TÄTIGKEITSBERICHT 2019 - Bundesamt für Soziale Sicherung - Bundesamt für Soziale Sicherung
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TÄTIGKEITSBERICHT 2019 Bundesamt für Soziale Sicherung
Tätigkeitsbericht 2019 ― Einleitung 3
Einleitung
Sehr geehrte Leserinnen und Leser,
seit dem 1. Januar 2020 sind wir das Bundesamt für
Soziale Sicherung (BAS). Die Umbenennung des
bisherigen Bundesversicherungsamtes erfolgte an-
lässlich der Reform des Sozialen Entschädigungs-
rechts. Bei einem Festakt hat der Bundesminister
für Arbeit und Soziales, Hubertus Heil, begleitet von
Staatssekretär Dr. Thomas Steffen aus dem Bundes-
ministerium für Gesundheit und in Anwesenheit von
Bürgermeister Reinhard Limbach der Bundesstadt
Bonn die Namensänderung vollzogen.
Der neue Name hat aus dem „alten“ Bundesver-
sicherungsamt allerdings keine neue Behörde mit
grundlegend neuen Aufgaben gemacht.
Frank Plate —
Aufgabe des BAS ist und bleibt es vor allem, ein Präsident des Bundesamtes für Soziale Sicherung
stabiles und funktionierendes Sozialversiche-
rungssystem in Deutschland zu gewährleisten.
In der aktuellen Corona-Pandemie zeigt sich die
besondere Systemrelevanz unserer Tätigkeit.
In kürzester Zeit wurde das Krankenhausentlas-
tungsgesetz auf den Weg gebracht und das BAS
hat die Aufgabe übernommen, die Auszahlungen
aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds
für die Einnahmeausfälle der Krankenhäuser zu
realisieren. Auch weitere Rettungsschirme wurden
vom Gesetzgeber aufgespannt und werden über
den Gesundheitsfonds finanziert sowie vom BAS
ausgezahlt.
4 Tätigkeitsbericht 2019 ― Einleitung Tätigkeitsbericht 2019 ― Einleitung 5
Die Corona-Pandemie hat uns global erfasst. Die sowie erneut die Beurteilung der Angemessenheit Unabhängig von dem Aufsichtsgeschehen für die Bei der Unfallversicherung zeigt sich im Aufsichts-
Folgen sind noch lange nicht absehbar und ge- von Vorstandsvergütungen. bundesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen geschehen, dass es sich um einen Zweig der Sozial-
wohnte Strukturen und Ordnungen könnten durch hat das BAS im vergangenen Jahr u
mfangreiche versicherung handelt, der sich politisch im ruhigen
neue abgelöst werden – neue Wege müssen wir in Auch die Pflegeversicherung entwickelt sich Verwaltungsaufgaben für alle (d.h. auch die Fahrwasser bewegt. Besondere Schwerpunkte erga-
jedem Fall beschreiten. Die Krise hat uns und unsere stets weiter. Seit 25 Jahren beaufsichtigt das BAS landesunmittelbaren) Kranken- und Pflegekassen ben sich hier nicht, sondern eher ein breites Spek-
Arbeit (auch intern) stark betroffen und wird es auch besonders die Versorgungsqualität. Nach den wahrgenommen. trum an Fragestellungen. Hervorzuheben ist, dass
auf absehbare Zeit tun. Das BAS wird jedoch alles zahlreichen Gesetzen in der vergangenen Legis- das BAS nunmehr seit 10 Jahren auch die Aufsicht
Erforderliche dazu beitragen, damit das deutsche laturperiode steht nun deren Umsetzung im Vor- Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich über den Spitzenverband der Unfallversicherung,
Sozialversicherungssystem diesen Stresstest gesund dergrund. Dabei geht es vor allem um die Themen (RSA) stellt hierbei die größte Verwaltungsaufgabe die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.V.
übersteht. Dafür bedarf es einer Balance zwischen „qualitativ gute Pflegeberatung“ und „Ausbau von dar. Neben der Durchführung des RSA begleitete (DGUV), führt.
Stabilität und Flexibilität, die ständig angepasst P flegekursen“. das BAS auch die (gesetzgeberische) Weiterent-
und bestmöglich weiterzuentwickeln ist – hierüber wicklung des komplexen Ausgleichsystems. Mit dem Die zahlreichen und wachsenden Aufgabenbereiche
wird im Tätigkeitbericht für 2020 entsprechend zu Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung GKV-FKG steht ein umfangreiches Reformvorhaben erfordern auch BAS-intern einen ständigen Moder-
berichten sein. hat aufgrund der Digitalisierung seinen Fokus eben- für den RSA an, das ab dem 1. April 2020 umzuset- nisierungs- und Änderungsprozess. Um die Antrag-
falls auf IT-Themen gelegt, beispielsweise – gemein- zen ist und seine Wirkung erstmals ab dem RSA des stellung für das Mutterschaftsgeld zu erleichtern,
Eine Rückschau nach 2019 ist durch vielfältige sam mit der Arbeitsgemeinschaft der Prüfdienste der Jahres 2021 entfaltet. haben wir eine neue Software eingeführt, die den
Themen und Anforderungen geprägt, so auch durch Länder – auf die Prüfung der Allgemeinen Datenver- Bürgerinnen eine komfortable Online-Lösung für den
die Digitalisierung. Diese betrifft alle Lebensbereiche arbeitung beim Thema Internetpräsenz. Der Prüf- Auch die Finanzierung der Pflegeversicherung Antrag anbietet. Gleichzeitig haben wir einen neuen
und macht auch vor der Sozialversicherung nicht dienst hat in weiteren IT-Prüfungen festgestellt, dass über den Ausgleichsfonds entwickelt sich stetig und modernen Internetauftritt realisiert, der unsere
halt. Vieles wird dadurch besser, aber nicht immer für die durch die DSGVO geforderten Löschkonzepte weiter. Seit dem Jahr 2019 werden im Rahmen des komplexen Aufgaben transparent und verständlich
unkomplizierter. Der Digitalausschuss im BAS spielt für personenbezogene Daten bei den Kranken- und Finanzausgleichs zusätzliche Mittel für besondere auch außerhalb der Expertenebene z ugänglich ma-
eine zentrale Rolle bei Digitalisierungsfragen. Wir Pflegekassen noch hoher Beratungsbedarf besteht. Aufgaben der Pflegekassen bereitgestellt. Hierzu ge- chen soll. Zudem versuchen wir unsere Verwaltungs-
wollen durch diesen unsere Rechtsauffassung nicht Daneben wurden Vergabeverfahren für externe hören die Finanzierung von zusätzlichem Pflegeper- sprache verständlicher und leichter für Bürgerinnen
nur allen Sozialversicherungsträgern transparent Dienstleistungen, die Aufteilung von Regressforde- sonal in vollstationären Einrichtungen, die Förderung und Bürger zu formulieren.
machen, sondern insgesamt die Spannbreite der rungen zwischen Kranken- und Pflegekassen sowie von Maßnahmen der Pflegeeinrichtungen zur Ver-
digitalen Anwendungsmöglichkeiten in der gesetz- die Soziale Sicherung von Pflegepersonen geprüft. besserung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf, Das BAS als starke, zentrale, unabhängige und
lichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherung Dauerhaft hat der Prüfdienst auch die ordnungsge- die Mitfinanzierung der Ausbildung in Pflegeberufen neutrale Behörde in der Sozialversicherung wird
aufzeigen und auf diese Weise den digitalen Trans- mäße Beitragszahlung im Hinblick auf den Gesund- sowie Zuschüsse zur Finanzierung von Maßnahmen auch in Zukunft seine ganze Kraft in die Erhaltung
formationsprozess insgesamt befördern. Auch Ent- heitsfonds sowie die korrekten Datenmeldungen im zur Digitalisierung. und Weiterentwicklung eines funktionsfähigen und
wicklungen wie Messaging-Dienste oder Cloud- Hinblick auf den Risikostrukturausgleich zu prüfen. auch finanziell stabilen Sozialversicherungssystems
Computing werden von uns unterstützt, wenn sie Das Aufsichtsgeschehen in der R
entenversicherung investieren.
