LITERATURSERVICE PÄDIATRIE - HIPP FACHKREISE
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APRIL 2022
LITERATURSERVICE PÄDIATRIE
Neue Erkenntnisse für Sie gelesen und kommentiert von J. Spranger, Universitäts-Kinderklinik Mainz (JS)
und E. Harms, Universitäts-Kinderklinik Münster (EH)
A ntivirale Therapie mit einem neuen Wirk- e1009428. https://doi. org/10.1371/journal.ppat.1009428. [2]
prinzip gegen RSV in Erprobung Ahmad A, Eze K, Noulin N et al. EDP-938, a Respiratory Syncy-
tial Virus Inhibitor, in a Human Virus Challenge. N Engl J Med
2022;386:655–66. EH
EDP-938 ist ein neuer Wirkstoff, der das Nucleo-
protein des RS-Virus blockiert [1]. Dieses Nucleopro-
tein ist für die Replikation und Transkription des Virus
essentiell. EDP-398 unterbricht intrazellulär den Le-
benszyklus des Virus. Nach In-vitro-Studien und Vor- B ei biskupider Aortenklappe (BAV) und
thorakalem Aortenaneurysma (TAA) ist
wegen familiärer Häufung ein Echokardiogra-
versuchen an Primaten werden jetzt die Ergebnisse
einer randomisierten, doppelblinden, Placebo-kont- phie-Screening erstgradiger Verwandter
rollierten 2a-Studie mit diesem Wirkstoff mitgeteilt indiziert
[2]. 115 bzw. 63 gesunde Probanden wurden mit
Eine familiäre Häufung ist für BAV und TAA be-
einem RS-Virus (RSV-A Memphis 37b) inokuliert und
kannt. Nur ein kleiner Teil kann bisher einer moleku-
nach PCR-Bestätigung der Infektion in zwei Studien-
laren Ursache zugeschrieben werden. Funktionelle
arme mit unterschiedlicher Dosierungsart und
Störungen wie Aorteninsuffizienz manifestieren
-menge bzw. Placebo eingeteilt. EDP-938 wurde
sich mit steigendem Lebensalter. Eine Aortendissek-
danach für 5 Tage gegeben. In den Verum-Gruppen
tion ist die meist letale Komplikation einer TAA. Eine
nahmen sowohl der Virus-Load als auch der Symp-
tom-Score um ca. 70 % ab. Die dabei gemessenen US-amerikanische Arbeitsgruppe hat jetzt über-
Plasmaspiegel von EDP-938 waren zwischen 14,5- prüft, ob bei 388 Geschwistern von 251 Patienten
und 40-mal so hoch wie die Konzentration, mit der mit der Diagnose BAV, TAA oder BAV+TAA (0–17,8
in vitro eine 90-prozentige Hemmung der Virusrepli- Jahre) überhaupt ein empfohlenes Echokardiogra-
kation erreicht wurde. Mit der Studie konnten weder phie-Screening und mit welchem Ergebnis durchge-
eine Dosis-Wirkungs-Beziehung noch eine Mini- führt wurde [1]. Nur 150 der 388 Geschwister hatten
maldosierung bisher in vivo bestimmt werden. Abge- ein Echokardiographie-Screening erhalten, das aber
sehen von der zu erwartenden RSV-Symptomatik in 23 Fällen eine der o.g. Diagnosen erbrachte (15,3
wurde kein charakteristisches Nebenwirkungsspekt- %). Legt man diese Prävalenz zugrunde, bedeutet
rum in der Verum-Gruppe beobachtet. dies, dass sich unter den nicht gescreenten Ge-
schwistern weitere ca. 35 unentdeckte Diagnosen
Kommentar: RS-Virus, ein häufiger Auslöser einer befunden haben könnten. Eine kardiologische gene-
Bronchiolitis im Säuglingsalter, ist besonders gefähr- tische Beratung hatten nur 9,3 % der gescreenten
lich für ehemals beatmete Frühgeborene mit bron- und 4,6 % der ungescreenten Geschwister erhalten.
chopulmonaler Dysplasie. Eine präventive passive
Immunisierung bietet nur partiellen Schutz. Eine ge- Kommentar: Die familiäre Häufung von biskupider
zielte Therapie mit EDP-938, einem spezifischen In- Aortenklappe, thorakalem Aortenaneurysma oder
hibitor des RSV Nucleoproteins, scheint möglich. Al- der Kombination von beidem ist bekannt. Nach der
lerdings ist der Weg noch weit. Eine inokulierte Untersuchung der Autoren zu echokardiographi-
Infektion wie in dieser Studie ist einer echten RSV-In- schem Geschwisterscreening und genetischer Bera-
fektion nicht gleichzusetzen. Auch steht die gesamte tung wird dieses deutlich erhöhte familiäre Risiko
Dosisfindung einschließlich der minimal wirksamen aber nicht ernst genommen. Angesichts der damit
Dosis noch ganz am Anfang. Und letztlich wird es verbundenen Morbidität und Risiken sind das
auch im Erfolgsfall bis zu einer Zulassung für Kinder Screening und die genetische Beratung erstgradiger
noch dauern. Verwandter unbedingt erforderlich, auch der Eltern.
