Somatopsyche - wenn Angst und Depression dazu kommen Bio-psycho-soziale Aspekte somatischer Erkrankungen - Uni-DUE

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Somatopsyche - wenn Angst und Depression dazu kommen Bio-psycho-soziale Aspekte somatischer Erkrankungen - Uni-DUE
Somatopsyche
- wenn Angst und Depression dazu
kommen…
Bi
Bio-psycho-soziale
        h     i l AAspekte
                       kt somatischer
                              ti h
Erkrankungen
Martin Teufel

  Lehrstuhl und Klinik für Psychosomatische
  Medizin und Psychotherapie

www.uni-due.de         03.07.2017
1 Einführung
1.

2. Grundlagen Angststörungen

3. Grundlagen Depressive Störung

4. Beispiele
       p     Interaktion Soma-Psyche
                                y
   1.   Herz-Kreislauf
   2.   Lunge, Allergie
   3.   Endokrinium - Diabetes mellitus
   4.   Malignomerkrankungen

5. Zusammenfassung
Lernziele

Wissen was:
• Was ist eine Angststörung?

• Was ist eine depressive Störung?

• Zusammenhänge zwischen somatischen Erkrankungen und
psychischer Belastung
• Häufigkeit komorbider psychischer Erkrankungen

• Gefahren unerkannter und unbehandelter Komorbidität

Wissen wie:
•Screening psychischer Störungen

•Umgang
   g g mit komorbider p
                      psychischer
                        y         Symptomatik
                                   y p
Psyche Entering
Cupid's Garden

John William
Waterhouse 1904
Waterhouse,       Bild aus Copyrightgründen entfernt
Prävalenz komorbider Depression
bei körperlichen Erkrankungen
Depression assoziiert mit Anzahl Komorbiditäten

                             7
Distresskontinuum

                  Diagnostik und                                                 Coping-
Biologie                                           Persönlichkeit
                  Therapie                                                       erfahrungen
                                                                                   f h

 „Normale Reaktion“                Anpassungsstörung                       Angststörung
 auf Erkrankung                                                            Depression
                                                                           PTSD

Soziale                 Psychische                   Soziale                     Spiritualität
                        Auswirkungen                 Auswirkungen
            g
Unterstützung

           Teufel M und Zipfel S 2016, Handbuch Psychoonkologie, Hogrefe
Resilienz

Somatopsychische Störungen entstehen, wenn die

psychische
    hi h K Kraft
              ft fü
                 für di
                     die K
                         Krankheitsbewältigung
                             kh it b  älti     nicht
                                                i ht

ausreicht.

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                                                            Folie 9
Stress und Krankheitsprozess
                     p

Äußeres Ereignis/
  Erkrankung

                             Stress-
                                                            Negative Emotion
                           Empfindung

 Abschätzung von
Anforderungen
          g und
                                                      Stö
                                                      Störung physiologischer
                                                               h i l i h Vorgänge
                                                                              V ä
 Copingstrategien
                                                           Autonomes Nervensystem
                                                                   HPA-Achse
                                                                  Immunsystem
                                                               Oxidativer Stress
                                                           Modifizierte Genexpression
    Positive
   Bewertung

                                                          Krankheitsprozess

                    Modifiziert nach Wright RJ 2005
Positive Coping-Strategien

•Zupacken
•Aktive Informationssuche
•Problemanalyse
    bl     l
•Positive Phantasien über Möglichkeiten
•Soziale Unterstützung suchen
                     g
•Emotionale Entlastung
•Sinngebung (religiös)

= aktive Strategien

                                          Folie 11
Negative Coping-Strategien

•Verleugnung
•Nichtwahrnehmen von Gefühlen
•Dissimulieren
 Dissimulieren von Krankheitserscheinungen
•Schuldzuweisungen
•Sozialer Rückzug und Isolation

= passive Strategien

                                             Folie 12
Frau Gravis
70 Jahre
Symptomatik:
 y p         Somato-Psyche
                      y

               Bild aus Copyrightgründen entfernt
Ressourcen

             Bild aus Copyrightgründen entfernt
Normale Angst /Realangst

•"Grundausstattung" an Gefühlen - an sich nicht pathologisch

•Angst vor realer Bedrohung (Sicherheit, Integrität, Angehörige) ist
lebenswichtig

•Zweck: aktivieren bzw. in einen Alarmzustand versetzen (Fight/Flight)

