Ice is nice - Postoperative Kälteanwendung - Systematische Übersichtsarbeit EBN Bezirksgruppe Brixen/Bruneck
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Systematische Übersichtsarbeit
Ice is nice –
Postoperative Kälteanwendung
EBN Bezirksgruppe Brixen/BruneckICE IS NICE –
POSTOPERATIVE KÄLTEANWEN-
DUNG
Bezirksgruppe A – Brixen/Bruneck*
*Kammerlander, K., Kuenzer, E., Larcher, S., Oberhofer, S., Profanter, H., Rederlechner, I., Sergio,
E., Volgger, G., Weissteiner, S., Wolfsgruber, M., Langer, G.
Zusammenfassung
Seit langer Zeit werden äußerliche Kälteanwendungen routinemäßig in der
postoperativen Pflegepraxis angewandt, um Schwellungen, Schmerzen und
Hämatombildung zu reduzieren.
Die Zielsetzung dieser Übersichtsarbeit ist daher die Überprüfung der Wirk-
samkeit von postoperativen äußerlichen Kälteanwendungen.
Es wurde eine Literaturrecherche in Medline, CINAHL und der Cochrane
Library durchgeführt.
29 Randomisierte kontrollierte Studien und 2 Meta-Analysen wurden in die
vorliegende systematische Übersichtsarbeit eingeschlossen.
Die postoperative Kälteanwendung zeigt allgemein Vorteile; durch die ein-
geschränkte Glaubwürdigkeit und Aussagekraft der vorliegenden Studien ist
eine Übertragbarkeit der Ergebnisse allerdings nur bedingt möglich.Inhalt
1 Hintergrund .............................................................................................................................................. 4
2 Methode................................................................................................................................................... 4
2.1 Ein- und Ausschlusskriterien ....................................................................... 4
2.1.1 Patienten .............................................................................................. 4
2.1.2 Interventionen ....................................................................................... 4
2.1.3 Outcomes.............................................................................................. 4
2.2 Literaturrecherche ..................................................................................... 4
3 Ergebnisse ................................................................................................................................................ 5
3.1 Sectio und explorative Laparotomie ............................................................. 5
3.2 Perineale Kälteanwendung bei vaginalen Geburten ........................................ 5
3.3 Verletzungen im Knöchel-Fuß-Bereich .......................................................... 6
3.4 Kreuzband-Rekonstruktion ......................................................................... 6
3.5 Knie-Arthroskopie...................................................................................... 6
3.6 Knie-TEP .................................................................................................. 7
3.7 Hüft-TEP .................................................................................................. 9
3.8 Inguinalherniotomie................................................................................... 9
3.9 Karpaltunnelsyndrom................................................................................. 9
3.10 Schulter-OP .............................................................................................10
3.11 Wirbelsäulen-OP.......................................................................................10
3.12 Kieferchirurgie .........................................................................................11
4 Schlussfolgerungen und Diskussion ........................................................................................................ 12
5 Anhang ................................................................................................................................................... 14
5.1 Suchstrategie ..........................................................................................14
5.1.1 Medline über PubMed .............................................................................14
5.1.2 Cochrane Library ...................................................................................14
5.1.3 CINAHL ................................................................................................14
5.1.4 Übersicht .............................................................................................14
5.2 Beschreibung der eingeschlossenen Studien (RCTs) ......................................15
5.3 Beschreibung der eingeschlossenen Meta-Analysen ......................................21
5.4 Beschreibung der ausgeschlossenen Studien................................................23
6 Literatur ................................................................................................................................................. 24
1Hintergrund Schon Hippokrates erwähnte die Anwendung von Eis als wirksames Hilfsmittel bei Verletzungen. Kälte kann auf verschiedene Art und Weise zu einer Schmerzlinderung und Verringerung einer Schwellung führen: es kommt zu einer Gefäßverengung, wodurch weniger Flüssigkeit ins Gewebe austritt und so einer Schwellung vorgebeugt werden kann. Die Aktivität entzündungsfördernder Sub- stanzen wird reduziert, die Schmerzweiterleitung wird verzögert und der Zellstoffwechsel wird herab- gesetzt. Die Möglichkeiten der Kälteanwendungen umfassen Eisbeutel, Kältepackungen, Kältesprays, kalte Umschläge und spezielle Kühlgeräte, die oft nach bestimmten chirurgischen Eingriffen angewendet werden. Meist erfolgt die Kälteanwendung auf Grund von überliefertem Wissen der Fachpersonen, nicht aber auf Grundlage von Studien. Daher ist es sinnvoll, eine Systematische Übersichtsarbeit zu erstellen, in der die Wirksamkeit ver- schiedener Kälteanwendungen bei verschiedenen Indikationen dargestellt wird. 2 Methode 2.1 Ein- und Ausschlusskriterien 2.1.1 Patienten Es werden Studien mit Patienten nach chirurgischen Eingriffen bzw. Geburten eingeschlossen, unab- hängig von deren Alter, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit. 2.1.2 Interventionen Aufgenommen werden Studien, welche die äußerliche Kälteanwendung, beispielsweise mit Eisbeu- teln, Kältepackungen, speziellen Kühlgeräten und kalten Umschlägen im Vergleich zu keiner Kälte- anwendung oder verschiedener Kälteanwendungen untereinander untersuchen. 2.1.3 Outcomes Primäres Outcome ist postoperativer Schmerz, dessen Intensität anhand von Schmerzskalen und/oder dem Verbrauch von Analgetika gemessen wird. Die sekundären Outcomes sind das Auftreten von Schwellungen, Blutungen und Hämatomen sowie Kosten, Nebenwirkungen, Adherence und Lebensqualität. Zusätzlich werden weitere Outcomes auf- genommen, die in den gefundenen Studien berichtet werden, sofern sie patientenrelevant sind. 2.2 Literaturrecherche Mit einer sensitiven Suchstrategie (siehe Kapitel 5.1 auf Seite 14) wurde zuletzt im Mai 2010 in Med- line über PubMed, in CINAHL und in der Cochrane Library nach Randomisierten kontrollierten Stu- dien (RCTs) und Meta-Analysen gesucht. Von diesen Treffern wurde zunächst anhand der Abstracts auf Grundlage der Ein- und Ausschlusskriterien eine Auswahl vorgenommen, wobei anschließend 44 RCTs und 2 Meta-Analysen im Volltext gesichtet wurden. Von den 44 RCTs wurden 15 RCTs aus verschiedenen Gründen ausgeschlossen (siehe Abschnitt 0 auf Seite 23), so dass am Ende 29 RCTs (siehe Abschnitt 0 auf Seite 15) und 2 Meta-Analysen (siehe Abschnitt 5.3 auf Seite 21) in die vorlie- gende Systematische Übersichtsarbeit aufgenommen wurden.
