Pädiatrische Allergologie - Sublinguale Hyposensi-bilisierung - Gibt es das "hypo-allergene" Pferd? - kinder umwelt gesundheit
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Pädiatrische Allergologie
I N K L I N I K U N D P R A X I S
Titelthema
Sublinguale
Hyposensi-
bilisierung
Kann Kaugummi
allergische
Reaktionen
auslösen?
DISA
Gibt es
das »hypo-
allergene«
Pferd?
4/2000
EDITORIAL
gender. Schon jetzt haben Kollegen, die sich nach 1994 nie-
der gelassen haben, trotz erworbener Qualifikation im Rah-
men ihrer klinischen Ausbildung in einer kinderpneumo-
logisch/-allergologischen Ambulanz nicht mehr die Möglich-
»Die Frage ist, wer keit, Lungenfunktionsuntersuchungen (Bodyplethysmogra-
allergiekranke Kinder phie) und eine umfassende Allergologie in ihrer Praxis an-
in Zukunft versorgt ...« zubieten, da Kinderärzte mit wenigen Ausnahmen (z.B. Kin-
derkardiologen) zwangsweise zu den Hausärzten eingrup-
piert wurden. Nach Ablauf des übernächsten Jahres ist eine
Liebe Kollegin, qualifizierte kinderallergologische und -pneumologische Be-
treuung nur noch durch eine Ausnahmegenehmigung und
lieber Kollege,
damit in völliger Abhängigkeit von einem Zulassungsaus-
schuss der lokalen Kassenärztlichen Vereinigung möglich.
Anfang dieses neuen Jahrtausends sind wir einen gewaltigen
Dringender als je zuvor benötigen wir daher die Zusatzbe-
Schritt vorangekommen. Zur Primärprävention atopischer
zeichnung (Schwerpunkt) „Pädiatrische Pneumologie“ oder,
Erkrankungen können wir weltweit allen Kindern, die sonst
falls die Bemühungen zur Novellierung der (Muster-) Wei-
zwangsläufig als Allergiepatienten in unsere Praxen ge-
terbildungsordnung Erfolg haben sollten, langfristig die an
kommen wären, die Geburt in einer kinderreichen, Stall-
den dreijährigen „Common trunk“ anschließende kombi-
und Haustiere haltenden, Butter und Laktobazillen verzeh-
nierte Schwerpunktweiterbildung in „Pädiatrischer Pneu-
renden, endotoxinbelasteten, anthroposophischen albani-
mologie und Allergologie“.
schen Familie empfehlen. Dank der immer zahlreicher pu-
„Die Wissenschaft ist auch verpflichtet zu erkennen, wie die
blizierten Daten aus immer mehr epidemiologischen Stu-
Verhältnisse verändert werden müssen, wenn die Gesell-
dien werden wir bald wissen, wie hoch die Atopierate in den
schaft die durch die Wissenschaft ermöglichte Weltverände-
einzelnen Provinzen Vietnams oder Papua-Neuguineas und
rung überleben soll“ (Carl Friedrich von Weizsäcker). Es ist
sogar in den Kantonen der Schweiz ist. Die CDU/CSU-Bun-
die gemeinsame Aufgabe aller Kinderärztinnen und Kin-
destagsfraktion fordert zur Unterstützung dieser For-
derärzte, dafür zu sorgen, dass die qualifizierte Versorgung
schungsbemühungen „ein zentrales Datenregister für Aller-
allergie- und asthmakranker Kinder auf allen Ebenen gera-
giker. Außerdem sei ein langfristig angelegtes Forschungs-
de durch die Fachgruppe sicher gestellt wird, die in ihrer
programm notwendig, das über 20 Jahre hinweg die Ent-
fünfjährigen Facharzt(!)-Weiterbildung als einzige den Um-
wicklung von Allergien bei Kindern und Jugendlichen un-
gang mit den spezifischen Bedürfnissen eines Kindes und Ju-
tersucht“ (Ärzte-Zeitung Nr. 86 vom 11.05.2000, S. 5).
gendlichen mit Allergien und Asthma erlernt hat. In Deutsch-
Doch nicht nur die Epidemiologie mit ihren retrospektiven
land sind dies bisher die Kinderärzte und innerhalb dieser
Betrachtungen, die uns leider immer wieder nur „vorläufi-
Fachgruppe vor allem die schwerpunktmäßig allergologisch
ge Schlüsse“ ermöglichen, zieht uns in ihren Bann. Bald wer-
und pneumologisch tätigen Kolleginnen und Kollegen. Es ist
den wir alle Kandidatengene (im Gespräch sind die Chro-
zu hoffen, dass das langfristige Forschungsprogramm im Jahr
mosomen 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 19 und
2020 nicht zu dem Ergebnis kommen wird, dass zwar die ge-
21) kennen, die die Asthma- und Atopiedisposition bedin-
netischen und epidemiologischen Aspekte atopischer Er-
gen. „And if they find the gene, what will they do with the ge-
krankungen komplett aufgeklärt wurden, die Versorgungs-
ne?“ fragte vor etwa 15 Jahren der Kinderpneumologe Prof.
situation der betroffenen Kinder und Jugendlichen sich aber
Henry Levison, Toronto, kurz vor der Entdeckung des Mu-
weiter verschlechtert hat ...
koviszidose-Gens, und – leider – sollte er mit seiner Skep-
sis recht behalten.
Ihr
Alle diese wissenschaftlichen Bemühungen (und auch die Er-
kenntnisse über die gesteigerte Rate CD4+ und CD45RO+
Zellen bei atopiegefährdeten Kindern) sind tatsächlich sinn-
voll und notwendig. Sie dürfen aber nicht verdecken, dass
die Gefährdung atopiekranker Kinder aktuell ganz anderer
Frank Friedrichs
Natur ist. Die Frage, wer in Zukunft allergiekranke Kinder in
Deutschland versorgen wird, stellt sich angesichts der dro-
henden Spaltung der vertragsärztlichen Versorgung in einen
hausärztlichen und einen fachärztlichen Teil immer drin-
4/00 Pädiatrische Allergologie 3
INHALT
3 Editorial UMWELTMEDIZIN
TOPIC 20 Krebs bei Kindern
Die wichtigsten Krebserkrankungen im Kindesalter
6 Die sublinguale
Hyposensibilisierung 21 Sonnenschutzmittel für Kinder
Der Wissensstand zur lokalen Immuntherapie mit atopischer Dermatitis
12 Leitlinie »Latexallergie« 22 Ozon fördert die Entwicklung
Ärztlich-wissenschaftliche Empfehlungen der GPA von Allergien und Asthma
Ergebnisse einer Marburger Langzeitstudie
13 Kann Kaugummi allergische
Reaktionen auslösen? DISA AKTUELL
Inhaltsstoffe von Kaugummi und ihre allergene Wirkung
23 Das »hypoallergene« Pferd
AUS DEN QUALITÄTSZIRKELN Gibt es das völlig allergenfreie Pferd?
16 Empfehlung für Kortikoide 24 Stillen und Neurodermitits
QZ Köln-Bonn: Kortikoide sind der DNCG-Therapie überlegen Schadet Muttermilch Säuglingen mit atopischem Ekzem?
Tagestherapiekosten von Asthma- 26 Magazin
medikamenten ELTERN-RATGEBER
QZ Saarland vergleicht Packungs- und Tagestherapiekosten
Betr.: Probleme bei Sprays und 27 Berufswahl bei Allergien der
Spacern Haut und Ekzem
Zum Leserbrief von P. Fischer (Päd. Allerg. 3/2000) 29 Neues vom Buchmarkt
AUS DEN AGs 30 Termine
19 Jubiläumstagung der APPA Das Titelbild für diese Ausgabe malte
Über 150 Teilnehmer bei der 10. Jahrestagung in Wörlitz
Eva Zänkert (14) aus München.
IMPRESSUM
Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis. 3. Jg./Nr. 4.
Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V., Rathausstraße 10, 52072 Aachen.
