Kindsmisshandlung - Kindesschutz - Leitfaden zu Früherfassung und Vorgehen in der ärztlichen Praxis - Kinderschutz Schweiz
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Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden zu Früherfassung und Vorgehen in der ärztlichen Praxis Ulrich Lips, Markus Wopmann, Andreas Jud, Roxanne Falta 2020
Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden zu Früherfassung und Vorgehen in der ärztlichen Praxis Ulrich Lips, Markus Wopmann, Andreas Jud, Roxanne Falta 2020
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Impressum Inhaltsverzeichnis
Herausgeberin Projektleitung Zur Publikationsreihe von Kinderschutz Schweiz 6
Kinderschutz Schweiz Roxanne Falta, Rainer Kamber Vorwort der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH 7
Schlösslistrasse 9a Kinderschutz Schweiz Einleitung: Wozu dient dieser Leitfaden? 9
3008 Bern
www.kinderschutz.ch Gestaltung und Produktion 1. Epidemiologie von Kindsmisshandlungen in der Schweiz 10
Patrick Linner (Gestaltung) 2. Die Rolle von Ärztinnen und Ärzten 15
Autorinnen und Autoren www.prinzipien.ch 3. Definition und Formen von Kindsmisshandlung 17
Dr. med. Ulrich Lips Funke Lettershop AG (Produktion) 3.1 Körperliche Misshandlung 18
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, www.funkelettershop.ch 3.2 Vernachlässigung 28
ehemaliger Leiter der Kinderschutzgruppe 3.3 Psychische Misshandlung 29
und Opferberatungsstelle des Kinderspitals Zitiervorschlag 3.4 Sexueller Missbrauch 30
Zürich Kinderschutz Schweiz (Hrsg. 2020). 3.5 Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom 32
Ulrich Lips, Markus Wopmann, 3.6 Verhaltensauffälligkeiten als Hinweis auf eine Kindsmisshandlung 33
Dr. med. Markus Wopmann Andreas Jud, Roxanne Falta. 4. Dokumentation 35
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Kindsmisshandlung – Kindesschutz. 5. Vorgehen 36
Leiter der Fachgruppe Kinderschutz der Leitfaden zu Früherfassung und 6. Risikofaktoren 37
schweizerischen Kinderkliniken, Chefarzt Vorgehen in der ärztlichen Praxis. 7. Rechtssituation in der Schweiz 38
der Kinderklinik Kantonsspital Baden Bern: Kinderschutz Schweiz, 8. Informationen und weiterführende Literatur 42
2. überarbeitete Auflage. 9. Empfehlungen 45
Prof. Dr. phil. Andreas Jud
Professur «Epidemiologie und Verlaufs 2. überarbeitete Auflage deutsch
forschung im Kinderschutz», Universitäts- © 2020 | Stiftung Kinderschutz Schweiz
klinikum Ulm, Deutschland Alle Rechte vorbehalten
Dozent und Projektleiter Hochschule
Luzern – Soziale Arbeit Diese Broschüre kann gedruckt und
digital in deutscher, französischer und
Roxanne Falta MLaw italienischer Sprache bezogen werden.
Wissenschaftliche Mitarbeiterin und www.kinderschutz.ch
Projektleiterin bei Kinderschutz Schweiz
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz
Zur Publikationsreihe von Kinderschutz Schweiz 6 Vorwort der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH 7
Zur Publikationsreihe von Vorwort der Verbindung der
Kinderschutz Schweiz Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH
Die Früherkennung von gefährdeten Kin- › Kindeswohlgefährdung erkennen und Alle Menschen auf dieser Welt haben Rechte, bei den Eltern Schlafmangel, persönliche
dern bildet einen der wichtigsten Pfeiler angemessen handeln: Leitfaden für so auch die Kinder. Kinder brauchen aber Probleme oder anderweitige Belastungen
im Kindesschutz. Fachpersonen, die in Fachpersonen aus dem Sozialbereich zusätzlich besonderen Schutz. Deshalb hat hinzu, kann diese Kombination zu massi-
regelmässigem Kontakt mit Kindern und › Früherkennung von Gewalt an Klein- die UNO-Generalversammlung 1989, also ver Überforderung und im schlimmsten
deren Familie stehen, spielen hierbei eine kindern: Leitfaden für Fachpersonen im vor 30 Jahren, diese besonderen Rechte Fall zu Kindsmisshandlung führen. Solche
zentrale Rolle, auch wenn sie nicht täglich Frühbereich in der Konvention über die Rechte des Grenzüberschreitungen werden gesell-
mit kindesschutzrelevanten Themen in Kindes in 54 Artikeln festgeschrieben. Kin- schaftlich gerne tabuisiert und verschwie-
Kontakt sind. Um in einem Verdachtsfall Kinderschutz Schweiz ist eine unabhängige der haben demzufolge das Recht, gesund gen. Sie finden häufig im privaten Rahmen
angemessen reagieren zu können, benötigt privatrechtliche Stiftung und gesamt- und sicher aufzuwachsen, die eigenen und für Aussenstehende unsichtbar statt.
es eine Sensibilisierung für das Thema schweizerisch tätig. Als gemeinnützige Potenziale zu entfalten, angehört und ernst
Kindesschutz und grundlegendes Hinter- Fachorganisation machen wir uns dafür genommen zu werden. Sie haben ausser- «Wenn wir alle sensibilisiert sind
grundwissen dazu. Je nach Fachbereich stark, dass alle Kinder in der Schweiz im dem das Recht auf Spiel, Erholung und für Warnsignale, gelingt es uns, die
stellen sich hierbei unterschiedliche Sinne der UN-Kinderrechtskonvention in Freizeit sowie auf Privatsphäre, Familie Gratwanderung zu meistern und
Fragen und Herausforderungen. Schutz und Würde aufwachsen. Für dieses und elterliche Fürsorge. Diese weltweit Missachtungen von Kindeswohl und
Ziel setzen wir uns wissenschaftlich gültigen Grundwerte bilden die Basis, damit Gefährdungen möglichst frühzeitig zu
Die von Kinderschutz Schweiz veröffent- fundiert und konsequent mit Präventions- die Kinder dieser Welt sicher und behütet erkennen und entsprechende
lichte Publikationsreihe bietet Fach angeboten, politischer Arbeit und Sensi- aufwachsen und von Beginn an als eigene Hilfeleistungen zu erbringen.»
personen aus dem Gesundheits-, Sozial- bilisierungskampagnen ein. Kinderschutz Persönlichkeiten akzeptiert werden. Die
und Frühbereich einfach anwendbare Schweiz richtet sich an Fachpersonen Schweiz hat die Kinderrechtskonvention Die Datenlage in der Schweiz spricht aber
Einschätzungshilfen zur Früherkennung und Erziehende, politische Akteurinnen 1997 ratifiziert und damit die Rechte der eine deutliche Sprache und fordert uns auf,
von gefährdeten Kindern. und Akteure, private und staatliche Orga Kinder gestärkt. hinzuschauen und, wo nötig, zu handeln.
nisationen sowie an die breite Öffentlich- Denn psychische und physische Gewalt
Die Publikationsreihe umfasst folgende keit in der Schweiz. Für die Finanzierung Die in der Konvention festgehaltenen Werte und Vernachlässigung haben für Kinder
Leitfäden: ihrer Arbeit betreibt die Stiftung gezieltes scheinen uns selbstverständlich, doch schwerwiegende Folgen und in vielen Fäl-
Fundraising bei Privatpersonen, Unter- auch hierzulande werden die Rechte oft len eine dauerhafte Auswirkung auf ihre
› Kindsmisshandlung – Kindesschutz: nehmen, Stiftungen und öffentlichen missachtet. Eine besondere Grenzerfah- Zukunft. Deshalb braucht es Institutionen
Leitfaden zu Früherfassung und Institutionen. rung für Eltern kann beispielweise sein, auf Bundesebene, die sich der Kinderrechte
Vorgehen in der ärztlichen Praxis wenn das Baby dauernd schreit, das Schul- annehmen, und es braucht Massnahmen für
www.kinderschutz.ch kind nicht gehorchen will oder Jugend- die Unterstützung von betroffenen Fami-
liche ihren eigenen Kopf haben. Kommen lien. Weiter sind Kantone und Gemeinden
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz
Vorwort der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH 8 Einleitung 9
gefordert, in Bezug auf Integration und Die FMH unterstützt die Stiftung Kinder- Einleitung
Bildung entsprechende Partizipationsmög schutz Schweiz in ihren Bestrebungen,
lichkeiten zu schaffen. Zudem braucht sich aktiv für das Wohl der Kinder einzu-
es eine Standardisierung von Massnahmen setzen und die Einhaltung der Kindsrechte
mit klaren Anleitungen zur Ermittlung zu sichern. Der vorliegende Leitfaden bietet Wozu dient dieser Leitfaden? Dieser Leitfaden ist kein Kurzlehrbuch über
des Kindswohls. ein wichtiges Instrument im beruflichen Kindsmisshandlung ist häufig. Auch wenn Kindsmisshandlung und Kindesschutz.
