Informationsbroschüre für Ärzte, Naturheilpraktiker, Naturärzte und Therapeuten - Für Leistungen aus SANA/ TOP/OMNIA/COMPLETA
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Informationsbroschüre für Ärzte, Naturheilpraktiker, Naturärzte und Therapeuten Für Leistungen aus SANA / TOP/OMNIA /COMPLETA
Inhalt 1. Komplementärmedizin 2. Leistungen aus SANA und COMPLETA 2.1 Leistungsübersicht 2.2 Behandlungsdauer 2.2.1 Grundsatz 2.2.2 Klassische Massagen 2.2.3 Lernmethoden 2.2.4 Ernährungsberatung/Diätetik 2.3 Einzel- und Gruppentherapien 3. Leistungen aus TOP/COMPLETA/OMNIA 4. Krankheit/Beschwerden, Prävention und Gesundheitsförderung 5. Komplementärberichte 6. Honoraransätze 7. Zeitaufwand für Komplementärbehandlungen 8. Rechnungsstellung 9. Vertretungsverbot 10. Komplementärtarif 590 – für eine rasche Leistungsabwicklung 11. Beratung Komplementärmedizin 12. Für weitere Informationen In dieser Broschüre wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit nur die männliche Form verwendet. Diese Informationsbroschüre gilt für Leistungs- erbringer von Kunden der Helsana-Gruppe.
Wir möchten gerne mit
Ihnen in einen Dialog treten
und eine gute Zusammen-
arbeit anstreben – Zum
Wohle Ihres Patienten und
unseres Versicherten.
3Wichtige Informationen
für Ärzte, Naturheilpraktiker, Naturärzte und
Therapeuten
1. Komplementärmedizin – durch Ärzte mit kantonaler KVG/VVG-
Die Komplementärmedizin entspricht einem Praxisbewilligung oder anerkannter FMH-
wachsenden Bedürfnis der Schweizer Bevölke- Weiterbildung in der entsprechenden
rung. Rund die Hälfte der Schweizer Bevölke- Komplementärmethode.
rung nimmt heute Komplementärmedizin in – durch von uns anerkannte Ärzte,
Anspruch. Die etablierten Methoden der Kom- Naturheilpraktiker und Komplementär-
plementärmedizin können genauso wirksam therapeuten mit EMR-Qualitätslabel.
und gar schonender sein wie diejenigen der Durch die Registrierung beim Erfahrungs-
Schulmedizin. Vorausgesetzt, sie werden rich- Medizinischen Register in Basel (EMR) erwirbt
tig und von qualifizierten Leistungserbringern der Naturheilpraktiker/Therapeut keinerlei
angewendet. Anspruch auf Vergütung der Therapiekosten
und/oder der Heilmittel durch die Versicherer.
In dieser Broschüre stellen wir Ihnen unsere
Versicherungsprodukte für Komplementärme- Die Liste der von uns anerkannten komplemen-
dizin vor: SANA, TOP und COMPLETA. Zudem tärmedizinischen Medizinalpersonen wird
legen wir unsere Vorgehensweise in der Leis- laufend aktualisiert. Sie können diese bei uns
tungskontrolle und Leistungsabwicklung dar. einsehen oder auszugsweise verlangen (siehe
Als Grundlage für eine erfolgreiche partner- auch helsana.ch/Komplementärtherapeuten).
schaft liche Zusammenarbeit zum Wohle unse- Bitte beachten Sie: Therapeuten mit dem EMR-
rer gemeinsamen Kunden. Qualitätslabel haben nicht automatisch einen
Anspruch darauf, dass die Therapie- oder Heil-
2. Leistungen aus SANA und COMPLETA mittelkosten durch die Versicherer vergütet
2.1 Leistungsübersicht werden. Jeder Versicherer entscheidet im Zu-
Die ambulanten medizinisch not wendigen satzversicherungsbereich selbst und unab-
Behandlungen bei Beschwerden mit Krank- hängig vom EMR, welche Therapeuten, Metho-
heitswert werden zu 75 % vergütet den und/oder Heilmittelkosten er vergütet.
4SANA und COMPLETA decken auch ärztlich Bei schweren resp. chronischen Erkran kungen
verordnete stationäre Komplementärbehand- können die Behandlungen länger andauern
lungen ab, sofern die Methode und die Heil-/ oder Dauerbehandlungen angezeigt sein.