Verlag: WURMS & PARTNER Public Relations GmbH, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing.
Schriftleitung: Prof. Dr. J. Seidenberg, Elisabeth-Kinderkrankenhaus, Cloppenburger Straße 363, 26133 Oldenburg, Fax 0441/403-2887; Prof. Dr. C.P. Bauer,
Fachklinik Gaißach der LVA Obb., 83674 Gaißach bei Bad Tölz, Fax 08041/798-222; Dr. F. Friedrichs, Rathausstraße 10, 52072 Aachen, Fax 0241/174349.
Wissenschaftlicher Beirat: Dr. D. Bulle, Prof. Dr. J. Forster, PD Dr. G. Frey, Dr. W. Lässig, Dr. W. Rebien, Dr. E. Rietschel, Prof. Dr. A. Schuster,
Dr. R. Szczepanski, PD Dr. A. Tacke, Prof. Dr. St. Zielen, Prof. Dr. Th. Zimmermann.
Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Dr. Albert Thurner, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158/9967-0, Fax 08158/9967-29, E-Mail:
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Bildnachweis: Bufe (6,7,8,11), Renz (22), Bauer (23), Picture Press/Raith (25), IHK München/Siemens (27), Handwerkskammer Augsburg (28)
Anzeigenleitung: Holger Wurms, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158/9967-0, Fax 08158/9967-29. Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 3 vom
1.1.2000.
Erscheinungsweise: Die Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis erscheint vierteljährlich jeweils zu Beginn des Quartals.
Bezugspreise: Einzelheft: 22,50 DM, Jahresabonnement: 65,00 DM, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung) 50,00 DM (jeweils
zuzügl. Versandkosten). Für Mitglieder der vier regionalen pädiatrisch-allergologischen Arbeitsgemeinschaften ist das Jahresabonnement im
Mitgliedsbeitrag enthalten.
Druck: Druck- und Verlagshaus Alois Erdl KG, Trostberg.
ISSN: 1435-4233
4/00 Pädiatrische Allergologie 5
TOPIC
Die sublinguale
Hyposensibilisierung
Albrecht Bufe, Experimentelle Pneumologie, Ruhr-Universität Bochum
Einführung guale Applikation auf dem Markt ange- sche Wirksamkeit nachweisen können,
boten. Während die subkutane Immun- einen differenzierteren Stellenwert im
Mit der Hyposensibilisierungs- oder therapie (SIT) für die Insektengift- und Therapieschema der allergiekranken Pa-
Desensibilisierungsbehandlung soll das Pollenallergien bei richtiger Indikations- tienten bekommen wird.
überempfindlich reagierende Immunsy- stellung klar als klinisch wirksam zu be-
stem des allergisch kranken Patienten to- trachten ist, steckt die lokale Immunthe- Wirkungsweise der
leranter gegenüber den auslösenden Sub- rapie diesbezüglich immer noch in den Hyposensibilisierungstherapie
stanzen gemacht werden. Diese Behand- Kinderschuhen.
lung wurde bekanntermaßen vor nun- In diesem Überblicksartikel soll der Wie nicht selten in der Medizin, so ist
mehr 90 Jahren in die Allergologie ein- Stand des Wissens zur lokalen Im- auch bei der spezifischen Immuntherapie
geführt und gilt heutzutage, wenn sie mit muntherapie für die pädiatrisch aktiven der Wirkmechanismus der Behandlung
subkutanen Injektionen der Allergenex- Kolleginnen und Kollegen zusammenge- bis heute nicht richtig verstanden. Nach
trakte durchgeführt wird, als wirksame fasst werden, ohne allerdings Altbekann- bisher unwidersprochenem wissenschaft-
Therapie. tes zu wiederholen. Vielmehr möchte die- lichem Konsens gelten Allergien als T-
Aufgrund des bestehenden Risikos ei- ser Artikel Grundlagen schaffen für eine Zell-Erkrankungen, bei denen das Gleich-
ner anaphylaktischen Reaktion während kritische Diskussion der immer noch ak- gewicht der T-Helfer- und T-Suppressor-
der Behandlung und durch die lange Be- tuellen sublingualen Hyposensibilisie- Populationen I und II (Th1/Th2; Ts1/Ts2)
handlungsphase kommen der Zuverläs- rungstherapie. Wir müssen einfach ge- verschoben ist(1). Es gibt eine Reihe von
sigkeit des Patienten und der Qualifikati- wahr sein, dass die lokale Immunthera- Hinweisen, dass die Gleichgewichtsver-
on des Therapeuten besondere Bedeu- pie, wenn zukünftige Studien eine klini- schiebung in Richtung Th2-Zellen, wie
tung zu. Vor diesem man sie bei allergi-
Hintergrund wird schen Erkrankungen
seit Jahren versucht, Wirkung der Hyposensibilisierung? beobachtet, durch
das Therapieschema die Therapie beein-
auf allen Ebenen zu flussbar ist(2). Da-
optimieren. Neben bei ist noch nicht si-
intensiven Arbeiten cher geklärt (siehe
bei der Verbesse- dazu Abb. 1), ob es
rung und Modifizie- unter der Behand-
rung der Allergen- lung zu einer Aner-
extrakte rückt im- gie der Th2-Zellen
mer wieder die Ap- mit Reduktion der
plikationsweise der von ihnen produ-
Allergene in den zierten Botenstoffe
Vordergrund. Seit kommt oder ob der
Jahrzehnten werden Shift in Richtung
Allergenextrakte Th1-Zellen mit ver-
auch für die lokale, stärkter Bildung von
das heißt vor allem Interferon-γ im Vor-
orale und sublin- Abb. 1 dergrund steht. Erst
6 Pädiatrische Allergologie 4/00
TOPIC
jüngst wurde eine neue T-Zell-Populati-
on entdeckt, die T-regulatorischen Zellen Zunahme der spezifischen IgG4-Antikörper
(Tr1-Zellen), die vornehmlich Inter- unter der Immuntherapie
leukin-10 und TGF-β frei setzen und ei- IgG4 (% des Standards)
ne Toleranzreaktion des Immunsystems 40
bewirken können(3). Diese Zellen schei-
35
nen einen wichtigen Beitrag bei der Im-
muntherapie zu leisten, sind aber noch 30
nicht ausreichend untersucht. Wie weit 25
sogenannte blockierende Antikörper der Vor Therapie
20
Klasse IgG in die unter der Therapie zu Nach Therapie
beobachtende Symptomreduktion ein- 15
greifen, muss zum jetzigen Zeitpunkt of- 10
fen bleiben. Allerdings gibt es Hinweise,
5
dass gerade die IgG1-Subklassen-Anti-
körper im Verhältnis zu den IgG4-Anti- 0
körpern relativ stärker ansteigen, wenn
die Therapie erfolgreich ist(4). Es kann Abb. 2. Gelhar, K. et al. Clin Exp Allergy; 29: 497-506 (1999)
also festgehalten werden, dass es während
der Hyposensibilisierung insbesondere ziertes Zeichen für die neuerliche Begeg- muntherapie kann nicht immer ein Rück-
durch die Gabe hoher Allergendosen zu nung des Immunsystems mit den ge- gang der Hauttest-Reaktivität nach erfolg-
einer Veränderung der für die Allergie ty- spritzten Allergenextrakten(4). In Abb. 2 reicher Behandlung beobachtet werden.
pischen Immunreaktion kommt. ist dieser Zusammenhang beispielhaft de- Für die orale Hyposensibilisierung gibt
Vor kurzer Zeit hat eine WHO-Arbeits- monstriert. Es wird deutlich, dass sensi- es Hinweise, dass eine Reduktion der
gruppe ein Positionspapier zur Hyposen- bilisierte Patienten bereits einen Basis- Hauttest-Reaktivität besonders nach lan-
sibilisierung herausgebracht und dabei spiegel an IgG4-Antikörpern im Serum ger, also mindestens dreijähriger Thera-
den Begriff „Allergen-Impfung“ einge- aufweisen. Nur bei den Patienten, denen pie zu beobachten ist(8).