Alltag, um Kindern Gesundheit und Sicher- genaue Statistiken aus verschiedenen Auf Details wird deshalb verzichtet, ebenso
«Der vorliegende Leitfaden bietet ein heit zu bieten und betroffene Eltern in Gründen fehlen (Dunkelziffer, Falldefinition auf ein Literaturverzeichnis. Er ist für Sie,
wichtiges Instrument im beruflichen der schwierigen Situation zu unterstützen. usw.), ist diese Tatsache unumstösslich. Ärztinnen und Ärzte unterschiedlicher
Alltag, um Kindern Gesundheit und Damit werden möglichst vielen Kindern Im nachfolgenden Kapitel «Epidemiologie Fachrichtungen in der Praxis, die mit dem
Sicherheit zu bieten und betroffene eine unbeschwerte Kindheit und eine alters von Kindsmisshandlungen in der Schweiz» Gebiet wenig vertraut sind, bestimmt.
Eltern in der schwierigen Situation gerechte Entwicklung ermöglicht. werden die aktuellsten Zahlen der For Ihnen, aber auch Ihren medizinischen Pra-
zu unterstützen.» schung wiedergegeben. Diese Kinder 1 sehen xisassistentinnen und Praxisassistenten
wir täglich in der Praxis, in der Sprech- (nachfolgend MPA) soll der Leitfaden dazu
stunde und im Spital, zusammen mit ihren dienen, nicht nur Fälle von erfolgter Kinds-
Da die Kinder in den ersten Lebensjahren nicht misshandelten Altersgenossen: misshandlung, sondern auch Verdachts-
schwergewichtig im familiären Kontext Dr. med. Carlos Quinto wegen Beschwerden, Krankheiten und und Risikosituationen zu erkennen und zu
eingebettet sind, ist es schwierig, festzu Mitglied des Zentralvorstandes FMH, Unfällen, zur Vorsorgeuntersuchung und erfassen. Und er soll Ihnen mögliche Wege
stellen, ob die Versorgungsrechte, die Departementsverantwortlicher Public Health, zum Impfen. Wir sollten sie als misshan- im Umgang damit aufzeigen.
Schutzrechte und die Partizipationsrechte Gesundheitsberufe und Heilmittel delte Kinder erkennen, da ihre Gesundheit
eingehalten werden. Hier kommen uns und Lebensqualität – akut und für das
Ärztinnen und Ärzten – gemeinsam mit ganze zukünftige Erwachsenenleben –
anderen Berufsgruppen im Gesundheits- dadurch wesentlich verbessert werden kann.
wesen – eine zentrale Rolle und besondere
Verantwortung zu. Denn einer der
wichtigsten regelmässigen Kontakte für
1
Kinder ausserhalb der Familie findet bei it dem Begriff «Kinder» sind Kinder und Jugendliche
M
bis zum 18. Geburtstag gemeint (gültige juristische
Vorsorgeuntersuchungen und anderen
Definition).
ärztlichen Konsultationen statt. Wenn wir
alle sensibilisiert sind für Warnsignale,
gelingt es uns, die Gratwanderung zu meis-
tern und Missachtungen von Kindeswohl
und Gefährdungen möglichst frühzeitig
zu erkennen und entsprechende Hilfe
leistungen zu erbringen.
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz
1. Epidemiologie von Kindsmisshandlungen in der Schweiz 10 1. Epidemiologie von Kindsmisshandlungen in der Schweiz 11
1. Epidemiologie von Kinds Häufigkeit von sexuellem So berichteten in einer deutschen Studie
Missbrauch
misshandlungen in der Schweiz
immense 79,4% der befragten Mädchen
Am besten und längsten erforscht ist die in Heimen und Internaten von sexuellen
Häufigkeit von sexuellem Missbrauch. Gewalterfahrungen und 46,7% der befrag-
Auch in der Schweiz liegt hierzu mit der ten Mädchen von sexuellem Missbrauch
Befragung von Schülerinnen und Schülern mit Penetration. 2 Viel Gewalt wurde durch
Autor: Andreas Jud Ländern, sondern liegen vor allem auch im Rahmen der Optimus-Studie ein um- Gleichaltrige ausgeübt. Einige haben tragi-
in der grossen Bandbreite an verwendeten fangreicher, landesweiter Datensatz von scherweise sexuelle Gewalt auch erstmalig
Für den Kindesschutz sind zwei Arten von Definitionen begründet. Forschende aus 6749 Jugendlichen in neunten Klassen vor: 1 in der stationären Einrichtung erfahren.
Daten zur Häufigkeit von Kindsmisshand- Kriminologie, Medizin, Sozialarbeit und
lungen wichtig: die Häufigkeit von Kinds- weiteren Disziplinen definieren Kindsmiss- › 15% gaben an, mindestens einmal Häufigkeit von Vernachlässigung,
misshandlungen in der Bevölkerung sowie handlung und ihre Formen enger oder in ihrem Leben irgendeine Art eines körperlicher und psychischer
die Anzahl misshandelter Kinder, die von weiter. Manchmal wird z.B. nur sexueller sexuellen Übergriffs mit Körperkontakt Misshandlung
Fachkräften erkannt und unterstützt wer- Missbrauch mit Körperkontakt oder auch erfahren zu haben. Für die weiteren Formen von Kindsmiss
den. Nur wenn die Daten zum Dunkelfeld verbale sexuelle Gewalt gewertet, einige › Gar 29% der Befragten berichteten von handlung fehlen Angaben zu ihrer
mit der «Spitze des Eisberges» verglichen Definitionen beziehen sich nur auf Bezugs- sexueller Gewalt ohne Körperkontakt. Häufigkeit in der Schweizer Bevölkerung.
werden, können Versorgungslücken er- personen, andere schliessen auch fremde › Auffällig ist der hohe Anteil an sexueller Repräsentative Studien aus Deutschland
kannt werden. Aus dem Vergleich können Tatpersonen ein. Einigkeit herrscht jedoch Gewalt unter Jugendlichen: In 11% der weisen aber auch hier auf eine sehr hohe
gezielte Anpassungen in den Strukturen dahingehend, dass es sich bei Kindsmiss Übergriffe mit Körperkontakt war min- Betroffenheit hin. In den aktuellsten epi-
und Prozessen abgeleitet werden, die eine handlung nicht um ein Phänomen handelt, destens ein Täter (oder vereinzelt auch demiologischen Studien wurde einmalige
verbesserte Prävention und Intervention von dem bloss einige wenige Kinder und eine Täterin) unter 18 Jahre alt. und mildere Gewalt von schweren Formen
ermöglichen. Jedoch klaffen sowohl im Jugendliche betroffen sind. Vielmehr ent unterschieden. 3 Abbildung 1 fasst die
Dunkel- als auch im Hellfeld grössere For- spricht die Grössenordnung von Gewalt Die Angaben zur Betroffenheit von sexuel- Häufigkeiten für die deutschlandweite
schungslücken. erfahrungen in der Kindheit derjenigen lem Missbrauch schwanken, wie oben Befragung von 2510 Personen nach unter-
von weit verbreiteten chronischen Erkran- erwähnt, weltweit sehr deutlich. Dennoch schiedlichen Schwellen zusammen.
