Schlafstörungen aus neurologischer Sicht // Sleep Medicine from a Neurological View - Krause und ...
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Schlafstörungen aus neurologischer
Homepage:
Sicht // Sleep Medicine from a
www.kup.at/
Neurological View JNeurolNeurochirPsychiatr
Saletu M Online-Datenbank
mit Autoren-
Journal für Neurologie
und Stichwortsuche
Neurochirurgie und Psychiatrie
2020; 21 (3), 111-116
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
DGfE 2022
60. Jahrestagung der DGfE
27.–30. APRIL 2022 l Leipzig © Jakob Fischer l shutterstock
www.epilepsie-tagung.de AbstrAct DEADlinE 09. DEzEmbEr 2021
73. Jahrestagung
Deutsche gesellschaft für neurochirurgie
abstract Deadline: 04. Januar 2022
Joint Meeting mit der griechischen gesellschaft für neurochirurgie
www.dgnc-kongress.de
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Schlafstörungen aus neurologischer Sicht
M. Saletu
Kurzfassung: Eine adäquate Schlafqualität und Dieser Artikel gibt einen aktuellen Überblick Narcolepsy, as a central disorder of hypersom-
-dauer ist eine absolute Notwendigkeit für eine über die Bedeutung und klinische Relevanz der nolence, is a genetic model of cerebral autoim-
optimale Tagesbefindlichkeit und Erhaltung der Schlafmedizin aus neurologischer Sicht. mune diseases, which can be diagnosed with
Gesundheit. Schlafstörungen in der Neurologie serum and liquor analysis. Parasomnias are
können Leit- und Begleitsymptome, aber auch Schlüsselwörter: Schlafmedizin, Insomnie, not only an important differential diagnosis to
Risikofaktoren und Surrogatmarker späterer Schlafapnoe, Neurostimulation, Narkolepsie, sleep-related epilepsy, but are also associated
neurologischer Erkrankungen sein. Parasomnie with a potential risk of injury to self and others.
Bei schlafbezogenen Atmungsstörungen This review will provide a survey on the clini-
erlangen Neurostimulationsverfahren zuneh- Abstract: Sleep medicine from a neurological cal relevance of sleep medicine from a neuro-
mende Bedeutung als Therapiealternative zur view. Adequate quality and duration of sleep logical view. J Neurol Neurochir Psychiatrie
nächtlichen Überdrucktherapie. Die zentrale are absolute necessities for optimal daytime 2020; 21 (3): 111–6.
Hypersomnolenzstörung Narkolepsie gilt als performance and maintenance of health. In
eine mittlerweile im Serum und Liquor nach- the field of neurology, sleep disorders may be a Keywords: Sleep medicine, insomnia, sleep
weisbare genetische Modellerkrankung einer cardinal or a concomitant symptom, but also a apnea, neurostimulation, narcolepsy, parasom-
zerebralen Autoimmunerkrankung. Parasom- risk factor or surrogate marker of neurological nia
nien stellen nicht nur eine wichtige Differen- diseases.
tialdiagnose einer nächtlichen Epilepsie dar, In sleep-related breathing disorders, neuro-
sondern gehen auch mit einer potenziellen stimulation is becoming a significant treatment
Selbst- und Fremdverletzungsgefahr einher. alternative to positive airway pressure therapy.
Schlaf als elementares Grundbedürfnis In einer fast zehn Jahre dauernden epidemiologischen Studie
der neuronalen Gesundheit aus Holland konnte nachgewiesen werden, dass bei Verschlech-
terung der Schlafdauer und Schlafqualität innerhalb von zwei
Schlaf dient nicht nur zur Erholung, sondern gilt auch als Jahren ein erhöhtes Risiko für Parkinsonismus und idiopathi-
wesentliche Voraussetzung für das Nervenzellwachstum und sches Parkinsonsyndrom besteht [10]. Diese Studie ist über-
die Gedächtnisbildung [1]. Ein kausaler Zusammenhang zwi- zeugend bezüglich ihrer Kernaussage, dass Schlafstörungen
schen einer Schlafdauer unter 7 Stunden und dem Risiko für als Risikofaktor für die Entwicklung auch eines idiopathischen
Übergewicht und Stoffwechselerkrankungen wurde mittler- Parkinsonsyndroms zu werten sind. Wichtig ist dabei, dass
weile in zahlreichen Untersuchungen belegt [2]. Neben dem künftig nicht ausschließlich das prämotorische Symptom und
Hormonsystem steht auch unsere Immunabwehr in engem REM-Schlaf-Verhaltensstörungen, sondern auch eine gestörte
Zusammenhang mit der Dauer und Qualität des Schlafes [3]. Schlafdauer und Schlafqualität als Risikofaktoren für das Auf-
treten eines Parkinsonsyndroms zu beachten sind.
