Update Postoperative Schmerztherapie - E. Pogatzki-Zahn - 100 Pro Reanimation
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Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 39
April 2013 · Nürnberg
Update Postoperative Schmerztherapie
E. Pogatzki-Zahn
aber auch bei Gefäßoperationen. Hier stellt die Epiduralanalge-
Einleitung
sie eine wichtige und effiziente Methode der postoperativen
Obwohl die Schmerztherapie nach Operationen immer noch Analgesie dar. Die Indikation für ein PCEA-Verfahren sollte
gravierende Mängel aufweist, ist eine gute Analgesie perioperativ jeweils unter einem individuellen Abwägen von Nutzen und
mit den heute zur Verfügung stehenden Mitteln weitestgehend Risiken gestellt werden: Von Vorteil ist nicht allein die hervor-
möglich [1]. Vorraussetzung hierfür sind neben einem guten ragende Analgesiequalität, sondern auch eine Blockade der
Engagement der Kliniken, einer interdisziplinären Zusammen- perioperativen Stressreaktion. Viele Studien zeigen, dass eine
arbeit und einer hohen Organisationsstruktur insbesondere der Epiduralanalgesie neben einer verminderten perioperativen
Einsatz multimodaler Schmerztherapiekonzepte mit Einbezug Stressreaktion auch zu einer Abnahme der kardialen, pulmo-
regionaler Analgesieverfahren und effektiven Standards für nalen und thromboembolischen Komplikationen sowie zu
verschiedenste Operationen [2]. Auch operationsübergreifende einer verbesserten gastrointestinalen Motilität und Erholung des
Algorithmen zur bedarfsgerechten Anagesie bei Patienten Patienten führt. Darüber hinaus bestehen Hinweise darauf, dass
ohne Regionalanalgesieverfahren haben sich in Deutschland Regionalanagesieverfahren die Tumorprogression bzw. die Me-
etabliert und können eine große Anzahl an Patienten postope- tastasierungsrate nach Operationen bei Patienten mit malignen
rativ schmerztherapeutisch gut abdecken [3]. Hinzu kommt die Neoplasien vermindern [8]. Dies ist aber noch umstritten und
mittlerweile in ca. 10% aller deutschen Kliniken standardisierte beruht vor allem auf retrospektiven Daten, so dass definitive
Qualitätskontrolle mit etablierten Modulen (z.B. QUIPS), die Aussagen hierzu noch ausstehen. Auch periphere Plexus- oder
u.a. auch ein Benchmarking mit anderen Kliniken ermöglichen Nervenkatheter stellen eine effektive Möglichkeit der periope-
[4]. Dies schafft eine Identifikation und gezielte Aufmerksamkeit rativen Schmerztherapie dar; sie erfreuen sich zunehmender
für individuelle „Defizite“ in Kliniken und ermöglicht damit Beliebtheit u.a. auf Grund der einfacheren und sichereren ult-
eine gezielte Optimierung der Schmerztherapie. Dieser Beitrag raschallgesteuerten Anlage. Nach Operationen an den unteren
soll einen Überblick über die aktuellen Möglichkeiten einer Extremitäten haben sie die (lumbale) Periduralanalgesie auf
perioperativen Schmerztherapie geben sowie für spezielle Be- Grund niedrigerer Risiken weitestgehend ersetzt. Da die Anlage
reiche sensibilisieren, die erst in den letzten Jahren in den Fokus dieser Katheter eine Domäne der Anästhesie ist, sollte auch die
gerückt sind [5]. perioperative Betreuung der Patienten mit diesen Verfahren unter
anästhesiologischer Betreuung bleiben, idealerweise über einen
über 24 Stunden am Tag erreichbaren Akutschmerzdienst. Eine
Organisationsaspekte enge Kooperation mit dem Stationspflegepersonal so wie den
Es ist weitestgehend bekannt, dass eine Rechtspflicht des Arztes ärztlichen Kollegen der operativen Fächer ist aber durchaus zu
zu ausreichender postoperative Schmerztherapie besteht [6]. empfehlen, um die Analgesie so effektiv gestalten zu können wie
Grundlage für die Durchführung einschließlich spezieller möglich.