führt(5). Auch wenn diese Bezeichnung das Allergenextrakt injiziert wird, kommt
immer noch umstritten ist, weil es sich es zu einem massiven Anstieg der bereits Pharmakokinetik der Allergene
hierbei nicht um eine klassische Impfung vorhandenen spezifischen IgG4-Antikör-
handelt, so muss eingeräumt werden, per. Dieser Anstieg beweist lediglich, dass Die Pharmakokinetik der Allergenex-
dass bestimmte Phänomene, die eine im- das Immunsystem das Antigen neuerlich trakte sowohl bei der subkutanen wie bei
munologische Impfreaktion auszeichnen, gesehen hat, aber nicht, ob die Therapie der lokalen Applikation ist nur unzurei-
auch bei der Hyposensibilisierung zu be- klinisch wirksam war. chend untersucht. Bagnasco(9) hat die
obachten sind. So wurden bei der spezi- In einer Reihe von Studien zur oralen Resorption von lokal applizierten Pol-
fischen Immuntherapie wie bei einer Imp- und sublingualen Hyposensibilisierungs- lenallergenen analysiert (Abb. 3). Er fin-
fung neu gegen das Antigen gebildete IgG- therapie wurden die IgG4-Antikörper det bei acht gesunden Probanden, dass
Antikörper gefunden(6). Wie weit diese ebenfalls untersucht(7). Dabei fällt auf, die Resorptionszeiten von radioaktiv mar-
mit der heilenden Wirkung einher gehen, dass der Anstieg der spezifischen IgG4- kiertem Parietalisallergen (Par j1) bei
muss noch gezeigt werden. Antikörper entweder gar nicht oder deut- oraler, sublingualer und nasaler Anwen-
Es stellt sich hier nun die Frage, wie lich geringer als bei der subkutanen The- dung unterschiedlich sind. Bei oraler Ga-
weit die lokale Therapie mit Allergenex- rapie zu beobachten war. Wenn man da- be kann bereits nach 15 Minuten das Ma-
trakten überhaupt in der Lage ist, eben- von ausgeht, dass für eine erfolgreiche ximum an Radioaktivität im Plasma ge-
falls die beschriebenen immunologischen Hyposensibilisierung eine hohe Dosis Al- messen werden. Anders verhält es sich bei
Phänomene, die mit der Wirksamkeit ein- lergen erforderlich ist, muss zumindest der sublingualen und nasalen Applikati-
her gehen, auszulösen. Hierzu gibt es bis- bei klinischen Studien ein Anstieg der spe- on. Hier wird das Maximum an Plasma-
her nur wenige Daten(7). zifischen IgG4-Antikörper gefordert wer- radioaktivität erst nach zwei Stunden er-
den, um den therapeutischen Erfolg mit reicht. Dabei muss berücksichtigt wer-
Anstieg der IgG-4-Antikörper der Gabe der Allergenextrakte in Zusam- den, dass nach oraler Gabe vor allem ab-
menhang bringen zu können. Die Verän- gebautes Allergen in Form von radioaktiv
Der bei einer Immuntherapie zu beob- derung der PRICK-Test-Reaktivität unter markierten Peptiden zu messen ist. Szin-
achtende Anstieg der gegen die Allergene der spezifischen Immuntherapie ist nicht tigraphische Untersuchungen der glei-
gerichteten spezifischen IgG4-Antikörper so eindeutig wie der Anstieg der IgG4-An- chen Probanden machen deutlich, dass
gilt als eindeutiges und häufig reprodu- tikörper. Auch bei der subkutanen Im- die Radioaktivität nur bei sublingualer
4/00 Pädiatrische Allergologie 7
TOPIC
Für die lokale wird die Th2-Antwort unterhalten. Es ist
Resorption lokal applizierter Pollenallergene Immunthera- hypothetisch denkbar, dass bei hoher Ge-
(123I-Par j 1) pie gibt es webskonzentration der Allergenextrakte in
hierzu keine der Nasenschleimhaut oder sublingual die
Untersuchun- dendritischen Zellen präferentiell stimu-
gen, sondern liert werden. Für die lokale Immunthera-
lediglich Hy- pie muss hier allerdings noch der Nach-
Plasma-Radioaktivität (peak level)
pothesen. weis geführt werden.
Ohne Zweifel
sind an der Die klinische Effektivität der
Immunreak- sublingualen Immuntherapie
tion die anti-
oral
gen-präsen- Mehrere Übersichtsartikel der letzten
sublingual
tierenden vier Jahre haben deutlich gemacht, dass es
nasal
Zellen wie ge- bisher insbesondere für das Kindesalter zu
websständige wenig eindeutige Ergebnisse aus doppel-
dendritische blind placebo-kontrollierten Studien gibt,
Zellen und die eine klinische Effizienz der lokalen
Makropha- Immuntherapie belegen(7;13;14). Alle in
Stunden gen beteiligt. Tabelle 1 erwähnten Studien verwendeten
Erst seit kurz- entweder Pollen- oder Milbenallergenex-
Abb. 3 Bagnasco, M. et al. JACI; 100: 122-129 (1997) em ist klar, trakte(7). Bei genauer Betrachtung der
dass der Er- Daten wird deutlich, dass die orale Appli-
folg der Im- kationsform am wenigsten effizient ist. Im
und nasaler Applikation für lange Zeit im muntherapie davon abhängt, welche anti- Gegensatz dazu zeigen nasale und sublin-
Bereich der Mund- und Rachenschleim- genpräsentierende Zelle das Allergen- guale Anwendung die besten Ergebnisse.
haut sowie der Nasenschleimhaut ver- extrakt prozessiert und dadurch aktiviert Über Anwendungen im Kindesalter kön-
bleibt, während bei der oralen Anwen- wird (12). Besonders wichtig scheint die nen mit diesen Daten keine Schlussfolge-
dung eine solche Konzentration nicht be- Stimulation der dendritischen Zellen zu rungen gezogen werden.
obachtet werden kann. Unsere Untersu- sein, die nach Aktivierung durch das Al- An dieser Stelle lässt sich also festhal-
chungen belegen(10), dass die allergene lergenextrakt vornehmlich eine Th1-Im- ten, dass für die sublinguale im Gegensatz
Aktivität von Graspollenallergenen in An- munantwort auslösen. Werden die Aller- zur oralen Immuntherapie eine klinische
wesenheit von Nasenschleim zunimmt, gene hingegen von B-Zellen prozessiert, Wirksamkeit bei Erwachsenen gezeigt
während sie nach Inkubation mit Magen-
saft abnimmt (Abb. 4). Diese Ergebnisse
lassen sich aber nur auf Pollenallergene
und nicht auf Nahrungsmittelallergene be- Einfluss von Nasenschleim und Magensaft
ziehen. Erdnussallergene zum Beispiel auf die allergene Aktivität von Pollenallergenen
werden in Anwesenheit von Magensaft PRICK-Test (n=5)
2
nicht degradiert(11). Bei der Prozessie- Quaddelfläche (mm )
NaCl 0.9%
rung von Allergenen auf der Schleimhaut 80
Histamin
oder im Magen-Darm-Trakt muss man al- 70 Nasenschleim
so sehr genau differenzieren, bevor man
60 Magensaft
über die unterschiedliche Resorptions-
Pollenallergen
qualität Aussagen machen kann. Wir kön- 50
Pollenallergen + NS
nen aber festhalten, dass die sublinguale 40 Pollenallergen + MS
und nasale Applikation von Pollenallerge-
nen der oralen aufgrund des Resorpti- 30
onsverhaltens vorzuziehen sind. 20
Tierversuche zur Induktion von oraler
10
Toleranz gegen unterschiedliche Antigene
haben gezeigt, dass die eigentlichen im- 0
munologischen Effekte bereits am Ort der
Applikation in der Schleimhaut ablaufen. Abb. 4 Bufe, A. et al. AJRCCM; 157: 1269-1276 (1998)
8 Pädiatrische Allergologie 4/00
TOPIC
mittels des Vergleiches von Flächen unter
Klinische Effizienz der lokalen Immuntherapie Verlaufskurven Unterschiede zwischen Pla-
in doppelblind placebo-kontrollierten Studien cebo und Verum feststellen zu können.