Erste entscheidende wissenschaftliche Hinweise auf eine
Assoziation zwischen Schlafstörungen und der Alzheimer- Rund achtzehn Prozent aller Österreicher leiden an einer oft
Pathologie wurden vor etwa 10 Jahren veröffentlicht. In Tier- unabhängigen schlafassoziierten Störung mit gestörter Tages-
experimenten wurde gezeigt, dass Amyloid-beta, das sich befindlichkeit [11].
tagsüber im Gehirn ablagert, im Schlaf „ausgespült“ wird.
Bei Schlafdeprivation findet diese nächtliche Amyloid-beta- Schlafmedizin – die neue Spezialisierung
Clearance nicht mehr statt [4, 5]. Humanstudien bestätigen
den Zusammenhang zwischen gestörtem Schlaf und der Ab- Das Wissen um die Besonderheit des Schlafs und die gegen-
lagerung von Amyloid-beta [6]. Shokri-Kojori et al. zeigen, seitige Beeinflussung von Schlafstörungen und sonstigen Er-
dass bereits eine Nacht ohne Schlaf ausreicht, um die Amy- krankungen ist Voraussetzung für die adäquate Diagnostik
loid-beta-Last im Hippocampus und Thalamus signifikant zu und Therapie. In zahlreichen Ländern gilt die „Schlafmedizin“
erhöhen [7]. Schließlich konnte in einer prospektiven Studie (Somnologie) bereits seit vielen Jahren als eigene Disziplin.
mit 737 Teilnehmern eine reduzierte Schlafeffizienz mit einem
erhöhten Risiko für M. Alzheimer assoziiert werden [8]. Auch in Österreich ist es nun in Zusammenarbeit mit dem
Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und
Als ein Meilenstein in der Schlafforschung gilt eine Arbeit aus Konsumentenschutz (BMASGK) und der Österreichischen
dem Jahr 2019, die erstmals mittels funktioneller MRT-Wellen Ärztekammer (ÖÄK) gelungen, die Schlafmedizin als multi-
pulsierenden Liquor während des Schlafs im Gehirn sichtbar disziplinäre Spezialisierung zu etablieren. Die Spezialisierung
machte – und damit diese „Durchspülung“ des Gehirns im wurde mit Ende 2018 für folgende sechs Quellfächer einge-
Schlaf zeigte [9]. führt: Lungenheilkunde, Kinder- und Jugendheilkunde, Inne-
re Medizin, Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Neurologie
und Psychiatrie und Psychotherapie. Die Ausbildungsdauer
Eingelangt am 02.04.2020, angenommen nach Review am 09.08.2020 wird 19 Monate umfassen.
Aus dem Bereich Schlafmedizin, LKH Graz II, Standort Süd, Graz
Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. med. Michael Saletu, Landeskranken-
haus Graz II, Standort Süd, Bereich Schlafmedizin, A-8053 Graz, Wagner-
Aufgrund der breiten fächerübergreifenden Ausbildung in
Jauregg-Platz 18, E-mail: michael.saletu@kages.at den Bereichen Neuroanatomie, Neurophysiologie, Erkran-
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Schlafstörungen aus neurologischer Sicht
kungen des zentralen und peripheren Nervensystems sowie In der ICD-10, der derzeit noch aktuellen Version der von der
der Gegenfächer Psychiatrie und Innere Medizin sind gerade WHO herausgegebenen Internationalen statistischen Klassifi-
Neurologen als interdisziplinäre Allround-Schlafmediziner kation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme
prädistiniert. [13], werden Schlafstörungen generell in nichtorganische und
organische Schlafstörungen unterteilt. Die Insomnie wird dort
Die neue Spezialisierung wird dazu beitragen, dass Patienten als „häufiges Symptom vieler psychischer und somatischer Stö-
mit Schlafstörungen und schlafassoziierten Störungen künftig rungen“ und als „Zustandsbild mit einer ungenügenden Dauer
qualitätsgesichert und damit noch besser als bisher versorgt und Qualität des Schlafes, das über einen beträchtlichen Zeit-
werden. Die multidisziplinäre Zusammenarbeit soll gewähr- raum besteht und Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen
leisten, dass Menschen mit Schlafproblemen rasch am „best und frühmorgendliches Erwachen einschließt“ beschrieben.
point of care“ ankommen.
