P. Reuter, T. Klestil & T. Buchhorn - Klinische Untersuchung des Sprunggelenks - Arthroskopie - Arthromed
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Klinische Untersuchung des Sprunggelenks
P. Reuter, T. Klestil & T. Buchhorn
Arthroskopie
Organ der Deutschsprachigen
Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie
ISSN 0933-7946
Volume 28
Number 2
Arthroskopie (2015) 28:78-85
DOI 10.1007/s00142-015-0007-4
1 23
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Leitthema
Arthroskopie 2015 · 28:78–85 P. Reuter1 · T. Klestil1 · T. Buchhorn2
DOI 10.1007/s00142-015-0007-4 1
Abteilung für Unfallchirurgie, Landesklinikum Mödling, Mödling, Österreich
Online publiziert: 9. Juni 2015 2
Sporthopaedicum Straubing, Straubing, Deutschland
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Redaktion
T. Buchhorn, Straubing
E. Orthner, Wels
Klinische Untersuchung des
P. Ziai, Wien Sprunggelenks
Die klinische Untersuchung spielt degewebserkrankungen, Stoffwechseler- Anpassungen vornimmt. Evaluiert wird
in der diagnostischen Kette eine krankungen, endokrinen Erkrankungen, die Stellung des Rückfußes, die Rotation
wichtige Rolle. Obwohl äußere Ver- Erkrankungen aus dem rheumatischen beim Gehen und die Belastung des Fußes
letzungszeichen bei akuten Ver- Formenkreis, aber auch Infektionskrank- in den verschiedenen Phasen des Gang-
letzungen oft eine schnelle Ein- heiten und Tumorerkrankungen kann zyklus. Anschließend sollte beim stehen-
grenzung der Pathologie ermögli- häufig bei unklaren Pathologien ent- den Patienten die Symmetrie der unteren
chen, kann die klinische Diagnostik scheidende Hinweise liefern. Extremitäten evaluiert werden. Hierbei
bei chronischen Schäden sehr an- Eine ausführliche Medikamentenana- ist auch auf eine unterschiedliche Stel-
spruchsvoll sein. Da sie in hohem mnese kann zusätzliche Hinweise liefern. lung im Hüftgelenk oder Kniegelenk zu
Maß von der Mitarbeit des Patienten Zuletzt sollte nach den Ernährungsge- achten, um eine absteigende Ursache der
abhängt, ist die Herstellung einer wohnheiten gefragt werden, um Man- Sprunggelenks- oder Fußschmerzen im
Vertrauensbasis zwischen Untersu- gelerscheinungen und Folgen einer Feh- Rahmen z. B. einer Koxarthrose, Gonar-
cher und Patient wichtig. An dieser lernährung zu erfassen. throse oder Kniegelenkinstabilität nicht
Stelle sollten auch die Begehrlich- zu übersehen.
keiten und Wünsche des Patienten Standardisierter Untersu-
berücksichtigt werden. chungsablauf
»wirdBeim Eintreten des Patienten
bereits dessen Gangbild
Anamneseerhebung Folgender Untersuchungsablauf, der je
nach Pathologie mit weiteren Tests er- beobachtet
Eine ausführliche und strukturierte Ana- gänzt wird, hat sich bewährt:
mneseerhebung ist immer erforderlich. 4 Inspektion, Die Sprunggelenkachse lässt sich am bes-
Bei traumatischer Ursache soll der 4 Palpation, tenvonhintenfeststellen. DurchBetrach-
Unfallhergang so genau wie möglich 4 Überprüfung der aktiven und passi- tung der Achse vom Tuber calcanei von
erfasst werden. Vorverletzungen und ven Beweglichkeit, hinten lässt sich die Rückfußachse im
Vorbehandlungen sollten ebenfalls er- 4 Überprüfung der Gelenkstabilität, Verhältnis zur Senkrechten mithilfe ei-
fragt werden. Bei nichttraumatischen 4 Kraftprüfung, nes Goniometers feststellen. Der Durch-
Beschwerden sollte eruiert werden, ob 4 neurovaskuläre Untersuchung, schnittswert beträgt 1,62° valgus [1].
die Schmerzen vermehrt in Ruhe, zu 4 Durchführung von spezifischen Die Stellung des Mittelfußes in Be-
Beginn, während oder erst nach der Be- klinischen Tests und zug auf den Rückfuß wird evaluiert. Bei
lastung wie beim Überlastungssyndrom 4 funktionelle Überprüfung. normaler Mittelfußausrichtung ist beim
auftreten. Blick von hinten nur die 5. Zehe und sel-
Das Aktivitätsniveau muss erfasst Es ist sinnvoll, sich an die anatomische tener auch ein Teil der 4. Zehe sichtbar.
