Rehabilitation nach Covid 19 - Strandklinik SPO - Pneumologie und Psychosomatik - Strandklinik St. Peter-Ording

Rehabilitation nach Covid 19

       Strandklinik SPO – Pneumologie und
       Psychosomatik

Rehabilitation nach Covid 19
   Krankheitsbild und Verlaufsformen
   Organbefall und Komplikationen
   Gibt es längerfristige Beeinträchtigungen?
   Welche weiteren Untersuchungen sind notwendig?
   Ziele einer Rehabilitation nach Covid 19
   Therapeutisches Angebot
   Prognose und sozialmedizinische Aspekte

Der Beginn der Pandemie

Die Pandemie-Situation nach einem Jahr

                              Stand 05.12.2020

Steckbrief Covid 19- was wir jetzt wissen
 Erreger ist das Virus SARS-CoV2, das hauptsächlich über Tröpfchen und Aerosole
  in der Luft verbreitet wird.
 Der Erreger ist sehr infektiös: die sog. Basisreproduktionszahl R0 beträgt 3,3-3,8
   ein Infizierter steckt bei ungebremster Ausbreitung 3-4 andere Personen an.
 Die neueren Mutationen (alpha und delta) sind ansteckender und setzen sich
  daher auch durch. (R0 bei Delta ca. 6!)
 Angestrebt wird, dass R

Steckbrief Covid 19 - Akut
 Inkubationszeit: die Zeit von der Ansteckung bis zum Krankheitsbeginn beträgt
  durchschnittlich 5-6 Tage.
 Manifestationsindex: 55-85 % der Infizierten erkranken.
 Sterblichkeit: in Deutschland sterben bisher 1,7 % der diagnostizierten infizierten
  Personen (< 50 J: 0,1 %, > 80 J: 10 %), aber ein Teil der Infektionen bleibt
  unerkannt.
 Komplikationen und Sterblichkeit sind abhängig von Alter und Vorerkrankungen.
 Ca. 80 % haben einen leichten Verlauf, 18 % werden im Krankenhaus behandelt,
  ca. 2,5 % sind intensivpflichtig, davon 58 % mit Beatmung (Daten der 1.Welle).

Risikofaktoren für schwere Verläufe von Covid 19
   Männliches Geschlecht und Alter
   Raucher (nur schwacher Zusammenhang)
   Übergewicht
   Vorerkrankungen:
     Herz-/Kreislauferkrankungen
     Diabetes mellitus
     Krebserkrankungen
     Chronische Lungenkrankheiten wie COPD
     Immunschwäche (medikamentös oder krankheitsbedingt)

Welche Organe können betroffen sein?
 Atemwege und Lunge sind das Hauptorgan der Erkrankung. Der Befall der Lunge
  führt zu Husten, Atemnot und Sauerstoffmangel.
 Herz/Kreislauf: verschiedene Komplikationen wie Herzmuskelentzündung,
  Herzinfarkt, Schlaganfall, Thrombosen und Lungenembolien sind möglich
 Nervensystem: unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen und Schwindel,
  Lähmungserscheinungen, Entzündungen und psychiatrische Symptome,
  gestörter Geruchs- und Geschmackssinn
 Niere: bei schweren Verläufen tritt oft ein Nierenversagen auf mit notwendiger
  Dialyse.

Die Situation in Deutschland zum Winterbeginn

                              Stand 05.12.2020

Die Situation in Deutschland zum Sommerbeginn 2021

                             Stand 21.06.2021

Genesen ist nicht
gesund!

Langzeitfolgen von Covid 19
 Sind derzeit noch nicht sicher einzuschätzen.
 Erste Schätzungen aus Großbritannien:
   40 % der im Krankenhaus behandelten Patienten benötigen längerfristige medizinische
    Unterstützung.
   10 % der ambulanten Covid19-Patienten haben auch nach > 4 Wochen noch Beschwerden
    (aktuelle Zahl: ca. 13 % mit berichteter Coronavirus-Infektion (auch ohne Nachweis))
 Nach Intensivbehandlung oft Organschäden z.B. an der Lunge, bei leichten
  Verläufen eher Symptome wie Müdigkeit, Konzentrationsstörungen etc. .
 Erste Erfahrungen aus der Reha sind positiv: relativ schnelle Verbesserung der
  Lungenfunktion und Belastbarkeit

PICS und PACS
 PICS = Post-Intensive-Care-Syndrom: nach längerer
  intensivmedizinsicher Behandlung mit Beatmung
   Lähmungen (Störungen der peripheren Nerven)
   Kognitive Störungen (Merkfähigkeit, Konzentration etc.)
   Emotionale Störungen (Angst, Depression)
   Muskelschwäche infolge Veränderungen der Muskulatur
   Verschiedene Organkomplikationen