Referenzen: [1] Rhodin MHJ, McAllister NV, Castillo J et al. Referenzen: [1] Miller D, Martin LJ, Tretter JT et al. Uptake of
EDP-938, a novel nucleoprotein inhibitor of respiratory syncyt- Screening and Recurrence of Bicuspid Aortic Valve and Thorac-
ial virus, demonstrates potent antiviral activities in vitro and in ic Aortic Aneurysm Among At-Risk Siblings of Pediatric
a non-human primate model. PLoS Pathog 2021, 17(3): Probands. J Pediatr 2021;239:219–224. EH
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B ei Frühgeborenen, die mit einem noch
offenen Ductus arteriosus (DAP) entlassen
werden, kommt es in der Folge seltener als
Geburt oder im Verlauf des 1. Lebensjahrs bei sonst
unauffälligen Säuglingen mit Makrozephalie durch-
geführt worden waren [1]. Zwei Drittel der Sonogra-
erwartet zu einem Spontanverschluss phien waren als eindeutig normal befundet worden
und die bei 34 aus welchem Grund auch immer nach-
Das neonatologische Management eines offenen folgend angefertigten MRs und CTs bestätigten den
Ductus arteriosus (DAP) hat sich von einem anfangs Normalbefund. Bei einem Drittel der Sonographien
interventionellen, operativen oder pharmakologischen waren jedoch kleinere Auffälligkeiten registriert
zu einem eher abwartenden, konservativen Vorgehen worden, ganz überwiegend leicht erweiterte Suba-
entwickelt. Daraus folgend werden heute viele ehema- rachnoidalräume (bis zu 10 mm) und Ventrikel,
lige Frühgeborene mit (noch) offenem Ductus arterio- gelegentlich kleine Choroidalzysten. Nachfolgende
sus nach Hause entlassen. Ob die Erwartung zutrifft, Untersuchungen zeigten in diesen Fällen keine patho-
dass sich dann im 1. Lebensjahr 80 % der DAP spontan logischen Befunde. Bei 23 Schädel-Sonographien
schließen, wurde jetzt durch eine prospektive Mul- (5 %) waren die Veränderungen als „grenzwertig“
ticenterstudie über 18 Monate untersucht [1]. Insge- oder „eindeutig abnorm“ bezeichnet worden. Zwei
samt 201 ehemalige Frühgeborene (24.–31. SSW, Ge- grenzwertige Befunde entpuppten sich in der weiter-
burtsgewicht median 1030 g) wurden in die Studie führenden Bildgebung als subdurale Hämatome.
aufgenommen. 95 % hatten bei Entlassung einen Eindeutig pathologisch, sowohl in der ursprünglichen
Links-Rechts-Shunt, die Weite des Ductus wurde über- Sonographie als auch im nachfolgenden CT/MR,
wiegend als schmal, bei wenigen als moderat beurteilt. waren Hydrozephalie und große choroidale Zysten.
Nach 12 Monaten hatten sich 47 %, nach 18 Monaten
58 % der PDA spontan verschlossen. 8,4 % der DAP Kommentar: Die Studie zeigt erstens, dass ein Mak-
wurden interventionell verschlossen via Katheter oder rozephalus auch beim klinisch gesund wirkenden
durch Ligatur. 3 Kinder verstarben, einmal blieb die Säugling eine pathologische Ursache haben kann
Ursache unbekannt, bei den beiden anderen Kindern und eine Schädelsonographie rechtfertigt. Zweitens
bestand eine pulmonale Hypertension. präzisiert sie, dass leicht erweiterte Subarachnoidal-
räume und kleine Chorioidzysten benigne Normvari-
Kommentar: Die Erwartung, dass ein persistierender anten sind, die keiner nachfolgenden Bildgebung
Ductus arteriosus bei ehemaligen Frühgeborenen sich bedürfen.
irgendwann schon von selbst schließen wird, ist nicht
Referenz: [1] Thomas CN, Kolba AB, Binkovitz LA. Asympto-
gerechtfertigt. Diese hier beschriebenen Resultate matic macrocephaly: to scan or not to scan. Pediat Radiol
machen zunächst nur das Problem sichtbar. Weitere 2021;51:811–821. JS
Studien mit einheitlicher Diagnostik, Erfassung von
Komorbiditäten und zentraler Auswertung sind erfor-
derlich, um die Ursachen eines verzögerten spontanen
Duktus-Verschlusses und die Folgen zu klären. O ptimale Behandlung des angeborenen
Klumpfußes nach Ponseti
Referenz: [1] Tolia VN, Powers GC, Kelleher AS et al. Low Rate
Etwa eines von 1000 Kindern wird mit einem be-
of Spontaneous Closure in Premature Infants Discharged with
a Patent Ductus Arteriosus: A Multicenter Prospective Study. J handlungsbedürftigen Klumpfuß geboren, sei er
Pediatr 2022;240:31–36. EH neurogen bedingt, Folge einer neuromuskulären Er-
krankung, Teil eines Syndroms multipler, oft gene-
tisch bedingter körperlicher Anomalien oder „idiopa-
M akrozephalie des Säuglings: Kenntnis der thisch“ bei einem sonst gesunden Kind. Die kausale
breiten Varianz sonographischer Befunde Abklärung obliegt der Pädiatrie, die Behandlung der
erspart CT/MRT Kinderorthopädie. Hier hat sich das Drei-Stufen-Ver-
fahren nach Ponseti durchgesetzt [1]. Es verdrängte
Ein bei der Geburt zu großer oder im Verlauf der ers- zahlreiche konservative und operative Verfahren mit
ten Lebensmonate überdurchschnittlich wachsender guten Frühergebnissen, die trotz ihrer unbefriedigen-
Schädel kann Ausdruck einer zerebralen Fehlbildung, den Spätergebnisse gelegentlich noch empfohlen
Entzündung, Traumatisierung, Tumorbildung oder werden [2]. Daher erinnert eine Stellungnahme der
Stoffwechselanomalie sein. Die intrakranielle Sono- Amerikanischen Akademie für Kinderheilkunde an
graphie trägt zur Diagnose bei. Rein statistisch haben die Vorzüge des Ponseti-Verfahrens. Sie verschweigt
jedoch 2 % aller gesunden Säuglinge eine Makro- dabei nicht die hohen Anforderungen an Kind und El-
zephalie, d.h. einen Schädelumfang über der 98%ile. tern. Vor ihnen liegen 5 bis 8 wöchentlich zu wech-
Zum Ausschluss einer klinisch inapparenten Läsion selnde Gipsverbände, dann eine operative Achiloto-
wird auch bei ihnen oft eine Ultraschalluntersuchung mie und schließlich die Fixierung der Füße in
durchgeführt. In der Mayo Klinik Rochester wurden miteinander verbundenen Schuhen über eine Be-
retrospektiv 440 Sonographien überprüft, die bei handlungsdauer von insgesamt 4 bis 5 Jahren.
