Wieviel muss oder darf die Krankenkasse wissen?
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Recht
Wieviel muss oder darf die Krankenkasse
wissen?
Datenschutz und Datenfluss unter dem Regime von TARMED im KVG-Bereich
P. Meier
Die Tarifstruktur TARMED mit ihrem hohen Detaillierungsgrad, mit den stren- Berufskollegen, was immer wieder vergessen
gen Anforderungen an die Leistungserbringer und dem erhöhten Zeitaufwand wird – oder Krankenversicherer sind, grund-
für Ärzte und Ärztinnen – zumindest in der Anfangsphase – löst Misstrauen und sätzlich gilt. Natürlich gibt es Ausnahmen (Ein-
Ängste aus und stösst zum Teil auf Ablehnung. willigung des Patienten, Entbindung durch
Mit medienträchtigen Kampagnen werden einzelne Nebenpunkte von die Aufsichtsbehörde usw.). Nachstehend werde
TARMED, wie z.B . die Frage der Diagnoseangabe auf einer Rechnung, hoch- ich versuchen, die Ausnahmen, die gesetzlich
gespielt. Der Autor zeigt im folgenden Artikel die gesetzlichen und vertrag- vorgegeben sind – soweit sie den KVG-Bereich
lichen Grundlagen insbesondere unter dem Gesichtspunkt des Datenschutzes betreffen –, etwas detaillierter zu beschreiben.
auf, und er gibt am Schluss unter Ziff. 11 neun Ratschläge an Ärztinnen und Das Thema ist – wie Sie wissen – uralt (Eid des
Ärzte für den Praxisalltag. Hippokrates, Eid der Askleptiaden usw.) und es
wurde schon verschiedentlich in der Schweize-
Am Anfang stand eine überspitzte rischen Ärztezeitung abgehandelt. Je nach
Aussage Standpunkt der Verfasser fallen entsprechend
auch die Interpretationen aus! Ich gehe nicht
In den infosantésuisse Nr. 1–2/04 [1] und in der so weit zurück, sondern nur in die Zeit des
Schweizerischen Ärztezeitung Nr. 7/2004 [2] KUVG.
waren zwei inhaltlich gleichlautende Artikel
mit dem Titel «Versicherer sind nicht blosse
Zahlstellen» bzw. «Der Datenschutz und die Was sagte das KUVG?
Weitergabe medizinischer Daten an die Versi-
cherer» von Dr. iur. T. Mattig und C. Lutz Art. 22bis Abs. 7 KUVG vom 13. Juni 1911 [3]
abgedruckt. Unter «Rechtmässige Datenweiter- lautete: «Der Arzt hat in der Krankenpflege- und
gabe» waren folgende Aussagen zu lesen: Krankengeldversicherung dem Honorarschuld-
«1. Der Arzt als Leistungserbringer nach KVG ner alle Angaben zu machen, die für die Festset-
ist im Verhältnis zum Krankenversicherer zung des Anspruchs auf Leistungen der Kasse
von seinem Berufsgeheimnis befreit (Art. 42 notwendig sind. Der Arzt ist berechtigt, die
Abs. 3 und 4 und Art. 57 Abs. 6 KVG) medizinischen Angaben nur dem Vertrauensarzt
und untersteht einer gesetzlichen Auskunfts- der Kasse bekanntzugeben.» In der Dissertation
pflicht. Dies gilt für die Grundversicherung. von Dr. J. Boll aus dem Jahre 1983 [4] «Die
2. Im Bereich der Zusatzversicherungen muss Entbindung vom Arzt- und Anwaltsgeheimnis»
der Arzt durch die versicherte Person von der schreibt der Verfasser in bezug auf das KUVG:
Schweigepflicht entbunden werden.» «Der Arzt ist auch gegenüber ‹der Krankenkasse›
grundsätzlich an die Schweigepflicht gebunden,
Die erste dieser Aussagen verursachte den «Sturm doch bestehen derart zahlreiche und schwer-
im Wasserglas» mit Todesanzeigen für das Arzt- wiegende Ausnahmen, dass dadurch das Arzt-
geheimnis, Medienrummel u.a.m. Ich befasse geheimnis weitgehend aufgehoben wird.» Wei-
mich im folgenden nur mit der ersten dieser ter unten führt er aus: «Für die Rechtfertigung
Aussagen, die sich auf den KVG-Bereich bezieht. seiner Behandlung kann er (der Arzt) daher
gezwungen sein, nicht nur die genaue Anamnese
und Diagnose, sondern auch höchst vertrauliche
Korrespondenz: Wie steht’s um den Eid des Hippokrates? Angaben des Patienten (z.B. psychosomatische
Peter Meier
Krankheiten) preiszugeben. Solche Auskünfte,
Rechtsanwalt und Notar /
Rechtsberater G7 Es ist eine juristische Selbstverständlichkeit, dass vor allem wenn sie nicht gegenüber dem Ver-
Schmiedengasse 33 das strafrechtlich geschützte ärztliche Berufs- trauensarzt erfolgen, beeinträchtigen die Persön-
CH-5012 Schönenwerd
geheimnis gemäss Art. 321 StGB gegenüber lichkeitsrechte des Patienten schwer.» In bezug
Tel. 062 849 42 00
Dritten, ob dies nun Angehörige, gesetzliche Ver- auf die Diagnose in der Arztrechnung verweist
E-Mail: aeg.so@bluewin.ch treter, Behörden, Aufsichtsbehörden – auch dann der Autor auf den damals bestehenden Ver-
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trag zwischen der AerzteGesellschaft des Kan- Und weiter:
tons Zürich und dem Verband der Kranken- «Der Arzt ist nach KVG 22bis Abs. 7 Satz 3
kassen im Kanton Zürich vom 13. Dezember berechtigt, die ‹medizinischen Angaben nur
1976. Dieser enthielt zur Diagnose folgende Be- dem Vertrauensarzt der Kasse bekannt zu
stimmung: «Ziff. 21: Die gemäss vereinbartem geben›. Er wird von dieser Möglichkeit
Diagnose-Code (Anhang) verschlüsselte Angabe besonders dann Gebrauch machen, wenn
über die Art der Krankheit erfolgt auf der Rech- es sich um Angaben handelt, welche die
nung. Darüber hinaus gehende Details medizi- Intimsphäre des Versicherten betreffen
nischer Art sind nur dem Vertrauensarzt auf des- (Geschlechtskrankheiten, Schwangerschafts-
sen Verlangen sowie Beschwerdeinstanzen be- unterbrechungen usw.). Der Vertrauensarzt
kanntzugeben.» (Selbstverständlich mit Zustim- soll dafür sorgen, dass die Angaben nur
mung des Patienten, da die AerzteGesellschaft gerade jenen Kassenbeamten zukommen, die
und der Krankenkassenverband nicht über Dritt- sie für die Beurteilung des Versicherungs-
geheimnisse [Patient] verfügen können!) falles benötigen.»
Auch Karin Keller hält in ihrer Dissertation
[5] grundsätzlich fest: «Auch die Versicherungen Diese über 20jährigen Aussagen scheinen die
stellen bezüglich des Vertrauensverhältnisses These von Dr. iur. T. Mattig und C. Lutz zu
zwischen Arzt und Patient Aussenstehende dar. bestätigen.