Aspekte wie die Organisation eines Akutschmerzdienstes und
Betreuung von bestimmten Patientengruppen auf chirurgischen Präoperative Auswahl des perioperativen
Allgemeinstationen sind Absprachen zwischen den verschiede-
Analgesieverfahrens und Aufklärung der Patienten
nen chirurgischen Fachdisziplinen und Anästhesisten [7]. Als
ideale Form der Betreuung von Patienten mit speziellen Analge- Eine gute postoperative Analgesie beginnt schon präoperativ
sieverfahren bietet sich ein i.d.R. durch Anästhesisten geleiteter und zwar mit der Auswahl des geeigneten Analgesieverfahrens
Akutschmerzdienst an. Hierdurch kann die Analgesiequalität für den einzelnen Patienten. Die Art des Analgesieverfahrens
und die Patientenzufriedenheit deutlich gesteigert werden. insbesondere für invasive Therapieverfahren wie z.B. die Epi-
Tägliche Visiten und eine 24-stündige Präsenz des Akutschmerz- duralanalgesie sollte in Abhängigkeit von individuellem Risiko
dienstes in der Klinik tragen zur Sicherheit der Patienten bei. und Nutzen für den Patienten und unter Berücksichtigung even-
Allerdings bedürfen nicht alle Patienten nach Operationen der tuell vorhandener Kontraindikationen vom prämedizierenden
Betreuung durch einen Akutschmerzdienst. Hauptindikationen Anästhesisten/in festgelegt werden. Neben der Auswahl des
sind größere Eingriffe mit zu erwartenden starken postoperativen Analgesieverfahrens ist auch eine gute Aufklärung des Patienten
Schmerzen, insbesondere bei Thorax- und Oberbaucheingriffen, über die Schmerztherapie von großer Bedeutung.
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Der Patient sollte bei der Prämedikation sowohl über die Mög- können auch deutlich weniger lange Einnahmen bei Abset-
lichkeiten der postoperativen Schmerztherapie als auch über de- zen schon zu Entzugssymptomen führen)
ren Risiken aufgeklärt werden. Hierzu gehört z.B. bei der Epidu- • ein höheres Lebensalter
ralanalgesie neben Kopfschmerzen, Blutungen, Infektionen und • eine präoperativ erhöhte Ängstlichkeit, Depressivität, Nei-
Nervenschäden auch der Hinweis auf die seltene Komplikation gung zu Katastrophisieren.
der Querschnittslähmung. Die Häufigkeit von Duraperforatio- Gibt der Patient präoperative Schmerzen an, sollten deshalb
nen bei Anlage von Epiduralkathetern wird in der Literatur mit die im Folgenden aufgeführten Aspekte eruiert bzw. erfragt
ca. 0,6 % angegeben [5]- [7]. Schätzungen der Häufigkeit von (und dokumentiert) werden [12]:
Parästhesien und neurologischen Komplikationen schwankten • Wie lange bestehen die Schmerzen schon?
in der Vergangenheit zwischen 0,01 und 0,001 %. Epidurale • Welche Analgetika werden wie und seit wann in welcher
Hämatome nach Epiduralanalgesieverfahren werden in der Dosierung eingenommen?
Literatur mit 1:150.000 - 1:220.000 angegeben; nach heutigem • Substanz, Dosis und Dauer der Applikation sind zu eru-
Wissen liegt das Risiko aber deutlich höher, insbesondere nach ieren und zu dokumentieren. Insbesondere bei älteren
lumbaler Epiduralanalgesie (ausgenommen i.R. geburtshilflicher Patienten mit eingeschränkter kognitiver Leistungsfähigkeit
Eingriffe) und liegt bei ca. 1:2500 [9]- [11]. Auch über andere und fehlender Möglichkeit zur Fremdanamnese sollte bei
Nebenwirkungen wie eine potentielle Atemdepression bei An- der körperlichen Untersuchung gezielt nach Zeichen einer
wendung von Opioiden (auch bei geplanter intravenöser oder Opioideinnahme gefahndet werden.
oraler Anwendung) und substanzspezifische Nebenwirkungen • Bestehen Vorerfahrungen mit anderen Analgetika und ggf.