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Kommentar: Sinn der in einer kinderärztlichen Zeit- Kinderarztpraxen wurden gebeten, 3 Fälle und eine
schrift erschienenen Mitteilung war offenbar die Er- Kontrolle in die Studie einzubringen. Zur Auswertung
läuterung einer komplexen orthopädischen Prozedur standen damit die Daten von 554 Fällen und 211 Kon-
und der Wunsch nach einer jeweils über Jahre andau- trollen zur Verfügung. Besonders hohe, signifikante
ernden gedeihlichen Kooperation. Risiken für die Entwicklung einer Kuhmilchallergie
Referenzen: [1] Cady R, Hennessey TA, Schwend RM. Diagno-
zeigten sich unter folgenden Bedingungen: 1) vollstän-
sis and Treatment of Idiopathic Congenital Clubfoot. Pediatrics diger Verzicht der Mutter auf Milchprodukte während
2022;149 (2):e2021055555. [2] Canavese F, Dimeglio A. Idio- Schwangerschaft und Stillzeit (Odds Ratio OR 6,17);
pathic clubfoot: past, present and future. Ann Transl Med. 2) allergische Diathese bei mindestens einem Eltern-
2021; 9:1094 JS
teil (OR 3,0); 3) mindestens eine Flasche Kuhmilch-ba-
sierte Säuglingsnahrung in der Entbindungsklinik
(OR 1,81). Für erst später zugefügte Kuhmilch-basier-
M olekularanalyse erspart klinische
Diagnostik
te Säuglingsnahrung nimmt das Risiko ab.
Kommentar: Die Methode der Rekrutierung, die
In einer städtischen Klinik wurde bei 24 Kindern weichen Einschlusskriterien und die retrospektive
mit unklaren morphologischen und/oder funktionel- Datenanamnese dieser Studie machen skeptisch.
len Störungen eine frühe Molekularanalyse angeord- Offenbar gleicht die große Probandenzahl aber die-
net [1]. Die Genom-Sequenzierung erbrachte bei 13 se Mängel teilweise aus. Denn letztendlich bestä-
von ihnen die Diagnose und bestimmte damit die tigt diese retrospektive Studie die bekannten Risi-
weitere Behandlung. So wurde bei einem Säugling ken. Dies trifft auch für die Kuhmilchgabe in der
eine spinale Muskelatrophie diagnostiziert und eine Entbindungsklinik zu, für die das damit verbundene
Gentherapie eingeleitet. Bei einem Säugling mit Risiko schon durch eine prospektive Studie mit 330
Diamond-Blackfan-Anämie, einem Säugling mit Neugeborenen belegt ist, allerdings mit familiärem
Otahara-Syndrom und einer älteren Patientin mit Allergierisiko [2]. Wenn bei Stillwunsch der Mutter
Leigh-Syndrom konnte die Therapie optimiert wer- nach der Geburt noch zugefüttert werden muss,
den. Bei anderen Patienten wurden therapeutische dann sollte dies nicht mit Kuhmilchprotein-haltiger
Maßnahmen fokussiert oder es wurde eine palliative Säuglingsmilch, sondern ausschließlich mit Nahrun-
Versorgung vermittelt. Die 11 Kinder ohne deutbare gen mit extensiv hydrolysiertem Protein erfolgen.
Genvarianten wurden der nicht näher bezeichneten
Referenzen: [1] Garcette K, Hospital V, Clerson P et al. Comple-
Sektion „Research Opportunities“ zugeordnet. mentary bottles during the first month and risk of cow’s milk al-
lergy in breastfed infants. Acta Paediatrica 2022;111:403–410.
Kommentar: Die Genomanalyse selbst ist ein verfüh- [2] Urashima M, Mezawa H, Okuyama M et al. Primary Preven-
rerisches Instrument. Nicht nur bei seltenen Krank- tion of Cow’s Milk Sensitization and Food Allergy by Avoiding
heiten verleitet sie zum „screen first, think then“. Was Supplementation With Cow’s Milk Formula at Birth . JAMA
den vorliegenden Bericht angeht, so mögen die mole- Pediatr. 2019;173:1137–1145.EH
kularen Diagnosen die Eltern erschüttert haben. Sie
beendeten jedoch das belastende Stadium der Unge-
wissheit, erlaubten eine genetische Beratung und er-
sparten Kind und Klinik unnötige Prozeduren. D ie Darmflora gesunder Säuglinge ist sehr
häufig mit Klebsiella oxytoca kolonisiert
Referenz: [1] Beuschel J, Geyer H, Rich M, et al. Leveraging Klebsiella oxytoca ist ein Darmbakterium mit dem
Rapid Genome Sequencing to Alter Care Plans for Pediatric Pa-
tients in a Community Hospital Setting in the United States. J
Potential, Toxine freizusetzen, die eine Antibiotika-
Pediat 2021;239; 235–239. JS assoziierte hämorrhagische Colitis auslösen kön-
nen. 2 bis 9 % der gesunden Erwachsenen sind gast-
rointestinal mit K. oxytoca kolonisiert. Eine Arbeits-
Z ur Prävention einer Kuhmilchallergie sollten gruppe aus Graz hat die Kolonisation bei gesunden
Neugeborene bei Stillwunsch der Mutter in Säuglingen untersucht und die gefundenen Bakteri-
den ersten Tagen nach der Geburt keine en insbesondere auf ihr Potential zur Toxinbildung
Kuhmilchnahrung erhalten charakterisiert [1]. Von 61 ca. 3 Monate alten Säug-
lingen aus vier verschiedenen Kinderarztpraxen
Eine umfangreiche Case-Control-Studie wurde 2018 wurden jeweils 3 Stuhlproben gewonnen, zu Beginn
in Frankreich durchgeführt, um Risikofaktoren für die der Studie sowie nach 4 und 8 Wochen. 34 wurden
Entwicklung einer Kuhmilchprotein-Allergie zu identi- ausschließlich gestillt, 7 erhielten Probiotika, 2 waren
fizieren [1]. 6 bis 9 Monate alte Kinder mit entweder zuvor auch mit Antibiotika behandelt worden.
positivem Pricktest oder positivem Kuhmilchpro- K. oxytoca konnte zu Beginn durch Bakterienkultur
tein-IgE oder anamnestischer Anaphylaxie mit Besse- bei 30, durch PCR bei 45 von 61 Kindern nachgewie-
rung durch Elimination von Kuhmilch wurden als Fälle sen werden mit ansteigender Häufigkeit in den
definiert. Die zufällig ausgewählten teilnehmenden folgenden Wochen. Toxine von K. oxytoca fanden
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sich nur in Spuren in zwei Stuhlproben. Aber 70 %
der positiven Stuhlproben wurden mit PCR positiv
für Toxin-Markergene und 49 % positiv in vitro im
B ei Verdachtsdiagnose „Fieberkrampf“ kann
unter bestimmten Voraussetzungen auf
weiterführende Diagnostik verzichtet werden
Cytotoxizitätstest getestet. Manche Probanden
„Fieberkrampf“ ist eine Ausschlussdiagnose. Auszu-
waren mit mehreren verschiedenen K.-oxytoca-
schließen sind entzündliche Ursachen des Krampfan-
Stämmen kolonisiert oder wechselten die Besied-
falls, in erster Linie Meningitiden. Zumindest bei einem
lung während des Untersuchungszeitraums.
ersten Fieberkrampf wird das krampfende Kind zu
Kommentar: Die im Vergleich zu Erwachsenen viel Lumbalpunktion, EEG, Labordiagnostik und bildgeben-
häufigere Kolonisation des Darmmikrobioms ge- den Verfahren vielfach in eine Klinik eingewiesen. Im
sunder Säuglinge mit K. oxytoca ist überraschend. Jahr 2011 hatte die Amerikanische Akademie für Kin-
Dabei ist zu beachten, dass der sensitive PCR-Nach- derheilkunde eine Richtlinie erstellt, wann und unter
weis keine quantitative Aussage liefert. Obwohl die welchen Umständen hierauf verzichtet werden kann.