Der Arzt hat somit auch gegenüber diesen
Schweigen zu bewahren. Dasselbe gilt für den
Vertrauensarzt, der bezüglich der für die ihm Die Rolle des Vertrauensarztes
vom behandelnden Arzt zugestellten Angaben gemäss KVG
an das Berufsgeheimnis gebunden ist; auch
gegenüber der Krankenkasse bzw. Versicherung.» In der Botschaft des Bundesrates über die Revi-
Wie die Autorin weiter hinten zu Recht ausführt, sion des Krankenversicherungsgesetzes [7] ist
besteht seit eh und je ein Dilemma zwischen folgende Bestimmung enthalten:
dem Informationsbedürfnis der Versicherungen «Art. 36
und der Schweigepflicht der Ärzte. 3 Der Leistungserbringer muss dem Schuld-
Der «Altmeister» des Sozialversicherungs- ner eine detaillierte und verständliche
rechtes, Prof. Dr. A. Maurer, macht in seinem Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle
Standardwerk «Sozialversicherungsrecht» [6] fol- Angaben machen, die er benötigt, um die
gende Aussagen: Berechnung der Vergütung und die Wirt-
«Der Arzt muss nach KVG 22bis Abs. 7 Satz 3 schaftlichkeit der Leistung überprüfen zu
dem Honorarschuldner – gleichgültig, ob der können. Der Bundesrat regelt das Nähere.
Versicherte oder die Kasse Honorarschuldner 4 Der Versicherte kann verlangen, dass
ist – in der Krankenpflege- und Krankengeld- medizinische Angaben nur dem Vertrauens-
versicherung alle Angaben machen, ‹die für arzt des Versicherers (Art. 49) gemacht wer-
die Festsetzung des Anspruches auf Leistun- den.
gen der Kasse notwendig sind›. Zu diesen 5 Der Versicherer kann eine genaue Diagnose
Angaben dürfte auch die Diagnose gehören. oder zusätzliche Auskünfte medizinischer
Die Kasse hat nämlich darüber zu wachen, Natur verlangen.»
dass der Arzt korrekt Rechnung stellt; sie
kann ihre Kontrollfunktion in der Regel nur Diese Bestimmung wurde mit einer wesentli-
ausüben, wenn sie die Diagnose kennt, da chen Ergänzung im heute gültigen Gesetz über-
diese die Grundlage für den Behandlungs- nommen. Art. 42 Abs. 5 KVG lautet wie folgt:
plan bildet.» «5 Der Leistungserbringer ist in begründeten
Fällen berechtigt und auf Verlangen der
Maurer verweist auch auf Schären, der sich zur versicherten Person in jedem Fall ver-
Frage der Diagnoseangabe wie folgt äussert: pflichtet, medizinische Angaben nur dem
«Daran, dass die Diagnose zu den ‹not- Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des
wendigen Angaben› im Sinne von Art. 22bis Versicherers nach Art. 57 bekanntzugeben.»
Abs. 7 zu zählen ist, kann im Ernste nicht
gezweifelt werden. Der Arzt erfüllt mit der Hier liegt ein entscheidender Unterschied zum
Bekanntgabe der Diagnose eine gesetzliche KUVG – «zugunsten der versicherten Person».
Pflicht, weshalb er die ihm grundsätzlich auf- Diese kann in jedem Fall verlangen, dass der Arzt
erlegte Schweigepflicht nach Art. 321 StGB die medizinischen Angaben, und dazu gehört
nicht verletzt.» selbstverständlich vor allem die Diagnose – in
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welcher Form auch immer – nur dem Vertrau- ligt sind, gegenüber Dritten Verschwiegenheit
ensarzt bekanntgeben darf. Dies ist ein wesent- zu bewahren hätten, nicht weitergeben. Dies
licher Unterschied zum KUVG, und schon in wird auch im Artikel infosantésuisse 4/04 [9] mit
bezug auf diese Erweiterung gilt natürlich die dem Untertitel «Die Diagnose ist ein Kranken-
These von T. Mattig und C. Lutz bezüglich der versicherergeheimnis» suggeriert. Dieser Ver-
automatischen Befreiung vom Berufsgeheimnis wechslung vom ärztlichen Berufsgeheimnis und
nicht. von der Schweigepflicht muss entschieden ent-
Dem Kommentar zur Botschaft des Bundes- gegengetreten werden. Es handelt sich um zwei
rates ist folgendes zu entnehmen: Unter den völlig verschiedene Dinge.
Angaben, welche der Leistungserbringer dem Art. 33 ATSG lautet wie folgt: «Personen, die
Versicherer zu machen hat, sind notgedrungen an der Durchführung sowie der Kontrolle oder
zahlreiche Angaben mit medizinischem Inhalt. der Beaufsichtigung der Durchführung der So-
Solche Angaben können mit Bezug auf den zialversicherungsgesetze beteiligt sind, haben
Persönlichkeitsschutz des Patienten ein sehr gegenüber Dritten Verschwiegenheit zu bewah-
unterschiedliches Gewicht haben. Eher banale ren.»
Daten wird der Leistungserbringer normaler- Die Schweigepflicht gilt für alle Personen, die die
weise direkt an die Verwaltung des Versicherers Sozialversicherungsgesetze durchführen, gegenüber
leiten. Verlangt jedoch der Versicherte, dass der Dritten.
Leistungserbringer die medizinischen Angaben nur Das ärztliche Berufsgeheimnis gilt für den Arzt
gegenüber dem Vertrauensarzt macht, so ist dieser und seine Hilfspersonen im Interesse und zum
Wunsch rechtlich verbindlich. Und genau hier greift Schutze der Privatsphäre seiner Patienten gegenüber
natürlich die ärztliche Schweigepflicht: Wenn der Dritten. Geheimnisherr ist und bleibt der Patient oder
Arzt dem Verlangen des Versicherten nicht nach- die Patientin!
kommt und die medizinischen Angaben der Versi- Durch die Schweigepflicht der Organe der Kran-
cherung, und nicht dem Vertrauensarzt, weiterleitet, kenversicherung wird selbstverständlich das ärztli-
macht er sich nach Art. 321 StGB strafbar [5]. che Berufsgeheimnis nicht aufgehoben!
Auch A. Maurer weist in seinem Kommentar
«Das neue Krankenversicherungsrecht» [8] aus- Einheitlicher Diagnose-Code (Art. 59 KVV)
drücklich darauf hin, dass der Versicherte ver- In diesem Artikel wird darauf hingewiesen, dass
langen kann, dass der Leistungserbringer medi- die Rechnungen der Leistungserbringer auch die
zinische Informationen «in begründeten Fällen» Diagnosen zu enthalten haben, aber eben mit
nur dem Vertrauensarzt des Versicherers und den erwähnten Auflagen gemäss Art. 42 Abs. 5
nicht dessen Administration mitteilt. Hier wird KVG. Im weiteren enthält dieser Artikel in der
bei gewissen Krankenversicherern auch heute Verordnung die Bestimmung: «Das Departement
noch gesündigt, obwohl Art. 8 des Vertrauens- kann auf gemeinsamen Antrag der Versicherer und
arztvertrages vom 14. Dezember 2001, abge- der Leistungserbringer einen gesamtschweizerisch
schlossen zwischen santésuisse und der Ver- gültigen, einheitlichen Diagnose-Code festlegen.»
bindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Dies ist faktisch durch die Genehmigung des
FMH, die Bestimmung enthält, dass die an den Tessiner Codes durch den Bundesrat (siehe
Vertrauensarzt gerichteten Informationen vom hinten) erfolgt.
Vertrauensarzt oder von seiner Hilfsperson ent-
gegengenommen werden und dass Auskünfte
im Namen des Vertrauensarztes nur vom Ver- Was sind «notwendige medizinische
trauensarzt oder von einer seiner Hilfspersonen Angaben»?
erteilt werden dürfen.
