Klinikleitfaden Pflege - Auflage - Elsevier
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Klinikleitfaden
Pflege
RP
VIE F
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LE
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GE
ST
AP
9. Auflage P
+ P O D CA
Inhaltsverzeichnis
1 Tipps für die Stationsarbeit 1
1.1 Organisation und Planung der Pflege 2
1.2 Pflege im interdisziplinären Team 15
1.3 Pflege im Nachtdienst 18
1.4 Praxisanleitung 19
1.5 Gesundheitsförderung und Prävention 23
1.6 Psychosoziale Belastungen in der Pflege 26
1.7 Pflege in schwierigen sozialen Situationen 32
1.8 Hygiene 38
1.9 Rechtliche Grundlagen 45
1.10 Qualitätssicherung und -management 62
2 Beobachten, Beurteilen und Intervenieren 65
2.1 Grundlagen 67
2.2 Bewegung 68
2.3 Haut 104
2.4 Atmung 123
2.5 Herz und Kreislauf 139
2.6 Körpertemperatur 142
2.7 Ernährung 148
2.8 Ausscheidung 162
2.9 Schlaf 182
2.10 Bewusstsein 187
2.11 Schmerzmanagement 188
2.12 Kommunikation und Wahrnehmung 196
3 Arbeitstechniken und pflegerische Assistenz 211
3.1 Punktionen und Biopsien 213
3.2 Injektionen 222
3.3 Infusionen 229
3.4 Parenterale Substitutionstherapie 238
3.5 Transfusionen 239
3.6 Sonden und Katheter 246
3.7 Maßnahmen zur Diagnose 256
3.8 Therapiemaßnahmen 277
3.9 Physikalische Therapie 285
3.10 Verbände und Verbandwechsel 299
4 Lebensphasen 309
4.1 Entwicklungs- und Lebensabschnitte 310
4.2 Pflege von gesunden Säuglingen 311
4.3 Pflege von Kindern 313
4.4 Pflege von Jugendlichen 315
4.5 Pflege von Erwachsenen 316
4.6 Pflege von alten Menschen 316
71_KLF-Pflege.indb IX 5/29/2019 12:38:55 PM
X Inhaltsverzeichnis
5 Rehabilitative Pflege 327
5.1 Rehabilitativer Pflegeprozess 328
5.2 Pflegende im Reha-Team 330
5.3 Rehabilitationsschwerpunkte in bestimmten Altersgruppen 331
6 Palliativpflege 333
6.1 Palliative Care 334
6.2 Total Pain 334
6.3 Symptomkontrolle 335
6.4 Veränderte Prioritäten am Lebensende 342
6.5 Begleitung in der Sterbephase 344
6.6 Nach dem Tod 345
7 Pflege von Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen 347
7.1 Leitsymptome und Leitbefunde 348
7.2 Diagnostik 348
7.3 Pflege 350
7.4 Medikamente 351
7.5 Erkrankungen 353
7.6 Blutdruckabweichungen 367
8 Pflege von Menschen mit Gefäßerkrankungen 373
8.1 Leitsymptome und Leitbefunde 374
8.2 Diagnostik und Pflege 374
8.3 Medikamente 375
8.4 Erkrankungen der Arterien 375
8.5 Erkrankungen der Venen 379
8.6 Lymphödem 384
9 Pflege von Menschen mit Lungenerkrankungen 387
9.1 Leitsymptome 388
9.2 Diagnostik 389
9.3 Medikamentöse Therapie 390
9.4 Pflege- und Therapiemaßnahmen 393
9.5 Erkrankungen 399
10 Pflege von Menschen mit Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts 421
10.1 Leitsymptome und Leitbefunde 422
10.2 Diagnostik und Pflege 427
10.3 Medikamente 429
10.4 Ösophagus und Magen 430
10.5 Pankreas 436
10.6 Leber 439
10.7 Gallenblase und Gallenwege 443
10.8 Darm 446
11 Pflege von Menschen mit Erkrankungen der Niere und ableitenden
Harnwege 461
11.1 Leitsymptome und Leitbefunde 462
11.2 Diagnostik und Pflege 463
11.3 Medikamente 464
71_KLF-Pflege.indb X 5/29/2019 12:38:55 PM
Inhaltsverzeichnis XI
11.4 Erkrankungen 465
11.5 Nierenersatztherapie 475
12 Pflege von Menschen mit endokrinologischen und
Stoffwechselerkrankungen 479
12.1 Diagnostik 480
12.2 Medikamente 481
12.3 Hypophysenerkrankungen 483
12.4 Schilddrüsenerkrankungen 484
12.5 Nebennierenrindenerkrankungen 490
12.6 Diabetes mellitus 493
12.7 Hyperlipidämien 505
12.8 Gicht 506
13 Pflege von Menschen mit Erkrankungen des Bewegungsapparats und
des Bindegewebes 509
13.1 Leitsymptome und Leitbefunde 510
13.2 Diagnostik und Pflege 510
13.3 Medikamente 511
13.4 Rheuma 511
14 Pflege von Menschen mit onkologischen Erkrankungen 519
14.1 Leitsymptome und Leitbefunde 521
14.2 Diagnostik und Pflege 521
14.3 Therapie 522
15 Pflege von Menschen mit hämatologischen Erkrankungen 533
15.1 Leitsymptome und Leitbefunde 534
15.2 Diagnostik und Pflege 535
15.3 Medikamente 535
15.4 Erkrankungen 536
16 Pflege von Menschen mit Infektionserkrankungen 545
16.1 Leitsymptome 546
16.2 Medikamente 547
16.3 Erkrankungen 550
17 Prä- und postoperative Pflege 579
17.1 Hygiene und Asepsis auf operativen Stationen 580
17.2 Präoperative Pflege 581
17.3 Postoperative Pflege 586
18 Pflege von Menschen mit traumatologischen und orthopädischen Er-
krankungen 595
18.1 Spezielle Therapieaspekte 596
18.2 Erkrankungen 608
19 Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und gynäkologische Er-
krankungen 619
19.1 Leitsymptome 620
19.2 Diagnostik 621
71_KLF-Pflege.indb XI 5/29/2019 12:38:55 PMXII Inhaltsverzeichnis
19.3 Medikamente 623
19.4 Pflege 625
19.5 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 626
19.6 Gynäkologische Erkrankungen 642
20 Pflege von Menschen mit neurologischen Erkrankungen 651
20.1 Leitsymptome 652
20.2 Diagnostik 654
20.3 Entzündliche Krankheiten des ZNS 655
20.4 Parkinson-Syndrom 658
20.5 Zerebrale Anfälle und Epilepsie 661
20.6 Krankheiten des peripheren Nervensystems 664
20.7 Querschnittssyndrom 667
20.8 Hirndruck/Hirntumoren 669
20.9 Zerebrovaskuläre Krankheiten 670
21 Pflege von Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen 679
21.1 Hauptbeschwerden und Leitsymptome 680
21.2 Psychopharmaka 683
21.3 Demenz 688
21.4 Alkoholkrankheit 692
21.5 Postoperatives Delir 697
21.6 Schizophrenie 698
21.7 Affektive Störungen 700
21.8 Suizid 706
22 Pflege von Menschen mit Haut- und Geschlechtskrankheiten 709
22.1 Leitsymptome 710
22.2 Diagnostik 713
22.3 Pflege 719
22.4 Medikamente 722
22.5 Atopische Dermatitis 724
22.6 Dermatomykosen (Pilzerkrankungen der Haut) 728
22.7 Herpes zoster (Gürtelrose) 730
22.8 Urtikaria (Nesselsucht) 732
22.9 Kontaktekzem 733
22.10 Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) 736
22.11 Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür) 739
22.12 Maligne Hauttumoren 740
22.13 Geschlechtskrankheiten 741
23 Notfälle und Reanimation 745
23.1 Leitsymptome 746
23.2 Diagnostik und Pflege in der Notfallmedizin 747
23.3 Medikamente 748
23.4 Notfallsituationen 750
24 Laborwerte 765
Glossar 783
Register 789
71_KLF-Pflege.indb XII 5/29/2019 12:38:55 PM1 Tipps für die Stationsarbeit
Peter Bergen, Vivian Keim, Dietmar Kirchberg, Andrea Kurz, Lutz
Schütze
1.1 Organisation und Planung der 1.7 Pflege in schwierigen sozialen
Pflege 2 Situationen 32
1.1.1 Pflegesysteme 2 1.7.1 Scham 32
1.1.2 Pflegeprozess 4 1.7.2 Hoffnungslosigkeit 34
1.1.3 Pflegediagnosen der 1.7.3 Krankheitsbewältigung 34
NANDA-I 6 1.7.4 Aggression und Gewalt 35
1.1.4 Dokumentation 7 1.7.5 Trauma 37
1.1.5 Pflegestandard 8 1.8 Hygiene 38
1.1.6 Aufnahme des Patienten 9 1.8.1 Begriffe und Definitionen 38
1.1.7 Entlassung und Verlegung 12 1.8.2 Hygieneorganisation 39
1.2 Pflege im interdisziplinären 1.8.3 Basishygiene 41
Team 15 1.8.4 Spezifische Hygienemaß-
1.2.1 Interdisziplinäres nahmen 43
Behandlungsteam 15 1.9 Rechtliche Grundlagen 45
1.2.2 Voraussetzungen für gute 1.9.1 Aufklärung und
Teamarbeit 16 Einwilligung 45
1.2.3 Stellenbeschreibungen 16 1.9.2 Schweigepflicht 47
1.3 Pflege im Nachtdienst 18 1.9.3 Pflegedokumentation 48
1.4 Praxisanleitung 19 1.9.4 Grundzüge des Haftungs-
1.4.1 Anleitung von Auszu- rechts 50
bildenden 19 1.9.5 Freiheitsentziehende
1.4.2 Einarbeitung neuer Maßnahmen 54
Mitarbeiter 22 1.9.6 Arzneimittelgesetz 56
1.5 Gesundheitsförderung und 1.9.7 Betäubungsmittelgesetz 56
Prävention 23 1.9.8 Transfusionsgesetz 57
1.5.1 Strategien 24 1.9.9 Medizinproduktegesetz 58
1.5.2 Maßnahmen zur eigenen 1.9.10 Infektionsschutzgesetz 60
Gesundheitsvorsorge 25 1.9.11 Testament 60
1.6 Psychosoziale Belastungen in 1.10 Qualitätssicherung und
der Pflege 26 -management 62
1.6.1 Helfersyndrom 26
1.6.2 Burn-out-Syndrom 27
1.6.3 Stress 29
1.6.4 Ekel 32
71_KLF-Pflege.indb 1 5/29/2019 12:38:55 PM2.4 Atmung 123
• Bei Patienten mit Gipsverband oder Infusionen beim Ausziehen an der nicht
betroffenen Seite beginnen, beim Anziehen an der eingeschränkten Seite
• Bei Kindern Hals- und Ärmelöffnung vor dem Anziehen mit der eigenen
Hand weiten und aufrollen
• Nie an den Fingern oder Zehen ziehen, sondern am distalen Unterarm oder
Unterschenkel anfassen
• Falten in der Kleidung glatt streichen, um Druck auf die Haut zu vermeiden.
