LEITLINIE ZUR PRÄVENTION UND THERAPIE DER HYPOGLYKÄMIE BEI NEUGEBORENEN AB 35+0 SCHWANGERSCHAFTSWOCHEN AUF DER WOCHENBETTSTATION
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Fortbildung
LEITLINIE ZUR PRÄVENTION UND THERAPIE
DER HYPOGLYKÄMIE BEI NEUGEBORENEN
AB 35+0 SCHWANGERSCHAFTSWOCHEN
AUF DER WOCHENBETTSTATION
Sven Schulzke, Seema Das-Kundu, Jehudith Fontijn, Marion Mönkhoff, Roland Neumann, Gabor Szinnai
nerhalb der ersten Lebensstunden niedrig sein. Er
Was ist neu? steigt danach üblicherweise langsam aber stetig an
und bleibt stabil bis etwa 48 Lebensstunden (Mittel-
Interventionsgrenze für neonatale Hypoglykämie wert (Standardabweichung) 3.3 (0.6) mmol/L), bevor
neu < 2.6 mmol/L (zuvor < 2.5 mmol/L) er weiter steigt und am vierten Lebenstag ein neues
Dextrose-Gel 40% als ergänzende Massnahme Plateau erreicht (Mittelwert (Standardabweichung)
für Prävention und Therapie 4.6 (0.7) mmol/L)6). Allerdings kann bei bis zu einem
Drittel der gesunden Termingeborenen mindestens
Sven Schulzke Berücksichtigung neuer Studien zur neurolo- eine Episode von Hypoglykämie unter 2.6 mmol/L in-
gischen Entwicklung nach Hypoglykämie nerhalb der ersten Lebenstage beobachtet werden,
Neue Daten zum Spontanverlauf des Blutzuckers insbesondere in den ersten 12 Lebensstunden6).
in den ersten Lebenstagen bei gesunden Neuge-
borenen Glukose ist das primäre Substrat des zerebralen
Energiestoffwechsels. Neugeborene haben wegen des
relativ hohen Gewichts ihres Gehirns im Verhältnis
Einleitung zum Körpergewicht einen besonders hohen, ge-
Ziel dieser Leitlinie ist es, Empfehlungen für die Pro- wichtsadaptierten Glukosebedarf. Das Gehirn kann
phylaxe und Therapie der Hypoglykämie bei Neuge- auch Laktat oder Ketone als Energiequelle nutzen, die
borenen ab 35+0 Schwangerschaftswochen (SSW) im im Falle von Lipolyse produziert werden7); daher ist es
Gebärsaal und auf der Wochenbettstation zu geben. nicht notwendig, bei gesunden Termingeborenen rou-
Dies entspricht Stationen der neonatologischen Ba- tinemässig serielle Blutzuckerbestimmungen durch-
sisversorgung Level I gemäss der Kommission zur Ak- zuführen. Im Gegensatz dazu gibt es Neugeborene,
kreditierung neonatologischer Stationen (CANU) der die ein erhöhtes Risiko für neonatale Hypogykämien
Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie haben, z.B. nach perinatalem Stress oder bei mater-
(SGN)1). Diese Leitlinie beinhaltet nicht die Behand- nalem Diabetes. Letzteres führt überwiegend durch
lung von Frühgeborenen < 35 SSW und kranken Ter- einen relativen Hyperinsulinismus zu einer transien-
mingeborenen, die in eine Neonatologie der Stufe IIa, ten Hypoglykämieneigung8). Des Weiteren haben u.a.
IIb oder III gemäss CANU gehören1). auch Früh- und Mangelgeborene ein erhöhtes Hypo-
glykämierisiko, weil sie nur geringe Glykogenspeicher
Hintergrund und wenig Körperfett haben, was über eine reduzierte
Bei der Geburt finden verschiedene Stoffwechselan- Lipolyse zu einem niedrigen Ketonkörperangebot für
passungen statt, um den Übergang von einer Glukose- das Gehirn führt. Ausserdem zeigen diese Kinder eine
bereitstellung über die Plazenta und fetalen Glykogen- unzureichende Glukoneogenese angesichts niedriger
synthese hin zur unabhängigen Glukoseproduktion- Blutzuckerspiegel, da ihnen eine ausreichende Menge
und regulation durch das Neugeborene sicherzustellen. an Substraten wie Laktat, Pyruvat, Alanin oder Keton-
Die endogenen Glukagon- und Katecholaminspiegel des körpern fehlt. Aus diesem Grunde sind routinemäs-
Kindes steigen um das 3-5fache an, was eine Glykoge- sige Blutzuckerbestimmungen bei Risikokindern not-
nolyse bewirkt, die für die ersten Lebensstunden zu ei- wendig (s. Abb. 1, Neugeborene mit einem erhöhten
nem ausgeglichenen Blutzucker führt. Die Ausschüt- Risiko für neonatale Hypoglykämie)3,5,9-15).