Wir haben uns in unserer Untersuchung
Effizient Nicht effizient zunächst an die von Durham et al. ver-
Zahl der... Zahl der... wendeten Symptomscores gehalten(16).
Studien Patienten Kinder Studien Patienten Kinder Der Unterschied zu all den anderen Stu-
dien besteht nun darin, dass wir nicht den
Nasal 13 252 19 1 22 0
Medikamentenverbrauch, sondern die
Bronchial 1 14 ? 1 11 ? Medikamentenwirkung bestimmt haben.
Oral 3 42 24 6 126 22 ? Es wurde also nicht nur die Anzahl der
Sublingual 6 117 45 0 0 0 Medikamente verglichen, sondern jeder
Substanz eine unterschiedliche Wirkung
Tab. 1 Malling et. al., Allergy (1998), 53: 933-944 zugeordnet. Diese Wirkung wurde anhand
von anerkannten Therapieschemata für
Rhinokonjunktivitis und Asthma bron-
werden kann. Ohne ausreichende Belege sondere dieser Studie besteht nicht nur in chiale abgeschätzt – ein bisher ebenfalls
bleibt die Frage, wie diese Wirksamkeit im der höheren Zahl von untersuchten Kin- nicht evaluiertes Vorgehen. So haben wir
Vergleich zur subkutanen Therapie zu be- dern, sondern vor allem in der modifi- dem inhalativen Cromoglycin im Gegen-
urteilen ist, auch wenn es zwei sogenann- zierten Messung der klinischen Sympto- satz zum inhalativen Cortison eine gerin-
te double-dummy Studien gibt, die gefun- me, die gleichzeitig den primären End- gere Wirkung zugestanden. Dieses Maß
den haben, dass der Unterschied zwischen punkt der Studie darstellen. Das große der Medikamentenwirkung ließ sich je
den Applikationsarten nur unmaßgeblich Problem aller bisher publizierten klini- nach ständiger oder Bedarfsanwendung in
zugunsten der subkutanen ausgefallen ist schen Untersuchungen zur spezifischen Prozenten ausdrücken. Am Ende definier-
(7). Weiterhin muss offen bleiben, welche Immuntherapie besteht in der Anwendung ten wir einen sogenannten klinischen In-
Dosis an Allergenen je nach Applikations- von nicht evaluierten Symptomscores. Da- dex (KI) zwischen 0 und 3 (siehe Tab. 2).
art als die beste einzuschätzen ist. Zu die- bei werden in den allermeisten Untersu- Dieser klinische Index setzte sich zusam-
ser Frage lässt sich aus den vorliegenden chungen einerseits die klinischen Sympto- men aus der Summe der Beschwerden
Arbeiten keine Antwort finden. Außerdem me mittels unterschiedlicher Symptom- und der Medikamentenwirkung. Dabei
soll betont werden, dass die Anzahl der je- scores bestimmt, andererseits wird ge- wurden die Beschwerden über den Mit-
weils untersuchten Patienten in allen Stu- trennt davon der Medikamentenverbrauch telwert zweier Symptomscores errechnet.
dien sehr niedrig war. dokumentiert und analysiert. Unter opti- Wir gingen davon aus, dass die Medika-
Eine der ersten doppelblind placebo- malen Bedingungen wird der Verlauf der mente die wirklichen Beschwerden unter-
kontrollierten Studien, die eine etwas Symptomscores zum Pollenflug oder zur drücken würden. Also muss die Medika-
größere Patientenzahl untersucht hat, Milbenkonzentration korreliert, um dann mentenwirkung zu den Beschwerden ad-
wurde von Clavel et al.(15) vorgelegt (N diert werden. Somit wird in unserer Stu-
für Verum und Placebo jeweils 60). Sie die versucht, mit dem klinischen Index die
verwendeten eine relativ hohe Konzentra- ohne Therapie vermutlich vorhandenen
tion von Graspollenallergenextrakt. Es Definition: Symptome zu messen. Dieser Additions-
konnte eine klare IgG4-Antikörperantwort Klinischer Index (KI) effekt ist in Abb. 5 anhand einer Kurve mit
nach Therapiebeginn beobachtet werden, „area-under-the-curve-Messung“ (Fläche
die quantitativ gesehen aber deutlich nied- 0 = keine Symptome unter der Kurve) deutlich gemacht.
riger war als in vergleichbaren subkuta- 1 = leichte Symptome Es könnte zu Recht kritisiert werden,
nen Studien. Erstaunlicherweise konnte 2 = mittelstarke Symptome dass die Einschätzung der Medikamen-
der klinische Effekt nicht anhand der Sym- 3 = starke Symptome tenwirkung von unserer Seite sehr sub-
ptomscores, sondern nur anhand des Me- jektiv ist. Dem würden wir zustimmen,
dikamentenverbrauchs beobachtet wer- KI = aber gleichzeitig entgegen halten, dass je-
den. Die erste doppelblind placebo-kon- Summe der Beschwerden de andere Einschätzung ohne weiteres in
trollierte Studie mit einer größeren Zahl (2 Scores) die Berechnung des klinischen Index ein-
von Kindern (N=161) wird zur Zeit von + gebracht werden kann.
Medikamenten-Wirkung
uns im Auftrag der Arbeitsgemeinschaft al- (Reduktion der Beschwerden) Erste Analysen aus einem Jahr Behand-
lergologisch tätiger Kinderärzte e.V. lung unserer Patienten zeigten einige er-
durchgeführt. Die Daten des ersten Jahres staunliche Ergebnisse. So konnten wir
sind zur Publikation eingereicht. Das Be- Tab. 2 durch die Anwendung des klinischen In-
10 Pädiatrische Allergologie 4/00
TOPIC
dex nicht den in anderen Studien übli- ne eindeutige Aussage über die klinische Literatur
chen Placebo-Effekt beobachten. Ganz im Wirksamkeit der sublingualen Hyposen-
(1) Romagnani S. The Th1/Th2 paradigm. Immuno-
Gegenteil zeigte sich, dass wir bei der Pla- sibilisierung gemacht werden. Hier müs- logy Today 1997; 18(6):263-6.
cebogruppe eine deutliche klinisch rele- sen die Ergebnisse der laufenden Studi- (2) Durham Seal. Grass pollen immunotherapy inhibits
vante Verschlechterung der Symptome en abgewartet werden, weitere Studien allergen-induced infiltration of CD4+ T lymphozytes
and eosinophils in the nasal mucosa and increases
feststellen mussten. Interessanterweise sind erforderlich. Vorsichtig formuliert the number of cells expressing messenger RNA for
wurde diese Verschlechterung in der scheinen erste Ergebnisse einer größeren interferon-gamma. J Allergy Clin Immunol 1996;
Gruppe der Behandelten nicht beobach- doppelblind placebo-kontrollierten Stu- 97:1356-65.
(3) Levings MK, Roncarolo MG. T-regulatory 1 cells: a
tet. Allerdings fand sich nach einem Jahr die bei Kindern mit Graspollenallergie zu novel subset of CD4 T cells with immunoregulatory
hoch dosierter sublingualer Immunthe- zeigen, dass die sublinguale Hyposensibi- properties. J Allergy Clin Immunol 2000; 106(1 Pt
rapie auch keine Verbesserung der Sym- lisierung bei hoher Dosis in einem kli- 2):S109-S112.
ptome gegenüber dem Vorjahr. Trotzdem nisch relevanten Bereich wirksam sein (4) Gehlhar K, Schlaak M, Becker W-M, Bufe A.