Das Bundesgesetz über den Datenschutz ist be-
Berufsgeheimnis und Schweigepflicht kanntlich am 1. Juli 1993, das KVG am 1. Januar
unterscheiden sich 1996 in Kraft getreten. Art. 84 KVG enthielt fol-
Es gibt auch heute noch Versicherer, die sich auf genden Hinweis:
den Standpunkt stellen, zufolge der Schweige- «Der Datenschutz richtet sich nach dem
pflicht nach Art. 33 ATSG seien ihnen Angaben, Bundesgesetz über den Datenschutz vom
die dem ärztlichen Berufsgeheimnis unterliegen, 19. Juni 1992, die Art. 12 bis 15 des genann-
zugänglich. Sie dürften sie ja gestützt auf die ten Gesetzes sind dabei nicht anwendbar.»*
* Diese Bestimmungen befassen sich erwähnte Bestimmung, die besagt, dass Per-
mit dem Bearbeiten von Personen- sonen, die an der Durchführung sowie der Anlässlich der KVG-Revision 2000, in Kraft seit
daten durch private Personen
und sind hier nicht weiter von Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durch- 1. Januar 2001, wurden umfassende Ergänzun-
Bedeutung. führung der Sozialversicherungsgesetzes betei- gen bezüglich der Bearbeitung von Personen-
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daten [10] in die Art. 84 und Art. 84a des KVG 1. die notwendigen Angaben auf der Rechnung
aufgenommen. Dies mit der Begründung, dass des Arztes;
jegliche Bearbeitung besonders schützenswerter 2. die Frage eines einheitlichen Rechnungsfor-
Personendaten oder von Persönlichkeitsprofilen mulars;
durch Bundesstellen in einem formellen Gesetz 3. die Probleme im Zusammenhang mit der
festzulegen ist. Abrechnung in elektronischer Form.
In seiner Botschaft wies der Bundesrat darauf
hin, dass bei der Bearbeitung von Personendaten Die notwendigen Angaben
der Grundsatz der Verhältnismässigkeit im Vor- auf der Rechnung des Arztes
dergrund zu stehen habe. Art. 84 KVG enthält im Diese finden sich in Art. 11 Abs. 8 des Rahmen-
Grundsatz die Befugnis der Krankenversicherer, vertrages vom 5. Juni 2002 [13] wie folgt:
Personendaten, einschliesslich besonders schüt- «8 Die Rechnung muss folgende Angaben
zenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile, enthalten:
zu bearbeiten, aber nur diejenigen, die sie a) Name und Adresse des Arztes, die Reg.-Nr.
benötigen, um […] Leistungsansprüche zu be- und die EAN-Nr.
urteilen sowie Leistungen zu berechnen und zu b) Name, Adresse, Geburtsdatum und – so-
gewähren. weit vorhanden – die Versichertennummer
Es geht mit anderen Worten einmal mehr des Patienten
darum, was denn unter «notwendigen medizini- c) Grund der Behandlung (Krankheit, Unfall,
schen Angaben» zu verstehen ist. Der Streit über Mutterschaft und Geburtsgebrechen)
die sogenannten notwendigen medizinischen d) Kalendarium der Leistungen
Angaben wird in Einzelfällen abschliessend e) Tarifpositionen, Nr. und Bezeichnung
durch das Eidg. Versicherungsgericht beurteilt. f) Taxpunkte, Taxpunktwerte, Gesamtbetrag
Solche Streitigkeiten können von grundsätz- pro Tarif
licher Bedeutung sein, sie nützen aber in den g) Diagnosen nach dem vereinbarten Dia-
meisten Fällen weder Patienten noch Ärzten gnosecode
oder Versicherern etwas und tragen höchstens h) Bezeichnung von Nichtpflichtleistungen
zur Verwirrung bei, wenn sie einseitig interpre- gemäss KVG
tiert werden. i) Rechnungsdatum».
So ist es z.B. interessant zu wissen, dass
Patientendaten schon vor der Einleitung eines Praktisch in allen Kantonalen Anschlussver-
Wirtschaftlichkeitsverfahrens an Versicherer trägen wurde dieser Absatz wortwörtlich über-
herauszugeben sind. Dieses Urteil des Eidg. Ver- nommen. Schon bei der Angabe des Namens des
sicherungsgerichtes [11] nützt dem einzelnen Arztes können sich natürlich datenschutz-
Arzt in der Praxis überhaupt nichts, wohl aber mässige Probleme ergeben, steht nämlich z. B.
den Versicherern, wenn sie gegen einen Lei- «Spezialarzt für Psychiatrie und Psychothera-
stungserbringer ein Wirtschaftlichkeitsverfah- pie», weiss jedermann, der die Rechnung sieht,
ren einleiten wollen. dass der Patient bei einem Psychiater in Be-
Das gleiche gilt übrigens auch bezüglich handlung war. Aber auch beim Kalendarium, bei
der Bekanntgabe der Diagnose in Wirtschaft- den Medikamenten usw. kann ein erfahrener
lichkeitsprozessen gegenüber den zuständigen Sachbearbeiter einiges aus einer Rechnung her-
Schiedsgerichten [12]. Auch dieses Urteil, das ein auslesen. Ich werde dies anhand von konstruier-
Wirtschaftlichkeitsverfahren gegenüber einem ten Beispielen im Kapitel Rechnungsstellung
Arzt betraf, hilft den einzelnen Ärzten im Alltag aufzuzeigen versuchen.
nicht weiter. Bei den Rechnungsangaben hat vor allem
die Lit. g der oben erwähnten Bestimmungen
den «Sturm im Wasserglas» ausgelöst. Dort steht
Einheitliche Rechnungen gemäss folgendes:
Rahmenvertrag TARMED und «Art. 11 Abs. 8
Kantonalen Anschlussverträgen mit Die Rechnung muss folgende Angaben ent-
den massgebenden Anhängen halten:
g) Diagnosen nach dem vereinbarten Dia-
Während der Verhandlungen mit santésuisse gnosecode».
standen für die Delegation der FMH und der
Kantonalen Ärztegesellschaften, aber auch für In den ersten Entwürfen hatten wir folgende For-
santésuisse, folgende Probleme, die den Daten- mulierung gewählt: «Diagnosen nach Art. 42
schutz tangieren, im Vordergrund: Abs. 3 und 4 KVG». Im Laufe der Verhandlungen
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haben wir uns dann auf einen einfachen «Dia- tions- und Datenaustausch im Gesundheits-
gnose-Code» zu einigen versucht, und zwar mit wesen›.
der Begründung, dass genaue Indikationen oder 4 Die vom ‹Forum für den elektronischen
Diagnosen nur dem Vertrauensarzt bekannt- Informations- und Datenaustausch im Ge-
gegeben werden dürfen. Da bereits unter dem sundheitswesen› erlassenen Standards und
KUVG in verschiedenen Kantonen gemäss den Richtlinien können von santésuisse und der
bis dahin gültigen Tarifverträgen solche Codes FMH gemeinsam für alle Versicherer und
existierten, einigten wir uns schliesslich auf den Ärzte, die dem Rahmenvertrag beigetreten
Diagnosecode des Kantons Tessin, vgl. Lukas S. sind, verbindlich erklärt werden.»
Brühwiler [14].