Im DSM-5, dem seit 2013 gültigen diagnostischen und statis-
Die Akkreditierung von Schlaflaboren wird seit 1998 auch in tischen Manual psychischer Störungen der American Psychia-
Österreich durch die Österreichische Gesellschaft für Schlaf- tric Association [14], wurde die bisherige Dichotomie primärer
medizin und Schlafforschung routinemäßig durchgeführt. versus sekundärer Insomnien zugunsten einer übergreifenden
Kategorie der „insomnischen Störung“ aufgegeben, zu der
Klassifikation von Schlafstörungen somatische und psychische Erkrankungen komorbid diagnos-
tiziert werden können. Die nach der alten Terminologie sekun-
Die ICSD-3, das internationale Klassifikationssystem von dären Insomnien sistieren nicht automatisch bei Behandlung
Schlafstörungen der Amerikanischen Akademie für Schlaf der Grunderkrankung. Vom Verlauf her werden episodisch
medizin [12], umfasst sieben Hauptgruppen von Schlafstö- auftretende, ein bis drei Monate dauernde, anhaltende (= drei
rungen (Tab. 1). Monate oder länger dauernde) und rezidivierende (zweimal
oder häufiger während des letzten Jahres auftretende) Episo-
Insomnie – eine multifaktorielle den von Insomnie unterschieden (Tab. 2).
eigenständige Erkrankung Eine Polysomnographie sollte durchgeführt werden bei:
Insomnien kommen im klinischen Alltag am häufigsten vor. − therapieresistenter Insomnie,
Sie werden oft als Synonym für Schlafstörungen generell miss- − Verdacht auf eine organisch bedingte Insomnie (schlafbe-
verstanden, stellen aber tatsächlich eine in den unterschied- zogene Atmungsstörungen und Bewegungsstörung) nach
lichen Klassifikationssystemen klar definierte Gruppe von Ausschöpfung anderer diagnostischer Maßnahmen,
Schlafstörungen dar, deren wesentliche Beschwerden in Ein- − Insomnie bei Risikogruppen in Verbindung mit Eigen-
und/oder Durchschlafstörungen, ungenügender Schlafqualität oder Fremdgefährdung, z. B. bei Berufskraftfahrern oder
sowie beeinträchtigter Tagesbefindlichkeit bestehen. Patienten, die mit gefährlichen Maschinen arbeiten,
− Verdacht auf erhebliche Diskrepanz zwischen subjektiv
erlebter Wahrnehmung der Insomnie und klinischer Be-
Tabelle 1: Hauptgruppen von Schlafstörungen nach
ICSD-3 urteilung.
1. Insomnien (= Schlaflosigkeit, Ein- und Durchschlafstörungen) Generell erscheint es angezeigt, immer die Schlafhygiene zu
2. Schlafbezogene Atmungsstörungen (z. B. obstruktive Schlaf
apnoe)
evaluieren und Kenntnisse über deren Optimierung (Psycho-
3. Hypersomnien (= Tagesschläfrigkeit) zentralnervösen Ursprungs edukation) zu vermitteln. Darüber hinaus sollte der Einsatz
4. Zirkadiane Rhythmusstörungen tagesstrukturierender Maßnahmen, wie z. B. einer verstärk-
5. Parasomnien (z. B. Schlafwandeln, Albträume, Pavor nocturnus, ten körperlichen Aktivierung am Tage, erwogen werden. Es
Schlaflähmung, schlafbezogene Essstörung) sollte immer geprüft werden, ob eine Verhaltensmodifikation
6. Schlafbezogene Bewegungsstörungen (z. B. Restless-Legs- (Schlafhygiene, Bettzeitverkürzung, Stimuluskontrolle, Ent-
Syndrom, periodische Beinbewegungen, Bruxismus)
spannungstherapien, Reduktion des nächtlichen Grübelns und
7. Andere Schlafstörungen
dysfunktionaler Überzeugungen und/oder Psychoedukation)
vor bzw. ggf. in Kombination mit medikamentösen Maßnah-
men indiziert ist.