Rücksicht auf den Schutz von Sozialdaten nehmen. war im Berichtsjahr weiterhin geprägt von der
In 2019 haben wir zahlreiche Gesetzesvorhaben Umsetzung der Gesetzgebung zur Mütterrente, Ich wünsche Ihnen einen interessanten Einblick in
und -änderungen, insbesondere im Bereich der aber auch von den Themen Renteninformation unsere Aufgaben und bleiben Sie gesund
Krankenversicherung, begleitet und umgesetzt. und Bearbeitungszeiten. Weitere Schwerpunkte
Hervorzuheben sind hier das Terminservice- und lagen bei den Leistungen zur Teilhabe und zahl- Ihr
Versorgungsgesetz (TSVG), das Digitale Ver- reichen Eingaben wegen abgelehnter Anträge auf
sorgungsgesetz (DVG) und das Fairer-Kassen- Erwerbsminderungsrenten.
wettbewerb-Gesetz (GKV-FKG). Diese enthalten
wesentliche Änderungen für die gesetzliche Kran-
kenversicherung insgesamt, wie die Einführung
digitaler Versorgungsprodukte oder Neuregelun-
gen zum Wettbewerb unter den Krankenkassen. Im
Fokus unseres aufsichtsrechtlichen Handelns stan- Frank Plate
den auch die Hilfsmittelversorgung, Vergütungsver-
einbarungen in der vertragsärztlichen Versorgung
6 Tätigkeitsbericht 2019 ― Inhalt Tätigkeitsbericht 2019 ― Inhalt 7
Inhalt
Einleitung 3 2. Teil Verwaltungsaufgaben für die 58
gesamte Sozialversicherung
Überblick: Aufgaben des BAS und Kennzahlen 2019 8
1. Finanzen in der gesetzlichen 60
Krankenversicherung
1. Teil Aufsicht und Prüfung der 10 1.1 Gesundheitsfonds 61
bundesunmittelbaren Sozialversicherungsträger 1.2 Schätzerkreis 64
1.3 Risikostrukturausgleich 65
1. Krankenversicherung 12 1.4 Einkommensausgleich 71
1.1 Krankenversicherung in Zahlen 14 2. Innovationsfonds 72
1.2 Fragen der allgemeinen Aufsicht 16 3. Krankenhausstrukturfonds 76
2. Pflegeversicherung 20 4. Finanzierung der Sozialen Pflegeversicherung 80
3. Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung 24 4.1 Verwaltung des Ausgleichsfonds 81
4. Rentenversicherung 32 4.2 Finanzausgleich und Finanzentwicklung 82
4.1 Themen der Aufsicht 33 4.3 Finanzierung der Weiterentwicklung 84
4.2 Prüfungen 36 der Versorgungsstrukturen
5. Unfallversicherung 38 5. Strukturierte Behandlungsprogramme 86
5.1 Themen der Aufsicht 39 6. Aufsicht über die 88
5.2 Prüfungen 42 ZfP/Ordnungswidrigkeitenbehörde/Meldestelle
6. Landwirtschaftliche Sozialversicherung 44 7. Zuschüsse zur gesetzlichen Rentenversicherung 92
6.1 Themen der Aufsicht 45 8. Lastenverteilung in der 94
6.2 Prüfungen 46 gesetzlichen Unfallversicherung
7. Übergreifende Aufsichtsthemen 48
7.1 Finanzen 49
7.2 Digitalisierung 50 3. Teil Sonderaufgaben 96
7.3 Sozialdatenschutz 54
7.4 Vergabe 56 1. Zuständige Stelle nach dem 98
7.5 Internationales Sozialversicherungsrecht 56 Berufsbildungsgesetz
7.6 Gerichtsverfahren 57 1.1 Ausbildungsplatzsituation 99
1.2 Überwachung und Beratung 101
1.3 Prüfungen 103
2. Mutterschaftsgeldstelle 104
Blick nach innen 2019 106
Übersicht der Träger 114
Organigramm 118
Impressum 120
8 Tätigkeitsbericht 2019 ― Überblick Tätigkeitsbericht 2019 ― Überblick 9
Überblick: — Verwaltung des Ausgleichsfonds und
Durchführung des Finanzausgleichs in
Darüber hinaus hat das BAS folgende Sonderauf-
gaben:
Aufgaben des BAS
der gesetzlichen Pflegeversicherung: — Zuständige Stelle im Sinne des Berufs-
16,2 Milliarden Euro Zuweisungen an bildungsgesetzes für die bundesunmittel-
die Pflegekassen baren Sozialversicherungsträger und das
1,5 Milliarden Euro Zuführungen an eigene Haus:
und Kennzahlen 2019
den Pflegevorsorgefonds 2.855 Auszubildende betreut
26,5 Millionen Euro F
ördergelder 2.794 Nachwuchskräfte in
zur Weiterentwicklung der Ausbildung beraten
Versorgungsstrukturen ausgezahlt 2.064 Prüfungen abgenommen
— Zulassung von Behandlungsprogrammen für — Zahlung des Mutterschaftsgeldes nach
chronisch Kranke (Disease-Management- § 19 Abs. 2 und des Zuschusses zum
Programme – DMP): Mutterschaftsgeld nach
9.132 Programme mit rund 8,4 Millionen § 20 Abs. 3 Mutterschutzgesetz:
Versicherten bis Ende 2019 zugelassen 16.400 Anträge auf Mutterschaftsgeld
2,2 Millionen Euro ausgezahlt
— Rechtsaufsicht über die Zentrale Stelle für
Pflegevorsorge (ZfP), Meldestelle für die
privaten Versicherungsunternehmen und Organisation des BAS
Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) führt Beim BAS ist auch der Prüfdienst für die bundes- Ordnungswidrigkeitenbehörde für diese
die Rechtsaufsicht über die bundesunmittelbaren unmittelbaren Kranken- und Pflegekassen (PDK) Ende Dezember 2019 hatte das BAS 632 Beschäf-
Sozialversicherungsträger und Arbeitsgemein- angesiedelt. — Mitwirkung bei der Finanzschätzung in der tigte, von denen 518 am Hauptsitz in Bonn und 114
schaften der: gesetzlichen Rentenversicherung in den Außenstellen des Prüfdienstes Krankenversi-
— gesetzlichen Krankenversicherung Das BAS nimmt außerdem zahlreiche Verwaltungs- (Schätzerkreis) cherung in Berlin, Cloppenburg, Duisburg, Fulda und
— gesetzlichen Pflegeversicherung aufgaben wahr, dazu gehören u. a.: — Festsetzung, Zuweisung und Abrechnung Ingolstadt tätig waren.
— gesetzlichen Rentenversicherung — Mitwirkung bei der Finanzschätzung in der des Bundeszuschusses an die
— gesetzlichen Unfallversicherung. gesetzlichen Krankenversicherung Rentenversicherung: Das BAS ist organisatorisch in sechs Fachabtei-
(Schätzerkreis) 98,6 Milliarden Euro Bundesmittel an die lungen mit 43 Referaten, einer Zentralabteilung mit
Im Rahmen dieser Aufsichtstätigkeiten erreichen das — Verwaltung des Gesundheitsfonds: gesetzliche Rentenversicherung ausgezahlt fünf Referaten, einer IT-Abteilung mit vier Referaten
BAS auch Beschwerden, Eingaben und Petitionen zu 246,4 Milliarden Euro Beitragseinnahmen sowie in den Leitungsbereich mit drei Stabsstellen
Entscheidungen der Sozialversicherungsträger. Im und Bundeszuschuss — Durchführung der Lastenverteilung in der gegliedert.