•Angst zeigt uns, wo wir uns weiterentwickeln können (Signalangst)

•Veranlagung,
 Veranlagung Angst zu empfinden (Ängstlichkeit) ist sehr verschieden

•Angst
   g kann Spaß
           p machen ((Angstlust,
                        g        Thrill))
Pathologische
             g      Angst
                      g

  •   Keine reale Bedrohung (neurotische Angst)

  •   Sit ti
      Situationsunangemessen: zu stark,
                                  t k zu hä
                                         häufig,
                                            fi zu lange
                                                  l

  •   Belastend: körperlich
                 körperlich, Kontrollverlust
                             Kontrollverlust, keine Bewältigung möglich

  •   Starke und andauernde Erwartungsangst

  •   Vermeidung und Unterlassen wichtiger Handlungen

                                                            Bild aus Copyrightgründen entfe
  •   Einschränkungen im Leben, Leidensdruck

Vorlesung Psychosomatische Medizin Wintersemester 2014/15
Die häufigsten Angststörungen

        Panikattacken            Agoraphobie                Spezifische             Generalisierte             Soziale Phobie
                                                              Phobie                Angststörung
             F41.0                    F40.0                                                                          F40.1
                                 (mit und ohne                  F40.2                     F41.1
                                 Panikattacken)

      Wiederholte Attacken    Angstzustände in          Anhaltende Angst vor      Vorherrschen von           Angst vor und in
      mit intensiver Angst    Situationen, in denen     einem                     mehreren                   sozialen Situationen,
      und körperlicher        Flucht nicht möglich      umschriebenen             unrealistischen            im Mittelpunkt stehen,
      B
      Beschwerden:
            h    d            undd Hilf
                                   Hilfe nicht
                                          i ht sofort
                                                 f t    Obj kt oder
                                                        Objekt   d einer
                                                                       i          B fü ht
                                                                                  Befürchtungen     und
                                                                                                      d      A
                                                                                                             Angstt vor Blamage,
                                                                                                                        Bl
      Herzklopfen,            verfügbar ist             Situation (Tiere,         Sorgen über mehrere        Peinlichkeit und Kritik
      Brustschmerz,                                     Höhen, Dunkelheit,        Wochen und Monate
                              (Menschenmengen                                                                (Essen oder Sprechen
      Schwitzen, Schwindel,                             Fliegen,                  (Sorge über
                                                                                                             in der Öffentlichkeit,
      Atemnot,                Kaufhaus, Aufzüge,        Zahnarztbesuch,           zukünftiges Unglück
                                                                                                             sich aufhalten an
      Sehstörungen,
                g             enge
                                g ggeschlossene         Anblick von Blut etc.))   bei sich selbst oder bei
                                                                                                             öffentlichen Orten etc
                                                                                                                                etc.))
      Kribbelgefühle,         Räume, Zug, Bus, U-                                 Angehörigen) bei
                              Bahn etc.)                                          gleichzeitiger
      Zittern, Magen-Darm-
                                                                                  motorischer Spannung
      Beschwerden,                                                                und Übererregbarkeit
      Hitzewallungen

Vorlesung Psychosomatische Medizin Wintersemester 2014/15
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Vorlesung Psychosomatische Medizin Wintersemester 2014/15
Ängste bei Medizinstudierenden

                                                 Ausprägung "Angst" (GAD-7) in unterschiedlichen Studienjahren

                               7,00
                                                                                  6,42
                nwert GAD--7

                               6 00
                               6,00       5,59                                                       5,53             5 64
                                                                                                                      5,64

                               5,00                            4,61

                               4 00
                               4,00
mittlerrer Summen

                               3,00

                               2,00

                               1,00

                               0,00

                                      Gesamtkohorte        1. Studienjahr     2. Studienjahr     3. Studienjahr   4. Studienjahr
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Munch Museum Oslo

        “Der Schrei“
                   “ (Edvard
                     (       Munch)
Einführung:
Diagnostik und Therapie der Depression