Einschränkungen nach längerer Beatmungstherapie
 Es gibt Erfahrungen mit den beiden anderen Coronavirus-Epidemien SARS 1 und
  MERS sowie mit kompliziert verlaufender Grippe
 Ca. 1/3 der Betroffenen haben nach ½ Jahr noch therapiebedürftige psychische
  Folgeerscheinungen wie Angst, Depression oder posttraumatische
  Belastungsstörung
 Relativ häufig sind „critical illness“ bedingte Störungen der peripheren Nerven
  und der Muskulatur (nach langer Intensivbehandlung)
 Schmerzen, Missempfindungen, Schluckstörungen, Inkontinenz und andere
  Funktionsstörungen können auftreten

PICS und PACS
PACS = Post-Acute-Corona-Syndrom
 Anhaltende Symptome und Beeinträchtigungen nach Covid 19 auch
  nach zuvor leichtem akutem Verlauf besonders mit:
   Fatigue/Müdigkeit
   Kraftlosigkeit
   Luftnot
   Störungen von Geruchs- und Geschmackssinn
   Kognitive Störungen (Konzentration, Merkfähigkeit)
   Emotionale Störungen

Erfahrungen in hoch betroffenen Ländern
                                   Symptome in der
                           Akutphase     nach der Krankheit

   Müdigkeit
   Luftnot
   Gelenkschmerzen
   Brustschmerzen
   Husten
   Gestörter Geruchssinn

Erfahrungen in hoch betroffenen Ländern
             Symptome bei Covid19-Patienten 1-2 Monate nach
             Entlassung aus dem Krankenhaus
             (orange:Intensivstation, blau Normalstation)

   Müdigkeit

   Atemnot

   Posttrauma

   Angst/Depression

   Konzentrationsprobleme

Zahlen des ONS/staatliche Statistikbehörde in GB
 In GB berichten bei einer Stichproben-Befragung derzeit jede 7. Person, die Covid
  19 hatte, dass sie länger als 4 Wochen anhaltende Symptome hätte. Auf die
  Gesamtbevölkerung geschätzt sind 1 Mio Menschen betroffen. Im einzelnen
  klagen:
   547000 P. über vermehrte Müdigkeit
   405000 P. über Kurzatmigkeit
   313000 P. über Muskelschmerzen
   285000 P. über Konzentrationsstörungen
 Besonders betroffen waren:
   Die Altersgruppe der 35-69 jährigen,
   Frauen
   Menschen in Gesundheits- und sozialen Berufen,
   in sozial benachteiligten Wohnregionen,
   mit Vorerkrankungen, die zu deutlicheren Einschränkungen führen

Daten aus Dänemark bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen

 Untersucht wurden Personen mit positivem Coronatest und mildem
  Krankheitsverlauf im Vergleich zu negative getesteten Mitarbeitern.
 Nach 90 Tagen hatten noch 30 % einen verminderten Geruchs- und
  Geschmackssinn.
 Luftnot bestand bei 20 % bei Krankheitsbeginn, nach 30 Tagen noch bei 5 % der
  Betroffenen.
 Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Husten, Muskelschmerzen und Fieber waren
  kruzfristig häufiger, aber nicht mehr nach 30 Tagen.

Internationale Befragung zu länger anhaltenden Symptomen

 Ausführliche online-Befragung von Freiwilligen aus unterschiedlichen Ländern (in
  acht Sprachen übersetzt).
 Teilnehmer kamen aus 56 Ländern, davon 41,2 % aus den USA.
 Teilgenommen haben ca. 80 % Frauen, überwiegend weiß, englischsprachig und
  Alter 30 – 60 J.
 Ca. 57 % wurden ambulant, ca. 35 % einmalig in der Notaufnahme und 8 %
  stationär behandelt
 Die häufigsten Symptome waren:
   77,7 % Müdigkeit
   72,2 % eingeschränkte Belastbarkeit
   55,4 % kognitive Einschränkungen (Konzentration und Merkfähigkeit)

Post-Covid und Long-Covid
 Post-Covid bezeichnet gesundheitliche Probleme, die nach der akuten Phase
  über 4 Wochen hinaus fortbestehen.
 Von Long-Covid spricht man, wenn Symptome und Einschränkungen infolge
  Covid 19 über 12 Wochen hinaus andauern
 Aktuelle Daten (AWMF):
   Symptome > 4 Wo: 13 %
   Symptome > 8 Wo: 5 %
   Symptome > 12 Wo: 2 %

Häufigkeit von long-COVID Symptomen

  Aus: Stellungnahme der Leitliniengruppe „Post-COVID“ auf Anfrage der Arbeitsgemeinschaft der
  Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Anhörung zu den Folgen von
  COVID-19 im Ausschuss für Gesundheit am 07.06.2021

