichen Operation und auch drohen- Statistischem Bundesamt derzeit 8,1 Jahre, für
de Komplikationen (Schlaganfall, Herzinfarkt, Frauen 9,6 Jahre. Für jeden Patienten ist es also
Tod) nicht häufiger auftraten, wurde die An- sinnvoll, eine Balance herzustellen zwischen
wendung der Tavi sukzessive auf Patienten mit den erhofften therapeutischen Langzeiteffekten
weniger großem Risiko ausgeweitet. Mittler- und den dabei in Kauf zu nehmenden Risiken.
weile haben Studien Daten für das gesamte Ri-
sikospektrum erbracht. DIE BALANCE FINDEN
Überraschenderweise konnte jedoch keine
der Einzelstudien nachweisen, dass die Tavi ge- Schauen wir uns diese Balance noch einmal
genüber der klassischen Chirurgie einen deut- genauer an: Die Tavi erfolgt mit einem Kathe-
lichen Überlebensvorteil erbringt. Das wider- ter unter Lokalanästhesie über die Leiste. Das
sprach der allgemeinen an die Tavi gestellten bedeutet ganz augenscheinlich eine geringere
Erwartung. Erst die Zusammenfassungen aller Belastung des Patienten, vergleicht man den
Studien – eine sogenannte Metaanalyse – offen- Eingriff mit einer klassischen Herzoperation in
barte: Die Tavi hat einen Vorteil in den ersten Vollnarkose, einer Durchtrennung des Brust-
Monaten nach der Behandlung, nach spätes- beins und der Verwendung einer Herz-Lungen-
tens fünf Jahren aber erwies sich die Überle- Maschine. Selbst wenn man in die Überlegung
benswahrscheinlichkeit nach klassischer Chir- einbezieht, dass die neueren, minimalinvasiven
urgie als höher. Das Ergebnis der Metaanalyse, chirurgischen Verfahren das Trauma der Ope-
wonach das klassische chirurgische Vorgehen ration am offenen Herzen verkleinern können
auf lange Sicht Vorteile erweist, wurde mitt- – das Einbringen eines Katheters über die Leis-
Foto: HIA
lerweile von mehreren Studien bestätigt (siehe te erscheint noch immer als die vergleichsweise
auch Editorial, Seite 3). am wenigsten belastende Methode. Ein Kriteri-
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um darf bei der Betrachtung des Für und Wi- Die wohl bekanntesten Verfahren nutzen dazu »Die Entschei-
der jedoch nicht unberücksichtigt bleiben: Es einen Clip, mit dem sich die Segel der Mitral- dung für eine
wurde erwartet, dass das Risiko, bei einem Ta- oder Trikuspidalklappe wie mit einer Büro-
Therapie-
vi-Eingriff zu versterben, deutlich geringer ist klammer punktuell zusammenheften lassen.
als bei der herkömmlichen Herzoperation. Das Das Clipverfahren wird inzwischen sehr häufig form ist nur
ist nicht der Fall: Die erwartete Verringerung angewendet, das klassisch chirurgische Vorge- individuell und
des Risikos, bei oder nach einer Tavi-Prozedur hen ist aber weiterhin der Goldstandard. Die unter Einbe-
zu versterben, ist bislang deutlich geringer aus- Leitlinien empfehlen das Clipverfahren derzeit
gefallen als erhofft. praktisch nur dann, wenn das Risiko einer her- ziehung aller
Wie lässt sich dieser Befund erklären? Eine kömmlichen Operation für den Patienten als dafür verant-
Herzoperation ist zweifelsohne von hoher In- zu hoch eingeschätzt wird. Vor einer Kathe- wortlichen
vasivität – dem steht folgendes Risiko einer tertherapie der Mitral- oder Trikuspidalklappe medizinischen
Tavi-Prozedur gegenüber: Während des Ka- sollte der Patient daher über mögliche chirurgi-
thetereingriffs wird die defekte Aortenklappe sche Verfahren informiert werden – zumal die Disziplinen zu
mitsamt ihren Verkalkungen nicht wie beim chirurgische Behandlung mittlerweile in den treffen.«
chirurgischen Vorgehen komplett entfernt, meisten Fällen „durchs Schlüsselloch“, ohne
sondern in die Wand des großen Blutgefäßes Eröffnen des Brustbeins, möglich ist. Grund-
gepresst. Dabei können sich Kalk- und sonsti- sätzlich gilt auch für die Therapie der Mitral-
ge Partikel lösen, vom weiterhin bestehenden und Trikuspidalklappe: Der Therapieerfolg
Blutstrom davongetragen werden und andern- des klassisch chirurgischen Vorgehens scheint
orts Blutgefäße verstopfen, etwa im Gehirn. nachhaltiger als die Kathetervariante zu sein,
Das könnte erklären, warum die Schlaganfall- die Kathetertechnik wiederum weist ein nied-
rate wider Erwarten bei der Tavi nicht besser rigeres Eingriffsrisiko auf.
ausfällt, sondern bei beiden Therapieformen Heute steht ein breites Methodenspektrum
praktisch gleich ist. für die Therapie von Herzklappenerkrankun-
Zusammenfassend besagen diese Ergebnis- gen zur Verfügung. Ob ein klassisches chirur-
se: Die Tavi ist für den Patienten zwar weniger gisches Verfahren oder die Kathetertechnik für
invasiv und belastend – sie muss deshalb aber einen Patienten infrage kommt, hängt davon
nicht in jedem Falle auch weniger gefährlich ab, wie die therapiespezifischen Risiken sind
sein. Das ist besonders relevant für Patienten, und welche Therapieform für den Patienten
die wenig Nebenerkrankungen aufweisen: Bei das langfristig beste Ergebnis verspricht. Diese
ihnen lassen sich mit minimalinvasiven chirur- Entscheidung ist nur individuell und unter Ein-
gischen Verfahren auch ohne Durchtrennung beziehung aller dafür verantwortlichen medizi-
des Brustbeins ebenso geringe Sterblichkeitsra- nischen Disziplinen zu treffen.
ten wie mit der Tavi erzielen. Diese Erkenntnis
ist wichtig, denn eine Überschätzung der mit
einer Operation einhergehenden Gefahren
kann dazu führen, einen möglicherweise le-
Literatur:
bensverlängernden Therapieeffekt für den Pa-
Barili, F. et al.
tienten zu verlieren. (2020): Mortality in
trials on transca-
theter aortic valve
MITRAL- UND T RIKUSPIDALKLAPPE
implantation versus
Professor Dr. Torsten Doenst ist Herzchirurg und
Foto: UKJ / Michael Szabo
surgical aortic
Mittlerweile ist die Tavi nicht mehr die einzige leitet die Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie des valve replacement:
Universitätsklinikums Jena. a pooled meta-
Option, mit einem Katheter eine Herzklappe analysis of Kaplan-
Kontakt: doenst@med.uni-jena.de
zu behandeln: Es gibt heute auch andere Ver- Meier-derived
individual patient
fahren, mit denen defekte Mitral- und Tri- Túlio Caldonazo und Maximilian Bley arbeiten als data. doi: 10.1093/
kuspidalklappen behandelt werden können. Assistenzärzte im Universitätsklinikum Jena. ejcts/ezaa087
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