Kuranstalten von uns anerkannt werden.
Maximal werden CHF 5000.– pro Kalenderjahr 2.2.2 Klassische Massagen:
zu 100 % erstattet. Diese Therapieart kann im Akutfall zweifellos
eine (kurzfristige) Muskellockerung und
Vom Arzt bzw. Naturheilarzt verordnete oder Schmerzlinderung bewirken. Bei anhaltenden
abgegebene komplementärmedizinische Medi- Problemen sind eher muskelkräft igende Akti-
kamente, die bei Swissmedic zugelassen sind, vitäten medizinisch indiziert, um eine lang-
werden zu 75 % aus der SANA oder COMPLE- fristige Beschwerdefreiheit zu erreichen.
TA Krankenpflege-Zusatzversicherung über- Deshalb soll die Klassische Massage als Vor-
nommen. Es können nur jene Heilmittel ver- bereitung oder als Ergänzung aktiver Behand-
gütet werden, welche spezifisch für die von lungen in wenigen Behandlungen angewendet
uns anerkannte Komplementär methode ange- werden. In den meisten Fällen wird eine deut-
wandt werden und der geforderten Ausbildung liche Verbesserung spätestens nach ca.
des Therapeuten entsprechen. Für Heilmittel, 9 Behandlungen erreicht. Nur in Einzelfällen
die in der Liste der Präparate mit spezieller sind danach noch die medizinische Not-
Verwendung (LPPV) aufgeführt sind, besteht wendigkeit und die Wirtschaft lichkeit ausge-
kein Anspruch auf Vergütung. Weder aus der wiesen.
Grundversicherung noch aus unseren Zusatz-
versicherungen. 2.2.3. Lernmethoden:
Bei Anwendung der Lernmethoden (Alexan-
2.2. Behandlungsdauer dertechnik Nr. 7, Atemtherapie Nr. 13, Autoge-
Für viele akute Beschwerdebilder gilt in der nes Training Nr. 20 und Felden krais Nr. 78)
Komplementärmedizin der Grundsatz: erarbeitet der Therapeut und der Patient in
Einzelbehandlungen entsprechende Bewe-
2.2.1 Grundsatz: gungs- und Verhaltensmuster, die zu Hause
weiter eingeübt und im Alltag umgesetzt wer-
– Nach 3–4 Komplementärbehandlungen den können. Auch bei diesen Methoden sollte
muss bereits eine deutliche Verbesserung es in den meisten Fällen nach 9 Einzelbehand-
erkennbar und
lungen möglich sein, das Erlernte selbststän-
– nach 9–12 Komplementärbehandlungen
sollte ein Abschluss möglich sein. dig anzuwenden und im Rahmen der Gesund-
heitsförderung weiterführen zu können.
5Nach Absolvierung der Behandlungen emp- Nach Absolvierung der Behandlungen emp-
feh len wir bei Bedarf ausgewählte Aktivitäten fehlen wir bei Bedarf ausgewählte präventive
im Rahmen der Gesundheitsförderung wie und gesundheitsfördernde Massnahmen
z.B. Rückenschule, Rückengymnastik oder wie z. B. Ernährungsberatungen SVDE sowie
den Besuch von Fitnesscentern und beteiligen Weight-Watchers und beteiligen uns mit 75 %
uns zu 75 % (max. CHF 200.– pro Kalender- (max. CHF 200.– pro Kalenderjahr) an den
jahr) an den Kosten. Massgebend sind die Leis- Kosten. Detaillierte Leistungen sind in den
tungen in den Listen «Prävention und Gesund- Listen «Prävention und Gesundheitsförde-
heitsförderung». rung» aufgeführt. Diese Listen können bei uns
angefordert werden.