Im Anhang 4 zum Rahmenvertrag TARMED Das im Anhang 3 erwähnte «Forum für den
«Regelung über Diagnose/Diagnosecode» wur- elektronischen Informations- und Datenaus-
den folgende Bestimmungen aufgenommen: tausch im Gesundheitswesen» hat am 15. Januar
«Gemäss Art. 11 Abs. 8 lit. g des Rahmen- 2004 ein einheitliches Rechnungsformular für
vertrages TARMED vereinbaren die Parteien Ärzte und Spitäler genehmigt, auf das sich santé-
folgendes: suisse und die FMH am 1. November 2003 in
1. Als Grundlage für den anzuwendenden einer Zusatzvereinbarung zu Anhang 3 wie folgt
Diagnosecode für die gesamte ambulante geeinigt haben:
Praxistätigkeit gilt zur Zeit die nachfolgende «3. Vereinbarung
Codeliste. Der vom Forum Datenaustausch am 31. Ok-
2. Die Parteien beabsichtigen, diesen Dia- tober 2003 verabschiedete Standard für das
gnosecode aufgrund ihrer Erfahrungen einheitliche Rechnungsformular im KVG-
durch ein kohärentes System auf der Basis Bereich (Vers. 4.0) und seine Überführung in
ICPC/ICD-10-Codierung abzulösen. den XML-Standard (Vers. 4.0) wird von den
3. Die Ärzte mit anerkanntem Praxis-OP Parteien gemäss Rahmenvertrag TARMED
wenden den ICD-10-Code bzw. die aktuelle Anhang 3 Art. 3 Abs. 4 für alle Versicherer
Version CHOP an. und Ärzte, die dem Rahmenvertrag beige-
4. Die Parteien haben die gesetzlichen Be- treten sind, verbindlich erklärt.»
stimmungen, insbesondere das Datenschutz-
gesetz zu beachten.» Für Handabrechnungen wird vorläufig bis am
1. Juni 2004 seitens der santésuisse ein einfaches
Einheitliches Rechnungsformular Handabrechnungsformular toleriert.
Bezüglich der Einheitlichkeit des Rechnungs-
formulars gab es im Laufe der Verhandlungen Vertragsloser Zustand im elektronischen
immer wieder Meinungsverschiedenheiten zwi- Datenverkehr
schen den Parteien, sollte doch nach Meinung Hier gilt Art. 11 Abs. 5 Rahmenvertrag TARMED
der Vertreter von santésuisse dieses Rechnungs- mit folgendem Wortlaut:
formular bezüglich der Inhalte, der Topologie, «Art. 11 Abs. 5 RV
der Rechnungskopie, des Rückerstattungsbeleges Die Abrechnung erfolgt innert 2 Jahren nach
usw. einheitlich sein, was von unserer Delega- Einführung von TARMED in elektronischer
tion verneint wurde. Form. Allfällige Ausnahmen, insbesondere
Anhang 3 des Rahmenvertrages TARMED für Ärzte kurz vor der Praxisaufgabe und die
enthält diesbezüglich folgende zusätzliche Be- Modalitäten beim elektronischen Daten-
stimmung: transfer im tiers payant und im tiers garant
«2. Rechnungsstellung sind im Anhang 3 dieses Vertrages geregelt.»
1 Die Vertragsparteien verpflichten sich, die
Vorgaben betreffend einheitlichem Rech- Obwohl der elektronische Datentransfer erst in
nungsformular, elektronischer Rechnungs- 2 Jahren vorgesehen ist, unterbreitete die Ver-
stellung und Weitergabe medizinischer handlungsdelegation FMH (G7) santésuisse bei
Daten gemäss Art. 11 Abs. 4, 5 und 6 sowie der Ausarbeitung der Kantonalen Anschluss-
Art. 14 Abs. 2 des TARMED Rahmenvertrages verträge zum Rahmenvertrag TARMED einen
umzusetzen. detaillierten Vorschlag bezüglich der elektro-
2 Die inhaltliche und technische Umsetzung nischen Übermittlung der Rechnungsdaten im
und die Regelung über die Kostentragung «tiers garant». Für den «tiers payant» war eine
erfolgt auf Basis der gemeinsam erarbeiteten ähnliche Abmachung vorgesehen. Leider geneh-
Standards und Richtlinien im Rahmen des migte der Verwaltungsrat von santésuisse diese
‹Forums für den elektronischen Informa- Vereinbarung nicht, so dass bezüglich des elek-
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tronischen Datenverkehrs im Moment ein ver- – Das System des autorisierten Holprinzips
tragsloser Zustand besteht. Für die Vertrags- garantiert die Einwilligung des Patienten in
delegation FMH (G7) standen dabei folgende die elektronische Rechnungsverarbeitung für
Gesichtspunkte im Vordergrund: jede einzelne Rechnung.
– Der Patient entscheidet im «tiers garant» – Das System des Tokens verhindert ein un-
durch Einsenden des Rückerstattungsbeleges autorisiertes systematisches Abfragen von
an die Krankenversicherung, ob der Arzt die Rechnungsdaten durch Unberechtigte.
Informationen dem Krankenversicherer bzw.
dem TrustCenter elektronisch übermittelt. Ich bin überzeugt davon, dass der Inhalt des
Es war vorgesehen, auf der Rechnung den leider bis jetzt nicht vereinbarten Anhangs F mit
sogenannten Token (d.h. eindeutige, nicht eventuell zusätzlichen Sicherheiten bezüglich
kopierbare Identifikation einer Rechnung) des Datenschutzes über kurz oder lang gesamt-
anzubringen. Sobald der Patient diesen schweizerisch für verbindlich erklärt werden
Token entfernt (wegschneidet), ist eine elek- muss, um die Vorgaben des Datenschutzes zu
tronische Übermittlung der Rechnung des gewährleisten. Zurzeit verhandeln die einzelnen
Patienten vom Arzt bzw. TrustCenter an die TrustCenter bezüglich der Datenweitergabe mit
Versicherer ausgeschlossen. Damit wären einzelnen Krankenversicherern. Die Erfahrun-
nach unserer Auffassung die datenschutz- gen aus diesen Verhandlungen dürften eine
relevanten Erfordernisse auf seiten der Ärzte- Grundlage für eine gesamtschweizerische Ver-
schaft erfüllt gewesen. einbarung zwischen Krankenversicherern und
– Auf jeder einzelnen Rechnung an den der FMH bilden, welche vor Inkrafttreten auch
Patienten wäre im «tiers garant» zusätzlich dem Eidg. Datenschutzbeauftragten zur Stel-
folgender Hinweis anzubringen: lungnahme vorgelegt werden soll.
«Mit Einsenden des Rückerstattungsbeleges
an die Krankenversicherung erklärt sich Wie codieren?
der Patient ausdrücklich einverstanden, dass Kollege Hanspeter Kuhn, Fürsprecher und stv.
der Arzt die Informationen dieser Rechnung Generalsekretär der FMH, hat im Jahre 2001 in
dem Krankenversicherer elektronisch über- der Schweizerischen Ärztezeitung [15] einen
mittelt. Die Bestimmungen über den Daten- ausgezeichneten Artikel zum Thema «Daten-
schutz werden dabei eingehalten.» schutz und KVG» geschrieben. Er weist ins-
Dies war für unsere Verhandlungsdelegation besondere auch auf die Problematik der Dia-
aus Gründen des Datenschutzes, aber auch gnoseangaben hin. Die Versicherer müssen
zur Wahrung des Patientengeheimnisses, sich eher nach einer Indikation als nach einer
eine entscheidende Auflage! Diagnose erkundigen, um die Wirtschaftlich-
– Der erwähnte Anhang enthält auch techni- keit der Behandlung hinterfragen zu können.
sche Sicherheitsvorrichtungen und anderes Dieser Problematik waren wir uns bei der ver-
mehr. traglichen Regelung der Diagnoseangaben auch
bewusst, wir wollten aber eine pragmatische,
Die Rolle der TrustCenter d.h. eben eine in der Praxis umsetzbare Lösung
Es ist offensichtlich, dass bei dieser Art von Rech- finden.