2
2.4 Atmung
Sylvia Röhm-Kleine
2.4.1 Beobachtung der Atmung
Normal: Eupnoe; regelmäßig, gleichmäßig tief, normale Frequenz.
Gezielte Atembeobachtung ist notwendig bei:
• Patientenneuaufnahme (Pflegeassessment)
• Bestehenden Lungen- und Herzerkrankungen
• Fortlaufend während O2-Therapie und Narkose
• Verabreichen von atemdepressiven Medikamenten, z. B. Opioide
• Intubierten und beatmeten Patienten, Bewusstlosigkeit, nach Extubation.
Kriterien der Atembeobachtung
• Atemfrequenz, -intensität/-tiefe, -typ, -rhythmus
• Atemgeräusche, -geruch, Hautfarbe, Mimik
• Husten und Sputum (▶ Kap. 2.4.2)
• Gesamtbefinden, Selbsteinschätzung des Patienten
• Rauchen und Rauchgewohnheiten.
Atemfrequenz
Normalwerte
• Neugeborene: 35–50 Atemzüge/min
• Kleinkinder: 25–30 Atemzüge/min
• Erwachsene: 12–18 Atemzüge/min
Abweichungen
• Tachypnoe: beschleunigte Atmung. Physiologisch: z. B. bei körperlicher An-
strengung, psychischer Erregung, in großer Höhe. Pathologisch: z. B. bei Fie-
ber, Schmerzen, Herzinsuffizienz, Anämie, Pneumonie, Atelektasen, Hyper-
ventilationssyndrom
• Bradypnoe: verlangsamte Atmung. Pathologisch: z. B. bei Hirndrucksteige-
rung, Vergiftung, Stoffwechselentgleisung (z. B. Hypothyreose)
• Apnoe: Atemstillstand. Akute Lebensgefahr! Sofortiges Eingreifen erforder-
lich (▶ Kap. 23.4)!
Atemintensität
Beim Gesunden hängt die Atemintensität vom jeweiligen O2-Bedarf und CO2-Ge-
halt des Blutes ab (Abweichungen ▶ Tab. 2.9). Genaue Atembeurteilung erfolgt
durch Blutwertbestimmungen.
Normalwerte (Blut)
pCO2: Kohlendioxidpartialdruck 35–46 mmHg (4,7–5,9 kPa)
pO2: Sauerstoffpartialdruck 75–100 mmHg
71_KLF-Pflege.indb 123 5/29/2019 12:39:12 PM124 2 Beobachten, Beurteilen und Intervenieren
Partialdruck: Teilkonzentrationen der Atemgase (O2, CO2) im arteriellen oder
arterialisierten Blut
pH-Wert: Säure-Basen-Verhältnis im arteriellen Blut 7,37–7,4. (Abweichungen
sind Azidose: Säureüberschuss: < 7,37; Alkalose: Säuremangel: > 7,45)
O2-Sättigung: > 96 %
Tab. 2.9 Abweichungen der Atemintensität
2 Abweichung Bedeutung Ursache
Hyperventila- Über den O2-Bedarf hinausge- Meist psychogen, z. B. Angst, Auf-
tion hende gesteigerte Atemtätig- regung. Folge: starker CO2-Verlust
keit über die Lunge ൺ pH-Wert-Ver-
schiebung im Blut (Alkalose) ൺ re-
lativer Kalzium-Mangel ൺ Hyper-
ventilationstetanie
Hypoventila- Verminderte Atemtätigkeit. Als „Schonatmung“ bei Schmer-
tion Der O2-Bedarf wird nicht ge- zen, Störung des Atemzentrums,
deckt und CO2 nur ungenü- Verlegung der Atemwege
gend abgeatmet
Minderbelüf- Unzureichende Belüftung ein- Bewegungsmangel, nach Thorax-
tung zelner Lungenabschnitte (Ate- verletzung oder abdominalem
lektasen) oder thoraxchirurgischem Eingriff
Dyspnoe „Atemnot“: (subjektives) Ge- Meist Ausdruck schwerer At-
(▶ Kap. 2.4.3) fühl, „nicht genug Luft zu be- mungsstörung unterschiedlicher
kommen“ und Atemtätigkeit Ursache, mit sichtbar verstärkter
steigern zu müssen Atemarbeit
Orthopnoe Schwerste Atemnot. Aufrechte Notfall: sofortiges Handeln erfor-
(▶ Kap. 2.4.3) Körperhaltung und Einsatz der derlich, Erstmaßnahmen bei Atem-
Atemhilfsmuskulatur (z. B. not (▶ Kap. 2.4.4)
Bauchmuskulatur) erforderlich
Apnoe Atemstillstand. Notfall! (▶ Kap. 23)
Vorsicht
Notfall: Atemstillstand!
Sofortige kardiopulmonale Reanimation erforderlich. Ausnahme: Aus-
drücklicher Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen (Arztanordnung; z. B.
nach Patientenwille und vorliegender Patientenverfügung). Verzögerte oder
mangelhafte Reanimationsmaßnahmen führen zu dauerhaften Schäden
oder zum Tod des Patienten.
Lungenfunktionsprüfung und Werte ▶ Kap. 9.2
Atemtyp
• Bauchatmung: Atemarbeit erfolgt überwiegend durch das Zwerchfell, hat tie-
fere und ruhigere Atmung zur Folge
• Brustatmung: Inspiration geht überwiegend von Zwischenrippenmuskulatur
aus, schränkt Atemintensität ein. Häufig infolge Schonatmung
• Auxiliaratmung: Einsatz der Atemhilfsmuskulatur infolge schwerer Atem-
not. Sitzende Position mit Abstützen der Arme und Anspannen der Schulter-
und Halsmuskulatur.
71_KLF-Pflege.indb 124 5/29/2019 12:39:12 PM2.4 Atmung 125
Atemrhythmen
Der Atemrhythmus des Gesunden ist regelmäßig und passt sich dem Leistungs-
bedarf an. Einatmung zu Ausatmung steht im Zeitverhältnis 1:2.