Wie gross ist das Problem kungen wie Diabetes mellitus Typ 1 oder zeigen Bevölkerungsstudien fast aus-
wirklich? übertrifft diese oft noch. Zudem sind nahmslos, dass Mädchen weitaus häufiger
Internationale Übersichtsarbeiten weisen mehrfache Gewalterfahrungen eher die betroffen sind; eine grosse Mehrheit der
auf eine beträchtliche Varianz in den Häu- Regel, denn die Ausnahme. sexuellen Gewalttaten wird von Männern
figkeitsangaben zu Kindsmisshandlung ausgeübt. Einige Gruppen sind ganz be
hin. Diese grossen Unterschiede zwischen sonders stark von sexueller Gewalt betroffen:
Studien zeugen weniger von «tatsächlichen»
Unterschieden zwischen verschiedenen
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz1. Epidemiologie von Kindsmisshandlungen in der Schweiz 12 1. Epidemiologie von Kindsmisshandlungen in der Schweiz 13
Vernachlässigung ist bisher am schlechtes Anders als bei sexuellem Missbrauch gibt separat erfasst. In einer umfangreichen Vernachlässigung (30%) erfasst. Häufigkei-
ten erforscht, wiederholt wird von der es sowohl für Vernachlässigung als auch britischen und irischen Stichprobe ver ten für die bekannt gewordenen weiteren
Vernachlässigung der Vernachlässigung für die weiteren Formen der körperlichen weisen die Forschenden auf Raten von 2,8 Fälle sind in Abbildung 2 festgehalten.
gesprochen. Sowohl die Daten aus der und psychischen Kindsmisshandlung jährlich neu festgestellten Fällen pro
erwähnten und deutschen Bevölkerungsstu- keine Hinweise auf eine unterschiedliche 100 000 Kinder im ersten Lebensjahr und Nicht nur Ärztinnen und Ärzte sowie
die (Abb. 1 ) als auch die wenigen interna- Prävalenz in der Betroffenheit der Ge- 0,4 jährlich neu festgestellten Fällen pro Pflegepersonal an Kliniken erkennen
tionalen Studien weisen jedoch klar darauf schlechter. 100 000 Kinder zwischen 2 und 16 Jahren. 4 Kindsmisshandlung. Auch Kindes- und
hin, dass Vernachlässigung die häufigste Auch die Schweizer Kinderkliniken erfassen Erwachsenenschutzbehörden (KESB),
Form der Kindsmisshandlung ist. Angaben Wie häufig kommt das seit mehreren Jahren unter anderem die Opferhilfeberatungsstellen, Sozialdienste
zur Häufigkeit psychischer Misshandlung Münchhausen-Stellvertreter- Häufigkeit von bekannt gewordenen Fällen und viele weitere Organisationen schützen
von Kindern und Jugendlichen schwanken Syndrom vor? des Münchhausen-Stellvertreter-Syndroms. und unterstützen betroffene Kinder. Einige
besonders in Abhängigkeit davon, ob Die spezifische Konstellation der körperli- Diese schwankte in den letzten fünf Jahren Fälle werden auch strafrechtlich verfolgt.
darunter auch Kinder erfasst werden, die chen Schädigung eines Kindes im Rahmen zwischen 2 und 14 Fällen pro Erhebungs- 2016 wurden für die Schweiz erstmalig
Zeuge von Gewalt zwischen den Eltern eines Münchhausen-Stellvertreter-Syndroms jahr. Das entspricht zwischen rund 0,1 und gleichzeitig die Häufigkeit bekannt gewor-
wurden. Einige Studien erfassen diese sehr (siehe auch Kapitel 3.5) kommt anders als 0,9 jährlich neu festgestellten Fällen an dener Fälle von Kindeswohlgefährdung in
weit verbreitete Form des Gewalterlebens die übrigen Formen der Kindsmisshandlung Schweizer Kinderkliniken pro 100 000 Kinder. unterschiedlichen Bereichen des Kindes-
als separate Form der Kindeswohlgefähr- nur selten vor. Von vielen epidemiolo schutzes festgehalten: 5 Während dreier
dung (z.B. auch die Studie zu Abb. 1 ). gischen Studien wird das Syndrom nicht Wie viele misshandelte Kinder Monate wurden 10 065 Fälle neu oder er-
werden erkannt? neut bei Organisationen im Kindesschutz-
21 Kinderkliniken in der Schweiz haben system bekannt. Das entspricht hochge-
2019 1568 Fälle von Kindsmisshandlung rechnet auf ein Jahr zwischen 2,3 und 3%
1 äufigkeit von Kindsmisshandlung in einer repräsentativen
H festgellt. Am häufigsten wurden Fälle der Bevölkerung unter 18 Jahren in der
Bevölkerungsbefragung in Deutschland 2016 *
körperlicher Misshandlung (31%) und von Schweiz, die bei einer Organisation im
40% gering-mässig
mässig-schwer
19.3 schwer-extrem
30%
27.2
20% 2 äufigkeit von bekannt gewordenen Fällen von
H
13.5 Kindsmisshandlung an Schweizer Kliniken 2019
12.1 6.3
10% 5.8 6.2
3.1 40%
3.9 5.3 9.1
3.4 7.1 31
0% 2.6 2.3 30
30%
emotionale körperliche sexueller emotionale körperliche
20.5
Misshandlung Misshandlung Missbrauch Vernach- Vernach- 17.8
20%
lässigung lässigung
10%
0.8
* A ngepasste Darstellung nach Witt A., Glaesmer H., Jud A., Plener P. L., Brahler E., Brown R. C., & Fegert J. M. (2018). 0%
Trends in child maltreatment in Germany: comparison of two representative population-based studies.
psychische körperliche sexueller Vernach- Münchhausen
Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 12, 24. doi: 10.1186/s13034-018-0232-5 Misshandlung Misshandlung Missbrauch lässigung Stellvertreter-
Syndrom
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz1. Epidemiologie von Kindsmisshandlungen in der Schweiz 14 2. Die Rolle von Ärztinnen und Ärzten 15
Kindesschutzsystem bekannt werden. Das Abnehmende Trends 2. Die Rolle von Ärztinnen und
Ärzten
scheint auf den ersten Moment viel. Die Erfreulich ist, dass die kontinuierlichen
Angaben aus Abbildung 1 weisen jedoch Bemühungen um einen verbesserten
darauf hin, dass auch von schwerer Miss- Kindesschutz zumindest in einigen Ländern
handlung noch viel mehr Kinder und bereits zu greifen scheinen. So ist z.B. in
Jugendliche betroffen sind. Längst nicht den USA die Häufigkeit von sexuellem Miss-
alle Kinder und Jugendlichen erhalten brauch und körperlicher Misshandlung Ärztinnen und Ärzte, die › Setzen Sie Ihr Wissen bezüglich Kinds-
dringend benötigten Schutz und benötigte von Kindern in den letzten zwei Jahrzehnten regelmässig Kinder betreuen misshandlung um! Kindsmisshandlung
Hilfen. Bedenklich ist etwa, dass körper- deutlich zurückgegangen – wenn auch Sie sind die einzigen Fachpersonen, die ist häufig und hat bei rechtzeitigem und
lich misshandelte Kinder in der Schweiz nicht die Häufigkeit von Vernachlässigung. 6, 7 Säuglinge und Kleinkinder mehr oder adäquatem Handeln eine gute Chance
im Schnitt 10,4 Jahre alt sind, wenn sie bei weniger regelmässig sehen, bevor sie in erkannt und eliminiert zu werden.
einer der verschiedenen Einrichtungen im einen institutionellen Kontext einge › Beachten Sie insbesondere frühe Hinweise
Kindesschutzsystem bekannt werden. bunden sind, also vor dem Krippen- oder auf Bindungsstörungen und familiäre
gar noch später, dem Kindergarteneintritt. Fehlentwicklungen, also potenzielle oder
Fast alle Eltern bringen ihre Kinder zu den effektive Gefährdungen des Kindes-
Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen, wohls.
während die Mütter-Väter-Beratung zwar › Vergewissern Sie sich, dass Sie eine
regional auch sehr gut, aber doch insge- Fachgruppe (Kinderschutzgruppe) in
samt weniger oft konsultiert wird. Zudem der Nähe Ihres Praxisstandortes haben.
sehen Sie Kind und Eltern in einem ver- Etablieren Sie regelmässige Kontakte
1 5
verdijk, M., Müller-Johnson, K., & Eisner, M. (2012).