3 Ergebnisse 3.1 Sectio und explorative Laparotomie In diesem Themenbereich wurden 2 RCTs eingeschlossen. Amin-Hanjani, Corcoran und Chatwani (1992) untersuchten die Kältetherapie bei Schmerzen nach Sectio. Hierzu wurden 62 Patientinnen in zwei Gruppen randomisiert: In einer Gruppe (n=31) wurde das OP-Gebiet permanent mit zirkulierendem, 6°C kaltem Wasser gekühlt, die andere Gruppe (n=31) erhielt die postoperative Routinepflege. Eine Verblindung wurde nicht vorgenommen. Es konnten keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den Analgetikakonsum festgestellt werden. Finan et al. (1993) erforschten die Auswirkungen einer postoperativen Kältetherapie bei gynäkologi- schen Patientinnen mit explorativer Laparotomie auf Schmerzen und Analgetikakonsum. Es wurden 27 Patientinnen rekrutiert, randomisiert und mit Hilfe von versiegelten Briefumschlägen zwei Gruppen zugeteilt: Eine Gruppe (n=13) erhielt für 72 Stunden Kälteanwendungen mit zirkulierendem, 11,1°C kaltem Wasser, die Kontrollgruppe (n=12) erhielt keine Kälteanwendung. Eine Verblindung wurde nicht durchgeführt. Da das Gerät unhandlich war, wurde die Studie frühzeitig abgebrochen. Am 1. postoperativen Tag war der Analgetikakonsum in der Interventionsgruppe höher als in der Kontroll- gruppe (p
3.3 Verletzungen im Knöchel-Fuß-Bereich Mora, Zalavras, Wang und Thordarson (2002) untersuchten bei Erwachsenen mit Knöchelfrakturen die Auswirkungen einer intermittierend-komprimierenden kontinuierlichen Kälteanwendung (Cryo- Cuff® mit Auto-Chill; n=11) im Vergleich zur herkömmlichen Lagerung mittels Schiene ohne Kälte- anwendung (n=13) in Bezug auf eine Schwellung. Die Interventionsgruppe erhielt die Kälteanwen- dung an Fuß und Knöchel mit Eiswasser, das alle 6–8 Stunden gewechselt wurde, unter intermittieren- der Kompression von 30–35 mmHg tagsüber für den gesamten Krankenhausaufenthalt. Zur Vermei- dung von Kälteschäden wurde ein Verband unter dem Kältesystem angelegt. Die Randomisierung und Zuteilung erfolgte durch Ziehung versiegelter Briefumschläge, eine Verblindung fand nicht statt. Eine Fallzahlberechnung ist nicht angegeben. In der Kältegruppe konnte der absolute Knöchelumfang nach 24 Stunden um 0,4 cm mehr gesenkt werden als in der Kontrollgruppe (p=0,05), nach 48 Stunden um 0,5 cm (p
Schmerzmittelverbrauch (Paracetamol). Die Randomisierung und die Zuteilung sind nicht beschrie- ben, es wurde keine Verblindung durchgeführt und keine Fallzahlberechnung berichtet. Alle Teilneh- mer führten zuhause viermal pro Tag eine Woche lang physiotherapeutische Übungen durch; die Teil- nehmer der Interventionsgruppe erhielten zusätzlich für 20 Minuten nach den Übungen Gel- Kältekompressen. Alle Teilnehmer erhielten Paracetamol-Tabletten nach Bedarf. Die affektive Kom- ponente der McGill-Schmerzskala war signifikant niedriger in der Interventionsgruppe (p=0,025), alle anderen Outcomes waren nicht signifikant. Whitelaw, DeMuth, Demos, Schepsis und Jacques (1995) untersuchten bei Erwachsenen nach Knie- Arthroskopie die Auswirkungen einer Cryo-Cuff®-Behandlung (n=56) im Vergleich zu Eis und elasti- schen Bandagen (n=46) in Bezug auf Schwellung, Schmerz, Schmerzmittelverbrauch und Bewe- gungsgrad des Knies. Die Zuteilung erfolgte quasi-randomisiert und offen nach Geburtsjahr, weder eine Verblindung noch eine Fallzahlberechnung wird beschrieben. Die Cryo-Cuff®-Gruppe ver- brauchte signifikant weniger Schmerzmittel als die Kontrollgruppe (p=0,019), die anderen Outcomes waren zwischen den Gruppen nicht signifikant. Woolf, Barfield, Merrill und McBryde (2008) untersuchten die Wirkung temperatur-kontrollierter kontinuierlicher Kälteanwendung bei Erwachsenen mit Knie-Arthroskopie (n=24) im Vergleich zu traditionellen Eispackungen (n=29) in Bezug auf die Schmerzen. In der Interventionsgruppe füllten die Patienten zuhause das Kühlsystem vor dem Schlafengehen in den ersten 4 postoperativen Tagen mit Eis, an den weiteren Tagen wurde das Kühlsystem bei Bedarf verwendet. In der Kontrollgruppe erhiel- ten die Patienten in den ersten 4 Tagen Eispackungen und einen Kompressionsverband alle 2 Stunden für 20 Minuten, an den weiteren Tagen wurde die Behandlung bei Bedarf angewendet. Die Zuteilung erfolgte offen über gerade bzw. ungerade Aufnahmenummern, Verblindung und Fallzahlberechnung werden nicht angegeben. Die Teilnehmer vermerkten Medikamentenname, Dosis und Anzahl der ein- genommenen Tabletten in einem Tagebuch, zusätzlich wurde mit Hilfe von Telefoninterviews die Schmerzintensität auf einer VAS (0–5) erhoben. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen. Zaffagnini, Iacono, Petitto, Loreti, Fu und Marcacci (1998) verglichen die Anwendung von Cryo- Cuff® (n=15) bei Patienten mit arthroskopischer Meniskusentfernung mit der herkömmlichen Wundversorgung ohne Kälteanwendung (n=15) in Bezug auf Schwellung und Schmerzen. Es wurde keine Verblindung durchgeführt, die Randomisierung und Zuteilung erfolgte mittels zufälligem Ziehen von Briefumschlägen. Eine Fallzahlberechnung ist nicht angegeben. Es wurden keine statistisch signifikanten Ergebnisse gefunden. 