Monitoring specific immunotherapy of pollen allergic
war der Unterschied zwischen Placebo könnte. Aus diesen ersten Ergebnissen patients: The ratio of allergen-specific IgG4 to IgG1
und Verum nicht nur statistisch signifi- lassen sich allerdings noch keine Emp- correlates with clinical outcome. Clin Exp Allergy 1999;
29(4):497-506.
kant, sondern in einer Größenordnung, fehlungen ableiten. Entscheidend wird
(5) Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen
die wir auch als klinisch relevant be- sein, wie der direkte Vergleich zwischen Immunotherapy: Therapeutic Vaccines for Allergic
zeichnen würden. Aus wenigen vorange- subkutaner und sublingualer Applikation Diseases. Allergo J 1998; 7:252-8.
gangenen Langzeitstudien mit sublingua- ausfällt. Sollte die sublinguale Hyposen- (6) Ball T, Sperr WR, Valent P, Lidholm J, Spitzauer S,
Ebner C et al. Induction of antibody responses to new
ler Immuntherapie bei Erwachsenen ist sibilisierung bei Kindern tatsächlich wirk- B cell epitopes indicates vaccination character of aller-
bekannt, dass die klinische Effektivität mit sam sein, könnte man sich sogenannte gen immunotherapy. Eur J Immunol 1999; 29(6):2026-
der Länge der Therapie zunimmt. Deshalb Übergangsindikationen vorstellen, bei de- 36.
(7) Malling HJ, Abreu-Nogueira J, Alvarez-Cuesta E,
setzten wir unsere Studie auch über wei- nen die Kinder probeweise für ein Jahr Björksten B, Bousquet J, Caillot D et al. Position
tere zwei Jahre fort. wegen der besseren Compliance und der paper: Local immunotherapy. Allergy 1998; 53:933-44.
niedrigeren Nebenwirkungsrate sublin- (8) Tari MG, Mancini M, Ghezzi E, Frank E, Cromwell
gual behandelt werden. Eine solche Vor- O. Immunotherapy with an alum-adsorbed Parietaria-
Zusammenfassung pollen allergoid: A 2-year, double-blind, placebo-con-
gehensweise kann allerdings erst nach trolled study. Allergy 1997; 52:65-74.
Es besteht kein Zweifel an der klini- Vorliegen weiterer Studienergebnisse (9) Bagnasco M, Mariani G, Passalacqua G, Motta C,
schen Wirksamkeit der subkutanen Hy- empfohlen werden. Bartolomei M, Falagiani P et al. Absorption and distri-
bution kinetics of the major Parietaria judaica allergen
posensibilisierungstherapie. Die sublin- (Par j 1) administered by noninjectable routes in
guale Applikation von Allergenextrakten Korrespondenz-Adresse: healthy human beings. J Allergy Clin Immunol 1997;
100:122-9.
zeigt bei Erwachsenen klinische Wirk- Prof. Dr. med. A. Bufe,
(10) Bufe A, Gehlhar K, Schramm G, Schlaak M,
samkeit, ohne dass bisher erwiesen ist, Experimentelle Pneumologie, Becker W-M. Allergenic Activity of a Major Pollen
wie weit diese Wirkung jener der subku- Ruhr-Universität Bochum, Allergen is Elevated in the Presence of Nasal
tanen Therapie entspricht oder diese so- Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 Secretion. Am J Respir Crit Care Med 1998;
157(4):1269-76.
gar übertrifft. Für Kinder kann bisher kei- 44789 Bochum (11) Becker WM. Characterization of Ara h 1 by two-
dimensional electrophoresis immunoblot and recom-
binant techniques: new digestion experiments with
Klinischer Index (KI) peanuts imitating the gastrointestinal tract. Int Arch
Allergy Immunol 1997; 113(1-3):118-21.
KI Medikamentenindex (MI) (12) Kahlert H, Grage-Griebenow E, Stuwe HT,
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AUC 94.
1 (Area under the (15) Clavel R, Bousquet J, Andre C. Clinical efficacy of
curve) sublingual-swallow immunotherapy: a double-blind,
placebo-controlled trial of a standardized five-grass-
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N Engl J Med 1999; 341(7):468-75.
Abb. 5
4/00 Pädiatrische Allergologie 11
Leitlinien der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V.
Leitlinie »Latexallergie«
Definition und Basisinformation eine Sensibilisierung nachweisen, sind Hand-
schuh-Provokations-Tests in der Lage, die klini-
Immunglobulin-E(IgE)-vermittelte, reproduzier- sche Aktualität zu sichern.
bare klinische Reaktion auf den Kontakt mit
Naturlatex. Naturlatex findet man in erster Linie Ausschlussdiagnostik
in medizinischen Handschuhen, daneben in Nur ein negativer Handschuh-Provokations-
Fingerlingen, Gummistopfen etc. Im täglichen Test schließt eine klinisch relevante Latexaller-
Leben kommt das Kind am ehesten beim Auf- gie aus.
blasen von Luftballons mit Naturlatex in Berüh-
rung. Die bei weitem größte Risikogruppe für Nachweisdiagnostik
die Entwicklung einer Sensibilisierung und Al- Allein Handschuh-Provokations-Tests sind in
lergie gegen Naturlatex sind Kinder mit Spina der Lage, die klinische Aktualität zu sichern.
bifida. Das Vorhandensein einer Atopiedisposi-
tion stellt in Verbindung mit häufigen Operatio- Entbehrliche Diagnostik
nen den wichtigsten Risikofaktor dar. Entfällt. Jugendmedizin bzw. Arzt für Kinder- und
Jugendmedizin mit Zusatzbezeichnung Aller-
Leitsymptome Durchführung der Diagnostik gologie.
Provokationstests können als Handschuh-
Die Haut ist das Hauptmanifestationsorgan (oder Fingerlings-)Expositions-Untersuchungen Rehabilitation
(Urtikaria, Ekzemverschlechterung, Hand- vorgenommen werden. Die eine nasse Hand
ekzem). Respiratorische Symptome (Stridor, wird für 20 Minuten in einen latexreichen Hand- Entfällt.
periphere Obstruktion) werden nur gelegentlich schuh, die andere Hand in einen latexfreien
beobachtet. Lebensbedrohliche anaphylakti- Handschuh gesteckt. Das Auftreten einer aku- Primäre und sekundäre
sche Reaktionen (z.B. im Rahmen von opera- ten Urtikaria (oder anderer Allergie-Symptome) Prävention
tiven Eingriffen) stellen seit der Kenntnis über gilt als positive Reaktion.
die Risikofaktoren einer Latexallergie eine Kinder mit Spina bifida und andere Hoch-Risi-
Seltenheit dar. Therapie ko-Kinder sollten vom ersten Lebenstag an
latexfrei operiert und behandelt werden. Kinder
Diagnostik Kausale Therapie mit atopischer Dermatitis und schwerer Nah-
Allergenkarenz, d.h. Meiden von naturlatex- rungsmittelallergie (Achtung: Kreuzallergie!)
Zielsetzung einzelner diagnostischer haltigen Materialien. sollten auf eine Latexsensibilisierung hin
Verfahren „gescreent“ werden, um dann streng latexfrei
Die Anamnese gibt bereits Hinweise auf den Symptomatische Therapie behandelt zu werden.
Zusammenhang zwischen Kontakt mit natur- Die symptomatische Therapie orientiert sich an B. Niggemann,
latexhaltigen Gegenständen und der klinischen den im Zusammenhang mit der Latexallergie Berlin
Symptomatik. Die Sensibilisierung wird im auftretenden Symptomen und kann z.B. aus
Haut-Prick-Test mit nativer Latexmilch oder der Verabreichung von Antihistaminika und
einem geeigneten Allergenextrakt sowie durch systemischen Steroiden, ggf. auch Notfallmaß-
die Bestimmung von spezifischem IgE im nahmen bestehen.