Mehrzahl der untersuchten Stämme die Fähigkeit Zur Prüfung, inwieweit diese Richtlinie befolgt wurde
dazu haben, bleibt die Toxinproduktion ausgeschal- und wenn ja, ob vermehrt Meningitiden unbehandelt
tet. Die Regulation der Toxinproduktion, d.h. der blieben, wurden die im pädiatrischen Gesundheitsre-
gister (PHIS) der Vereinigten Staaten erfassten Krank-
Übergang vom Commensalen zum pathologischen
heitsdaten von fast 150.000 Kleinkindern mit einem
Darmkeim, wird die spannende Frage künftiger
ersten Fieberkrampf der Jahre 2005 bis 2019 ausge-
Untersuchungen sein.
wertet [1]. Zunächst zeigte sich, dass sich der bereits
Referenz: [1] Greimel TM, Stampfer L, Leitner E et al. Tox- 2005 begonnene Trend zum Verzicht auf eine weitge-
in-Producing Klebsiella oxytoca in Healthy Infants: Commensal hende ambulante Diagnostik fortsetzte. In der gesam-
or Pathobiont? J Pediatr Gastroenter Nutr 2022;74: e1–e7. EH
ten Zeit waren fünf Meningitiden übersehen, d.h. zu
spät erkannt und behandelt worden – eine Fehlerquote
von 0,0033 %. Dieser Zahl wurde die durch die ambu-
A uf den Dickdarm begrenzter M. Crohn ver-
läuft etwas schwerer als die ileocoecale Form
lante Behandlung erwirkte Senkung der Krankheits-
kosten gegenübergestellt. Sie sanken von 1523 $ pro
Patient im Jahr 2005 auf 605 $ pro Patient im Jahr 2019.
Je nach Lokalisation des Entzündungsprozesses un-
terscheiden Gastroenterologen zwischen einer ileo- Kommentar: Die Fieberkrampf-Leitlinie der amerika-
coecalen, einer ileocolonalen und einer isoliert auf nischen Akademie für Kinderheilkunde [2] hält eine
den Dickdarm begrenzten Form des M. Crohn. sofortige Lumbalpunktion für unverzichtbar bei Vor-
Klinische und genetische Untersuchungen legen liegen neurologischer Auffälligkeiten des Kindes wie
eine gewisse Eigenständigkeit der letzteren nahe. Nackensteifigkeit, Hirndruckzeichen, Kernig- oder
Der in einer multizentrischen Befund- und Verlaufs- Brudzinski-Zeichen. Mit etwas geringerem Nachdruck
studie durchgeführte retrospektive Vergleich von wird sie darüber hinaus empfohlen bei fehlendem
94 Kindern mit der Dickdarm- und 102 Kindern mit Nachweis einer Pneumokokken- und HIB-Impfung
der ileocoecalen Form ergab eine etwas schwerere sowie bei vorbestehender antibiotischer Behandlung.
Anfangssymptomatik bei der Dickdarmform mit Generell hält die Richtlinie Blutuntersuchungen (Elekt-
häufigerem Fieber und blutigen Stühlen. Verlauf rolyte, Glukose, Blutbild), EEG, Rö-Schädel, CT, MR
und Prognose waren jedoch gleich [1]. beim einfachen Fieberkrampf für überflüssig.
Referenzen: [1] Rhagavan VR, Porter JJ, Neuman MI, Lyons TW.
Kommentar: Die Studie ist Beispiel für eine mit Trends in Management of Simple Febrile Seizures at US Children’s
großem Aufwand und Engagement durchgeführte Hospitals. Pediatrics 2021; 148: Pediatrics (5): e2021051517. [2]
internationale Untersuchung mit einem minimalen AM Acad Pediat Clinical Practice Guideline – Febrile Seizures.
Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child with a
Ergebnis. Für die Praxis liest sich dies etwa so: Simple Febrile Seizure. Pediatrics 2011;127:389–394. JS
Wenn ein Kind mit Bauchschmerzen und chroni-
schem Durchfall in die Praxis kommt, ist an einen
C
M. Crohn oder eine Colitis ulcerosa zu denken. Ist hronisch neurologisch kranke Kinder sind
Blut im Stuhl, handelt es sich am ehesten um eine besonders gefährdet für neurologische Kom-
Colitis ulcerosa, in jedem dritten Fall jedoch um plikationen während einer Influenza-Infektion
einen auf das Colon begrenzten M. Crohn. Keine
prognostischen oder therapeutischen Unterschiede. Gleich zwei Studien zu neurologischen Komplikationen
einer nachgewiesenen Influenza-Infektion wurden aus
Referenz: [1] Berger TD, Lee HM, Padmanaban L, et al. Clini-
cal Features and Outcome of Paediatric Patients With Isolat-
den USA berichtet, die erste über 1217 stationär behan-
ed Colonic Crohn Disease. J Pediat Gastroenterol Nutr delte Kinder (0,5 bis 18 Jahre) in einem tertiären Zent-
2022;74:258–266. JS rum [1], die zweite über 29.676 im Pediatric Health
Information System (PHIS) dokumentierte stationäre
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Behandlungen zwischen 2015 und 2020 (2 Monate bis 1755 mg Erdnussprotein, d.h. die Toleranzschwelle war
17 Jahre) [2]. Die Infektion mit Influenza-Viren war in im Sinne einer Teilremission erhöht. Die besten Chan-
allen Fällen durch Laborbefund bestätigt worden. Die cen für erfolgreiche Desensibilisierung und Remission
Häufigkeit neurologischer Komplikationen wird mit hatten die Probanden mit niedrigen spezifischen
10,8 % [1] bzw. 7,6 % [2] angegeben. Am häufigsten IgE-Spiegeln und höheren IgG4/IgE-Quotienten vor
traten Krampfanfälle mit Fieber, Enzephalopathie und der Hyposensibilisierung. Insgesamt interpretieren die
Krampfanfällen ohne Fieber auf, seltener auch En- Autoren ihre Ergebnisse so, dass im Kleinkindalter die
zephalitis und aseptische Meningitis. Das Risiko neuro- besondere Chance für eine erfolgreiche Immuntherapie
logischer Komplikationen bei einer Infektion mit Influ- der Erdnussallergie besteht (“window of opportunity”).