Jahr 2019 erhielt das BAS 5665 solcher Eingaben, 245,6 Milliarden Euro Zuweisungen an die gesetzlichen Unfallversicherung:
davon gehörten zur: Krankenkassen 811 Millionen Euro bewegt
— Krankenversicherung: 3411 — Durchführung des morbiditätsorientierten
— Pflegeversicherung: 437 Risikostrukturausgleichs:
— Rentenversicherung: 1412 222,2 Milliarden Euro abschließender
— Unfallversicherung: 290 Jahresausgleich für 2018
— Themenübergreifend: 115. — Durchführung des Einkommensausgleichs:
15 Milliarden Euro abschließender
Jahresausgleich für 2018
— Verwaltung des Krankenhausstrukturfonds:
14,9 Millionen Euro Fördermittel ausgezahlt
— Verwaltung des Innovationsfonds:
148 Millionen Euro Fördermittel ausgezahlt
Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil 11 1. Teil Aufsicht und Prüfung der bundesunmittelbaren Sozialversicherungs- träger
Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Krankenversicherung 13
1. Kranken-
versicherung
Einleitung der Digitalisierung und des Datenschutzes die
gesetzliche Krankenversicherung beschäftigt. Diese
Das Jahr 2019 war aufgrund der Vielzahl und Themen werden unter 7.2 und 7.3 erläutert.
Tragweite gesetzlicher Änderungen ein turbulentes
Jahr für die gesetzliche Krankenversicherung und Auch im Berichtsjahr 2019 wurde das BAS durch
damit auch für das Bundesamt für Soziale Sicherung. Eingaben von Versicherten und Leistungserbrin-
Insoweit hervorzuheben ist die bemerkenswert hohe gern auf zahlreiche Rechtsprobleme im Verwal-
Schlagzahl der seitens des Bundesministeriums für tungshandeln von Krankenkassen aufmerksam. In
Gesundheit (BMG) erarbeiteten Gesetzesvorhaben. Zusammenarbeit mit den Aufsichtsreferaten und
Nicht weniger als rund 20 Gesetzes- und Verord- dem Prüfdienst wurden Prüfschwerpunkte bei den
nungsvorhaben hat das BAS im Berichtsjahr be- Krankenkassen erörtert. Vor allem die Umsetzung
gleitet. Hervorzuheben sind hier die Gesetzesvor- des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittel-
haben zum Terminservice- und Versorgungsgesetz versorgung (HHVG) und des TSVG waren Schwer-
(TSVG), zum Digitale Versorgungsgesetz (DVG) und punkt der Prüfungen des BAS. Insoweit wird auch
zum Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG). auf die Ausführungen des Prüfdienstes Kranken- und
Diese enthielten wesentliche Änderungen für die Pflegeversicherung unter Punkt 3 verwiesen.
gesetzliche Krankenversicherung insgesamt, wie
die Einführung digitaler Versorgungsprodukte oder
die Neuregelung des Wettbewerbs unter den Kran-
kenkassen. Das BAS bewertet die Gesetzes- und
Versorgungsvorhaben unter Einbringung seiner
fachlichen Erfahrung aus dem Aufsichtshandeln
und unterbreitet dem BMG auch eigene Vorschläge.
Nach Inkrafttreten der Neuregelungen ergeben sich
zahlreiche Auslegungsfragen, die gemeinsam mit
den Krankenkassenträgern und deren Verbänden
erörtert wurden. Nicht zuletzt haben auch Fragen
14 Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Krankenversicherung Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Krankenversicherung 15
1.1 Krankenversicherung in Zahlen Anzahl bundesunmittelbarer Krankenkassen
100
Mitgliederentwicklung bundesunmittelbarer Krankenkassen
35.000.000
34.500.000
34.000.000
33.500.000
Anzahl der Krankenkassen
33.000.000
32.500.000
32.000.000
Mitglieder
80
31.500.000
31.000.000
30.500.000
30.000.000
29.500.000
29.000.000
28.500.000
28.000.000
60
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Jahr (jeweils zum 1.1.)
Jahr (jeweils zum 1.1.)
Finanzentwicklung Entwicklung der
Versichertenentwicklung bundesunmittelbarer Krankenkassen der bundesunmittelbaren Zusatzbeitragssätze
Krankenkassen
45.500.000
Das Bundesamt für Soziale Sicherung hat Ende 2019
45.000.000 Im Jahr 2019 erzielten die 65 bundesunmittelbaren die Haushaltspläne aller bundesunmittelbaren Kran-
Krankenkassen insgesamt einen Überschuss der kenkassen für das Jahr 2020 geprüft und bei zwei
44.500.000
Ausgaben in Höhe von 1,38 Milliarden Euro. Nach Krankenkassen Senkungen des Zusatzbeitragssat-
44.000.000
den vorläufigen Rechnungsergebnissen betrug das zes um bis zu 0,2 % genehmigt. Bei 19 Krankenkas-
43.500.000 Betriebsmittel- und Rücklagevermögen am Jahres- sen wurden Anhebungen des Zusatzbeitragssatzes
ende rd. 9,7 Milliarden Euro, was 0,77 Monatsaus- um bis zu 0,66 % genehmigt.
43.000.000
Versicherte
gaben entspricht. Alle bundesunmittelbaren Kran-
42.500.000
kenkassen verfügten über die vorgeschriebene Tagesaktuelle Informationen über die Höhe der
42.000.000 Mindestrücklage in Höhe von 0,25 Monatsausgaben. Zusatzbeitragssätze aller Krankenkassen können
Von 42 bundesunmittelbaren Krankenkassen mit dem Internetauftritt des GKV-Spitzenverbandes un-
41.500.000
mehr als 50 Tsd. Mitgliedern überschritten 14 Kran- ter www.gkv-spitzenverband.de entnommen werden.
41.000.000
kenkassen am Jahresende 2019 die im GKV-Versi-
40.500.000 chertenentlastungsgesetz eingeführte Obergrenze
der Betriebsmittel und Rücklage nach § 260 Abs. 2
40.000.000
SGB V in Höhe von einer durchschnittlichen Monats-
39.500.000
ausgabe. Die betroffenen Krankenkassen müssen
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
das eine Monatsausgabe übersteigende Vermögen
Jahr (jeweils zum 1.1.) bis zum Ende des Jahres 2022 abbauen.
16 Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Krankenversicherung Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Krankenversicherung 17
Freiwillige Vereinigungen 1.2 Fragen der Lediglich in einem Fall wurde eine Krankenkasse (vgl. www.bundesamtsozialesicherung.de/de/the-
von Krankenkassen im Hinblick auf die Aufnahme von Verhandlungen men/krankenversicherung/rundschreiben). Das BAS
allgemeinen zu Vertragsanpassungen aufsichtsrechtlich beraten. hat sich hier nicht nur um die Einhaltung des gelten-
Auch im Jahr 2019 wurden die Krankenkassen bei Das BAS wird seine Prüfungen weiter fortsetzen. den Rechts bemüht, es stand mit dem Bundesminis-
ihren Vorhaben zu freiwilligen Vereinigungen beglei- Aufsicht terium für Gesundheit in einem fortlaufenden Aus-
tet. So fusionierte zum 1. Januar 2020 die Betriebs- Auf die insgesamt 14 Klagen Kassenärztlicher Verei- tausch über eine zielgerichtete Weiterentwicklung
krankenkasse B. Braun Melsungen AG, Melsungen, nigungen gegen das oben genannte Rundschreiben des § 127 SGB V im Interesse einer wirtschaftlichen,
mit der landesunmittelbaren BKK Aesculap, Vergütungsvereinbarungen von 2018 gibt es bisher keine sozial-/landessozialge- aber auch qualitätvollen und serviceorientierten
Tuttlingen, zur BKK B. Braun Aesculap. Außerdem der vertragsärztlichen Versorgung richtliche Entscheidung zu den materiellen Inhalten Versorgung der Versicherten.
fusionierte die Continentale Betriebskrankenkasse, unter Beobachtung des Rundschreibens. In zwei Fällen wies das ange-
Hamburg, mit der landesunmittelbaren Betriebs- rufene Landessozialgericht die Klage der Kassen-
krankenkasse HENSCHEL Plus, Kassel. Auch eine Im Berichtsjahr hat sich das Bundesamt für Soziale ärztlichen Vereinigung jedoch bereits als unzulässig Kein Outsourcing
Dreier-Fusion konnte erfolgreich abgeschlossen Sicherung flächendeckend mit den Gesamtvergü- zurück und bestätigte insoweit die Rechtsauffassung von Aufgaben des
werden: Ebenfalls zum 1. Januar 2020 fusionierten tungsvereinbarungen in der vertragsärztlichen Ver- des BAS. Versorgungsmanagements
die BKK Verkehrsbau Union, Berlin, die landesun- sorgung in allen 17 Regionen der Kassenärztlichen
mittelbare TBK, Erfurt, und die landesunmittelbare Vereinigungen (KVen) befasst. Bereits seit 2016 stehen Verträge von Krankenkassen
Brandenburgische BKK, Eisenhüttenstadt. Hilfsmittelversorgung: mit privaten Dienstleistern im Fokus des BAS, die auf
Die Vertragspartner – dies sind die KVen, die Unwirksame Ausschreibungsverträge ein versichertenindividuelles Fallmanagement für
Das BAS unterstützt die Krankenkassen bei ihren Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatz- mit Ablauf des 30. November 2019 psychisch oder psychosomatisch erkrankte Versi-
Fusionsvorhaben bestmöglich. Leider legen die kassen – regeln in den Vergütungsvereinbarungen cherte abzielen. Mit Urteil vom 8. Oktober 2019 (Az.