A chmid, C., Jud, A., Mitrovic, T., Portmann, R., Knüsel, R.,
S traulichen Setting, hinter verschlossenen zu dieser Gruppe – falls das nicht schon
Sexuelle Viktimisierung von Kindern und Jugendlichen Ben Salah, H., Kosirnik, C., Koehler, J. & Fux, E. (2018).
Türen, länger als die Mütterberaterin, geschehen ist.
in der Schweiz: Schlussbericht für die UBS Optimus Kindeswohlgefährdung in der Schweiz: Formen,
Foundation. Zürich: UBS Optimus Foundation Hilfen, fachliche und politische Implikationen. und Sie haben jederzeit die Möglichkeit, › Wenn es in Ihrer Nähe keine interdis-
2
llroggen, M., Rau, T., Ohlert, J., & Fegert, J. M. (2017).
A Zürich: UBS Optimus Foundation. Verfügbar unter das Kind ganz entkleidet zu untersuchen. ziplinäre Kinderschutzgruppe gibt:
Lifetime prevalence and incidence of sexual www.kinderschutz.ch/de/fachpublikation-detail/
optimus-studie.html Gründen Sie sie!
victimization of adolescents in institutional care.
Child Abuse Negl, 66, 23–30. doi: 10.1016/ 6
J ones, L. M., Finkelhor, D., & Halter, S. (2006). Child Sie haben somit nicht nur eine grosse
j.chiabu.2017.02.015 maltreatment trends in the 1990s: why does neglect Verantwortung, besonders gegenüber Medizinische Praxisassistentin
3 differ from sexual and physical abuse? Child Maltreat,
itt, A., Glaesmer, H., Jud, A., Plener, P. L., Brahler,
W
11(2), 107–120. doi: 10.1177/1077559505284375
der Patientengruppe der Säuglinge und nen und Praxisassistenten (MPA)
E., Brown, R. C., & Fegert, J. M. (2018). Trends in
child maltreatment in Germany: comparison of two 7
inkelhor, D., Saito, K. & Jones, L. (2018) Updated
F Kleinkinder, Sie haben auch ein enormes Oft machen die MPA Beobachtungen und
representative population-based studies. Child Trends in Child Maltreatment, 2016. Durham, NH: Potenzial, familiäre Fehlentwicklungen, Feststellungen, die wir Ärztinnen und Ärzte
Adolesc Psychiatry Ment Health, 12, 24. doi: 10.1186/ Crimes against Children Research Center
s13034-018-0232-5
die schlimmstenfalls zu einer Misshand- nie zu sehen oder zu hören bekommen:
4
cClure, R. J., Davis, P. M., Meadow, S. R., & Sibert, J.
M lung führen könnten, früh zu erfassen. Sie sehen das Verhalten der Eltern und Pa-
R. (1996). Epidemiology of Munchausen syndrome by tientinnen und Patienten im Wartezimmer
proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental
suffocation. Arch Dis Child, 75(1), 57–61
Fachlich ist vieles, was in dieser Broschüre oder in Stresssituationen wie bei Blutent-
erwähnt wird, für Sie nicht neu. Somit nahmen und Impfungen. Sie bekommen
bleibt nur: Telefonate, die Eltern oder jugendliche
Patienten im Wartezimmer führen, mit,
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz2. Die Rolle von Ärztinnen und Ärzten 16 3. Definition und Formen von Kindsmisshandlung 17
beobachten den Umgang der Eltern mit häufiger und wichtiger Risikofaktor, ja 3. Definition und Formen von
Kindsmisshandlung
den Kindern oder anderen Begleitperso- sogar eine Kindsmisshandlung per se (näm-
nen usw. Nicht selten sprechen die Eltern lich eine psychische Kindsmisshandlung)
unsere MPA auch direkt an, mit Fragen, stellt häusliche Gewalt dar, von der Sie oft
die sie uns Ärztinnen und Ärzten nicht zu erfahren. In solchen Situationen sollten Sie
stellen wagen, etwa nach dem «Normver- immer auch die Kinder Ihrer Patientinnen
halten» von Kindern, Entlastungsmöglich- und Patienten in Ihre Überlegungen mit Definition von › Körperliche Misshandlung
keiten, Babysitterinnen und Babysittern einbeziehen (siehe Kapitel 6). Vergewissern Kindsmisshandlung › Sexueller Missbrauch
usw. Solche Beobachtungen können von Sie sich, dass eine Fachperson (Kinderärz- Kindsmisshandlung ist die nicht zufällige, › Psychische Misshandlung
unschätzbarem Wert für die Erfassung tin oder Kinderarzt, eventuell schon in- bewusste oder unbewusste körperliche › Vernachlässigung
von Risikosituationen sein und die Fest- volvierte Behörden, Schulsozialarbeit usw.) und / oder seelische Schädigung (durch › Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom
stellungen von uns Ärztinnen und Ärzten das Kindeswohl im Auge hat. Sie selbst aktives Handeln oder durch Unterlassung) (Synonym: «fabricated or induced
ergänzen bzw. unsere Eindrücke bestäti- sind die primäre Bezugs- und Supportper- durch Personen (Eltern, andere Erziehungs illness»)
gen oder relativieren. son des Erwachsenen und müssen seine berechtigte, Dritte), Institutionen und
Interessen vertreten; bedenken Sie aber, gesellschaftliche Strukturen, die zu Ent Die Einteilung in diese verschiedenen
Geben Sie deshalb diese Broschüre auch dass Kinder ihre eigenen Bedürfnisse und wicklungshemmungen, Verletzungen Misshandlungsformen hat statistische
Ihren MPA zu lesen, und ermuntern Sie sie, Rechte haben und niemals als «stabilisie- oder zum Tode führt, eingeschlossen die und didaktische Bedeutung und ist in der
entsprechende Beobachtungen mit Ihnen render Faktor» oder gar Therapieelement Vernachlässigung kindlicher Bedürfnisse. Praxis wenig relevant: Es liegt fast immer
zu besprechen. eines kranken Elternteils gelten dürfen. mehr als eine Misshandlungsform vor, und
Formen von Kindsmisshandlung die verschiedenen Misshandlungsformen
Ärztinnen und Ärzte, die keine Eltern mit den oben erwähnten Krank In der medizinischen Fachwelt hat sich überschneiden sich.