Pathologische Atemrhythmen:
• Kussmaul-Atmung: abnorm vertiefte, regelmäßige, evtl. leicht beschleunigte
Atmung; Vorkommen z. B. bei Azidose, diabetischem oder urämischem Koma
• Cheyne-Stokes-Atmung: periodisch wiederkehrendes An- und Abschwellen
der Atmung mit kurzen Atempausen (Apnoe) bis zu 10 s. Vorkommen z. B.
bei Schädigung des Atemzentrums (z. B. Enzephalitis, Apoplex) 2
• Biot-Atmung: mehrere gleichmäßig tiefe und kräftige Atemzüge werden durch
eine deutliche Atempause unterbrochen; Vorkommen z. B. bei Hirndruckstei-
gerung, Hirntumor, -ödem, Meningitis oder bei unreifen Neugeborenen
• Schnappatmung (Agonie): einzelne schnappende Atemzüge zwischen langen
Atempausen; sie tritt kurz vor dem Tod auf.
Atemgeräusche
Bei Gesunden erfolgt die Ein- und Ausatmung fast geräuschlos. Schnarchen gilt
als harmloses Atemgeräusch, kann aber Hinweis auf ein Schlafapnoe-Syndrom
sein (▶ Kap. 2.9.2).
Abweichungen
• Stridor: pfeifendes Atemgeräusch bei Verengung oder Verlegung der Atem-
wege, häufig gleichzeitig erschwerte Atmung, evtl. mit Atemnot (▶ Kap. 2.4.1):
– Inspiratorischer Stridor: hörbar während der Einatmung, infolge Veren-
gung oder Verlegung der oberen Atemwege durch Schwellung, Fremd-
körper oder Erbrochenes
– Exspiratorischer Stridor: hörbar während der Ausatmung, infolge Ver-
engung der intrathorakalen Atemwege bei COPD, Asthma bronchiale
(▶ Kap. 9.5.1, ▶ Kap. 9.5.2)
• Rasselgeräusche: Verlegung der Atemwege durch Schleim, Fremdkörper,
z. B. bei Bronchitis, Pneumonie, nach Aspiration
• Brodelndes Atemgeräusch: meist mit schaumigem Sputum, z. B. beim Lun-
genödem
• „Giemen und Brummen“: trockene Atemgeräusche bei obstruktiven Atem-
erkrankungen: COPD, Asthma bronchiale (▶ Kap. 9.5.1, ▶ Kap. 9.5.2).
Atemgeruch (Foetor ex ore)
Der Atem ist bei Gesunden annähernd geruchlos.
Pathologischer Atemgeruch
• Azetongeruch: obstartig; bei Nahrungskarenz, Hunger oder diabetischem
Koma in Verbindung mit Kussmaul-Atmung
• Ammoniak: Geruch wie Salmiakgeist; infolge schwerer Leberfunktionsstö-
rung wird das beim Eiweißabbau anfallende Ammoniak nicht mehr abgebaut
• Fäulnisgeruch: bei Gewebezerfallsprozessen im Atemsystem, z. B. Lungen-
gangrän, Karzinom, Tbc
• Foetor uraemicus: urinartiger Geruch im Endstadium des Nierenversagens
• Süßlich-fade, Eitergeruch: bei bakteriellen Infekten der Atemwege.
Selbsteinschätzung der Atmung
Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen überprüfen ihre Atemsituation
durch Peak-Flow-Messung (▶ Kap. 9.5.2) oder Bewertung des subjektiven Belas-
tungsempfindens bei Dyspnoe mithilfe der Borg-Skala (Numerische Rangskala:
0–10, keine – bis maximale Dyspnoe); Verlaufs-Werte in Patienten-Tagebuch do-
kumentieren.
71_KLF-Pflege.indb 125 5/29/2019 12:39:12 PM126 2 Beobachten, Beurteilen und Intervenieren
Tipps und Tricks
• Bewusstes Beobachten beeinflusst die Atmung des Patienten, daher nur
unbemerkt die Atemfrequenz zählen, z. B. nach der Pulskontrolle das
Handgelenk halten und dabei die Atemzüge eine volle Minute zählen.
Kinder evtl. zusätzlich ablenken
• Beim Bewusstlosen mit der flachen Hand am Brustkorb die Atemfre-
quenz ermitteln: eine Hand an das Brustbein und eine an Rippenrand
2 oder Flanke legen
• Beim Kind Atemfrequenz durch die Bewegung des Abdomens (Heben
und Senken) ermitteln.
2.4.2 Beobachtung von Husten und Sputum
Husten (Tussis)
Der Hustenreflex ist ein Schutzreflex und Leitsymptom von Atemwegserkran-
kungen. Er tritt auf bei Entzündungen der Atemwege (Bildung von Bronchialse-
kret), Eindringen von Fremdkörpern, mechanischen und chemischen Reizungen.
Bei anhaltendem, unproduktivem Husten länger als 8 Wochen unbedingt Ursache
abklären, ist evtl. Hinweis auf behandlungsbedürftige Erkrankung (z. B. Asthma
bronchiale, COPD, Tbc, Lungenkarzinom).
Hustenarten
• Akuter Husten: bei akuter Bronchitis, Lungenentzündung, Keuchhusten
• Chronischer Husten: nach langjährigem Rauchen (COPD), Lungenkarzi-
nom, Tbc
• Rezidivierender Husten: Asthma bronchiale, COPD
• Produktiver Husten: Sekret (Sputum) wird abgehustet
• Unproduktiver, trockener Husten: Reizhusten, Sekret wird nicht abgehustet.
Tab. 2.10 Charakteristische Sputumbeobachtungen bei verschiedenen Er-
krankungen
Sputumbefund Ursachen und Besonderheiten
Weißlicher Schleim, besonders Chronische Bronchitis (▶ Kap. 9.5.1), z. B. Raucher-
morgens abgehustet husten
Eitrig, gelbgrün, süßlicher Ge- Bakterielle Infektion, z. B. eitrige Bronchitis, Pneu-
ruch monie (▶ Kap. 9.5.3)
Zäh, glasig, fadenziehend Asthma bronchiale (▶ Kap. 9.5.2); zäh-schleimig,
z. B. bei Keuchhusten
Übel riechend, fauliger Geruch Bei Gewebezerfall, z. B. Bronchialkarzinom (▶ Kap.
9.5.4); evtl. mit Eiter und Geweberesten
Rotbraune Verfärbung Durch geringe Blutbeimengungen bei Pneumonie,
Tbc, Lungeninfarkt oder Bronchialkarzinom
Dünnflüssig, schaumig, evtl. Bei Lungenödem (▶ Kap. 7.5.3)
leicht blutig
Reichlich, zäh Mukoviszidose
71_KLF-Pflege.indb 126 5/29/2019 12:39:12 PM2.4 Atmung 127
Sputum
Sputum (Auswurf, Expektoration): abgehustetes Bronchialsekret. Beim Gesun-
den bleibt das in geringen Mengen vorkommende Sekret unbemerkt (▶ Tab. 2.10).
Sputumgewinnung und -diagnostik
• Morgensputum (vor Frühstück und Zähneputzen) zur Diagnostik (von Erre-
gern oder Gewebezellen)
• Möglichst ohne Speichel in sterilem, beschrifteten Gefäß auffangen
• Evtl. zuvor sekretlösende Maßnahmen und Abhusttechniken anwenden 2
(▶ Kap. 2.4.5)
• Bei ungenügender Menge evtl. Verabreichen von Mukolytika und reichlich
Flüssigkeit. Evtl. Inhalation mit 1,2 % NaCl-haltigem Wasserdampf und
rhythmische Perkussion
• Bei zytologischer Sputumuntersuchung muss Formalin zugesetzt werden.
Tipps und Tricks
Sputum ist generell als infektiös anzusehen. Hygieneregeln beim Umgang
mit Sputum zum Selbstschutz, Schutz von Mitpatienten und Besuchern:
• Strikte Basishygiene (▶ Kap. 1.8.3): grundsätzlich Handschuhe tragen,
regelmäßige Händedesinfektion, direktes Anhusten vermeiden, ggf.
Mundschutz tragen
• Bei Kontamination mit Sputum betroffene Hautpartien desinfizieren
• Papiertücher des Patienten direkt am Bett entsorgen. Nierenschale oder
Abwurfbeutel am Nachttisch.
Hämoptyse und Hämoptoe
Hämoptyse: Aushusten von blutigem Sputum oder geringen Blutmengen. Ursa-
chen: Lungeninfarkt, Tumoren, Bronchitis, Pneumonie, Gerinnungsstörungen,
Herzerkrankungen mit Lungenstauung.
Hämoptoe: größere Blutmenge > 50 ml. Ursachen: v. a. Tumoren (Bronchial-Ca,
Bronchus-Adenom), Tuberkulose, Bronchiektasen.
