Klinik und Therapie von COVID-19 - Dr. med. Nils Kellner Klinik für Infektiologie/Tropenmedizin, Nephrologie und Rheumatologie - Storyblok
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Klinik und Therapie von COVID-19 Dr. med. Nils Kellner Klinik für Infektiologie/Tropenmedizin, Nephrologie und Rheumatologie
Coronaviren
Bat coronaviruses in China
Yi Fan et al. Viruses 2019
Spectrum.de
Infektionsepidemiologische Lage
Quelle: ECDC, Stand: 01.11.2020
Infektionsepidemiologische Lage
Infektionsepidemiologische Lage
„2. Welle“ in Spanien
https://www.elconfidencial.com/
RKI.de
„2. Welle“ in Deutschland
DIVI-Register_Tagesreport 02.11.20
Lagebericht RKI: 01.11.2020
Aerosol- vs. Tröpfcheninfektion
• Tröpfchen:
• >5µm Durchmesser
• Rasches “zu Boden sinken”
• Radius von 1-2m
• Aerosole:
•Verbreitung Aerosole
Published Online: March
4, 2020.
doi:10.1001/jama.2020.32
27Aerosol- vs. Tröpfcheninfektion
• Übertragung bei Superspreading-Ereignissen
• Besonders unter speziellen Gegebenheiten
• Enger Raum
• Viele Personen
• Ungünstiger bzw. kein Luftfluss
• Viel Sprechen / Singen etc.
• Hohe Infektiosität
COVID-19 Outbreak
Associated with Air
Conditioning in Restaurant,
Guangzhou, China, 2020.
Jianyun Lu.
Grafik: elpais.comAerosol- vs. Tröpfcheninfektion
• SARS-CoV-2: Übertragung via Tröpfchen UND • Infektion aber abhängig von
Aerosole möglich • Inoculum!
• Infektionsweg
• Dauer der Exposition
• Immunabwehr
• Schutz
Zhang et al., PNAS June 30, 2020 117 (26) 14857-14863;
first published June 11, 2020;
https://doi.org/10.1073/pnas.2009637117Anschauungsmaterial
• 172 observational studies across 16 countries
• no RCT and 44 relevant comparative studies in
health-care and non-health-care settings
• Transmission of viruses was lower with physical
distancing of 1 m or more, (n=10.736, aOR 0·18)
• Face mask use could result in a large reduction in
risk of infection (n=2.647; aOR 0·15)
chir. MNS aOR 0.33 N95 aOR 0.04Schutzmaßnahmen
FIG. 1. (a) A face shield, which is similar in design to those used by healthcare workers in conjunction with masks and other protective
equipment. The vertical laser sheet used for visualizing the expelled droplets is visible in this panel. (b) An N95 mask with an exhalation
valve located at the front. Both cloth-based and N95 masks can be found equipped with such exhalation ports.
Published in: Siddhartha Verma; Manhar Dhanak; John Frankenfield; Physics of Fluids 32, 091701 (2020)
DOI: 10.1063/5.0022968 Copyright © 2020 Author(s)Dauer der Infektiosität
• Höchste Infektiosität zum Anfang der Erkrankung
• Beginn der Infektiosität 2(-3) Tage vor Symptombeginn mit max.
um den Symptombeginn (d -0,7)
• Replikation im oberen Respirationstrakt
• Sekundär-Fälle in 44% im präsympt. Stadium angestecktDauer der Infektiosität
Krankheitsverläufe
• Asymptomatische Infektionen
• Zahlen unklar
• Ausmaß kann nur durch systematisches Screening erfasst werden
• Pflegeheim in den USA:
• 76 Einwohner wurden in einer Punkt-Prevalence-Analyse untersucht, 48 (63%) positive getestet
• 27 (56%) asymptomatisch zum Zeitpunkt der Testung
• 24 (89%) entwickelten Symptome im Verlauf (median nach 4 Tagen)
• Proben von diesen 24 präsymptomatischen Einwohnern hatten im median einen rRT-PCR
ct-Wert von 23.1
• Differenzierung zu präsymptomatisch wichtig
Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility
Melissa M. Arons et al. N Engl J Med. 2020 Apr 24 : NEJMoa2008457.Symptome
Design – Prospective observationelle Kohortenstudie, Verwendung von Fragebogen, adaptiert nach WHO.
Setting – 166 UK Krankenhäuser zwischen 06.02 und 18.04.2020
N=10.262 61%
Features of 16,749 hospitalised UK patints with COVID-19 using the ISARIC
WHO Clinical Characterisation Protocol. AB Docherty eet al. medRxiv preprintKrankheitsverläufe N = 44 415 confirmed cases • Mild (keine oder milde Pneumonie): 81% • Schwer (z.B. Dyspnoe, Hypoxie, >50% Lungenbeteiligung): 14% • Kritisch (z.B. resp. Insuffizienz, Schock, MOS): 5% CCDC Weekly / Vol. 2 / No. 8 JAMA April 7, 2020 Volume 323, Number 13
Klinischer Verlauf
• 10.021 hospitalisierte Pat. in 920 Krankenhäusern
• 1727 (17%) mit Beatmung
• Case fatality rate war altersabhängig
o 16% unter nicht-beatmeten Patienten
o 52% unter beatmeten Patienten
o Overall 22%
• Ca. die Hälfte der Todesfälle innerhalb der ersten 12dSeroprävalenz & IFR in Spanien
• Infection-Fatality Risk (IFR):
• 0.83% bestätigte COVID-19
• 1.11% für Männer
• 0.58% für Frauen
• Männer haben eine 81% höhere Wahrscheinlichkeit
zu versterben!