2.2.4 Ernährungsberatung
Diese Therapieform wird erfahrungsgemäss in 2.3. Einzel- und Gruppentherapien
wenigen Behandlungen durchgeführt. Nach Bei folgenden Methoden sind Einzel- wie
einer ausführlichen Anamnesestellung er- auch Gruppentherapien bei medizinischer
arbeitet der Therapeut ein individuell zuge- Notwendigkeit möglich:
schnittenes Ernährungs- und Diätkonzept
unter Berücksichtigung gängiger Diätetik-An- Alexandertechnik (Nr. 7)
wendungen. Meist werden die Anweisungen Atemtherapie (Nr. 13)
Autogenes Training (Nr. 20)
auch in schrift licher Form dem Versicherten
Euthonie (Nr. 73)
zur Umsetzung mitgegeben. Nach längeren Feldenkrais (Nr. 78)
Zeitintervallen können nochmalige Beratun- Heileurythmie (Nr. 89)
gen nötig werden, um mögliche Ernährungs- Organisch-rythmische Bewegungs-
ausbildung Medau (Nr. 138)
fehler zu korrigieren und weitere Anweisun-
Polarity (Nr. 149)
gen zu geben. In der Regel werden dazu Rolfing/Struktuelle Integration (Nr. 166)
maximal 9 Behandlungen beansprucht. Da- Sophrologie (Nr. 174, Nr. 214)
nach sollte die Ernährungsumstellung und
Diätetik-Behandlung – anhand der Anweisun-
gen des Therapeuten – eigenständig weiterge- Wir gehen davon aus, dass nach wenigen Ein-
führt werden können. Nur in Einzelfällen ist zeltherapien der Unterricht in kleinen oder
danach die medizinische Notwendigkeit und grösseren Gruppen möglich sein sollte und in
die Wirtschaft lichkeit noch ausgewiesen. der Regel förderlich ist.
6Behandlungskonzepte und -ziele –
In besonderen Fällen suchen wir das Gespräch
mit Ihnen.
3. Leistungen aus TOP/COMPLETA/OMNIA 4. Krankheit/Beschwerden, Prävention und
An die folgenden Behandlungsmethoden: Gesundheitsförderung
Wir prüfen in für uns unklaren oder langdau-
Biodynamische Psychologie/Biodynamik ernden Fällen anhand vorliegender Berichte
(Nr. 40) von Ärzten, Naturheilpraktikern, Komplemen-
Integrative und klinische Bewegungs-
tär therapeuten und Patienten, welche Behand-
therapie (Nr. 32)
Maltherapie/Anthroposophische lungskonzepte und -ziele der Leistungs-
Maltherapie (Nr. 114, Nr. 115) erbringer in den nächsten 6 Monaten vorsieht.
Bio-Feedback-Therapie (Nr. 37) Ebenfalls abgeklärt wird, welche Arzt- und
(Neurofeedback-Therapie Nr. 222 ab
Therapieleistungen sowie Medikamente
1.1.2014)
Myofunktionelle Therapie (Nr. 212) bisher beansprucht wurden. Kontrolliert wird
Heilpädagogisches Reiten/Therapeutisches zudem, ob bei länger andauernden Behandlun-
Reiten (Nr. 90) gen Therapie-alternativen hinreichend ge-
Diplomierte/r Kunsttherapeut/in (ED)
prüft wurden und/oder Versuche für Behand-
Fachrichtung Gestaltungs- und Maltherapie
(Nr. 234) lungspausen oder eine Überführung in eine
Gruppentherapie unternommen wurden
(siehe Ziffer 2.3 Einzel- und Gruppentherapie).
werden auf vorgängiges Gesuch und ärztliche
Verordnung hin max. 75 % der verrechneten Unsere Anfrage umfasst auch die Kontrolle der
Kosten vergütet. Der Gesamtanspruch beträgt Voraussetzungen zur Vergütung; also ob wir
max. CHF 3000.– aus TOP/OMNIA, CHF 4500.– nach den Versicherungsbestimmungen zahlen
aus COMPLETA pro Kalenderjahr. dürfen. Oft suchen wir das direkte Gespräch
mit den Leistungserbringern, um das vorgese-
hene Behandlungskonzept/-ziel zu bespre-
chen. Auch Praxisbesuche sind möglich. Da-
mit Leistungsabrechnungen aus SANA/TOP/
OMNIA/COMPLETA vergütet werden können,
müssen die Leistungen neben der Anerken-
nung der Methode und des Leistungserbringers
wirksam, zweckmässig und wirtschaft lich
7Auch nicht beim EMR registrierte Ärzte müssen
Abrechnungen so erstellen, dass die Leistungen
vom Versicherer geprüft werden können. Erstellen
Sie deshalb bitte Ihre Leistungsabrechnungen
gemäss Ziff. 8. Sie ersparen sich dadurch Rück-
fragen und ihrem Patienten ermöglichen Sie eine
schnelle Rückvergütung.