nungsstellung die TrustCenter eine entschei- Beim sogenannten Tessiner Code haben sich
dende Rolle spielen. Gerade der Datensicherheit die Vertragsparteien auf einen einfachen Rah-
und den Anforderungen an das Datenschutz- mendiagnosecode geeinigt, der sich über Jahre
gesetz soll ja vor allem durch die Trust Center in vielen Kantonen eingebürgert hat [14]. Dabei
als «Intermediäre» Rechnung getragen werden. handelt es sich um einen Code, eingeteilt in
Der Anhang enthält folgende Bestimmungen einen Haupt- und einen Zusatzcode mit etwa
zum Datenschutz: 100 rudimentären Diagnosen, verschlüsselt über
– Ein direkter Zugriff auf die elektronischen grosse Buchstaben und Zahlen. Beispiel:
Praxisadministrationssysteme, welche zu- G 1 = komplikationsloser Infekt
nehmend neben Abrechnungsdaten auch M 1 = Schlafstörungen
Elemente der elektronischen Krankenge- M 2 = psychische Erkrankungen
schichte enthalten, ist ausgeschlossen.
– Die gemäss Rahmenvertrag TARMED zu lie- Ganz wichtig ist der Buchstabe U. Dort steht
fernden Abrechnungsdaten werden bereits folgendes: «Vertrauensarzt orientiert (anstelle Dia-
im Praxiscomputer vor der elektronischen gnose)».
Übermittlung an das Trustcenter anonymi- Bei den Interpretationen steht: «Code U»
siert bzw. pseudonymisiert. meint die Angabe der genauen Diagnose an den
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zuständigen Vertrauensarzt (bei Folgeschäden Quizfrage an die geübten Leserinnen
von Suizidversuchen ist dieser obligatorisch). und Leser: Welche Krankheiten könnten die
Demgegenüber enthält der ICD-10 [16] 10 beiden Musterpatienten haben?
Diagnosefelder mit 18 000 verschiedenen Dia- Exkurs: Von Krankenkassenseite werden heute
gnosen oder der CHOP mit 4300 möglichen Be- im Zusammenhang mit dem «Warmlaufen» von
handlungen. Zwischen den Aussagen des Tessi- TARMED die Mitarbeiterinnen und Mitarbei-
ner Codes und des ICD-10 liegen Welten. Wenn ter auf Rechnungsinhalte sensibilisiert. Diese
ein Arzt z.B. eine leichte Depression mit M2 entwickeln dann zunehmend kriminalistische
codiert, würde diese mit dem ICD-10 mit F 32.0 Fähigkeiten. Dabei beachten sie allfällig ange-
codiert. Der Code F3 enthält Interpretationen botene Diagnosebündel oder eben einen ein-
über 4 Seiten. Der Tessiner Code M1 enthält fachen Code allerhöchstens subsidiär, wenn
keine Interpretationen. Damit soll gezeigt wer- überhaupt. Spielt doch dieser für die Erfassung
den, dass eine Codierung im Sinne einer der Wirtschaftlichkeit gar keine Rolle. So sinn-
Rahmencodierung in vielen Fällen sinnvoll sein los und vertragswidrig es ist, wenn Ärztinnen
kann, häufig ist sie unnötig, manchmal sogar oder Ärzte sämtliche Rechnungen mit dem
schädlich. Genau aus diesen Gründen ist es Diagnosecode U versehen, so sinnlos und unse-
Sache des Arztes oder der Ärztin, in kritischen res Erachtens ebenfalls gesetzes- und vertrags-
Fällen mit den Patienten darüber zu sprechen, ob widrig ist es, wenn einzelne Krankenversicherer
und was codiert werden soll. In Zweifelsfällen ist von den Ärzten, hauptsächlich den Konsiliar-
sicher der Code U zu verwenden. In den meisten ärzten, generell sämtliche Berichte einverlangen.
Fällen dürfte dies nicht nötig sein. Solche Berichte unterstehen selbstverständlich
Es bringt auch nichts, wenn die Kantonalen auch dem Patientengeheimnis!
Ärztegesellschaften, die bisher keinen Code Wie Sie selbst sehen, nützt im Rechnungs-
verwendet haben, ihren Mitgliedern empfehlen, beispiel Nr. 482 die Diagnose U nicht sehr viel.
den Diagnosecode generell wegzulassen. Das Der Patient muss aber, um die Rechnung
führt höchstens zu Rechnungsrückweisungen zurückerstattet zu erhalten, diese dem Kran-
seitens der Versicherer, was meistens nicht kenversicherer weiterleiten und möchte auch
primär den Arzt, sondern den Patienten trifft. die vom Arzt verordneten oder abgegebenen
Anhand von zwei Beispielen wird aufgezeigt, Medikamente zurückerstattet erhalten!
dass die Codierung bei der Rechnungsstellung
meistens unwesentlich ist. Der geschäftsfüh-
rende Direktor der Ärztekasse, Anton Prantl, hat Sonderstatus Kanton Graubünden?
diese zwei Beispiele konstruiert, und der Ver-
waltungsratspräsident der Ärztekasse, Dr. Guido Der Bundesrat hat mit Entscheid vom 30. Sep-
Probst, ein erfahrener Praktiker, hat sie kom- tember 2002 den Rahmenvertrag TARMED und
mentiert. Ich möchte Ihnen damit zeigen, dass sämtliche Anhänge, also auch den Anhang 3
ein einigermassen erfahrener Sachbearbeiter «Vereinbarung betreffend Eröffnung Dignitäts-
einer Krankenversicherung die Diagnose auch daten und Rechnungsstellung» und den Anhang
bei einem U-Code in Kürze feststellen kann. 4 «Regelung über Diagnose/Diagnose-Code»,
Den Musterrechnungen (Abb. 1 und 2) kann mit dem entsprechenden Tessiner Code vorbe-
die einigermassen erfahrene Sachbearbeiterin haltlos genehmigt.
der Krankenversicherung auch ohne Angaben Die Regierung des Kantons Graubünden hat
der Diagnose u.a. folgendes entnehmen: demgegenüber den Art. 11 Abs. 5 lit. g des Bünd-
– die Höhe des Rechnungsbetrages: Rechnun- nerischen Anschlussvertrages nicht genehmigt,
gen unter Fr. 200.– bis Fr. 250.– sind eher und zwar mit folgender interessanter Begrün-
unauffällig; dung:
– die Medikamentenkosten: Namen der Medi- «Die Prüfung des Vertrages und der Anhänge
kamente (Produkte) – die Spezialitätenliste ergibt, dass diese mit Ausnahme von Art. 11
liegt auf dem Pult der Sachbearbeiterin der Abs. 5 lit. g des Vertrages mit dem Gesetz im
Krankenversicherung! Einklang stehen und entsprechend geneh-
– Ausmass und Art von Laborleistungen; migt werden können.
– Anordnung und Menge der reinen Arztlei- Die Bestimmung über die Weitergabe von
stungen: Konsultationen, allfällige Besuche Diagnosen in Art. 11 Abs. 5 lit. g des Vertra-
usw.; ges kann in der vorliegenden Form aus
– allenfalls teure bildgebende Verfahren; Datenschutzgründen nicht genehmigt wer-
– Dauer der Behandlung; den. Die Weitergabe von Diagnosedaten
– eventuell Jahreszeit. an die Versicherer ist nur mit Zustimmung
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Abbildung 2
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des Patienten zulässig. Er kann verlangen, mehr einen gläsernen Patienten schaffen. Schuld
dass der Leistungserbringer die medizini- daran sind die neuen Auflagen im Bereich des
schen Daten nur dem Vertrauensarzt des Tarifwesens (TARMED) und der vom Bund ver-
Versicherers mitteilt (BBI 1992 S. 171 f., ordneten Statistiken (ICD/CHOP).» Weiter unten
S. 190 f.).» führt er aus: «Die angespannte finanzielle Lage
im Gesundheitswesen scheint den zunehmenden
Diese Ziffer im Anschlussvertrag enthält den Fluss an Informationen zu Kostenträgern zu legi-
genau gleichen Wortlaut wie diejenige des timieren. Einzig der Gesetzgeber kann dem Einhalt
Rahmenvertrages, nämlich gebieten.»