werden; dazu gehören sowohl körperli- Regionen zu halten und diese als funk- Sind mehr als 2 Zehen aus dieser Blick-
che Belastungen im Rahmen der Arbeit tionelle Einheiten zu untersuchen. richtung zu sehen entspricht dies dem
als auch eine Sportanamnese. Überlas- „too many toes sign“, der zum Beispiel
tungsreaktionen finden häufig in kurz- Inspektion beim Plattfuß mit Abduktion des Mit-
bis mittelfristig veränderten Trainings- telfußes vorkommt. Bei Adduktion des
gewohnheiten ihren Ursprung. Auch Die Inspektion beginnt mit dem Habi- Mittelfußes hingegen ist die Großzehe
Veränderungen des Trainingsgeräts oder tus. Als nächstes folgt die Beurteilung medial sichtbar.
des Schuhwerks sind relevant. des Gangbilds. Das Gangbild des Patien- Die Ausbildung des Längs- und Quer-
Die Erfassung von neurologischen ten sollte bereits beim Eintreten in das gewölbes und die Stellung der media-
und Gefäßerkrankungen sowie von Untersuchungszimmer beobachtet wer- len Fußsäule müssen beurteilt werden.
systemischen Erkrankungen wie Bin- den, wenn dieser noch keine bewussten Beim Senkfuß kommt es zu einer deutli-
78 Arthroskopie 2 · 2015Author's personal copy Hier steht eine Anzeige. K
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Leitthema
chen Abflachung des medialen Gewölbes; von Pathologien der Peronealsehnen vor. weitere Ursache kann eine Pathologie der
in Kombination mit einem vermehrten Eine Druckdolenz über der anterolate- Flexor-hallucis-longus-Sehne sein.
Rückfußvalgus spricht man von Knick- ralen Kapsel kann beim anterolateralen
Senk-Fuß. Beim Hohlfuß zeigt sich eine Impingement, nach Kapselbandläsionen Ferse
deutliche Erhöhung der medialen Fuß- oder bei Knorpelläsionen am lateralen In der dorsalen Fersenregion treten
wölbung. Von vorn kann beim stehen- Talus vorkommen. Hier können Osteo- Druckschmerzen bei einer Haglund-
den Patienten die Mittelfußform und die phyten an der Tibiakante sowie am late- Exostose, einem dorsalen Fersensporn
Stellung der Zehen beurteilt werden. Ein ralen Talushals ertastet werden. Ein iso- oder einer Bursitis subcutanea calcanea
Spreizfuß ist durch das Auseinanderwei- lierter Druckschmerz über der vorde- auf. Nach Trauma sollte auch an Frak-
chen der Mittelfußknochen sowie durch ren tibiofibularen Syndesmose kann Hin- turen gedacht werden. Schmerzen in
eine Abflachung des Quergewölbes im weise für eine Syndesmosenverletzung der Ansatzzone der Achillessehne lassen
Vorfuß gekennzeichnet. liefern. sich auch bei einer Ansatztendinopa-
thie sowie bei der Bursitis subachillae
D Der unbelastete Fuß wird sitzend Sehnen auslösen und können oft durch eine
mit hängenden Unterschenkeln Über dem anterozentralen Gelenkan- passive Extension des Fußes verstärkt
inspiziert. teil werden die Extensorsehnen pal- werden (Murphy-Zeichen). Bei der Pal-
piert. Verdickungen und schmerzhafte pation der Achillessehne proximal des
Bei Betrachtung der Haut- und Weich- Palpation treten häufig bei Degenera- Ansatzbereichs muss auf Schwellun-
teilverhältnisse sollte auf Schwellun- tion, Tendosynovitis oder Partialrup- gen und tastbare Verdickungen geachtet
gen, Hämatome, Entzündungszeichen, turen auf. Anteriore Kapselrupturen werden, die oft im Rahmen der (Para-)
Druckstellen und Schwielenbildungen nach Hyperflexionstraumen oder eine Tendinopathie vorkommen. Während
sowie Narben geachtet werden. anterozentrale Impingementsymptoma- eine tastbare Lücke im Sehnenverlauf
tik können ebenfalls Druckschmerzen für eine Ruptur pathognomonisch ist,
Palpation verursachen. zeigt sich bei Sehnendegeneration, Par-
tial- oder Längsruptur häufig ein lokaler
Die Palpation erfolgt bereits gezielt auf
die symptomatische Region des Sprung- »freieTiefGelenkkörper
anteromedial können
für
Druckschmerz im meist verdickten Seh-
nenareal.
