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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Polyneuropathien
Homepage:
Wenger-Wiest S, Deecke L
www.kup.at/
Journal für Neurologie JNeurolNeurochirPsychiatr
Neurochirurgie und Psychiatrie Online-Datenbank
mit Autoren-
2002; 3 (2), 18-29
und Stichwortsuche
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–Change.Pain:
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UhrPOLYNEUROPATHIEN
POLY- S. Wenger-Wiest, L. Deecke
NEUROPATHIEN Abteilung für klinische Neurologie, Universitätsklinik für Neurologie, Wien
Schließlich sollte noch der Aspekt
Polyneuropathies der genetischen Ursachen von Poly-
neuropathien berücksichtigt werden.
Summary We present natural courses, diag- Die Klasse der hereditären PNP stellt
nostic strategies as well as recent wahrscheinlich nach wie vor die
In this review, we describe phe- advances in the treatment of this Hauptgruppe der undiagnostizierten
nomenology, pathophysiology and heterogeneous group of neurologi- Polyneuropathien dar. Pes cavus
epidemiology of polyneuropathies. cal diseases. Special emphasis is oder Hammerzehen können wichtige
The outline comprises the com- on diabetic polyneuropathies due Hinweise für die Diagnose einer
plete spectrum of different aetiol- to their clinical importance. hereditären PNP liefern. Phänomeno-
ogies, including metabolic, dia- logisch sind hereditäre PNP im allge-
betic, hereditary, immune-medi- Keywords: polyneuropathy, aetiol- meinen durch ihren milden, langsam
ated, inflammatory, infectious and ogy, diagnosis, treatment progredienten Verlauf gekennzeich-
toxic factors. net und führen selten zu anhaltenden
Funktionseinschränkungen.
Herausforderung. Die Berücksichti- Erworbene Polyneuropathien werden
ZUSAMMENFASSUNG gung bestimmter Fragestellungen
kann dabei wegweisend sein.
häufig durch eine medikamentöse
Therapie induziert. Andere Ursachen
sind Begleiterkrankungen, wobei
In dieser Übersichtsarbeit werden Zunächst sollte geklärt werden, ob Diabetes mellitus und chronische
das klinische Erscheinungsbild, die klinische Symptomatik dem typi- Niereninsuffizienz hier am häufig-
die pathophysiologischen Aspekte schen Muster einer symmetrischen sten beteiligt sind. Die systemische
und die Epidemiologie der Poly- sensomotorischen Polyneuropathie Vaskulitis und okkulte Malignome
neuropathien beschrieben. Es wurde folgt oder ob nicht bereits die Phäno- sind in diesem Zusammenhang
versucht, dabei das gesamte Spek- menologie eine klare Differentialdia- ebenfalls als ätiologische Faktoren
trum der verschiedensten Ätiologien gnose zuläßt. Als Beispiele seien hier anzuführen.
inklusive metabolischer, diabeti- die Mononeuritis multiplex, die sen-
scher, hereditärer, immunologisch- sorisch ataktische Polyneuropathie, Im Hinblick auf routinemäßige
entzündlicher sowie infektiöser und die Gruppen der vorwiegend autono- Labordiagnostik sollten bei Patienten
toxischer Faktoren zu berücksichti- men Polyneuropathien und die der mit Verdacht auf PNP daher Blutzuk-
gen. Aufgrund der Heterogenität akuten Polyneuropathien genannt. kerspiegel, Hämoglobin, Serumkrea-
dieser Gruppe neurologischer Er- tinin, komplettes Blutbild, Lungen-
krankungen werden klinischer Ver- Nach Anamneseerhebung und klini- röntgen, BSG, Rheumafaktoren, anti-
lauf, diagnostische Maßnahmen und scher Untersuchung stellt die Mes- nukleäre Antikörper, Immunfixation
jüngste Fortschritte in der Behand- sung der Nervenleitgeschwindigkeit und Plasmaproteine bestimmt wer-
lung für jede Untergruppe getrennt den nächsten logischen Schritt in den. Die Durchführung einer Ner-
behandelt. Der Schwerpunkt liegt der weiterführenden Diagnostik dar. venbiopsie kann bei bestimmten
aufgrund ihrer klinischen Relevanz Ergeben sich Hinweise auf eine Ver- Fragestellungen hilfreich sein, stellt
bei der diabetischen Polyneuro- langsamung der Nervenleitgeschwin- jedoch keine routinemäßige Unter-
pathie. J Neurol Neurochir Psychiatr digkeit bzw. weist die Befundkonstel- suchung dar.
2002; 3 (2): 18–29. lation auf einen demyelinisierenden
Prozeß hin, so ist die Liste der Diffe- Im folgenden sollen die wichtigsten
rentialdiagnosen kurz (Tabelle 1). Formen der PNP vorgestellt werden.
EINLEITUNG Tabelle 1: Differentialdiagnose demyelinisierender Polyneuropathien
Guillain-Barré Syndrom
Die Diagnosestellung einer Polyneu-
Chronisch entzündliche demyelinisierende Polyradikuloneuropathie
ropathie (PNP) stellt im klinischen
Alltag in der Regel keine Schwierig- Monoklonal proteinassoziierte Neuropathie
keit dar, doch macht die Tatsache, Osteosklerotisches Myelom
daß eine Vielzahl von Ursachen zu Diphtherie
ähnlichen klinischen Symptomen Hereditäre motorische und sensorische Neuropathie Typ 1
und Beschwerden führen kann, die Hereditäre Druckparesen
Differentialdiagnostik geradezu zur
18 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002
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NEUROPATHIEN
te oder fehlende Reflexe. Typischer- terschieden, bei dem neben der sym-
DIABETISCHE POLYNEUROPATHIE weise sind die Empfindungs- und
Tiefensensibilitätsstörungen initial
metrischen Störung ein weiterer Nerv
affiziert ist. Sind jedoch mehrere Ein-
auf Zehen und Fußsohlen beschränkt. zelnerven betroffen, so spricht man
Die diabetische Polyneuropathie Sie werden in ihrer Verteilung später von einer Mononeuropathia multiplex.