Serum festgestellt. Die klinische Aktualität kann
durch Handschuh-Provokations-Tests nachge- Medikamentöse Therapie Literatur
wiesen werden. In der Regel als Langzeitbehandlung nicht 1. Liebke C, Niggemann B, Wahn U. Sensitivity
sinnvoll, evtl. kurzzeitig mit Antihistaminika und and allergy to latex in atopic and non-atopic
Zusammensetzung einer gebräuchlichen Steroiden möglich. children. Pediatr Allergy Immunol 7 (2), 103-
Auswahl 107 (1996)
Haut-Prick-Test mit nativer Latexmilch oder Interventionelle Therapie
einem geeigneten Allergenextrakt Über eine Hyposensibilisierungsbehandlung 2. Niggemann B, Buck D, Michael T, Wahn U.
Spezifisches IgE im Serum liegen bisher keine Erfahrungen vor. Latex provocation tests in patients with spina
Handschuh-Provokations-Tests bifida: Who is at risk of becoming symptoma-
Chirurgische Therapie tic? J Allergy Clin Immunol 102 (10), 665-670
Bewertung einzelner diagnostischer Entfällt. (1998)
Verfahren 3. Niggemann B, Breiteneder H. Latex Allergy
Während der Haut-Prick-Test und die Bestim- Therapiedurchführung in Children. Int Arch Allergy Immunol 121 (2),
mung des spezifischen IgE im Serum lediglich Allergologisch erfahrener Arzt für Kinder- und 98-107 (2000)
12 Pädiatrische Allergologie 4/00
Kann Kaugummi allergische
Reaktionen auslösen?
Sabine Schmidt, DISA Osnabrück
Presseberichte haben die Frage aufge- lisierung über Kaugummi erfolgen kann, Kaumasse kann Kolophonium enthal-
worfen, welche Bedeutung Kaugummi für ist nicht klar. In einigen Fällen ist allein ten. Kolophonium ist ein Balsamharz aus
die Auslösung (pseudo-)allergischer Re- der Verzicht auf bestimmte Kaugummis Fichten, Kiefern und anderen Koniferen
aktionen bei Kindern haben kann und wel- ausreichend gewesen, um die Symptoma- und besteht aus einem Gemisch von
che (Pseudo-)Allergene dabei eine Rolle tik zu beenden. Harnsäuren, neutralen Anteilen und mög-
spielen können. licherweise einigen hochmolekularen Ver-
Inhaltsstoffe von Kaugummi bindungen aus Proteinen und Oligosac-
Häufigkeit allergischer chariden (8). Kolophonium ist als Kon-
Reaktionen auf Kaugummi Die Inhaltsstoffe von Kaugummis sind taktallergen bekannt. Welche die auslö-
nicht immer identisch. Sie unterscheiden senden Bestandteile in Kolophonium sind,
Wie häufig (pseudo-)allergische Reak- sich nicht nur in den verwendeten Ge- ist allerdings noch nicht eindeutig identi-
tionen auf Kaugummi sind, ist aus der Li- schmackstoffen, sondern auch in anderen fiziert worden. IgE-vermittelte spezifische
teratur nicht eindeutig zu entnehmen. Es Zutaten. Dennoch sind fünf Hauptbe- Antikörper gegen Kolophonium konnten
finden sich Fallberichte von Reaktionen standteile zu nennen: nicht gefunden werden (8).
auf Kaugummibestandteile. Dabei wurden Durch Kreuzreaktionen zwischen Peru-
unterschiedliche Zutaten der Kaugummis Kaumasse, balsam, einem weiteren Baumharz, und
als Auslöser identifiziert. Zucker, Zuckeraustausch- oder Süß- Kolophonium können Patienten mit einer
stoffe, Allergie auf Perubalsam auch auf Kolo-
Klinische Erscheinungen Weichmacher, phonium in der Kaumasse reagieren. Ins-
Geschmackstoffe, besondere die Sorten „Juicy Fruit®“ und
Diese Fallberichte behandeln nicht nur Antioxidationsmittel. „Hubba-Bubba®“ enthalten Kolophonium
(pseudo-)allergische Reaktionen bei Er- in der Kaumasse. Gupta berichtet (5) von
wachsenen, sondern auch solche bei Kin- Dazu kommen je nach Kaugummityp einem 12-jährigen Jungen und einer 31-
dern. Folgende Symptome werden be- noch Farbstoffe und weitere Zusatzstoffe. jährigen Frau, die mit perioralen Ekzemen
schrieben: und einer Stomatitis auf das Kolophonium
Kaumasse in diesen Kaugummisorten reagierten.
Periorales Ekzem (2, 5), Die Kaumasse bestand früher und be- In zunehmendem Maße werden bei der
Stomatitis (2, 5, 6, 12), steht, insbesondere bei billigeren Pro- Kaugummiherstellung aber auch synthe-
Leukoplakie der Mundschleimhaut (11), dukten, zum Teil auch heute noch aus tische Kaumassen verwendet, die bessere
Allergische Kontaktdermatitis (8), natürlichen Harzen, bei denen Kreuzreak- Kaueigenschaften haben als die Naturhar-
Urtikaria (15), tionen auf Naturlatex nicht völlig auszu- ze. In der Produktinformation der Firma
Allergische Vaskulitis (14), schließen sind. Wrigley‘s wird z.B. darauf verwiesen (22).
Asthmatische Reaktionen (1). Eine berufsbedingte Latexsensibilisie- Aus den Zutatenlisten auf den Kaugummi-
rung eines Arbeiters bei der Herstellung verpackungen ist allerdings nicht zu er-
Besteht eine (Pseudo-)Allergie gegen von Kaugummimasse ist beschrieben wor- sehen, welche Materialien die Kaumasse
Inhaltsstoffe von Kaugummis, hat dies den (10). Fallberichte von Latexallergi- bilden.
meist eine weiter reichende Bedeutung für kern mit Reaktionen auf Kaugummi waren
die Patienten, da die entsprechenden In- in der Literatur allerdings nicht zu finden. Zucker, Zuckeraustausch-
haltsstoffe nicht spezifisch für Kaugummis Im Informationsblatt der Latexallergie-In- und Süßstoffe
sind, sondern auch in anderen Nahrungs- formationsvereinigung L.A.I.V.e.V wird für Zuckerhaltige Kaugummis werden mit
mitteln, in Kosmetika oder Medikamenten Latexallergiker die Vermeidung von „Bil- Zucker aus Zuckerrohr, -rüben oder -mais
zu finden sind. Ob eine primäre Sensibi- ligkaugummis“ empfohlen (9). gesüßt. Der Maissirup bewirkt neben der
4/00 Pädiatrische Allergologie 13Süßung auch eine längere Flexibilität und Geschmacks- und Aromastoffe (BHA, E320) und Butylhydroxytoluol
Frische des Kaugummis. Allergische Re- Unter den Geschmacks- und Aroma- (BHT, E321) verwendet. Diese beiden
aktionen auf diese natürlichen Zucker stoffen finden sich Substanzen, die als Antioxidanzien finden sich in vielen Nah-
sind nicht zu erwarten. Auslöser allergischer und pseudoallergi- rungsmitteln, die Fette und Öle enthalten.