gelenks und Fußes. Der Druckschmerz ist Plantarseitig ist die Palpation des
einer der wichtigsten klinischen Befun- Druckschmerz sorgen Rückfußes durch das dicke subkutane
de, da er oft genau zur verletzten Struktur Fettgewebe erschwert. Bei Kompres-
zugeordnet werden kann. Bei unklaren Eine schmerzhafte Palpation im antero- sion des „Baxter’s nerve“, des ersten
Befunden kann ein Seitenvergleich hilf- medialen Kapselbereich kommt häufig Asts des N. plantaris lateralis kann ein
reich sein. beim anteromedialen Impingement oder Druckschmerz medioplantar hinwei-
nach Verletzung des Lig. tibiotalare ante- send sein. Eine schmerzhafte Palpation
Oberes Sprunggelenk rius vor. Weitere Ursachen sind Knorpel- im zentralen Fersenbereich über dem
Druckschmerzen über der dorsalen dis- läsionen an der medialen Talusrolle. Me- Ansatz der Plantarfaszie zeigt sich bei
talen Fibula sind häufig mit Frakturen diale Osteophyten können palpiert wer- Plantarfasziitis oder plantaren Fersen-
assoziiert. Nach fibularen Bandläsionen den. Tief anteromedial können auch freie spornen. Nach Trauma sollte auch an
zeigt sich immer ein Druckschmerz Gelenkkörper für Druckschmerz sorgen. die seltene kalkaneare Ausrissverlet-
über der gemeinsamen Insertion des Ein Druckschmerz über dem Innenknö- zung der Plantaraponeurose gedacht
Lig. fibulotalare anterius und des Lig. fi- chel kann nach Frakturen und Epiphy- werden.
bulocalcaneare. Bei Kindern zeigt sich senverletzungen vorkommen.
der Druckschmerz häufig isoliert über Eine Druckschmerzhaftigkeit direkt Fußwurzelknochen
der Epiphysenfuge an der distalen Fibula. dorsal des Innenknöchels zeigt sich Druckschmerzen über den Fußwurzel-
Das gesamte Wadenbein sollte palpiert bei Affektionen der Tibialis-posterior- knochen nach direktem oder indirektem
werden, um eine Schaftfraktur oder ei- Sehne (Tendosynovitis, Tendovaginitis, Trauma sind in Kombination mit Häma-
ne subkapitale Fraktur (Maisonneuve- Degeneration oder Partialruptur). Bei tomverschwellung für Frakturen, Luxa-
Verletzung) zu erfassen. Druckschmer- Einengung des N. tibialis beim Tarsaltun- tionen oder knöcherne Bandausrisse ty-
zen distal der Fibulaspitze treten auch nelsyndrom kann hier durch Perkussion pisch. Eine Ausnahme bilden die Stress-
bei Pathologien des Subtalargelenks auf. ein Hoffmann-Tinel-Zeichen ausgelöst frakturen, die klinisch schwer zu erfassen
Distorsionen des Subtalargelenks sind werden. sind. Hier kann eine Schmerzauslösung
klinisch nur schwer von Distorsionen des Ein Druckschmerz in der medialen durchPerkussionhinweisgebend sein[2].
oberen Sprunggelenks unterscheidbar. Achillessehnengrube zeigt sich häufig Das Chopart-Gelenk kann von lateral,
Druckschmerzen am posterolateralen beim posteromedialen Impingement, dorsal und medial gut palpiert werden.
Sprunggelenk, dorsal des Außenknö- nach Verletzungen des Os trigonum Bei fortgeschrittener Arthrose können
chels, kommen meistens im Rahmen oder des Processus posterior tali. Eine osteophytäre Anbauten ertastet werden.
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Zusammenfassung · Abstract
Druckschmerzen lateral über dem Os Arthroskopie 2015 · 28:78–85 DOI 10.1007/s00142-015-0007-4
cuboideum können bei Pathologien der © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Peronaealsehen vorkommen. Die Palpa-
tion der Peroneus-brevis-Sehne muss bis P. Reuter · T. Klestil · T. Buchhorn
zum Ansatz an der Basis des 5. Mittel- Klinische Untersuchung des Sprunggelenks
fußknochens erfolgen, um Avulsionsver-
letzungen zu erfassen. Zusammenfassung
Die klinische Untersuchung spielt noch des Sprunggelenks wird vorgestellt und
Ein Druckschmerz dorsal über der
immer eine wichtige Rolle bei der Diagnostik von der Anamnese über die Inspektion und
zentralen Fußwurzel kann bei Affektio- von akuten Verletzungen und chronischen Palpation, die Prüfung von Beweglichkeit
nen der Extensorensehnen vorkommen, Beschwerden des Sprunggelenks. Durch und Kraft, die Stabilitätsprüfung bis zu
seltener auch in Kombination mit ei- eine ausführliche Anamneseerhebung sowie spezifischen Funktionstests beleuchtet.
