Nosokomiale Pneumonie - Ventilator assoziierte Pneumonie (VAP)

Nosokomiale Pneumonie

Ventilator assoziierte
 Pneumonie (VAP)

                         Dr. Thomas Dyong

Definition
• Nosokomiale Pneumonie: 48 h nach Aufnahme
  erworbene Pneumonie
• Sonderform ist die Ventilator-assoziated Pneumonia
  (VAP)
• Jeder zweite Patient auf Intensivstation entwickelt im
  Verlauf der Intensivmedizinischen Behandlung eine
  Infektion
• Jeder vierte Patient mit einer Infektion bekommt eine
  Sepsis !
• 15 - 30 % dieser Infektionen sind Pneumonien
• pro 1000 Beatmungstage werden 34 Fälle einer VAP
  beobachtet.
                                                 Dr. Thomas Dyong

Bedeutung der VAP

                    Dr. Thomas Dyong

Physiologische Schutz- und Abwehrmechanismen

                                     Dr. Thomas Dyong

Ätiologie
• Mikroaspirationen:
      • Cuff-Tubus verhindert nicht das Auftreten von Mikroaspirationen
        von Sekreten aus dem Oropharyngealraum

• Besiedelung des Beatmungssystems durch
  Mikroorganismen:
      • Häufigster Eintrittswegs von Miroorganismen in den unteren
        Respirationstrakt

• Das Risiko ist in Abhängigkeit der Grunderkrankung
  deutlich erhöht:
      • Verbrennungstraumata, Bauchtraumata zeigen ein dtl. erhöhtes
        Risiko für das Auftreten einer VAP.

                                                             Dr. Thomas Dyong

Risikofaktoren für das Auftreten einer VAP

•   Alter über 70
•   COPD/ andere chronische Lungenerkrankungen
•   Thoraxeingriff
•   Transport von ICU zu diagnostischen
    Maßnahmen
•   Antibiotische Therapie in den letzten 30 Tagen
•   H2- Blockertherapie oder Antacida-Therapie
•   Z.n. Re-Intubation
•   Vorbekannte Depression
•   Schlechter Ernährungszustand (BMI < 22)
                                         Dr. Thomas Dyong

Maßnahmen um einer ventilator-
 assoziierten Pneumonie vorzubeugen:

• Ist der häufige Wechsel des
  Beatmungssystems notwendig ?
    • Kein sig. Unterschied in der
      Kolonisationshäufigkeit bei einem 24 h Wechsel
      versus 48 h Wechsel
                (Craven et al, N-EJM 1982 ;306:1505)

    Im Vergleich zwischen 48 h Wechsel und fehlendem
      Wechsel zeigte keinen sig. Unterschied im
      Auftreten einer VAP.
                (Dreyfuss et al. Am Rev Respir Dis 1991, 143:738)
                (Hess et al, Anesthesiology 1995; 82:903)
                                                                Dr. Thomas Dyong

• Rolle einer gastralen Säureblockade
  – Metaanlaysen belegten zwar ein erhöhtes
    Risiko für eine VAP unter
    Stressulkusprophylaxe mit H2- Antagonisten,
    zeigte jedoch eine erhöhte Blutungsrate.
  – Bei gastralen pH> 4,0 hatten die Patienten
    eine deutlich höhere Kolonisationsrate der
    Magensekretes als bei einem niedrigeren pH
  – Ähnliche Daten exsistieren für PPI-Hemmer
          (Prodhom et al. Ann intern Med 1994; 120:653)

                                                          Dr. Thomas Dyong

Stellenwert der selektiv Dekontamination
        des Magendarmtracktes:
– Ziel: Reduktion der Kolonisation des
  Oropharyngealraumes und Magens durch
  aerobe gram negative Bakterien und Candida
– Lokale Applikation
– Keine ausreichende Dekontamination der
  Gingiva / Zahnstein
– Keine Reduktion der Mortalität und Auftreten
  einer VAP ( Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388)
– Hohes Risiko der Selektion von
  multiresitenten Keimen
                                           Dr. Thomas Dyong