Tabelle 2: Insomnien bei neurologischen Erkrankungen
Degenerative Erkrankungen (z. B. Parkinson-Syndrom, Multisys- Eine spezifische Therapie ist die kognitive Verhaltenstherapie
tematrophien, Demenz, Dystonien, Chorea Huntington, hereditäre
Ataxien, Fatal Familial Insomnia),
bei Insomnie = CBT-I [15].
Entzündliche ZNS-Erkrankungen (MS, Meningitiden, Meningoen-
zephalitis) Schlafbezogene Atmungsstörungen
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
(SBAS) – die Neurostimulationsverfahren
Hirntumoren, Schädel-Hirn-Traumen
Epilepsien
sind angekommen
Andere spezifische schlafmedizinische Erkrankungen (z. B. Rest- Besonders im Bereich der schlafbezogenen Atmungsstörungen
less-Legs-Syndrom, Narkolepsie, Schichtarbeitersyndrom, schlaf- ist derzeit aufgrund der kostenintensiven stationären Aufnah-
bezogene Atmungsstörungen)
me sowie der zunehmenden Modernisierung der Diagnose-
Chronischer Schmerz
und Therapiegeräte international ein deutlicher Trend zur
Neuromuskuläre und Motoneuronen-Erkrankungen
ambulanten Abklärung mittels kardiorespiratorischer Poly-
112 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2020; 21 (3)
Schlafstörungen aus neurologischer Sicht
graphie zu erkennen. Mit einer mobilen (ambulanten) Schlaf- Behandlung weiterhin auf mittel- bis schwergradige OSA bei
ableitung könnte heute in vielen Fällen die Funktion und Stö- einem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) zwischen 15 und 65/h
rung des Schlafs dort gemessen werden, wo sie Nacht für Nacht beschränkt. Patienten sollten zudem nicht mehr als 25 % zen-
passieren, nämlich im eigenen Bett. Dies scheint vor allem im trale Apnoen gemessen am Gesamt-AHI aufweisen. Der Ein-
Bereich der Neurorehabilitation wichtig, wo die Patienten satz der atemabhängigen selektiven oberen Atemwegstimula
einen raschen und erleichterten Zugang zur Schlafmedizin tion wird momentan bis zu einem Body-Mass-Index (BMI)
benötigen. Eine rezente Studie in einem Neurorehabilitations- von ≤ 35 kg/m2 empfohlen. Die Sicherheit und Wirksamkeit
zentrum zeigte eine gute Machbarkeit und ausreichende Ge- dieser Methode wurden in zahlreichen Studien belegt [21].
nauigkeit der kardiorespiratorischen Polygraphie im Vergleich
zur konventionellen Polysomnographie [16]. Zentrale Schlafapnoe
Zentrale Apnoen sind durch eine Störung der Atemregulation
Schlafbezogene Atmungsstörungen werden unterteilt in At- im Schlaf bedingt. Kennzeichen der zentralen Apnoe ist die
mungsstörungen mit und ohne Obstruktion der oberen Atem- fehlende Atemanstrengung bzw. der fehlende Atemantrieb im
wege (obstruktive vs. zentrale Schlafapnoe). Schlaf. Im Gegensatz dazu ist bei obstruktiver Schlafapnoe der
Atemantrieb erhalten.
Obstruktive Schlafapnoe
Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) gilt als unabhängiger vas- Die transvenöse Neurostimulation des N. phrenicus stellt bei
kulärer Risikofaktor, der das Auftreten vaskulärer Ereignisse Kontraindikation – vor allem bei Herzinsuffizienz mit ver-
um das Dreifache erhöht [17]. Zur Behandlung der obstruk- zögerter Auswurfleistung – und/oder Unverträglichkeit einer
tiven Schlafapnoe wird primär die Positivdrucktherapie ein- Überdrucktherapie (adaptive Servoventilation) eine neue Be-
gesetzt. handlungsalternative bei moderater bis schwerer zentraler
Schlafapnoe vom Cheyne-Stokes-Typ dar.