Tipps und Tricks
• Bei Hämoptoe sofort Arzt informieren, OK-Hochlage, Patienten nach
Möglichkeit beruhigen, Blut/Sputum auffangen, Nierenschale bereitstel-
len, evtl. Sekret absaugen (▶ Kap. 9.4.1)
• DD der Hämoptoe ist die Hämatemesis (Bluterbrechen ▶ Tab. 10.1).
Deshalb Sputum genau beobachten:
– Schwarzes Blut spricht für eine Blutung im Magen-Darm-Trakt
– Hellrotes Blut kann auch bei Ösophagusvarizenblutungen (▶ Kap.
10.6.1) auftreten, es ist dann nur selten schaumig.
2.4.3 Dyspnoe
Dyspnoe (Atemnot) ist für Patienten bedrohlich und immer ernst zu nehmen
(Ursachen ▶ Tab. 2.11).
71_KLF-Pflege.indb 127 5/29/2019 12:39:12 PM128 2 Beobachten, Beurteilen und Intervenieren
Beobachten
Schweregrade der Atemnot
• Grad I: Atemnot bei größerer Anstrengung, z. B. schnelles Gehen in der
Ebene, Bergaufgehen oder Treppensteigen in gewohntem Tempo
• Grad II: Atemnot bei normalem Gehen in der Ebene
• Grad III: Atemnot bei geringer Anstrengung, Tätigkeiten z. B. An- und
Auskleiden, leichte Verrichtungen im Haushalt
2 • Grad IV: Atemnot in Ruhe (Ruhedyspnoe), Orthopnoe.
Tab. 2.11 Ursachen von Dyspnoe
Ursachen Krankheitsbilder
Pulmonale Ursachen
Atemwegswiderstand Asthma bronchiale (▶ Kap. 9.5.2), chronisch-obstruktive
൹ Bronchitis (▶ Kap. 9.5.1), Fremdkörperaspiration, Tumoren
Gasaustauschfläche ൻ Pneumonie (▶ Kap. 9.5.3), Lungenfibrose, Pleuraerguss, Ate-
und/oder Lungen- lektasen (▶ Kap. 2.4.3), Lungenemphysem (▶ Kap. 9.5.1), Tu-
dehnbarkeit ൻ moren (▶ Kap. 9.5.4), Pneumothorax (▶ Kap. 9.5.6), Thorax-
verletzungen (▶ Kap. 18.2.3), Skoliose
Alveolendurchblu- Lungenembolie (▶ Kap. 9.5.5), Lungeninfarkt
tung ൻ
Kardiale Ursachen
Dekompensierte Herzinsuffizienz mit Lungenödem (▶ Kap. 7.5.3), Herzinfarkt (▶ Kap.
7.5.2), Perikarditis, Perikarderguss (▶ Kap. 7.5.5), angeborene Herzerkrankungen
Extrathorakale Ursachen
Physiologisch bei körperlicher Anstrengung, emotionale Faktoren, Störungen im Be-
reich des Atemzentrums, Anämie (▶ Kap. 15.4.1), Adipositas.
2.4.4 Pflege bei Dyspnoe
Vorsicht
Erstmaßnahmen bei Atemnot
Gleichzeitiges Auftreten von Atemnot und Stridor sind Zeichen eines Not-
falls!
• Patienten nicht allein lassen, Arzt verständigen, Hilfe holen (Notruf)
• Ruhe bewahren, Sicherheit vermitteln; evtl. Hand halten
• Ggf. Fenster öffnen, beengende Kleidung entfernen
• Ggf. individuelle Notfall- oder Bedarfsmedikation des Patienten verab-
reichen, z. B. Bronchospasmolytika (Dosieraerosol)
• Positionierung: OK-Hochlage, zusätzlich evtl. Atemhilfsmuskulatur
unterstützen (Arme auf Kissen bzw. Nachttisch abstützen), z. B. Kutscher-
sitz (▶ Abb. 9.7). Bei bekannter Herzinsuffizienz zusätzlich Beine tief
• O2-Gabe unter kontinuierlicher Überwachung, nach Anordnung
(▶ Kap. 2.4.4)
71_KLF-Pflege.indb 128 5/29/2019 12:39:12 PM2.4 Atmung 129
• Anleitung zu ökonomischerer Atmung (dosierte Lippenbremse ▶ Abb.
9.3), wenn Atemtechnik schon erlernt wurde
• Genaue Beobachtung und Dokumentation von Bewusstseinslage, Haut-
farbe und Atmung (▶ Kap. 2.4.1), Puls, RR, Pulsoximetrie (▶ Kap. 2.5)
• Ggf. Absaugen von Bronchialsekret (▶ Kap. 9.4.1)
• Ggf. weitere Medikamente nach ärztlicher Anordnung, ggf. Intubation
und Verlegung auf die Intensivstation vorbereiten
• Bei Hyperventilationssyndrom: Beutelrückatmung. CO2 steigt dann 2
wieder an.
Hilfe bei chronischer Atemnot
Neben Erstmaßnahmen bei Atemnot wird Patienten mit chron. Erkrankung
(z. B. Asthma, COPD) die Teilnahme an spezifischen Schulungen angeboten, z. B.
COBRA, NASA (▶ Kap. 9.5.1, ▶ Kap. 9.5.2). Mithilfe atemunterstützender Positio-
nen und Atemtechniken kann beginnender Atemnot entgegengewirkt werden.
Tipps und Tricks
• Schwerste Atemnot (Orthopnoe) erfordert sofortiges Handeln!
• Bei Dyspnoe: beobachten, in welchem Zusammenhang sie auftritt, auf
Begleitsymptome achten
• Schweregrad der Dyspnoe zur Verlaufs- und Therapiekontrolle (bei
chron. Lungen- oder Herzerkrankungen) dokumentieren.
2.4.5 Atemunterstützende Interventionen
Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe: Minderbelüftung, Atelektasen (nicht
belüftete Lungenabschnitte infolge kollabierter Alveolen) und sekundäre Pneu-
monien (▶ Kap. 9.5.3) führen zur Beeinträchtigung der Atemfunktion mit mögli-
cherweise lebensbedrohlichen Komplikationen. Unter atemunterstützenden
Interventionen werden alle Maßnahmen zur Pneumonie- und Atelektasenpro-
phylaxe zusammengefasst.
Risikoeinschätzung einer Atembeeinträchtigung
Bettlägerigkeit und Mobilitätseinschränkung können das Atemvolumen wesent-
lich einschränken. Außerdem ist das Atelektasen- und Pneumonierisiko erhöht
für Menschen:
• Im Alter von unter einem Jahr oder über 65 Jahre
• Mit schwerer Grunderkrankung oder Abwehrschwäche
• Mit bestehender Lungen- oder Herzerkrankung
• Nach chirurgischen Eingriffen im Brust- oder Bauchraum
• Mit (meist schmerzbedingter) Schonatmung
• Während oder nach einer Beatmungstherapie
• Mit eingeschränktem Bewusstsein oder Bewusstlosigkeit
• Mit Nikotinabusus.
Kriterien zur Einschätzung der Atembeeinträchtigung
Beurteilung der Atmung anhand einzelner Beobachtungskriterien (▶ Tab. 2.12)
sowie der Selbsteinschätzung des Patienten.
71_KLF-Pflege.indb 129 5/29/2019 12:39:13 PM130 2 Beobachten, Beurteilen und Intervenieren
Tab. 2.12 Kriterien zur Beobachtung/Risikoeinschätzung von Atembeein-
trächtigung und Pneumonierisiko [T352]
Atembeobach- • Atemparameter: besonders Atemfrequenz, O2-Sättigung?
tung • Hustet der Patient, ist Sputum vorhanden und kann das Sekret
abgehustet werden?
• Treten Atemgeräusche auf?
Bewegung, • Ist der Patient immobil oder in der Bewegung eingeschränkt?
2 Mobilität • Wirkt der Patient antriebslos oder inaktiv?
Schmerzen • Vermeidet der Patient tiefes Atmen aufgrund von Schmerzen?
und Schonhal- • Erfolgte OP am Thorax oder Abdomen?
tung • In welcher Haltung schläft der Patient?
Bestehende • Besteht eine akute infektiöse Atemwegserkrankung (z. B. Bron-
Atemwegs- chitis, Sinusitis) oder chron. Atemwegs- oder Herzerkrankung
erkrankungen (z. B. Asthma, COPD, Herzinsuffizienz)?
• Besteht eine berufliche Gefährdung/Disposition bez. der Atem-
wege (Stäube, Allergene)?
• Ist der Patient gegen Influenza- oder Pneumokokken geimpft?