• IFR variiert stark mit dem Alter:
• 0,1% Alter 80 Jahre IFR 11.6%, Frauen 4.6%
Ministry of Health, National Centre for Epidemiology and Public Health Madrid,
medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.08.06.20169722Risikofaktoren
Williamson, E. J. et al. OpenSAFELY:
factors associated with COVID-19
death in 17 million patients. Nature• 11.544 Getestete, 5566 (48.2%) positiv
o 5279 positive Fälle verwertbar
o 2741 (51.9%) stat. Aufnahme
o 1739 (69.5%) entlassen
o 990 (36%) Pat. kritisch krank
– 665 (24.3%) Tod oder Entlassung in Hospiz
o 647 (23.6%) mech. Beatmung davon 391 (60.4%) Tod oder Hospiz
• Faktoren für KH Aufnahme
o Alter >75J .(odds ratio 37.9)
o Alter 65 - 74 J (odds ratio 8.7)
o Herzinsuff. (OR 4.4)
o Männlich (OR 2.8)
o CKD (OR 2.6)
o Erhöhter BMI (BMI >40: OR 2.5)
• Klinische Prädiktoren für kritischen Verlauf (SI-Einheiten)
o spO2 200
o D-Dimere >2500Behandlungszentrum Leipzig Gebäude „Haus 7“ • 1915 errichtet, 2000 saniert • 2 infektiologische Stationen (44 Betten) • Davon Sonderisolierstation (6 Betten) • Einheimische und importierte Infektionskrankheiten • Versorgung von durch hochpathogene Erreger ausgelösten Infektionen für Mitteldeutschland („high consequence infectious diseases“, HCID),
STAKOB
Ständiger Arbeitskreis der
Kompetenz- und
Behandlungszentren für
Krankheiten durch
hochpathogene Erreger
2003 informell gegründet
2014 Festigung der engen Zusammenarbeit
zwischen Klinik und öffentlichem
Gesundheitsdienst (ÖGD)
Therapie-Hinweise des STAKOB
www.rki.de/covid-19-therapie-stakobLogistik
Remdesivir
• Am 03.07.2020 als Veklury® erstes
zur Therapie von Covid-19 durch die
EMA zugelassenes Medikament
• Erwachsene und Jugendliche ab
12 Jahren
• Bei SARS-CoV-2 bedingter
Pneumonie mit Sauerstoffbedarf
• Dosierung: Tag 1 200 mg,
danach 100 mg/Tag für 5 (-10)
Tage
• Kontroverse: Chinesische Kohorte
(RCT) ohne Nachweis eines Benefits
bezüglich Mortalität; weitere Studien
folgen
Beigel JH et al.; Remdesevir for the Treatment of Covid-19 – Preliminary Report, NEJM (May 2020)Solidarity Trail
Tocilizumab
• Monoklonaler IL-6R-Antikörper,
zugelassen als RoActemra® zur Therapie
von Rheumatoider Arthritis und M. Still
• Bisher divergente Datenlage
• Vielversprechende Einfluss auf
Inflammation in prospektiver
Pilotstudie (63 Pat.)
• Retrospektiv (21 Pat.) kein Nachweis
einer sign. Mortalitätsreduktion
• Gelegentlicher Einsatz bei schwerer
Hyperinflammation an verschiedenen
Behandlungszentren des STAKOB
Sciascia S. et al.; Clinical and experimental rheumatology 2020
Colaneri M. et al.; Microorganisms 2020Dexamethason
• Daten des RECOVERY-Trial (WHO)
• Therapie mit 6 mg Dexamethason/Tag ab
Diagnose für max. 10 Tage
• Überlebensvorteil insgesamt
(Mortalitätsreduktion um 17%)
• Größter Effekt in Subgruppe der
Patienten mit mechanischer Ventilation
(RR um 36%)
• Gering erhöhte Mortalität bei mildem
Verlauf
• Bereits breiter Einsatz, nach RisikoadaptionAntikoagulation
• Hohe Rate von Lungenembolien
unterschiedlicher Ausprägung vor
allem bei schwerem Covid 19
• Gesteigerte Überlebensrate unter
therapeutische Antikoagulation in
amerikanischer Kohorte
• Substanzauswahl,
Risikostratifizierung und
erforderliche Dosierung weitgehend
unklar
Paranjpe I et al.; J AM Coll Cardiol (Juli 2020)High-flow nasal cannula
Somatechnology.com
Emcrit.orgScaravilli et al. 2015: Prone positioning improves oxygenation in spontaneously breathing non-intubated patients with hypoxemic acute respiratory failure: A retrospective study
Klinischer Verlauf
Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten respiratorischen Insuffizienz
bei COVID-19. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP)Klinischer Verlauf
• Mediane Zeit bis “Recovery”
• 20d bei mild-moderate COVID (China)
• 12d bei nicht beatmeten Pat. in Deutschland
Lancet Infect Dis 2020; 20: 911–19Klinischer Verlauf
Verlauf der COVID-19 Erkrankung
www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.htmlVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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