In einer kürzlich erschienen Metaanalyse [18] wurden 10 ran-
domisierte Studien mit insgesamt 7266 Patienten mit Schlaf Das sog. Remedé-System (Respicardia, Minnesota, USA) wird
apnoe (5683 mit OSA und 1583 mit zentraler Schlafapnoe) un- wie ein Schrittmacher links oder rechts subpektoral implan-
tersucht. Die Autoren fanden keine signifikante Reduktion des tiert und an eine Stimulationselektrode angeschlossen, die in
kardiovaskulären Risikos (akutes Koronarsyndrom, Schlag- der linken V. pericardiophrenica oder in der rechten V. bra-
anfall oder kardiovaskulärer Tod) durch eine Therapie mit chiocephalica platziert wird; die Wahrnehmung der sponta-
positiver Druckunterstützung. In einigen der Studien lag die nen Atemaktivität erfolgt über eine zweite Messelektrode in
mittlere nächtliche CPAP-Nutzung deutlich unter 4 h, wobei der V. azygos. Dadurch wird ein physiologischer Mechanismus
sich in Subgruppenanalysen mit einer längeren Verwendungs- über Schrittmacher-induzierte Zwerchfellkontraktionen ver-
dauer eine signifikante Reduktion der Reinsultrate zeigte. wendet, der das natürliche Atemmuster wiederherstellt.
Die Prävalenz einer behandlungsbedürftigen OSA bei Schlag- In einer prospektiven randomisierten multizentrischen Zu-
anfallpatienten liegt bei über 30 % [19]. Die Adhärenz zur lassungsstudie [22] wurde der primäre Endpunkt einer mehr
Standard-Schlafapnoetherapie mit kontinuierlichem Über- als 50 %igen Reduktion des Apnoe-Hypopnoe-Index erreicht,
druck (CPAP) ist mit 37 % allerdings sehr gering. Eine rezente neben einer Zunahme des REM-Schlafs und einer Verbesse-
Studie aus Österreich konnte erstmals zeigen, dass eine teleme- rung der Lebensqualität. Eine erfolgreiche Implantation ge-
dizinische proaktive Versorgung von Schlaganfallpatienten die lang bei 97 % der Patienten. Geräte- oder therapieassoziierte
Adhärenz zur Überdrucktherapie über zumindest 3 Monate Komplikationen traten bei insgesamt 8 % der Patienten auf,
verbessert [20]. Eine telemedizinische Betreuung dieser Pa- wobei sich kein Unterschied zwischen der stimulierten und der
tientengruppe im Anschluss an eine erstmalige APAP/CPAP- nicht-stimulierten Gruppe zeigte.
Therapie während einer stationären Rehabilitation sollte daher
angestrebt werden. Dieser neue innovative und kostenintensive Therapieansatz
muss allerdings noch in Bezug auf klinische Endpunkte in
Neben Unterkiefer-Protrusionsschienen oder Lagerungshilfen weiteren randomisierten Studien untersucht werden.
zur Verhinderung der Rückenlage stehen chirurgische Ver-
fahren als Alternativtherapien zur Verfügung. Als weiteres Hypersomnie – neue Autoimmun
Verfahren wird seit einigen Jahren die Hypoglossus-Nerv
stimulation bei ausgewählten Patienten eingesetzt. Hierbei
diagnostik im Serum und Liquor
handelt es sich um ein funktionelles HNO-chirurgisches Ver- Hypersomnien sind durch „mehrfach am Tag auftretende Epi-
fahren, bei dem durch Stimulation des N. hypoglossus eine soden eines unwiderstehlichen Schlafbedürfnisses oder unbe-
Aktivierung der Muskulatur des oberen Atemwegs erreicht absichtigten Einschlafens“ definiert. Im Gegensatz zur Tages-
wird. Aktuell sind 2 Systeme zur Anwendung in Europa zu- müdigkeit geht es bei der Tagesschläfrigkeit um eine erhöhte
gelassen: das atemabhängige System zur selektiven Stimulation Einschlafneigung, meist in monotonen Situationen (Lesen,
des N. hypoglossus (Inspire® II/IV Upper Airway Stimulation Fernsehen, Vortrag) und nicht nur um das Gefühl, müde und
System, Fa. Inspire Medical Systems, Inc., Maple Grove, MN, abgeschlagen zu sein.