«g) Diagnosen nach dem vereinbarten Dia-
gnosecode».
In einem erläuternden Schreiben an den ICD-10-Diagnose zu komplex
Bündner Ärzteverein weist das Justiz-, Poli- für Kostenkontrolle
zei- und Sanitätsdepartement Graubünden
darauf hin, dass gemäss Ausführung des Eidg. Eine solch umfassende Diagnose könnte rasch
Datenschutzbeauftragten die Angabe «eines zu einem Persönlichkeitsprofil im Sinne des
detaillierten Diagnose- und Operationscodes Datenschutzgesetzes führen. Die ICD-10-Dia-
(ICD-10 und CHOP) auf den Abrechnungen gnose ist viel zu komplex, um damit Kosten-
nicht zulässig sei. […] Zulässig sei somit kontrollen durchführen zu können. Dieser Weg
einzig die systematische Bekanntgabe einer scheint gefährlich und sollte nicht weiterver-
Rahmendiagnose, d.h. einer allgemeinen folgt werden.
Diagnose, wie sie zur Bearbeitung eines Die nationale Konferenz der Datenschutz-
durchschnittlichen Normalfalles erforder- beauftragten hat im Dezember 1997 eine Reso-
lich ist.» lution verfasst, in welcher die automatische
Mitteilung der Diagnose mittels ICD-10 als Ver-
Meiner Meinung nach hätte, wenn diese Über- letzung des Patientengeheimnisses erachtet
legungen richtig sind, der Regierungsrat des wurde. Dieser Datenfluss widerspreche dem
Kantons Graubünden die Ziff. 2 und 3 des Grundgedanken des KVG. Immer häufiger laufe
Anhangs 4, in welchem der IDC-10-Code bzw. eine grosse Masse von Informationen auto-
die aktuelle Version CHOP für den Praxis-OP matisch und oft ohne Wissen der Betroffenen
vorgeschrieben werden, nicht genehmigen vom Spital zum Versicherer. Eine automatisierte
dürfen, nicht aber Art. 11 Abs. 5 lit. g, in Mitteilung solcher Datenmengen in Form von
welchem auf den Tessiner Code mit seinen ICD-10-Diagnosecodes sei durch das KVG nicht
Rahmendiagnosen hingewiesen wird. abgedeckt. Das Recht der Versicherer beschränke
Im weiteren kann auch die Frage aufgewor- sich auf die Befugnis, im Einzelfall detaillierte
fen werden, ob eine Bestimmung, die mit dem Angaben zu verlangen … Und selbst wenn die
gleichen Wortlaut durch den Bundesrat geneh- Eignung grundsätzlich bejaht werden könnte,
migt worden ist, durch eine Kantonsregierung so wäre eine für alle Fälle automatische Be-
nicht genehmigt werden kann. Was gilt jetzt im kanntgabe als unverhältnismässig zu bezeich-
Kanton Graubünden? Insbesondere in bezug auf nen, weil sie längst nicht in jedem Fall als
die Anwendung des Tessiner Codes gemäss Rah- notwendig bezeichnet werden könnte. Eine
menvertrag und Anhang 4? systematische Bekanntgabe von IDC-10-Codes
an Krankenversicherer widerspräche daher auch
Übrigens dem Verfassungsgrundsatz der Verhältnismäs-
Beim ganzen Gestürm um die Angabe der Dia- sigkeit.
gnose gemäss Tessiner Code ist völlig in Verges- Seitens der Versicherer wird auch argumen-
senheit geraten, dass die meisten Spitäler in tiert, der ICD-10 habe sich in Deutschland
der Schweiz schon seit Jahren ursprünglich bewährt. Anlässlich einer Veranstaltung zum
den ICD-9-, jetzt den ICD-10-Code verwenden, Thema «Statistiken des ambulanten Sektors
was offenbar vom eidgenössischen und von des Gesundheitswesens» vom 16. September
den kantonalen Datenschutzbeauftragten nicht 1997 in Bern führte der Präsident der Deutschen
verhindert werden konnte [4]. Der Projekt- Ärztekammer, Dr. Frank Mader, unter anderem
leiter der Informatikabteilung der Solothurner aus, «dass die ambulanten Praktiker, welche wäh-
Spitäler, Dr. Pascal Walliser, meint auf der rend einem halben Jahr mit dem ICD-10-Code
Suche nach Schuldigen in seiner Stellungnahme codieren mussten, jeden Abend 30–60 Minuten hin-
vom 12. August 2003 zu einem NZZ-Artikel ter die KGs des Tages sitzen mussten, um richtig zu
folgendes: «Es ist eine Tatsache, dass wir immer codieren.»
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Bemerkung des Verfassers: Die Versicherer 2003 mit sämtlichen in jenem Zeitpunkt be-
würden diese Arbeit sicher liebend gerne mit kannten Unterlagen, insbesondere über den
einer speziellen Tarifposition «Kodierungsarbeiten Stand des Verfahrens bezüglich einheitlichem
in Abwesenheit des Patienten» belohnen! Rechnungsformular und elektronischem Daten-
transfer. Am 3. Dezember 2003 teilte der Eidg.
Datenschutzbeauftragte den involvierten Par-
Was sagt der Eidg. Datenschutz- teien und den Medien das Ergebnis seiner Sach-
beauftragte? verhaltsabklärung zur elektronischen Abrech-
nung gemäss Rahmenvertrag TARMED mit.
Anlässlich einer Tagung vom 24. April 2002, Er führte unter anderem folgendes aus:
Weiterbildungsseminar HSG [17], äusserte sich «Mit dem neuen ‹einheitlichen Rechnungs-
Hanspeter Thür zu den aufgeworfenen Proble- formular› erhält der Versicherer neben den
men wie folgt: Personalien und weiteren administrativen
«Der Rahmenvertrag zum TARMED zwischen Daten des Patienten systematisch ausführ-
santésuisse und der FMH sieht vor, dass liche Informationen in Form der im Tarmed
die Rechnung u.a. Diagnosen nach dem detailliert beschriebenen Leistungspositio-
vereinbarten Diagnosecode enthalten soll. nen und des detaillierten Diagnosecodes
Man möchte, dass die Spitäler sowie die Ärzte bzw. Diagnosetextes. Diese Informationen
mit akkreditiertem Praxis-OP den ICD-10- ermöglichen es ohne weiteres, ein umfas-
Code bzw. die genaue Version CHOP anwen- sendes Bild über den Gesundheitszustand
den. Für Fälle, in denen keine Diagnose- des Versicherten zu gewinnen, was zu einem
erstellung möglich ist, soll eine Kodierung Persönlichkeitsprofil gemäss Art. 3 lit. d des
nach ICPC erfolgen. Sowohl ICD als auch Bundesgesetzes über den Datenschutz (DSG;
ICPC geben ausführliche Informationen SR 235.1) führen kann.