tung von Wachstumshormon und Cortisol begünstigt
des Weiteren die Glukoneogenese, insbesondere jen- Die Frühernährung mit Muttermilch fördert die
seits der ersten Lebensstunden. Gleichzeitig sinken die Glukoneogenese durch Bereitstellung notwendiger
Insulinspiegel. Damit Glykogenolyse und Glukoneoge- Substrate. Die Ketogenese wird durch Fettsäuren in
nese entsprechend anlaufen können, braucht es die der Milch angeregt, während es in Gegenwart von Lak-
zugehörigen Enzyme und Substrate wie Glykogen, Fett tose nur zu einem diskreten Anstieg des Insulinspie-
und Aminosäuren2-5). gels kommt. Im Gegensatz dazu kann die enterale Er-
nährung oraler Glukoselösungen zu erheblicher Insu-
Korrespondenz: Selbst bei optimaler postnataler Anpassung kann lin- und reduzierter Glukagonsekretion führen, was
sven.schulzke@ukbb.ch der Blutzuckerspiegel bei gesunden Neugeborenen in- die Entwicklung eines Gleichgewichts aus Glukoneo-
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genese und Ketogenese verzögert. Aus diesen theo- aber auch als unspezifisches Symptom einer Vielzahl
retischen Gründen ist es vorteilhaft, eher Milch, als von Erkrankungen (z.B. Infektion, Asphyxie, Polyzy-
orale Glukoselösungen zu verabreichen3,9,10,14). thämie, u.v.a.). Hypoglykämien sind sehr häufig bei
Früh- und/oder Mangelgeborenen s. Leitlinie Betreu-
Trotz jahrzehntelanger Forschung existiert bisher ung von Frühgeborenen 34+0 bis 36+6 SSW www.neo-
kein Konsens über die Definition der neonatalen Hy- net.ch/recommendations25). In den meisten Fällen
poglykämie. Es gibt mindestens vier Konzepte zur De- lässt sich der Hauptgrund für die Hypoglykämie durch
finition von Blutzuckergrenzen, die auf den folgenden Anamnese und klinische Untersuchung herausfinden
Kriterien beruhen: i) Klinische Symptome (sogenannte (z.B. Frühgeburtlichkeit, intrauterine Wachstumsver-
symptomatische Hypoglykämie); ii) Epidemiologische zögerung, maternaler Diabetes)26). Im Falle wiederhol-
Daten; iii) Akute metabolische, endokrine und neuro- ter oder persistierender Hypoglykämien trotz ausrei-
logische Befunde; iv) Neurologische Langzeitentwi- chendem Angebot von Milch und Dextrose-Gel 40%,
cklung. sollten Neugeborene rasch zur i.v.-Glukosetherapie
und weiteren Diagnostik auf eine Level II- oder Level
Keine dieser Definitionen ist für sich alleine be- III-Neonatologie verlegt werden, um Störungen wie ei-
trachtet ideal, und alle haben teils erhebliche Mängel nen persistierenden Hyperinsulinismus, andere Endo-
2,3,10,12,15-20)
. Die SGN sieht daher von einer spezifischen krinopathien, oder Stoffwechselerkrankungen auszu-
Definition der neonatalen Hypoglykämie ab und legt schliessen27).