Kinder betreuen heiten und / oder in konfliktbeladenen die Einteilung von Kindsmisshandlung in
Je nach Altersstruktur und Lage Ihrer Beziehungen sind in aller Regel nicht in folgende fünf Formen etabliert:
Praxis hat ein unterschiedlich grosser der Lage, das Kindeswohl abzusichern! Sie
Prozentsatz Ihrer Patientinnen und sind Ihnen dankbar für Ihre diesbezüg
Patienten minderjährige Kinder. Denken liche Frage und / oder Intervention, denn 3 Formen von Kindsmisshandlung
Münchhausen
Sie daran, dass viele Diagnosen Ihrer sie möchten für ihre Kinder das Beste. Stellvertreter-Syndrom
erwachsenen Patientinnen und Patienten
psychische
für deren minderjährige Kinder von
Misshandlung
eminenter Bedeutung sind, eventuell sogar
körperliche
Risikof aktoren für Kindsmisshandlung
Misshandlung
darstellen. Letzteres gilt für psychische
Erkrankungen und (Ausnahme-)Zustände,
für Suchterkrankungen, aber auch für
Vernachlässigung
schwere chronische körperliche Krank-
sexueller
heiten sowie Paarkonflikte. Ein besonders
Missbrauch
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz3.1 Körperliche Misshandlung 18 3.1 Körperliche Misshandlung 19
3.1 Körperliche Misshandlung Unbegründete Arztwechsel / Spezielle Befunde
Absage von Konsultationen
Unbegründete Arztwechsel können ein A Hautläsionen
Hinweis darauf sein, dass Eltern etwas
Es findet sich ein breites Spektrum von Ungereimtheiten in der Anamnese verbergen möchten. Konsultationen Hämatome
Schlägen, Verbrennungen oder Verbrühun- › Es werden unwahrscheinliche, nicht zum für Vorsorgeuntersuchungen und / oder Hämatome sind bei motorisch aktiven
gen, Quetschungen, Stichen oder Schütteln Verletzungsmuster passende anamnes Impfungen werden immer wieder kurz Kindern häufig. Die Zuordnung zu einer
eines Kindes. Daraus resultieren Verletzun- tische Angaben gemacht (Beispiel: isoliert fristig abgesagt. Ein Grund dafür kann Misshandlung bedarf der Berücksichti-
gen von Haut, Weichteilen und Knochen. striemenförmige Hämatome an der das Vorliegen von Hämatomen oder an- gung der folgenden Punkte:
Als schwere Verletzungen resultieren z.B. linken Wange, sonst keinerlei Läsionen deren Bagatellverletzungen sein, die die
Hirnverletzungen, subdurale Hämatome am Körper; Angabe: Sturz vom Dreirad). Ärztin oder der Arzt nicht sehen soll. Alter und psychomotorischer
oder Netzhautblutungen sowie Verletzungen Dieselbe Person erklärt die Entstehung Entwicklungsstand des Kindes
der ORL-, Thorax- und Abdominalorgane. der Verletzungen zu verschiedenen Inadäquates Verhalten der Für die Entstehung eines Hämatoms ist
Zeitpunkten abweichend (Beispiel: Ver- Eltern / Begleitpersonen eine gewisse Krafteinwirkung notwendig:
Allgemeine Hinweise brühung durch heissen Tee verursacht, Auffallend ist v.a., wenn Eltern oder Begleit- Ein Kind muss stürzen oder sich heftig
später: durch heisse Suppe). personen bei relativ schweren Verletzun- anschlagen, damit ohne Fremdeinwirkung
Folgende Angaben, Verhaltensweisen und › Verschiedene, angeblich beim Unfall an- gen wenig beeindruckt oder teilnahmslos ein Hämatom entsteht. Dies ist nur mög-
Befunde sind allgemeine Hinweise auf das wesende Personen machen voneinander erscheinen. Cave: Eltern können durch lich, wenn das Kind einen entsprechenden
Vorliegen einer körperlichen Kindsmiss- abweichende Angaben. einen Unfall so schockiert sein, dass sie motorischen Entwicklungsstand erreicht
handlung: sich in einem psychischen Ausnahme hat: Säuglinge können sich ohne Fremd-
Verschieden alte Verletzungen zustand befinden und sich eigenartig oder einwirkung keine Hämatome zuziehen,
Verzögertes Aufsuchen Das Vorliegen verschieden alter Verletzun- auffallend verhalten. bettlägerige Kinder mit eingeschränkter
ärztlicher Hilfe gen (Hämatome in unterschiedlichem Motorik auch nicht. Daher sind Hämatome
Kinder werden selbst mit ernsthaften Ver- Verfärbungsstadium, verschieden alte bei Kleinkindern unter 6 Monaten miss-
letzungen oder Schmerzzuständen nicht Frakturen usw.) ist v.a. dann auffällig, handlungsverdächtig und stets genauer zu
unverzüglich, sondern verzögert erst dann wenn nur ein Unfallereignis angegeben untersuchen.
vorgestellt, wenn die Situation eine Arzt- wird, was meistens der Fall ist. Cave:
konsultation unabwendbar macht. Motorisch aktive Kinder haben an den
typischen Anschlagestellen (Schienbeine!)
fast immer verschieden alte Hämatome.
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz3.1 Körperliche Misshandlung 20 3.1 Körperliche Misshandlung 21
Lokalisation Alter Spuren
Bezüglich Misshandlung unverdächtige Verdächtig sind Hämatome oberhalb Alle Hämatome, die von einem einzigen Spuren, die einem Gegenstand oder Kör-
Hämatome befinden sich an den typi- des «Hutrandes», an Hals, Nacken, Brust, Unfallereignis stammen, haben in der perteil zugeordnet werden können, sind
schen Anschlagestellen: Stirn, Jochbein, Rücken, Bauch, Gesäss und Extremitäten- Regel die gleiche Farbe; das ist aber nur praktisch beweisend für Misshandlung;
Nase, Kinn, Ellbogen, Beckenkamm, Knie, innenseiten (Abb. 6 und 7 ). eine Faustregel: Die Menge der Blutan- Beispiele: Gürtelschnalle, Stock (= lineäre
Schienbein (Abb. 4 und 5 ). sammlung und das umgebende Gewebe Doppelkontur), Draht oder Seil (= Schleife),
beeinflussen die Farbe. Somit können ver- Kleiderbügel, Hand / Finger, Bissspuren
schieden gefärbte Hämatome auch gleich- usw. (Abb. 8 – 10 ).
zeitig entstanden sein. Motorisch gesunde
Kinder haben ab einem gewissen Alter häu- Gerinnungsstörung
fig verschiedenfarbige Hämatome (durch Selbstverständlich ist beim Vorliegen
rezidivierende Bagatellverletzungen). Diese einer Gerinnungsstörung die Wertigkeit
Hämatome befinden sich aber dann an von Hämatomen eine ganz andere. Aber:
den typischen Anschlagestellen! Cave: Die Auch Kinder mit einer Gerinnungsstörung
Altersbestimmung von Hämatomen auf- können misshandelt sein!
grund der Verfärbung hat in letzter Zeit an
Wertigkeit stark eingebüsst. Geblieben ist Andere Differentialdiagnosen
einzig: Gelbverfärbung bedeutet, dass das › Mongolenflecken (z.T. ganzer Rücken,
Hämatom mehr als drei Tage alt ist. Oberarme, bis auf Handrücken)
› Purpura Schönlein-Henoch und andere
4 ypische Lokalisationen (Kleinkind im Gehbeginn:
T 6 ypische Lokalisationen von
T Vaskulitiden
häufiges Anschlagen / Stürzen) von unfallbedingten misshandlungsbedingten Hämatomen
Hämatomen
5 Hämatom an «typischer» Anschlagestelle 7 ämatom an höchst misshandlungsverdächtiger
H 8 puren von Schlägen mit einem
S 9 Spur einer massiven Ohrfeige 10 Spur eines Menschenbisses
Lokalisation (Kleinkind, angeblich unbeobachtet Elektrokabel
gestürzt)
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz3.1 Körperliche Misshandlung 22 3.1 Körperliche Misshandlung 23
› Lichen sclerosus et atrophicus sonen ihren Säugling auf dem Arm oder Stürzen sind die Verbrennungen oft mit › metaphysäre Frakturen
› Mastozytose / Urticaria pigmentosa auf den Knien und gleichzeitig ein heisses anderen Verletzungen kombiniert. Spuren › mehrere, verschieden alte Frakturen
› Erythema nodosum Getränk in der anderen Hand halten. Miss- von heissen Gegenständen (Grill, Bügel- (bei Angabe eines einzeitigen Traumas)
› Vaskuläre Malformationen und Tumore handlungsbedingte Verbrühungen sind eisen, Zigarette usw.) sind immer miss-
› Striae rubrae in der Regel scharf abgegrenzt und v.a. an handlungsverdächtig. Alter / motorische Entwicklung
Händen, Füssen und im Anogenitalbereich des Kindes
B Thermische Verletzungen lokalisiert. Dies sind Regionen, wo sich Differentialdiagnosen Aus biomechanischen Gründen kann sich
Kinder ohne Fremdeinwirkung keine Ver- › Impetigo bullosa ein Kind durch eigene Aktivität erst eine
Verbrühungen brühungen zufügen oder, falls eventuell › Staphylococcal scalded skin syndrome Fraktur zuziehen, wenn es frei geht, also
Die meisten unfallbedingten Verbrühun- an den Händen oder Füssen, ganz anders › Epidermolysis bullosa kaum im 1. Lebensjahr. Frakturen vor dem
gen entstehen, indem ein (Klein-)Kind konfigurierte (Abb. 11 und 12 ). › Phyto-phototoxische Dermatosen 1. Geburtstag gelten deshalb primär als
heisse Getränke und Speisen von Tisch › Fernöstliche Volksheilverfahren sehr verdächtig und bei sorgfältiger Unter-
oder Küchenablage herunterzieht. Dafür Verbrennungen (Bestreichen der Haut mit heissem Löffel suchung der Umstände resultiert, dass
braucht es einen entsprechenden psycho Wenn Kinder Kontakt mit heissen Gegen- gegen Fieber: Cao Gio oder Cupping) jede zweite Fraktur vor dem 1. Geburtstag
motorischen Entwicklungsstand. Es ständen oder Feuer haben, dann nur, weil durch eine Misshandlung verursacht wird.