enza erhöht sich durch vorbestehende chronisch
Kommentar: Erfolgreiche Desensibilisierung von
neurologische Erkrankungen um das 4,6-Fache [1] bis
Kleinkindern mit Erdnussallergie. Gerade in diesem
3,7-Fache [2].
Alter ist die Erdnussallergie allein durch Vermeidung
Kommentar: Chronische neurologische Erkrankungen kaum in den Griff zu bekommen. Weitere Untersu-
machen anfälliger für neurologische Komplikationen chungen zur Langzeitanwendung der Therapie sind
einer Influenza-Infektion. Diese Aussage ist natürlich dringend erforderlich.
sehr unpräzise, was die Vorbedingungen und die Art Referenz: [1] Jones SM, Kim EH, Nadeau KC et al. Efficacy and
der Komplikationen betrifft. Da erfolgreiche Therapie- safety of oral immunotherapy in children aged 1–3 years with
ansätze fehlen, kann nur die Prävention durch Impfung peanut allergy (the Immune Tolerance Network IMPACT trial):
helfen, d.h. chronisch neurologisch kranke Kinder ab a randomised placebo-controlled study. Lancet 2022; 399:
359–71. EH
dem Alter von 6 Monaten wie von RKI und WHO emp-
fohlen rechtzeitig saisonal gegen Influenza zu impfen.
B
Referenzen: [1] Frankl S, Coffin SE, Harrison JB et al. Influenza-Asso- auchschmerzen bei Kleinkindern haben eine
ciated Neurologic Complications in Hospitalized Children. J Pediatr
2021;239:24–31. [2] Antoon JW, Hall M, Herndon A et al. Preva- gute Prognose
lence, Risk Factors, and Outcomes of Influenza-Associated Neuro-
logic Complications in Children. J Pediatr 2021;239:32–38. EH Bauchschmerzen oder unspezifische gastrointestinale
Beschwerden des Kleinkindes erfordern zunächst den
Ausschluss ernsterer Ursachen wie Kardiainsuffizienz,
E rfolgreiche Hyposensibilisierung von Klein- intestinale Entzündung oder Nahrungsmittelunver-
kindern mit Erdnussallergie träglichkeit. Sind sie ausgeschlossen, wird man die El-
tern überzeugen müssen, dass die Bauchschmerzen
Die Erdnussallergie ist die häufigste IgE-vermittelte keine organische Ursache haben und im Lauf der Jahre
Allergie gegen Nahrungsmittel im Kindesalter. Der Er- spontan verschwinden. Um den Zeitrahmen hierfür zu
folg einer Hyposensibilisierungs-Behandlung älterer präzisieren, untersuchten drei finnische Kinderärztin-
Kinder ist zweifelhaft. Für Kleinkinder gilt bisher eine nen das Befinden einer ausgewählten Gruppe von 175
strikte, aber nur schwer einzuhaltende Vermeidungs- Schulkindern 5 bis 10 Jahre nach chronisch-rezidivie-
strategie. Aus den USA wurden jetzt die Ergebnisse renden Bauchschmerzen und Verdacht auf Kardi-
einer multizentrischen, randomisierten, Placebo-kon- ainsuffizienz [1]. Diese war gastroösophagoskopisch
trollierten Studie zur Hyposensibilisierung von 146 ausgeschlossen worden. Für die retrospektive Untersu-
Kindern zwischen 12 und 48 Monaten mitgeteilt [1]. chung standen die Daten der erstbehandelnden Uni-
Eingangskriterium war eine allergische Reaktion auf versitätsklinik sowie der nationalen Patienten- und Re-
eine doppelblinde, Placebo-kontrollierte Provokation zeptregister zur Verfügung. Die Auswertung der
mit bis zu maximal 500 mg Erdnussprotein. Die orale Krankenblätter ergab, dass 8 Kinder (4 %) immer wie-
Hyposensibilisierung wurde bei 96 Kindern der Ver- der wegen persistierender gastrointestinaler Funkti-
umgruppe mit täglich steigenden Dosen von 0,1 bis onsstörungen behandelt werden mussten, 7 von ihnen
2000 mg gereinigtem Erdnussprotein bzw. Placebo mit einer neurologisch bedingten Reflux-Prädisposition
der 50 Kinder der Kontrollgruppe durchgeführt. Nach (z.B. bei Cerebralparese). Die Familien der Kinder, die
134 Wochen Behandlung tolerierten 68 Kinder der Klinik und Ambulanz nicht mehr wegen gastroentera-
Verumgruppe (71 %), aber nur 1 Kind aus der Placebo- ler Beschwerden in Anspruch nehmen mussten, erhiel-
gruppe eine Provokation mit 5000 mg Erdnussprotein ten validierte Fragebogen zum Gesundheitszustand
ohne allergische Symptome (Desensibilisierung). An- und zur Lebensqualität der Kinder. Knapp ein Drittel
schließend wurde 26 Wochen lang Erdnussprotein der angeschriebenen Familien beantwortete die Fra-
strikt vermieden. Danach tolerierten immer noch 20 gen. Etwa die Hälfte von ihnen, also ein Sechstel der
Kinder der Verum-gruppe, aber nur 1 Kind der Place- Ausgangspopulation, klagte über fortbestehende
bogruppe die 5000-mg-Provokation (Remission). Da- gastrointestinale Beschwerden ihrer Kinder. Diese Be-
rüber hinaus tolerierten weitere 20 Kinder der Verum- schwerden, so zeigte die Analyse der Antworten zur
gruppe eine niedrigere Provokation mit mindestens Auswirkung der Beschwerden auf den Tagesablauf,
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beeinträchtigten die Lebensqualität jedoch nicht. cial Outcomes in Children and Adolescents with Type 1
Diätetische Maßnahmen wie gluten-, laktose- oder Diabetes. JAMA Pediat 2021;175:1227–1235. [2] Messer LH,
Berget K, Vigers T et al. Real world hybrid closed: Predictors
milchfreie Ernährung hatten 21 Familien ergriffen, and perceptions of youth discontinuing the 670G system in
ohne entsprechende medizinische Nachweise der the first 6 months. Pediatr Diab 2020; 21:319–327. JS
Überempfindlichkeit. Jedenfalls fanden sich weder in
Krankenarchiven noch in den nationalen Registern
M
Einträge über entsprechende Untersuchungen oder alignome manifestieren sich manchmal
Verordnungen. mit rheumatoiden Beschwerden
Kommentar: Der Bericht verdeutlicht Ausmaß, Die diffusen Anfangssymptome eines Malignoms wie
Nutzen und Grenzen eines nationalen Krankheits- Blässe, Mattigkeit, Spielunlust, Appetitlosigkeit,