nem positiven Hofmann-Tinel-Zeichen einen strukturierten Untersuchungsablauf,
der bei Bedarf durch spezifische Tests ergänzt Schlüsselwörter
bei Einengung des N. peroneus profun-
wird, kann eine reproduzierbare Untersu- Arbeitsablauf · Verstauchungen und
dus am Fußrücken (vorderes Tarsaltun- chungsqualität gewährleistet werden. Ein Zerrungen · Anamnese · Palpation · Klinische
nelsyndrom). bewährter klinischer Untersuchungsablauf Untersuchungen
Medialseitig kann das Os naviculare
gut palpiert werden, eine Prominenz der
Tuberositas navicularis zeigt sich beim Physical examination of the ankle joint
Os naviculare cornutum oder bei Vor-
handensein eines Os tibiale externum. Abstract
Physical examination still plays a key role in taking the case history to inspection and
Eine weitere Schmerzursache ist die an- palpation, testing of motion and strength,
the diagnosis of acute injuries and chronic
satznahe Tendinopathie des M. tibialis disorders of the ankle joint. A reproducible and testing of joint stability up to specific
posterior oder seltener die traumatische diagnostic quality can be obtained by taking function tests.
Avulsion der Tibialis-posterior-Sehne. the patient’s history in detail and following
Die Ossa cuneiformia sind medial- a structured examination pathway, which Keywords
can be expanded with further specific tests Workflow · Sprains and strains · Medical
und dorsalseitig gut palpierbar. Dorso- history taking · Palpation · Physical
if required. This overview article presents a
mediale Druckschmerzen durch Osteo- proven physical examination pathway of the examinations
phyten an der Gelenklinie zum Kahnbein ankle joint and explains it step by step from
können im Rahmen fortgeschrittener Ar-
throsen auftreten.
Weiter distal wird die Lisfranc-Ge-
lenksreihe palpiert. Bei akuten Verlet-
zungen treten Frakturen und ligamen- tension kann Normalwerte bis 20–30° Beweglichkeit im Chopart-Gelenk wird
täre Verletzungen meist kombiniert mit betragen, die Flexion gelingt üblicher- mit einer Hand das Fersen- und Sprung-
einer massiven Verschwellung sowie star- weise bis 40° bzw. 50°. Eine Sonderform bein festgehalten und mit der anderen
kem Druckschmerz auf. Eine Luxation der passiven Beweglichkeitsprüfung wird der Vorfuß verdreht. Normalwerte für
oder Subluxation ist klinisch meist nicht bei aufgestelltem Fuß durchgeführt, da- die Pronation reichen bis etwa 15°, für
feststellbar. Eine schmerzhafte Palpati- bei wird die Extension in der Ausfallstel- die Supination bis 35°.
on über der Gelenkslinie findet sich oft lung gemessen und die Flexion in der
bei chronischer Instabilität oder Arthro- tiefen Hocke (. Abb. 1). Überprüfung der Gelenkstabilität
se. Eine Schmerzprovokation kann oft Zur Erfassung der aktiven Eversion
durch axiale Kompression des Gelenks und Inversion muss der Patient in Neu- Die Erfassung einer akuten oder chroni-
erzielt werden. tralstellung den äußeren und anschlie- schen Sprunggelenkinstabilität erfordert
ßend den inneren Fußrand heben. Die die klinische Prüfung der Stabilität des
Erfassung des Bewegungsumfangs Eversion und Inversion wird an der Kal- lateralen und medialen Kollateralband-
kaneusachse in Bezug zur Tibiaachse ge- komplexes, des Subtalargelenks sowie der
Die Gelenkbeweglichkeit wird nach der messen; der Fuß soll dabei nicht verdreht distalen tibiofibularen Syndesmose.