3.6 Knie-TEP Healy, Seidman, Pfeifer und Brown (1994) untersuchten bei 76 Erwachsenen mit 105 Knie-TEPs die Auswirkungen einer Kälte-Kompressionstherapie (Cryo-Cuff®) im Vergleich zur Anwendung von Eisbeuteln in Bezug auf Schmerzmittelverbrauch, Schwellung und Blutverlust. Randomisierung und Zuteilung sind nicht beschrieben, es fand keine Verblindung statt, eine Fallzahlberechnung wird nicht angeführt. In einer 1. Untersuchungsphase mit 48 Knie-TEPs bei 36 Patienten wurde in der Interventi- onsgruppe (n=19) der Wasserwechsel alle 4 Stunden durchgeführt, die Kontrollgruppe (n=17) erhielt Eisbeutel. In der 2. Untersuchungsphase mit 57 Knie-TEPs bei 40 Patienten wurde in der Interventi- onsgruppe (n=17) der Wasserwechsel alle 1–2 Stunden durchgeführt, die Kontrollgruppe (n=23) er-
hielt Eisbeutel. Es konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen festgestellt werden. Holmström und Härdin (2005) verglichen die kontinuierliche Anwendung von Cryo-Cuff®-Therapie mit 10–15°C für 48 Stunden (n=23) versus Epiduralanästhesie für 48 Stunden (n=21) versus keine spezifische Intervention (Kontrollgruppe, n= 17) bei Erwachsenen nach einer Knie-TEP im Hinblick auf Schmerzen (VAS, 1–10), Analgetikaverbrauch, Schwellung, Blutverlust und Beweglichkeit. Die Randomisierung und Zuteilung wurde nicht beschrieben, eine Verblindung wurde nicht vorgenom- men. Eine Fallzahlberechnung ergab 60 Teilnehmer. Alle Teilnehmer erhielten weitere Schmerzmittel bei Bedarf. Der Analgetikaverbrauch war in der Kontrollgruppe 7,4 mg höher als in der Cryo-Cuff®- Gruppe (p=0,028). Alle anderen Outcomes waren statistisch nicht signifikant. Levy und Marmar (1993) untersuchten bei 90 Patienten (80 unilaterale und 10 bilaterale Knie-TEPs) die Auswirkungen einer Kälte-Kompressionstherapie (Aircast Cryo-Cuff® mit Eiswasser und einem Druck von 30 mmHg) im Vergleich zur herkömmlichen Standardversorgung in Bezug auf Schmerz- mittelverbrauch, Schmerzen (VAS 0–10), Beweglichkeit und Blutverlust. Die Randomisierung und Zuteilung erfolgte durch Ziehen versiegelter Briefumschläge mit dem Behandlungscode. Eine Verblindung wird nicht beschrieben, ebenso wenig wie eine Fallzahlberechnung. Nach 48 Stunden war der Morphinverbrauch in der Interventionsgruppe um 0,16 mg/kgKG geringer als in der Kontroll- gruppe (p
3.7 Hüft-TEP Saito, Horiuchi, Kobayashi, Nawata und Takaoka (2004) untersuchten bei Patienten mit Hüft-TEP die Auswirkungen kontinuierlicher Kältetherapie (n=23) im Vergleich zu keiner Kältetherapie (n=23) in Bezug auf Schmerzen und Schmerzmittelverbrauch; alle Teilnehmer erhielten postoperativ 250 mg Mepivacain in den ersten 24 Stunden über einen Periduralkatheter und eine zusätzliche Dosis bei Be- darf in den nächsten 72 Stunden. Zudem wurde täglich maximal 50 mg Diclofenac bei Bedarf gegeben. Die Interventionsgruppe erhielt direkt postoperativ kontinuierlich für 4 Tage eine computergesteuerte Kälteanwendung von 5°C (Icing System 2000®). Die Schmerzen wurden während des stationären Aufenthaltes mit einer VAS (0–10) vom 1. bis 7. postoperativen Tag erhoben. Rekrutierung, Rando- misierung und Zuteilung, Verblindung oder Fallzahlberechnung wurden nicht angegeben. Die Schmerzen wurden am 1. bis 4. Tag in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe signi- fikant reduziert (p
3.10 Schulter-OP Singh, Osbahr, Holovacs, Cawley und Speer (2001) verglichen die Auswirkungen einer kontinuierli- chen Kälteanwendung (PolarCare®; n=32) bei Patienten mit offener oder arthroskopischer Schulter- OP mit der herkömmlichen Behandlung ohne Kältetherapie (n=32) in Hinblick auf Schmerzen. Ran- domisierung und Zuteilung sind nicht beschrieben, eine Fallzahlberechnung ist nicht berichtet. Die Untersucher waren verblindet, die Teilnehmer und Therapeuten nicht. Nach 1, 7, 14 und 21 Tagen hatte die Interventionsgruppe statistisch signifikant weniger Schmerzen (p
halt war in der Interventionsgruppe durchschnittlich 0,94 Tage geringer als in der Kontrollgruppe (CI95% 0,6; 1,28 mit p