(dPNP) stellt eine der häufigsten dann socken- oder strumpfförmig,
Begleit- oder Folgeerkrankungen des wobei durchaus objektivierbare Eine Sonderform der dPNP stellt die
Diabetes dar und ist die häufigste Neuropathiezeichen vorliegen kön- diabetische Hirnnerven-Mononeuro-
Form aller Neuropathien in den west- nen, ohne daß subjektive Beschwer- pathie dar. Diese findet sich vor allem
lichen Industrienationen. Versuche, den bestehen. Der Ausfall der Tiefen- bei älteren Patienten und betrifft zu-
die Inzidenz und den Schweregrad sensibilität kann in ausgeprägten meist den III. Hirnnerv. Am Beginn
der dPNP abzuschätzen, wurden Fällen sogar zum klinischen Bild stehen oft frontale Kopfschmerzen,
durch unterschiedliche Einschlußkri- einer sensorischen Ataxie führen. gefolgt von einer Okulomotorius-
terien, unterschiedliche Populationen Im Gegensatz zur alkoholischen parese, die üblicherweise die Pupil-
sowie die oft fehlenden Ausschlüsse Polyneuropathie ist die dPNP auf- lomotorik ausspart. Eine Affektion
anderer Ursachen erschwert. In einer grund der Störung sudomotorischer des N. abducens wird ebenfalls be-
prospektiven Studie an Amerikanern Nervenfasern oft durch trockene obachtet, wobei es nahezu immer zu
nordeuropäischer Herkunft wurde Haut gekennzeichnet, wodurch eine einer Vollremission kommt.
bei 54 % von Patienten mit Typ 1- gewisse Disposition zu Ulzera gege-
Diabetes und bei 45 % von Patienten ben ist. Die schmerzhafte Form der Die sogenannte akute diabetische
mit Typ 2-Diabetes die Diagnose symmetrisch-sensiblen Neuropathie thorakale Radikulopathie stellt eben-
einer dPNP gestellt [1]. Eine sympto- ist durch brennende Par- und Dys- falls eine bei älteren Patienten vor-
matische dPNP trat jedoch nur bei ästhesien („burning feet“) im distalen kommende Sonderform dar. Neben
15 % der untersuchten Patienten auf, Bereich beider unteren Extremitäten Schmerzen und Sensibilitätsstörun-
und keiner der Patienten litt an einem charakterisiert, die bei Berührung gen am Thorax finden sich auch
funktionseinschränkenden neurologi- oft hyperpathische Beschwerden Paresen der Bauchwandmuskulatur.
schen Defizit. Untersuchungen konn- machen. Die Schädigung betrifft hier
ten zeigen, daß dabei die Schwere vor allem die kleinkalibrigen mark- Neben den genannten Sonderformen
einer PNP eher mit dem Ausmaß der losen Nervenfasern („small fiber der dPNP sind noch Krankheitsenti-
hyperglykämischen Stoffwechsellage neuropathy“). Es findet sich bei täten zu nennen, die bei Diabetes
als mit der Dauer des bestehenden erhaltener epikritischer Sensibilität mellitus gehäuft auftreten. So findet
Diabetes korrelierte [2]. Weitere eine Schmerz- und Temperatur- sich bei etwa 30 % aller Patienten
Studien konnten zeigen, daß die Prä- empfindungsstörung, oft verbunden ein Karpaltunnelsyndrom, wobei in
valenz der dPNP mit der Dauer der mit trophischen Veränderungen. nur einem geringen Prozentsatz Be-
Erkrankung zunahm und daß offen- schwerden geklagt werden. Lähmun-
bar eine starke Korrelation zwischen Die symmetrisch-motorische (pare- gen des N. peronaeus und N. ulnaris
dem Vorliegen einer PNP, einer dia- tische) Neuropathie kommt deutlich werden ebenfalls gehäuft bei Diabe-
betischen Retinopathie und einer seltener vor und ist vor allem durch tikern beobachtet. Zu erwähnen ist,
Nephropathie besteht. distal betonte Atrophien und Paresen daß auch entzündliche Neuropathi-
gekennzeichnet, wobei in seltenen en eine erhöhte Inzidenz bei Diabe-
Die häufigste klinische Manifesta- Fällen jedoch auch isolierte proxi- tes mellitus aufweisen.
tionsform der dPNP ist die distal- male Formen mit Beteiligung der
symmetrische sensible Neuropathie. Knie- und Hüftbeuger vorkommen Kohortenstudien zeigten, daß sich
Die schmerzlose Form ist durch eine können. Letztere sind häufig bei der die dPNP oft über Jahre hinweg lang-
Berührungsempfindungsstörung so- sehr seltenen Form der sogenannten sam verschlechtert, wobei die Pro-
wie eine Einschränkung des Lage- diabetischen Radikulopathie betrof- gression durch optimale Stoffwech-
und Vibrationsempfindens charakte- fen, die initial durch nächtliche seleinstellungen sehr wohl verhin-
risiert. Pathophysiologisch sind dabei Schmerzen in Hüfte und Oberschen- dert werden kann [3]. Deutliche
vorwiegend die großkalibrigen mark- keln und darauffolgende Paresen neurologische Funktionseinbußen
haltigen Nervenfasern betroffen. Die charakterisiert ist, welche sich unter bzw. rapide Progression einer PNP-
Beschwerden der Patienten bestehen optimaler Diabeteseinstellung inner- Symptomatik sind atypisch für eine
dementsprechend vorwiegend in halb eines Zeitraumes von etwa 2 dPNP und sollten immer an andere
Parästhesien sowie Spannungs- und Jahren zurückbilden können. PNP-Erkrankungen denken lassen.
Druckgefühlen in den unteren Extre-
mitäten. In der klinischen Untersu- Schließlich wird noch ein asymmetri- Bei der distal-symmetrischen dPNP
chung finden sich distal abgeschwäch- scher Manifestationstyp der dPNP un- kommt es sowohl zur Schädigung
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002 19POLY-
NEUROPATHIEN
des Axons als auch der Myelinschei- freie Radikale zu eliminieren, wel- tus einen protektiven Effekt bezüg-
de. Aufgrund des vorwiegenden che direkt zur Endothelschädigung, lich der Entstehung einer dPNP zu
Befalls markhaltiger Nervenfasern zu Funktionsstörungen und struktu- haben, wie eine prospektive briti-
finden sich als Zeichen von Demye- rellen Schädigungen an Nervenaxo- sche Studie an nahezu 4000 Patien-
linisierungs- und Remyelinisierungs- nen beitragen. ten mit Typ 2-Diabetes zeigte [9].
