Integrierte Versorgung in Europa - ein rechtsvergleichender Überblick
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Integrierte Versorgung in
Europa – ein rechtsvergleichen-
der Überblick
Vermehrt setzen Länder auf integrierte Versorgung, um zum einen die Kosten der Gesundheitsversorgung zu
reduzieren oder zumindest konstant zu halten, und um zum anderen die Qualität der Versorgung zu
erhöhen. Von Deutschland ist dies bekannt, aber auch die Niederlande, die Schweiz und Frankreich und
letztlich vielleicht sogar Italien weisen ähnliche Strukturen auf und kommen bei den Problemen, die vor
allem in der Ausgestaltung der Anreize zur Teilnahme an solchen Vernetzungsprojekten liegen, zu ähnlichen
Ergebnissen.
Q Christina Walser
Neben dem klassischen Bild des Arztes als Einzelkämp- 1. Länderauswahl
fer in seiner Praxis rückt die interdisziplinäre und sek-
torenübergreifende Versorgung der Versicherten zuneh- Es ist ersichtlich, dass der Gesetzgeber gegenwärtig in
mend in den Vordergrund. Mit dem GKV-Wettbewerbs- Deutschland das Ziel verfolgt, Anreize für eine weitere
stärkungsgesetz1, das am 1.4.2007 in Kraft getreten ist, Entwicklung der integrierten Versorgung zu setzen. Dies
wurde die integrierte Versorgung erneut bestärkt. gilt aber nicht nur für Deutschland, vielmehr kennen
auch andere europäische Länder Arten integrierter Ver-
Der finanzielle Anreiz, den die Anschubfinanzierung sorgung, wenn diese auch vor dem Hintergrund divergie-
darstellt, wird bis einschließlich 2008 verlängert.2 Be- render nationaler Regelungen unterschiedlich ausgestal-
deutsam ist dabei die Verknüpfung der Anschubfinanzie- tet sind, wie noch zu zeigen sein wird. Der nachfolgende
rung an eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Vergleich soll sich auf diejenigen Länder beziehen, die
Versorgung, § 140d Abs. 1 SGB V. Die Verträge müssen zum einen Arten von integrierter Versorgung kennen
also entweder die Versorgung einer größeren Region und und in denen sich zum anderen in der jüngeren Vergan-
eine Volkskrankheit wie beispielsweise Diabetes zum Ge- genheit auch gesetzgeberische Maßnahmen oder Vor-
genstand haben oder sich auf eine kleinere Region bezie- haben für deren Weiterentwicklung verzeichnen lassen.
hen und dann aber den Großteil des Krankheitsgesche-
hens abdecken, um Mittel aus der Anschubfinanzierung Einen sehr starken Trend zur integrierten Versorgung
zu erhalten.3 Diese Regelung lässt erahnen, dass hier ge- weisen die Niederlande auf, die diese Versorgungsform
radezu ein Schritt in Richtung einer neuen Regelversor- schon seit längerem kennen, die aber durch die jüngste
gung gemacht worden ist, andernfalls würde der Bevölke- Gesundheitsreform und auch durch spezielle Gesetzes-
rungsbezug wenig Sinn ergeben. vorhaben weiter ausgedehnt wird. Die Schweiz hat als
erstes europäisches Land den Gedanken der integrierten
Zusätzlich ist auch die Öffnung der Krankenhäuser im Versorgung im Gesundheitswesen umgesetzt und ver-
Rahmen der integrierten Versorgung für die ambulante mutlich gerade aus diesem Grund werden die schweize-
Versorgung verstärkt worden, nämlich im Bereich von rischen HMO’s auch in der öffentlichen Diskussion im-
hochspezialisierten Leistungen und seltenen Erkran- mer wieder erörtert. Das französische Gesundheitssystem
kungen, § 140b SGB V. weist schon seit längerem Vernetzungsstrukturen auf; die
Gesundheitsnetzwerke, wie sie heute bestehen, sind aber
erst 2002 eingeführt worden und zu ihrer Steuerung ist
ein eigenes Budget eingerichtet worden. Dagegen lassen
sich in anderen Ländern keine Entwicklungen integrier-
ter Versorgung feststellen. So zeigen Länder, die mit
einem öffentlichen Gesundheitsdienst stark zentral ge-
Dr. Christina Walser, Wissenschaftliche Mitarbeiterin am steuert werden, wie etwas Großbritannien, Spanien, Por-
Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales tugal oder die skandinavischen Länder, keine Tendenzen
Sozialrecht zu integrierter Versorgung. In gewissem Maße stellt
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Italien dabei eine Ausnahme dar, denn obwohl die Ge- erforderliches Anbieterspektrum ambulanter und statio-
sundheitsversorgung durch einen öffentlichen Gesund- närer Versorgung unter gemeinsamer Führungs-, Vertrags-
heitsdienst gewährleistet wird, zeigen sich in der jüngs- und Vergütungsstruktur zusammenfasst“7.
ten Entwicklung Tendenzen zu gewissen Vernetzungs-
In Frankreich wird der Begriff der integrierten Versor-
strukturen und auch Ansätze zu wettbewerblichem
gung nicht verwendet. Inhaltlich betrachtet liegt aber
Handeln, so dass auch Italien in die nachfolgenden Be-
der wohl wichtigste Ansatz zur integrierten Versorgung
trachtungen mit aufgenommen werden soll.
in den Gesundheitsnetzwerken (réseau de santé), deren
Rechtsgrundlage 2002 mit dem Gesetz zur Finanzierung
der Sozialversicherung (LFSS) eingeführt wurde. Diese
2. Begriff der integrierten Versorgung
sollen den Zugang zur Versorgung, die Koordination, die
Für den Begriff der integrierten Versorgung gibt es kei- Kontinuität und die Interdisziplinarität der Gesund-
ne über die nationalen Grenzen hinaus geltende Defini- heitsversorgung fördern und sich gleichzeitig nicht nur
tion, vielmehr ist auf die jeweiligen Rechtsordnungen zu- mit der medizinischen Versorgung, sondern auch mit
rückzugreifen, sofern diese Definitionen enthalten. Gesundheitserziehung, Prävention und Diagnostik be-
fassen. Dieses Begriffsverständnis ist weitergehend als in
In Deutschland wird unter integrierter Versorgung Deutschland und den Niederlanden, aber auch hier steht
gem. § 140a Abs. 1 S. 1 SGB V die verschiedene Leis- der Gedanke der Vernetzung ärztlichen Handelns und
tungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten die interdisziplinäre Koordination im Vordergrund. Da-
oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung gegen wird die Verzahnung von ambulanter und statio-
verstanden, wobei Vertragspartner die Krankenkassen närer Versorgung in diesem Zusammenhang nicht the-
und die in § 140b Abs. 1 SGB V genannten Vertragspart- matisiert.