Krankenkassen oftmals die erforderlichen Unterla- die Ausgabenobergrenze für alle ärztlichen Leistun- Der Gesetzgeber hat durch das Terminservice- und B 1 A 3/19 R) hat das Bundessozialgericht (BSG) nun-
gen für das Genehmigungsverfahren erst kurzfristig gen. Unter bestimmten gesetzlichen Voraussetzun- Versorgungsgesetz (TSVG), welches am 11. Mai 2019 mehr die Rechtsauffassung des BAS vollumfänglich
vor, so dass ein großer Zeitdruck im Verwaltungsver- gen können einzelne vertragsärztliche Leistungen in Kraft getreten ist, eine wesentliche Änderung des bestätigt. Hiernach dürfen Krankenkassen Program-
fahren besteht. besonders gefördert werden. Auf Grund von Hinwei- § 127 SGB V vorgenommen: Krankenkassen haben me für ein solches Versorgungsmanagement nicht
sen auf Mängel der Vertragsgestaltung für das Jahr die Hilfsmittelversorgung ihrer Versicherten aus- in Kooperation mit privaten Beratungsunternehmen
2018 erfolgte eine vertiefte Prüfung dieser Verträge. drücklich im Verhandlungswege durch Rahmenver- durchführen.
Ein Ergebnis war, dass wesentliche Anforderungen träge mit Beitrittsmöglichkeit sicherzustellen. Die
an die Vertragsabschlüsse nach § 87a SGB V von Möglichkeit zur Ausschreibung der Hilfsmittelver- Zwar haben Versicherte der gesetzlichen Kranken-
den Vertragspartnern auf Landesebene zum Teil sorgung wurde im Gegenzug aufgehoben. Die bis versicherung seit 2007 Anspruch auf ein Versor-
nicht beachtet wurden. Nachdem das BAS bereits zum 10. Mai 2019 mittels Ausschreibung geschlos- gungsmanagement (§ 11 Absatz 4 SGB V), insbe-
Ende 2018 ein Rundschreiben zu diesem Themen- senen Verträge galten zwar für eine Dauer von sondere zur Lösung von Problemen beim Übergang
komplex an die bundesunmittelbaren Gesamtver- sechs Monaten fort und wurden aber mit Ablauf des von verschiedenen Versorgungsbereichen. Soweit
tragspartner versendet hatte – beklagt durch eine 30. November 2019 qua Gesetz unwirksam. die Krankenkasse selbst Unterstützungsleistungen
Vielzahl von KVen – folgte im Berichtsjahr der ein- in diesem Bereich erbringt, handelt es sich um eige-
zelfallbezogene Austausch mit den Vertragspartnern Die mit dieser Änderung einhergehenden Rechts ne Kernaufgaben, die sie nicht auf Dritte übertragen
unter Einbeziehung der jeweiligen Landesaufsichts- folgen führten sowohl bei den Krankenkassen, als darf. Durch die unzulässige Einbeziehung privater
behörde. Ein Schwerpunkt der aufsichtsrechtlichen auch den Hilfsmittelleistungserbringern sowie den Dritter verstoßen die Krankenkassen zugleich gegen
Prüfung lag, neben der Beachtung rechtlicher Vorga- Versicherten zu diversen rechtlichen Folgeproble- den Datenschutz.
ben, auch auf der Herstellung von mehr Transparenz men, z.B. die rechtmäßige Bekanntmachung von
in den Gesamtvergütungsvereinbarungen. Vertragsverhandlungsabsichten oder der Umgang Darüber hinaus hat das BSG den unbestimmten
mit über den 30. November 2019 hinausgehenden Rechtsbegriff der „wesentlichen Aufgaben zur Ver-
Trotz verbleibender Skepsis bei den Gesamtver- ärztlichen Dauerverordnungen. Um ein rechtskon- sorgung der Versicherten“, die nach § 197b Satz 2
tragspartnern ist die Entwicklung des Weiteren auf- formes Verhalten aller seiner Aufsicht unterstehen- SGB V nicht auf private Dienstleister ausgelagert
sichtsrechtlichen Dialogs zu diesem Thema positiv den Krankenkassen sicherzustellen, hat das BAS am werden dürfen, näher ausgelegt. Danach dürfen die
zu bewerten. Bisher wurden keine förmlichen auf- 2. Oktober 2019 ein Rundschreiben zu den Rechtsfol- sozialrechtliche Beratung von Versicherten sowie
sichtsrechtlichen Beanstandungen der Vergütungs- gen des Unwirksamwerdens der nach § 127 Absatz 1 alle Aufgaben im Rahmen der Leistungsgewährung
vereinbarungen bis zum Jahr 2019 vorgenommen. SGB V a. F. abgeschlossenen Verträge veröffentlicht an Versicherte nicht an Dritte ausgelagert werden.
18 Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Krankenversicherung Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Krankenversicherung 19
Gestaltungsspielräume für Weiterentwicklung der Grundsätze Das BAS hat 2019 bei 53 bundesunmittelbaren Eingaben
Satzungsregelungen werden genutzt zur Beurteilung der Angemessenheit gesetzlichen Krankenkassen die Dienstverträge ge-
der Vorstandsvergütung prüft und 46 formelle Zustimmungsbescheide er- Im Berichtszeitraum haben sich – ebenso wie in der
Die Möglichkeit zur Kostenübernahme für zusätz- lassen. Weitere 6 Anträge befanden sich Ende des Vergangenheit – zahlreiche Versicherte mit insge-
liche Leistungen wird von den Krankenkassen Gemäß § 35a Absatz 6a SGB IV bedarf der Jahres noch in der Abstimmung. In allen vorgeleg- samt 3411 Eingaben aus dem Bereich der Kranken-
weiterhin rege genutzt. Das BAS unterstützt die Abschluss, die Verlängerung oder die Änderung ten Fällen konnte dem Antrag der Krankenkasse versicherung an das BAS gewandt. Hier konnte fest-
Krankenkassen bei der Implementierung neuer Sat- eines Vorstandsdienstvertrages zu ihrer Wirksamkeit auf Zustimmung entsprochen werden, nur in einem gestellt werden, dass sich die Zahl der Eingaben auf
zungsleistungen und erarbeitet im konstruktiven der vorherigen Zustimmung der Aufsichtsbehörde. Fall wurde der Krankenkasse geraten, ihren Antrag sehr hohem Niveau stabilisiert hat. Dabei betreffen
Austausch zum Teil selbst Lösungsvorschläge für zurückzunehmen. die Eingaben alle wesentlichen Bereiche der Kran-
entsprechende Satzungsregelungen, bspw. für die Im Jahr 2019 hat der Gesetzgeber mit dem Termin- kenversicherung, wobei bestimmte Schwerpunkte
sog. medizinische Tastuntersuchung im Bereich der service- und Versorgungsgesetz (TSVG) wichti- Das BAS hat im Rahmen der Zustimmung zu hervorzuheben sind: Leistungen, Beitragsbemes-
Brustkrebsvorsorge. ge Änderungen des § 35a Absatz 6 und Absatz 6a Vorstandsverträgen einen Interessenausgleich zu sung bei Pflicht- und freiwillig Versicherten, rück-
SGB IV beschlossen. So müssen jetzt die jährlichen schaffen: Zwischen dem Interesse der Beitragszah- ständige Beiträge (Vollstreckung), Verwaltungsver-
Auch bei den Vorsorgeleistungen hat sich die Vergütungen am 1. März im Bundesanzeiger, in der lenden an einer sparsamen Mittelverwendung ei- fahren sowie Mitgliedschaft.