prozessen sogenannte Zwiebelscha-
lenformationen. Auch Störungen im Fettstoffwechsel, In der Schmerzbehandlung der dPNP
wie die reduzierte Umwandlung von werden mehrere Therapieansätze
Im Rahmen der proximalen asymme- Linolensäure in Gammalinolensäure propagiert. Neben Carbamazepin
trischen dPNP ließen sich teilweise und die damit verbundene reduzierte (400–800 mg/d) wird eine Therapie
Gefäßverschlüsse und vaskulitisähn- Bildung von Prostaglandinen, wer- mit Antidepressiva empfohlen. Be-
liche Veränderungen an Mikroge- den ätiologisch diskutiert [5]. züglich der Effektivität einer Kombi-
fäßen nachweisen [4]. Als Ursache nationsbehandlung von trizyklischen
der Gefäßverschlüsse wurden neben Die Tatsache, daß Nervenwachstums- Antidepressiva (75 mg Amitryptilin)
Basalmembranveränderungen im faktoren wie „nerve growth factor“ mit Neuroleptika (3 mg Fluphenazin)
Sinne von Hyperplasien u. a. auch (NGF), „brain derived neurotrophic liegen nur wenige klinische Daten
Endotheldegenerationen und Endo- factor“ (BDNF) oder Neurotrophin-3 vor. Die Effektivität der Monothera-
thelfensterungen sowie Thrombosen (NT-3) eine entscheidende Rolle in pie mit trizyklischen Antidepressiva
gefunden. Auch die neuropatholo- der Entwicklung und Aufrechterhal- ist durch Studien gut belegt, wobei
gischen Veränderungen der Mikro- tung des peripheren Nervensystems die wirksamen Dosen der einzelnen
gefäße korrelierten in mehreren Stu- spielen, führten zu Studien, die die Substanzen von 25 bis 350 mg/d
dien mit dem Ausprägungsgrad der Bedeutung dieser neurotrophen Fak- variieren können. Die Anwendung
Neuropathie. toren in der Genese der dPNP unter- selektiver Serotoninwiederaufnah-
suchten. In diesem Zusammenhang mehemmer (SSRI) scheint ähnliche
Die genaue Pathogenese der dPNP deuten mehrere Untersuchungen Erfolge zu bringen (die empfohlene
ist nach wie vor ungeklärt. Es wird darauf hin, daß eine Verminderung Tagesdosis von Citalopram liegt bei
ein multifaktorielles Geschehen mit des NGF einen entscheidenden Einfluß 40 mg). Sollten die o.g. Therapie-
komplexen Interaktionen zwischen auf die Entstehung der dPNP hat [6]. maßnahmen nicht wirksam sein,
direkten metabolischen Störungen kommen Behandlungsversuche mit
und indirekten vaskulären Effekten In der Zusammenschau der beschrie- 900–3600 mg Gabapentin in Frage.
angenommen. Experimentelle Unter- benen ätiologischen Hypothesen Patienten mit nächtlichen Schmerz-
suchungen weisen auf einen mögli- kann derzeit kein einheitliches Kon- zuständen und Restless Legs-Syndrom
chen Zusammenhang mit dem zept favorisiert werden. Es wird aktu- sprechen oft gut auf L-Dopa an.
Polyolstoffwechsel hin. Nach dieser ell eher angenommen, daß es durch
Theorie induziert die hyperglykämi- das Zusammenspiel mehrerer Fakto- Eine weitere Substanz, die in mehre-
sche Stoffwechsellage eine erhöhte ren zur Ausbildung eines Circulus ren Studien an Patienten mit dPNP
Aktivität der Aldosereduktase, wel- vitiosus aus oxidativem Streß, mito- getestet wurde, ist Thioctsäure
che zur Anhäufung von Sorbitol und chondrialer Dysfunktion und Isch- (Alpha-Liponsäure). Experimentelle
schließlich auch von Fruktose führt. ämie kommt, der schließlich zur Untersuchungen sprachen für einen
Durch den damit verbundenen Ver- Gewebeschädigung führt. günstigen Effekt dieser Substanz auf
brauch von NADPH wird in der Fol- die Lipidperoxidation. In der ALA-
ge Myoinositol vermindert intrazel- An erster Stelle in der Behandlung DIN-Studie konnte eine Besserung
lulär aufgenommen und die Aktivität der dPNP steht die Normalisierung von Schmerzen und Parästhesien
der Natrium-Kalium-ATPase blok- der diabetischen Stoffwechsellage. unter einer dreiwöchigen intravenö-
kiert. Eine Reduktion der mit der So konnte der Effekt einer optimalen sen Therapie mit 600 mg Thioctsäure
Proteinkinase-C assoziierten Isoenzy- Stoffwechseleinstellung auf die Ent- täglich nachgewiesen werden [10].
me führt letztlich zu Endothelschädi- wicklung einer dPNP in mehreren Im Rahmen einer späteren Studie
gung und Mikroangiopathie. Studien bewiesen werden [7, 8]. (Thioctsäure wurde über drei Wo-
Unter rigorosen Blutzuckerkontrollen chen intravenös und anschließend
Ein weiterer pathogenetischer Faktor entwickelten nur 5 % der Patienten sechs Monate per os gegeben) fand
liegt möglicherweise in einem Un- mit Typ 1-Diabetes eine dPNP, wäh- sich im Vergleich zu Placebo jedoch
gleichgewicht zwischen NADP und rend 13 % der Patienten mit konven- kein zu unterscheidender Effekt be-
NADPH, wobei letzteres bei der tioneller Therapie eine dPNP beka- züglich Neuropathiebeschwerden
Umwandlung von Glukose zu Sorbi- men [7]. Die Optimierung der Stoff- [11]. Auch Aldosereduktaseinhibi-
tol verbraucht wird. Der NADPH- wechsellage scheint jedoch nur bei toren, Acylcarnitin oder Aminogua-
Mangel verringert die Möglichkeit, Patienten mit Typ 1-Diabetes melli- nidin wurden untersucht, aufgrund
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NEUROPATHIEN
unterschiedlich angelegter Studien- eines Hypothyreoidismus, einer nächste Schritt ist die Untersuchung
designs herrscht jedoch nach wie vor Akromegalie oder einer Polyzytämie von Verwandten ersten Grades, die –
kein Konsens über den praktischen beobachtet. Diese Polyneuropathien wenn auch zeitaufwendiger – oft
Einsatz dieser Substanzen [12]. werden generell nicht von motori- effektiver und kostensparender ist als
Jüngste therapeutische Studien mit schen Defiziten begleitet, die senso- die sofortige Durchführung der ver-
rekombinantem humanem Nerven- rischen Symptome können jedoch schiedensten genetischen Untersu-
wachstumsfaktor zeigten einen posi- erheblich sein. Ausgeprägte axonale chungen. Unsere Kenntnisse über die
tiven Effekt sowohl auf den klini- Polyneuropathien werden häufig bei genetischen Ursachen der einzelnen
schen Befund als auch auf die elek- intensivpflichtigen Patienten beob- hPNP haben in den letzten Jahren
trophysiologischen Parameter [13]. achtet, die an Multiorganversagen enorm zugenommen [17–19]. Die
und Sepsis leiden. Die Pathogenese Einteilung der hPNP nach klinischen
dieser als Critical Illness-PNP be- Gesichtspunkten unterscheidet der-
zeichneten Entität ist weitgehend zeit folgende Erkrankungen:
METABOLISCHE STÖRUNGEN ungeklärt [14]. Ein klinisch ähnliches
Bild kann durch die sogenannte 1. Hereditäre motorische und senso-
Critical Illness-Myopathie entstehen, rische Neuropathie (HMSN I–VII)
Patienten mit chronischer Nieren- welche vor allem bei Intensivpatien- 2. Hereditäre sensorische und auto-
insuffizienz entwickeln in ca. 60 % ten auftritt, die mit hochdosierten nome Neuropathie
eine PNP. Das Risiko einer urämi- Glukokortikoiden oder langwirken- 3. Hereditäre motorische Neuropa-
schen Neuropathie hängt dabei so- den Blockern der neuromuskulären thie (sogenannte spinale Muskel-
wohl von der Dauer als auch von der Übertragung behandelt wurden [15]. atrophie) (Tabelle 2)
Schwere der Niereninsuffizienz ab.