ner sein können. Dies sind vor allem einzelne, zur ver-
In Italien wird der Begriff der integrierten Versorgung
tragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und Zahn-
ebenfalls nicht verwendet. Allerdings gibt es in der Pro-
ärzte oder deren Gemeinschaften, Träger zugelassener
vinz Bozen Kooperationen, in denen Haus- und Fach-
Krankenhäuser und Pflegekassen. Es wird zwar auch die
ärzte verschiedener Fachrichtung sowie weitere Gesund-
bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Bevölkerung
heitsberufe integrativ miteinander kooperieren und wo
als Ziel der integrierten Versorgung genannt, jedoch ge-
zumindest zukünftig auch eine eigene Budgetverantwor-
hört diese Eigenschaft der Verträge wohl nicht zum Be-
tung vorgesehen ist.8
griff der integrierten Versorgung, sondern stellt lediglich
die Voraussetzung für die Anschubfinanzierung nach Insgesamt lässt sich gleichsam als Kernbereich des Be-
§ 140d SGB V dar. Die wesentlichen Elemente der inte- griffs der integrierten Versorgung in den einzelnen Ver-
grierten Versorgung sind also die verschiedene Leistungs- gleichsländern die interdisziplinäre, fachübergreifende
sektoren übergreifende und die inderdisziplinär-fachüber- Kooperation auf vertraglicher Grundlage verstehen. Ab-
greifende Versorgung. gesehen von Frankreich und Italien beinhaltet das Ver-
ständnis aber auch die Komponente der besseren Verzah-
In den Niederlanden versteht man unter integrierter
nung der ambulanten mit der stationären Versorgung.
Versorgung, transmurale zorg, eine Versorgung, die auf die
Vor diesem Hintergrund soll nachfolgend dargestellt wer-
Bedürfnisse der Patienten abgestimmt ist, die auf der Ba-
den, welche Formen derartiger Vernetzungen es in den
sis von Kooperation und Koordination zwischen spezia-
ausgewählten Ländern gibt. Dabei wird für jedes Land
lisiert und generalistisch tätigen Leistungserbringern mit
auf die zentralen Problemfelder der integrierten Versor-
geteilter Verantwortlichkeit und Spezifikation der dele-
gung eingegangen. Dies ist zunächst die Motivation der
gierten Verantwortlichkeit erbracht wird.4 Auch bei die-
Beteiligten, überhaupt an derartigen Versorgungsformen
ser Definition steht also die fachübergreifende, interdis-
teilzunehmen, also die Frage nach den gesetzten Anrei-
ziplinäre Versorgung im Vordergrund und auch hier,
zen. Letztlich spielt aber auch die Finanzierung dieser
noch stärker als in Deutschland, wie noch zu zeigen sein
Kooperationen eine wesentliche Rolle für ihre Etablie-
wird, soll durch integrierte Versorgung die Verzahnung
rung, woran letztlich auch die Frage der Einsparmöglich-
zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ver-
keiten hängt.
stärkt werden.
In der Schweiz sollte durch die 2. KVG-Revision eine
neue Vorschrift über integrierte Versorgungsnetze in 3. Stand der integrierten Versorgung in ausgewählten
Art. 35b KVG eingeführt werden, was aber gescheitert ist.5 europäischen Ländern
In der Literatur werden verschiedene Definitionen der in-
tegrierten Versorgung vertreten. Diese reichen von einem 3.1 Niederlande
ganz weiten Verständnis, dass „sämtliche Formen der Ko-
operation in einem möglichst effizienten, patientenorien- 3.1.1 System der Krankenversicherung
tierten Versorgungsprozess“ als integrierte Gesundheits-
versorgung anzusehen sind6 bis zu der sehr engen Auffas- Das System der niederländischen Krankenversicherung
sung, die auf eine „Versorgungsorganisation“ abstellt, wurde 2006 grundlegend reformiert.9 Während das alte
„die ein zur Versorgung grösserer Bevölkerungsgruppen System starke Ähnlichkeiten mit der Krankenversiche-
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Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.rung in Deutschland und ihrer Dualität von gesetzlicher neller als auch in finanzieller Hinsicht zurückzuführen
und privater Krankenversicherung aufwies, ist durch das ist.16 Dies gilt insbesondere für Patienten, die auf beide
Zorgverzekeringswet10, das neue Krankenversicherungsge- Arten der Versorgung angewiesen sind, wie viele chro-
setz, eine einheitliche und für alle Einwohner verpflicht- nisch Kranke etwa die Diabetiker.
ende Basisversicherung eingeführt worden. Diese wird
Eine Definition der transmuralen Versorgung nach
durch private Krankenversicherungsunternehmen ausge-
dem Verständnis des nationalen Rates für die Volksge-
führt und durch einen einkommensabhängigen Beitrag,
sundheit ist, wie anfänglich bereits erwähnt: Versorgung,
der hoheitlich festgelegt wird, sowie eine pauschale Prä-
die auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmt ist, die
mie, die durch die einzelnen Krankenversicherungen auto-
auf der Basis von Kooperation und Koordination zwi-
nom bestimmt wird, finanziert. Die Möglichkeit der Wahl
schen spezialisiert und generalistisch tätigen Leistungser-
zwischen Sachleistungen und Kostenerstattung oder sogar
bringern mit geteilter Verantwortlichkeit und Spezifikati-
Kombinationen hiervon sowie das Angebot verschiedener
on der delegierten Verantwortlichkeit erbracht wird.17
Zusatzversicherungen sollen zu einer Zunahme des Wett-
Vor dieser Definition wurden zahlreiche Einzelprojekte
bewerbs und damit der Kostenstabilität führen. Das Leis-
umgesetzt, die den jeweiligen Gegebenheiten Rechnung
tungserbringerrecht wurde von dieser Reform nicht be-
tragen sollten. Die ersten Probleme, die es zu überwinden
rührt. Für die einzelnen Leistungserbringer bestehen in
galt, traten im finanziellen Bereich auf18:
den meisten Gebieten noch hoheitlich festgelegte Höchst-
preise, aber es besteht die Tendenz zur zunehmenden frei- – Krankenhäuser, die transmural arbeiteten, konnten
en Verhandelbarkeit. Die Krankenhäuser rechnen mit den keine finanziellen Vorteile daraus für sich gewinnen –
Versicherungen über DBC`s (Diagnose Behandeling Com- jedenfalls nicht kurzfristig – da sie ein fixes jährliches
binaties), ähnlich den deutschen DRG`s, ab, von denen Budget zugewiesen bekamen. Eine Erhöhung der Pro-
der überwiegende Anteil noch hoheitlich festgelegt wird, duktivität oder leere Betten wirkten sich also nicht aus.
aber ca. 10% frei zwischen den Krankenhäusern und den
– Fachärzte wurden bis 1995 pro Behandlungsfall ent-
Krankenversicherungen verhandelt werden.11
lohnt, so dass sie geneigt waren, die Patienten lieber
selbst weiterzubehandeln anstatt sie zum Hausarzt zu-
rückzuverweisen, sobald dies möglich war.