Neutral-Null-Methode im Seitenver- werden, um eine Verfälschung zu ver- Bei akuten Distorsionen ist es sinnvoll,
gleich erfasst [3]. Zunächst wird das meiden. Normalwerte für die Eversion die Stabilitätsprüfung um den 4. Tag nach
aktive Bewegungsausmaß geprüft, an- reichen bis etwa 15°, für die Inversion der Verletzung zu wiederholen, wenn
schließend wird die passive Beweglich- etwa 20°. Schmerzen und Schwellung abnehmen
keit festgehalten. Meist ist das passive Die Messung der aktiven Pronation [4].
Bewegungsausmaß größer als das aktive. und Supination gelingt selten, da von den
Die Beweglichkeit in Extension und Patienten meist eine Kombinationsbewe- Lateraler Bandkomplex
Flexion des oberen Sprunggelenks erfolgt gung mit Eversion oder Inversion durch- Die Überprüfung des vorderen Talus-
zunächst beim hängenden Fuß. Die Ex- geführt wird. Zur Erfassung der passiven vorschubs gibt Hinweise auf eine Ver-
Arthroskopie 2 · 2015 81Author's personal copy
Leitthema
Abb. 1 8 Passive Extension bei aufgestelltem Fuß Abb. 2 8 Überprüfung des Talusvorschubs
tersuchung in maximaler Extension führt
durch Blockierung des Subtalargelenkes
zu einer Erhöhung der Sensitivität.
Medialer Bandkomplex
Der Eversionsstresstest wird zur Prü-
fung des medialen Bandkomple-
xes (Lig. deltoideum) durchgeführt
(. Abb. 3). InNeutralstellung des Sprung-
gelenks wird der Rückfuß evertiert, da-
bei kann mit dem Daumen die mediale
Abb. 3 9 Eversions-
stresstest Aufklappbarkeit getastet werden. Eine
vermehrte mediale Aufklappbarkeit im
Seitenvergleich oder eine tastbare Sub-
letzung der anterolateralen Kapsel sowie tritt bei Insuffizienz des Lig. fibulotalare luxation lässt auf eine Insuffizienz des
des Lig. fibulotalare anterius (. Abb. 2). posterius und des Lig. fibulocalcaneare Lig. deltoideum schließen.
Der Patient sitzt mit gebeugtem Knie auf.
und frei hängendem Fuß. Eine Hand Subtalargelenk
des Untersuchers stabilisiert den dista-
len Unterschenkel, mit der anderen wer- »wirdDerbeimInversionsstresstest
hängenden Fuß
Klinisch ist die Instabilität des Sub-
talargelenks schwer zu erfassen. Eine
den der Talus und die Ferse gehalten. In vermehrte Varus- oder Valgusstellung
etwa 10–15° Flexion wird der Rückfuß durchgeführt der Ferse im Vergleich zur Gegensei-
nach ventral gezogen. Ein richtiger Vor- te bei passiver Inversion und Eversion
schub im Sinn einer vorderen Schublade Der Inversionsstresstest wird ebenfalls können hinweisgebend sein; Sensitivität
ist aber nur bei zusätzlicher Insuffizienz beim hängenden Fuß durchgeführt. Der und Spezifität dieses Tests sind jedoch
des Lig. tibiotalare anterius möglich (Ro- Untersucher hält mit einer Hand die dis- unbekannt [5].
tationsinstabilität). Zur isolierten Über- tale Tibia und fasst mit der anderen den
prüfung des Lig. fibulotalare anterius und Rückfuß; dabei kann der Daumen den Distale tibiofibulare Syndesmose
des Lig. fibulocalcaneare muss eine Ro- Verlauf des des Lig. fibulocalcaneare pal- Die verbreiteten klinischen Syndesmo-
tationsschublade um den intakten me- pieren. Calcaneus und Talus sollten fi- sentests zeigen allesamt eine sehr nied-
dialen Pfeiler durchgeführt werden. Eine xiert werden, um die subtalare Bewe- rige Sensitivität und Spezifität [6]. Somit
Translation von über 5 mm im Vergleich gung einzuschränken. In Neutralstellung ist es sinnvoll, die diagnostische Treffsi-
zur (gesunden) Gegenseite zeigt sich bei führt der Untersucher eine Inversionsbe- cherheit durch die Kombination mehrere
anterolateraler Instabilität. wegung des Rückfußes gegen die Tibia Tests zu erhöhen.