Eine Verlangsamung der motorischen Genetische Untersuchungen für be-
Nervenleitgeschwindigkeit wird übli- stimmte Krankheitsentitäten sind nun
cherweise bei einer Kreatinin-Clear-
ance unter 10 % des Normalwertes
HEREDITÄRE POLYNEUROPATHIEN verfügbar, wie z. B. die Charcot-
Marie-Tooth-Neuropathie [20, 21],
beobachtet. Die urämische Neuro- und sollten trotz fehlender Therapie-
pathie ist klinisch durch eine distal Die Klassifikation der hereditären ansätze doch durchgeführt werden,
betonte sensomotorische Symptoma- Polyneuropathien (hPNP) unterliegt nicht zuletzt im Hinblick auf Dia-
tik charakterisiert und weist üblicher- derzeit einem ständigen Wandel. gnosesicherung, Prognosestellung
weise einen langsam progredienten Ähnlich wie bei anderen hereditären und genetische Beratung. Die Liste
Verlauf auf. Die Hauptbeschwerden Erkrankungen wird die ursprüngliche der identifizierten Genloci bzw. as-
bestehen in Dysästhesien an den Einteilung zunehmend durch eine soziierten Gene nimmt sowohl für
unteren Extremitäten; motorische genetische Klassifikation ersetzt [16]. autosomal-dominante als auch rezes-
Defizite sind selten. Das histopatho- Hereditäre Polyneuropathien werden sive hPNP immer noch zu [22, 23].
logische Kennzeichen einer urämi- sehr häufig übersehen bzw. nicht als Hereditäre Polyneuropathien sind
schen Neuropathie ist die axonale solche diagnostiziert. Eines der weni- allgemein durch einen sehr milden
Degeneration, wobei als Ursache die gen klinischen Anzeichen, die eine Verlauf gekennzeichnet und beein-
Einwirkung neurotoxischer Substan- hPNP charakterisieren, ist der lang- trächtigen somit nicht die Lebenser-
zen diskutiert wird. Sowohl Dialyse sam progrediente Verlauf oft über wartung.
als auch Nierentransplantation ha- Jahre. Andere Kennzeichen sind
ben einen positiven Effekt auf die der symmetrische Beginn und die
PNP-Symptome. Dabei kann die symmetrische Verschlechterung der
Dialyse eine urämische Neuropathie
sowohl verhindern, stabilisieren oder
Symptomatik, während asymmetri-
sche Progredienz zumeist auf eine
IMMUNOLOGISCH-ENTZÜND-
auch verbessern, und eine Nieren- erworbene PNP hinweist. Bei Ver- LICHE POLYNEUROPATHIEN
transplantation kann oft auch nach dacht auf eine hPNP stellt die ge-
Monaten eine schwere urämische naue Erhebung der Familienana-
Neuropathie verbessern. mnese den Grundpfeiler der weiter- Guillain-Barré-Syndrom (GBS)
führenden Diagnostik dar, eine nega-
Im Zusammenhang mit chronischen tive Familienanamnese schließt die Das GBS stellt die häufigste Ursache
Lebererkrankungen wird ebenfalls Diagnose einer hPNP freilich keines- einer akuten generalisierten periphe-
über periphere Neuropathien berichtet. wegs aus, da der milde Verlauf der ren Parese in der westlichen Welt
Symptome in der Familie oft uner- dar [24]. Im Vollbild der klinischen
Milde distal betonte Polyneuropa- kannt bleibt und rezessive Erbgänge Symptomatik macht die Diagnose-
thien werden fallweise im Verlauf berücksichtigt werden müssen. Der stellung keine Schwierigkeit. Die
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002 21POLY-
NEUROPATHIEN
Initialsymptome bestehen häufig in nahezu vollständige Rückbildung der Die klinische Diagnose des GBS
Parästhesien, die an den unteren Symptomatik auf, allerdings verbleiben wird durch den typischen Liquor-
Extremitäten beginnen und sich ca. 15 % ans Bett gebunden bzw. roll- befund mit erhöhtem Eiweiß bei
stündlich nach proximal ausdehnen stuhlpflichtig. Zu erwähnen ist zudem, fehlender Pleozytose und normalem
können. Eine motorische Schwäche daß ca. 3 % der Patienten zu wieder- Liquorzucker unterstützt. Die elek-
wird zumeist einige Stunden bis Tage holten Episoden von GBS neigen. trophysiologischen Parameter zeigen
später manifest, wobei auch ein iso- häufig Verlangsamung der Nerven-
lierter motorischer Typ möglich ist. Das pathologische Korrelat des GBS leitgeschwindigkeit oder noch häufi-
Neben der symmetrisch aufsteigen- besteht in einer segmentalen Demye- ger einen proximalen Leitungsblock.
den Form werden auch asymmetri- linisierung im Bereich des gesamten Weder der Liquorbefund noch die
sche Formen sowie Hirnnervensym- peripheren Nervensystems durch Nervenleitgeschwindigkeit sind je-
ptome oder autonome Symptome Makrophagen, wobei offenbar eine doch diagnosestellend und können
beschrieben. Auch Schmerzen, ins- Kombination aus zellmediierten insbesondere in den ersten Erkran-
besondere dysästhetische Schmerzen und humoralen immunologischen kungstagen normal sein.