entstehen typische Verbrühungsmuster: sie die Gefahr nicht erkennen (heisse Herd- C Frakturen Einzelne Studien bezeichnen gar Fraktu-
Betroffen sind Brust, Bauch, eventuell platte, heisse Backofentüre usw.) oder weil ren vor dem 4. Geburtstag als sehr verdäch-
Schultern und Kinn. Der Tiefegrad der Ver- sie stürzen oder stolpern. Beim akziden Der Nachweis von Frakturen am kindlichen tig und in jedem Fall ätiologisch genau
brühung nimmt von cranial nach caudal tellen Kontakt mit heissen Gegenständen Skelett ist ein gewichtiger Baustein zur zu hinterfragen.
ab. Ebenfalls häufig kommt es zu einer befinden sich die Läsionen somit meistens Diagnosestellung Kindsmisshandlung, ins
Verbrühung, wenn Eltern / Betreuungsper- an der Handfläche oder Fusssohle, bei besondere wenn die Frakturen in einem Multiple Frakturen / unterschied
ungewöhnlich jungen Alter auftreten oder liches Alter der Frakturen
der angegebene Unfallmechanismus nicht Nach Unfällen liegt in 80% eine einzige
zur vorliegenden Fraktur passt. Zu berück- Fraktur vor, misshandelte Kinder weisen
sichtigen sind die folgenden Faktoren: im Durchschnitt drei Frakturen auf. Ver-
schieden alte Frakturen sind ein starkes
Misshandlungsverdächtig sind: Argument für das Vorliegen einer (mehr-
zeitigen) Misshandlung.
› alle Frakturen vor dem 1. Geburtstag
› Femurfrakturen vor dem 4. Geburtstag
› Rippenfrakturen bei Säuglingen und
Kleinkindern
› komplexe Schädelfrakturen mit einer
angegebenen Fallhöhe ≤1 Meter
11 kzidentelle Verbrühung durch sehr heisses
A 12 erbrühung durch Misshandlung:
V
Getränk, das das Kind vom Tisch heruntergezogen Eintauchen der Füsse in heisses Wasser
hat (Tasse auf Tischset)
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz3.1 Körperliche Misshandlung 24 3.1 Körperliche Misshandlung 25
Prädilektionsstellen / Frakturtyp Wickeltisch» (Wickeltischhöhe 80– 90 cm) Man bedenke aber, dass alle diese Zustände Verletzungen im ORL-Bereich
Hochverdächtig sind Frakturen der Rippen kaum je eine Schädelfraktur. Noch seltener entweder anamnestisch und klinisch klar Insbesondere Säuglinge werden gelegent-
und der langen Röhrenknochen sowie sind Frakturen des übrigen Skelettes nach sind (Frühgeburtlichkeit, Rachitis, Inaktivi- lich mit Blutungen im Mundbereich
meta- und epiphysäre Frakturen bei Klein- «Stürzen vom Wickeltisch». tät, Nierenleiden) oder dann viel seltener vorgestellt. Diese können durch gewalt-
kindern («corner fracture» bzw. «bucket als Kindsmisshandlung vorkommen (Osteo- sames Füttern oder Schläge auf den Mund
handle fracture») (Abb. 13 und 14 ). Differentialdiagnosen genesis imperfecta). entstehen.
Frakturen, die wegen einer Osteopenie
Gegenstand kontroverser Diskussionen ist, durch ein sehr geringes Trauma oder sogar D Innere Verletzungen Daraus resultieren:
ab welcher Fallhöhe Schädelfrakturen spontan entstehen, werden immer wieder
bei Säuglingen entstehen (z.B. durch Sturz als mögliche Differentialdiagnose zu einer Innere Verletzungen führen in der Regel › Schleimhautläsionen in der Mundhöhle /
vom Wickeltisch): Als grobe Faustregel Misshandlung erwähnt. zu schwerwiegenden Krankheitsbildern, auf der Zunge
kann gelten, dass ab der Fallhöhe von die eine unmittelbare Hospitalisation › Verbrühungen in der Mundhöhle /
einem Meter sogenannt einfache, d.h. Infrage kommen die folgenden Zustände: notwendig machen. Deshalb wird hier nur an den Lippen
lineare, die Schädelnähte nicht kreuzende auf einzelne, leichtere Verletzungen ein- › Abriss des Oberlippen- und /
Schädelfrakturen auftreten können. Zu › Osteogenesis imperfecta gegangen und auf das Schütteltrauma, bei oder des Zungenbändchens
berücksichtigen ist dabei die Beschaffen- › Osteopenie bei extremer Frühgeburt dem der Hauptfokus in der Praxis auf der › Othämatom
heit der Aufprallfläche und ob der Schädel lichkeit (< 32 SSW); erste Lebensmonate Prävention liegt (Umgang mit schreiendem › Nasenbluten
eventuell auf ein kleines hartes Objekt › Osteopenie bei Inaktivität (gehunfähige, Säugling). › Hämatome, Verbrühungen,
aufschlug, was auch bei geringerer Fall- behinderte Kinder) Bissmarken im Gesicht
höhe zu Impressionsfrakturen führen › Rachitis › Zahndislokationen und -avulsionen
kann. Jedenfalls verursacht ein «Sturz vom › Osteopenie bei renalem Leiden
13 M etaphysäre Fraktur („bucket handle fracture“) 14 M etaphysäre Fraktur («corner fracture»)
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz3.1 Körperliche Misshandlung 26 3.1 Körperliche Misshandlung 27
Schütteltrauma E Exkurs: weibliche Genitalverstümme In der Schweiz ist die Rechtslage klar:
Das Schütteltrauma ist eine besondere Betroffen sind Säuglinge, Knaben mehr lung («female genital mutilation») Die Mädchenbeschneidung ist als schwere
Form der nicht akzidentellen Schädel- als Mädchen, Häufigkeitsgipfel: fünf Monate. Körperverletzung straf bar, und Eltern,
hirntraumata («abusive head trauma»). Auslösender Faktor ist in aller Regel das Einige Formen von Mädchenbeschneidung 1 die diese Straftat veranlassen oder zulas-
Das Schütteln in sagittaler Richtung eines (vermehrte) Schreien des Säuglings (deshalb (Infibulation, Exzision, gewisse Formen der sen, machen sich ebenfalls straf bar, auch
Kindes, das seinen Kopf nicht stabilisieren sind die Knaben häufiger betroffen). Die Inzision) können bei der Genitaluntersu- wenn sie die Beschneidung im Ausland
kann, führt zu schweren intrakraniellen klinische Präsentation besteht aus der chung des Mädchens leicht erkannt werden, durchführen lassen. Das konkrete Vorge-
und intracerebralen Verletzungen, ohne Symptomentrias eingeschränktes Bewusst- z.B. das Fehlen von Klitoris und / oder klei- hen in solchen Situationen ist aber äusserst
dass der Schädel zusätzlich irgendwo sein (Irritabilität bis Koma), Atemstörung nen Schamlippen sowie vernähte Vulva- heikel: Konsultieren Sie eine der in der
aufschlägt (und somit weder Prellmarken (Bradypnoe bis Apnoe) und Krampfanfälle. ränder. Wenig ausgeprägte Inzisionen oder Schweiz bestehenden Fachstellen, 2 die
noch Frakturen aufweist). Hauptverlet- Die Prognose ist äusserst ungünstig: «Miniformen» der Mädchenbeschneidung Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde
zungsmuster sind Subduralhämatome, 20–25% der Kinder sterben unmittelbar (Ritzen der Klitoris, bis ein Tropfen Blut oder eine Kinderschutzgruppe.