registers. Er bestätigt die bekannt gute Prognose Fieber lassen keine präzise Diagnose zu. Man bleibt
der chronisch-rezidivierenden Bauchschmerzen im im Unklaren, wartet auf den Verlauf. Gelegentlich
Kleinkindalter. klagt das Kind jedoch über Schmerzen und Beschwer-
Referenz: Helin N, Kolho KL, Merras-Salmio L. Parentally re- den an Gelenken, Skelett oder Muskulatur und die
ported early childhood upper gastrointestinal symptoms allevi- Diagnose einer rheumatoiden Erkrankung oder eines
ate at school age. Acta Paediat 2022;11:174–182. JS Traumas liegt nahe. Nach den Aufzeichnungen des
dänischen nationalen Krankheitsregisters erkrankten
zwischen 1996 und 2018 fast 4000 Kinder an einem
H albautomatische (hybride) Insulinpumpen
verbessern Stoffwechselwerte bei Typ 1
Diabetes mellitus
Malignom und 264 von ihnen (7 %) wurden ambulant
oder stationär über einige Wochen bis maximal
4 Monate mit der Fehldiagnose einer Erkrankung des
Muskel-Skelettsystems behandelt [1]. Verantwortlich
Sinn und Zweck von automatisierten, d.h. von der hierfür waren vor allem Knochensarkome und Tumore
Glukosekonzentration im Unterhautfettgewebe ge- im Bereich der Wirbelsäule, bei 5 % der Kinder aber
steuerten Insulinpumpen ist eine Verbesserung des auch Leukämien und Lymphome. Erfreulicherweise
Glukose-Umsatzes. In einer multizentrischen Studie verminderte die verzögerte Malignom-Diagnose die
wurden 121 Jugendliche mit Typ 1 Diabetes mellitus in 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit nicht.
zwei Gruppen randomisiert: 63 Probanden wurden an
eine automatisierte Pumpe angeschlossen und mit Kommentar: Angesichts der vielen rheumatoiden und
55 Patienten einer Kontrollgruppe verglichen, welche anderen Gelenk-Bindegewebs- und Knochenkrankhei-
die herkömmliche Therapie mit multiplen Einzelinjek- ten, mit denen Kinder in die Praxis kommen, dürfte nur
tionen oder ungesteuerten Pumpen weiterführte [1]. selten eine durch ein verstecktes Malignom bedingt
Verglichen wurden die Prozentsätze der im Zielbe- sein. Daran denken darf man aber schon.
reich befindlichen Blutzuckerwerte. Mit Hybridpum- Referenz: Brix N, Amstrup J, Nørgaard M et al. Musculoskele-
pen stiegen sie binnen 6 Monaten von ca. 53,1 % auf tal Diagnoses before Cancer in Children: a Danish Regis-
62,5 % an, verglichen mit einer geringeren Verbesse- try-Based Cohort Study. J Pediat 2022;242:32–38. JS
rung in der Kontrollgruppe von 54,6 % auf 56.1 %.
Der Gewinn durch die automatisierte Pumpe ent-
sprach damit zusätzlichen 1,6 Stunden pro Tag im
Zielbereich. Hypoglykämien traten unter Hybrid-
pumpen seltener auf (1,1 vs. 2,1 pro Woche). Die
Informationen in einem Satz
HbA1c-Werte verbesserten sich in beiden Gruppen Nadolon und Propanolol sind gleichwertig in der Be-
gleichermaßen (-0,3 % vs -0,1 %), die Messwerte der handlung kongenitaler Hämangiome. Pope E. et al.
Lebensqualität nicht. JAMA Pediat 2022;176:34 JS
Kommentar: Halbautomatisch regulierende Pumpen Schulkinder vermeiden gern verschmutzte Schultoi-
sind schon mehrere Jahre im Handel, erfordern jedoch letten und haben dann gehäuft Blasen- und/oder
unverändert einen relativ hohen Zeitaufwand. Nach Darmbeschwerden. Jørgensen CS et al. Eur J Pediat
wie vor muss die Kohlenhydratzufuhr berechnet und 2021; 180:3317 JS
eingegeben werden – daher die Bezeichnung „hybrid“. Zum Ausschluss oder zur Diagnose von Harnwegsin-
Sie sind noch nicht das, was Patienten erhoffen [2]. fektionen ist ein Mittelstrahl-Urin auch bei Säuglin-
Beachtenswert in der Studie war die Verbesserung der gen und Kleinkindern unerlässlich. Boon HA et al. Acta
Stoffwechselparameter in der Kontrollgruppe, d.h. Paediat 2021;110:170 JS
bei Patienten, die in der Prüfzeit engmaschig betreut Elektrokardiographische Zeichen einer Karditis, insbe-
wurden. sondere AV-Block, sind häufig mit einer floriden Borre-
Referenzen: [1] Abraham MB, deBock M, Smith GJ. Effect lien-Infektion (Lyme Disease) assoziiert. Neville DN et
of a Hybrid Closed-Loop System on Glycemic and Psychoso- al. J Pediatr 2021;238:228–232. EH
6 APRIL 2022
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Neue Erkenntnisse für Sie gelesen und kommentiert von Dr. J. Hower, Pädiater aus Mülheim an der Ruhr
A dipositas im Kindesalter führt zu kardiome-
tabolischen und entzündlichen Veränderun-
gen im Jugendalter
Die erhöhten Blutlipide waren mit einem erhöhten
BMI (Body Mass Index) im Alter von 12 Jahren assozi-
iert. Jugendliche mit HNA wiesen im Alter von 16 Jahren
auch geringere Mengen an Citraten im Blut auf, was
Die Adipositas im Kindesalter ist ein weltweites Ge- für eine Aktivitätseinschränkung des Zitronensäure-
sundheitsproblem. Eine frühe epigenetische Program- Zyklus bei HNA spricht. Im Zitronsäure-Zyklus werden
mierung der Nahrungsaufnahme findet bereits intrau- Kohlenhydrate und Fette in Energie umgewandelt. Die
terin während der Schwangerschaft und im ersten GNA ist nicht mit einem Anstieg von VLDL, sondern mit
Lebensjahr statt. Die vorhandenen Daten zeigen, dass einem Anstieg von Glutamin und einem Abfall von ver-
Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendal- zweigtkettigen Aminosäuren (Valin) und Ketonkörpern
ter meistens auf dem Weg ins Erwachsenenalter erhal- (Acetaten) verbunden. Das metabolische Profil bei GNA
ten bleiben und die spätere Anfälligkeit für chronische ähnelt der WNA und weist ebenfalls eine niedrige Kon-
Erkrankungen wie Zivilisationskrankheiten beeinflus- zentration von verzweigten Aminosäuren und Aceta-
sen. Dicke Kinder werden oft von ihren Altersgenossen ten unabhängig vom BMI im Alter von 12 Jahren auf.