Interventionen • Hatte der Patient eine Intubationsnarkose?
• Wird der Patient maschinell beatmet?
Aspiration • Hat der Patient Schluckstörungen oder ist sein Bewusstsein ein-
geschränkt?
• Liegt eine Magen-/Ernährungssonde?
Rauchen Raucht der Patient? Wenn ja wie lange, wieviel?
Immunsystem Besteht eine Abwehrschwäche?
Atembeein- Nimmt der Patient Beruhigungsmittel, Opiate oder Muskelrelaxan-
trächtigende zien ein?
Medikamente
Atemunter- Wurde der Patient in der Durchführung von Atemtraining angelei-
stützende tet und übt der Patient regelmäßig?
Maßnahmen
Beachte
Im deutschsprachigen Raum ist die Atemskala zur Erfassung der Atemsitu-
ation nach Bienstein et al. verbreitet; sie ist ebenso wie andere Assessment-
instrumente nicht ausreichend wissenschaftlich überprüft.
Pflegeplanung
Hausspezifische Pflegestandards zur Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe
dienen der Prävention von Atembeeinträchtigungen (▶ Tab. 2.13) und verfolgen
wesentliche Ziele:
1. Die Lunge ist effektiv belüftet (keine Minderbelüftung und Atelektasenbil-
dung)
2. Die Atemwege sind frei von Sekret, Sekretmobilisation
3. Die Schleimhaut ist intakt (Mund, Nase, Rachen, Atemwege), Infektfreiheit
4. Einer Aspiration wird vorgebeugt.
71_KLF-Pflege.indb 130 5/29/2019 12:39:13 PM2.4 Atmung 131
Tab. 2.13 Mögliche Ursachen der Atembeeinträchtigung und geeignete Maß-
nahmen zur Prophylaxe
Ursachen Pflegerische Maßnahmen
Infektionen der Atemwege
• Störung der Mundflora, mangel- • Hygienische Händedesinfektion
hafte Mundhygiene • Strikte Basishygiene (▶ Kap. 1.8.3), insbe-
• Erkrankungen der Mundhöhle, z. B. sondere bei: Inhalation, O2-Gabe, Absau-
Soor gen von Atemwegssekret, Beatmung, Tra- 2
• Immunschwäche cheostoma
• Kontamination der Atemwege • Regelmäßige Schleimhautinspektion
durch invasive/nichtinvasive Maß- • Nasen- und Mundpflege (▶ Kap. 2.3.3,
nahmen ▶ Kap. 2.3.6)
Unzureichende Lungenbelüftung
• Atemmechanik eingeschränkt (z. B. • Frischluft, Stoßlüften des Zimmers
bei Bettruhe), ungünstige Atem- • (Früh-)Mobilisation
muster (z. B. Brustatmung), un- • Effektive Schmerztherapie (nach Anord-
günstige Lage (Herabrutschen im nung)
Bett bei OK-Hochlage), Erschöp- • Atemübungen und Atemtraining, PEP-At-
fung, Störung des Atemzentrums mung, Atemtraining mit PEP-Geräten
(Vergiftungen, Opiate) • Atemunterstützende Positionen
• Schmerzbedingte Schonatmung • Atemstimulierende Einreibung
• Atelektasen (z. B. durch Sekretver- • Hilfe bei Atemnot (▶ Kap. 2.4.4)
legung, nach Trauma/OP) • Sauerstoff verabreichen (nach Anordnung
▶ Kap. 2.4.6)
Vermehrte Sekretansammlung in den Atemwegen
• Vermehrte Sekretproduktion (Rau- • Regelmäßige und ausreichende Flüssig-
chen, Bronchitis, Asthma bronchia- keitszufuhr (KI beachten)
le, nach Narkose) • Sekretmanagement: sekretverflüssigende,
• Sehr zähes Sekret -lösende, -entleerende Maßnahmen
• Mangelndes Abhusten bei Schmer- • Ggf. Schmerztherapie
zen, Erschöpfung, Bewusstseinsstö- • Ggf. Raucherentwöhnung
rung, Intubation
Aspiration
• Kau- und Schluckstörungen (z. B. • Angemessene Ernährung, Hilfestellung
nach Schlaganfall) bei der Nahrungsaufnahme
• Bewusstseinsstörungen • Schlucktraining (nicht bei nasaler Sonde!)
• Narkose (Intubationsnarkose) • Oberkörperhochlage (30–45°) bei nasoen-
• Regurgitation (Zurückströmen von teraler Sonde, Kontrolle der Sondenlage
Magensaft in die Mundhöhle) vor Verabreichen der Sondenkost
• Enterale (nasale) Ernährungssonde: • Bei Risikopatienten funktionsfähiges Ab-
Sonde behindert Sphinkterver- sauggerät bereithalten
schluss ൺ Gefahr des Zurückfließens
von Sondenkost
Gesundheitsförderung und Prävention
Patientenberatung
• Aufklärung über persönliche Risikofaktoren (z. B. Rauchen, Allergien)
• Beratung bez. Raucherentwöhnung
• Erhalten und Förderung größtmöglicher Mobilität bzw. Anleitung hierzu
71_KLF-Pflege.indb 131 5/29/2019 12:39:13 PM132 2 Beobachten, Beurteilen und Intervenieren
• Bereits präoperativ Anleitung zu therapeutischen Maßnahmen (z. B.
Atemtraining mit SMI-Trainern, Inhalation).
Atemunterstützende Maßnahmen
• Frühmobilisation: so früh wie möglich im Bett aufsetzen, aufstehen (mit Hil-
fe), vor dem Bett auf der Stelle treten, umhergehen. Dabei gleichzeitig tief
2 durchatmen
• Schmerztherapie: ausreichende Schmerzmittelgabe bei Schmerzen
• Frischluft: regelmäßiges Stoßlüften
• Atemübungen: viele Atemübungen sind einfach und können häufig durchge-
führt werden, z. B. regelmäßiges tiefes Durchatmen, Recken und Strecken, La-
chen und Singen
• Kontaktatmung: zur Förderung von Bauch- oder Flankenatmung mehrmals
tgl. Hände auf Bauch oder Brustkorb des Patienten legen und „wegatmen“
lassen (etwa 10 Atemzüge lang)
• Exspiratorisches Atemtraining mit PEP-Atmung: Ausatmen gegen Wider-
stand erhöht intrabronchialen Druck, stabilisiert das Tracheobronchiallumen
und erleichtert Exspiration:
– Ausatemtechniken ohne Hilfsmittel:
– Dosierte Lippenbremse (▶ Abb. 9.3, ▶ Kap. 9.5.2)
– Gähn- und Schnüffelatmung (▶ Kap. 9.5.2)
A-Positionierung
V-Positionierung
'HKQXQJGHUREHUHQ/XQJHQ 'HKQXQJGHUXQWHUHQ/XQJHQ
DEVFKQLWWHQDFK7KRUD[RSHUDWLRQHQ DEVFKQLWWH$WHPI¸UGHUXQJ)ODQNHQ
T-Positionierung
'HKQXQJXQG%HO¾IWXQJDOOHU/XQJHQEH]LUNH
Abb. 2.11 Positionen zur Belüftung der Lungenspitzen/Flanken [L157]
71_KLF-Pflege.indb 132 5/29/2019 12:39:13 PM2.4 Atmung 133
– Ausatemtraining mit PEP-Geräten, z. B. BA-Tube®, Flow-Ball®, acapella®,
PEP-Maske®
– IPPB-Geräte, z. B. Inhalog® (Kombination aus Atemtraining und Inhala-
tion) Flow, Druckgrenze und Triggerschwelle individuell einstellen; bei
Inhalation mit Mundstück Nasenklemme verwenden; Häufigkeit: i. d. R.
2–4 × tgl. 10 min. Voraussetzung ist genaue Patientenanleitung und -be-
obachtung
• Inspiratorische Atemtrainer (SMI-Geräte): SMI (Sustained-Maximal-Inspi-
ration) = anhaltende, maximale Inspiration. 2
– Floworientierte Geräte, z. B. Triflow® II, Mediflo® duo, Flow Ball®
– Volumenorientierte Geräte: Voldyne® 5.000, Respiflow ® 2.500/5.000
• Inspiratorisches Atemmuskeltraining mit Threshold-Gerät® IMT: gezieltes
Training der Einatemmuskulatur bei chronisch-obstruktiven Lungenerkran-
kungen; individuelle Einstellung des Inspirationsventils, um Trainingseffekt
zu erreichen; tgl. 10–15 min üben
• Atemunterstützende Positionen und Lagerungen: bewirken durch Thorax-
dehnung eine Vergrößerung der Atemfläche. Je nach Grunderkrankung:
– Regelmäßiger Positionswechsel, evtl. individuellen Bewegungsplan erstellen
– Oberkörperhochlage
– Kutschersitz, ggf. mit Atemübung, Torwartstellung (▶ Abb. 9.7)
– Dehnlage: Drehdehnlage (▶ Abb. 9.4), Halbmondlage
– V-, A-, T-, I-Positionierung: verbessern die Belüftung bestimmter Lun-
genabschnitte; ca. 3 × tgl. über 10–20 min anwenden (▶ Abb. 2.11)
– Drainagepositionierung (▶ Abb. 9.8)
– Bauchlage: 135°, 180°; während Beatmungstherapie oder akutem Lungen-
versagen (Intensivpflege).