Regelversorgung weiterentwickelt. Alternative Sat Mitgliederzeitschrift und auf der Internetseite veröf- nerseits und dem Interesse der Vertragsparteien an
zungsleistungen zur Früherkennung von Gendefek- fentlicht werden. Der Gesetzgeber hat auch klarge- einer Vertragsgestaltung unter Respektierung der Außerdem haben sich, wie auch in den vergangenen
ten (Trisomie) ungeborener Kinder wurden obsolet, stellt, dass die Zahl der Versicherten entscheidendes Einschätzungsprärogative der Selbstverwaltung Jahren, zahlreiche Versicherte beim BAS darüber
weil diese Leistungen nun durch einen Beschluss des Kriterium für die Angemessenheit der Vergütung ist andererseits. Diese Herausforderung nimmt das beschwert, dass ihre Krankenkasse keine Haushalts-
Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in seine und darüber hinaus nur die Größe des Vorstandes zu BAS an und versucht in jedem Fall eine interessen- hilfe gewähren oder finanzieren würde. Der Hinter-
Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung berücksichtigen ist. gerechte und wirtschaftlich sinnvolle Entscheidung grund ist, dass gesetzlich Versicherte in bestimmten
aufgenommen wurden. Die Leistung wird Regel- zu finden. Fällen bei Krankheit Anspruch auf Haushaltshilfe
leistung in der gesetzlichen Krankenversicherung, Außerdem sind künftig nur noch beitragsorientierte haben. Das bedeutet, dass eine vorübergehende
wenn die vom G-BA noch zu erarbeitende verpflich- Vereinbarungen für die Zukunftssicherung zulässig. Unterstützung bei der privaten Lebensführung bzw.
tende Versicherteninformation beschlossen wird. D.h. bei der betrieblichen Altersversorgung dürfen Kinderbetreuung durch die Krankenkasse finanziert
bei erstmalig abzuschließenden Vorstandsdienst- wird, wenn keine andere Person im Haushalt die
verträgen keine sogenannten Direktzusagen mehr Arbeiten leisten kann.
Zu geringes vereinbart werden. Für laufende Verträge sowie
Vermögen ausgewiesen bei Vertragsverlängerungen gilt gem. § 121 SGB IV Von den Leistungen, die zu zahlreichen Eingaben
Bestandsschutz. führen, sind besonders das als Entgeltersatzleis-
Das BAS hatte eine Krankenkasse aufgefordert, die tung für die Versicherte von den Krankenkassen zu
in ihrer Jahresrechnung gebildeten Rückstellungen Auf der 94. Aufsichtsbehördentagung vom 8. bis finanzierende Krankengeld sowie Hilfsmittel (z. B.
für Haftungsrisiken durch Schließung anderer Be- 9. Mai 2019 in Wiesbaden haben die Aufsichtsbehör- Rollstuhl) zu nennen.
triebskrankenkassen auszubuchen, da es in den von den des Bundes und der Länder die Umsetzung der
den Krankenkassen zu beachtenden Rechnungsle- erforderlichen Änderungen an der allgemeinen Ver-
gungsbestimmungen dafür keine Grundlage gab und waltungsvorschrift für Vorstands- und Geschäfts-
dadurch Finanzvermögen der Krankenkassen nicht führerverträge im Bereich der gesetzlichen Kran-
ordnungsgemäß ausgewiesen wurde. Die Kranken- kenversicherung, dem Veröffentlichungsmuster für
kasse hat gegen den entsprechenden Bescheid ge- Vorstandsvergütungen und der Orientierungshilfe
klagt. Das Bundessozialgericht hat im Berichtsjahr für einen Vorstandsdienstvertrag beschlossen. Da-
die Rechtsauffassung des BAS abschließend be- rüber hinaus haben sich die Aufsichtsbehörden auf
stätigt: Es ist nicht zulässig, unter Bezugnahme auf eine Berechnungsempfehlung für die Aufwendungen
das Vorsichtsprinzip von den Vorschriften des für bei nicht beitragsorientierten betrieblichen Altersver-
die Krankenkassen geltenden Kontenrahmens ab- sorgungszusagen geeinigt. Alle Dokumente können
zuweichen. Die Krankenkasse muss die Verpflich- auf der Internetseite des BAS unter www.bundes-
tung, durch die sie ihr Vermögen deutlich zu niedrig amtsozialesicherung.de/de/themen/alle-sozialversi-
ausgewiesen hat, auflösen. cherungszweige-personal heruntergeladen werden.Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Pflegeversicherung 21
2. Pflegeversicherung
Während im Bereich der gesetzlichen Kranken- nach Region. Die Kosten für eine Pflegeberatung
versicherung der Fokus auf der Begleitung und werden nicht einheitlich ermittelt und verbucht,
Umsetzung einer Vielzahl an Gesetzen lag, hat weil entsprechende verbindliche Vorgaben fehlen.
das Bundesamt für Soziale Sicherung in der so-
zialen Pflegeversicherung insbesondere die Si- Eigene Pflegekurse vor Ort bieten nur knapp
cherstellung der Versorgungsqualität durch die 10 Prozent der Pflegekassen an. Die übrigen haben
bundesunmittelbaren Pflegekassen geprüft. Auch Verträge mit Dritten geschlossen. 60 Prozent der
die soziale Absicherung von Pflegepersonen war, Pflegekassen bieten auch digitale Pflegekurse an.
wie bereits in vorangegangenen Jahren, im Be- Diese sind eine wertvolle Ergänzung der Pflegekur-
richtsjahr ein laufend präsentes Thema in der se vor Ort, weil sie flexibel wahrgenommen werden
Aufsichtstätigkeit. können. Zum Teil erstatten die Pflegekassen aller-
dings die Kosten für diese Pflegekurse nur, wenn
eigene Versicherte gepflegt werden, und nicht für
Fragebogenaktion bei alle an der ehrenamtlichen Pflege Interessierten.
den Pflegekassen
Das BAS hat 2019 die bundesunmittelbaren
P flegekassen zur Umsetzung von Pflegeberatung
und Pflegekursen befragt. Alle 65 Pflegekassen ha-
ben sich an der Fragebogenaktion beteiligt.
Die Antworten zeigen, dass nur 40 Prozent dieser
Pflegekassen selbst eine Pflegeberatung anbieten,
und diese oft telefonisch. Die übrigen 60 Prozent
haben die Pflegeberatung an Dienstleister ausgela-
gert. Der Anteil der Beratungen durch Pflegestütz-
punkte beträgt nur zwischen 1 und 10 Prozent, je22 Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Pflegeversicherung Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Pflegeversicherung 23
Eingaben
Im Berichtszeitraum haben sich – wie auch in den
letzten Jahren – zahlreiche Pflegepersonen oder
Versicherte mit insgesamt 437 Eingaben und Peti-
tionen aus dem Bereich der Pflegeversicherung an
das BAS gewandt. Diese Zahl der Eingaben hat sich
auf einem hohen Niveau stabilisiert.
Die Eingaben betreffen – wie auch in den vorherge-
henden Jahren – alle grundlegenden Leistungsberei-
che der Pflegeversicherung.
Besonders hervorzuheben sind insbesondere die
Dauer des Verwaltungsverfahrens bei den Pflege-
kassen in Zusammenhang mit der Zuordnung zu
einem Pflegegrad, der Auszahlung der Leistungen
bei Inanspruchnahme von Verhinderungs- und
Kurzzeitpflege sowie bei wohnumfeldverbessernden
Maßnahmen.