3.1.2 Entwicklung der integrierten Versorgung
– Die Hausärzte dagegen erhielten eine Pauschale für je-
Formen integrierter Versorgung sind auch in den Nie- den bei ihnen eingeschriebenen Versicherten, so dass
derlanden nicht unbekannt – die sog. transmurale zorg. Sie sie eher zur Verweisung ans Krankenhaus geneigt wa-
wurde zu Beginn der 90iger Jahre eingeführt und hat sich ren, als die Versicherten selbst zu versorgen.
seitdem ständig verstärkt.12 Herzstück der transmuralen
– Ambulante Pflegedienste mussten zunehmend kom-
zorg ist schon vom Wortsinn her, dass die Versorgung
plexere Patienten behandeln, ohne dass ihr Budget an
über die Mauern hinaus – nämlich des Krankenhauses –
diese Änderung angepasst worden wäre.
geleistet wird, demzufolge ist schwerpunktmäßig die Ver-
knüpfung der Versorgung von niedergelassenen Hausärz- Ab 1994 versuchte man durch verschiedene Maßnah-
ten mit den Fachärzten im Krankenhaus gemeint, und men diesen Barrieren einer erfolgreichen, transmuralen
weniger die Versorgung durch den Hausarzt als Gatekee- Versorgung zu begegnen. So wurde die Vergütung der
per, also mit der Steuerungsfunktion für den Zugang zur Fachärzte neu geregelt. Die Krankenhäuser erhielten ein
fachärztlichen Versorgung.13 Der Gedanke, der dieses Ver- jährliches Budget, das an Produktivitätsparametern aus-
sorgungskonzept in der Vergangenheit gefördert hat, liegt gerichtet war.
in der Kombination von hoher Qualität und gleichzei-
tiger Effizienz. Denn auch die Niederlande verzeichnen Einige Krankenhäuser und Versicherer haben hinsicht-
eine steigende Anzahl älterer und chronisch kranker Ver- lich der Vergütung der Hausärzte mit einer Sonderzah-
sicherter, was mit einer gewissen Kostensteigerung ein- lung für transmurale Versorgung experimentiert, eine all-
hergeht. So waren im Jahr 2001 nach den Zahlen des sta- gemeinverbindliche Regelung gab es jedoch nicht. Eben-
tistischen Amtes der Niederlande 2,8% der Bevölkerung so wurde für Krankenhäuser die Möglichkeit geschaffen,
an Diabetes Mellitus Typ II erkrankt und im Jahr 2005 be- ca. 3% des jährlichen Budgets für „flexible Versorgungs-
reits 3,4%.14 Da die Krankenversicherungsbeiträge nicht formen“ vorzusehen, wozu auch die transmurale Versor-
weiter angehoben werden sollten, ging die politische Ent- gung und insbesondere die Kooperation mit ambulanten
scheidung dahin, vermehrte Anstrengungen zu unterneh- Pflegeeinrichtungen gehörten.
men, die bestehenden Ressourcen besser und effizienter
zu nutzen.15 Demzufolge wurden in den 80iger Jahren Be-
strebungen unternommen, die Qualität der Versorgung 3.1.3 Struktur der integrierten Versorgung
durch verstärkte Entwicklung von Leitlinien für die ärzt-
liche Behandlung sowohl im Krankenhaus als auch durch Gegenwärtig wird die Landschaft der integrierten Ver-
den Allgemeinarzt zu verbessern. In den 90iger Jahren er- sorgung in den Niederlanden durch eine Vielzahl von
kannte man, dass eine erhebliche Ineffizienz auf die strik- Projekten und Kooperationen unterschiedlichster Ausfor-
te Trennung der Krankenhausversorgung von der Versor- mung geprägt. Dabei findet sich keine spezielle Rechts-
gung durch niedergelassene Ärzte sowohl in organisatio- grundlage für derartige Verträge der transmuralen Versor-
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gung wie § 140a SGB V im deutschen Recht, sondern sie lich in der finanziellen Besserstellung derartiger Verträge
basieren auf der allgemeinen Vorschrift des Art. 11 Zvw, gegenüber der Regelversorgung. Das College voor zorgver-
der den Versorgungsauftrag der Krankenversicherungen zekeringen (Krankenversicherungsrat) eine öffentlich-
gegenüber ihren Versicherten enthält, wozu auch der Ab- rechtliche Institution, die mit den Finanzierungsange-
schluss von Leistungsverträgen mit geeigneten Leistungs- legenheiten der Krankenversicherung betraut ist, ist nach
erbringern gehören kann, allerdings nicht muss. Den der Regeling zorgverzekering, also Regelung zur Kranken-
Krankenversicherern steht es frei, ob sie Versicherungs- versicherung, 6. Kapitel befugt, Sonderzahlung für be-
policen mit Sachleistungen, mit Kostenerstattung oder stimmte Projekte der integrierten Versorgung, die min-
sogar als eine Mischform anbieten wollen. Beschränken destens auf 1 Jahr angelegt sind, vorzusehen. Die Aus-
sie sich auf reine Kostenerstattungspolicen, müssen sie zahlung erfolgt hierbei ausschließlich auf besonderen
keine Verträge mit den Leistungserbringern schließen.21 Antrag, dem genaue Angaben über das jeweilige Projekt,
Interessanter Weise scheint es keine vollständige Über- die Tätigkeiten, Teilnehmer und Finanzierung beigefügt
sicht über die iV-Verträge zu geben, also kein abschlie- werden müssen. Die Höhe der Auszahlung wird vom Cvz
ßendes Zahlenmaterial.22 Inhaltlich zeigt sich ein recht festgelegt, wozu es 6 Monate Zeit hat. Maßgeblich ist die
breites Spektrum an Projekten: Bedeutung des Projekts für die Versorgung der Versicher-
ten, aber auch das Gesamtbudget, das das Cvz für diesen
• Ein Beispiel ist die Stiftung Krankenhausverlagerte Ver-
Zweck am Jahresanfang selbständig festlegt.
sorgung (Stichting Ziekenhuisverplaatste zorg), die über
90 Projekte unter Krankenhausbeteiligung ins Leben Eine besondere Förderung erhalten nach dieser Regeling
gerufen hat.23 Inhaltlich betreffen diese Projekte vor zorgverzekering die Gesundheitszentren. Unter Gesund-
allem Krebspatienten, Bypässe, Schmerztherapie, Ergo- heitszentrum wird dabei ein durch eine Einrichtung ver-
therapie, Diabetiker und Nachsorge. Hervorzuheben walteter Zusammenarbeitsverband verstanden, bei dem
ist, dass bei diesem Modell eine Organisation die Initia- ausgehend von einem gemeinsamen Versorgungsort aus
tive ergriffen hat und die Projekte nicht nur ins Leben integrierte Versorgung geliefert wird (ohne Beteiligung
gerufen, sondern auch begleitet hat, was sicher für den der Krankenhäuser) und der mindestens 2 Hausärzte,
Erfolg nicht unmaßgeblich war, konnte man doch so 2 Gemeindepflegern, 1 für die Gemeinde Arbeitenden
dem Problem des Verwaltungsaufwandes begegnen. und wenn möglich weitere Leistungserbringer anderer
Sehr verbreitet sind daneben Projekte, die die Versor- Fachrichtungen umfasst.