(z.B. Agranulozytoserisiko bei Gabe von Metamizol) sollte im Unverträglichkeiten?
Prämedikationsgespräch aufgeklärt werden. • Gab es schon einmal Situationen, in denen die Analgetika
Idealer Weise ist dem Patienten im Prämedikationsgespräch abgesetzt wurden (z.B. bei früheren Operationen)? Traten
der Gebrauch von visuellen Analogskalen zur Einschätzung Entzugsymptome auf, traten andere Probleme auf?
seiner Schmerzintensität so wie die Notwendigkeit einer • gibt es Hinweise/Warnzeichen für einen Opioidfehlgebrauch
Selbsteinschätzung von Schmerzen in Ruhe und bei Belastung Der Anästhesist sollte dann abklären [12]:
zu erklären. Ausserdem ist wichtig dem Patienten zu erklären, • Wo wird operiert, wie lange wird operiert, besteht (z.B. bei
dass er sich bei Schmerzen, insbesondere dann wenn sie ihn transdermaler Opioidanwendung) die Gefahr der Ausküh-
daran hindern, bestimmte Tätigkeiten wie Krankengymnastik lung, hoher Flüssigkeitsumsätze etc,
oder Mobilisation durchzuführen, melden soll. Ein aufgeklärter • Steht die Operation im Zusammenhang mit den Schmerzen
Patient ist nach der Operation deutlich besser in der Lage, mit oder der Schmerzursache? Dies ist besonders dann wichtig,
dem Auftreten von Schmerzen umzugehen und nach neuesten wenn präoperativ Schmerzmittel über einen Zeitraum von
Erkenntnissen deutlich Zufriedener mit der Schmerztherapie als 3 Monaten oder länger eingenommen worden sind.
ein nicht aufgeklärter Patient. • Wird das im Haus übliche Standardregime für den je-
weiligen Eingriff dem voraussichtlichen höheren Bedarf
Aufklärungsgespräch bei Patienten mit schon vorbe- abdecken?
stehenden (chronischen) Schmerzen • Ist eine Regionalanästhesie sinnvoll und möglich (sollte
Ein besonderes Augenmerk sollte im präoperativen Aufklä- bevorzugt eingesetzt werden!)
rungsgespräch den Patienten geschenkt werden, die schon mit • Gibt es, falls erforderlich, parenteral applizierbare Alter
-
vorbestehenden Schmerzen zur Operation kommen. Vor allem nativpräparate
Patienten mit chronischen (also länger als 6 Monate bestehende) • Besteht die Gefahr von Entzugserscheinungen bei kürzen
Schmerzen und Patienten mit Einnahme von Opiaten stellen oder längeren Unterbrechung der Dauermedikation (z.B.
potentiell „schwierige Pateinten“ in der postoperativen Phase auch auf der Intensivstation)?
dar [12]. Diese Patienten weisen häufig in der perioperativen • Wann kann voraussichtlich eine orale Medikation wieder
Phase einen erhöhten Schmerzmittelverbrauch auf, Analgesie- begonnen werden?
