Physiotherapie zur Narbenreduktion - Effektivität und Grenzen
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Physiotherapie zur Narbenreduktion – Effektivität und Grenzen | BLICKPUNKT
Physiotherapie zur Narbenreduktion –
Effektivität und Grenzen
S. Barth, E. K. Stürmer
Einleitung •S ehr helles Hautkollorid und Gel?“ Um das Antwortspektrum zu be-
Die Haut hat zwei Möglichkeiten zu Rothaarigkeit grenzen, wurden zwei konkrete Situa-
heilen: Bei oberflächlichen Verletzun- •F amiliär gehäufte Keloid-Bildung tionen benannt: „Narbe nach Knie-
gen mit vollständiger Wiederherstellung •G estörte Wundheilung, inkl. Schlittenprothesen-Implantation mit
aller Strukturen (sog. restitutio ad inte- Persistente Wundinfektionen (> 4 Schwellung und Bewegungseinschrän-
grum) oder bei tieferen Verletzungen Wochen) kungen“ und „Narbe mit Rötung und
mit Ersatzgewebe, der Narbe. Narben Zusammenfassend ist das Ziel der (phy- Keloidbildung unklarer Lokalisation“.
entstehen im Rahmen der normalen siotherapeutischen) Narbentherapie, die Es antworteten zwar nur 162 Physio-
Wundheilung. Sie sind permanent, auch Narben in ihrer Ausdehnung möglichst therapeuten, aber diese empfahlen 50 (!)
wenn sie sich über Jahre an das umlie- gering zu halten, sie elastischer zu ma- verschiedene Vorgehensweisen in der
gende Gewebe farblich und manchmal chen, die lokale Durchblutung zu erhö- Narben-Behandlung. Hier ein Auszug
auch in ihrer Konsistenz anzupassen ver- hen und darunterliegende Strukturen der meistgenannten, wobei einzig ein
mögen. Je nach Heilungsverlauf, Durch zu mobilisieren, um Bewegung zu er- „zeitnaher Beginn der Therapie“ Kon-
blutungssituation, Lokalisation und ge- halten, Schmerzen zu lindern und Span- sens bei allen Antwortenden fand:
netischer Prädisposition kann es jedoch nungsgefühle zu minimieren. Trotz um- • Narbenlift-Therapie
zu einer Heilungsstörung mit mangeln- fassender Erfahrungen auf dem Gebiet •M edizinischen Honig auf die Narbe
der (hypotropher oder atropher) oder der Narbentherapie sind die o. g. Nar- •M assagecreme um/über die Narbe
überschießender (hypertrophen) Nar-
ben eine Herausforderung für jeden •N arbenmobilisation und aktives
benbildung kommen. Zu letzteren wer-
Physiotherapeuten, da die Narbenbil- Training
den auch die Keloide gezählt. Wenn Ke-
dung eine hohe Individualität besitzt •T aping zur Gewebemobilisation
loide, welche z. B. in Folge von Verbren-
und positive Effekte nicht unbedingt •L ymphdrainage bzw. Querfriktion
nungen entstehen, Gelenke überspan-
reproduzierbar sind. Deshalb verlangt manuell
nen, kommt es häufiger zu Kontraktu-
sie von Patient und Therapeut viel Ge- •L ymphdrainage-Gerät
ren des Bewegungsapparates. Bei die-
duld, Motivation und Zeit. •O livenöl-Massage
sen Patienten ist eine tiefergreifende
Die folgende Darstellung der phy • J ohanneskrautöl und Narbenmobili-
komplexe Physiotherapie erforderlich,
siotherapeutischen bzw. konservativen sation
um die Bewegung zu erhalten bzw. je-
Narbentherapie beinhaltet zusätzliche Was sich anhand der vielfältigen Kom-
den Bewegungsgrad zurückzugewin-
Maßnahme nach ablativer Therapie mentare zeigt, ist, dass die Narbenthe-
nen. Weitere Narben, die einen speziel-
oder zeigt Möglichkeiten auf, wenn rapie in Abhängigkeit von den Einzeler-
len physiotherapeutischen Ansatz be-
eine chirurgische/invasive Therapie von fahrungen des Therapeuten durchge-
nötigen, sind Verbrühungsnarben mit
Synergieproblemen durch Reibung und Patienten nicht gewünscht wird oder führt wird und es hier weder Konsens
Druckschmerzen, Narben nach tiefen ausgereizt ist. Interventionelle (Kryo noch Evidenz in der physiotherapeuti-
Bisswunden mit Funktionsstörungen chirurgie, Laserablation, Exzision etc.) schen Behandlung von Narben gibt.