4 Schlussfolgerungen und Diskussion Eine Kälteanwendung scheint nach Sectio keine Auswirkungen auf Schmerzen zu haben. Bei gynäko- logischen Patientinnen mit explorativer Laparotomie benötigten die Teilnehmerinnen mit Kältewan- dung am 1. postoperativen Tag signifikant mehr Schmerzmittel, ab dem 2. postoperativen Tag gab es keinen signifikanten Unterschied mehr im Schmerzmittelverbrauch. Frauen, die nach vaginaler Geburt mit Dammriss oder Dammschnitt ihr Perineum mit Eispackungen kühlten, hatten 24 –72 Stunden nach der Geburt signifikant weniger Schmerzen als Frauen, die nicht kühlten. Die Teilnehmerinnen waren bei der Verwendung von Gelkompressen zufriedener als Frauen ohne Kälteanwendung. 10 Tage nach der Geburt war der Schmerzmittelbedarf in der Gruppe der Frau- en, die Eispackungen verwendeten, höher als in der Gruppe der Frauen, die Gelkompressen benutzten. Beim Vergleich von Eispackungen mit Gelkompressen nach der Geburt bevorzugten die Frauen die Gelkompressen. Bei Erwachsenen mit Knöchelfrakturen konnte durch die Anwendung einer intermittierend- komprimierenden kontinuierlichen Kälteanwendung (Cryo-Cuff®) im Vergleich zu herkömmlicher Lagerung mittels Schiene die Schwellung im Knöchelbereich signifikant reduziert werden. Bei Verlet- zungen im Fuß- oder Sprunggelenkbereich mit erheblicher Schwellung konnte durch kontinuierliche Kälteanwendung im Vergleich zu Intervallkälteanwendung die Schwellung signifikant reduziert wer- den. Nach Kreuzband-Rekonstruktion konnten Schmerzen durch Kältetherapie im Vergleich zu herkömm- licher Versorgung signifikant gesenkt werden. Nach arthroskopischer Knie-Operation scheint Kryotherapie keine Auswirkungen auf den Schmerz- mittelverbrauch zu haben, allerdings änderte sich die affektive Komponente einer Schmerzskala signi- fikant. Patienten mit Cryo-Cuff®-Anwendung nach Knie-Arthroskopie benötigten signifikant weniger Schmerzmittel als Patienten, die Eis und elastische Bandagen erhielten. Es scheint keine Unterschiede zwischen einer temperatur-kontrollierten kontinuierlichen Kälteanwendung bei Erwachsenen mit Knie-Arthroskopie im Vergleich zu traditionellen Eispackungen in Bezug auf Schmerzen zu geben. Patienten mit Knie-TEP haben bei einer Kälte-Kompressionstherapie im Vergleich zu herkömmlicher Versorgung einen signifikant geringeren Schmerzmittelverbrauch, geringeren Blutverlust und geringe- re Schmerzen. Im Hinblick auf Schwellung und Beweglichkeit zeigten sich keine signifikanten Unter- schiede. Patienten mit Hüft-TEP, die eine kontinuierliche Kältetherapie zusätzlich zu herkömmlicher Versor- gung erhielten, hatten signifikant weniger Schmerzen und einen signifikant reduzierten Schmerzmit- telverbrauch. Patienten, die nach offener inguinaler Herniotomie 20 Minuten lang eine Kälteanwendung erhielten, hatten bis zu 6 Stunden nach der Kälteanwendung signifikant weniger Schmerzen als Patienten ohne Kälteanwendung. Die Anwendung kontrollierter Kältetherapie bei Karpaltunnelsyndrom führte im Vergleich zu inter- mittierender Eistherapie zu signifikant reduzierten Schmerzen und signifikant reduziertem Schmerz- mittelverbrauch.
Nach einer Schulter-OP wiesen Patienten mit Cryo-Cuff®-Anwendung im Vergleich zu keiner spe- ziellen Intervention signifikant weniger Schmerzen und geringere Schwellung auf. Nach elektiver Operation der Lendenwirbelsäule hatten Patienten, die eine kontrollierte Kältetherapie zusätzlich erhielten, signifikant weniger Schmerzen und einen signifikant geringeren Schmerzmittel- verbrauch als Patienten mit herkömmlicher Versorgung. Patienten mit Diskushernien-OP, die zusätz- lich eine intra- und postoperative Kälteanwendung erhielten, benötigten signifikant weniger Schmerzmittel und waren kürzere Zeit im Krankenhaus als die Patienten mit herkömmlicher Therapie. Bei Patienten, denen ein Weisheitszahn entfernt wurde, führt eine Eiskompresse mit Kompression im Vergleich zu alleiniger Kompression zu keiner signifikanten Schmerzreduktion. Eine signifikante Schmerzreduktion konnte im Vergleich zwischen der Gruppe mit Kälte und Kompression und der Gruppe ohne Intervention sowie zwischen der Gruppe mit Kompression alleine und der Gruppe ohne Intervention festgestellt werden, weshalb die schmerzreduzierende Wirkung wahrscheinlich durch die Kompression erreicht wurde. Bezüglich der Schmerzmitteleinnahme gab es keine signifikanten Unter- schiede zwischen den drei Gruppen. Patienten, denen die Weisheitszähne gezogen wurden, hatten in einer Studie bei Kälteanwendung signifikant weniger Schmerzen und Schwellungen als ohne Kälte- anwendung, während in einer anderen Studie trotz ausreichender Fallzahl keine signifikanten Ergeb- nisse gefunden werden konnten. Nebenwirkungen wie Wundheilungsstörungen oder Kälteschäden wurden in keiner Studie erwähnt. Insgesamt waren die meisten eingeschlossenen Studien von methodischen Mängeln durchzogen: die Methode der Erstellung des Randomisierungscodes und der Zuteilungen waren meist nicht angegeben, eine Verblindung war aufgrund der Interventionen oftmals nicht möglich, allerdings wurden auch die Beobachter meist nicht verblindet. Nur die wenigsten Studien wiesen eine Fallzahlberechnung auf, insgesamt waren die Stichprobengrößen sehr gering. Durch die eingeschränkte Glaubwürdigkeit und Aussagekraft der vorliegenden Studien ist eine Über- tragbarkeit der Ergebnisse nur bedingt möglich.