Einen zunehmenden Marktanteil haben scher Reaktionen identifiziert wurden. Daneben sind sie zugelassene Zusätze für
zuckerfreie Kaugummis. Diese werden mit Beswick (2) berichtet von einem 10- Plastik- oder Papierprodukte, die mit Nah-
Sorbitol, Mannitol, Aspartam und/oder jährigen Mädchen mit perioralem Ekzem, rungsmitteln in Kontakt kommen, sowie in
Acesulfam K gesüßt. bei dem sich Eugenol, eine Substanz des Kosmetika und Medikamenten (21), die
Sorbitol und Mannitol können bei über- Nelkenöls (8), als das auslösende Agens an Haut und Mucosa gelangen. Unver-
mäßigem Kaugummigenuss zu Beschwer- erwies. Das Vermeiden des Kaugummis träglichkeitsreaktionen gibt es trotz der
den führen, da sie unter Umständen führte zur Abheilung des Ekzems. weiten Verbreitung aber eher selten (4,
Durchfälle provozieren. Auf den Packun- In der Literatur finden sich am häufig- 17). Kontaktdermatitiden, in vielen Fällen
gen wird davor gewarnt. Allergische Re- sten Reaktionen auf Zimtaromastoffe durch berufliche oder auch medizinische
aktionen sind jedoch nicht bekannt. (12). Haring (6) und Mihail (11) be- Exposition entstanden, sind dokumentiert
Acesulfam K gilt als sehr sicher ver- richteten z.B. von Patienten, die eine Sto- worden. Nachgewiesen wurden auch ein-
träglich, auch wenn manche Autoren matitis bzw. eine orale Leukoplakie auf- zelne Fälle von pseudoallergischen Reak-
Zweifel an der Unbedenklichkeit äußerten grund der Zimt-Geschmacksstoffe in den tionen und Urtikaria auf BHT. Die Auslö-
(19). Allergische Reaktionen auf Acesul- Kaugummis entwickelten. sung asthmatischer Reaktionen auf BHT
fam K sind nicht bekannt. Ein erhöhtes Risiko, Reaktionen auf oder BHA ist nicht gesichert (20).
Wird Aspartam als Süßstoff verwendet, diese Aromastoffe zu entwickeln, haben Moneret-Vautrin (14) berichtet von ei-
muss dies aufgrund des Phenylalaninge- Patienten mit Duftstoff- und Perubalsam- ner Patientin, die eine allergische Vasku-
halts von Aspartam gekennzeichnet sein. allergie (7), da es Kreuzreaktionen zwi- litis durch BHT in Kaugummi entwickel-
Die Produkte müssen einen Warnhinweis schen einzelnen Duftstoffen und Perubal- te. Die oralen Provokationstests mit BHT
für Menschen mit Hyperphenylalaninämie sam gibt (ein Bestandteil des Perubalsams erwiesen den Zusammenhang. Allein die
tragen. Es gibt Fallberichte, bei denen As- ist z.B. Zimtalkohol). Vermeidung des Kaugummis führte zur
partam als Pseudoallergen eine Urtikaria In zwei weiteren Fällen wurde Minzöl, völligen Abheilung der Hauterscheinun-
und ein Angioödem provozierte. Doppel- und hier speziell das Terpen-1-Carvone, gen.
blind plazebo-kontrollierte Provokationen ein Hauptbestandteil des Minzöls, als Aus-
haben die Unverträglichkeit in diesen Fäl- löser für ein Kontaktallergen identifiziert Weitere Zusatzstoffe
len bestätigt. In einer Multizenterstudie (1, 16). Eine 21-jährige Patientin ent- Neben den genannten Substanzen
wurden 21 Patienten, bei denen eine As- wickelte neben einer Cheilitis, Glossitis könnten auch Farbstoffe und andere Zu-
soziation zwischen Aspartamingestion und und Stomatitis asthmatische Beschwerden, satzstoffe Auslöser für pseudoallergische
Urtikaria bzw. Angioödem vermutet wur- wenn sie minzölhaltige Kaugummis oder Reaktionen sein, da diese Bestandteile in
de, untersucht und provoziert. Bei der Zahnpasta verwendete (1). anderer Verwendung bereits als Auslöser
Provokation zeigte sich nur bei zwei Pati- Auch wenn es bei Geschmacksrichtun- identifiziert wurden (3, 18). In der Lite-
enten eine urtikarielle Reaktion auf As- gen wie Minze und Zimt noch relativ ein- ratur finden sich keine Fallberichte, bei
partam (allerdings auch zwei nach Plaze- fach sein mag, die betreffenden Kaugum- denen Farb- und andere Zusatzstoffe in
botestungen). Unverträglichkeitsreaktio- misorten zu identifizieren, so besteht doch Kaugummis ursächlich gewesen wären.
nen auf Aspartam sind als sehr selten ein- bei vielen anderen Sorten keine Möglich- Ein nicht veröffentlichter Fall asthmati-
zuschätzen (3). keit, genau zu erkennen, welche Ge- scher Reaktionen eines Jungen auf den
schmacksstoffe enthalten sind. Eine De- Farbstoff in „Hubba-Bubba®“-Kaugummi
Weichmacher klaration der einzelnen eingesetzten Aro- ist durch persönliche Berichterstattung
Als Weichmacher werden in Kaugum- ma- und Geschmacksstoffe erfolgt nicht. bekannt.
mis entweder Glyzerin und/oder andere Die verwendeten Stoffe sind auch nicht
Pflanzenöle eingesetzt. Diese Weichma- spezifisch für Kaugummis, sie sind unter Zusammenfassung
cher dienen dazu, die Zutaten mit der Kau- anderem in vielen Nahrungsmitteln, Hy-
masse zu verbinden und den Kaugummi gieneartikeln, Kosmetika und Medika- Kaugummis können Auslöser für aller-
weich und flexibel zu halten. menten enthalten. gische und pseudoallergische Reaktionen
Theoretisch wäre eine Restallergenität sein. Dabei handelt es sich am ehesten um
durch Proteinreste in den Pflanzenölen Antioxidationsmittel kontaktallergische Reaktionen der Mund-
möglich, wie dies für Soja- und Eilecithin Antioxidationsmittel sollen verhindern, schleimhaut oder pseudoallergische Re-
gefunden wurde. In den Fallberichten tre- dass die Lipidbestandteile des Kaugummis aktionen in Form einer Urtikaria. IgE-ver-
ten Weichmacher allerdings nicht als Aus- oxidieren und ranzig werden. In den mei- mittelte Reaktionen auf Kaugummi-
löser auf. sten Fällen werden Butylhydroxyanisol bestandteile sind nicht beschrieben und
14 Pädiatrische Allergologie 4/00bei der Zusammensetzung der Kaugum- gummi als Auslöser gedacht werden. Wenn
mis auch unwahrscheinlich. Bestandteile des Kaugummis als Auslöser
Einige Zutaten von Kaugummis sind be- identifiziert wurden, kann dies eine wei-
kannte Pseudoallergene. Sie sind nicht für ter reichende Bedeutung für die Patienten
Kaugummis spezifisch und finden sich haben, da für die notwendige Vermeidung
auch in vielen anderen parfümierten, ge- der Auslöser der Verzicht auf Kaugummi
schmacksverstärkten und gefärbten Nah- allein wahrscheinlich nicht ausreichend
rungsmitteln. Zu einer pseudoallergen- ist. Ein Problem stellt dann die oft unzu-
armen Ernährung gehört u.a. auch die reichende Deklaration der Inhaltsstoffe
Vermeidung von Kaugummis (23). nicht nur bei Kaugummis dar.
Patienten mit Duftstoff-, Perubalsam- Der übermäßige Genuss von Kaugum-
und Kolophoniumallergie haben ein er- mi im Kindesalter sollte aber, wie es auch
höhtes Risiko, auch auf Kaugummi- für andere Süßigkeiten gilt, nicht nur we-
bestandteile zu reagieren, da einige der gen des Allergierisikos vermieden wer-
Inhaltsstoffe zu den Duftstoffen gehören den. Insbesondere Kleinkinder, die Kau-
oder damit kreuzreagieren. gummis oft herunterschlucken, haben ein
Bei der weiten Verbreitung von Kau- erhöhtes Risiko, Verstopfung bis hin zum
gummis sind Unverträglichkeitsreaktionen Ileus zu entwickeln, wie dies Fallberich-
allerdings selten. Trotzdem sollte bei peri- te zeigen (13). Die abführende Wirkung
oralen Ekzemen sowie kontaktallergischen und der Phenylalaningehalt zuckerfreier
Reaktionen im Mundbereich auch an Kau- Kaugummis sind ebenfalls zu bedenken.
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Pathology, 73 (6): 708-z16, 1992.Aus den Qualitätszirkeln – Zur Diskussion gestellt
Die Mitteilungen aus den Qualitätszirkeln sind keine offiziellen Stellungnahmen der GPA.