Die Überprüfung der hinteren Schub- durch. Eine zur Gegenseite vermehrte la- Der Cotton-Test [7] kann im Sitzen
lade erfolgt analog. Der Rückfuß wird terale Aufklappbarkeit von mehr als 10° oder in Rückenlage durchgeführt wer-
nach dorsal gegen die fixierte Tibia weist auf eine Insuffizienz des Lig. fibu- den. Der Untersucher fixiert mit einer
geschoben. Eine vermehrte posteriore localcaneare sowie des Lig. fibulotalare Hand den Unterschenkel proximal des
Translation im Vergleich zur Gegenseite anterius hin. Eine Wiederholung der Un- Sprunggelenks und hält die Ferse mit der
82 Arthroskopie 2 · 2015Author's personal copy
anderen Hand. In Neutralstellung des Fu- Insuffizienz der Extensorengruppe, v. a. ungsdermatitis sind hinweisend auf eine
ßes wird eine Translationsbewegung des des M. tibialis anterior. chronische Insuffizienz der tiefen Venen
Rückfußes von medial nach lateral ge- am Unterschenkel.
gen die fixierte Tibia durchgeführt. Eine Neurovaskuläre Untersuchung Die Untersuchung der peripheren
vermehrte Translationim Seitenvergleich Nerven am Sprunggelenk und am Fuß
weist auf eine Syndesmoseninsuffizienz Der Puls der A. tibialis anterior kann auf beinhaltet die Palpation des Verlaufs der
hin (. Abb. 4). Höhe des Sprunggelenks zwischen den einzelnen Nerven sowie die Sensibilitäts-
Beim Squeeze-Test fasst der Untersu- Sehnen des M. extensor hallucis longus prüfung der zugehörigen Dermatome.
cher den Unterschenkel mit beiden Hän- und des M. extensor digitorum longus Parästhesien, Dysästhesien, Hypästhe-
den von medial und lateral im mittle- getastet werden. Weiter distal, am Fuß- sien oder auch ein kompletter Sensi-
ren Drittel und komprimiert mit beiden rücken kann sie als A. dorsalis pedis über bilitätsverlust mit Analgesie in einem
Händen den Unterschenkel in der Fron- dem Talonavikulargelenk sowie weiter Dermatom können eine zentrale oder
talebene. Hierbei kommt es zu einem distal zwischen dem 1. und 2. Mittel- periphere Nervenschädigung als Ursa-
Auseinanderweichen der distalen Tibia fußknochen getastet werden. Der Puls che haben und erfordern eine weitere
und Fibula [8]. Bei Vorliegen einer Syn- der A. tibialis posterior kann hinter dem neurologische Abklärung. Bei Verdacht
desmosenverletzung kommt es zu einer Innenknöchel getastet werden, knapp auf Vorliegen einer Polyeuropathie (z. B.
Schmerzauslösung im Bereich des dista- posteromedial der Tibialis-posterior- bei Diabetes mellitus) kann eine weite-
len Tibiofibulargelenks. und Flexor-digitorum-longus-Sehnen. re Abklärung mit einem Monofilament
Weitere klinische Tests sind der Au- Die A. fibularis entzieht sich durch ihre nach Semmes-Weinstein [11] hilfreich
ßenrotationstest (Kleiger-Test), der Dor- Lage der Palpation. Die distale Perfusion sein.
salflexionstest und der Fibulatranslati- lässt sich am besten durch die Rekapil-
onstest [9]. larisierungszeit subungual oder an den Spezielle klinische Tests
Zehenkuppen evaluieren.
Chopart- und Lisfranc-Gelenk Ausgeprägte Varizen der V. saphena Impingementtests
Die klinische Stabilitätsprüfung am Cho- magna und V. saphena parva oder chro- Beim anterioren Impingementtest wird
part- und Lisfranc-Gelenk ist bei aku- nische Stauungszeichen wie eine Stau- durch Kompression der Weichteilstruk-
ten Verletzungen oft nicht durchführbar
und auchbeichronischenLäsionenselten
konklusiv. Offensichtliche Fehlstellungen
zeigen sich manchmal bei akuten Luxa-
tionen oder Luxationsfrakturen, können
aber auch durch die meist beträchtli- Hier steht eine Anzeige.
K
che Schwellung maskiert sein. Eine wei-
terführende radiologische Diagnostik ist
hier unerlässlich.
Kraftprüfung
Routinemäßig sollte die Kraft sämtlicher
Muskelgruppen im Vergleich zur Gegen-
seite erfasst werden. Die Graduierung der
Kraft erfolgt in 6 Stufen nach der Ska-
la des Medical Research Council (MRC)
[10]. Im Anschluss erfolgt die Erfassung
von Kraftdefiziten im Rahmen funktio-
neller Tests. Beim Zehenstand oder -gang
wird der M. tibialis posterior gemein-
sam mit dem M.-gastrocnemius-soleus-
Komplex geprüft. Die fehlende Inversi-
on beim Anheben der Ferse weist auf
eine Dysfunktion der Tibialis-posterior-
Sehne hin (Heel-rise-Zeichen). Das Un-
vermögen mit angehobenen Zehen auf
den Fersen zu stehen oder zu gehen (Ha-
ckengang), ist meist ein Hinweis für eineAuthor's personal copy
Leitthema
Abb. 5 9 Anteriorer
Impingementtest
Abb. 4 8 Cotton-Test
turen versucht, die bekannten Beschwer-
den des Patienten auszulösen (. Abb. 5).