gung der Patienten zu Hause beinhalten.24 Dies meint, Ein finanzieller Anreiz könnte auch in den Keten-DBC
dass ein Team aus Gemeindeschwestern oder ambulan- Diabetes, also den Fallpauschalen für die Diabetiker-
ten Pflegediensten zusammen mit Hausärzten und Fach- versorgung, gesehen werden, auch wenn sie sich zur Zeit
ärzten zur Versorgung der Patienten an deren Wohnort noch in der Modellphase befinden.
tätig werden. In einer Studie von NIVEL (Nederlands
instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, also dem
niederländischen Institut für wissenschaftliche Untersu- 3.2 Schweiz
chungen der Gesundheitsversorgung) wurden 235 trans-
murale Projekte untersucht, wovon ca. 40% derart aus- 3.2.1 Krankenversicherungssystem
gestaltet waren.
In der Schweiz muss jeder Einwohner in der sozialen,
• Eine weitere Form ist die Zusammenarbeit aufgrund obligatorischen Krankenversicherung eine Grundversi-
von im Vorhinein aufgestellten Protokollen. Diese Pro- cherung abschließen, wobei Zusatzversicherungen mög-
jekte beziehen sich auf eine bestimmte Patientengrup- lich sind. Diese Regelung gilt seit Inkrafttreten des Bun-
pe, wie beispielsweise Diabetes. Für die Gruppe der Dia- desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom
betiker gibt es zur Zeit ein Modellvorhaben, dass nach 18.3.1994, das der Gesetzgeber auf der Grundlage des
einem Gesetzesvorhaben „Plan van aanpak Diabeteszorg Art. 117 Abs. 2 schweizerische Bundesverfassung (BV) er-
beter“ von 200525 aus der Experimentierphase geführt lassen hat. Diese Norm sieht ausdrücklich die Möglich-
werden soll. Dieses sieht speziell für die Versorgung keit vor, die Krankenversicherung für obligatorisch zu er-
von Diabetikern die Gründung von multidisziplinären klären. Die Versicherten können ihre Krankenversiche-
Versorgungsgruppen vor, die auf der Grundlage von rung frei wählen, wozu ihnen rund 100 Krankenkassen
transmuralen DBC`s (Diagnose Behandeling Combinaties) und private Krankenversicherer offen stehen.26 Über eine
oder Keten-DBC`s entlohnt werden. Einheitskasse wird zwar diskutiert, das Volksreferendum
wurde aber vor kurzem abgelehnt.
3.1.4 Anreize zur Teilnahme an integrierter Versorgung In der Schweiz spielen die Kantone im Gesundheits-
bereich eine wesentliche Rolle, der Bund ist lediglich
Eine grundlegende Frage bei der Förderung der inte- konkurrierend z.B. im Bereich der Heilmittel und der
grierten Versorgung ist aber, worin der Anreiz für die Be- Bekämpfung bestimmter Krankheiten zuständig, Art. 118
teiligten besteht, derartige Verträge zu vereinbaren oder BV.27 Inhaltlich deckt die Grundversicherung die ärzt-
sich an ihnen zu beteiligen. Der für die Beteiligten neben liche Behandlung, Spitalbehandlung zum Teil, Arznei-
des kollegialen Austausches stärkste Anreiz liegt sicher- mittel der Positivliste usw.28 Dabei müssen die Versicher-
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Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.ten im internationalen Vergleich einen ziemlich hohen cherte, der Ärzteverbund nochmals etwa 2.300 Versicher-
Anteil der Kosten selbst tragen.29 Zunächst zahlt jeder Er- te. Mittlerweile gibt es verschieden MediX-Gruppenpra-
wachsene die ersten 300 Franken selbst, der sog. ordent- xen in der Schweiz, die sich organisatorisch unter einem
liche Franchise. Darüber hinaus gibt es noch einen Selbst- Dachverband, der MediX-Schweiz zusammengeschlossen
behalt von 10% des restlichen Rechnungsbetrages. haben. Die Versicherten erhalten einen Prämiennachlass
von bis zu 25%.
Die Finanzierung der Krankenversicherung30 erfolgt
über Versicherungsprämien, die lohnunabhängig von der
3.2.3 Anreiz zur Teilnahme an der integrierten Versorgung
Krankenkasse je nach Region festgelegt werden und vom
Bundesamt für Gesundheit genehmigt werden. Hier gibt Anreize für die Leistungserbringer zur Teilnahme an
es erhebliche kantonale Unterschiede. Ein Zuschuss für Verträgen zur integrierten Versorgung liegen in der ko-
Personen mit geringem Lohn ist jedoch möglich. operativen Zusammenarbeit mit anderen Leistungs-
erbringern. Daneben aber auch durch die vertragliche
Sowohl Für Ärzte als auch für Spitäler gibt es vertrag-
Bindung an die Versicherer in einem gesteuerten Patien-
liche Vereinbarungen mit den Krankenkassen hinsicht-
tenzustrom und nicht zuletzt in der pauschalen Finan-
lich der Vergütung. Gerade für die Spitäler gibt es bei
zierung auf vertraglicher Grundlage mit den Kranken-
den ausgehandelten Pauschalen starke kantonale Unter-
versicherern. Gelingt es den Netzwerken, die Kosten der
schiede.
Behandlung unter den Pauschalen zu halten, können sie
Gewinn erzielen.
3.2.2 Integrierte Versorgung Aus Perspektive der Versicherten stellen die HMO’s
eine Wahlmöglichkeit dar. Sie können in ihrer Grundver-
Nach dem eingangs dargestellten Verständnis der inte-
sicherung verbleiben oder aber ein Versicherungsmodell
grierten Versorgung findet diese in der Schweiz im Rah-
mit HMO oder Hausarzttarif wählen, wobei eine Prämi-
men von Hausarztverträgen und HMO`s statt.31 Hausarzt-
enreduzierung den Anreiz zur Teilnahme darstellt. Diese
vertrag meint dabei die Verpflichtung des Versicherten,
Prämienreduktion ist von den Kostenunterschieden zu
zunächst seinen Hausarzt aufzusuchen und sich von ihm
Nicht-HMO-Modellen abhängig und darf sich nicht auf
ggf. weiter verweisen zu lassen. Unter HMO versteht man
einen günstigeren Risikobestand gründen. Aus diesem
in der Schweiz ursprünglich eine versicherereigene Grup-
Grund ist eine Ermäßigung nur bis zu 20% gegenüber
penpraxis mit angestellten Ärzten. Mittlerweile gibt es
dem Normaltarif zulässig, es sei denn es liegen Erfah-
aber auch ärzteeigene HMO’s. In der Praxis ist der Über-
rungszahlen von mindestens 5 Jahren vor, die eine hö-
gang zwischen HMO`s und Hausarztmodellen fließend,
here Kostenersparnis belegen.34
eine begriffliche Trennung nicht strikt durchzuführen.