Versorgungskonzept für Post-Covid/Long-Covid-Betroffene

Long-Covid nach leichtem Verlauf der Corona-Infektion
 Auch nach SARS 1, MERS und anderen Virus-Infektionen gibt es Verläufe mit
  länger anhaltender Beeinträchtigung des Allgemeinzustands
 Wahrscheinlich handelt es sich um verschiedene Ursachen und Krankheitsbilder.
  Arbeitshypothesen dazu sind:
   Autoimmunreaktion: die gegen die Infektion gerichteten Antikörper greifen auch körpereigene
    Strukturen an.
   Die Viren können auch Nervenzellen befallen: erkennbar an Störung des Geruchssinns und
    diversen neurologischen Komplikationen.
   Verbleibende Viruslast im Darm  Auswirkung auf Immunsystem (sehr fraglich, wenig Daten
    dazu)

Was könnten wir aus früheren Pandemien lernen?
 Pandemien verlaufen wellenförmig, wobei die 2. und 3. Welle deutlich mehr
  Opfer fordern als die 1.Welle
 Ab 1890 russische Grippe (möglicherweise auch Coronaviren): in der 1.Welle gab
  es in England 27000 Tote, in der 2.Welle 58000 Tote.
 Ab 1918 spanische Grippe (Influenza-Viren)/Beispiel Schweiz: in der 2.Welle 80 %
  aller Todesfälle. Man hatte nach der 1.Welle die Maßnahmen gelockert.
 Aktuell in Deutschland: in der 2.Welle fünfmal mehr Todesopfer als in der 1.Welle

Was könnten wir aus früheren Pandemien lernen?
Es wurden dieselben Fehler wie heute gemacht:
 Beim Abklingen der ersten Welle entsteht das gemeinsame Gefühl, man habe die
   Seuche besiegt.
 Pandemiemüdigkeit und der Druck von Interessengruppen führen dazu, dass
   Einschränkungen frühzeitig gelockert wurden.
Die psychischen Auswirkungen einer Seuche werden unterschätzt:
• Schon bei der russischen Grippe gab es „Postinfluenza-Depression“ und das
   Erschöpfungssyndrom „Neurasthenie“.
• Sie prägte als „Modekrankheit“ junger Leute die Epoche am Ende des
   19.Jahrhunderts.

Darstellung der russischen Grippe in einem britischen
Boulevardblatt 1892
Gedicht über die russische Grippe
“The rich, the poor, the high, the low
Alike the various symptoms know
Alike before it droop.”

Von Winston Churchill 1889

Psychische Auswirkungen einer Pandemie
Der Arzt George McCree in der Tageszeitung Daily News
im Januar 1890:
Am Ende ließ die Influenza „Tausende von
Rekonvaleszenten zurück …, schwach und deprimiert,
verschuldet und unfähig zu arbeiten“.*

                                                                  Edvard Munch: der Schrei 1893

                                                        * Aus Süddeutsche Zeitung 26./27.Juni 2021, Seite 33

Röntgenbild
                 während                          nach Covid 19

62 j. Mann, sportlich, musste 16 Tage beatmet werden. In der Reha Lungenfunktion fast
wieder normal, aber noch eingeschränkte Leistung von 70% und gestörte
Sauerstoffaufnahme. Nach ½ Jahr wieder voll belastbar.

Röntgenverlauf 58j. Mann mit Covid 19, nicht beatmet
                                                       23.03.2020

Röntgenverlauf 58j. Mann mit Covid 19, nicht beatmet
                                                       30.03.2020

Röntgenverlauf 58j. Mann mit Covid 19, nicht beatmet
                                                          20.04.2020

                                   In der Reha:
                                    Lungenfunktion schon
                                      wieder 90% der Norm
                                    Noch leichter
                                      Sauerstoffmangel unter
                                      Belastung

04.05.2020

52 j. Mann mit Covid 19
• Fußheberlähmung bds.,
• Gefühlsstörung beider
  Füße und Unterschenkel
• depressive Reaktion auf
  schwere Erkrankung

                            CT
                            16.04.2020

Deutsche Reha-Leitlinie nach akuter Covid 19 und
für long-Covid
      Besteht bei COVID-19-Betroffenen eine alltags- und/oder
      berufsrelevante Beeinträchtigung durch Dyspnoe und
      körperlicher Minderbelastbarkeit / Fatigue, soll sowohl bei
      Krankenhausentlassung, als auch bei fortbestehenden
      symptomatischen Long-COVID Patienten zu einem späteren
      Zeitpunkt bei Nichtausreichen ambulanter Heilmittel die
      Verordnung einer (teil-)stationären pneumologischen
      Rehabilitation erfolgen.