Hierzu führt man zunächst eine maxima-
le, passive Extensionsbewegung durch. Abb. 6 9 Posterio-
Durch Wiederholung der Hyperexten- rer Impingement-
sion unter gleichzeitiger Palpation der test
anteromedialen, -zentralen und -latera-
len Gelenkkapsel sowie bei gleichzeitiger
passiver Eversions- und Inversionsbewe-
gung kann das Impingement lokalisiert
werden. (FHL-Test) bei der Abgrenzung zu ande- ge (Thompson-Test) oder alternativ bei
Im klinischen Alltag hat sich die ren Pathologien hilfreich sein. Der Un- 90° gebeugtem Knie (Simmonds-Test)
diagnostische Infiltration zur Diagnose- tersucher komprimiert mit dem Daumen durchgeführt. Es wird eine manuelle
sicherung bei anteriorer Impingement- das Gewebe posterior des Innenknöchels Kompression der Wade durchgeführt,
symptomatik bewährt. und führt wiederholt eine maximale pas- wodurch eine passive Flexion des Fußes
Beim posterioren Impingementtest sive Flexion und Extension der Großze- provoziert werden soll. Bei Ausbleiben
hält der Untersucher mit einer Hand die he durch, dabei kann ein Reiben palpiert dieser Flexionsbewegung fällt der Test
Ferse des Patienten und umgreift mit werden. Treten dabei Schmerzen auf, ist positiv aus. Da dieser Test jedoch nur
der anderen den Mittelfuß (. Abb. 6). mit einem Impingement der FHL-Sehne bei Vorliegen einer Komplettruptur des
Der Fuß wird mehrmals passiv in die zu rechnen. Gastrocnemiusanteils der Achillessehne
maximale Flexion geführt, dabei kann positiv ist und somit bei intaktem So-
zusätzlich außen- und innenrotiert sowie Funktionstests der Achillessehne leus-Anteil falsch positiv ausfällt [14],
eine Eversions- und Inversionsbewegung Sportliche Patienten sind nicht selten kann er nicht zur klinischen Diagnostik
ausgeführt werden. Diese repetitiven auch nach einer Achillessehnenruptur einer Komplettruptur der Achillessehne
mahlenden Bewegungen erzeugen eine zu einem Zehenstand in der Lage, wenn verwendet werden.
schmerzhafte Kompression im dorsalen sie ihn mit Schwung unter Anspannung Der Matles-Test [15] ist der zuverläs-
Gelenkbereich. Analog zum anterioren der Flexoren durchführen. Deutlich zu- sigste klinische Test zur Diagnostik der
Impingement sollte, zur Sicherung der verlässiger ist ein langsames Anheben der Achillessehnenruptur. Der Patient liegt
Verdachtsdiagnose eine diagnostische Ferse oder ein einbeinig durchgeführter dabei in Bauchlage mit um 90° gebeugten
Infiltration durchgeführt werden. Zehenstand. Knien. Bei intakter Achillessehne ist der
Der Wadenkompressionstest [12, 13] Fuß flektiert. Bei Insuffizienz der Sehne
Flexor-hallucis-longus-Sehnentest überprüft die Integrität des gastroc- hängt der Fuß im Seitenvergleich herun-
Bei posteromedialen Schmerzen kann nemius-soleus-Komplexes sowie der ter. Der Test ist auch dazu geeignet, im
der Flexor-hallucis-longus-Sehnentest Achillessehne. Der Test wird in Bauchla- Seitenvergleich eine funktionell zu lan-