5 Anhang
5.1 Suchstrategie
5.1.1 Medline über PubMed
#1 cryotherapy OR ice OR cold OR coldness OR cooling
#2 surgery OR postoperative OR surgical
#3 pain OR swelling OR bleeding OR haematoma OR hematoma OR discomfort
#4 #1 AND #2 AND #3 Limits: RCT, Meta analysis, English, German, Italian
348 Treffer, davon 43 RCTs und 2 Meta-Analysen eingeschlossen
5.1.2 Cochrane Library
Cryotherapy OR ice OR cooling
47 Treffer, alle nach Screening ausgeschlossen
5.1.3 CINAHL
#1 cryotherapy OR ice OR coldness OR cooling
#2 surgery OR postoperative OR surgical
#3 pain OR swelling OR bleeding OR haematoma OR hematoma OR discomfort
#4 #1 AND #2 AND #3 Limits: Clinical trial
7 Treffer, nach Screening 1 Studie eingeschlossen (Husamran, Titapant & Kongjeera,
2007), die dann aber wieder ausgeschlossen wurde, da die Cochrane Review von
East et al. (2007) dieses Thema abdeckt und diese Meta-Analyse nicht mit vertretba-
rem Aufwand mit dieser einen Studie aktualisiert werden kann
5.1.4 Übersicht
Abbildung 1: Übersicht der Recherche5.2 Beschreibung der eingeschlossenen Studien (RCTs)
Quelle Patienten Interventionen Outcomes Ergebnisse Kommentar
Sectio und gynäkologische Laparotomie
Amin-Hanjani Frauen nach Eisanwendung auf Analgetika- n.s. Randomisierung, Zutei-
et al. (1992) Sectio Kaiserschnittnaht verbrauch lung, Verblindung nicht
vs. Routineversor- beschrieben, keine
gung Fallzahlberechnung und
keine signifikanten
Ergebnisse
Finan et al. Frauen mit postoperative Schmerz, Der mittlere Morphin- Schmerz: mit VAS-
(1993) ausgedehnter kontrollierte kontinu- Analgetika- verbrauch am 1. p.o. Tag Skala erhoben, jedoch
Laparotomie ierliche Kältean- verbrauch bei Pat. mit kontrollierter keine Daten angege-
(gynäkologisch) wendung vs. keine kontinuierlicher Kältean- ben. Die Studie wurde
Intervention wendung betrug 0,166 vorzeitig abgebrochen,
mg/kg/Tag mehr als in der da das Gerät von den
Kontrollgruppe (pam zweiten Tag 125%
höher in der Gruppe ohne
Kälteanwendung
(p=0,001)
Brandsson et Erwachsene Kontinuierliche Schmerzen, Zufriedenheit mit Analge- Randomisierung und
al. (1996) nach arthrosko- Kälteanwendung + Schmerzmittel- sie 80% vs. 30% (punter 40 Minu- anderen Outcomes n.s. Fallzahlberechnung ten vorhanden
Whitelaw et al. Erwachsene Cryo-Cuff® vs. Eis Schmerzen, Schmerzen: n.s. Quasi-Randomisierung
(1995) nach Knie- + elastische Banda- Schmerzmittelga- Schmerzmittelgabe: Cryo- nach Geburtsjahr,
Arthroskopie ge be (Anzahl), Zuteilung nicht be-
Cuff®-Gruppe nimmt
Schwellung schrieben, keine Fall-
seltener Schmerzmittel
zahlberechnung, keine
(p=0,02)
Verblindung
Schwellung: n.s.
Woolf et al. Erwachsene, kontrollierte kontinu- Schmerzen n.s. Fallzahlberechnung
(2008) die einer Knie- ierliche Kältean- (Messung: VAS wurde durchgeführt;
arthroskopie wendung vs. traditi- von 0 – 5) offene Zuteilung (gera-
unterzogen onelle Eispackun- de bzw. ungerade
wurden gen Aufnahmenummern),
keine Verblindung
Zaffagnini, Erwachsene mit Cryo-Cuff® vs. Schmerzmittel- n.s. Randomisierung durch
Iacono, arthroskopi- keine Kälteanwen- verbrauch, Ziehen von Briefum-
Petitto, Loreti, scher Menis- dung Schwellung schlägen, keine
Fu, & kus-Entfernung Verblindung, keine
Marcacci, Fallzahlberechnung
(1998).
Kieferchirurgie
Forouzanfar et Erwachsene Eis + Kompression Schmerz n.s., berechnete Fallzahl Randomisierung und
al. (2008) nach operativer vs. Kompression erreicht Zuteilung unklar, keine
Entfernung der Verblindung, Fallzahlbe-
Weisheitszähne rechnung ergab 30
Patienten pro Gruppe
und wurde erreicht
Laureano Gesunde Eisanwendungen Schmerz und Schmerz: signifikant Randomisierung und
Filho et al. Erwachsene, bis 48 Stunden Schwellung reduziert auf der gekühlten Zuteilung angegeben,
(2005) denen auf nach OP vs. keine Seite, aber kein Therapie- Untersucher verblindet;
beiden Seiten Kälteanwendung effekt angegeben Patienten nicht verblin-
ein Weisheits- det, Cross-over-Design,
zahn gezogen keine Fallzahlberech-
wurde nung
van der Erwachsene mit Eisanwendung für Schmerz, Schwel- n.s., Fallzahl ausreichend Methode der Randomi-
Westhuijzen bilateraler 24 Stunden nach lung sierung und Zuteilung
et al. (2005) Weisheitszahn- OP vs. keine Kälte- unklar, Fallzahlberech-
extraktion anwendung nung ergab 27 Teil-
nehmer pro Gruppe,
keine Verblindung
Knie-TEP
Healy et al. Erwachsene mit Cryo-Cuff® vs. Beweglichkeit, n.s. Randomisierung und
(1994) Knie-TEP Eisbeutel Schmerzmittel- Zuteilung nicht be-
verbrauch, schrieben, keine
Schwellung, Verblindung, keine
Blutung FallzahlberechnungHolmström & Erwachsene Cryo-Cuff®- Schmerzen, Nach 24 Stunden ist der Randomisierung nicht
Härdin (2005) nach Implanta- Therapie vs. (Epidu- Analgetika- mittlere Morphinverbrauch näher beschrieben,
tion einer ralanästhesie) vs. verbrauch, in der Kontrollgruppe um Verblindung war nicht
Knieen- Schwellung, 7,4 mg höher als in der beschrieben, eine
kein Cryo-Cuff®
doprothese Blutverlust Cryo-Cuff®-Gruppe Fallzahlberechnung
(p=0,028) ergab 60 Patienten
Alle anderen Outcomes
sind n.s., berechnete
Fallzahl wurde erreicht
Levy & Erwachsene mit Wirksamkeit von Blutung, Schmer- Nach 48 Stunden war der Die Randomisierung
Marmar (1993) totaler Knieen- Kältekompressionen zen, Beweglich- Morphinverbrauch in der und Zuteilung erfolgte
doprothese vs. keine Interventi- keit, Analgetika- Interventionsgruppe um durch Ziehen versiegel-
on verbrauch 0,16 mg/kg/KG geringer ter Briefumschläge mit
als in der Kontrollgruppe dem Behandlungscode.