USA; Inspire II) sowie das atemzyklusunabhängige System zur
Stimulation des N. hypoglossus (ImThera aura6000™ Targeted Zu dieser Erkrankungsgruppe zählen nach der ICSD-3 die
Hypoglossal Neurostimulation System, Fa. ImThera Medical Narkolepsie vom Typ 1 und Typ 2, die idiopathische Hyper-
Inc., San Diego, CA, USA; ImThera THN). Aktuell ist eine somnie, das Kleine-Levin-Syndrom, das Schlafmangelsyn-
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2020; 21 (3) 113
Schlafstörungen aus neurologischer Sicht
drom und die Hypersomnie durch körperliche Erkrankungen, störungen) aus dem Tiefschlaf in der ersten Nachthälfte zu
psychische Störungen, Medikamenten- oder Substanzmiss- folgenden klinischen Charakteristika: Verwirrtheit und Des-
brauch. orientiertheit, automatisches Verhalten, herabgesetztes Reak-
tionsvermögen gegenüber externen Stimuli, geringe Reaktion
Narkolepsie gilt als klassische Autoimmunerkrankung des zen- auf Bemühungen, Wachheit herzustellen, retrograde Amnesie
tralen Nervensystems [23]. Auf der Basis einer erblichen Ver- für viele während der Ereignisse auftretende Vorgänge und
anlagung (HLA DQB602) kommt es nach einer Infektion (z. B. Schlafen mit offenen Augen [25].
Influenza) zu einer Selbstzerstörung von Hypokretinzellen, die
für die Schlaf-Wach-Regulation im Hypothalamus zuständig In der Gruppe der Arousalstörungen unterscheidet man
sind. Bei der klassischen Form (Typ 1) treten in emotionalen „Confusional Arousals“ (Schlaftrunkenheit), Pavor nocturnus
Situationen Kataplexien auf, d. h. ein affektiv getriggerter Ver- (nächtlicher Aufschrei) und Somnambulismus (Schlafwan-
lust der Muskelspannung mit Kopfhaltschwäche oder Einsin- deln), wobei die drei Bilder auch oft gemeinsam vorkommen.
ken im Kniebereich.
Schlafwandelnde Personen können komplexe, szenische Ver-
Mit einer neuen sensitiven Methode konnte eine europäische haltensmuster zeigen, welche mit nicht-intendierten Konse-
Arbeitsgruppe zuletzt aktivierte T-Lymphozyten gegen Hypo- quenzen einhergehen. Nicht selten kann es dabei zu Verletzun-
kretin und Trib-2-Antigen als Autoaggressor bereits im Serum gen der Betroffenen kommen. Sporadisch wurde aber auch ein
identifizieren. Therapeutisch stehen vorwiegend symptomati- bizarres selbst- oder fremdgefährdendes Verhalten besonderen
sche nichtmedikamentöse und pharmakologische Therapien Ausmaßes beschrieben, welches von der Tötung des Lebensge-
zur Verfügung. Seit 2018 ist auch Pitolisant als präsynaptischer fährten bis hin zum akzidentellen (Pseudo-) Suizid reicht. Wir
Histamin-H3-Rezeptor-Blocker in Österreich zugelassen. Da- berichteten kürzlich von einem 28-jährigen Patienten, der eines
durch kommt es zu einer erhöhten Freisetzung von Histamin Nachts unvermittelt den Versuch unternahm, sich mit einer
im Gehirn. Diese führte laut aktuellen 1-Jahres-Daten nicht Peitsche zu erhängen, und diskutieren die Gründe, die dafür
nur zu einer erhöhten Wachheit und Aufmerksamkeit, son- sprechen, dieses bizarre Verhalten als szenische Handlung im
dern auch zu einer Reduktion der Kataplexien [24]. Verlauf einer NREM-Parasomnie zu interpretieren, sowie die
Schwierigkeiten, die sich in der Beweisführung ergeben [26].