über den Gesundheitszustand der Versi- Die Fragen zur Begründung der Verhältnis-
cherten weiter. Die Frage stellt sich, ob eine mässigkeit der bearbeiteten Personaldaten
systematische Weitergabe von detaillierten wurden entweder nicht oder nur deskriptiv
Diagnosen an die obligatorischen Kranken- beantwortet, d.h. die einzelnen Positionen
versicherer über die Rechnungsstellung ge- des Datenkataloges wurden lediglich erläu-
rechtfertigt ist. tert (z.B. Diagnose Behandlungsursache).
Für die Weitergabe von Gesundheitsdaten Eine Beschreibung ist keine Begründung. Für
gemäss KVG braucht es eine gesetzliche eine datenschutzrechtliche Begründung
Grundlage. Art. 42 KVG lässt eine systemati- muss Eignung, Notwendigkeit und Zweck-
sche Weitergabe von detaillierten Diagnosen Mittelrelation der verwendeten Personen-
nicht zu: Der Leistungserbringer ist nach daten nachgewiesen werden. Zum Datum
dieser Gesetzesbestimmung zwar berechtigt ‹Diagnose› muss beispielsweise begründet
und verpflichtet, dem Schuldner eine detail- werden, weshalb für die Leistungsabrech-
lierte und verständliche Rechnung zuzu- nung systematisch, d.h. in jedem Fall, eine
stellen. Es sind alle Angaben zu machen, detaillierte Diagnose notwendig ist – im
welche der Krankenversicherer benötigt, um Gegensatz zu einer allgemein gehaltenen Rah-
die Berechnung der Vergütung und die Wirt- mendiagnose, wie sie bisher in den Rechnungen
schaftlichkeit überprüfen zu können (Abs. 3). aufgeführt wurde.
Eine genaue Diagnose (z.B. im Sinne der Die Frage der Verhältnismässigkeit der Da-
ICD-10-Klassifikation) erhält der Versicherer tenbearbeitung bleibt somit offen. Solange
gemäss geltender Gesetzesbestimmung aber diese nicht beantwortet ist, d.h. Notwendig-
nicht automatisch mit der Rechnung. Er keit, Geeignetheit und Zweck-Mittelrelation
muss diese vielmehr im Einzelfall ausdrück- der im Rechnungsformular enthaltenen Per-
lich verlangen (Abs. 4).» sonendaten nicht erwiesen ist, verstösst die
systematische Weitergabe einer Leistungs-
Zum Tessiner Code äussert sich der Eidg. Daten- abrechnung mit einem solchen Detaillie-
schutzbeauftragte in diesem Referat nicht. In der rungsgrad gegen das Verhältnismässigkeits-
Folge führte der Eidg. Datenschutzbeauftragte prinzip von Art. 4 DSG. Diagnoseangaben,
gestützt auf Art. 27 und Art. 29 Bundesgesetz welche über eine allgemeine Rahmendiagnose
über den Datenschutz eine Sachverhaltsab- hinausgehen, dürfen nicht systematisch auf
klärung durch. Dies am 9. Juli 2003. FMH und Rechnungsformularen aufgeführt werden,
G7 dokumentierten den Eidg. Datenschutz- die ohne weiteres in die Verwaltung des
beauftragten mit Schreiben vom 31. Oktober Kostenträgers gelangen.»
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Damit ist das letzte Wort sicher noch nicht Spycher erstellen liess [18]. Es ist deshalb an
gesprochen. Immerhin sei noch einmal fest- den Haaren herbeigezogen, wenn plötzlich
gehalten, dass es sich beim Tessiner Code um die Diagnose für diese Prüfungen eine Rolle
eine allgemeine Rahmendiagnose und nicht spielen sollte. Ich habe dies bei konkreten
um eine Detaildiagnose handelt. Wirtschaftlichkeitsverfahren erst im Laufe
Aber wissen Arzt und Ärztin nun, was sie kon- des Verfahrens erlebt; bei der Pauschalüber-
kret bei der Rechnungsstellung machen sollen? prüfung ist dies gar nicht möglich. Im übri-
gen besteht beim Eruieren der schwarzen
Schafe durch die Krankenversicherung ein
Was hat die Angabe der genauen erhöhtes Farbenblindheitsrisiko!! (Diagnose-
Diagnose mit der Überprüfung der vorschlag gemäss Tessiner Code P9)!
WZW-Kriterien zu tun? 3. Das Eidg. Versicherungsgericht hat entschie-
den, dass die Versicherer bei der Überprüfung
Im Zusammenhang mit der Überprüfung der von Einzelfällen einen Anspruch auf die
Wirtschaftlichkeit von Leistungserbringern im Herausgabe der entsprechenden Daten durch
Sinne von Art. 56 KVG – die Wirksamkeit und Ärzte oder Spitäler haben. Dazu gehören
Zweckmässigkeit wird gewöhnlich sowieso nicht auch die Diagnosen [11, 12].
überprüft – wurde anlässlich einer Tagung des
Datenschutzforums vom 31. März 2004 seitens Im weiteren hat der Vertreter der Krankenver-
der Versicherer geltend gemacht, mit der Nicht- sicherer am obenerwähnten Anlass geltend
bekanntgabe der Diagnose wollten die soge- gemacht, für die Patienten entstehe durch die
nannten «schwarzen Schafe» unter den Ärzten Mitteilung der Diagnose an die Versicherer gar
verhindern, dass die Versicherer die WZW-Krite- kein Schaden. Diese sehr pauschale Aussage ist
rien überprüfen können. Hiezu ist folgendes meines Erachtens zu materialistisch geprägt und
zu sagen: verkennt wesentliche Inhalte des Persönlich-
1. Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt- keitsschutzes, wie er in Art. 13 der Bundesver-
schaftlichkeit (Art. 32 KVG) sind völlig un- fassung ausdrücklich festgelegt ist.
befriedigend definiert. Zum Rahmenvertrag
TARMED existiert bekanntlich der Anhang 6,
aber nur in Form eines Titels, «Regelung Die Arztrechnung!
über Qualitätserfordernisse und WZW-Kriterien Ratschläge für die Praxis
(Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaft-
lichkeit)», mit dem Vermerk im Text: «Wird Die Sorgen vieler Ärztinnen und Ärzte, Patien-
später geregelt.» Es ist überfällig, dass die tinnen und Patienten, Daten- und Konsu-
Krankenversicherer und die Ärzteschaft zu- mentenschützer usw. über die Aushöhlung des
sammen die Inhalte dieses Anhanges defi- ärztlichen Berufsgeheimnisses oder den soge-
nieren (Art. 56 Abs. 5 KVG und Art. 77 KVV). nannten «gläsernen Patienten» sind berechtigt
Sonst verordnet sie nämlich der Bundesrat und müssen ernst genommen werden.