sein. Eine komplementärmedizinische Thera- 5. Komplementärberichte
pie gilt als wirksam, wenn diese im Allgemei- In unklaren oder langdauernden Behandlun-
nen das angestrebte Ziel erreicht. Als zweck- gen benötigen wir Komplementärberichte.
mässig erachten wir eine Behandlung, welche Die medizinischen Berichte oder ausgefüllten
der Verbesserung der Beschwerden dient und/ Fragebogen sind direkt uns zuzustellen. Wir
oder den angestrebten Heilerfolg erwarten bearbeiten die medizinischen Akten sorgfältig
lässt. Als wirtschaft lich gelten Massnahmen, und schützen sensible Daten entsprechend den
die sich auf das Interesse der versicherten Per- Bestimmungen des Datenschutzgesetzes.
son und das für den Behandlungszweck erfor-
derliche Mass beschränken und ein marktübli- Die medizinischen Berichte und Fragebogen
ches Kosten-Nutzenverhältnis aufweisen. werden nach der Bearbeitung in einem speziell
geschützten System archiviert.
Wir unterstützen ausgewählte präventive und
gesundheitsfördernde Massnahmen und be- Wir bitten Sie – im Sinne Ihres Patienten –
teiligen uns an deren Kosten. Detaillierte Leis- die Berichte und Fragebogen von uns rasch zu
tungen sind in den Listen «Prävention beantworten, damit keine Verzögerungen bei
und Gesundheitsförderung» aufgeführt. Diese Prüfung und Zahlung eintreten resp. weitere
Listen können bei uns angefordert werden. Kostengutsprachen umgehend bearbeitet wer-
den können.
Wichtig ist, dass wir vollständige und um-
fassende Angaben zur fachspezifischen
Diagnose und zum Krankheitsbild erhalten.
8Ansonsten kann nur eine begrenzte Anzahl 7. Zeitaufwand für Komplementär-
(siehe Ziff. 2.2.1) an Behandlungen als medizi- behandlungen
nisch notwendig gutgesprochen werden. In den meisten Fällen sollte ein Zeitaufwand
für Einzel- und Gruppen-Behandlungen von
6. Honoraransätze 45 bis maximal 60 Minuten genügend sein.
Unsere Versicherungsprodukte sollen weiter- Nur bei der Erstbehandlung akzeptieren
hin für jedermann zu erschwinglichen wir max. 90 Minuten wegen der ausführlichen
Prämien angeboten werden können. Deshalb Anamnese, die längere Zeit beanspruchen
ist es notwendig, diese mit den Leistungs- kann.
zahlungen im Gleichgewicht zu halten. Wir
prüfen darum auch die Stundenansätze Wird in einem besonderen Krankheitsfall
der Leistungserbringer. Dies liegt im gemein- ein längerer Zeitaufwand beansprucht, kann
samen Interesse der Patienten, Prämienzahler eine schrift liche Begründung eingereicht
und Leistungserbringer. werden, um die medizinische Ausnahme prü-
– Wir vergüten keine überhöhten Honorar- fen zu können.
ansätze, die über dem üblichem Markt-
niveau liegen (zu diesem Zweck erheben 8. Rechnungsstellung
wir regelmässig die durchschnittlichen Unser Ziel ist eine effiziente Leistungsabwick-
Marktpreise) und lung. Damit können wir unseren Kunden
– prüfen, ob lang andauernde komplementär- schnell die versicherten Leistungen zurück-
medizinische Behandlungen medizinisch erstatten.
notwendig sind.
Leistungserbringer, die für uns überhöhte
Stundenansätze verrechnen, werden aufgefor-
dert, ihren Stundenansatz auf das wirtschaft-
liche Niveau zu reduzieren. Wird dies nicht
befolgt, können diese Leistungserbringer von
der Liste der von uns anerkannten Therapeu-
ten gestrichen werden. Die EMR-Registrierung
ist dadurch nicht betroffen.