«shearing injuries» im Hirnparenchym nach dem Trauma, die Überlebenden fliesst) entgehen meist der Untersuchung.
(beides führt zusätzlich schädigend zu sind fast ausnahmslos in unterschiedlichem Bei unklaren Befunden sollen die Mädchen
erhöhtem intrakraniellem Druck) sowie Ausmass behindert. einer erfahrenen Kindergynäkologin zu-
Retina- und / oder Glaskörperblutungen gewiesen werden.
(Abb. 15 ).
1 2
s werden heute gemäss WHO die folgenden
E etzwerk gegen Mädchenbeschneidung Schweiz:
N
Formen von Mädchenbeschneidung («female www.maedchenbeschneidung.ch/netzwerk.
genital mutilation» [FGM]) unterschieden: Für weitere Informationen siehe auch:
Netzwerk gegen Mädchenbeschneidung Schweiz,
A (Typ 1 «Klitoridektomie»): Exzision der Vorhaut Leitfaden für Fachpersonen, Weibliche Genital
mit oder ohne Klitoris beschneidung (FGM/C) & Kindesschutz, 2020
B (Typ 2 «Exzision»): Exzision von Klitoris und kleinen
Schamlippen
C (Typ 3 «Infibulation»): Entfernung der Klitoris,
der Schamlippen und der angrenzenden Teile
mit anschliessendem Zunähen der Vagina bis auf
eine kleine Öffnung
15 M echanismus des Schütteltraumas
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz3.2 Vernachlässigung 28 3.3 Psychische Misshandlung 29 3.2 Vernachlässigung 3.3 Psychische Misshandlung Der Begriff der Vernachlässigung bezeich- Mangelnde Aufsicht kann zu körperlichen Die psychische Misshandlung ist eine oft Ein grosser Teil der psychischen Misshand- net das Nichterfüllen kindlicher Bedürf- Schädigungen führen (Treppenstürze, schwer fassbare Misshandlungsform, deren lung betrifft Kinder, die verbale, psychi- nisse, z.B. bezüglich Ernährung, Hygiene, Verbrennungen, Verbrühungen usw.) sowie Auswirkungen nicht weniger bedeutsam sche oder physische Auseinandersetzungen Kleidung, Erziehung, Fürsorge und Auf- zu Vergiftungen durch Medikamente sind, als bei den anderen Misshandlungs- ihrer Eltern miterleben müssen. Solche sicht. Dies äussert sich z.B. in ungenügen- oder toxische Substanzen. Hinweise auf formen. Kinder gelten als psychisch Kinder gelten als psychisch misshandelt der oder gar fehlender Gewichtszunahme Vernachlässigung können unter anderem misshandelt, wenn sie wiederholt eine und werden statistisch so erfasst, auch (besonders bei Säuglingen), schlechter ausgeprägte Karies, häufige Notfallkonsul- negativ-destruktive Einstellung der Er- wenn sie selbst ins Konfliktgeschehen nicht Haut- und Zahnpflege sowie inadäquater tationen wegen Schmerzen oder wieder- ziehungspersonen erleben mit kontinuier- direkt einbezogen sind (häusliche Gewalt, Kleidung. Auch die emotionale Vernachläs- holt versäumte und abgesagte Konsultatio- lichem Herabsetzen des Kindes (Beschimp- Fachbegriff: «witnessing intimate partner sigung fällt unter diese Misshandlungs- nen sein. fungen, Entwürdigungen, Demütigungen, violence», auch Mitbetroffenheit von Part- form. Vernachlässigung kann bewusst oder Drohungen) sowie wiederholte negative nerschaftsgewalt). unbewusst erfolgen, Letzteres häufig dann, Malcompliance im Sinne der nicht korrekten Zuschreibungen, die das Selbstwertge- wenn die Eltern selbst belastet und mit der Befolgung von Therapieanweisungen bei fühl des Kindes nachhaltig vermindern. Sorge für ihre Kinder überfordert sind (z.B. körperlichen oder psychischen Krank- Zugleich wird dem Kind andauernd eine Suchterkrankungen, psychische Erkran- heiten stellt auch eine Form von Vernach- negative Erwartungshaltung über seine kungen, hohe Arbeitsbelastung, finanzielle lässigung dar. Sie kann bis zur gänzlichen Zukunft vermittelt. Situation). Schliesslich kann eine erziehe- Verweigerung (schulmedizinischer) rische Vernachlässigung vorliegen, wenn Therapien gehen, mit schweren Folgen für Kinder nicht altersgemäss sich selbst über- die kindliche Gesundheit, ja bis zum Tod lassen werden, Zugang zu Suchtmitteln des Kindes führen. haben und unkontrolliert elektronische Medien konsumieren können. Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz
3.4 Sexueller Missbrauch 30 3.4 Sexueller Missbrauch 31
3.4 Sexueller Missbrauch verhalten sich diese usw.). Auf diese exakte Viel eher als mit körperlichen Symptomen
Protokollierung hat sich die Ärztin oder manifestiert sich sexueller Missbrauch
der Arzt zu beschränken, niemals sollen durch Verhaltensveränderungen der Opfer
Kinder zu eventuellen sexuellen Übergrif- (s. unten). Diese Veränderungen sind
Der Begriff des sexuellen Missbrauchs be- fiziert werden können. Bei urteilsfähigen fen «befragt» werden; dies kommt einzig allerdings unspezifisch und können viele
zeichnet den Einbezug von Kindern oder Patientinnen oder Patienten muss deren und allein einer spezialisierten Fachperson andere Ursachen haben.
Jugendlichen in sexuelle Handlungen, Zustimmung zur Untersuchung vorliegen. der ermittelnden Behörde zu (Art. 154 Abs.
zu denen sie kein wissentliches Einverständ- 4 lit. d StPO). Es ist bekannt, dass «Vorbefra- Differentialdiagnosen
nis geben können oder die sie aufgrund Die breite Definition des sexuellen Miss- gungen» das Aussageverhalten der Kinder Spezielle Befunde im Anogenitalbereich,
ihres Entwicklungsstandes nicht verstehen, brauchs, die oft nicht einer vaginalen oder beeinflussen können. Durch eine solche die gegen einen sexuellen Missbrauch
oder in sexuelle Handlungen, die soziale analen Penetration entspricht, hat zur Befragung erweist die Ärztin oder der Arzt abgegrenzt werden sollten:
Tabus verletzen. Folge, dass körperliche Befunde nach sexu- dem betroffenen Kind somit keinen Dienst.
ellen Übergriffen äusserst selten sind. Lie- Es gilt zu beachten, dass der Erstkontakt › Genitaler Lichen sclerosus et atrophicus
Sexueller Missbrauch umfasst viele Formen gen Befunde vor, sind sie oft derart diskret, nach einem traumatisierenden Erlebnis › Perianale Streptokokkendermatitis
wie z.B. (nicht abschliessend): dass deren Abgrenzung von unspezifischen wie sexuellen Übergriffen entsprechend › Condylomata accuminata 1
Befunden oder Normvarianten nur der achtsam und einfühlsam erfolgt.