konzepte „versagen“ häufiger, und der Umgang mit bereits seit Nach Abklärung dieser Fragen sollte zusammen mit dem Pati-
vielen Monaten oder gar Jahren eigenommenen Substanzen enten das geeignete Analgesieregime ausführlich besprochen
muss gut geplant werden. Hinzu kommt, dass diese Patienten werden. Hierzu gehört auch der Umgang mit den präoperativ
zusätzliche Faktoren aufweisen, die eine Schmerztherapie in der schon eingenommenen Medikamenten, die postoperative
perioperativen Phase oft schwierig gestalten. Eine präoperative Zusatzmedikation und die Möglichkeit zusätzlicher nicht-
Identifikation dieser Faktoren kann und sollte mit in die Planung medikamentöser und medikamentöser Verfahren (siehe hierzu
des perioperativen Schmerzregimes einbezogen werden [12]. auch Abschnitt 8). Grundsätzlich wäre es ideal – insbesondere
Faktoren die die Schmerztherapie perioperativ schwierig ge- bei Patienten mit präoperativ bestehender Opioidlangzeit-
stalten können [12]: einnahme – eine zusätzliche präoperative Konsultation eines
• präoperativ hohe Schmerzintensität schmerztherapeutisch ausgebildeten Kollegen (z.B. Arzt des
• präoperativ bestehende Opioideinnahme (> 3 Monate, z.T. Akutschmerzdienstes), der den Patienten in der unmittelbaren
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perioperativen Phase mitbetreut, vor Operation zu initiieren Abbildung 1
Dies soll zum einen dem Patienten mit vorbestehenden chro-
nischen Schmerzen, der häufig mit einer größeren Angst vor
Etoricoxib 180/240
post-operativen Schmerzen in die Klinik kommt, etwas mehr
Sicherheit geben, ein gewisses Vertrauen zwischen Arzt und Etoricoxib 120
Patient schaffen und eine möglichst optimale Planung der Ketoprofen 100
postoperativen Analgesie durch das Hinzuziehen eines Exper- Dipyron 500
ten ermöglichen. Dieser kann vielleicht darüber hinaus noch
Diclofenac 100
besondere Aspekte bei individuellen Patientenverläufen erken-
nen und die Therapie dadurch ggf. komplettieren. Unabhängig Celecoxib 400
davon, ob dieses Vorgehen realistisch umsetzbar ist, sollte bei Ibuprofen 400
chronischen Schmerzpatienten auf eine Angstreduzierende Ibuprofen 200
und Vertrauen schaffende Situation besonders wert gelegt und
Paracetamol 1000
genaue Angaben über die Möglichkeiten der Schmerztherapie
Celecoxib 200
einschließlicher klarer Angaben zur Einnahme der bekannten
Dauermedikation gemacht werden [12]. Ibuprofen 100
1 2 3 4 5 6 7
NNT (95% CI)
Medikamentöse perioperative Analgesie Vergleich der Effektivität verschiedener NOPA anhand der number nee-
ded to treat (NNT), (die NNT entspricht der Anzahl an Patienten die be-
Einsatz von Nicht-Opioid-Analgetika zur postopera- handelt werden muss um bei einem Patienten eine 50% Schmerzfrei-
heit über 4 - 6 Stunden zu erzielen (aus Pogatzki-Zahn et al 2012, siehe
tiven Schmerztherapie Ref. 5, adaptiert an Moore et al 2011, siehe Ref. 13).
Die postoperative Schmerztherapie wird schon seit Jahren,
nach dem Konzept der balanzierten Analgesie mit einer Kombi-
nation verschiedener Analgetikasubstanzklassen durchgeführt,
allgemeingültige Grundsatz eines Einsatzes von NOPAs (vor
die additiv oder sogar synergistisch wirken sollen. Als Basisan-
allem für den Einsatz von Paracetamol) in der perioperativen
algetika dienen hierbei Nicht-Opioid-Analgetika (sog. NOPAs),
Schmerztherapie in Frage gestellt.
zu denen Substanzen wie Acetaminophen (Paracetamol, z.B.
Ben-u-ron®), Metamizol (Novalgin®) so wie nicht-selektive Eine Überlegenheit von tNSARs und Coxiben gegenüber Para-
traditionelle tNSARs (z.B. Ibuprofen, Diclofenac) und selektive cetamol wird durch die NNT, die in klinischen Studien ermit-
COX-2 Hemmer (sog. Coxibe, z.B. Etoricoxib, Arcoxia®, Cele- telt wurde, bestätigt [13]. Für Metamizol liegen wenig Daten
coxib, Celebrex®) zählen [13]. vor; diese Substanz scheint aber vergleichbare Effektivität wie
NSARs zu besitzen (Abb. 1).