Dies folgt aus der Vernetzung von HMO-Praxen mit Haus- Ein Augenmerk soll auf die Entwicklung der inte-
arztpraxen. Bereits 1990 wurde in Zürich die erste Test- grierten Versorgung in der Schweiz in den letzten Jahren
HMO-Gruppenpraxis eröffnet und mit dem KVG von geworfen werden. Während zunächst die Anzahl der ver-
1994 wurden HMO`s offiziell zugelassen. Man kann also netzten Kooperationen schnell zugenommen hat, Mitte
schon auf erste Erfahrungen zurückblicken. Dabei zeich- der 90iger Jahre entstanden 25 HMO-Praxen in den Städ-
net sich ab, dass es starke regionale Unterschiede gibt. ten, zeichnet sich mittlerweile eine Stagnation ab, es gibt
Während in einigen Kantonen über 20% der Versicherten derzeit ca. 22 HMO`s, die mit 130 Ärzten 110 000Ve-
an HMO`s teilnehmen, beispielsweise in Thurgau und rischerte versorgne.35
Aargau, so ist die Beteiligung in anderen Kantonen deut-
Es soll noch auf eine Tendenz zur Risikoselektion hin-
lich niedriger. Man kann also nicht sagen, dass die Teil-
gewiesen werden.36 Die HMO- oder Hausarztmodelle
nahme an HMO`s in der Schweiz die Regel ist.
werden überwiegend von grundsätzlich jungen und ge-
Beispielhaft sollen zwei HMO’s vorgestellt werden: sunden Menschen gewählt, wohingegen Versicherte, die
sich in ärztlicher Behandlung befinden, einem Wechsel
• HMO Zürich-Wiedikon (SanaCare)32:
eher abgeneigt gegenüberstehen. Durch diese Versicher-
Es ist das älteste HMO der Schweiz von 1990 in versi- tenströme lassen sich aber für das Gesamtsystem – im
cherungseigener Trägerschaft, die Ärzte sind angestellt. Gegensatz zu den einzelnen Versicherern - keine Koste-
SanaCare hat im Laufe der Jahre noch mehr HMO’s in nersparnisse erzielen. Eine Berücksichtigung der HMO`s
der Schweiz gegründet. 7 HMO-Praxen versorgen 24.000 im Risikoausgleich, um diese Selektion zu vermindern,
Versicherte. Daneben werden in 34 Hausarztpraxen findet nicht statt, wird aber vermehrt gefordert.
150.000 Versicherte betreut. Hier ist interessant, dass die
Zahlen der Hausarztpraxen rückläufig sind. 2002 waren
es noch 37 Hausarztpraxen. 4.3 Frankreich
33
• MediX Gruppenpraxis Zürich-Wipkingen :
4.3.1 Krankenversicherungssystem
Sie ist mit ihrer Gründung 1998 die erste ärzteeigene
HMO-Praxis der Schweiz. Es handelt sich um ein Netz Zu dem allgemeinen System der sozialen Sicherung
von 25 Ärzte, deren Bezahlung über Kopfpauschalen ge- in Frankreich (dem régime général de sécurité sociale) ge-
regelt ist. Die Gruppenpraxis betreut etwa 2.900 Versi- hört auch die gesetzliche Krankenversicherung (assurance
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maladie).37 Eine Kodifikation der Gesetze der Systeme der Rahmen der Verhandlungen ausüben. Die Krankenhäu-
sozialen Sicherung findet sich im Code de la Sécurité ser erhalten ein jährliches Globalbudget, das aus dem all-
Sociale (CSS). Die französische Krankenversicherung ent- gemeinen, vom Parlament festgelegten Krankhausbudget
stand schrittweise nach dem Vorbild des Bismarckschen von der regionalen Krankenhausagentur konkretisiert
Sozialmodells und wurde zunehmend ausgedehnt, wor- wird. Es werden sog. „homogene Patientengruppen“ defi-
aus sich ihre heutige Dreigliedrigkeit erklärt: niert, die pauschal vergütet werden. Es ist also gleichsam
die französische Variante der DRG`s.
– L ’assurance Maladie (régime général): Pflichtversiche-
rung für alle Arbeitnehmer in Industrie und Handel
einschließlich ihrer Familien. Ca. 80% aller Gesund-
4.3.2 Integrierte Versorgung
heitsleistungen werden über dieses System finanziert.
– Soziale landwirtschaftliche Versicherungen auf Gegen- Es gibt in Frankreich verschiedene Ansätze einer inte-
seitigkeit (Mutualité sociale agricole – MSA): grierten Versorgung im Sinne von interdisziplinären Ver-
Ihnen gehören die Landwirte und in der Landwirt- netzungen von Leistungserbringern.41 Die wichtigsten
schaft Beschäftigten einschließlich ihrer Familien an. sind die Gesundheitsnetzwerke und der Qualitätsförde-
rungsfonds. Die Modellvorhaben des Code de la Sécurité
– Nationale Krankenkasse der Selbständigen (Caisse
Sociale mit experimentellem Charakter und die kranken-
Nationale d’assurance maladie des proféssions indépen-
hauszentrierten Versorgungsnetzwerke des Code de la
dantes): Hier sind Künstler und Angehörige der freien
Santé Publique sind 2002 durch die Gesundheitsnetzwerke
Berufe versichert.
abgelöst worden.
Eine Wahlfreiheit der Versicherten zwischen den ver-
schiedenen Krankenkassen gibt es im französischen Sys-
Gesundheitsnetzwerke
tem nicht.38 Die Finanzierung erfolgt durch Beiträge. Die
Versicherten genießen freie Arztwahl, auch hinsichtlich Der wohl wichtigste Ansatz zur integrierten Versorgung
der Spezialisten. Die Bezahlung erfolgt direkt durch die in Frankreich liegt in den Gesundheitsnetzwerken (réseau
Versicherten, die die Kosten von der Krankenkasse erstat- de santé), deren Rechtsgrundlage 2002 mit dem Gesetz
tet bekommen. Allerdings kehrt sich dieses System in der zur Finanzierung der Sozialversicherung (LFSS) einge-
Praxis immer mehr zu der Gewährung von Sachleistun- führt wurde.42 Dieses Gesetz stellt die Versorgung durch
gen um. Diese orientieren sich an der staatlich festgeleg- Gesundheitsnetzwerke gleichwertig neben die herge-
ten Gebührenordnung (interministerielle Erlasse). Dabei brachte Versorgung, die Experimentierphase wurde also
trifft die Versicherten eine sehr hohe Selbstbeteiligung: verlassen. Dies geschah, indem ein fünftes Budget für Ge-
sundheitsnetzwerke neben die Budgets für die ambulante
– 20% für Krankenhauskosten
Versorgung, öffentliche Krankenhäuser, private Kranken-
– 30% für medizinische ambulante Leistungen häuser und medizinisch-soziale Einrichtungen gestellt
– 40 % für medizinische Hilfsleistungen (Krankengym- wurde. Diese werden vom Parlament jährlich festgelegt.
nastik, Pflege usw.) Die nationale Vereinigung der Krankenkassen (UNCAM)
– 65% für Medikamente zur Behandlung sog. gewöhn- soll die Einhaltung sicherstellen. Sie hat durch die Kran-
licher Krankheiten kenversicherungsreform 2005 Kompetenzen im Bereich
der Finanzierung dazu gewonnen. So entscheidet sie über
Für diese erheblichen Selbstbehalte gibt es die Möglich- die erstattungsfähigen Leistungen der KV, setzt die Höhe
keit einer privaten Zusatzversicherung, die die weit über- der Zuzahlungen fest.
wiegende Mehrheit der Bevölkerung abgeschlossen hat.