Vorsicht
Atmen gegen Widerstand ist bei Patienten mit Lungenemphysem kontra-
indiziert. Es besteht Gefahr, dass Emphysemblasen platzen und ein Pneumo-
thorax (▶ Kap. 9.5.6) entsteht.
Beachten
Anwendung SMI-Trainer
• Pro Übung 8–10 × hintereinander über das Gerät gezielt einatmen
• Nach Anordnung, i. d. R. stündliche Übung
• Sitzende Position einnehmen, evtl. Sekret abhusten
• Nasenklemme aufsetzen, Umschließen des Mundstücks mit den Lippen
• Langsam einatmen, sodass der Ball/Zylinder angehoben und mindes-
tens 2–3 s durch Anhalten des Atems (endinspiratorisch) in der Schwe-
be gehalten wird. Dabei „Flowindikator“ (= Zielwert) beachten
• Ausatmen erfolgt langsam und passiv
• Bei geplanter OP präoperatives Training.
Atemstimulierende (rhythmische) Einreibung (ASE)
Fördert eine gleichmäßige und tiefe Atmung. Konzentration auf die Atmung för-
dert die Körperwahrnehmung. Die ASE wirkt beruhigend, schlaffördernd und
atemregulierend. Durchführungsvoraussetzung ist störungsfreie, ruhige Umge-
bung.
71_KLF-Pflege.indb 133 5/29/2019 12:39:13 PM134 2 Beobachten, Beurteilen und Intervenieren
• Weder Schmuck noch Handschuhe
tragen; für warme Hände sorgen
• Einreibung erfolgt sitzend oder in
Seitenlage vom Nacken zum Steiß
hin
• Zur Einreibung Wasser-in-Öl-Lo- $XVDWPXQJ
tion oder Massageöl verwenden, PLW'UXFN
ganze Handflächen haben Haut-
2 kontakt, Daumen nicht abspreizen (LQDWPXQJ
RKQH'UXFN
• Große kreisförmige Bewegungen
neben Wirbelsäule entlang bis zum
unteren Rippenbogen durchführen
(ca. 4–8 ×). Dann wieder am Nacken
beginnen. Dabei Hände nacheinan-
der von unten nach oben versetzen,
um ständigen Hautkontakt zu halten
• Ausatmung wird durch intensive
Berührung eingeleitet. Einatmung
Abb. 2.12 Atemstimulierende Einrei-
erfolgt beim Schließen der Kreise,
bung. Während der Einatmung Bewe-
ohne Druck, in Pfeilrichtung gung zur Wirbelsäule hin mit geringe-
(▶ Abb. 2.12). Langsam, aber konti- rem Druck (blau gezeichnet), während
nuierlich durch die Bewegung der der Ausatmung stärkerer Druck weg von
Hände eine tiefere und gleichmäßi- Wirbelsäule (rot gezeichnet) [L119]
ge Atmung „anbieten“
• Beenden der Einreibung durch Ent-
langstreichen an der Wirbelsäule von oben nach unten
• Dauer ca. 5–10 min, anschließend soll der Patient ausruhen.
Sekretmanagement
Alle Maßnahmen zur Sekretverflüssigung, -lösung und -entleerung. Maßnah-
men individuell entsprechend Befund und Krankheitsbild anwenden (Anordnung
beachten).
Beachten
Sekretlösende Maßnahmen
• Ausreichende Flüssigkeitsversorgung (KI beachten)
• Bewegung und Positionsänderung, spezielle Positionierungen, Drai-
nagelagerungen
• Luftbefeuchtung und Inhalation
• Einreibungen, z. B. mit ätherischen Ölen, Brustwickel (▶ Kap. 3.9.2)
• Vibrations- und Perkussionsbehandlung
• Atem- und Hustentechniken, PEP-Atmung, Huffing
• Atemtraining mit oszillierenden PEP-Geräten
• Absaugen von Atemwegssekret (▶ Kap. 9.4.1)
• Medikamentöse Therapie mit Sekretolytika oder Expektoranzien.
Inhalation und Anfeuchten der Atemluft
• Wasserdampfbad: Nur im häuslichen Bereich anwenden: 1,5 l Wasser und
ätherische Öle hineingeben, über Kopf und Schüssel Handtuch legen, ca.
5–10 min aufsteigenden Dampf einatmen. Vorsicht: Verbrühungsgefahr bei
Kleinkindern oder Patienten mit Bewusstseinseinschränkung
71_KLF-Pflege.indb 134 5/29/2019 12:39:14 PM2.4 Atmung 135
• Druckluft-Zerstäubergeräte, z. B. Pari-Boy®. NaCl 0,9 % mit/ohne Medika-
mentenzusatz (▶ Kap. 9.3)
• Ultraschallvernebler: mit NaCl 0,9 % oder Aqua dest. (Einmalsystem). Jeder
Patient bekommt sein eigenes Gerät. Aufgrund häufiger Keimbesiedelung
nicht bei infektgefährdeten Patienten einsetzen. Anwendungsdauer von
15 min (z. B. 3 × tgl.) nicht überschreiten.
Beachten 2
Anwendung Inhalation
• Inhalation ist ärztlich anzuordnen (Art, Häufigkeit, Medikamentenzu-
sätze)
• Patienten anleiten und anfangs überwachen; nach Wirkung und Ver-
träglichkeit befragen
• Nie direkt nach dem Essen inhalieren (Übelkeit, Erbrechen)
• Sitzende, bequeme Position; Taschentücher, Abwurf und Rufanlage in
Griffnähe
• Streng aseptischer Umgang mit Inhaliereinheit, tgl. erneuern (Einmalset
oder sterilisiertes Mehrwegsystem). Ausnahme: ambulante Pflege (nach
Gebrauch mit heißem Wasser reinigen).
Weitere sekretlösende Maßnahmen
• Einreibung mit ätherischen Ölen:
z. B. Thymianöl (nur verdünnt).
Unbedingt auf Dosierung und Un- Phase 1 'XUFKO¸FKHUWHV
.RSIWHLO
verträglichkeiten achten 7ULFKWHU
• Wickel: feucht-warme Brustwickel
oder Ölauflage mit Thymian $XVDWHPOXIW
(▶ Kap. 3.9.2)
• Vibration und manuelle Klopfung:
0HWDOO
Sekretlösung durch Vibrationsbe-
0XQGVW¾FN NXJHO
handlung (Vibrax®, Vibramat®)
oder durch Abklopfen mit der
Hand. Vibrationsbehandlung Rich- Phase 2
tung Hilus vornehmen. Wirbelsäu-
le, Schulterblätter und Nierenge-
gend aussparen. Massage- oder
ätherische Öle verwenden. Kontra-
indikationen: Herzinfarkt, Lungen-
embolie, Wirbelsäulenverletzungen
und -tumoren, Phlebothrombose, Phase 3
Peridualkatheter
• Atemtraining mit oszillierenden
PEP-Geräten: erzeugen durch
wechselnden Widerstandsdruck in
den Atemwegen eine Sekretlösung
und leichteres Abhusten des Se-
krets. „Flutter“, z. B. VRP1-Desitin® Abb. 2.13 Funktionsweise des VRP1-Desi-
tin® Geräts [U244]
(▶ Abb. 2.13), RC-Cornet® oder
CoughAssist®.
71_KLF-Pflege.indb 135 5/29/2019 12:39:14 PM136 2 Beobachten, Beurteilen und Intervenieren
Beachten
Anwendung Flutter (VRP1-Desitin)
• Im Sitzen üben, Mundstück fest mit den Lippen umschließen
• Tief durch die Nase einatmen, Atem kurz anhalten, dann gleichmäßig
in das Gerät ausatmen
• Diesen Ablauf ca. 7 × wiederholen, Pause von 5 Atemzügen, erneut
7 Atemzüge
2 • Dauer eines Atemtrainings 10 min
• In der Akutphase stdl. wiederholen.