› Übergriffe in elektronischen Medien erfahrenen Fachperson gelingt. Zu solchen
› Exhibitionismus, Voyeurismus Spezialistinnen sind Kinder bei vermute-
› Berührungen im Intimbereich tem sexuellem Missbrauch zuzuweisen. Als
1
› das Verlangen, masturbiert oder erfahrene Fachpersonen können nur Kin- ögliches Vorgehen bei Condylomata accuminata im
M – Wenn ein Kind selbst keine Warzen hat (oder in
Anogenitalbereich: jüngster Vergangenheit gehabt hat) und die Körper-
gestreichelt zu werden derärztinnen mit gynäkologischer Zusatz-
pflege selbst macht, sind Condylomata accuminata
› sexuelle Nötigung ausbildung gelten sowie Gynäkologinnen, – B is zum 3. Geburtstag können Condylomata sehr verdächtig für sexuelle Übergriffe. Eine vertiefte
accuminata noch subpartal übertragen worden sein Evaluation in diese Richtung ist angezeigt. Schalten
› Konfrontation mit Pornografie die regelmässig Kinder mit diesem Befund
(bei vaginaler Entbindung); somit erübrigen sich Sie eine Kinderschutzgruppe ein.
› Einführung in die Prostitution untersuchen. Zusätzlich zur vorhandenen in der Regel – ausser einer sorgfältigen Anamnese
› anale, orale und vaginale Penetration Erfahrung muss die Möglichkeit bestehen, inkl. Sozialanamnese – weitere Abklärung in Richtung – D ie Typisierung des Papillomavirus bringt keine
sexuellen Missbrauchs. Klärung: Nachdem man lange geglaubt hat, es gebe
die Befunde kolposkopisch zu untersuchen
«spezifische sexuell übertragene» Typen, bestätigt
Initiales Vorgehen nach mutmass und zu dokumentieren. – Papillomaviren können von Warzen an anderen das die neuere Literatur nicht.
lichem sexuellem Missbrauch Körperstellen des Kindes oder von Betreuungs
personen in den Anogenitalbereich übertragen
Bei der Aufarbeitung einer Situation von Wenn der Verdacht auf sexuellen Missbrauch werden. Das Kind selbst ist also genauestens auf
sexuellem Missbrauch muss durch die besteht, ist die Dokumentation von Aus- das Vorhandensein von Warzen zu untersuchen,
ebenso die Betreuungspersonen (insbesondere
damit betrauten Fachpersonen festgelegt sagen der betroffenen Person von grösster diejenigen, die das Kind waschen oder wickeln).
werden, ob eine körperliche (genitale) Bedeutung. Die Protokollierung muss «im
Untersuchung des Opfers angezeigt ist. Originalton» erfolgen (d.h. wörtlich, unter
Falls ein vermuteter Übergriff weniger als Umständen in Mundart) unter Angabe der
72 Stunden zurückliegt, sollte dies unver- Aussagesituation (während der Konsultation,
züglich geschehen, da in diesem Zeitinter- beim Herausgehen, im Wartezimmer;
vall noch am ehesten Tatspuren identi- welche Personen sind anwesend, wie
Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz Leitfaden Kindsmisshandlung – Kindesschutz3.5 Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom 32 3.6 Verhaltensauffälligkeiten als Hinweis auf eine Kindsm isshandlung 33
3.5 Münchhausen-Stellvertreter- 3.6 Verhaltensauffälligkeiten
Syndrom als Hinweis auf eine Kinds
misshandlung
Betroffene Eltern (meist Mütter), erwecken Konkret: Wenn Sie im Laufe der Betreuung
beim medizinischen Personal oft ein sehr eines Kindes damit konfrontiert sind, dass
positives Bild von sich selbst, erfinden immer wieder neue Krankheitssymptome Das Konzept der Adverse Childhood Verhaltensauffälligkeiten als Hinweis auf
Symptome, die ihr Kind haben soll (Fieber, geschildert werden – und alte unerklärt Experiences (ACE) beruht darauf, ACE, Kindsmisshandlung sind praktisch nie
Krämpfe, Blutungen usw.) oder erzeugen und unbehandelt verschwinden –, denken die ein Kind durchgemacht hat, mit spezifisch für die Art der Traumatisierung:
diese durch verschiedenste Manipula- Sie an dieses Syndrom. Dies insbesondere, seiner späteren Lebensqualität als Er- So können im Rahmen einer Kampfschei-
tionen. Diese Personen wirken / sind oft wenn die Symptome aussergewöhnlich sind wachsener zu korrelieren. ACE sind dung, die für das Kind eine psychische
medizinisch kompetent. Dieses Verhalten (z.B. Säugling, der alle paar Wochen blutet, sämtliche negativen Erfahrungen, die Traumatisierung darstellt, dieselben
bewirkt zahlreiche unnötige medizinische einmal aus dem Mund, dann vaginal, Hä- ein Kind durchgemacht hat: alle Formen Symptome auftreten wie nach chronisch
Abklärungen und Eingriffe. Der betroffene moptyse, Blut ab ano) und ganz besonders, von Kindsmisshandlung, aber auch Kriegs- sexuellem Missbrauch, nach lange dau-
Elternteil rückt damit ins Zentrum als wenn Sie jeweils keinen Befund erheben und Katastrophenerlebnisse. In vielen erndem Mobbing in der Schule oder nach
besorgte Betreuungsperson eines Kindes, können (im obigen Beispiel: keine Blutspu- Studien konnte nachgewiesen werden, Verlust eines Elternteils durch Tod. Man
dessen Krankheit niemand kennt und dem ren, Hämoglobin normal, Blutgerinnung dass ACE vielfältige Auswirkungen auf hüte sich also davor, einzelne Symptome
folglich nicht geholfen werden kann. Daraus normal usw.). Dasselbe gilt für Krankheits- das spätere Leben haben, sowohl im zu deuten, ohne die Lebensgeschichte
zieht sie einen sekundären «Krankheits»- bilder, die Sie selbst und erfahrene Ärztin- somatischen als auch im psychischen und den Gesamtkontext, in dem das Kind
Gewinn. Diesem Handeln liegen meist eine nen und Ärzte noch nie gesehen haben: und ökonomischen Bereich. Dazu gehören lebt, genau zu kennen; Symptomlisten
schwere psychiatrische Pathologie, oft Entweder haben Sie eine neue Krankheit auch kindliche Verhaltensauffälligkeiten. sind mit äusserster Vorsicht anzuwenden
auch eigene Erfahrungen als Opfer von entdeckt (was heutzutage eher selten ist) Diese sind Folge der erlittenen Traumata und zu interpretieren. Der Einbezug einer
Misshandlung oder ein Münchhausen- oder es liegt ein Münchhausen- Stellvertre- und somit die Art des Kindes, damit Fachperson aus dem psychologischen oder
Stellvertreter-Syndrom zugrunde (syno- ter-Syndrom vor. Sollten Sie diesen Verdacht umzugehen. Entsprechend den ganz unter- psychiatrischen Bereich ist in solchen
nym auch: «fabricated or induced illness» haben, sind Sie mit einer der schwierigsten schiedlichen Schutzfaktoren (Resilienz), Situationen immer sinnvoll.
und «medical child abuse»). medizinischen Situationen konfrontiert: die Kinder haben, sehen die Verhaltens-
Lassen Sie sich unverzüglich von einer änderungen – auch bei vergleichbarer
Kinderschutzgruppe einer Kinderklinik be- Traumatisierung – ganz verschieden aus;
raten, wie weiter vorzugehen ist. Nie sollten zudem hängen sie vom Alter des Kindes
die Mütter oder andere Familienmitglieder und von der Stellung und Beziehung des
vorgängig konfrontiert werden. Täters zum Kind ab.
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