Allerdings ist der Einsatz der Nichtopiodanalgetika in der
perioperativen Schmerztherapie – vor allem im Sinne der ba- Neben der unterschiedlichen Effektivität zeigen die verschie-
lanzierten Analgesie als Supplement zu einer Opioidanalgesie denen NOPA auch sehr unterschiedliche, substanzspezifische
oder einem Regionalanalgesieverfahren) – aus heutiger Sicht Nebenwirkungen und Risiken, die z.T. schwer-wiegende Fol-
nicht unkritisch zu bewerten [2, 5]. So weißt eine große Meta- gen für den Patienten haben (z.B. kardiovaskuläre Komplikatio-
Analyse z.B. darauf hin, dass der Stellenwert der NOPAs in der nen, gastro-intestinale oder andere Blutungen, Agranulozytose,
postoperativen Schmerztherapie möglicherweise geringer ist siehe weiter unten). Die genauen Inzidenzen bzw. Risiken für
als bisher angenommen [14]. In dieser Metaanalyse wird der das Auftreten dieser Nebenwirkungen insbesondere bei der
perioperative Einsatz von Acetaminophen, tNSARs und COX-2 Kurzzeitgabe im Rahmen einer perioperativen Analgesie sind
Hemmer zusammen mit Opioiden (e.g. Morphin) kritisch un- aber bisher nicht genau definiert. Trotz oder gerade deswegen
tersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass perioperativ verabreichte hat in den letzten Jahren eine kritische Bestandsaufnahme und
Substanzen wie Acetaminophen, tNSARs oder Coxibe zwar differenzierte Beurteilung des Einsatzes von NOPAs begonnen;
in der Lage sind, den Morphinverbrauch unterschiedlich stark im Visir dieser Diskussion ist neben prozedurenspezifischen
zu senken (NSARs und Coxibe wiesen dabei insgesamt eine Effektivitätsunterschieden vor allem auch ein kritischerer Um-
höhere Potenz auf als Paracetamol, das nur geringe bis keine gang des Einsatzes von Paracetamol bei Erwachsenen und vor
Effekte zeigte). Die Senkung des Opioidverbrauchs und vor al- allem auch Kindern [15].
lem eine Senkung opioid-induzierter Nebenwirkungen waren
Besondere Gesichtspunkte beim Einsatz einzelner NOPAs
beim Paracetamol gar nicht vorhanden, NSAIDs zeigten einen
zur perioperativen Schmerztherapie
Effekt hinsichtlich Reduktion von Nausea und Erbrechen [14].
Andere Untersuchungen unterstützen dies. Für Metamizol A. Paracetamol
liegen bisher nur wenige Daten hierzu vor. Da das Ziel einer Die Einnahme von Paracetamol galt bisher aufgrund des
balanzierten Analgesie die Reduktion von Nebenwirkungen, angeblich günstigen Nebenwirkungsprofils als relativ sicher;
hervorgerufen durch z.B. Opioide, ist, wird hiermit der dies erklärt wahrscheinlich auch den breiten Einsatz dieser
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Substanz. Die schwerwiegendste Nebenwirkung ist eine (to- tinale Toxizität bei Metamizol. Als Nebenwirkungen treten vor
xische) Leberschädigung. Die Hepatotoxizität wird verstärkt allem Überempfindlichkeitsreaktionen auf. Eine gefürchtete
durch einen chronischen Alkoholabusus, Unterernährung Komplikation bei Einnahme von Metamizol ist das Auftreten
oder Stoffwechselerkrankungen wie der Glucose-6-Phosphat- einer Agranulozytose, über deren Häufigkeit es in der Literatur
Dehydrogenase-Mangel. Allerdings ist hier zu betonen, dass sehr unterschiedliche Angaben gibt (1:3.000-500.000). Die
auch schon therapeutische Dosierungen zu Lebertoxizitäts- Studienlage zur objektiven Beurteilung ist derzeit nur unzurei-
erscheinen und Leberversagen geführt haben; bei Kindern ist chend, da Metamizol aufgrund des erhöhten Risikos für eine
dies besonders bedenklich, so dass neuere Daten zu einer Agranulozytose in vielen Ländern nicht zugelassen ist. Für
Reduktion der Empfehlungen der Maximaldosierungen von Metamizol liegen deshalb insgesamt zu wenige Daten vor, um
Paracetamol bei Kindern durch das BfArM geführt haben und das Risiko-Nutzen-Verhältnis konkret einschätzen zu können.