                   Bild aus Copyrightgründen entfernt
Einführung
Diagnosestellung Depression
Hauptsymptome
 gedrückte,
  gedrückte depressive Stimmung               =2            =2             =3
 Interessenverlust/Freudlosigkeit
 Antrieb/Ermüdbarkeit                       +             +             +
Nebensymptome                                 =2           = 3-4        =≥4
   Konzentration/Aufmerksamkeit 
   Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen 
   Gefühle von Schuld/Wertlosigkeit
   Negative Zukunftsperspektiven               u            u             u
   Suizidgedanken/-handlungen                  n            n             n
   Schlafstörungen                             d            d             d
   Appetit 
                                                    Symptome ≥ 2 Wochen
Somatisches Syndrom (4 der folgenden)
   Freudlosigkeit
   Emotionale Reaktionsfähigkeit
   Früherwachen
   Morgentief
   Psychomotorische Hemmung/Agitiertheit   leichte     mittelgradige      schwere
   Appetitverlust
   Gewichtsverlust (>5% KG / Monat)
   Libidoverlust                                     depressive Episode
      www.cosmosmagazine.com
STÖRUNGSSPEZIFISCHE FRAGEN
    Depressive Störungen (ICD-10:
                         (ICD 10: F32
                                  F32, F33)

Diagnostische Sensitivität von >90% für Major Depression
durch zwei g
           gezielte Fragen:
                       g        ((Brodyy et al. 1998;; Whooleyy et al. 1997))

•    „Haben Sie in der letzten Zeit bemerkt, dass
     Sie weniger Interesse oder Freude an Ihren
     Tätigkeiten hatten?“
•    „Fühlten Sie sich in der letzten Zeit
     niedergeschlagen schwermütig oder
     niedergeschlagen,
     hoffnungslos?“
Depression und Non-Compliance

3fach erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine
Noncompliance
        p      hinsichtlich der Befolgung
                                     g g von
medizinischen Behandlungsempfehlungen.

                  DiMatteo et al. Arch Intern Med. 2000; 160:2101-2107
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Stufenweise Therapie-Indikation bei psychischer
Begleitsymptomatik
   Leichte Symptomatik:       Deutliche Symptomatik:
    Beratungsgespräch         Ambulante
   (Psychosomatische          Psychotherapie u./o.
   Grundversorgung)           Pharmakotherapie (SSRI)
    Einbindung von            Psychosomatische
   Ressourcen ((Angehörige)
                  g     g )   Ambulanz
    Kurzfristige                         
   Wiedereinbestellung
                              Stationäre / teilstationäre
    Bei ausbleibender        psychosomatische
   Besserung oder bei         Therapie
   Verschlechterung der
   Symptomatik 
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Ziele der Intervention
     somatische Ebene:
     •   ffunktionale
             kti   l L         fähi k it 
                      Leistungsfähigkeit
                        i t
     •   körperliche Dekompensationen       Bild aus Copyrightgründen entfernt

     psychische Ebene:
     •   Lebensqualität 
     •   Compliance 
     •   Krankheitsselbstmanagement 
     •   Krankheitsverarbeitung und emotionale Befindlichkeit 

     soziale
        i l Ebene:
             Eb
     •   Burnout bei Angehörigen 
     •   Stabilisierung des sozialen Beziehungsgefüges
     •   soziale und ggf. berufliche (Re-) Integration 

     sozioökonomische Ebene:
     •   Notwendigkeit zur Inanspruchnahme von Leistungen 

31
Spezifische Interaktionen Soma-Psyche

- Herz
- Lunge, Allergie
- Endokrinium – Diabetes mellitus
- Malignomerkrankung
      g            g
Herz
       Bild aus Copyrightgründen entfernt
da bleibt mir das Herz stehen…

                                  das bricht mir das Herz…

Bild aus C
         Copyrightgründen
              i ht ü d entfernt
                          tf t    d wird’s
                                  da i d’ mir
                                           i schwer
                                               h    ums Herz
                                                        H

                                  da schlägt mein Herz höher
                                                       höher…

                                  da fällt mir ein Stein vom Herzen…
Pathogenese der Koronaren Herzerkrankung (KHK)

                     Bild aus Copyrightgründen entfernt
Lebensqualität
      q        in Abhängigkeit
                       gg      vom NYHA Stadium

                100
 SF 36
 SF-36                     *
 (Gesamtwert)
                75                   *

                                                    *
      (%)       50
                                                                   *

                25

                 0
                      gesunde NYHA I            NYHA II       NYHA III
                      Kontrollen (n = 24)        (n = 98)       (n = 83)
                        (n = 906)
                                            Jünger et al
                                                      al. Heart 87:235-241
                                                                87:235-241, 2002
  * p < 0.001
Effekt von akutem Stress auf die Durchblutung
artheriosklerotischer und normaler Koronarien

                       Yeung et al. NEJM 1991; 325:1551-1556
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Psychische Situation nach Myokardinfarkt