und auch Narben durch Akne vulgaris und andere Lokaltherapien (Kortison-
(tiefe, kleine Gewebsdefekte) oder oder 5-Fluorouracil-Injektion, Mikro Physiotherapeutische
Akne inversa. needling etc.) sowie die dazugehörige Therapiemöglichkeiten
Auch wenn die Prädiktion einer dro- Expertenbewertung ist der AWMF-S2k- Dementsprechend trägt die folgende
henden Problemnarbe schwierig ist, Leitlinie „Therapie pathologischer Nar- Darstellung in Ermangelung von Kon-
konnten doch einige Faktoren identifi- ben (hypertrophe Narben und Keloide)“ sensus und Evidenz der physiothera-
ziert werden, die für die Narbenheilung zu entnehmen [6]. peutischen Therapieansätze zur Nar-
störend sind: benheilung und -verbesserung die Be-
• Bestimmte Körperregionen (Schulter Physiotherapeutische Narben wertung der Verfasser, welche langjäh-
und subclaviculär, Brustregion, Ohr) therapie in Deutschland – rige und umfassende Kenntnisse in die-
• Dunkle Hautfarbe (ca. 15 % erhöhtes ein interessantes Portfolio sen Therapien haben. Es sind generelle
Risiko für Keloid-Bildung). Auf der sehr gut von Physiotherapeuten Optionen, welche mit dem jeweiligen
frequentierten Internetseite „Physio- Patienten besprochen und konsentiert
therapie Deutschland“ (https://www. werden müssen, denn er hat durchaus
S. Barth
Physiomed Hagen, Hagen physio-deutschland.de/fachk reise) Anteil am Therapieerfolg oder auch
E. K. Stürmer
wurde folgende Frage gestellt: „Narben -misserfolg. Die punktuelle und zeitlich
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, mobilisieren oder noch warten? Gibt es limitierte Behandlung durch den Phy-
UHZ, Klinik für Gefäßmedizin, Hamburg eine wirksame Narbensalbe oder ein siotherapeuten bedarf einer Unterstüt-
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zung durch den Patienten in häuslicher pie konsequent – im wahrsten Sinnen
Umgebung, damit das individuell beste des Wortes – mittragen.
Ergebnis erzielt werden kann. Folgende Krankengymnastik sollte insbeson-
Therapiemaßnahmen werden als ziel- dere bei Bewegungseinschränkungen
führend bewertet: durch gelenkübergreifende Narben ver-
Lokale Massage bzw. Querfriktion ordnet werden. Das Narbengewebe ist
(engl. deep friction) mit gut hautver- zumeist (stark) kontrahiert, so dass
träglichen Ölen, Salben, Cremes und nicht nur Narbenschmerzen, sondern
Wirkstoffzugaben in den Produkten auch Bewegungsschmerzen bis hin zu
kann die Narbenstruktur und Optik ver- deutlichen Bewegungseinschränkun-
bessern (Abb. 1). Hier spielt allerdings gen im Gebiet der Narbe resultieren.