Empfehlung für Kortikoide Altersbezogene Zulassung von
inhalativen Kortikosteroiden
In der Asthmatherapie von Säuglingen Keine Rationale erkannte der Zulassung ab Säuglingsalter:
und Kleinkindern ist eine niedrig dosier- Qualitätszirkel nach Abwägung Budesonid DA 50 µg
te Kortikoidmedikation der DNCG-Thera- aller Vor- und Nachteile, insbe- - Budecort (Klinge) - Budefat (Fatol)
pie vorzuziehen. Zu diesem Ergebnis kam sondere unter Berücksichti- - Budes (Hexal) - Budesonid (Heumann)
der Qualitätszirkel Pädiatrische Al- gung der Compliance, der Si- - Budesonid (Ratiopharm)
lergologie und Pneumologie Köln- cherheit der Medikation und Budesonid DA 200 µg
Bonn – inzwischen offiziell bei der Ärz- der Kosten, für die Masken- Alle
tekammer Nordrhein angemeldet –, in der Feuchtinhalation mit Kortiko-
Beclometason 50 µg
Diskussion um die Praxis der inhalativen steroiden oder DNCG. Bessere
Dauerprophylaxe im Kleinkindesalter. Erfahrungen wurden hier mit - Sanasthmyl DA (Glaxo)
Angesichts der in Deutschland angebo- der Feuchtinhalation per Zulassung ab 4 Jahren:
tenen Produkte (1 mg DNCG/Hub) sehen Mundstück gemacht. Allerdings Fluticason
die beteiligten Ärzte die DNCG-Therapie stellt sich die Frage, ob mit
- Flutide/atemur junior DA 25 mg
per Dosieraerosol den Kortikoiden in al- Blick auf Compliance und Ko- - Flutide/atemur Diskus 50 µg und 100 µg
len Gesichtspunkten unterlegen. Gegen sten nicht gleich auf prakti-
Budesonid
das im Vergleich zum DNCG gerade bei der schere Systeme wie Pulverinha-
postinfektiösen Hyperreagibilität wirk- lation oder Autohaler umge- - Turbohaler 200 µg
samere Nedocromil spricht indessen die stellt werden kann. Beclometason
Zulassungsbeschränkung für Säuglinge Mitgeteilt von - Rotadisk 200 µg
und Kleinkinder. Dr. A. Pizzulli, Köln
Tagestherapiekosten von Asthmamedikamenten
Die folgende Tabelle stellt eine Übersicht saarländischen Kliniken und Praxen zu Er- gen und Kurzvorträgen zu aktuellen The-
über Packungs- und Tagestherapiekosten fahrungsaustausch, Fachdiskussion und men stehen dabei vor allem die Erarbei-
gängiger Asthmamedikamente dar. Sie ist Praxisberichten zusammenführt. Die zur- tung von Standards und Leitlinien und ih-
ein Ergebnis aus der Arbeit des Qua- zeit 25 Mitglieder umfassende Gruppe trifft re Umsetzung in die tägliche Praxis im Mit-
litätszirkels Allergologie, Pulmo- sich in regelmäßigen, achtwöchigen Ab- telpunkt der gemeinsamen Arbeit.
nologie und Asthmaschulung im ständen zu jeweils eineinhalb- bis zwei- Mitgeteilt von
Kindesalter, der seit 1997 Pädiater aus stündigen Sitzungen. Neben Falldarstellun- Dr. R. Klein, Saarbrücken
Tagestherapiekosten von Asthma-Medikamenten (Stand 6/2000)
Medikament Packungsinhalt/ Packungspreis Tagesdosis Tagestherapie-
-größe kosten
Beclometason
Cyclocaps Beclometason 100 µg Pul. 60 ED (N1) 22,75 DM 2x1 Hub 0,76 DM
Cyclocaps Beclometason 200 µg Pul. 60 ED (N1) 37,02 DM 2x1 Hub 1,23 DM
Ventolair 100 µg Autohaler 100 Hub (N1) 68,88 DM 2x1 Hub 1,38 DM
Ventolair mite 50 µg Autohaler 100 Hub (N1) 42,51 DM 2x1 Hub 0,85 DM
16 Pädiatrische Allergologie 4/00Medikament Packungsinhalt/ Packungspreis Tagesdosis Tagestherapie-
-größe kosten
Kurz wirksame Betamimetika
Apsomol N DA 200 ED (N1) 15,98 DM 3x1 Hub 0,24 DM
Bronchospray novo DA 200 ED (N1) 19,16 DM 3x1 Hub 0,29 DM
Cyclocaps Salbutamol 200 µg Pul. 60 ED (N1) 13,73 DM 3x1 Hub 0,69 DM
Salbulair Autohaler 200 ED (N1) 30,23 DM 3x1 Hub 0,45 DM
Salbupp Fertiginhalat Amp. 50 Amp. (N1) 39,70 DM 3x1 Amp. 2,34 DM
Sultanol Fertiginhalat Amp. 50 Amp. (N1) 50,62 DM 3x1 Amp. 3,04 DM
Lang wirksame Betamimetika
Foradil Kapseln 50 Kps. (N1) 77,05 DM 2x1 Kps. 3,08 DM
Oxis Turbohaler 12 µg 60 ED (N1) 89,95 DM 2x1 Hub 3,00 DM
Serevent DA 120 Hub (N1) 89,99 DM 2x1 Hub 1,50 DM
Serevent Diskus 60 ED (N1) 89,99 DM 2x1 Hub 3,00 DM
Budesonid
Budecort 50 junior DA 200 Hub (N1) 29,57 DM 2x2 Hub 0,59 DM
Budecort 200 DA 200 Hub (N1) 69,95 DM 2x1 Hub 0,70 DM
Cyclocaps Budesonid 200 Pul. 60 ED (N1) 34,51 DM 2x1 Hub 1,15 DM
Cyclocaps Budesonid 400 Pul. 60 ED (N1) 61,50 DM 2x1 Hub 2,05 DM
Pulmicort Amp. 0,5 mg/2 ml 40 Amp. (N2) 193,16 DM 2x2 ml 9,66 DM
Pulmicort Amp. 1,0 mg/2 ml 40 Amp. (N2) 270,63 DM 2x2 ml 13,53 DM
Pulmicort DA 125 Hub (N1) 75,95 DM 2x1 Hub 1,21 DM
Pulmicort Turbohaler 100 ED (N1) 62,03 DM 2x1 Hub 1,24 DM
DNCG
Flui-DNCG Fertiginhalat 50x2 ml (N1) 42,90 DM 4x2 ml 3,43 DM
Flui-DNCG DA 200 ED (N1) 28,90 DM 4x2 Hub 1,16 DM
Intal Amp. 100 Amp. (N2) 95,40 DM 4x2 ml 3,82 DM
Intal DA 200 ED (N1) 36,80 DM 4x2 Hub 1,47 DM
Fluticason
Flutide junior 25 DA 120 Hub (N1) 34,81 DM 2x2 Hub 1,16 DM
Flutide junior 50 Diskus/Rotadisk 60 ED (N1) 34,81 DM 2x1 Hub 1,16 DM
Flutide mite 100 Diskus 60 ED (N1) 65,98 DM 2x1 Hub 2,20 DM
Flutide N 125 DA 120 Hub (N1) 101,81 DM 2x1 Hub 1,70 DM
Montelukast
Singulair junior 5 mg 20 Tbl. (N1) 86,00 DM 1x1 Tbl. 4,30 DM
Kombinationspräparate
Aarane DA 200 ED (N1) 87,55 DM 4x2 Hub 3,50 DM
Allergospasmin DA 200 ED (N1) 87,55 DM 4x2 Hub 3,50 DM
Ditec DA 200 ED (N1) 84,56 DM 4x2 Hub 3,38 DM
Viani mite 50µg/100µg Diskus 60 ED (N1) 104,84 DM 2x1 Hub 3,59 DM
4/00 Pädiatrische Allergologie 17Sie können auch lesen