     Prävalenz klinisch auffälliger Depressivität

     a)...in der unmittelbaren Akutphase 44%
     b) in der frühen post
     b)...in            post-Infarktphase
                             Infarktphase 15
                                          15-20%
                                             20%
     c)...3-12 Monate post bis 20% Neuerkrankungen

     Prävalenz von Angststörungen

     a)...in der unmittelbaren Akutphase 10-25%

     b)...in der post-Infarktphase 8%
Zusammenhang zw. Depression und Mortalität nach
Myokardinfarkt
Relatives Risiko an einem kardial bedingten
Ereignis zu versterben – (Männer Framingham study)

                                   Rugulis Am J Prev Med 2002
Mangelnde soziale Unterstützung

Patienten mit einer fehlenden sozialen Unterstützung haben ein
2-3fach erhöhtes Risiko an einer kardialen Erkrankung zu versterben.

8-fach erhöhte Mortalität bei einsamen älteren Frauen mit CHF
                                                    (Krumholz et al. 1998)

      Bild aus Copyrightgründen entfernt
Zusammenhang zw. Familienstand, Zufriedenheit der
Partnerschaft und Atheroskleroserisiko (Frauen)

                           Gallo et al. Psychosom Med. 2003
Lunge

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Variablen, die mit Angst und Depression bei
Patienten mit COPD assoziiert sind
     •   Physische
           y       Einschränkung
                               g
     •   Langzeit O2-Therapie
     •   Schwere Dyspnoe
     •

     •
         FEV Limitation
         Komorbidität
                                        Bis zu   80       % der
                                        Patienten leiden an einer
     •   Alleine leben                  Depression und
                                        Angststörung
     •   W ibli h G
         Weibliches Geschlecht
                        hl ht
     •   Rauchen
     •   niedriger sozialer Status
     •   Niedriger BMI

                          Maurer 2008
Depression und COPD –Verlauf und Sterblichkeit

                                          Schneider 2010
Lebensqualität
      q        und Asthma

  Somatisch: Schlafstörung, Müdigkeit,
  Konzentrationsstörung
  Alltagsaktivitäten
       g
  Emotionale Probleme, Frustrationen
  Limitationen im sozialen Leben und in
  psychischer Gesundheit (Baiardini I et al. 2006)
Psychische Störungen bei
Erwachsenen mit Asthma

                                                                                          Schädlicher
 Odds ratio      Majore       Generalisierte      Agoraphobie                             Gebrauch von
                                                                           PTSD           Alkohol bzw.
 Gesund/Asthma   Depression   Angststörung        und Panik
                                                                                          Abhängigkeit

  Deutschland
  (Frankreich)      2.1
                                  (2 8)
                                  (2.8)          41
                                                 4.1                       (3 3)
                                                                           (3.3)
                                                                                                 1.8

                                          The World Mental Health Survey,
                                                                       y, Scott KM et al. 2007
Atopie-Entwicklung

Pränataler Stress führt zu
Atemwegsinflammation
und
  d Th2
    Th2-Cytokinmuster
         C t ki      t bei
                         b i
der adulten Maus
        Pincus-Knackstedt MK 2006
Sozioökonomischer Status und
Entzündungsprozess
         g p       bei kindl. Asthma

Th2-Cytokine sind höher bei
an Asthma erkrankten
Kindern wenn das
Kindern,
Familienheim gemietet ist.

                       Chen E et al. 2006
Allergie - Angst und Depression

•5fach erhöhtes Risiko: Angststörung

•Kinder mit einer Pollenallergie: > doppelt so häufig
depressive
Episode als nichtallergische Kinder

•Erwachsene Pollenallergiker: zweifach erhöhtes Risiko
einer Depression
„Erlernte Histaminfreisetzung“

Niesattacken,
Ni     tt k     Luftnot,
                L ft t
Augenjucken beim
Anblick eines Fotos
bei Allergikern

                           Bild aus Copyrightgründen entfernt

                           Lehrer P. J Consult Clin Psychol. 2002 Jun;70(3):691-711
Tierchenwelt.de
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Fischer & Teufel et al.
Diabetes
   mellitus
                                                      Bild aus Copyrightgründen entfernt

Vorlesung Psychosomatische Medizin Wintersemester 2014/15
Diabetesspezifische Problembereiche