in den Gliedmaßen, können als Mechanismen vorliegt. Die immuno-
Initialsymptom auftreten [25]. Die logische Ätiologie wird durch die In therapeutischer Hinsicht konnte in
motorischen Defizite nehmen in der Tatsache erhärtet, daß über Influen- großangelegten Studien die Effektivi-
Regel in den ersten Tagen der Erkran- za-Vakzine als möglicher präzipi- tät von Plasmaaustausch und intra-
kung zu und bleiben danach über tierender Faktor eines GBS berichtet venöser Immunglobulintherapie
Tage bis Wochen stabil, wobei so- wurde [26]. Eine auffallende Asso- sowohl bei leichteren als auch bei
wohl leichte als auch schwere Pare- ziation zwischen vorangegangener schweren Formen des GBS belegt
sen auftreten können. Lebensbedroh- Campylobacter jejuni-Infektion und werden [31, 32]. Der therapeutische
liche Atemlähmungen kommen bei Anti-Gangliosid-Autoantikörpern Effekt scheint vor allem in der Modu-
30 % der Patienten vor. Obwohl das wurde ebenfalls bei GBS-Patienten lation des Entzündungsprozesses zu
Ausmaß der zu erwartenden Paresen gefunden [27]. Rein motorische und liegen und weniger in einer Remyeli-
initial schwer abschätzbar ist, läßt axonale Varianten des GBS konnten nisierung oder Regeneration der pe-
sich als generelle Regel feststellen, dabei auf spezifische IgG Antikörper ripheren Nerven. Voraussetzung ist
daß das Maximum der Muskel- gegen Ganglioside zurückgeführt der Therapiebeginn innerhalb der
schwäche innerhalb von 14 Tagen werden [28]. Jüngste epidemiologi- ersten zwei Wochen, wobei 5 Be-
erreicht wird, worauf üblicherweise sche Studien deuten zudem auf offen- handlungen in 5–10 Tagen erfolgen
eine stabile Phase von ca. 4 Wochen bar unterschiedliche pathogenetische sollten. Beide Therapieformen schei-
folgt. Die meisten Patienten weisen Faktoren bei milden und schweren nen gleich effektiv zu sein, eine
nach einem Jahr Vollremission bzw. Formen des GBS hin [29, 30]. Kombination der beiden zeigt jedoch
Tabelle 2: Charakteristika hereditärer Neuropathien
Hereditäre motorische Hereditäre sensorische Hereditäre motorische
und sensorische Neuropathie und autonome Neuropathie Neuropathie
Klinik Distale Muskelatrophie, Schwäche Distale Hypästhesien, variable Muskelatrophie und Schwäche,
pes cavus, Hypästhesien Dysautonomie, neurogene zumeist proximal
Arthropathie
Läsionsort Axon oder Schwannsche Zellen Hinterwurzel und autonome Vorderhornzellen
Ganglienzellen
Vererbung Zumeist autosomal-dominant, Autosomal-dominant, Autosomal-dominant,
selten autosomal-rezessiv oder Autosomal-rezessiv Autosomal-rezessiv
x-chromosomal
Genetisches Charcot-Marie-Tooth Typ 1, Unbekannt Werdnig-Hoffmann Erkrankung,
Defizit Duplikation oder Punktmutation Linkage zu 5q
des Gens PMP22
Kennedy-Syndrom,
Punktmutation des Po-Gens Defekt im Androgenrezeptor-Gen
(CAG triplet repeat)
Punktmutation des Cx32-Gens
Charcot-Marie-Tooth Typ 2
Linkage zu 1p, 3q, und 7p
22 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002POLY-
NEUROPATHIEN
keinen zusätzlichen Vorteil [33]. Multifokale motorische Neuropathie IgM-assoziierte Neuropathien sind
Glukokortikoide erscheinen weder (MMN) durch schwerere Symptome und
isoliert noch in Kombination mit ausgeprägte Ataxie charakterisiert,
Plasmaaustausch als wirksam [34]. Das klinische Bild der MMN ist was auf einen immunglobulinspezifi-
Über den therapeutischen Einsatz durch eine langsam progrediente, schen Pathomechanismus weist [47].
von Liquorfiltration liegen erste Er- asymmetrische, distal betonte Mus-
gebnisse vor [35]. kelschwäche charakterisiert. Die Eine therapeutische Wirksamkeit von
Arme sind frühzeitig betroffen. Der Plasmaaustausch konnte im Rahmen
Chronisch inflammatorische demye- elektrophysiologische Nachweis einer kontrollierten Studie bei Pati-
linisierende Polyradikuloneuropathie multipler motorischer Leitungsblok- enten mit IgG- und IgA-Gammopa-
(CIDP) kaden ist Schlüssel zur Diagnose. thien, nicht jedoch bei solchen mit
Sensible Symptome fehlen in der IgM-Gammopathien nachgewiesen
Ähnlich wie das GBS stellt die CIDP Regel, insbesondere findet sich auch werden [48]. Über die Wirksamkeit
eine immunmediierte demyelinisie- kein umschriebener Leitungsblock von Chlorambucil, Melphalan und
rende Neuropathie dar, in klinischer sensibler Fasern. Während das klini- Prednisolon liegen nur unkontrollier-
Hinsicht unterscheidet sie sich je- sche Bild somit an eine beginnende te Arbeiten vor.
doch durch den protrahierten Beginn Vorderhornerkrankung denken läßt,
der Symptomatik, welcher sich über weist die Assoziation mit GM1-Anti- Amyloidneuropathien
Wochen bis Monate erstrecken kann. körpern auf das Vorliegen einer
Nach langsam progredienter Ver- generalisierten immunologischen Polyneuropathien, die durch die
schlechterung der Symptome treten Erkrankung hin. Ablagerung von Amyloid in periphe-
schließlich motorische Defizite auf, ren Nerven charakterisiert sind, fin-
die oft Behinderungen mit sich zie- Intravenöse Immunglobulingaben den sich bei ca. 17 % der Patienten
hen. Remissionen sind möglich, Be- werden derzeit als Therapie der mit systemischer Amyloidose sowie
teiligung des autonomen Nervensy- ersten Wahl angesehen [39]. Eine im Rahmen der hereditären autoso-
stems oder der Atemmuskulatur wer- wiederholte Gabe ist üblicherweise mal-dominanten familiären Amyloid-
den nicht beobachtet. Für die CIDP notwendig. Der Nachweis einer polyneuropathie [49]. Beide Formen
bestehen keine pathognomonischen möglichen positiven Wirkung von sind klinisch durch eine symmetri-
klinischen oder Laborbefunde, und Immunsuppressiva wie Cyclophos- sche sensomotorische Polyneuro-
die Diagnosestellung erfolgt durch phamid erfordert randomisierte Stu- pathie mit autonomer Beteiligung
die Kombination aus Anamnese, dien. Glukokortikoide können zu gekennzeichnet. Die Diagnose der
Klinik, NLG und azellulärem Liquor einer Verschlechterung führen [39] Amyloidneuropathie wird durch
mit Proteinerhöhung. Nervenbiopsie und sollten vermieden werden. Nervenbiopsie gesichert. Die fami-
kann die Diagnostik unterstützen, ist liäre Amyloidpolyneuropathie führt
jedoch nicht beweisend. Einige Fälle Monoklonal proteinassoziierte Poly- häufig zu Behinderung. An therapeu-
in der Literatur zeigten eine Assozia- neuropathie tischen Maßnahmen zeigte sich ein-
tion mit Malignomen [36, 37]. Ana- zig die Lebertransplantation, die die
log zum GBS zeigten kontrollierte Eine mit monoklonaler Gammopa- Progredienz verhindert, als wirksam
Studien Plasmaaustausch und intra- thie assoziierte Polyneuropathie findet [50]. Patienten mit PNP als klini-
venöse Immunglobulintherapie auch sich bei einigen Patienten mit Amy- schem Kardinalsymptom der zugrun-
bei der CIDP als effizient, oft er- loidose, multiplem Myelom, Morbus deliegenden Amyloidose wiesen eine
streckt sich der therapeutische Nut- Waldenström oder Lymphomen. mediane Lebenserwartung von nur
zen aber nur auf eine kurze Zeit- 25 Monaten auf [51].