stattdessen Interventionsgrenzen für Prävention und
Therapie der neonatalen Hypoglykämie fest. Diagnostische Überlegungen
Die Anforderungen an Geräte zur neonatalen Blutzu-
Der genaue Effekt neonataler Hypoglykämie(n) ckermessung sind hoch: Die Messergebnisse sollen
auf die neurologische Langzeitentwicklung ist weiter- bei minimaler Blutmenge unmittelbar erhältlich, kos-
hin unklar. Neueren Daten zufolge sind insbesondere tengünstig und genau sein, letzteres insbesondere bei
spät nachweisbare Folgen möglich: In einer prospek- niedrigen Werten. Goldstandard ist die enzymatische
tiven Kohortenstudie an 528 Neugeborenen mit ei- Blutzuckerbestimmung im Labor mit der Hexokinase-
nem Gestationsalter ≥ 35 SSW, die primär aufgrund methode. Allerdings kann eine verzögerte Bestimmung
von mütterlichem Diabetes mellitus rekrutiert wur- im Labor auch zu einem präanalytischen Absinken des
den, fanden die Autoren bei der 2-Jahres-Kontrolle Blutzuckerspiegels um ca. 0.3 mmol/L/h durch Ery-
zunächst keinen Unterschied in der neurologischen throzyten-Glykolyse führen28). Aus praktischen Grün-
Entwicklung von Kindern mit vs. ohne neonatale Hy- den werden daher häufig kleine, am Patientenbett ein-
poglykämie (Blutzucker < 2.6 mmol/L)21). Allerdings setzbare, tragbare Geräte (bedside-Methode) verwen-
fielen in derselben Kohorte, bei Nachuntersuchung det. Die Genauigkeit dieser Geräte im Verhältnis zur
im Alter von 4.5 Jahren nach neonataler Hypoglykä- Hexokinase-Methode wurde in vielen Studien unter-
mie gehäuft eingeschränkte visomotorische und exe- sucht29-35). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass
kutive Funktionen auf, insbesondere bei Kindern, die die meisten Geräte den Blutzuckerspiegel überschät-
schwere (Fortbildung
(Blutzucker < 2.6 mmol/L per Hexokinase-Methode)
nicht mit entwicklungsneurologischen Einschränkun- Folgende Situationen müssen vermieden, bzw. bei
gen im Alter von 2 Jahren verbunden war, sofern bei Auftreten schnell und entschlossen behoben wer-
dieser Schwelle eine rasche Therapie erfolgte21). Da den, weil sie mit einem erhöhten Risiko für
viele Kliniken primär mit der bedside-Methode arbei- neurologische Einschränkungen verbunden sind,22)
ten, die den Blutzuckerspiegel potentiell überschätzt, auch sollte rasch Kontakt mit einer Neonatologie
wird die Interventionsgrenze der neonatalen Hypo- aufgenommen werden, um das weitere Vorgehen
glykämie in dieser SGN-Leitlinie wie folgt festgelegt: abzustimmen:
• Schwere Hypoglykämie < 2.0 mmol/L
Ein Blutzuckerwert < 2.6 mmol/L bei Neugebo- • Prolongierte Hypoglykämie > 4 Stunden
renen ≥ 35+0 SSW spricht bei jeglicher Bestim- • Wiederholte Hypoglykämie
mungsmethode für eine Hypoglykämie und muss
behandelt werden.
Erklärungen zu den Fussnoten
in den Schemata
Schema zur Prävention einer Hypoglykämie
bei Neugeborenen mit erhöhtem Risiko 1. Erhöhtes Risiko für Hypoglykämie
Die Abbildung 1 zeigt die empfohlene Prävention (Früh- • Frühgeborene < 37+0 SSW
ernährung, Dextrose-Gel 40%, Zusatzernährung), so-
wie Blutzuckertests und weitere Massnahmen bei Neu- • Mütterlicher Diabetes (sowohl diätetisch eingestellt,
geborenen mit einem erhöhten Risiko für Hypoglykä- als auch insulinpflichtig)
mie. Ergänzend sollte der Energieverbrauch des Kin-
des minimiert werden, indem die Körpertemperatur • Geburtsgewicht < 2500 g am Termin oder bei Ge-
im Normalbereich gehalten wird (s. Leitlinie Betreu- burtsgewicht < 3. Perzentile
ung von Frühgeborenen 34+0 bis 36+6 SSW www.neo-
net.ch/recommendations25).
• Geburtsgewicht > 4500 g am Termin oder bei Ge-
burtsgewicht > 97. Perzentile
Schema zur Überwachung und Behandlung • Kranke Neugeborene (z.B. Asphyxie, Infektion,
von Neugeborenen mit V.a. Hypoglykämie Atemnotsyndrom, Hämolyse, u.v.a.)
Die Abbildung 2 zeigt den Ablauf der Blutzuckertests
und Massnahmen bei Neugeborenen mit hypoglykä- • Hypothermie (< 36.5° C)
mieverdächtigen Symptomen.