(p7,1 Tabletten Vicodin ES®
mehr als die Interventi-
onsgruppe (p=0,005).
Inguinalherniotomie
Koc et al. Erwachsene Plastikbeutel gefüllt Schmerz (VAS 0 Schmerzen: randomisiert und dop-
(2006) nach offener mit Eis vs. Plastik- – 10) nach 2 Stunden 1,6 Punk- pelt verblindet (genauer
Herniotomie beutel gefüllt mit te (p=0,004), Vorgang nicht beschrie-
Wasser auf Raum- ben), Fallzahlberech-
nach 6 Stunden 1,3 Punk-
temperatur nung ergab 40 Teil-
te (p=0,022),
nehmer
nach 24 Stunden 1,2
Punkte (p=0,07) weniger
in der Interventionsgruppe
(berechnete Fallzahl
erreicht)
Verletzungen im Knöchel-Fuß-Bereich
Mora et al. Erwachsene mit Intermittierend- Schwellung In der Kältegruppe konnte Randomisierung und
(2002) Knöchelfraktur komprimierende der absolute Knöchelum- Zuteilung mit versiegel-
kontinuierliche fang nach 24 Stunden um ten Briefumschlägen,
Kälteanwendung 0,4cm mehr gesenkt keine Verblindung,
(Auto-Chill® Pum- werden als in der Kontroll- keine Fallzahlberech-
pe) vs. herkömmli- gruppe (p=0,05), nach 48 nung
che Versorgung mit Stunden um 0,5cm mehr
Schiene (pEffekte genannt.
Der Mepivacain-Verbrauch
war in der Interventions-
gruppe 194mg geringer als
in der Kontrollgruppe
(p(2005) Kreuzbandrekonstruktion Datenbanken, endoskopische weglichkeit n.s. aber veraltet, kein
Handsuche, Auto- Kreuzbandrekon- Schmerz gesunken Funnel Plot, Ein-
renbefragung; struktion, Kontroll- (p=0,02) schätzung der
Recherche erfolgte gruppe mit Kälte- Glaubwürdigkeit
im November 2002 anwendung, intransparent,
Outcomes: keine Angaben zur
Schmerzen, Bewe- Heterogenität,
gung, Blutung keine Forest Plots5.4 Beschreibung der ausgeschlossenen Studien
Quelle Gründe für Ausschluss
Albrecht et al. (1997) keine RCT
Ardevol, Bolibar, Belda & Argilaga (2002) keine OP
Bert, Stark, Maschka & Chock (1991) Outcomes nicht separat berichtet
Daniel, Stone & Arendt (1994) Randomisierung erfolgte zwar in vier Interventionsgruppen, die Zuteilung zur Kontroll-
gruppe (Placebo) war allerdings nicht zufällig
Gibbons, Solan, Ricketts & Patterson Vergleich von Kryotherapie mit Robert-Jones-Verband
(2001)
Hecht, Bachmann, Booth & Rothman Rehabilitationsbeginn und Messung der Schwellung erst nach 14. postoperativen Tag,
(1983) daher nicht mehr auf heute übertragbar
Husamran et al. (2007) Cochrane Review von East et al. (2007) deckt dieses Thema ab und diese Meta-
Analyse kann nicht mit vertretbarem Aufwand mit einer Studie (Husamran et al., 2007)
aktualisiert werden
Moorjani et al. (2001) invasiver Eingriff von Kältetherapie
Osbahr, Cawley & Speer (2002) Temperatur der Haut wurde gemessen (es wurden nicht unsere Outcomes behandelt)
Robinson & Purdie (2000) Keine äußerliche Kälteanwendung
Rosseland, Helgesen, Breivik & Stubhaug Keine Kälteanwendung (verschiedene Salzlösungen)
(2004)
Scarcella & Cohn (1995) Volltext nicht lieferbar
Schroder & Passler (1994) Outcome Schmerz kann durch die Kompression beeinflusst werden
Smith, Stevens, Taylor & Tibbey (2002) Vergleich von Kryotherapie mit Robert-Jones-Verband
Walker, Morris, Angulo, Schneider & Phase III (Vergleich Kälteanwendung vs. keine Kälteanwendung) nicht randomisiert
Colwell (1991)6 Literatur
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Dank: Wir danken Dr. Luana Casanova Stua, Dr. Waltraud Tappeiner, Dr. Maria Hofer, Dr. Robert
Peer, Egidius Weithaler, Dr. Konrad Tratter, dem Südtiroler Sanitätsbetrieb (Gesundheitsbezirke Bri-
xen, Bruneck), dem Amt für Ausbildung des Gesundheitspersonals und der Landesfachhochschule für
Gesundheitsberufe Claudiana, ohne deren Unterstützung das Projekt in dieser Form sicherlich nicht
zustande gekommen wäre.