spanne. Im Gegensatz zum GBS sind Bei Fehlen einer hämatologischen
hier Glukokortikoide wirksam. Der Erkrankung wird von einer „mono- Osteosklerotisches Myelom
Einsatz von Beta-Interferon erwies clonal gammopathy of undetermined
sich in einer Doppelblindstudie als significance“ (MGUS) gesprochen Das osteosklerotische Myelom, auch
wirkungslos [38]. Die Initialtherapie [44]. Obwohl nicht bewiesen, wird Plasmozytom genannt, ist eine Mye-
sollte nach den derzeitigen Richtlini- MGUS als ätiologischer Faktor in der lomvariante, die durch osteosklero-
en mit intravenöser Immunglobulin- Genese der Neuropathie diskutiert, tische Knochenläsionen gekenn-
therapie [39] oder Glukokortikoiden wobei mehrere Pathomechanismen zeichnet ist. Die Läsionen sind sehr
[40] durchgeführt werden, bei fort- in Frage kommen [45, 46]. MGUS- häufig mit Polyneuropathie, Organo-
geschrittener Erkrankung ist jedoch Neuropathien weisen oft eine ausge- megalie, endokrinen Anomalien,
Plasmaaustausch [41], Cyclophos- prägte segmentale Demyelinisierung monoklonaler Gammopathie sowie
phamid [42] oder Cyclosporin [43] auf, und das klinische Bild entspricht Haut-(Skin-)Veränderungen verbun-
indiziert. dem einer CIDP. den („POEMS“-Syndrom). Die Poly-
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002 23POLY-
NEUROPATHIEN
neuropathie ist ebenfalls demyelini- plastischer autonomer Neuropathie Granulomatose, wertvolle Zusatz-
sierend und ähnelt klinisch der CIDP. muß noch bestätigt werden [55]. informationen liefern [56]. Elektro-
Die Diagnosestellung eines POEMS- physiologisch finden sich in der
Syndroms ist insofern wichtig, als die Therapeutisch stehen bei der para- Regel Zeichen einer axonalen Neu-
Bestrahlung der Knochenläsionen neoplastischen Neuropathie ver- ropathie. Nur selten lassen sich
nachhaltige Verbesserungen der Neu- schiedene Immuntherapien zur Ver- Leitungsblöcke im Sinne von seg-
ropathie nach sich ziehen kann. Der fügung. Diese zeigen mäßige Erfolge. mentalen Demyelinisierungen nach-
eigentliche ätiologische Faktor in der weisen [58]. Im Vordergrund thera-
Entwicklung eines POEMS ist derzeit Unter Overlap-Syndromen versteht peutischer Maßnahmen steht die
ungeklärt, der sogenannte „Vascular man das Auftreten mehrerer para- Behandlung der systemischen
Endothelial Growth Factor“ (VEGF) neoplastischer Phänomene bei dem- Grunderkrankung (hochdosierte
sowie Cytokine werden als auslösen- selben Patienten. So ist etwa die Glukokortikoide, Cyclophosphamid).
de Faktoren diskutiert. Kombination von sensorischer Neu-
ropathie mit paraneoplastischer Vaskulitis kann auch als sekundäres
Paraneoplastische Neuropathie Enzephalomyelitis häufig. Phänomen auftreten. So fanden sich
bei Patienten mit proximaler diabeti-
Paraneoplastische Neuropathien Vaskulitische Neuropathie scher Neuropathie in der Biopsie so-
können als Erstsymptomatik einer wohl Zeichen einer epineuralen Mikro-
Tumorerkrankung auftreten und dann Die periphere Neuropathie bei Vas- vaskulitis als auch nichtvaskulitische
in vielen Fällen zur Diagnosestellung kulitis tritt durch Mitbeteiligung der entzündliche Infiltrate. Der Nachweis
führen, oder sie präsentieren sich Vasa nervorum im Rahmen eines eines entzündlichen Prozesses – mit
erst später im Verlauf der Erkran- systemisch entzündlichen Prozesses oder ohne Vaskulitis – bei Patienten
kung. Sensomotorische sowie rein auf (typische Form: Mononeuritis mit diabetischer Neuropathie eröffnet
sensorische Formen sind häufig. In multiplex). Das Auftreten einer Neu- neue therapeutische Möglichkeiten.
der Mehrzahl der Fälle zeigt sich das ropathie spricht in der Regel für eine Patienten, bei denen die Schmerz-
Bild einer axonalen Schädigung; bereits fortgeschrittene Gefäßbetei- symptomatik im Vordergrund steht,
segmentale Demyelinisierung findet ligung, und der Verlauf ist häufig – sprechen gut auf Glukokortikoide an,
sich nur selten bei hämatologischen wie bei der systemischen Erkrankung eine Anpassung der antidiabetischen
oder soliden Tumoren. Bei der para- – schubförmig oder fluktuierend. Therapie ist jedoch ebenfalls erforder-
neoplastischen sensorischen Neuro- lich [56]. Andere Behandlungsmög-
pathie – die in vielen Fällen mit dem Neuropathien finden sich bei etwa lichkeiten wie Immunglobuline oder
kleinzelligen Bronchuskarzinom 50 % der Patienten mit Panarteriitis Immunsuppressiva werden derzeit
assoziiert ist – lassen sich häufig nodosa, aber auch bei der rheuma- untersucht [59].
Anti-Hu-Antikörper nachweisen. toiden Arthritis, dem Sjögren-Syn-
Diese besitzen eine hohe diagnosti- drom oder der Wegener-Granuloma- Gelegentlich findet sich bei Patienten
sche Wertigkeit, ihr Fehlen schließt tose ist eine Neuropathie häufig. Bei mit klinischen und neuropathologi-
jedoch eine paraneoplastische Ursa- systemischem Lupus erythematodes schen Zeichen einer vaskulitischen
che nicht aus [52]. Rauer et al. [53] entwickeln etwa 10 % der Patienten Neuropathie kein Hinweis auf das
wiesen bei Patienten mit paraneo- Zeichen einer Neuropathie. In der Vorliegen einer systemischen Vasku-
plastischen neurologischen Sympto- Pathogenese der primären Vaskulitis litis. Diese „Non-systemic Vasculitic
men Anti-HuD-spezifische oligoklo- wird ein Autoimmunprozeß ange- Neuropathy“ ist durch einen gutarti-
nale Banden im Liquor und somit nommen [56]. Obwohl die Ver- gen Verlauf charakterisiert, weshalb
eine intrathekale Synthese von HuD- dachtsdiagnose der vaskulitischen eine eher zurückhaltende therapeuti-
spezifischen Antikörpern nach. Dies Neuropathie oft bereits klinisch ge- sche Haltung empfohlen wird [60].
unterstützt die autoimmunologische stellt werden kann, ist die definitive
Hypothese in der Pathogenese der Diagnose nur histologisch möglich.