Zirkadiane Rhythmusstörungen –
Die wichtigste Parasomnie aus dem REM-Schlaf ist die REM-
Schlaf zur falschen Zeit Schlaf-Verhaltensstörung („REM Sleep Behavior Disorder“,
Bei dieser Gruppe liegt eine „andauernde oder wiederkehren- RBD). Durch das Ausbleiben der motorischen Hemmung im
de Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus vor. Diese wird vor- REM-Schlaf ist auch motorisch das klassische „nächtliche Aus-
wiegend verursacht durch eine Veränderung des zirkadianen agieren von Trauminhalten“ und ein szenisches Handeln mög-
Systems oder durch eine Inkongruenz zwischen dem endoge- lich, wobei Patienten aus dem Bett fallen können, es aber in der
nen zirkadianen Rhythmus und dem Schlaf-Wach-Plan, der Regel nicht verlassen. Die heute besser als „isolierte“ statt wie
durch die individuelle physische Umgebung oder soziale und früher als „idiopathische“ bezeichnete RBD gilt mittlerweile
berufliche Erfordernisse gewünscht oder gefordert wird. als Frühphase neurodegenerativer Erkrankungen. In zahlrei-
chen prospektiven und retrospektiven Studien konnte inzwi-
Übermäßige Schläfrigkeit oder Insomnie über 3 Monate sind schen bestätigt werden, dass bis zu 90 % aller RBD-Patienten
Störungsfolgen und führen zu einem relevanten Leidensdruck innerhalb von 10 bis 20 Jahren eine klinische manifeste Synu
oder einer Leistungsbeeinträchtigung. cleinopathie entwickeln (z. B. Morbus Parkinson) [27]. Die Be-
stätigung, dass die im Schlaflabor mit erweiterter Video- und
Neben der bekanntesten Kurzform, dem Jetlag, zählen zu die- EMG-Analyse verifizierte isolierte RBD bereits eine Synu
ser Gruppe das Schichtarbeiter-Syndrom und vor allem bei Ju- cleinopathie ist, zeigten serielle DAT und Hautbiopsiestudien
gendlichen durch Konsum von Blaulicht und sozialen Medien unterschiedlicher Arbeitsgruppen [27].
die Störung der verzögerten Schlafphase.
Schlaf und Epilepsie haben eine
Parasomnien – störende „Neben bidirektionale Beziehung
ereignisse“ im Schlaf mit Gefahr einer Häufige nächtliche Anfälle stören den Schlaf, ein gestörter
Eigen- oder Fremdverletzung und Schlaf kann andererseits das Auftreten Arousal-induzierter
Differentialdiagnose zu schlafgebunde Anfälle begünstigen, z. B. bei der obstruktiven Schlafapnoe.
nen epileptischen Anfällen
Von den Epilepsiesyndromen sind wahrscheinlich Frontal-
Parasomnien sind unerwünschte Verhaltensweisen, die aus lappenepilepsien die häufigste Differenzialdiagnose [28]. Bei
dem NREM- und/oder REM-Schlaf auftreten. Sie sind nicht Frontallappenepilepsien treten häufig stereotype hypermoto-
willkürlich gesteuert, oft der äußeren Situation nicht angemes- rische Anfälle auf, die den komplexen, großräumigen Bewe-
sen und werden wie nächtliche Epilepsien daher oft als psycho- gungen bei Parasomnien ähnlich sehen können. Komplexere
gen bis halluzinatorisch verkannt. Verhaltensweisen wie Umherlaufen sind untypisch für iktale
Bewegungsmuster, jedoch können diese als postiktale Verhal-
Bei den NREM-Parasomnien kommt es vermutlich durch tensmuster auftreten und dann auch die Dauer der Gesamt-
ein inkomplettes Erwachen (daher auch der Name Arousal- episode verlängern [28].
114 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2020; 21 (3)Schlafstörungen aus neurologischer Sicht
Die Aktivierung von Arousals und epilepsietypischer Aktivi- es sich um differenzialdiagnostisch schwer einzuschätzende
tät ist seit Jahrzehnten bekannt und manifestiert sich häufig Formen handelt und wenn die in den Leitlinien geforderte
in „kleinen Bewegungen“, die meist von einer epileptogenen neurologische Untersuchung nicht erfolgt ist. Für die klinisch
Zone ausgehen, die auch den Schlaf verändert. Da seit eini- korrekte Diagnose und Therapie ist es erforderlich, „Mimics“
gen Jahren bekannt ist, dass Schlaf lokal, d. h. kortikal um- aktiv auszuschließen (z. B. Polyneuropathien, pAVK, Arthritis,
schrieben, auftreten kann, hängt die Auslösung von Anfällen Myelopathien und Beinkrämpfe).
vermutlich davon ab, ob zur Anfallsauslösung zusätzlich ein
epileptogenes Netzwerk aktiviert werden muss, das weitere Die aktuellsten Richtlinien der IRLSSG zur Therapie empfehlen
Hirnareale aktiviert. Interiktale epileptische Entladungen tre- als initiale Therapie einen Versuch mit Alpha-2-delta-Liganden
ten im Schlaf als interne Trigger auf, die das Auftreten von (z. B. Pregabalin), der mit keinem Risiko einer Augmentation
Mikroarousals und Schlafinstabilität fördern. Diese Instabili- (= paradoxe Antwort auf eine dopaminerge Therapie mit frü-
tät vermehrt oder moduliert das Auftreten kleinerer motori- herem Beginn der Beschwerden tagsüber und einer Zunahme
scher Ereignisse und anderer Schlafstörungen, die ihrerseits der Intensität) verbunden ist [31].
die Entstehung interiktaler Entladungen und schlafbezogener
Anfälle produzieren.