Interessenkonflikte: Die Autoren versichern, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
LOKALE APPLIKATION VON ARNI-
KA-PRÄPARATEN BEI PATIENTEN
MIT ENTZÜNDLICHEN GELENKS-
ERKRANKUNGEN
Bezirksgruppe B (Bozen & Meran)
Inhalt
1 Hintergrund2 Methodik
2.1 Fragestellung ......................................................................................................................................... 3
2.2 Literaturrecherche ................................................................................................................................. 4
3 Ergebnisse
4 Schlussfolgerung
Anhang ……………………………………………………………......………………………………………………………………..…………………..……5
4.1 Suchstrategie ......................................................................................................................................... 5
4.1.1 Suche in Medline über Pubmed (August 2009) ............................................................................ 5
4.1.2 Suche in CINAHL (August 2009) .................................................................................................... 5
4.1.3 Suche in der Cochrane Library (August 2009)............................................................................... 5
4.2 Beschreibung der Studien ...................................................................................................................... 5
4.2.1 Ausgeschlossene Studien.............................................................................................................. 5
4.2.2 Eingeschlossene Studien............................................................................................................... 6
4.2.3 Qualität der eingeschlossenen Studien ........................................................................................ 7
5 Literatur ………………………………………………………………………………………………………………………………………………8Über diese Systematische Übersichtsarbeit
Diese Systematische Übersichtsarbeit wurde im Rahmen des Projektes „Evidence-based Nursing Süd-
tirol – Alto Adige“ von der Bezirksgruppe Bozen-Meran erstellt und durch folgende Projektträger
gefördert:
• Südtiroler Sanitätsbetrieb (Gesundheitsbezirke Bozen, Brixen, Bruneck, Meran)
• Amt für Ausbildung des Gesundheitspersonals
• Landesfachhochschule für Gesundheitsberufe Claudiana
• Landesberufsverband der KrankenpflegerInnen, SanitätsassistentInnen und Kinderkranken-
pflegerInnen IPASVI
Die Bezirksgruppe Bozen-Meran setzt sich zusammen aus:
• Gertraud Gamberoni, Krankenpflegerin, Tanztherapeutin, Psychiatrisches Rehabilitations-
zentrum Grieserhof, Bozen
• Carsten Görsch, Krankenpfleger, Klinischer Tutor, Landesfachhochschule für Gesundheitsbe-
rufe Claudiana, Bozen
• Evi Mair, Krankenpflegerin, Gynäkologie, Bozen
• Barbara Sandri, Krankenpflegerin, Rehabilitation, Meran
• Irene Stricker, Krankenpflegerin, Chirurgie, Meran
• Michael Tschurtschenthaler, Krankenpfleger, Intensivmedizin, Bozen
• Andrea Zöschg, Krankenpflegerin, Stabstelle für berufliche Entwicklung, Pflegedienstleitung
Meran
• Valentina Zulian, Krankenpflegerin, Klinische Tutorin, Landesfachhochschule für Gesund-
heitsberufe Claudiana, Außenstelle Meran
Für diese Systematische Übersichtsarbeit wurden von den Mitgliedern der Bezirksgruppe keine Inte-
ressenkonflikte angegeben, das heißt andere bezahlte Tätigkeiten oder Funktionen haben die Mit-
glieder der Bezirksgruppe nicht bei der Erstellung der Systematischen Übersichtsarbeit beeinflusst.
Systematische Übersichtsarbeiten stellen den Wissensstand zu einem bestimmten Zeitpunkt dar. Sie
können nicht die individuelle pflegerische Entscheidung ersetzen, sondern diese nur durch For-
schungswissen unterstützen. Sie entbinden AnwenderInnen nicht davon, sich selbständig über mögli-
che Nebenwirkungen oder Kontraindikationen von Behandlungen zu informieren.
Diese Systematische Übersichtsarbeit steht im Internet unter http://www.ebn.bz.it/ zum Download
zur Verfügung. Sie sollte wie folgt zitiert werden:
EBN-Bezirksgruppe Bozen-Meran (2010): Lokale Applikation von Arnika-
Präparaten bei Patienten mit entzündlichen Gelenkserkrankungen.
http://www.ebn.bz.it/
Diese Systematische Übersichtsarbeit steht unter der Creative Commons Licence „by-nd“ 3.0, nach-
zulesen unter http://creativecommons.org/licenses/by-nd/3.0/deed.de
Sie dürfen das Werk vervielfältigen, verbreiten und öffentlich zugänglich machen, und zwar zu den
folgenden Bedingungen:
1• Namensnennung. Sie müssen den Namen der AutorInnen und der Rechteinhaber in der von
ihnen festgelegten Weise nennen.
• Keine Bearbeitung. Dieses Werk darf nicht bearbeitet oder in anderer Weise verändert
werden.
Im Falle einer Verbreitung müssen Sie anderen die Lizenzbedingungen, unter welche dieses Werk
fällt, mitteilen. Jede der vorgenannten Bedingungen kann aufgehoben werden, sofern Sie die Einwil-
ligung des Rechteinhabers dazu erhalten. Diese Lizenz lässt die Urheberpersönlichkeitsrechte unbe-
rührt.
Die Bezirksgruppe Bozen-Meran dankt den verschiedenen Trägern des Projektes für die Bereitstel-
lung der Ressourcen, vor allem Dr. Robert Peer und Prof. Waltraud Tappeiner (Pflegedirektion Südti-
roler Sanitätsbetrieb) sowie Dr. Veronika Rabensteiner und Dr. Maria Hofer (Amt für Ausbildung des
Gesundheitspersonals). Insbesondere bedanken wir uns bei der Steuerungsgruppe, ohne deren Visi-
onen das Projekt in dieser Form sicherlich nie zustande gekommen wäre: Dr. Frank Blumtritt, Helene
Burgmann, Dr. Luisa Cavada, Irene Delago, Gundula Gröber, Maria Mischo-Kelling und Emanuela
Pattis. Weiterhin möchten wir Dr. Thea Villgrattner und Dr. Konrad Tratter unseren besonderen Dank
aussprechen.