Erhöhtes Risiko für
Hypoglykämie 1)
Frühernährung, Dextrose-Gel,
Zusatzernährung (5 mL/kg) 3)
in erster Lebensstunde
BZ mit 3-4 h 4) ≥ 2.6 mmol/L BZ vor MZ 4)
Stillen, Zusatzernährung
(5 mL/kg/MZ) 3)
< 2.6 mmol/L
Rasche enterale Therapie
Dextrose-Gel, Zusatzernährung
(10 mL/kg/MZ) 5)
BZ 1 h nach
≥ 2.6 mmol/L BZ vor MZ 4)
MZ 4)
Stillen, Zusatzernährung
(10-15 mL/kg/MZ) 5)
< 2.6 mmol/L Kontaktiere Neonatologie 6) < 2.6 mmol/L
Abbildung 1: Erklärungen der Fussnoten s. Seiten 7 und 8; (BZ = Blutzucker, MZ = Mahlzeit).
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Verdacht auf Hypoglykämie 2)
Erwäge alternative
Gründe für Symptome
Sofort BZ 4) ≥ 2.6 mmol/L
Evtl. Kontakt zur
Neonatologie
< 2.6 mmol/L
Rasche enterale Therapie
Dextrose-Gel, Zusatzernährung
(10 mL/kg/MZ) 5)
BZ 1 h nach
≥ 2.6 mmol/L BZ vor MZ 4
MZ 4)
Stillen, Zusatzernährung
(10-15 mL/kg/MZ) 5)
< 2.6 mmol/L Kontaktiere Neonatologie 6) < 2.6 mmol/L
Abbildung 2: Erklärungen der Fussnoten s. Seiten 7 und 8; (BZ = Blutzucker, MZ = Mahlzeit).
2. Verdacht auf Hypoglykämie legt werden (spätestens innerhalb der ersten Lebens-
Hypoglykämieverdächtige Symptome können neuro- stunde). Während der ersten 2 bis 3 Lebenstage soll-
logisch (Muskelhypotonie, Hyperexzitabilität, Apathie, ten sie alle 2 bis 3 h gestillt werden.
Krampfanfälle), kardiorespiratorisch (Apnoe, Zyanose,
Blässe, Tachykardie, Bradykardie), oder sonstiger Art Prophylaktische Gabe von Dextrose-Gel 40%
sein (z.B. Schwitzen, Tremor, Zittrigkeit, Hypother- Eine Einzeldosis von 200 mg/kg KG Dextrose-Gel 40%
mie). Bei neurologischen Symptomen aufgrund einer (0.5 mL/kg KG), im Alter von 1 Lebensstunde in die
Hypoglykämie geht man davon aus, dass das Gehirn Wangenschleimhaut massiert, senkt das Risiko für
zu wenig Glukose und alternative Energieträger erhält, eine neonatale Hypoglykämie. Dies gilt für Kinder mit
daher ist eine schnelle und effektive Behandlung nö- erhöhtem Risiko für Hypoglykämie und ist nicht auf
tig. Hypoglykämiesymptome sind unspezifisch, des- Neugeborene diabetischer Mütter beschränkt39).
wegen sollten bei Persistenz der Symptome trotz nor-
malisiertem Blutzucker alternative Diagnosen in Er- Formulamilch
wägung gezogen werden. Unmittelbar nach dem Stillen kann dem Kind zusätz-
lich Formulamilch angeboten werden (5 mL/kg KG),
3. Frühernährung, Dextrose-Gel 40%, bis ausreichend Muttermilch zur Verfügung steht.
Zusatzernährung
Pränatale Kolostrumgewinnung 4. Blutzuckerbestimmungen
In manchen Kliniken wird Schwangeren die vorgeburt- Der Blutzucker kann mit bedside-Methoden gemes-
liche Kolostrumgewinnung angeraten. Dies erfolgt un- sen werden. Bei asymptomatischen Neugeborenen
ter der Annahme, nach der Geburt Kolostrum bei Kin- mit erhöhtem Risiko für Hypoglykämie sollte der erste
dern mit erhöhtem Risiko für Hypoglykämie als Zusatz- Blutzucker im Alter von 3 bis 4 Lebensstunden be-
ernährung zu verabreichen, um den Blutzuckerspiegel stimmt werden, d.h. unmittelbar vor der 2. Mahlzeit.