Relevanz für die Praxis
Schlafbezogene Bewegungsstörungen – — Die moderne Schlafmedizin ist somit keine Spielwiese für
Spezialisten, sondern in Anbetracht der hohen Prävalenz
Komorbiditäten beachten und psychosozialen Relevanz von Schlafstörungen eine
interdisziplinäre Notwendigkeit im klinischen Alltag der
Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) zählt mit einer altersabhän-
Neurologie.
gigen Prävalenz von 3–10 % in der kaukasischen Bevölkerung — Schlafmedizin als interdisziplinäres Fachgebiet weitet den
zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen und schlaf- Blick für autoimmunologische, genetische neurophysiolo-
bezogenen Bewegungsstörungen [29]. gische und neurodegenerative Zusammenhänge.
— Schlafstörungen sollten gezielt und kausal therapiert wer-
den.
Das RLS ist eine multifaktorielle Erkrankung, in deren Patho
— Die Beschäftigung mit der etablierten Atemtherapie und
genese verschiedene Faktoren eine Rolle spielen [30]. Ge- neuen interventionellen Neurostimulationsverfahren
nomweite Assoziationsstudien konnten Risikoallele für RLS kann dazu veranlassen, über den Tellerrand des eigenen
und PLM identifizieren [30]. Die Rolle von Eisen in der RLS- Fachgebietes hinauszusehen.
Pathogenese ist gut definiert. Der Schweregrad des RLS nimmt
bei Eisenmangel zu und bei Behandlung des Eisenmangels ab.
Patienten mit niedrigen Ferritinwerten (< 50 ug/L) sollten da-
her immer eine Substitutionstherapie erhalten. Eine zirkadiane Priv.-Doz. Dr. Michael Saletu
Dopamindysfunktion führt zu einem „hyperdopaminergen“ Medizinstudium an der Universität Wien. 2000–2001
präsynaptischen Status sowie zu einem hypodopaminergen Forschungsassistent im Schlaflabor der Universi-
tätsklinik für Neurologie, Innsbruck. 2002–2007 Aus-
postsynaptischen Status. Darüber hinaus wird auch noch auch bildung zum Facharzt für Neurologie an der Univer-
die Rolle von Hypoxie diskutiert [30]. sitätsklinik für Neurologie, Wien. Seit 2006 Facharzt
für Neurologie. Jänner 2010 Habilitation für Neuro-
logie. 2007–2017 Oberarzt für Neurologie am Neuro-
Aktuelle MRT-Daten der Universitätsklinik für Neurologie logischen Rehabilitationszentrum Rosenhügel,
und der Universitätsklinik für Neuroradiologie in Innsbruck Leitung im Bereich Schlafmedizin. Seit Juli 2017
unterstützen das Konzept, dass das RLS eine sensomotorische Leitung Bereich Schlafmedizin am LKH Graz II
Standort Süd.
Erkrankung des zentralen Nervensystems ist. Insbesondere Seit April 2012 Vorstandsmitglied der Österreichischen Gesellschaft für
die beschriebenen strukturellen Veränderungen im fronto- Schlafmedizin.
pontinen Trakt sowie die Volumenminderung in der weißen
Substanz stellen die anatomische Grundlage für die Wahrneh-
mung der unangenehmen Gefühle der Beine bei RLS dar [31].
Interessenkonflikt
Der Verfasser ist oder war Referent oder Konsulent für AOP
Die Behandlung erfolgt meist nicht mehr durch den schlaf- Pharma, Jazz Pharmaceuticals, Stada Arzneimittel, Neucomed
medizinisch versierten Facharzt, sondern durch die niederge- und Inspire. Der vorliegende Beitrag erfolgte ohne finanzielle
lassenen Ärzte. Problematisch ist die Diagnose nur dann, wenn Unterstützung.
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