27 Hintergrund
Die sowohl systemische als auch lokale Applikation von Arnika (auch: Arnica montana, Bergwohlver-
leih) wird seit dem 16. Jahrhundert wiederholt in verschiedenen Schriftstücken dokumentiert. In
jüngerer Vergangenheit wird Arnika immer wieder als mögliche
naturheilkundliche Alternative für direkte pharmakologische Inter-
ventionen bei Patienten mit entzündlichen oder schmerzhaften
Erkrankungen in Erwägung gezogen. Im Rahmen dieser Systemati-
schen Übersichtsarbeit soll untersucht werden, ob es Studien gibt,
die die Wirksamkeit von topisch angewendetem Arnika belegen. Die
Fragestellung scheint auch deshalb interessant, weil die Anwendung
von Arnika bei verschiedenen Erkrankungen (rheumatischen Ge-
lenkbeschwerden, Entzündungszuständen, postoperativen Schmerzgeschehen) eine echte Alternati-
ve zu pharmakologischen Interventionen bei Patienten aller Altersklassen im klinischen Betrieb dar-
stellen könnte. Dies insbesondere respektive der Tatsache, dass die Pharmaka aus der Gruppe der
Nicht-steroidalen Entzündungshemmer (NSAID wie Ketoprofene, Ibuprofene, etc.) erhebliche Ne-
benwirkungen insbesondere in der systemischen Anwendung zeigen können.
Arnikablüten enthalten ätherisches Öl, Flavonoide und Sesquiterpenlactone, die entzündungshem-
mend und antiseptisch wirken. Hierbei sind als Hauptwirkstoffe in veresterter Form insbesondere
Helenalin- und Dihydrohelenalin-Ester bekannt, die antibakteriell und antiarthritisch wirken und au-
ßerdem eine Entzündungsreaktion verringern können. Zudem können die in Arnika enthaltenen Fla-
vonoide und Triterpendiole - bei äußerer Anwendung - ebenfalls antiphlogistisch wirken. Bei äußerer
Anwendung können allergische Reaktionen hervorgerufen werden (Juckreiz, Hautausschläge,
Blasenbildung, allergisches Kontaktekzeme, Kontaktdermatitis); Helenalin bzw. seine Ester wirken
sensibilisierend und damit allergen.
8 Methodik
8.1 Fragestellung
Kann die lokale Applikation von Arnikapräparaten Schmerzen bei Patienten mit entzündlichen Ge-
lenkserkrankungen lindern?
Einschlusskriterien:
• RCTs und Systematische Übersichtsarbeiten
• Patienten: jeglichen Alters, Geschlechts, Rasse, Grund- und Begleiterkrankungen ohne beste-
hende Kontraindikationen (z.B. Allergien, Hauterkrankungen an der Behandlungsstelle)
• Interventionen: alle lokalen Applikationsformen von Arnika
• Kontrollinterventionen: keine Intervention oder anderes lokales Präparat
• Outcomes: Schmerz (egal wie erhoben) als primäres Outcome; andere Outcomes falls berich-
tet
3Ausschluss:
• Präventive lokale Behandlung entzündlicher Gelenkserkrankungen
• Halux valgus
8.2 Literaturrecherche
Die Literaturrecherche erfolgte im August 2009 in den Datenbanken Medline (über Pubmed), in der
Cochrane Library und in CINAHL (Suchstrategie siehe Abschnitt 10.1 auf Seite 5).
9 Ergebnisse
Von zunächst 50 gefundenen Studien wurden 37 bei der ersten Durchsicht ausgeschlossen, weil die
Einschlusskriterien offensichtlich nicht zutrafen. 14 Studien wurden näher beurteilt: 8 davon wurden
ausgeschlossen, da es sich um keine RCTs handelt, bei 2 handelt es sich um Systematische Über-
sichtsarbeiten, in einer weiteren Studie wurde kein direkter Vergleich zwischen Arnika und Placebo
angestellt, und zu 2 Studien konnte nicht auf die Volltexte zugegriffen werden (siehe Anhang 10.2.1
auf Seite 5).
Am Ende der Studiendurchsicht blieb daher eine multizentrische, doppelt verblindete Randomisierte
kontrollierte Studie, welche der anfangs formulierten Fragestellung entspricht, übrig (Widrig, Suter,
Saller, & Melzer, 2007). Anfänglich wurden 204 Personen per Blockrandomisierung in zwei Gruppen
aufgeteilt, nach der Erstvisite wurden 6 Personen ausgeschlossen. Die Teilnehmer trugen dreimal
täglich über drei Wochen einen ca. 4 cm langen Gel-Strang auf die betroffenen Gelenke auf, entwe-
der Ibuprofen-Gel 5% (n=98) oder Arnica-Gel (n=100; Arnica montana frische Kräutertinktur
50g/100g Gel). Am Ende der Studie konnten 85,9% der Teilnehmer der Ibuprofen-Gruppe und 84,8%
der Teilnehmer der Arnika-Gruppe ausgewertet werden, die Ausfälle wurden dokumentiert; die
Auswertung erfolgte sowohl Per Protocol als auch als Intention-to-Treat-Analyse. Die Untersuchung
ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Applikation von Arnika-Gel versus
Ibuprofen-Gel in der Schmerzlinderung, erhoben durch die Visuelle Analog-Skala (Mittelwertdifferenz
ITT-Analyse 2,5 mit CI95% -3,1;9,0) bzw. Verbesserung der Handfunktion (Hand Algofunctional Index,
HAI) (Mittelwertdifferenz -0,1 mit CI95% -1,1;1,0). Die Stichprobengröße war ausreichend, um die Re-
duktion des HAI-Scores um einen Punkt zu belegen. Die Studie konnte keinen statistisch signifikanten
Unterschied in der Wirksamkeit von Arnika-Gel und Ibuprofen-Gel belegen.
10 Schlussfolgerung
Aufgrund der dürftigen Studienlage kann die Wirksamkeit der lokalen Applikation von Arnika-
Präparaten bei Patienten mit entzündlichen Gelenkserkrankungen nicht belegt werden. Allerdings
legt die eingeschlossene RCT mittlerer Qualität nahe, dass sowohl die Wirksamkeit als auch die Ne-
benwirkungen von Arnika-Gel im Vergleich zu Ibuprofen-Gel ähnlich sind.
4Sie können auch lesen