die Gewebemobilisation eine entschei- Bei der subkapitalen Humeruskopf-
Foto: S. Barth
dende Rolle [11]. Die Querfriktion ist Trümmerfraktur (Abb. 2) profitiert die
ein krankengymnastisches Verfahren Narbe von der Physiotherapie der Schul-
zur Schmerzlinderung und lokalen Mo- ter, die zur Mobilisation des Schulter-
Abb. 1 Physiotherapeutische Gelenk- und
bilisation, das an Sehnen und Muskeln Narbenmobilisation nach Vorfuß-Op. Hier: gelenkes notwendig ist. Hier werden
ansetzt. Sie geht auf James Lyriax Querfriktion zunächst passive, ab der 4. Woche auch
(1904 –1985) zurück. aktive Muskelübungen durchgeführt,
Bindegewebsmassage mit Narben- deln, sondern die Narbenumgebung zu die in Kombination mit der Gewebe-
mobilisation. Die Bindegewebsmassa- adressieren. Die Behandlung erfolgt und Fazienmobilisation zu einer ge-
ge, auch subkutane Reflextherapie (SRT) zentrifugal, also von der Narbe weg, schmeidigen Narbe ohne Bewegungs-
genannt, wurde 1929 von Elisabeth um den Lymphfluss anzuregen, Verkle- einschränkung in der Schulter (in Ab-
Dicke begründet. Es handelt sich um bungen zu lösen und die Durchblutung hängigkeit von der chirurgisch anato-
eine tiefergehende Massage, die als des Gewebes im Narbenbereich zu stei- mischen Rekonstruktion) führen kann.
Neuralt herapie auf dem Konzept der gern. In Abhängigkeit vom klinischen Funktionelles Taping und Kinesio-
Head’schen Zonen basiert. Es werden Gesamtbild (Narbenausdehnung, Ver- Taping (nach Kenzo Kase) stimuliert
hierbei physiotherapeutische Haut-, Un- härtungen, Schwellung etc.) werden bei normalen Körperbewegungen das
terhaut- und Faszientechniken zur Be- additiv Kompressionsverbände bzw. Bindegewebe und die Muskulatur durch
handlung der Bindegewebszonen ein- Strümpfe verwendet. Um diese anzule- eine Art Dauermassage, die die Mikro-
gesetzt [11]. gen, können handelsübliche Kompres- zirkulation der Haut und Unterhaut
Lymphdrainagen in Kombination sionsbandagen verwendet werden; ihre verbessert [5, 10, 15]. Auch eine beglei-
mit Kompressionsverband bzw. Kom- Breite und Länge richtet sich nach dem tende analgetische Wirkung wird pos
pressionsstrümpfen. Die Technik der Körperbau des Patienten. Bei Verwen- tuliert [2]. Das Tape kann mit Silikon-
Lymphdrainage unterscheidet sich da- dung von Kompressionsstrümpfen kommt pflastern oder sanotape® kombiniert
bei nicht von der, die bei anderen Indi- vorwiegend Klasse 2 zum Einsatz. Die werden. Es wird auf die Größe, Länge
kationen verwendet wird. Sie ist bei Anlage erfolgt zum Ende der physiothe- und Breite individuell auf den betroffe-
großflächigen Narben, wie z. B. Ver- rapeutischen Behandlungszeit. Oft be- nen Narbenbereich zurechtgeschnitten.
brennungsnarben, zu Lasten der GKV nötigt diese Art der Kombinationsthe- Die Applikation erfolgt üblicherweise
rezeptierbar und kann bei allen Narben rapie Zeit, bis sich erste Erfolge zeigen. in Längsrichtung der Narben parallel
entitäten angewendet werden. Bei der Dass diese mehrere Monate dauern zu dieser (Abb. 4c). Bei einer gelenk
Therapie ist zu beachten, nicht direkt kann, ist im Vorfeld mit dem Patienten übergreifenden Narbe wird das Tape
die Narbe bzw. ältere Wunde zu behan- zu besprechen, denn er muss die Thera- quer dazu appliziert und individuell
A B C D
Abb. 2 65jährige Patientin mit Z. n. subcapitaler Humerusfraktur. Postoperativ Lokal- und Bewegungsschmerz. A Lokalbefund 8 Tage
postoperativ. B Periläsionale Bindegewebsmassage in Kombination mit Schultermobilisation. C Okklusive Narbentherapie mit sanotape®
bestehend aus metallisiertem Polymere und einem Polyurethan-Backing D Klinisches Ergebnis nach 5 Monaten mit dezenter Schulternarbe.