diskriminiert, was nicht nur ihre Essprobleme verstärkt,
sondern auch ihre psychische Gesundheit negativ Fazit: Die Autoren konnten zeigen, dass Kinder, die von
beeinflusst. Adipositas in der Kindheit wird mit einer ihren Eltern in den ersten zehn Lebensjahren als über-
schlechteren mentalen Gesundheit, mit späteren mäßig essend (HNA) eingestuft wurden, im Alter von
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Typ-2-Diabetes und 16 Jahren höhere Konzentrationen an Phospholipi-
Krebs assoziiert. Es fehlt noch ein umfassendes Ver- den, Cholesterin, Cholesterinester, Restcholesterin
ständnis der biochemischen Veränderungen, die durch und Apolipoprotein B im Blut aufweisen als Kinder mit
ein abweichendes Essverhalten langfristig entstehen GNA und WNA. Dies ist von klinischer Bedeutung, da
können. Deshalb haben die Autoren prospektiv den die unter HNA entstandene Übergewichtigkeit und das
Zusammenhang zwischen dem berichteten Essverhal- veränderte Stoffwechselprofil mit späteren gesundheit-
ten in den ersten 10 Lebensjahren und den Stoffwech- lichen Folgen und mit einem höheren Risiko für Diabetes
selprofilen im Alter von 16 Jahren untersucht. und Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden sind.
Methode: Die 3.104 an der Untersuchung teilnehmen- Die Bogalusa-Studie hat bereits gezeigt, dass schon
den Probanden sind Teil einer Subkohorte der „Avon früh erhöhte Lipidwerte sich von der Kindheit bis ins
Longitudinal Study of Parents and Children“ (ALSPAC). Erwachsenenalter verfolgen lassen und mit der Adi-
Bei den Probanden wurden im Alter von 16 Jahren positas und späteren kardiovaskulären Risiken ver-
158 Stoffwechselmarker im Serum mit dem Ergebnis- bunden sind. Die frühe Prävention auch nur gering
ziel bestimmt, die Stoffwechselprofile im Blut bei Kin- erhöhter Blutfettwerte scheint nach den vorliegenden
dern mit hoher Nahrungsaufnahme (HNA), geringer Studienergebnissen für die langfristige Prävention
Nahrungsaufnahme (GNA) und mit wählerischer Nah- kardiovaskulärer Erkrankungen von großer Bedeutung
rungsaufnahme (WNA) in den ersten 10 Lebensjahren zu sein. Die Arteriosklerose beginnt im Kindesalter.
zu erfassen. Referenzen: Hübel C et al. Childhood overeating is associated
with adverse cardiometabolic and inflammatory profiles in adoles-
Ergebnisse: Die Ergebnisse zeigen, dass eine HNA im cence. Sci rep 2021 Jun 14; 11(1): 1247.
Vergleich zu einer GNA mit höheren Serum-Lipid- Reilly JJ, Kelly J. Long-term impact of overweight and obesity in
konzentrationen (Cholesterin, Phospholipide, Ome- childhood and adolescence on morbidity and premature mortality
ga-3- und Omega-6-Fettsäuren) im Alter von 16 Jah- in adulthood: systematic review. Int J Obes (Lond) 2011 Jul; 35(7):
891–898.
ren verbunden ist. Im Vergleich zu Jugendlichen mit Daly M et al. Perceived Weight Discrimination Mediates the Pro-
einer GNA besitzen Jugendliche mit einer HNA mehr spective Association Between Obesity and Physiological Dysregu-
VLDL-Partikel (VLDL, very low-density lipoproteins) lation: Evidence From a Population-Based Cohort. Psychol Sci.
als frühe Indikatoren eines erhöhten Stoffwechsel- 2019 Jul;30(7): 1030–1039.
Van Esch BCAM et al. The Impact of Milk and Its Components on
risikos. VLDL sind in der Leber gebildete Transport- Epigenetic Programming of Immune Function in Early Life and
proteine, die Neutralfette, Cholesterin und Phospho- Beyond: Implications for Allergy and Asthma. Front Immunol 2020
lipide in die Gewebe transportieren. Oct 21;11: 2141.
APRIL 2022 7
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Kelsey MM et al. Age-related consequences of childhood obesity. stark an als in der NP-Gruppe. Das gleiche Muster
Gerontology 2014;60(3):222–8. zeigte sich bei Insulin und weiteren Markern für den
Saeed A et al. Remnant-Like Particle Cholesterol, Low-Density
Lipoprotein Triglycerides, and Incident Cardiovascular Disease. J Zuckerstoffwechsel (HOMA-IR und C-Peptid – alle P
Am Coll Cardiol 2018. = 0,06). Das LDL-Cholesterin wurde durch Vitamin D
Webber LS et al. Tracking of serum lipids and lipoproteins from im Vergleich zu Placebo gesenkt (P < 0,05). Der fett-
childhood to adulthood: The Bogalusa Heart Study. Am J Epidemi- freie Masse-Index (FFMI) und der Blutdruck blieben
ol 1991 May 1; 133(9): 884–889.
unbeeinflusst.