Anti-Hu-assoziierten paraneoplasti- In der Mehrzahl der Fälle zeigt sich
schen neurologischen Syndrome.
Anti-CV2-Antikörper, eine andere
eine nekrotisierende Arteriitis mit
segmentalen Nekrosen, entzündli-
DURCH TOXINE UND MANGELER-
Gruppe paraneoplastischer Antikör- chen Infiltraten der epi- und peri- NÄHRUNG BEDINGTE NEUROPATHIEN
per, konnten bei Patienten mit ge- neuralen Gefäßwände, Blutungen
mischt axonal/demyelinisierender sowie Gefäßverschlüssen [57]. Der
sensomotorischer Neuropathie nach- Nachweis antineutrophiler zytoplas- Eine Vielzahl von chemischen Verbin-
gewiesen werden [54]. Der Nach- matischer Antikörper (ANCAS) kann, dungen und natürlich vorkommenden
weis von nikotinischen AChR-Anti- insbesondere bei Patienten mit der Stoffen sowie Medikamente können
körpern bei Patienten mit paraneo- Verdachtsdiagnose einer Wegener- zu einer Polyneuropathie führen.
24 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002POLY-
NEUROPATHIEN
Toxische Neuropathien weisen kli- Chronischer Alkoholismus ist be- finden sich in tropischen und subtro-
nisch einen distal betonten, langsam kanntermaßen oft mit PNP-Sympto- pischen Regionen. Sensible Ausfälle
progredienten Verlauf über Wochen men verbunden, und zwar in einer in atypischer Lokalisation, etwa am
und Monate auf, und die elektrophy- Häufigkeit, daß diabetische und alko- äußeren Ohr oder über dem Joch-
siologischen Parameter entsprechen holische PNP zusammen bereits über beinbogen, sind Kardinalsymptome.
denen einer axonalen Neuropathie. 90 % der PNP in der westlichen Welt Die üblicherweise asymmetrischen
stellen. Klinisch stehen schmerzhafte motorischen Ausfälle treten erst spä-
Eine Reihe von Medikamenten sind Par- und Dysästhesien im Bereich ter auf. Eine frühzeitige Diagnose-
in der Lage, eine periphere Neuropa- beider unterer Extremitäten im Vorder- stellung – durch Nerven- oder Haut-
thie zu induzieren (Tabelle 3). Dabei grund. Distale Muskelschwäche an biopsie – sowie ein rascher Thera-
kann sich die Symptomatik noch den Beinen verbunden mit Areflexie piebeginn sind wesentlich.
verschlechtern, nachdem die Sub- vervollständigt das Bild. Ob der eigent-
stanz abgesetzt wurde. Eine der be- liche Pathomechanismus ein nutriti- HIV
kanntesten Neuropathien wird durch ves Defizit oder ein direkter toxischer
das Zytostatikum Cisplatin hervorge- Effekt des Äthanols ist, weiß man Im Gegensatz zu opportunistischen
rufen. Gabe von Neurotrophinen noch nicht, vielleicht beides. Dem- Infekten des ZNS und HIV-assoziier-
konnte hierbei im Tierversuch Ver- entsprechend bestehen die therapeu- ten Demenzen, welche durch den
besserungen erzielen [61]. tischen Maßnahmen in Alkoholkarenz Einsatz von antiretroviralen Substan-
plus ausgewogener Ernährung mit zen deutlich zurückgedrängt werden
Von arbeitsmedizinischem Interesse ausreichend Thiamin, was üblicher- konnten, ist die Inzidenz der HIV-
sind vor allem die durch Industrie- weise mit deutlicher Remission ver- assoziierten Neuropathien gerade
stoffe induzierten Polyneuropathien. bunden, in der Praxis allerdings
Diese sind ebenfalls durch axonale denkbar schwer umzusetzen ist.
Schädigung charakterisiert. Zu den Tabelle 3: Medikamenteninduzierte
Industriestoffen, die Polyneuropathie Auch bei isolierten Vitaminmangel-
verursachen können, zählen u. a. zuständen werden Neuropathien
Polyneuropathien
Acrylamid, Benzin, Hexacarbon, beobachtet. So führen Thiamin-(Vita- Zytostatika
Schwefelkohlenstoff, Triorthokresyl- min B1-)Mangel (Beriberi) und Ribo-
phosphat,Trichloräthylen und DDT. flavin-(Vit. B2-)Mangel (Pellagra) zu Cisplatin
Die mit Metallen assoziierten Poly- einer schmerzhaften, vorwiegend Suramin
neuropathien sind vorwiegend durch sensorischen axonalen Neuropathie. Taxoide
die charakteristischen klinischen Pyridoxin-(Vit. B6-)Mangel ist für die Vinca-Alkaloide
Symptome erkennbar. Die Bleipoly- unter Isoniazid auftretende Neuro- Virostatika
neuropathie etwa ist typischerweise pathie verantwortlich. Isoniazid führt
vorwiegend motorisch, besonders an zu einer vermehrten Ausscheidung Didanosine
den oberen Extremitäten ausgeprägt von Pyridoxin. Durch gleichzeitige Stavudine
und mit abdominellen Schmerzen prophylaktische Gabe von Pyridoxin Zalcitabine
und Anämie verbunden. Die Thalli- gemeinsam mit Isoniazid kann das
Andere antibakterielle Substanzen
umneuropathie zeigt begleitende Auftreten der Neuropathie verhindert
abdominelle Schmerzen und Alope- werden. Auch Cyanocobalamin-(Vit. Chloramphenicol
zie. Bei der Arsenvergiftung finden B12-)Mangel sowie Tocopherol-(Vit. Isoniazid
sich neben einer Neuropathie auch E-)Mangel können zu Neuropathien Metronidazol
abdominelle Beschwerden, Haut- führen. Nitrofurantoin
und Nagelveränderungen sowie eine
Panzytopenie. Bei der chronischen Antirheumatika
Quecksilbervergiftung – etwa bei Chloroquin
Arbeitern in Thermometer- oder
Spiegelfabriken – dominieren zen-
MIT INFEKTIONSKRANKHEITEN Colchizin
tralnervöse Symptome, selten kommt ASSOZIIERTE POLYNEUROPATHIEN Gold
Thalidomid
es auch hier zum Auftreten einer
Neuropathie. Andere
Lepra
Amiodaron
Die Diagnose der metallinduzierten
Disulfiram
PNP orientiert sich an der erhöhten Die weltweit wohl häufigste mit
Phenytoin
Ausscheidung im Urin und erhöhten Polyneuropathie verbundene Erkran-
Pyridoxine
Ablagerungen in Haaren und Nägeln. kung ist die Lepra. Die meisten Fälle
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002 25POLY-
NEUROPATHIEN
durch die neurotoxischen Eigen- Das Syndrom der lumbosakralen Ein weiterer Unterschied zum Früh-
schaften der obengenannten Sub- Polyradikulopathie ist ein äußerst stadium besteht in der fehlenden
stanzen im Ansteigen begriffen [62]. beeinträchtigendes Krankheitsbild, Pleozytose in der Liquoruntersuchung.