Vorsicht
Drainagepositionierung mit Kopftieflage ist bei Krankheitsbildern mit
akuter Atemnot, erhöhtem Hirndruck oder bei Übelkeit kontraindiziert.
Unterstützung beim Abhusten
• Papiertaschentücher und Abwurf (evtl. Einmal-Sputumbecher) bereitstellen
• In postoperativer Phase Gegendruck mit beiden Händen auf Wunde erzeu-
gen
• Gründliche Mundhygiene: Wohlbefinden ൹, Keime in Mundhöhle ൻ
• Schonende, wirkungsvolle Hustentechnik bei produktivem Husten:
– Erst husten, wenn tatsächlich viel Schleim vorliegt
– Kurz hüsteln: Ist Schleim in den oberen Luftwegen spürbar, Knie und Ge-
säß zusammendrücken, mit kurzen und kräftigen Stößen aushusten
– Atem beruhigen, wenn nötig ganzen Vorgang wiederholen
• PEP-Hustentechniken:
– Husten gegen Widerstand, z. B. gegen Fausttunnel (dabei wird gegen die
bis auf einen kleinen Tunnel geschlossene Faust gehustet)
– Husten mit oszillierenden PEP-Geräten (oben)
– Huffing: Beim „Huff-Sagen“ wird forciert ausgeatmet und Sekret scho-
nend gelöst und leichter abgehustet
• Hustentechnik bei unproduktivem Husten:
– Nach Einatmen Luft 2–3 s anhalten, dann oberflächlich weiteratmen
– Bei sehr starkem Hustenreiz gegen geschlossene Lippen anhusten. Schnel-
le und sehr tiefe Atemzüge im Hustenanfall vermeiden.
Tipps und Tricks
• Frischluftzufuhr durch regelmäßiges Stoßlüften gewährleisten (3–5 min
Fenster öffnen)
• Jede Bewegung (Mobilisation und Positionierung) wirkt atmungsför-
dernd!
• Effiziente Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe ist nur durch konse-
quente und einfühlsame Motivation des Patienten zu erreichen (beson-
ders bei Anleitung zu Inhalation und Atemtraining)
• Bei selbstständiger Durchführung von Atemtraining und Inhalation:
Überprüfen von Regelmäßigkeit und Korrektheit der Therapie sowie
Dokumentation
• Atemtraining bereits präoperativ einüben
71_KLF-Pflege.indb 136 5/29/2019 12:39:14 PM2.4 Atmung 137
• Sekretlösende immer vor atemunterstützenden Maßnahmen durchfüh-
ren
• Kräftiges Husten vermeiden; leichtes Hüsteln oder Huffing lockert scho-
nend tief sitzendes Sekret
• Kältereizfördernde Einreibung nur auf Wunsch und bei klarem Be-
wusstsein anwenden, z. B. mit kaltem Wasser. Lösung soll max. 10 °C
unter Körpertemperatur liegen. Kältereiz kann Fehlatmung begünsti-
gen. 2
2.4.6 Verabreichen von Sauerstoff (O2)
Ziel: Dosierte Anreicherung der Einatemluft mit O2, um den lebensnotwendigen
Sauerstoffgehalt im Blut aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen.
Beachten
Grundsätze zur O2-Therapie
• O2 ist ein Arzneimittel und nur auf ärztliche Anordnung zu verabrei-
chen. Im Notfall kann O2 bis zum Eintreffen des Arztes unter Beobach-
tung verabreicht werden
• Nur eingewiesene Personen dürfen mit O2 umgehen
• Streng aseptisches Arbeiten erforderlich. Für jeden Patienten neues
Schlauchsystem, Wechselintervall des Systems und Aqua dest. nach
Standard (i. d. R. alle 48 h). Ausnahme: Einmalartikel (z. B. Aquapak®)
entsprechend der Herstellerangaben wechseln
• Patienten unter O2-Therapie sorgfältig überwachen. Besondere Vorsicht
bei chron.-obstruktiven Atemwegserkrankungen (COPD). Evtl. erfolgt
Atemantrieb nur noch durch O2-Mangel im Blut: Wird ein Patient
plötzlich ruhiger, kann das eine Verbesserung der Atmung bedeuten,
aber auch Hinweis auf einen CO2-Anstieg sein
• O2 zur Vermeidung von Schleimhautschäden anfeuchten
• Ab 6 l O2/min zusätzl. anwärmen, sonst evtl. Ventilationsstörungen.
Sauerstoff-Quellen
• Zentrales Reservoir mit Sauerstoff in reiner Form (100 %) über Wandan-
schluss zugängig (Raumluft enthält ca. 21 % O2)
• Sauerstoffflasche enthält O2 100 % als komprimiertes Gas. Volle Flaschen wei-
sen einen Druck von 150–200 bar auf.
Sauerstoff-Applikationssysteme
▶ Tab. 2.14
Pflegerische Interventionen
• Patienten über Grund, Dauer und Wirkung der Therapie informieren
• Regelmäßige Kontrolle von O2-Dosierung, Sondenlage und Aqua-dest.-Men-
ge
• Nasen- und Mundpflege (mind. 3 × tgl.), um das Austrocknen der Schleim-
häute zu verhindern, Vermeiden von Druckstellen durch korrekte Sondenla-
ge (kein Zug).
71_KLF-Pflege.indb 137 5/29/2019 12:39:14 PM138 2 Beobachten, Beurteilen und Intervenieren
Tab. 2.14 Sauerstoffapplikationssysteme
Applikations- Flow Erreichbare Hinweise
system (l/min) O2-Konzentration
Nasensonde 1–4 30–40 % Mit Schaumstoffpolster
Sauerstoffbrille 1–6 40–50 % Wird evtl. als beengend empfunden
Sauerstoffmas- 5–10 40–60 % Mind. 5 l/min verabreichen, sonst
2 ke, einfach Gefahr des CO2-Staus
Sauerstoffmas- 6–10 80 % Vgl. einfache Sauerstoffmaske, gute
ke mit Reservoir Überwachung sicherstellen
Transtrachealer 3 ca. 50 % Zur O2-Langzeittherapie, Patienten-
Katheter schulung erforderlich
Beatmungsge- Bis 100 % Nur in der Notfall- und Intensivme-
räte dizin
Beobachten
• Atmung: unregelmäßig, flach, verlangsamt oder beschleunigt?
• Puls und Blutdruck: Tachykardie, Hypertonie?
• Bewusstseinslage: Unruhe, Schläfrigkeit, Schwindel, verwaschene Sprache?
• Haut: Zyanose (Lippen, Finger), Druckstellen durch Sonde oder Maske?
• Nasen- und Mundschleimhaut: Feuchtigkeitszustand? Läsion?
• O2-Dosierung, Sondenlage, Aqua-dest.-Menge; evtl. Pulsoximetrie.
Hygienische Aspekte
Einmalartikel verwenden, z. B. Aquapak®:
• Streng aseptisches Arbeiten erforderlich, beim Umgang mit O2-System kon-
sequente Basishygiene einhalten
• Stets geschlossenes System gewährleisten; Wechselintervall bis zum Aufbrau-
chen oder nach Herstellerangaben; bei intermittierender Pause stets O2-Son-
de mit Verpackung zum Schutz vor eindringenden Keimen aufstecken
• Für jeden Patienten neue O2-Schlauchverbindung, diese alle 48 h wechseln
• Mehrwegsystem: Aqua-dest.-Behälter tgl. wechseln (Sterilisation erforderlich)
• Keine Zusätze ins Aqua dest. geben.
Literatur
Bein T. et al. Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funk-
tionsstörungen. S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin (2015). https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-015l_
S2e_Lagerungstherapie_Fr%C3%BChmobilisation_pulmonale_Funktionsst%C3%
B6rungen_2015-05.pdf (letzter Zugriff 15.3.2019).
Bienstein C. et al. (Hrsg.). Atmen. Stuttgart: Thieme, 2000.
DEGEMA-Leitlinie Husten. AWMF-Register 053/013, 2014. www.awmf.org/uploads/tx_
szleitlinien/053-013l_S3_Husten_2014-02-verlaengert.pdf (letzter Zugriff 4.2.2019).
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S2e-Leitlinie
Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmo-
nalen Funktionsstörungen, Revision 2015. www.awmf.org/uploads/
tx_szleitlinien/001-015l_S2e_Lagerungstherapie_Fr%C3%BChmobilisation_
pulmonale_Funktionsst%C3%B6rungen_2015-05.pdf (letzter Zugriff 4.2.2019).
Empfehlungen zur physiotherapeutischen Atemtherapie. Herausgegeben von der
Deutschen Atemwegsliga. www.atemwegsliga.de/empfehlungen-positionspapiere.
html (letzter Zugriff 4.2.2019).