       AWMF S1-Leitlinie „post-COVID“ Beitrag Rehabilitation, Thomas Platz (Stand 26.04.2021 – abgestimmt mit der
       Redaktionsgruppe der S2k-Leitlinie zur SARSCoV-2, COVID-19 und (Früh-)Rehabilitation)

Welche Untersuchungen sollten nach überstandener Covid 19
erfolgen?
 Untersuchungsaufwand hängt von der Schwere und den Komplikationen der
  Erkrankung ab.
 Immer dabei sind:
   Lungenfunktionstest, Diffusionstest (Gasaustausch in der Lunge), Messung der Atemkraft und
    Blutgasanalyse
   Routinelabor (incl. Nieren- und Leberwerte) und EKG
 Je nach Komplikation und Schwere von Covid 19 erfolgen:
   Belastungstest z.B. Ergospirometrie (=Belastungs-EKG mit Atemmaske)
   Untersuchung des Herz-/Kreislaufsystems z.B. Herzecho
   Evtl. neuropsychiatrische Tests
   „kleine“ Schlaflaboruntersuchung

Ziele einer Rehabilitation bei Covid 19
 Verbesserung der noch bestehenden funktionellen Einschränkungen und
  Leistungsfähigkeit,
 Verbesserung der aus weiteren Organkomplikationen resultierenden
  Einschränkungen
 Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung nach oft langem und
  komplikationsträchtigem Intensivaufenthalt
 Psychische Stabilisierung
 Wiederherstellung des Leistungsvermögens für Beruf und sozialen Alltag

Welche Reha ist die richtige?
 Bei schwer Erkrankten Frührehabilitation oder Anschlußheilbehandlung
  notwendig
 Im weiteren Verlauf ambulant oder (teil)stationär möglich
 Zunächst stationär vorzuziehen wegen notwendiger multidisziplinärer
  Behandlung
 Die Wahl des Fachgebiets richtet sich nach den vorherrschenden
  Einschränkungen:
   Pneumologisch
   Neurologisch
   Kardiologisch
   Psychosomatisch

Therapieangebot für die Rehabilitation nach Covid 19
 Gesprächsgruppe zum Thema gesundheitliche incl. psychischen Folgen von Covid
  19
 Therapeutische Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung
 Atemphysiotherapie einzeln und/oder in der Gruppe
 Training von Ausdauer und Kraft
 Achtsamkeit/Körperwahrnehmung
 Bei neurologischen/neuropsychiatrischen Störungen ggf. Ergotherapie
 Behandlung der Begleiterkrankungen
 Andere Reha-Komponenten: Ernährung, Raucherentwöhnung ….
 Sozialberatung, z.B. Wiedereingliederung in den Beruf

Prognose und sozialmedizinische Aspekte
 Zu Langzeitfolgen von Covid 19 und deren Prognose gibt es noch keine
  verlässlichen Daten, da der Beobachtungszeitraum zu kurz ist.
 Erste Erfahrungen liegen bes. aus Reha-Kliniken in Bayern vor: deutliche
  Verbesserungen der Lungenfunktion, der Belastbarkeit und Lebensqualität
 Ein Ziel bei Berufstätigen ist die Wiedereingliederung.
 Bei deutlichen Leistungseinschränkungen ist es sicher angebracht, ein paar
  Monate zu warten und auch ambulante Unterstützungsmaßnahmen
  fortzusetzen, bevor eine endgültige Entscheidung über den Beruf getroffen wird.

Reha-Nachsorge nach Covid 19

 Nach Entlassung der Patienten aus der Frührehabilitation/
  Rehabilitation sollte symptomorientiert ambulant die
  funktionsorientierte Therapie fortgesetzt werden.

 Kontrollen des Rehabilitationsfortschrittes und des
  weiteren Unterstützungsbedarfs sollten zunächst im
  ersten Jahr nach der Akuterkrankung mindestens einmal
  im Quartal erfolgen.

Nach AWMF-S1-Leitlinie Post-Covid … S.2

Nachsorge nach Covid 19
      https://longcoviddeutschland.org/post-covid-19-ambulanzen/

Zusammenfassung: Reha bei Covid19
 Viele von Covid19 Betroffene haben nach der Krankheit noch anhaltende
  Symptome: Belastungs-Luftnot, Müdigkeit und psychische Einschränkungen.
 Auch die nicht im Krankenhaus/auf Intensivstation behandelten Patienten klagen
  teilweise über Einschränkungen
 Eine medizinische Rehabilitation ist sinnvoll, auch noch Wochen oder Monate
  nach der Erkrankung
 Um die langfristigen Folgen von Covid 19 abzuschätzen, ist der
  Erfahrungszeitraum noch zu kurz.
 Erste Daten aus der Reha (Bad Reichenhall und Berchtesgaden/Bayern) und die
  Einschätzung von Patienten sprechen für eine gute Prognose.

Vielen Dank für Ihr Interesse!

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