Darüber hinaus werden von den Pflegepersonen
bzw. Versicherten die Abführung von Rentenver-
sicherungsbeiträgen für nicht erwerbsmäßig tätige
Pflegepersonen, der Entlastungsbetrag nach § 45b
SGB XI und dessen Übertragbarkeit auf das folgende
Kalenderhalbjahr sowie die unterschiedlichen lan-
desrechtlichen Regelungen in diesem Zusammen-
hang angesprochen.Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung 25
3. Der Prüfdienst
Kranken- und
Pflegeversicherung
Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung
(PDK) hat in erster Linie die Aufgabe, die gesetz-
lichen Kranken- und Pflegekassen sowie deren
Arbeitsgemeinschaften in regelmäßigen Abständen
zu prüfen und zu beraten. Mit seinen ca. 150 Mitar-
beiterinnen und Mitarbeitern bildet er die größte Ab- 1
teilung des Bundesamtes für Soziale Sicherung und
unterscheidet sich von den anderen Einheiten des 2
Hauses aufgrund seiner dezentralen Struktur. Neben
den drei Referaten in Bonn – ein Prüfreferat und zwei
Steuerungseinheiten – sind fünf Außenstellen über 3
das Bundesgebiet verteilt. Jede Außenstelle ist mit
5 bis 7 Fach-Prüfgruppen besetzt, die ihrerseits aus
drei bis fünf Personen bestehen. 4 5
Da die Prüfaufgaben in aller Regel vor Ort, d. h. in
der Hauptverwaltung der Krankenkassen, den re-
gionalen Geschäftsstellen oder den Kompetenz-
zentren stattfinden, ermöglicht diese dezentrale
Struktur kurze Anfahrten und einen engen Kontakt
zum Sozialversicherungsträger. Es werden beispiels- 6
weise kasseninterne Arbeitsabläufe begutachtet,
Genehmigungs- und Ablehnungsentscheidungen
kontrolliert, Einnahmen und Ausgaben hinterfragt
1 Cloppenburg
oder auch Vergabeverfahren auf ihre Rechtmäßig- 2 Berlin
3 Duisburg
keit und Wirtschaftlichkeit hin überprüft. Stoßen die 4 Bonn
5 Fulda
Prüferinnen und Prüfer auf Fehler oder sehen sie 6 Ingolstadt26 Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung 27
Verbesserungspotential, so geben sie Empfehlungen Durch Durch Für die Beratungsprüfungen nach § 274 SGB V – Neben den in jeder Prüfung zu thematisierenden
im Rahmen eines Prüfberichtes ab. Die Prüfungen Art der geführte geführte das eigentliche Kerngeschäft – konnte der PDK im allgemeineren Bereichen der Finanzprüfung geraten
Prüfverfahren Prüfverfahren Prüfverfahren
sind als Beratungsprüfungen angelegt und sollen 2018 2019 vergangenen Jahr letztendlich nur 62 % seiner für im Verlauf der Untersuchungen auch Einzelfälle in
präventiv wirken. Dem PDK stehen daher selbst kei- Prüfungen vorgesehenen Personalkapazitäten ein- den Blick des PDK. In der Praxis stieß er immer wie-
Prüfung nach § 274 SGB V/ § 46 SGBXI
ne Zwangsmittel zur Umsetzung seiner Empfehlun- setzen, weil die Prüfungen nach § 252 SGB V und der auf Bearbeitungsfehler. Dank seiner intensiven
gen zur Verfügung. Dies bedeutet aber nicht, dass Standardprüfungen 61 49
§ 42 RSAV vorrangig durchzuführen waren. Prüfung konnte der PDK wiederholt Korrekturbedarf
seine Empfehlungen damit nur bei einem einsichti- bei finanzrelevanten Sachverhalten feststellen, deren
gen Sozialversicherungsträger wirken. Weigert sich — Allgemeine Verwaltung 7 10 Bereinigung sich – in unterschiedlicher Höhe – auf
eine Kranken- oder Pflegekasse ein Fehlverhalten Vergabeverfahren die Rechnungsergebnisse der Kasse auswirkt.
— Finanzen/
12 10
abzustellen, bleibt dem PDK immer noch die Mög- Kassensicherheit
lichkeit, die Aufsicht zu informieren, damit diese den Im Prüfgebiet Allgemeine Verwaltung standen So wurde bei einem Sozialversicherungsträger
— Mitgliedschaft/
Sachverhalt aufgreift und mit den ihr zur Verfügung Beiträge
0 0 Vergabeverfahren im besonderen Fokus des
festgestellt, dass die Verteilung von Zahlungen aus
stehenden Zwangsmitteln für rechtmäßiges Handeln PDK, da Krankenkassen immer häufiger auf die Regressforderungen zwischen Kranken- und Pfle-
sorgt. — Leistungen
14 8 Unterstützung externer Berater zurückgreifen. gekasse deutlich zu Gunsten der Krankenkasse er-
Krankenversicherung
folgte. Insbesondere nach Unfällen ist häufig nicht
Daneben bestehen noch zwei weitere dauerhafte — Leistungen Die Prüfung zeigte, dass bei der Beauftragung, sofort klar, in welcher Höhe und für welche Maß-
15 11
Pflegeversicherung
gesetzliche Prüfaufträge für den PDK. Durchführung und Umsetzung von Beratungsleis- nahmen Aufwendungen zum Ausgleich von Unfall-
tungen immer wieder Mängel auftreten, weil Be- schäden entstehen. In der Praxis kann eine sach-
— DRG 3 3
Bei den Prüfungen nach § 252 Abs. 5 SGB V geht schaffungs- und Vergabevorschriften nicht hinrei- gerechte Verteilung der Aufwendungen zwischen
es um die korrekte Beitragszahlung, damit der Ge- — EDV/
8 7 chend beachtet werden. Außerdem fehlten häufig Kranken- und Pflegekasse häufig erst nach dem Be-
Informationstechnik
sundheitsfonds das ihm zustehende Geld auch tat- Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen. handlungsverlauf vorgenommen werden. Bevor ein
sächlich erhält. Gegenstand dieser Prüfungen ist — Prüfungen Sozialversicherungsträger entscheidet, sollten des-
2 –*
die Beitragsfestsetzung, der Beitragseinzug und die Spitzenverbände In einem Extremfall wurden sämtliche Verträge mit halb konkrete Anhaltspunkte vorliegen. Besonders in
Weiterleitung der Beiträge nach § 252 Abs. 2 S. 2 externen Dienstleistern ohne ordnungsgemäßes Fällen, in denen die Schäden auf Basis bestehender
Sonderprüfungen 1 1
SGB V an den Gesundheitsfonds. Vergabeverfahren geschlossen. Selbst die von der Vereinbarungen in pauschalisierter Form über eine
Schwerpunktprüfungen 8 9 K asse eingerichtete zentrale Vergabestelle blieb Haftpflichtversicherung erstattet werden, fordert
Der Risikostrukturausgleich (RSA) ist das zentrale außen vor. der PDK eine möglichst genaue Prognose, auf de-
— Leistungen
Element der solidarischen Wettbewerbsordnung der 6 5 ren Grundlage die Verteilung der Regresszahlungen
Krankenversicherung
gesetzlichen Krankenversicherung (siehe zweiter zwischen Kranken- und Pflegekasse erfolgen kann.
Teil Punkt 1.3). Ob die für die Berechnung der Aus- — Leistungen
Pflegeversicherung
2 3 Aufteilung von
gleichsbeträge von den Krankenkassen gemeldeten Regressforderungen zwischen Wegen der unterschiedlichen Finanzierungssysteme
Daten zutreffend ermittelt und an die RSA-Stelle des — Mitgliedschaft/
– 1
Kranken- und Pflegekasse von Kranken- und Pflegeversicherung besteht ein
Beiträge
BAS gemeldet wurden, prüft der PDK im Auftrag der Anreiz für die Krankenkasse, einen möglichst großen
RSA-Stelle in den Prüfungen nach § 42 RSAV. Fest- Prüfungen nach § 252 SGB V Prüfungen im Finanzbereich haben grundsätzlich Teil der Einnahmen bei sich zu verbuchen und so-
zustellen ist, ob die Datenmeldungen der Kranken- das Ziel, das Verwaltungshandeln der Kranken- und mit das finanzielle Jahresergebnis positiv zu beein-
kassen zu Versicherungszeiten/DMP und Morbi-RSA Standardprüfungen 20 22 Pflegekassen in den Prüffeldern Haushalts-, Kassen- flussen. Eine Einnahme zugunsten der Pflegekasse
zum Zeitpunkt der Meldung rechtmäßig erfolgt sind. und Rechnungswesen, Finanz- und Vermögenswirt- hätte hingegen zur Folge, dass die Zahlung nicht
Sonderprüfungen 2 1
Die nachfolgende Tabelle gibt eine Übersicht zur An- schaft sowie der Kassensicherheit zu untersuchen. unmittelbar der eigenen Pflegekasse zugutekäme,
zahl der verschiedenen durchgeführten Prüfungen Prüfungen nach § 42 RSAV Dabei spielen insbesondere die kasseninternen sondern über das Umlageverfahren allen Pflegekas-
und Prüfarten in den Jahren 2018 und 2019: Kontrollmechanismen eine große Rolle. sen a
nteilig zukomme.