•   Überforderung durch Lebensstilmodifikationen
•   Überforderung durch Komplexität der Therapie
•   Sorgen und Ängste um mögl. Folgeerkrankungen
•   Sorgen und Ängste bei Akutkomplikationen (Unterzuckerung
                                             (Unterzuckerung,
    Ketoazidosen)
•   Schwierigkeiten mit der Akzeptanz
•   negative Emotionen
•   negative Auswirkungen auf Beruf
                              Beruf, Familie
                                     Familie, Freundeskreis
                                                       Kulzer 2011
Diabetes mellitus I und Depression
Jugendliche und junge Erwachsene

•   Pä l
    Prävalenz 2
              2-3fach
                3f h erhöht
                       höh ((ohne
                              h DM 0
                                   0.4
                                     4 bi
                                       bis 8
                                           8.3
                                             3 %)
•   10fach erhöhte Suizidrate
•   Anpassungsstörung bis 30 %
•   Keine Unterschiede zwischen Jungen und Mädchen vor der
    Ad l
    Adoleszenz
•   In der Adoleszenz Mädchen/Junge Frauen stärker betroffen
    (doppelt so häufig)
•   Mädchen/junge Frauen nach Depression haben ein > 8fach
    erhöhtes Risiko einer zweiten Episode
                                   p      im Vgl.
                                              g zu Jungen
                                                      g
                   Goldston et al. 1997, Lewinsohn et al. 1994, Grey et al. 2002,
                   Cyranowski et al. 2000, Kanner et al. 2003, Kovacs et al. 1995,
                   Dantzer et al. 2003, Kessler et al. 1994
Diabetes mellitus und Essstörungen
Häufigkeit

Anorexia nervosa
     Prävalenz nicht erhöht (0,2 – 0,8 %)

Bulimia nervosa /EDNOS
     3,5 - 35 % bei DM Typ I

                         Teufel 2011, Manucci 2005, Jones 2000
Interaktion zwischen Diabetesmanagement und Ess- und
Gewichtspathologie

                                     (bis 50 %)

                                          Teufel et al
                                                    al. 2008
Krebs
Prävalenz „Major Depression“ nach Tumorart
Genetik

"I thought the (BRCA)
test wouldld give
              i me
answers…but it has
just left me with a lot
of questions."
   questions "
ePOS an Organzentren

                                                            Ludwig Hiermaier Stiftung
Vorlesung Psychosomatische Medizin Wintersemester 2014/15
Patientenpfade in der Psychoonkologie

                          Indikation gemäß Screening
                     Ja                                                    Nein

subjektiver Bedarf
               Ja              Nein                     Ja                             Nein

              14.6%             20.2%               6.2%                            59.0%
      Erstgespräch,           Kurzkontakt        Erstgespräch                    kein Angebot
      ggf. Krisenintervention

                                        Teufel M, Schäffeler N, Zipfel S. 2014. Deutsches Ärzteblatt, Heft 3: 115-116
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Vorlesung Psychosomatische Medizin Wintersemester 2014/15
Kommunikationsstrategien
   S
   SPIKES
        S

S Setting und aktives Zuhören
P Patienten-Wahrnehmung:
  P ti t    W h   h      Situation
                         Sit ti    und
                                     d Sorgen
                                       S
I Informationswünsche des Patienten
K Kenntnisse: vorhandene, fehlende, falsche
E Emotionale Reaktion in empath. Weise
S Zusammenfassung, Rückversicherung

                                                Folie 69
Lernziele erreicht?

Wissen.
•Was ist eine Angststörung?
•Was ist eine depressive Störung?
•Zusammenhänge zwischen somatischen Erkrankungen und psychischer
Belastung     eng
•Häufigkeit komorbider psychischer Erkrankungen   häufig
•Gefahren unerkannter und unbehandelter Komorbidität   aufpassen und reagieren
•Einfluss von Erwartung auf Symptomschwere    manchmal schwer auseinander
                                              zu halten
Wissen wie.
•Screening psychischer Störungen    könnte auch in der Klausur kommen…
                                                               kommen
•Umgang mit Hürden auf Patienten- und Arztseite, die eine Behandlung
komorbider psychischer Störungen verhindern/erschweren
                                                           mutig sein
Todesfälle im Jahresverlauf

                              Phillips D et al. 2004
AFP
Deutsche Nationalmannschaft:
Mortalität und Spielergebnis

              S

                                                     2022
                                         Blatter-Death-Rate-Cut

                    Medenwald und Kuss 2014
martin.teufel@uni-due.de
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