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angepasst, so dass die artikuläre Bewe- Anwendung, worüber in der Literatur
A
gungsfreiheit bestehen bleibt [9]. Die bereits einiges nachzulesen ist. Ozon,
Applikationsdauer beträgt jeweils 2 – 3 welches bei Kaltplasma-Applikation ge-
Tage; schon nach wenigen Applikations bildet wird, stimuliert das Gewebe und
zyklen ist das Narbengewebe weicher fördert die Durchblutung, was in Kom-
und ggf. flacher. Die Kosten müssen pri- bination mit einer manuellen Lokalthe-
vat getragen werden und variieren. rapie zur Verbesserung der Gewebe-
Seltener und durchaus umstritten ist konsistenz führt; die Narbe wird ge-
die Anwendung von Elektro-Stimula- schmeidiger. Gleichzeitig scheint es das
tion des Narbengewebes in Verbindung Abblassen der Narbe zu begünstigen.
mit postinterventioneller Kühlung. Ihr In Eigenbeobachtungen war Kaltplas-
Ziel ist ebenfalls die Steigerung der ma effektiv bei frischen breiten und
Durchblutung, hier allerdings durch wulstigen Narben sowie bei Keloiden.
Muskelkontraktionen. Die Anlage der Die einzelne Applikationsdauer richtet
Elektroden erfolgt im Umgebungsge- sich nach der Größe der Narbe, zumeist B
biet der Narbe. Je nach Intention er- nur 5 –10 Minuten bei durchschnittli-
folgt die Anlage von TENS (Minderung cher Behandlungsdauer von 8 Wochen
der Gewebereizung) oder Saugnapf mit möglichst wöchentlich zweimaliger
elektroden (Muskelstimulation). Die Anwendung. Die Kosten werden nicht
Intensität der Elektro-Stimulation rich- von der GKV übernommen und betra-
tet sich nach dem Empfinden des jewei- gen 30 – 40 EUR je Anwendung.
ligen Patienten. Die Applikationsdauer Die Applikation der zellaufbauen-
sollte ca. 15 Min je Termin bei einer Ge- den Laser-Photonen-Therapie erfolgt
samttherapiedauer von 10 – 12 Einhei- direkt auf die Narbe, um den Heilungs-
ten betragen. prozess von innen heraus anzuregen.
Bevorzugt werden Laser im Infrarotbe-
Begleitende Lokaltherapie reich zwischen 880 mm – 904 nm einge-
der Narben setzt, es können aber auch Helium-
Einen sehr guten Überblick über die lo- Neon-Laser mit einer Wellenlänge von C
kalen Therapieoptionen gibt die aktu- 632,8 nm eingesetzt werden (Abb. 4b).
elle S2k-Leitlinie „Therapie pathologi- Die Therapie kann auch schon bei fri-
scher Narben (hypertrophe Narben und schen Narben nach Verbrennungen oder
Keloide)“ der Deutschen Dermatologi- bei noch liegendem Fadenmaterial be-
schen Gesellschaft [6]. Wenn es um den gonnen werden, wenn die Narbe z. B.
kosmetischen Aspekt einer Narbe geht, ein erhöhtes Risiko der Keloidbildung
so scheint die Okklusion von Vorteil zu hat. Die bevorzugte Behandlungstech-
sein. Plastische Chirurgen empfehlen nik ist die Kombination mit manuell ge-
meist Silikonwundauflagen und -pflas- führtem Laserstab in einer Lymphdrai-
ter nach plastischen und/oder kosmeti- nage-Applikationstechnik. Die Dauer der
schen Eingriffen [4, 7]. Diese halten, einzelnen Behandlung sollte größen
bei ansonsten regelrechter Wundhei- abhängig ca. 15 Minuten betragen. Die
lung, die Wunde physiologisch feucht, Kosten von ca. 40 EUR pro Anwendung Abb. 3 18 Monate altes Mädchen nach
was die Elastizität und Geschmeidig- werden nicht von der GKV übernom- Bissverletzung der rechten Wange. A Narben
keit des (Narben)Gewebes fördert. Ein men. 3 Wochen nach chirurgischer Versorgung.