Da diese Selbstbehalte aber eine nicht unerheblich Hürde Die Gesundheitsnetzwerke43 sollen den Zugang zur
für den Zugang zur medizinischen Versorgung darstellt, Versorgung, die Koordination, die Kontinuität und die
schuf der Gesetzgeber im Jahr 2000 den universellen Interdisziplinarität der Gesundheitsversorgung fördern
Krankenversicherungsschutz (couverture maladie universie- und sich gleichzeitig nicht nur mit der medizinischen
lle – CMU), der die Personen ohne Versicherungsschutz, Versorgung, sondern auch mit Gesundheitserziehung,
aber auch diejenigen ohne Zusatzversicherung schützt.39 Prävention und Diagnostik befassen. Diese Definition
Die Finanzierung erfolgt über Beiträge der Versicherten, wird durch Verordnung konkretisiert, deren Anforde-
wenn ihr Einkommen über einer gewissen Grenze liegt. rungen diejenigen Netzwerke erfüllen müssen, die von
Daneben tragen aber auch die Versicherer durch eine den Mitteln des Budgets profitieren wollen. Diese gehen
Zahlung von 1,75% ihres Umsatzes im Gesundheitsbe- von Vorschriften über die Gründungsvereinbarung über
reich und der Staat durch einen Zuschuss zur Finanzie- die Festlegung des geographischen Gebiets, für das es gel-
rung bei. ten soll, bis hin zur Netzcharta, die die Verpflichtungen
der Netzmitglieder festlegt, wie beispielsweise Qualitätssi-
Die Honorierung der Leistungserbringer40 wird vertrag- cherungs- und Fortbildungsmaßnahmen.
lich zwischen der nationalen Vereinigung der medizi-
nischen Berufe (Union nationale des professionnels de santé) Die Entscheidung über die Vergabe von Mitteln aus
und der nationalen Vereinigung der Krankenkasse (UN- dem fünften Budget wird auf regionaler Ebene durch die
CAM) geregelt. Seit der Reform von 2005 können min- regionalen Krankenhausagentur und regionalen Kran-
destens zwei Ärzteorganisationen eine Sperrminorität im kenkassenvereinigung getroffen.
24 https://doi.org/10.5771/1611-5821-2007-11-12-19
11-12//2007 Gesundheits- und Sozialpolitik
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Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.Inhaltlich betreffen die geförderten Projekte häufig die Regierung für das Gesamtkonzept und die Finanzierung
Versorgung älterer Menschen und Diabetiker, es gibt aber zuständig. Auf regionaler Ebene wird die Organisation
auch Projekte zur hausarztzentrierten Versorgung. Regio- und Kontrolle der örtlichen Gesundheitsstellen (Unità
nal sind sie zumeist sehr begrenzt. Auffällig ist, dass an Sanitarie Locali, USL) durchgeführt.
vielen Projekten Krankenhäuser beteiligt sind.
Die Honorierung der Ärzte46 ist abhängig von ihrem
Inhaltlich betreffen die geförderten Projekte häufig die Status. Es gibt direkt beim Gesundheitsdienst angestellte
Versorgung älterer Menschen und Diabetiker, es gibt aber Leistungserbringer, aber auch freiberuflich niedergelas-
auch Projekte zur hausarztzentrierten Versorgung. Regio- sene, die vertraglich gebunden werden. Ihre Honorierung
nal sind sie zumeist sehr begrenzt. Auffällig ist, dass an erfolgt bei Hausärzten, den sog. Familienärzten, nach
vielen Projekten Krankenhäuser beteiligt sind. Kopfpauschalen und bei Fachärzten zum Teil nach Stun-
den und zum Teil nach erbrachten Einzelleistungen.
Die Krankenhäuser werden entweder unmittelbar vom
Qualitätsförderungsfonds Gesundheitsdienst betrieben oder sie werden vertraglich
Neben den Gesundheitsnetzwerken gibt es auch noch gebunden. Dann wird die Vergütung jährlich neu auf der
einen sog. Qualitätsförderungsfonds44. Aus ihm werden Grundlage von Tagessätzen ausgehandelt.
Mittel für Projekte bereit gestellt, die zur Verbesserung Folge der dezentralen Ordnung des Gesundheitsdiens-
der Qualität der medizinischen Versorgung der Patienten tes ist es entgegen der ursprünglichen Idee, dass es in den
beitragen, sofern sie von einem Angehörigen der freien einzelnen Regionen sehr unterschiedliche Regelungen
medizinischen Berufe durchgeführt werden. Durch die- geben kann. Insbesondere zeigt sich in der Praxis ein
sen Fonds werden vor allem in vier Bereichen Projekte starkes Nord-Süd-Gefälle.47
gefördert, wobei dem Fonds jährlich über 100 Mio Euro
zur Verfügung stehen: Koordination zwischen den nie-
dergelassenen oder zwischen niedergelassenen und Kran-
kenhäusern, Qualitätsverbesserung der Behandlung wie 4.4.2 Vernetzungsstrukturen bei den örtlichen Gesundheits-
beispielsweise durch die Entwicklung von gemeinsamen stellen (USL)
Leitlinien, Verbesserung des Informationsflusses und In Italien wird nicht von integrierter Versorgung nach
Evaluation der Versorgung. Die Entscheidung und Über-
dem hier zugrunde gelegten Verständnis gesprochen,
wachung über die Mittel obliegt dem Generaldirektor der
wofür die Ursache im nationalen Gesundheitsdienst und
nationalen Krankenkasse. Aus dem Wesen des Qualitäts-
seiner hoheitliche Steuerung zu sehen ist, der derartige
förderungsfonds ist zu ersehen, dass er nicht ausschließ-
Vernetzungen eigentlich nicht fördert. Umso über-
lich Vernetzungsstrukturen fördert, jedoch stellen diese
raschender ist es, dass sich in der Provinz Bozen Entwick-
einen wichtigen Teil der von ihm finanzierten Koordina-
lungen abzeichnen, die auf der Ebene der örtlichen Ge-
tion dar, weshalb er auch an dieser Stelle erwähnt wurde.