(Art. 58 Abs. 1 KVG) oder im schlimmsten Es bringt uns aber nichts, Patientinnen und
Fall wird die Rechnungsstellerstatistik direkt Patienten noch mehr zu verunsichern. Arzt und
als «heilige Kuh» ins KVG implementiert, Patient im Alltag wollen wissen, ob die Rech-
was bei der letzten Revision versucht wurde. nung schliesslich von den Krankenversicherern
2. Das Schwergewicht der Überprüfung der vergütet wird. Eine realistische praxisbezogene
Rechnungen einzelner Ärzte durch die Auslegung der gesetzlichen und vertraglichen
Krankenversicherung liegt eindeutig bei Vorgaben sind dabei gefragt und keine medien-
der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit. trächtigen Selbstdarstellungsorgien mit exhibi-
Die Kriterien, nach denen entschieden wird, tionistischen Zügen. Die Probleme bei der
ob ein Arzt wirtschaftlich oder nicht wirt- Umsetzung von TARMED sind vielseitiger und
schaftlich praktiziert, sind der Index der komplizierter als die praktische Anwendung des
Kosten des Arztes pro Erkrankten, der Index der Tessiner Codes. Deshalb empfehlen wir Ihnen in
Kosten der Medikamente aus Selbstdispensation «kritischen Fällen» folgendes Vorgehen – gilt nur
oder von der Apotheke, evtl. der Index der Kosten im KVG-Bereich!:
des Arztes pro Grundleistung. Bei der Pauschal- 1. Sprechen Sie mit Ihren Patientinnen und
überprüfung von santésuisse spielt die Dia- Patienten auch über die Rechnung, deren
gnose überhaupt keine Rolle. Dies ergibt sich Inhalt und insbesondere über die Diagnose,
klar aus dem Gutachten, das santésuisse am und erklären Sie ihnen die von Ihnen ge-
10. Mai 2002 durch Jürg Noth und Dr. Stefan stellte Diagnose.
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2. Sie müssen den Tessiner Code anwenden! 9. Sie müssen das einheitliche Rechnungs-
Dieser ist Bestandteil des Rahmenvertrages formular Version 4.0 verwenden. Dies hat
bzw. der Anhänge. Wenden Sie ihn nicht nichts mit der elektronischen Abrechnung
an, wird die Rechnung zurückgeschickt. Der via TrustCenter–Krankenversicherer zu tun;
Eidg. Datenschutzbeauftragte hat gegen die diese ist erst in zwei Jahren verbindlich. Die
Anwendung des Tessiner Codes im ambu- Grundlage bildet die Vereinbarung zwischen
lanten Bereich an sich nichts einzuwenden! santésuisse und FMH, ein einheitliches
3. Verwenden Sie bei heiklen Diagnosen in Rechnungsformular zu verwenden. Das
Absprache mit Ihren Patienten und Patien- Handabrechnungsformular ist nur noch
tinnen die Diagnose U. Das bedeutet aber bis zum 30. Juni 2004 verwendbar! Wenn
nicht, dass Sie die Diagnose U «flächen- Ihre Software noch nicht «up to date» ist,
deckend» anwenden dürfen, sonst werden müssen Sie Ihre Softwarehersteller kontak-
Ihre Rechnungen ebenfalls zurückgeschickt. tieren. Ärzte, die kurz vor der Beendigung
4. Schicken Sie die medizinischen Angaben – ihrer Praxistätigkeit stehen, sollen sich
dazu kann auch die Bezeichnung eines bei santésuisse um eine Fristverlängerung
Medikamentes gehören (Beispiel oben) – nur bemühen.
dem Vertrauensarzt und nicht der Kran-
kenversicherung. Nehmen Sie mit diesem
aber unbedingt persönlich Kontakt auf, Und fast zum Schluss noch etwas
damit Sie ihm die Ängste, Bedenken oder aus der Humorkiste eines erfahrenen
Befürchtungen des Patienten weitergeben Praktikers im Kanton Solothurn bzw.
können. eines ehemaligen Kantonalpräsidenten
5. Krankheiten, insbesondere psychische Krank- unserer Gesellschaft
heiten oder Aids, dürfen nicht dazu führen,
dass die Patienten ausgegrenzt und/oder Der erste erzählte mir kürzlich folgendes: Für
stigmatisiert werden. Jede Patientin und eine bestimmte Krankheit hätte er nicht den im
jeder Patient hat Anspruch darauf, dass auch Kanton Solothurn gültigen Kurzdiagnosecode
diese Krankheiten behandelt und die medi- gewählt, sondern er hätte jeweils eine Wortdia-
zinischen Leistungen gemäss Krankenver- gnose aufgeschrieben, nämlich «Popopathie».
sicherungsgesetz vergütet werden. Von keiner Krankenversicherung sei je nachge-
6. In 99% der Fälle dürfte die Rechnungs- fragt worden, um welche Krankheit es sich denn
stellung an den Patienten und die Weiter- dabei handle. Sie finden sie im Tessiner Code
leitung an die Krankenversicherung (im unter E3!
«tiers garant» oder im «tiers payant») keine Vom ehemaligen, leider viel zu früh verstor-
Probleme bieten. Nehmen Sie Ihren Patien- benen Präsidenten unserer Gesellschaft, Dr.
ten allfällige Ängste, anstatt diese zu schüren. Christoph Binswanger, weiss ich folgendes:
7. Nutzen Sie den Spielraum, den Ihnen der Wegen der «Pseudogenauigkeit» von Diagnosen
Gesetzgeber gewährt. Ihre Patientin und ihr pflegte er in Fällen, in denen es ihm einfach
Patient entscheiden mit Hilfe von Ihnen als nicht möglich war, eine genaue Diagnose zu
Fachperson darüber, ob und welche Angaben stellen, die Abkürzung «OGK» zu verwenden,
nur dem Vertrauensarzt weitergegeben wer- obwohl es diese Codierung nach Solothurner
den sollen (Art. 47 Abs. 5 KVG). Der Patient Tarif nicht gab. Er erhielt nie irgendwelche
kann im übrigen auch auf die Rückerstattung Rückfragen seitens der Krankenversicherer. Die
durch die Kasse verzichten. Um so mehr Abkürzung, die nur er kannte, lautete: «Only
müssen Sie mit ihm darüber reden, welche God knows!»
Lösung er bevorzugt. Nicht vergessen: der
Patient ist der Geheimnisherr!
8. Wenn Sie Probleme mit den Vertrauens- Und ganz zum Schluss noch dies
ärzten haben, nehmen Sie mit diesen zuerst
direkt Kontakt auf oder wenden Sie sich an Das Patientengeheimnis ist durch das KVG nicht
ihre Kantonalgesellschaften. Auch die Kran- aufgehoben. Es liegt an Ihren Patientinnen und
kenversicherer müssen ein eminentes Inter- Patienten und an Ihnen zu entscheiden, wie sie
esse haben, die Rolle des Vertrauensarztes, damit umgehen wollen.
die ihm das Gesetz, aber auch der Vertrau-
ensarztvertrag gibt, zu stärken, und nicht
durch «administrative Pannen» zu schwä-
chen.
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Literatur 10 Botschaft über die Anpassung und Harmonisie-
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Zahlstellen. Infosantésuisse 2004;1-2.
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11 Datenschutz bei Überprüfung der Wirtschaftlich-
gabe medizinischer Daten an die Versicherer.
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12 Aktenedition im Schiedsgerichtsverfahren/
3 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
Wirtschaftlichkeitsprozess. Urteil EVG vom
vom 13. Juni 1911, KUVG.
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www.fmh.ch ➞ Dienstleistungen ➞ Tarife ➞
1983.
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14 Brühwiler-Frésey LS. Medizinischer Behandlungs-
Art. 321 StGB unter besonderer Berücksichtigung
vertrag und Datenrecht. Zürich: Schulthess; 1996.
der Regelung im Kanton Zürich. Zürich:
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6 Maurer A. Schweizerisches Sozialversicherungs-
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Das Recht in Theorie und Praxis. Basel und
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9 Diagnosecode auf TARMED-Abrechnungen.
Wirtschaftlichkeit von Leistungserbringern
Angabe der Diagnose? Ja, weil Krankenversiche-
nach Artikel 56 KVG. Gutachten. Bern: Büro für
rer-Geheimnis. Infosantésuisse 2004;4.
Arbeits- und Sozialpolitische Studien; 2002.
Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri •2004;85: Nr 22 1167
Editores Medicorum HelveticorumSie können auch lesen