B Okklusive, atmungsaktive Narbentherapie
ähnlicher Wirkmechanismus liegt auch In Apotheken und im Handel sind zur
mit sanotape, bestehend aus metallisiertem
den sanotape® Okklusiv-Pflastern zugrun- Verbesserung der Narbenqualität und Polymere und einem Polyurethan-Backing
de (Abb. 2 und 3), welche zusätzlich Narbenoptik diverse Salben, Cremes für 6 Wochen. C Kosmetisches Ergebnis
metallisierende Polymere mit einem und Tinkturen (z. B. mit Zwiebelex nach ausschließlicher Okklusionstherapie
antimikrobiellen Charakter enthalten. trakt [3, 8, 12]) erhältlich. Es wird (12 Wochen).
Seine Wirkung geschieht auf physikali- empfohlen, diese ein- bis zweimal täg-
scher Basis, ohne zusätzliche Wirkstof- lich einzumassieren. Einzelfallberichte definitiv auf die Veränderung einer Nar-
fe. In einer randomisierten, klinischen beschreiben ihre Wirksamkeit; wirk- be Auswirkungen hat.
Studie [13] konnte Wirksamkeit bei Pa- liche Studien, die die Wirksamkeit fun-
tienten mit Knieverletzungen belegt diert belegen, existieren jedoch nicht Das Alter der Narben und
werden. [14]. Sie sind deshalb auch nicht durch Erfolgsaussichten der physio
Atmosphärisches Kaltplasma, auch die GKV erstattungsfähig. Es ist durch- therapeutischen Therapie
nur Kaltplasma genannt, wirkt, stark aus möglich, dass der Therapierfolg die- Grundsätzlich gilt, je schneller eine
vereinfacht, über die Aktivierung sog. ser Produkte auch stark vom lokalen Narbenbehandlung beginnt, umso zü-
Redoxspezies und Ozon. Es findet auch (Ein)Massieren abhängt, welches per se giger sind Ergebnisse sichtbar. Auch die
in der Therapie chronischer Wunden die lokale Durchblutung anregt, was Zugfestigkeit durch Lösung von Ver-
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A B C D
Abb. 4 72jährige Patientin postoperativ nach infizierter Fremdkörperverletzung des volarseitigen Zeigefingers links mit Zeichen des
komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) und über Monate frustraner Lokaltherapie. A Wunde zu Beginn der eigenen Behandlung.
Komplexe prophylaktische Narbentherapie mit Querfriktion, B Lasertherapie und C Taping zur Verhinderung der Narbenschrumpfung
während des Heilungsprozesses. D Klinisches Ergebnis nach 4 Monaten.
klebungen (Fibrosierungen) wird schnel- nung) für ca. 6 Wochen vermieden wer- DDG mit strukturierter Konsensfindung
ler dem Umgebungsgewebe angepasst, den. Eine Sonnenbestrahlung sollte kon- im Expertengremium [6] gibt die Rich-
je frischer die Narbe zu Therapiebeginn sequent vermieden werden. tung in der Medizin vor, in der Physio-
ist. Optisch passt sich das Narbengewe- Besteht eine Verletzung, die regel- therapie existiert nichts Vergleichba-
be innerhalb von 4 – 6 Monaten der Um- recht einer physiotherapeutischer Mit- res, so dass derzeit die individuelle Er-
gebungshaut an. Aber auch ältere Nar- behandlung bedarf, so kann die Narbe fahrung und der kollegiale Austausch
ben, die über viele Jahre bereits als stö- in die therapeutische Anwendung inte- Basis des Handelns sind.