sundheitsstellen, der dortigen Sprengel, Kooperationen
verschiedener Leistungserbringer fördern. Die gesetzliche
4.3.3 Anreiz zur Teilnahme an der integrierten Versorgung Grundlage findet sich in dem Gesetz vom 2. Oktober
2006 zur Änderung der Ordnung des Landesgesundheits-
Der Anreiz zur Teilnahme an Gesundheitsnetzwerken
liegt für die Leistungserbringer in den finanziellen Mit- dienstes.
teln, die zu diesem Zweck vom Parlament durch Einrich- Aufgabe des Sprengels ist es, den Gesundheitsschutz
tung eines eigenen Budgets bereit gestellt wurden. In der Bürger konkret umzusetzen. In diesem Rahmen soll
dem zentralistisch geprägten französischen Gesundheits- er Sammelpunkt für alle Gesundheitsdienste und auch
system stellt auch dieses Budget ein Mittel dar, um ho- Sozialdienste sein und so als „Garant für die Kontinuität
heitlich die Gesundheitsversorgung in Richtung auf ver- und Ganzheitlichkeit der Betreuung“ fungieren.48 Die
mehrte Kooperation zu steuern. Leitung des Sprengels erfolgt durch einen ärztlichen Ko-
ordinator, einen sog. Einsatzleiter des nichtärztlichen
Personals und einen Verwaltungskoordinator. Sie soll
4.4 Italien auch für eine Neudefinition der Rolle und der Aufgaben
der einzelnen beteiligten Berufsgruppen sorgen und zwar
4.4.1 Gesundheitssystem ausdrücklich in integrierter Form. Ergänzend sollen auch
die Organisationsabläufe und Entscheidungswege sowohl
Die Absicherung gegen das Risiko Krankheit findet in innerhalb des Sprengels als auch nach außen z.B. mit
Italien seit der Reform 1978 für alle Einwohner durch dem Sozialsprengel koordiniert werden.49 Inhaltlich ist
den nationalen Gesundheitsdienst (Servizio Sanitario Na- die Teilnahme bestimmter Berufsgruppen zwingend vor-
zionale, SSN) statt.45 Hiermit sollte dem in Art. 32 der ita- gesehen, so muss ein allgemein-praktischer Arzt, ein Kin-
lienische Verfassung garantierten Recht der Bürger auf derarzt, Gynäkologe, Zahnarzt usw. in einem Sprengel
den staatlichen Schutz der Gesundheit nachgekommen tätig sein. Es ist aber die selektive Auswahl der Leistungs-
werden. Der Gesundheitsdienst weist eine dezentrale, erbringer, die für den Sprengel Leistungen erbringen, vor-
dreistufige Organisation auf. Auf nationaler Ebene ist die gesehen.
11-12/2007 Gesundheits- und Sozialpolitik https://doi.org/10.5771/1611-5821-2007-11-12-19 25
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Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.THEMA
In finanzieller Hinsicht sind die Sprengel noch Kosten- teren Versicherten mehr gewinnen und das ärztliche Be-
stellen des Gesundheitsdienstes, der in Form einer öffent- dürfnis nach Kooperation ist befriedigt.
lich-rechtlichen Körperschaft organisiert ist. Sie sollen
aber, sobald die organisatorischen Bedingungen geschaf- Besonders bedeutsam bei der Einführung integrierter
fen sind, in Entscheidungsstellen mit eigenem Budget Versorgung ist die Ausgestaltung eines Anreizes für die
umgewandelt werden.50 Leistungserbringer und die Versicherten, damit sie von
den Möglichkeiten integrierter Versorgung auch Ge-
Es ist zu ersehen, dass sich innerhalb der Organisation brauch machen. Dieser Anreiz ist in allen Ländern als fi-
des Gesundheitsdienstes die Möglichkeit zur Netzwerk- nanzielle Besserstellung ausgestaltet, lediglich in Italien
bildung findet. Der wesentliche Unterschied zur inte- ist dies noch nicht umgesetzt, aber auch schon geplant.
grierten Versorgung in den anderen erörterten Ländern Hinzu kommt die erhoffte Kostenreduktion. Für die
liegt jedoch in dem fehlenden Wettbewerbsverhältnis des Schweiz ist auch die mögliche Risikoselektion durch der-
Sprengels zu anderen Vernetzungen. Da die Sprengel ört- artige Verträge zu berücksichtigen, die derzeit noch kei-
lich abgegrenzt sind stehen sie nicht miteinander im nen Ausgleich erfährt.
Wettbewerbsverhältnis. Ein Konkurrenzverhältnis lässt
sich lediglich aus dem System heraus zur privaten Leis-
tungserbringung feststellen, die dann aber nicht vom na- Fußnoten
tionalen Gesundheitsdienst finanziert wird. Auch ist eine 1 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenver-
Verzahnung der ambulanten und der stationären nicht sicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26.
März 2007, BGBl. 2007 I Nr. 11, S. 378 ff
vorgesehen. Es handelt sich in Italien hierbei um zwei
2 Schon zu Beginn diesen Jahres, um die Kontinuität zu sichern durch
strikt getrennte Bereiche. das
3 Gesetzesbegründung, Besonderer Teil, zu Nummer 119 (§ 140a Abs.1),
im Internet unter: www.gesundheitspolitik.net
4 Nationale Raad voor Volksgezondheid (nationaler Rat für Volksge-
5. Fazit sundheit ) 1995
5 Winkler, Integrierte Versorgung: Spitäler und Ärztenetzte im Verbund,
Die erörterten Länder zeigen, mit Ausnahme von Ita- 2003, S. 30
lien, sehr unterschiedliche Ausprägungen integrierter 6 Berger, BVMed 2002, S. 24 (zit nach Winkler, iV, S. 33)
Versorgung. Aufgrund der dargestellten hoheitlichen 7 Manser, 2003, S. 63, 72
Steuerung, den fehlenden Konkurrenzverhältnissen und 8 Provinz Bozen, Der territoriale Bereich, S. 62 f, im Internet unter:
der mangelnden Vernetzung des ambulanten mit dem http:/www.provinz.bz.it/gesundheitswesen/downloads/3.2.pdf
stationären Bereich kann man selbst in der Provinz Bo- 9 Zur Reform des Krankenversicherungssystems statt aller und m.w.N.:
Hamilton, Een zorgverzekering voor iedereen, 2005; Walser, Neue
zen und den dortigen Sprengeln wohl nicht von inte- Krankenversicherung der Niederlande, ZRP 2005, S. 273 ff; diess.,
grierter Versorgung sprechen. Nach der Gesundheitsreform in den Niedrlanden: Eine neue Kranken-
versicherung für jeden, SozSich 2006, S. 87 ff
Auch die Gesundheitsnetzwerke in Frankreich weisen 10 Gesetz vom 16. Juni 2005, Stb. 2005, 358, letzte Änderung vom 22.