9Für die reibungslose Abwicklung müssen Sie Hinweis
unbedingt folgende Angaben auf Ihrem Rech-
nungsformular vermerken: Es dürfen nur diejenigen Methoden ver-
– Name des Leistungserbringers und rechnet werden, die auch effektiv durch-
geführt wurden. Die Verrechnung einer
der versicherten Person
von uns nicht anerkannten Methode mit
– Zahlstellenregister-Nummer einer von uns anerkannten Methode ist
(ZSR-Nummer) nicht erlaubt und kann die Streichung von
– Einzel- oder Gruppentherapie unserer Therapeutenliste zur Folge haben.
Geben Sie bitte bei Methodengruppen
– Krankheit, Unfall, Prävention
(z. B. Methode Nr. 131 oder Nr. 185) auf Ihren
– Behandlungsdatum/Behandlungsmethode/ Rechnungen stets die Methodenobergruppe
Methodennummer/Zeitaufwand/Stunden- und die durchgeführte Untergruppe mit an.
ansatz/Betrag
– Behandlungsdatum
Art und Anzahl der durchgeführten Be- 9. Vertretungsverbot
handlungen Die Anerkennung eines Leistungserbringers
– Bei Abgabe von Medikamenten Datum, bei uns ist persönlich und nicht übertrag-
Name, Betrag, Menge, Hersteller/Lieferant, oder delegierbar. Das heisst, die Anerkennung
Zusammensetzung gilt ausschliesslich für die vom Arzt, Natur-
– Behandlung abgeschlossen heilpraktiker oder Komplementärtherapeuten
– Behandlung dauert noch ca. x Sitzungen persönlich erbrachten therapeutischen
– Unterschrift des behandelnden Therapeuten Leistungen. Abweichungen von dieser Regel
können zur Streichung von unserer Thera-
Auch der Berufskodex des EMR (Artikel 6) peuten-Liste führen.
sieht vor, dass der Therapeut für die durchge-
führten Behandlungen detaillierte und trans-
parente Rechnungen ausstellt.
Dies gilt auch für angestellte Therapeuten
bei Ärzten, Physiotherapeuten, Gesundheits-
zentren usw.
Rechnungen, auf welchen die notwendigen
Angaben fehlen, können abgelehnt werden.
10«Bei der Rechnungsstellung benötigen wir
Ihre detaillierten Angaben. Damit vermeiden Sie
Rückfragen»
Rechnungsbeispiel
Datum Tarif Tarifziffer Anzahl Preis TPW MwSt. Betrag
(pro 5 Min) (pro 5 Min)
10.04.2015 590 1004 Akupunktur (inkl. Wärme) 6 XY XX YY 6XY
17.04.2015 590 1057 Homöopathie 12 XY XX YY 12XY
10. Komplementärtarif – für eine rasche Arztzeugnisse und Fragebogen unserer Ver-
Leistungsabwicklung sicherten. Auch geben sie komplementärmedi-
Wir haben – in Zusammenarbeit mit anderen zinische Auskünfte an Leistungserbringer
Krankenversicherern – einen Komplementär- (Naturheilpraktiker, Komplementärthe -
Tarif erstellt und mit santésuisse abgestimmt. rapeuten), beantworten spezielle Fragen der
Daraus ist der schweizweit gültige Tarif Versicherten und erteilen Kostengutsprachen.
Nr. 590 mit über hundert Tarifziffern entstan- Die permanente Fortbildung ist selbstver-
den. Der Komplementärtarif mit den detail- ständlich.
lierten Tarifziffern kann von mediframe.ch
gratis heruntergeladen werden. 12. Für weitere Informationen
Für allfällige Fragen stehen wir Ihnen gerne
11. Beratung Komplementärmedizin zur Verfügung.
Unsere Spezialisten für Komplementär- und
Alternativmedizin verfügen über eine schul-
und erfahrungsmedizinische Fachausbildung
und sind selbst Naturheilpraktiker mit
Patientenerfahrung. Sie sind zum Teil auch
aktiv in einer Praxis tätig. Sie prüfen und
bewerten die eingehenden Krankenberichte,
11HEL-00231-de-0515-0006-32391 Helsana-Gruppe Wir sind gerne für Sie da. Postfach Zur Helsana-Gruppe gehören Helsana Versicherungen, 8081 Zürich Helsana Zusatzversicherungen, Helsana Unfall, Avanex, www.helsana.ch Progrès und Sansan.
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