71_KLF-Pflege.indb 138 5/29/2019 12:39:14 PM11.4 Erkrankungen 467
11.4.2 Glomerulonephritis
Definition
Glomerulonephritis: Abakterielle, immunvermittelte, beidseitige Entzündung
der Glomeruli (Nierenkörperchen). Dadurch werden die Kapillarwände der
Glomeruli geschädigt und die Filtration des Primärharns ist gestört. Es existie-
ren zahlreiche verschiedene Einteilungen (▶ Tab. 11.5).
11
Symptome
• Evtl. Krankheitsgefühl (Kopfschmerzen, Fieber, Schmerzen in der Lendenre-
gion)
• Hämaturie, Proteinurie
• Hypertonie
• Bei chronischer Glomerulonephritis (GN) Zeichen der Niereninsuffizienz.
Tab. 11.5 Symptome und Prognose der Glomerulonephritiden
Symptome Prognose
IgA-Nephro- 1–3 Tage nach Infekt der oberen Spontanremission möglich,
pathie Atemwege: Makrohämaturie, später aber auch Entwicklung zur
(M. Berger) Mikrohämaturie, Proteinurie, Hyper- Niereninsuffizienz
tonie
Akute postin- Häufig nach Infektionen, bes. Strep- Bei Kindern in 90 % Aushei-
fektiöse GN tokokken, deutliches Krankheitsge- lung, bei Erwachsenen häu-
fühl, Hämaturie, leichte Ödeme, fig eingeschränkte Nieren-
Hypertonie, bei 50 % asymptomati- funktion
scher Verlauf
Rapid pro- Hypertonie, Proteinurie, rasch pro- Bei frühzeitiger Behand-
gressive GN grediente Niereninsuffizienz mit Oli- lung bessert sich die Nieren-
gurie oder Anurie funktion bei 60 %, ansons-
ten Nierenversagen und
hohe Letalität
Chronisch-pro- Chronisches Stadium verschiedener Keine Ausheilung, nach
grediente GN Glomerulopathien, schleichender Jahren Niereninsuffizienz
Verlauf ohne oder geringes Krank-
heitsgefühl, Erythrozyturie, Proteinu-
rie, Hypertonie
Definition
Nephrotisches Syndrom: Charakteristischer Symptomkomplex aus starker
Proteinurie, Hypoproteinämie, Ödemen und Hyperlipoproteinämie (Blutfett-
werte ൹).
Ursache können verschiedene Erkrankungen sein, bei denen jeweils die glomeru-
läre Kapillarwand geschädigt ist, z. B. eine Glomerulonephritis, Diabetes mellitus,
Kollagenosen oder andere Systemerkrankungen. Die Ödeme werden vorsichtig
mit Diuretika (▶ Tab. 11.4) ausgeschwemmt. Weiterhin ist eine eiweißarme Kost
71_KLF-Pflege.indb 467 5/29/2019 12:40:05 PM468 11 Pflege von Menschen mit Erkrankungen der Niere und ableitenden Harnwege
angezeigt. Hypertonie und Hyperlipidämie müssen entsprechend eingestellt wer-
den. Immunsuppressiva werden nur gegeben, solange die Nierenfunktion noch
weitgehend erhalten ist.
Im Kindesalter führt die sog. Minimal-change-Nephropathie (Minimalläsion),
deren Schädigungen der Kapillarwände nur elektronenmikroskopisch erkennbar
sind, häufig zum nephrotischen Syndrom. Sie hat eine recht gute Prognose. Thera-
peutisch werden Kortikosteroide gegeben.
11 Diagnostik
• Anamnese (vorangegangene Infekte? roter Urin? Urinmenge und -fre-
quenz?), körperliche Untersuchung
• Urinsediment: Protein, Erys, Ery-Zylinder (typisch für GN)
• Blutabnahme: BB, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, BSG, CRP, ASL-Titer
(vorausgegangener Streptokokkeninfekt?), Autoantikörper (Autoimmuner-
krankung?)
• Sonografie (Nieren vergrößert?)
• Nierenbiopsie bei raschem Kreatinin-Anstieg oder Proteinurie > 3,0 g/Tag.
Therapie
• IgA-Nephropathie: symptomatisch, ACE-Hemmer oder Sartane, ggf. zusätz-
liche Kortikosteroide
• Rapid-progressive GN: Kortikosteroide und Cyclophosphamid, Immunsup-
pressiva, evtl. Plasmapherese, bei akutem Nierenversagen Dialyse
• Akute postinfektiöse GN: Bettruhe, Kreatinin- und Urinkontrollen, Penicillin
bei Streptokokkeninfekt, evtl. Infektionsherd beseitigen (Tonsillektomie), Ei-
weiß und Na+-Restriktion, bei ausgeprägten Ödemen zusätzlich Flüssigkeits-
restriktion, Antihypertensiva, evtl. Dialyse bei Niereninsuffizienz
• Chronisch-progrediente GN: wenig Möglichkeiten: schonende Lebensfüh-
rung (Anstrengung, Kälte meiden), später Dialyse, Nierentransplantation.
Beobachten
• Flüssigkeitsbilanz (Entwicklung eines Nierenversagens?)
• Urin (Blut? Trübung? Urin-Stix-Kontrolle)
• Ödementwicklung
• Kontrolle von Gewicht, RR und Temperatur nach Anordnung.
Pflege
• Körperliche Schonung, Unterstützung bei der Körperpflege
• Ernährung: Eiweiß- und natriumarm bei Hypertonus, Ödemen und einge-
schränkter Nierenfunktion.
11.4.3 Akutes Nierenversagen, akute Niereninsuffizienz
Definition
Akutes Nierenversagen (ANV): Plötzlicher Ausfall der Nierenfunktion, meist
reversibel.
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Ursachen und Einteilung
• Prärenal (60 %): verminderte Durchblutung der Nieren, z. B. bei Volumen-
mangel, Schock, Sepsis, hepatorenalem Syndrom
• Renal (35 %): Tubulusnekrose bei Glomerulonephritis, durch nephrotoxische
Medikamente, Röntgenkontrastmittel, Hämolyse, Myolyse
• Postrenal (5 %): Abflussbehinderung innerhalb der ableitenden Harnwege,
z. B. Harnstein, Tumor, Prostatavergrößerung.
Symptome 11
Stadieneinteilung des akuten Nierenversagens (▶ Tab. 11.6).
Tab. 11.6 Stadien des akuten Nierenversagens
1. Schädigungsphase/ Dauer: Stunden bis Tage; keine Symptome
Initialphase
2. Phase des manife- Dauer: 1–10 Wochen; Oligo-/Anurie, Überwässerung mit
sten Nierenversagens Lungenödem, Linksherzinsuffizienz, Hyperkaliämie mit
Herzrhythmusstörungen, Kreatinin ൹, Harnstoff ൹, metabo-
lische Azidose, Anämie, Thrombopenie, Abwehrschwäche,
Übelkeit, Erbrechen, Stressulkus
3. Phase der Polyurie Dauer: Tage bis Wochen; Rückgang der Urämie, Na+/K+-Ver-
luste, evtl. Dehydratation wegen hoher Flüssigkeitsausschei-
dung
4. Phase der Regene- Nierenfunktion normalisiert sich
ration
Diagnostik
• Anamnese: Medikamente? Intoxikation? Operation?
• Körperliche Untersuchung: Bewusstsein, Hautkolorit, Ödeme, Nierenklopf-
schmerz, Blasenfüllung, RR
• Urinuntersuchung: Ausscheidungsmenge, spez. Gewicht (Aussage über Kon-
zentrationsfähigkeit der Niere), Urinsediment (Proteinurie, Leukozyturie,
Hb, Myoglobin), Kreatinin-Clearance
• Blutabnahme: BB (Anämie, Hämolyse?), Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff,
Kreatinin-Clearance, CRP, BZ, BGA (Azidose?), Serumelektrophorese, CK,
LDH (Myolyse?)
• EKG (Rhythmusstörungen, Hyperkaliämiezeichen?)
• Bildgebende Verfahren: Sonografie (Größe, Blasenfüllung), Doppler-Sono-
grafie (Durchblutungsstörung der Niere?), CT (Abflusshindernis?).
Therapie
• Behandlung der Grunderkrankung bzw. auslösende Ursache ausschalten,
Schocktherapie
• Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung
• An den Flüssigkeitsverlust angepasste Flüssigkeitszufuhr
• Medikamente, die über die Nieren ausgeschieden werden, absetzen oder in
der Dosis reduzieren
• Im Stadium der Oligurie können Schleifendiuretika (Lasix®) die Diurese er-
höhen
• Nierenersatztherapie in Form von Hämodialyse oder Hämofiltration.
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