Besonderheiten auf, die für integrierte Versorgung eigent- Dezember 2005, Stb. 2005, 708
lich nicht typisch sind. Sie sind Ausdruck einer staatli- 11 Art. 10a i.V.m. Art. 11 Gesetz über Tarife im Gesundheitswesen (Wet
chen Steuerung. Das Parlament stellt das Budget zur Fi- tarieven gezondheidszorg)
nanzierung dieser Netzwerke auf, um interdisziplinäre 12 van der Linden/Rosendal, The Birth of Transmural Care in the 1990 in:
van Rooij/Kodner/Rijsemus/Schrijvers, Health and Health Care in the
Kooperation und damit die Qualität der Versorgung zu Netherlands, 2002, S. 191
fördern. Die Merkmale der fachübergreifenden Vernet- 13 van der Linden/Rosendal (Fn.12) S. 191
zung, der Verzahnung der ambulanten und stationären 14 Centraal Bureau voor de Statistiek, im Internet unter: http://statline.
Versorgung treffen jedoch zu. cbs.nl
15 van der Linden/Rosendal (Fn. 12) S. 191
Am ausgeprägtesten ist die integrierte Versorgung in
16 van der Linden/Rosendal (Fn. 12) S. 192
den Niederlanden und in der Schweiz. Gerade für die
17 Nationale Raad voor Volksgezondheid 1995
Niederlande dürfte die Ursache für das Bedürfnis nach 18 van der Linden/Rosendal, The Birth of Transmural Care in the 1990 in:
integrierter Versorgung in der strengen Trennung des van Rooij/Kodner/Rijsemus/Schrijvers, Health and Health Care in the
Krankenhausbereichs von der Versorgung durch Nieder- Netherlands, 2002, S. 196
gelassene zu sehen sein, denn die Fachärzte sind weit 19 van der Linden/Rosendal (Fn. 12) S. 196
überwiegend im Krankenhaus tätig. Das Krankenhaus 20 van der Linden/Rosendal (Fn. 12) S. 196
darf aber lediglich auf Überweisung eines Hausarztes auf- 21 Hermans, Zorgverzekeringswet, 2006, Art. 11 Anm. 82, 97; Beerepoot/
gesucht werden, so dass sich eine strenge Trennung die- Palmen, Sociale Verzekeringswetten, Bd. 8, Art.11 Zvw Anm. 4
22 Kamerstukken II 2006-2007 Nr. 30 843 Nr. 2: Afstemming in de zorg ,
ser Bereiche ergibt. In der Schweiz hat sich, wie dargelegt,
Aanpak chronische aandoeningen: twee voorbeelden uit de curatieve
eine relativ hohe Anzahl an integrierten Vernetzungspro- zorg, S. 36
jekten etabliert, jedoch lässt sich keine weitere Zunahme 23 Beusmans/Zutphen, Vormen van transmurale zorg in: Spreeuwenberg/
verzeichnen. Eine endgültige Begründung für diesen Pop/Beusmans/Winkens/Zutphen, Handboek transmurlae zorg, 2000, S.
Stillstand findet sich in der schweizerischen Literatur 119
nicht. Vielleicht ist eine gewisse Sättigung eingetreten 24 Beusmans/Zutphen (Fn. 23) S. 124, 127; vgl. auch Mur-Veeman/van
Raak/Steenbergen/Paulus, Situation in the Netherlands in: van Raak/
und das Bedürfnis nach integrierter Versorgung gestillt,
Mur-Veeman/Hardy/Steenbergen/Paulus, Integrated Care in Europe,
d.h. es lassen sich über Prämiensenkungen keine wei- 2003, S. 137 f
26 https://doi.org/10.5771/1611-5821-2007-11-12-19
11-12//2007 Gesundheits- und Sozialpolitik
Generiert durch IP '46.4.80.155', am 09.02.2022, 21:24:05.
Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.25 Kamerstukken 2005, 22894, Plan van aanpak Diabeteszorg beter: Nr. 1 Tiemann (Fn. 26) S. 24 ff; Armbruster, Versorgungsnetzwerke im franzö-
26 Eugster, Krankenversicheurng in: Meyer, Schweizerisches Bundesver- sischen und deutschen Gesundheitswesen, 2004, S. 36 ff
waltungsrecht Bd. XIV soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 438 ff, 453; 38 Ausführlich zu den Versicherungsträgern: Fahlbusch (Fn. 36) S. 112 ff;
Tiemann, Gesundheitssysteme in Europa – Experimentierfeld zwischen Tiemann (Fn. 26) S. 37 ff
Staat und Markt, 2006, S. 141; ausführlich: Bollier, Leitfaden schweize- 39 Zur CMU: Tiemann (Fn. 26) S. 35 ff
rische Sozialversicherung, 2005, S. 381 40 Fahlbusch (Fn. 36) S. 130f; Tiemann (Fn. 26) S. 50f
27 Kocher, Kompetenz- und Aufgabenteilung Bund – Kantone - Gemein- 41 Ausführlich: Armbruster (Fn. 36) S. 209 ff
den in: Kocher/Oggier, Gesundheitswesen Schweiz 2004 -2006, S. 104 ff
42 Armbruster (Fn. 36) S. 247 ff
28 Tiemann (Fn. 266) S. 145
43 Armbruster (Fn. 36) S. 250
29 Bollier (Fn. 26) S. 389ff
44 Ausführlich dazu: Armbruster (Fn. 36) S. 258 ff
30 Bollier (Fn. 26) S. 388; Gilliand, Kosten und Finanzierung in: Kocher/
45 Ausführlich zum italienischen Gesundheitsdienst: Klammer, Das
Oggier, Gesundheitswesen Scheiz 2004 -2006, S. 117 ff
italienische Sozialleistungssystem in: Döring/Hauser/Schmähl, Soziale
31 Ausführlich zu Formen integrierter Versorgung in der Schweiz: Leh- Leistungen und ihre Finanzierung, 1999, S. 202 ff
mann, Managed Care, 2003, S. 31 ff
46 Klammer (Fn. 44) S. 203; Weber/Leienbach, Soziale Sicherung in Europa,
32 Im Internet unter: http://www.sanacare.ch 1989, S. 98
33 Im Internet unter: http://www.medix-zuerich.ch 47 Klammer (Fn. 44) S. 205
34 VO 101 Abs. 2 und 3 48 Provinz Bozen, Der territoriale Bereich, S. 34, im Internet unter: http:/
35 Baumberger, Managed Care, in: Kocher/Oggier, Gesundheitswesen www.provinz.bz.it/gesundheitswesen/downloads/3.2.pdf
Schweiz 2004 -2006, S. 177 ff 49 Provinz Bozen, Der territoriale Bereich, S. 35, im Internet unter: http:/
36 Lehmann (Fn. 31) S. 50 ff www.provinz.bz.it/gesundheitswesen/downloads/3.2.pdf
37 Ausführlich zum System der Krankenversicherung in Frankreich: 50 Provinz Bozen, Der territoriale Bereich, S. 44, im Internet unter: http:/
Fahlbusch, Ambulante ärztliche Behandlung in Europa, 2006, S. 102 ff; www.provinz.bz.it/gesundheitswesen/downloads/3.2.pdf
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