84 Arthroskopie 2 · 2015Author's personal copy
ge Sehne, z. B. nach mehrzeitiger Ruptur,
oder eine verkürzte Sehne nach Naht oder
Korrespondenzadresse Hier steht
Rekonstruktion darzustellen. Dr. P. Reuter
Abteilung für Unfallchirurgie, eine
Funktionelle Untersuchung Landesklinikum Mödling
Die funktionelle Untersuchung hat bei
Sr. M. Restituta-Gasse 12,
2340 Mödling, Österreich Anzeige.
philippe@dr-reuter.at
K
unspezifischen oder schwer lokalisierba-
ren Beschwerden einen hohen Stellen-
wert. Vor allem Sportler berichten häu- Einhaltung ethischer Richtlinien
fig über Schmerzen, die im Alltag nicht
Interessenkonflikt. P. Reuter, T. Klestil und T. Buch-
oder nur selten auftreten und beim Sport horn geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
exazerbieren. In solchen Fällen ist es hilf-
reich, den Patienten das spezielle Bewe- Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
gungsmuster oder die Aktivität im Rah-
men der Untersuchung durchführen zu
lassen. Dabei können auch wichtige In- Literatur
formationen über muskuläre Dysbalan-
cen oder über absteigende Ursachen ge- 1. Waldecker U, Hofmann G, Drewitz S (2011) Epide-
miologic investigation of 1394 feet: coincidence
wonnen werden. Zur Evaluation der pro- of hindfoot malalignment and Achilles tendon
priozeptiven und koordinativen Fähig- disorders. Foot Ankle Surg 18(2):119–123
keit des Patienten hat sich der Einbein- 2. Fredericson M, Bergman AG, Hoffman KL, Dilling-
ham MS (1995) Tibial stress reaction in runners.
stand bewährt. Dieser sollte zumindest Correlation of clinical symptoms and scintigraphy
30 s durchgeführt werden. Dabei kann with a new magnetic resonance imaging grading
eine funktionelle Instabilität des oberen system. Am J Sports Med 23(4):472–481
3. Ryf C, Weymann A (1995) The neutral zero method
Sprunggelenks leicht demaskiert werden, – A principle of measuring joint function. Injury.
wenn dabei im Seitenvergleich ein auf- Elsevier 26(Suppl.1):1–11
fälliges Zehenkrallen als Stabilisierungs- 4. Van Dijk CN et al (1996) Physical examination is
sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J
versuch beobachtet wird. Bone Joint Surg [Br] 78-B:958–962
5. Lynch SA (2002) Assessment of the Injured Ankle in
the Athlete. J Athlet Train 37(4):406–412
Fazit für die Praxis 6. Sman AD, Hiller CE, Refshauge KM (2013)
Diagnostic accuracy of clinical tests for diagnosis of
4 Die klinische Untersuchung spielt ankle syndesmosis injury: a systematic review. Br J
eine wichtige Rolle in der Diagno- Sports Med 47(10):620–628
7. Cotton FJ (1910) Fractures and joint dislocations.
stik von akuten Verletzungen und WB Saunders, Philadelphia, PA, S. 549
chronischen Schäden des Sprung- 8. Teitz CC, Harrington RM (1998) A biochemical
gelenks. Durch eine ausführliche analysis of the squeeze test for sprains of the
syndesmotic ligaments of the ankle. Foot Ankle Int
Anamneseerhebung sowie einen 19(7):489–492
strukturierten Untersuchungs- 9. Ogilvie-Harris DJ, Reed SC (1994) Disruption of the
ablauf kann eine reproduzierba- ankle syndesmosis: diagnosis and treatment by
arthroscopic surgery. Arthroscopy 10(5):561–568
re Untersuchungsqualität erzielt 10. Medical Research Council (1976) Aids to the
werden. examination of the peripheral nervous system.
4 Folgender standardisierter Unter- Memorandum No. 45. HMSO 1976:1. London,
England
suchungsablauf, der bei Bedarf mit 11. Lee S, Kim H, Choi S, Park Y, Kim Y, Cho B
weiteren Tests ergänzt wird, hat sich (2003) Clinical usefulness of the two-site semmes-
bewährt: Inspektion, Palpation, Über- weinstein monofilament test for detecting
diabetic peripheral neuropathy. J Korean Med Sci
prüfung der aktiven und passiven 18(1):103–107
Beweglichkeit und der Gelenkstabi- 12. Simmonds FA (1957) The diagnosis of the ruptured
lität, Kraftprüfung, neurovaskuläre achilles tendon. Practitioner 179:56–58
13. Thompson TC (1962) A test for rupture of the tendo
Untersuchung, Durchführung von achillis. Acta Orthop Scand 32:461–465
spezifischen klinischen Tests und 14. Douglas J, Kelly M, Blachut P (2009) Clarification
funktionelle Überprüfung. of the Simmonds-Thompson test for rupture of an
achilles tendon. May 20, 1:2
15. Matles AL (1975) Rupture of the tendo achilles:
another diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis
36:48–51Sie können auch lesen