anzuheben, bzw. es zur Behandlung manifester Hypo- Im Falle einer Hypoglykämie sollte er nach 1 h wieder-
glykämie einzusetzen. Leider spricht die Datenlage da- holt werden, um den Behandlungserfolg zu überprü-
für, dass pränatal gewonnenes Kolostrum fast immer fen. Falls der Kontrollwert ≥ 2.6 mmol/L ist, sind trotz-
nur in geringer Menge exprimiert wird und nach Geburt dem weitere Messungen vor den nächsten Mahlzeiten
praktisch keinen Effekt auf den Blutzuckerspiegel hat37). notwendig. Sobald drei aufeinanderfolgende Messun-
Andererseits gibt es keine Evidenz dafür, dass dieses gen normal sind, kann auf weitere Bestimmungen ver-
Vorgehen schadet und es könnte die Kuhmilchexposi- zichtet werden. Bei hypoglykämieverdächtigen Sym-
tion in den ersten Lebenstagen reduzieren38). ptomen muss der Blutzucker unmittelbar gemessen
werden.
Frühernährung mit Muttermilch
Neugeborene mit erhöhtem Risiko für Hypoglykämie 5. Enterale Therapie
sollten unmittelbaren Hautkontakt mit ihrer Mutter Die Diagnose einer Hypoglykämie erfordert eine ra-
haben und möglichst früh an die Mutterbrust ange- sche Behandlung ohne jegliche Verzögerung. Eine Ein-
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zeldosis 200 mg/kg KG (0.5 ml/kg KG) Dextrose-Gel
40% sollte zügig und unmittelbar vor dem Stillen in
die Wangenschleimhaut einmassiert werden, weil es
die Chance für einen Behandlungserfolg verbessert,
die Verlegung auf die Neonatologie verhindern kann,
die Stillrate im Vgl. zu Placebo erhöht ist, die neuro-
logische Entwicklung nicht beeinträchtigt wird und es
zudem kostengünstig ist40,41). Dextrose-Gel 40% kann
in den ersten 48 Lebensstunden wiederholt gegeben
werden, wobei im Falle wiederholter Hypoglykämien
immer ein Neonatologe oder Pädiater zugezogen wer-
den sollte. Innerhalb der ersten 2 bis 3 Lebenstage
sollte im Anschluss an 2- bis 3-stündliches Stillen zu-
sätzlich Formulamilch angeboten werden (ca. 10 mL/
kg KG), so dass man auf eine Gesamtmenge von etwa
10-15 mL/kg KG pro Mahlzeit kommt. Im Allgemeinen
ist von oralen Glukoselösungen (z.B. Glukose 10%) ab-
zuraten. Bei Ernährungsschwierigkeiten kann, ent-
sprechende Kompetenz vorausgesetzt, die Ernährung
über eine Magensonde erwogen werden, wobei hier
ein Neonatologe oder Pädiater beratend zugezogen
werden sollte.
6. Kontaktaufnahme mit der Neonatologie
Wenn eine Hypoglykämie durch enterale Ernährung
und Dextrose-Gel 40% nicht behoben werden kann,
ist eine i.v.-Therapie notwendig. Derartige Behandlun-
gen finden üblicherweise auf Neonatologien der Stufe
IIa, IIb, oder III gemäss CANU-Einteilung statt1). Im
Falle schwerer, prolongierter, oder wiederholter Hy-
poglykämien ist eine rasche Kontaktaufnahme mit der
nächstgelegenen Neonatologie dringend angeraten,
um die weiteren Massnahmen zu besprechen.
Für das Literaturverzeichnis verweisen wir auf unsere
Online Version des Artikels.
Autoren
Prof. Dr. med. Sven Schulzke, Abteilung Neonatologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBB
Dr. med. Seema Das-Kundu, Zürich
Jehudith Fontijn, Klinik für Neonatologie, Universitätsspital Zürich
Dr. med. Marion Mönkhoff, Kindermedizin, Klinik Hirslanden Zürich
Dr. med. Roland Neumann, Abteilung Neonatologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBB
PD Dr. med. Gabor Szinnai, Abteilung Diabetologie und Endokrinologie, Universitäts-Kinderspital beider
Basel UKBB
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang
mit diesem Beitrag deklariert.
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