rend empfunden wurden, können mit griert werden, wobei die o. g. manuel-
physiotherapeutischen Techniken ver- len Techniken Anwendung finden soll- Literatur
bessert und/oder an die Beanspruchung ten. 1. Gonzalez N, Goldberg DJ: Update on
von Haut und Gelenken angepasst wer- Allen Ärztinnen und Ärzten ist be- the treatment of scars. J Drugs Dermatol
den. Dies ist sicher aufwendiger, die Er- wusst, dass eine schöne Narbenheilung 2019; 18: 550.
folgsaussichten im Vergleich zu frischen auch von der (chirurgischen) Wundset- 2. Grigoryan KV, Kampp JT: Summary
and evidence grading of over-the-coun-
Narben geringer, aber trotzdem in Ab- zung abhängt und dass Keloide und hy-
ter scar treatments. Int J Dermatol. 2020;
hängigkeit vom Leidensdruck des Pati- pertrophe Narben leichter vermieden 59: 1136–1143. doi: 10.1111/ijd.15060.
enten indiziert. Hier bedarf es aller- als therapiert werden können. Obwohl 3. Jenwitheesuk K, Surakunprapha P, Je-
dings der besonderen Patienten-Moti- folgende Präventionsmaßnahmen be- nwitheesuk K et al.: Role of silicone de-
vation, weil alleinige physiotherapeuti- kannt sind, scheint ihre konsequente rivative plus onion extract gel in prester-
sche Maßnahmen nicht zielführend Umsetzung doch schwierig: Schnittli- nal hypertrophic scar protection: a pros-
pective randomized, double blinded, con-
sind: Die Betroffenen müssen täglich in nienführung entsprechend der Span-
trolled trial. Int Wound J 2012; 9: 397–
Eigenübungen die Behandlungsstrate- nungslinien der Haut, Beachtung von 402.
gie fortsetzen, damit Erfolgsaussichten Problemzonen (Brust, Schulter, Ohr- 4. Meaume S, Le Pillouer-Prost A, Richert
bestehen. Eingesetzt werden hier ins- läppchen), spannungsfreier Wundver- B, Roseeuw D, Vadoud J: Management
besondere die Querfriktion, Bindege- schluss, Vermeidung von Verbandmate- of scars: updated practical guidelines
websmassage und die Kaltplasma-The- rial, welches mit der Wunde verklebt and use of silicones. Eur J Dermatol.
2014; 24: 435–43. doi: 10.1684/ejd.2014.
rapie. und natürlich die Prävention von Wund-
2356.
infektionen. Bei bekannter Neigung 5. Morganroth P, Wilmot AC, Miller C:
Vermeidung „unschöner“ zur Ausbildung von Keloiden und hy- Over-the-counter scar products for post-
Narben – ist Prävention möglich? pertrophen Narben kann direkt nach surgical patients: disparities between
Grundsätzlich unterliegt die Narbenbil- der Operation Kortison (1 mg/cm Tri- online advertised benefits and evidence
dung einer genetischen Prädisposition. amcinolon) in den Rand der Operati- regarding efficacy. J Am Acad Dermatol.
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Die betroffene Person kann die Narben- onswunde injiziert werden [6].
02.046.
heilung aber positiv beeinflussen, in- 6. Nast A et al.: S2k-Leitlinie Therapie pa-
dem sie sie in der ersten Phase der Hei- Fazit thologischer Narben (hypertrophe Nar-
lung trocken (physiologische Hautfeuch- Die Möglichkeiten zur konservativen ben und Keloide) – Update 2020. J Dtsch
te) und sauber hält, vor Infektion schützt und interventionellen Therapie von Dermatol Ges. 2020; https://doi.org/
und die Durchblutung so gut wie mög- (Problem)Narben sind vielfältig [1]. 10.1111/ddg.14279.
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lich erhält, d. h. z. B. für Raucher, auf Die Literatur und Studienlage dazu lie-
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