die rezeptfreie Abgabe an Patienten in Deutschland auf 10 g Auch Metamizol sollte deshalb nicht unselektiv perioperativ
reduziert wurde (aktuelle Übersicht in [15]). Darüber hinaus eingesetzt werden.
gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass auch Paracetamol zu Kontraindikationen (KI)
einer klinisch relevanten COX-2 Hemmung führt [16]. Unter • Hämatopoesestörungen (Leukopenie, Granulozytopenie)
der regelmäßigen Einnahme kann es zur Entwicklung eines • Multiple Allergien (Pyrazolonallergie)
arteriellen Hypertonus kommen sowie zu einer dosisabhän- • Porphyrie
gigen Häufung von kardiovaskulären Komplikationen (siehe • Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
zur Übersicht ebenfalls [15]). Auch Paracetamol sollte deshalb • Kinder vor dem 3. Lebensmonat
– solange keine gegenteiligen Daten bekannt sind – mit Vor- • Schwangerschaft und Stillzeit (mögliche Störung der Häma-
sicht vor allem bei Risikopatienten eingesetzt werden. Noch topoese, Vorzeitiger Verschluss des Ductus Botalli)
zu erwähnen ist eine nicht unerhebliche Blutdrucksenkung • CAVE: Allergie, Knochenmarkdepression, gleichzeitige
bei Gabe (vor allem der intravenösen Form) von Paracetamol, Gabe von ASS 100!
insbesondere bei Intensivpatienten [15]. Bei Kindern (und auch
bei Erwachsenen) haben in den letzten Jahren Hinweise darauf C. tNSARs und Coxibe:
zugenommen, dass die Einnahme von Paracetamol (möglicher- Aktuelle Untersuchungen zeigen dass die Einnahme von traditio-
weise dosisabhängig) zum Auftreten allergischer Erkrankungen nellen (unselektiven) NSARs (tNSAR) zu einem 3 - 5 fach erhöh-
(z.B. Asthma, Ekzeme) führen kann; dies betrifft unter anderem ten Risiko für Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt
auch Kinder, deren Mütter in der Schwangerschaft Paracetamol führt. Das Risiko ist abhängig vom verwendeten tNSAR und
eingenommen haben. Die klinische Relevanz dieses möglichen steigt mit Dosis sowie Dauer der Einnahme, bei Patienten >75
Zusammenhangs ist bisher aber noch nicht eindeutig. Jahren, bei positiver Ulkusanamnese, bei Helicobacter pylori
Infektion, mit der gleichzeitigen Einnahme von oralen Gluko-
Kontraindikationen (KI)
kortikoiden, Antikoagulantien oder anderen tNSAIDs sowie
• bekannte Unverträglichkeit gegen Paracetamol
mit schweren Begleiterkrankungen [18]. Aller dings beruhen
• Schwere Leberinsuffizienz
die Ergebnisse über gastrointestinale Komplikationen durch
• Schwere Niereninsuffizienz (rel. KI)
tNSAIDs fast ausschließlich auf einer mehrmonatigen Dauer-
• Alkoholabusus und chronische Mangelernährung (rel. KI)
therapie, sodass über das gastrointestinale Risikoprofil dieser
• Cave: (nicht-eingestellter) Hypertonus, kardiovaskuläre
Substanzen bei der kurzfristigen perioperativen Applikation im
Erkrankungen entsprechend der KI für COXIBE und tNSARs
Rahmen der postoperativen Schmerztherapie wenig bekannt
Bei einer Applikationszeit von mehr als 5 Tagen sollte eine ist. Aufgrund der fehlenden Studien hinsichtlich des gastroin-
Bestimmung der Leberfunktionswerte erfolgen. Bei Kindern, testinalen Risikoprofils im Rahmen der kurzfristigen Einnahme
die über längere Zeit fasten oder parenteral ernährt werden, von tNSAIDs sollte zumindest auf die Verwendung bei Pati-
sollte eine verminderte Dosis angewendet oder ganz auf die enten mit Risikofaktoren für das Auftreten gastrointestinaler
Gabe von Paracetamol verzichtet werden. Komplikationen verzichtet werden (z.B. höheres Alter [18]).