PNP-Syndrome werden sowohl in welches häufig bei fortgeschrittenen
den Anfangsstadien der Infektion als Fällen von AIDS auftritt. Muskel- Varicella-Zoster-Virus-Infektion
auch nach Progredienz zum AIDS- schwäche in beiden Beinen verbun-
Vollbild beschrieben. Die klinische den mit Hypästhesien im Reithosen- Herpes-Zoster-Infektionen treten vor
Symptomatik besteht vor allem in bereich und Blasenstörungen entwik- allem bei Patienten über 60 Jahren
schmerzhaften neuropathischen keln sich dabei oft innerhalb von 2 auf, wobei immunsupprimierte Pati-
Beschwerden an beiden Füßen, die Wochen. In vielen Fällen findet sich enten eine höhere Inzidenz aufwei-
fallweise auch mit Hypästhesien, eine begleitende CMV-Infektion, sen. Die Infektion betrifft überwie-
jedoch ohne faßbare motorische welche die lumbosakralen Nerven- gend 1 bis 3 benachbarte Dermato-
Ausfälle, einhergehen können. Ätio- wurzeln affiziert. Die frühzeitige me unilateral, vor allem im Thorax-
logisch werden dabei sowohl Fakto- Behandlung mit Ganciclovir kann zu und Trigeminusbereich (Ramus oph-
ren wie Vitamin B12-Mangel als auch einer deutlichen Remission führen. thalmicus). Die Initialsymptome be-
der neurotoxische Effekt retroviraler Das Krankheitsbild kann auch durch stehen in radikulären Schmerzen im
Substanzen diskutiert, in vielen ein Lymphom entstehen [68]. affizierten Dermatom, wobei motori-
Fällen bleibt die Ursache ungeklärt. sche Schwächen bei bis zu 30 % der
Die Kombination mehrerer antivira- Borreliose Patienten vorkommen. Muskelschwä-
ler Substanzen scheint jedenfalls das che und Schmerzen bessern sich
Risiko für eine Neuropathie deutlich PNP-Symptome finden sich häufig üblicherweise spontan, außer es
zu erhöhen [63]. Ebenso unklar im Zusammenhang mit der durch kommt zur Ausbildung einer post-
bleibt die Frage, ob die Neuropathie Spirochäten (Borrelia burgdorferi) herpetischen Neuralgie (PHN), wel-
durch direkte Infektion der periphe- induzierten und durch Zecken über- che per definitionem diagnostiziert
ren Nerven induziert wird. Insbeson- tragenen Lyme-Borreliose. Ob diese wird, wenn der Schmerz 4–8 Wochen
dere der mit der PNP-Symptomatik Krankheitsentität pathogenetisch nach Abheilung der Hautaffektionen
assoziierte neuropathische Schmerz durch direkten Nervenbefall seitens persistiert. Eine große placebokon-
stellt bei AIDS-Patienten eine thera- der Spirochäten oder durch immuno- trollierte Studie konnte zeigen, daß
peutische Herausforderung dar. logische Prozesse induziert wird, ist Famciclovir eine deutliche Redukti-
Studien zufolge leiden etwa 28 % unklar. Klinisch stehen initial Hirn- on der Inzidenz von PHN bewirkte,
der AIDS-Patienten an neuropathi- nervenneuropathien oder spinale speziell bei älteren Patienten [69].
schen Schmerzen [64]. In therapeu- Radikulopathien im Vordergrund.
tischer Hinsicht zeigten kürzlich Sehr häufig findet sich dabei eine In therapeutischer Hinsicht gelten
durchgeführte Studien mit Nerve Affektion des N. facialis als Initial- Amitriptylin oder andere Trizyklika
Growth Factor sowie mit Lamotrigin symptom, wobei insbesondere die als erste Wahl bei der Behandlung der
einen Effekt auf den neuropathischen oft bilaterale Symptomatik wegwei- PHN, wobei zunehmend Gabapentin
Schmerz [65, 66]. send ist. Die Radikulopathie ist zu- hier Anwendung findet. In einer ran-
nächst nur durch Schmerzen im domisierten placebokontrollierten
Das Auftreten eines GBS oder einer Dermatom gekennzeichnet und wird Studie erwies sich Gabapentin als
CIDP erfolgt oft typischerweise am nach 1–4 Wochen von einer Muskel- wirksames therapeutisches Agens [70].
Beginn der Infektion, und eine HIV- schwäche begleitet. Die Symptome
Infektion sollte bei allen Patienten gleichen oft multifokalen Neuropa- Als Rarität können Neuropathien auch
mit derartigen Symptomen differen- thien und zeichnen fallweise in den im Zusammenhang mit Erkrankungen
tialdiagnostisch berücksichtigt wer- elektrophysiologischen Untersuchun- durch andere Viren auftreten (z. B. In-
den. gen. Diese Symptome weisen übli- fluenza, Masern oder Mononukleose).
cherweise eine gute Remissionsten-
Eine weitere HIV-assoziierte Erschei- denz innerhalb von Wochen bis Mo- Literatur
nungsform der PNP ist das Syndrom naten auf, wobei eine Antibiotika- 1. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R,
Pach JM, Wilson DM, O’Brien PC, Melton LD 3rd,
der multifokalen Mononeuropathie, therapie den Heilungsverlauf be- Service FJ. The prevalence by staged severity of
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Bei Patienten mit nachgewiesener gegen durch eine milde distal betonte 2. Dyck PJ, Davies JL, Wilson DM, Service FJ,
CMV-Infektion zeigen sich gute Be- Polyneuropathie gekennzeichnet, wel- Melton LD 3rd, O’Brien PC. Risk factors for severity
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26 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002POLY-
NEUROPATHIEN
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