• Eine erhöhte Proteinaufnahme führte zu einer
W ie wirken sich hoher Milcheiweiß-Konsum
und Vitamin-D-Supplementierung auf die
Körperzusammensetzung und die Knochenmine-
geringen Zunahme des Fettmasse-Index (FMI).
• Unter einer Vitamin-D-Supplementierung mit
20 µg pro Tag konnten alle Kinder über den Winter
ralisation bei Kindern aus?
ihren suffizienten Vitamin-D-Spiegel behalten. Die
Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass eine Hälfte der nicht supplementierten Kinder wurde im
höhere Proteinaufnahme im ersten Lebensjahr mit Winter Vitamin-D-insuffizient. Die Vitamin-D-Sup-
einem erhöhten Adipositas-Risiko assoziiert werden plementierung über die Wintermonate verhinderte
kann. Produkte mit einem höheren Proteingehalt wie im Vergleich zum Placebo nicht nur den saisonalen
griechischer Joghurt oder isländischer Skyr werden Vitamin-D-Mangel, sondern auch den winterlichen
aktuell weltweit vermarktet. Eine erhöhte Protein- Anstieg des LDL-Cholesterins.
aufnahme scheint im Trend zu liegen. Über den Ein-
Fazit: Diese Studie ergänzt die Evidenz über den
fluss von mit Proteinen angereicherten Milchproduk-
Einfluss von Milcheiweiß auf den Stoffwechsel nor-
ten auf die Körperzusammensetzung von Kindern im
mal ernährter Kinder mit ausreichender Protein-Auf-
Alter zwischen 6 und 8 Jahren sind im Gegensatz zum
nahme. Sie spricht gegen eine weitere Erhöhung
Säuglingsalter bisher kaum Untersuchungen durch-
der Milcheiweiß-Zufuhr. Eine zuvor von der glei-
geführt worden. Deshalb haben die Autoren die sepa-
chen Arbeitsgruppe mit derselben Kohorte durch-
raten und kombinierten Auswirkungen einer norma-
geführte Untersuchung zum Einfluss von HP-Joghurt
len und erhöhten Aufnahme von Milchproteinen
auf die Knochenmineralisation gut ernährter Kinder
und Vitamin D auf die Körperzusammensetzung
bestätigt ebenfalls nur für Vitamin D einen Einfluss
und die kardiometabolischen Marker bei normal er-
auf die Knochenmineralisation. Beide Studien zei-
nährten dänischen Kindern untersucht.
gen, dass eine saisonale Vitamin-D-Supplementie-
Methode: In einer 2×2-faktoriellen, verblindeten, rung mit etwa 20 µg pro Tag während der Winterzeit
randomisierten Ernährungsstudie wurden 200 wei- nicht nur wegen des Abfalls von LDL, sondern auch
ße, dänische, 6 bis 8 Jahre alte üblich ernährte Kinder wegen der Förderung der Knochenmineralisation
auf zwei Interventionsarme randomisiert. Sie erhiel- sinnvoll ist. Schon kleine Veränderungen in der
ten ergänzend zu ihrer normalen Nahrung täglich Ernährung können langfristig positiv, aber auch
über 24 Wochen (Oktober bis April) 260 g Milch- negativ zur Gesundheit beitragen.
produkte, entweder als Joghurt mit einem erhöhten
41747-04.2022 - HiPP GmbH & Co. Vertrieb KG, 85273 Pfaffenhofen
Referenzen: Thams L et al. Effects of high dairy protein intake
Eiweißgehalt (HP – 10 g Eiweiß/100 g) oder als and vitamin D supplementation on body composition and car-
Joghurt mit einem normalen Eiweißgehalt (NP – diometabolic marker in 6-8-year-old children – the D-pro trial.
3,5 g Eiweiß/100 g). Außerdem nahmen die Kinder Am J Clin Nutr 2022 Jan 7; nqab424. doi: 10.1093/ajcn/
nqab424. [Online ahead of print]
täglich entweder eine Tablette mit 20 µg (800 IE) Stounbjerg NG et al. Effects of vitamin D and high dairy protein
Vitamin D3 oder ein Placebo ein. intake on bone mineralization and linear growth in 6- to 8-year-
old children: the D-pro randomized trial. Am J Clin Nutr 2021
Ergebnisse: Insgesamt 184 von 200 Kindern (92 %) Sep 28; nqab286.
schlossen die Studie ab. Der mediane Ausgangswert Koletzko B et al. Nutrition During Pregnancy, Lactation and
[25. bis 75. Perzentile] für die Aufnahme von Milch- Early Childhood and its Implications for Maternal and Long-
Term Child Health: The Early Nutrition Project Recommenda-
proteinen lag bei 3,7 Energieprozent (E%) und stieg tions. Ann Nutr Metab 2019;74(2): 93–106.
unter der HP-Zufuhr auf 7,2 E% und unter der NP-
Zufuhr auf 4,2 E% an. Der mittlere Serumspiegel
von 25-Hydroxyvitamin D veränderte sich unter der Lesen Sie mehr:
Intervention von 81±17 nmol/l auf 89±18 nmol/l und www.hipp-fachkreise.de/newsletter
blieb unter Placebo bei 48±13 nmol/l. Mit Ausnahme Die im Literaturservice wiedergegebenen Beiträge geben die Meinungen der
des Plasmaglukosespiegels, der in der NP-Vitamin- jeweiligen Autoren wieder. Diese müssen nicht mit der von HiPP vertretenen
Auffassung übereinstimmen.
D-Gruppe den stärksten Anstieg aufwies, konnten Die vorstehenden Zusammenfassungen können und sollen eine Lektüre der
keine kombinierten Wirkungen zwischen Milchpro- jeweils angegebenen Referenzliteratur nicht ersetzen. Die Zusammenfas-
sungen verstehen sich vielmehr als Hilfestellung für den Kinderarzt. Sie sol-
teinen und Vitamin D nachgewiesen werden. Der len ihm helfen, sich wichtige Informationen schnell zu erschließen.
Fettmasse-Index stieg in der HP-Gruppe weniger Gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier
8 APRIL 2022
HiPP_LS_41747-04-2022_APRIL.indd 8 06.04.22 12:28Sie können auch lesen