Versichertenzeiten/DMP 60 6
Morbi-RSA 2 66 Im Rahmen der Prüfungen werden zahlreiche
Unterlagen eingesehen, Gespräche geführt und Da-
* Prüfzuständigkeit seit
1. Januar 2019 beim ten der Kasse aus dem Finanzbereich stichproben-
Bundesministerium für Summe Prüfungen 154 154
Gesundheit haft im Hinblick auf ihre Validität ausgewertet. Auf
diese Weise entsteht ein Bild der finanziellen Lage
der Kasse und der auf diese einwirkenden Faktoren.28 Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung 29
IT Prüfungen Soziale Sicherung Umsetzung von Empfehlungen Satzungsleistungen nach
der Pflegepersonen aus Gutachten des § 11 Abs. 6 SGB V
Die fortschreitende Digitalisierung wird im Medizinischen Dienstes
Gesundheitswesen deutlich spürbar. Kranken- und Da dem Gesetzgeber die soziale Sicherung der Im vergangenen Jahr sah es der PDK als notwendig
Pflegekassen setzen beispielsweise in immer stärke- Pflegepersonen besonders wichtig ist, hat der PDK In jedem zweiten Gutachten des Medizinischen an, Satzungsleistungen nach § 11 Abs. 6 SGB V
ren Maße IT-gestützte Verfahren ein. Daher hat der diese Thematik insbesondere im Hinblick auf die Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zur Fest- näher zu beleuchten, weil die Leistungen intensiv
PDK Mitte des Jahres 2019 eine weitere IT-Prüfgrup- Umsetzung der rentenversicherungsrechtlichen stellung einer Pflegebedürftigkeit werden u. a. auch zu Marketingzwecken und zur Positionierung im
pe eingerichtet, um zukünftig Themen insbesonde- Regelungen aufgegriffen. In der Praxis zeigte sich, Empfehlungen zur Inanspruchnahme von Heilmit- Wettbewerb genutzt werden können.
re in Zusammenhang mit der Automatisierung der dass die mit dem PSG II zum 1. Januar 2017 in Kraft teln oder zur Weiterführung einer Heilmittelver-
Prozesse und digitalen Kommunikation noch besser getretenen weitreichenden Rechtsänderungen von sorgung ausgesprochen. Die Prüfungen machten Krankenkassen können ihren Versicherten nach § 11
aufgreifen zu können. einigen Pflegekassen nicht gesetzeskonform umge- jedoch deutlich, dass diese Empfehlungen oftmals Abs. 6 SGB V in der Satzung zusätzliche vom Ge-
setzt werden. Eine Vielzahl von Pflegepersonen wur- unberücksichtigt blieben und die Pflegekassen somit meinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlosse-
Insgesamt konnten im vergangenen Jahr durch den de in der Folge gar nicht bzw. fehlerhaft übergeleitet. ihrer Verpflichtung, die für die Pflegebedürftigen zur ne Leistungen anbieten. Diese zusätzlichen Leistun-
PDK mit den schon bestehenden Prüfgruppen sie- Obwohl zur korrekten Beurteilung aller rentenversi- Verfügung stehenden Hilfen zu koordinieren, nicht gen sind nur in ausdrücklich genannten Bereichen
ben IT-Prüfungen nach § 274 SGB V abgeschlossen cherungspflichtigen und nicht rentenversicherungs- im gebotenen Umfange nachkommen. Die Pflege- zulässig. Da die gesetzliche Regelung einen Rahmen
werden. pflichtigen Pflegepersonen eine individuelle Betrach- kassen sind aufgefordert, mit den verschiedenen für die Satzungsleistung vorgibt, müssen insbeson-
tung jedes Einzelfalles hätte vorgenommen werden Trägern der ambulanten und der stationären gesund- dere die Art, die Dauer und der Umfang der Leis-
Neu konzipiert wurde im Rahmen der Arbeitsge- müssen, setzten einige Pflegeversicherungsträger heitlichen und sozialen Versorgung partnerschaftlich tungen sowie die Anforderungen an die Qualität der
meinschaft der Prüfdienste der Länder und des PDK diese Vorgabe nicht um. So wurde beispielsweise die zusammenzuarbeiten. Dabei kommt dem anlässlich Leistungserbringung von den Krankenkassen in der
im BAS nach § 274 SGB V zur Prüfung der Allge- mit der Änderung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes der Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstellten Satzung bestimmt werden. Von dieser Möglichkeit
meinen Datenverarbeitung das Thema „Internetprä- einhergehende Berücksichtigung von pflegerischen Gutachten des MDK eine zentrale Bedeutung zu. Es haben die Krankenkassen regen Gebrauch gemacht.
senz“. Nach einer intensiven Vorbereitung wurde die Betreuungsmaßnahmen bei der Feststellung der enthält Empfehlungen und Hinweise an die Pflege-
Thematik durch den PDK bei einer Krankenkasse Rentenversicherungspflicht außer Acht gelassen. Bei kasse, ob über die derzeitige Versorgungssituation Die Prüfungen gaben häufig Anlass für Beanstan-
geprüft. Inhaltlich ging es bei der Prüfung um die der Ermittlung der Bemessungsgrundlage zur Abfüh- hinaus weitere Leistungen (z. B. zur medizinischen dungen, weil Krankenkassen bei der Leistungs-
Einhaltung der Schutzziele der Informationssicher- rung der Rentenversicherungsbeiträge an den Ren- Rehabilitation, Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel, Heilmittel gewährung die von ihnen selbst festgelegten Vor-
heit (Vertraulichkeit, Verfügbarkeit und Integrität). tenversicherungsträger wurde bei der Pflege durch und andere therapeutische Maßnahmen, wohnum- aussetzungen für die Erbringung der Leistung, wie
Außerdem lag ein weiterer Schwerpunkt auf dem mehrere Pflegepersonen (sog. Mehrfachpflege) teil- feldverbessernde Maßnahmen, edukative Maßnah- etwa das Vorliegen bestimmter Risikofaktoren oder
Bereich Rechtssicherheit und Datenschutz. Als der weise nicht beachtet, dass nunmehr der individuelle men/Beratung/Anleitung und präventive Maßnah- die Vorlage von ärztlichen Verordnungen, nicht
PDK Handlungsbedarf aufzeigte, erklärte die Kasse, Pflegeaufwand der Pflegeperson ins Verhältnis zum men) notwendig sind. Da Pflegebedürftigkeit in der sorgfältig kontrollierten.