• Ambubeutel sind häufig kontaminiert ,
  wenn sie am Patienten/in in Gebrauch
  waren
    • Regelmäßiger Wechsel notwendig
       – Keine sichere Daten zum Intervall des Wechsels

• Regelmäßige Absaugung des sich
  ororpharyngeal Raum ansammelnden
  Sekretes:
    • Vermeidung von Mikroaspirationen
    • Sekret zeigt häufig eine bakterielle
      Überbesiedelung

                                                   Dr. Thomas Dyong

Händedesinfektion

                    Dr. Thomas Dyong

• Keine ausreichende Studienlage besteht
  zur Zeit zur Klärung der Frage:

  – Beheiztes oder nicht beheiztes
    Beamtungssystem ?

  – Offenes / geschlossenes Absaugsystem ?

  – Feuchte Nase

  – Sterile oder keimarme Handschuhe
                                       Dr. Thomas Dyong

Diagnose
• Klinische Diagnose:
     • CPSI- Score (Clinical pulmonary infection score)
         –   Temperatur
         –   Leukozyten
         –   Trachealsekret
         –   PaO2/FiO2
         –   Röntgenbefund

         – (radiologisch nachgewiesener Progress eines Infiltrates
         – Nachweis von Mikroorganismen im Trachealsekret )

   > 6 Punkten besteht eine hohe klinische
    Wahrscheinlichkeit für eine VAP

                                                            Dr. Thomas Dyong

CPSI
Punkte          Temp      Leukozyten   Tracheal-   PaO2/        Röntgen
                 [oC]                   sekret     FiO2

  0      ≥ 36,5 -≤ 38.4   ≥ 4000 –      normal     > 240      Kein
                          ≤ 11000                             Infiltrat

  1      ≥ 38,5 - ≤38,9

• Blutkulturen:
  – Obligat trotz niedriger Sensitivität bei hoher Spezifität
  – Nur 5 – 15 % zeigen eine Bakterinämie
• Serologie:
  – PCR gegen Legionellen nicht regelhaft
• Tracheobronchialsekret:
     • Vorgehensweise entscheidend:
         – Initiales Absaugen des Tubus
         – Danach tiefes Eingehen mit einem neuen Katheter und
           Absaugung
         – Wenn möglich keine gleichzeitig Instillation von NaCL 0,9%.
         – BAL mit fraktionierten Einspülen von Kochsalz ( max. 200 ml)

• Röntgen
                                                             Dr. Thomas Dyong

Dr. Thomas Dyong

MRSA, ESBL

             Dr. Thomas Dyong

Therapie
      (ohne Risiko für Pseudomonas aeroginosa)

Substanz                    Dosierung         Dauer

Amoxicillin/Clavulansäure   3 x 2,2 g i.v     7 - 10 Tage
Ampicillin/Sulbactam        3 x 3,0 g i.v.    7 - 10 Tage
Cefuroxim                   3 x 1,5 g i.v.    7 - 10 Tage
Ceftrixon                   1 x 2g i.v.       7 - 10 Tage
Cefotaxim                   3 x 2,0 g i.v     7 - 10 Tage

Fluorchinoloen
Levofloxacin
                            1 x 500 mg i.v.   7 - 10 Tage
Moxifloxacin                1 x 400 mg i.v.   7 - 10 Tage

                                                        Dr. Thomas Dyong

Therapie
                    (mit Pseudomonasrisiko)
       Substanz              Dosierung        Therapiedauer

Pip/Tazobac           3 x 4,5 g i.v.     7 – (14) Tage

Cefepim               3 x 2,0 g i.v      7 – (14) Tage

Meropenem             3 x 1,0 g i.v.     7 – (14) Tage

+/- Aminoglykosid

          oder

Levofloxacin          2 x 500 mg i.v     7 – 10 Tage

                                                   Dr. Thomas Dyong

Vielen Dank

für die Aufmerksamkeit

                         Dr. Thomas Dyong