sie werde die Empfehlungen bei der Gestaltung ihrer Gesamtpflegeaufwand aller Pflegepersonen zu set- Regel kein unveränderbarer Zustand ist, sondern ein
neuen Internetpräsenz beachten. zen und die Beitragsabführung quotiert zu berech- Prozess, der durch verschiedene Maßnahmen posi- Wiederholt zeigte sich, dass die Krankenkassen die
nen ist. Ob alle diese Pflegepersonen die Voraus- tiv beinflussbar ist, sollten die Pflegekassen die im Kosten für diese Satzungsleistungen nicht auf die
Eine weitere Prüfung, die nach dem Inkrafttreten von setzungen der Versicherungspflicht e
rfüllen, spielt Gutachten als erforderlich und erfolgversprechend dafür vorgesehenen Konten, sondern auf die je-
DSGVO und der Umsetzung im SGB X sehr wichtig in diesem Zusammenhang keine Rolle. vorgeschlagenen Maßnahmen aufgreifen und de- weiligen Leistungskonten verbucht haben. Da die
geworden ist, betraf die Löschkonzepte der Kran- ren Inanspruchnahme aktiv unterstützen und somit Kosten für die zusätzlichen Satzungsleistungen aus
ken- und Pflegekassen. Bei den Kassen werden sehr ihrer Koordinationsverpflichtung nachkommen. Die Eigenmitteln (zum Beispiel durch Einsparungen oder
große Mengen an Daten (u. a. auch personenbezo- Beratung von Pflegebedürftigen durch die Pfle- entsprechende Zusatzbeiträge) und nicht aus Zu-
gene Daten) verarbeitet, die zur Erledigung ihrer Auf- gekasse sollte darauf abzielen, die im Gutachten weisungen des Gesundheitsfonds finanziert werden
gaben benötigt werden. Diese dürfen rechtmäßig ge- empfohlenen Heilmittel ärztlich verordnen zu lassen, dürfen, sind sie in der Rechnungslegung gesondert
speichert und verarbeitet werden, da entsprechende damit die Krankenkasse entsprechend tätig werden auszuweisen. Auf Veranlassung des BAS mussten
gesetzliche Grundlagen dies ermöglichen. Sobald kann. Das Bundesgesundheitsministerium hat diese entsprechende Umbuchungen erfolgen.
die Voraussetzungen für eine weitere Speicherung Erkenntnisse zum Anlass genommen, den Sachver-
jedoch nicht mehr gegeben sind, müssen die Daten halt nochmals mit Blick auf gesetzlichen Regelungs-
gelöscht werden. Die ersten Erhebungen des PDK bedarf zu prüfen.
haben gezeigt, dass hier weiterhin Beratungsbedarf
besteht.30 Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung Tätigkeitsbericht 2019 ― 1. Teil ― Der Prüfdienst Kranken- und Pflegeversicherung 31
Hilfsmittelversorgung unter Prüfungen nach Prüfungen
dem Blickwinkel der § 252 Abs. 5 SGB V nach § 42 RSAV
Sicherstellung der Qualität
der Leistungserbringung Bei diesen Prüfungen geht es um die Beiträge zur Aufgrund des turnusbedingten jährlichen Wechsels
gesetzlichen Krankenversicherung, die nicht von standen im vergangenen Jahr bei den sog. RSA-Prü-
Neben der Leistungsgewährung hat der PDK auch den Arbeitgebern oder sonstigen Institutionen fest- fungen (§ 42 RSAV) wieder die Morbi-RSA-Prüfun-
die Qualität bei der Versorgung mit Hilfsmitteln in gesetzt werden, sondern von den Krankenkassen gen (Datenmeldungen für das Ausgleichsjahr AJ
seine Prüfung einbezogen, da der Gesetzgeber mit selbst zu verwalten sind. Zu diesen sogenannten 2014) an. Mit diesen Prüfungen soll geklärt werden,
dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittel- „sonstigen Beiträgen“ gehören z. B. auch die Kran- ob die von den Krankenkassen gemeldeten Diag-
versorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsge- kenversicherungsbeiträge, die von selbständig nosen etc. zum Risikostrukturausgleich (RSA) auch
setz – HHVG) ein besonderes Augenmerk auf die Erwerbstätigen zu zahlen sind, die sich freiwillig tatsächlich belegt waren und die darauf basieren-
Verbesserung der Versorgungsqualität für die Ver- gesetzlich versichert haben. den Auszahlungen des Gesundheitsfonds zu Recht
sicherten gelegt hat. Ein Ziel des HHVG besteht erfolgten. Die für den PDK sehr zeitaufwändigen Prü-
darin, Qualitätsdefizite bei der Versorgung der Ver- Überprüft wird anhand von Stichproben, ob die fungen zeigten erneut, dass die Datenmeldungen der
sicherten mit Hilfsmitteln zu beseitigen. Dies soll Krankenkassen die Beiträge richtig festgesetzt, ein- Krankenkassen zum RSA – von wenigen Ausnahmen
u. a. durch eine konsequentere Überwachung der gezogen und an den Gesundheitsfonds weitergelei- abgesehen – weitgehend korrekt erfolgten.
Ergebnisqualität der Hilfsmittelversorgung erreicht tet haben. Dabei werden sowohl die Versicherungs-
werden. Damit soll auch die Einhaltung der im Hilfs- verläufe und Beitragszeiten einzelner Mitglieder als Die Stichprobe umfasste 137.222 Versicherte. Bei 65
mittelverzeichnis und den Versorgungsverträgen auch die Verbuchung der Gelder betrachtet. Stellt bundesunmittelbaren Krankenkassen bedeutete dies
enthaltenen Anforderungen an die Produkte und die der PDK Fehler bei der Bearbeitung durch die Kran- einen Durchschnitt von 2.111 Versicherte pro Kasse.
mit ihnen verbundenen Leistungen gewährleistet kenkassen fest, wird berechnet, welche Einnahmen Insgesamt umfasste die Prüfung für die Stichproben-
werden. dem Gesundheitsfonds dadurch entgangen sind. versicherten mehr als 3 Millionen zu prüfende Daten-
sätze (insbesondere Diagnosen und Arzneimittel-
Bei den Prüfungen wurde deutlich, dass die Kran- Die monetären Schäden je Einzelfall stellt der PDK verordnungen). Vor Ort mussten Belege zu 27.449
kenkassen in Bezug auf ihre Aufgabe, die Qualität in einem Bericht zusammen, den er anschließend an Datensätzen geprüft werden, da diese nicht durch
der Hilfsmittelversorgung sicher zu stellen, sensi- den Gesundheitsfonds übermittelt. Auf dieser Grund- maschinelle Prüfungen zugeordnet werden konnten.
bilisiert sind. So beinhalten die abgeschlossenen lage erlässt der Gesundheitsfonds einen Bescheid, in
Hilfsmittelversorgungsverträge in der Regel Be- dem er den Schaden gegenüber der Krankenkasse Die Gesamtfehlerzahl bei allen bundesunmittelbaren
stimmungen, die dies sicherstellen sollen. Zum Teil geltend macht. Krankenkassen lag bei 1.829 und damit erneut unter
verfügen die Krankenkassen auch über ein internes den Werten der Vorjahre (Prüfung AJ 2012: 3.186;
Beschwerdemanagement, an das sich die Versi- Im Jahr 2019 hat der PDK 23 Prüfungen abgeschlos- Prüfung AJ 2010: 4.401).
cherten wenden können, wenn sie mit einer Ver- sen und die Ergebnisse an den Gesundheitsfonds
sorgung nicht einverstanden sind. Diesen Fällen übermittelt. Dabei wurden unter anderem mehr Obwohl zunächst 6 Krankenkassen aufgrund der
gehen die Kassen dann auch nach. Es fehlt jedoch als 5.200 versichertenbezogene Stichprobenfälle festgestellten Fallfehler auffällig waren, mussten sie
häufig an einer institutionalisierten, kontinuierlichen überprüft. Der ermittelte Gesamtschaden lag bei sich keiner weiteren Prüfung (sog. Stufe-2-Prüfung)
Überprüfung der Qualität der Leistungserbringung. 662.269,63 Euro. stellen, da die monetäre Auswirkung der Fehler
Zwar sind die Kassen verpflichtet, Auffälligkeits- und nach Feststellung der RSA-Stelle des Hauses einen
Stichprobenprüfungen durchzuführen, genutzt wird Neben der Durchführung der Prüfungen bei den vorgegebenen Schwellenwert nicht überschritt.
dieses Instrument von ihnen bislang aber nur selten. bundesunmittelbaren Krankenkassen arbeitet der
PDK im BAS eng mit den Prüfdiensten der Länder
zusammen. Die aktuellen Inhalte der Prüfungen
sowie erforderliche Anpassungen des Prüfverfah-
rens aufgrund von Gesetzesänderungen werden in
regelmäßigen Sitzungen miteinander abgestimmt.Sie können auch lesen