B. Metamizol (Novalgin®, Novaminsulfat®) Ein weiteres Risiko der tNSAIDs ist das akute Nierenversagen.
Ein sehr häufig in der postoperativen Therapie von leichten Es kann schon bei kurzfristiger Einnahme (7 - 10 Tage) von
bis moderaten Schmerzen eingesetztes Nicht-Opioid Analge- tNSAIDs (und auch COX-2 Inhibitoren) bei Risikopatienten mit
tikum ist das Metamizol (in den meisten deutschen Kliniken Herzinsuffizienz, renalen oder hepatischen Erkrankungen oder
wird Metamizol regelmäßig eingesetzt). Aufgrund seiner vorbestehender eingeschränkter Nierenfunktion und auch bei
spasmolytischen Eigenschaften besitzt es eine gute Wirkung hohem perioperativem Blutverlust/perioperativer Hypovolämie
bei Kolikschmerzen. In randomisierten Untersuchung [17] auftreten. Das akute Nierenversagen ist nach Absetzen der tN-
konnte – ähnlich wie für NSARs – auch für Metamizol eine SAIDs innerhalb von 2 - 7 Tagen meistens voll reversibel [19].
signifikante Reduktion des Opiatverbrauches postoperative Darüber hinaus ist mitlerweise unumstritten, dass eine (über 6
belegt werden. Ob es auch zur gewünschten Reduktion der Monate dauernde) Einnahme von tNSAIDs wahrscheinlich in
opiatinduzierten Nebenwirkungen kommt ist unklar. Von gleichem Maße wie die (langfristige) Einnahme von Coxiben
Vorteil sind die fehlende renale, hepatische und gastrointes- mit einem erhöhten Risiko für kardio-vaskuläre Komplikationen
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assoziiert [20, 21]. Grund hierfür ist, dass eine länger andau- hypertensiven Therapie mit Beta-Blockern, ACE-Hemmern
ernde effektive Hemmung der COX-2 (und nicht wie anfangs oder Schleifendiuretika stehen, auch auf eine nur kurzzeitige
vermutet eine Imbalanze zwischen COX-2 und COX-1 Effekten perioperative Einnahme dieser Substanzen im Rahmen der
bei reinen COX-2 Hemmern) das kardiovaskuläre Risiko er- postoperativen Schmerztherapie verzichtet werden.
höht. Inwieweit auch eine kurzzeitige perioperative Einnahme Kontraindikationen für tNSARs und Coxibe:
von tNSAIDs oder COX-2 Hemmern dieses Risiko erhöht, Im Rahmen einer Risiko-Nutzenabwägung sollten für die kurz-
ist aber bisher nur in wenigen Studien untersucht worden. und langfristige Anwendung von tNSAIDs und COX-2 Hemmern
Sowohl Ott et. al. [22] als auch Nussmeier et. al. [23] haben bis auf weiteres die gleichen Kontraindikationen gelten:
bei kardialen Hochrisikopatienten, die sich einer koronaren • Akute und chronische Niereninsuffizienz (Krea Clearance
Bypassoperation unterzogen, zeigen können, dass COX-2 < 30 ml/min)
Hemmer das Auftreten thromboembolischer Komplikationen • Volumenmangel/Schock
deutlich erhöht. Allerdings ist bei der Bewertung dieser Un- • Nicht eingestellte arterielle Hypertonie
tersuchungen zu bedenken, dass eine gesteigerte Thrombozy-
• Herzinfarkt in der Anamnese
tenfunktion durch kardio-pulmonalen Bypass oder reduzierter
• Dekompensierte Herzinsuffizienz(NYHA III-IV)
Aspirinwirkung das Risiko für thromboembolische Ereignisse
• Andere kardio-vaskuläre Erkrankungen (relative KI)
weiterhin erhöhen kann. Im Gegensatz hierzu fand die gleiche
• Schwangerschaft und Stillzeit
Arbeitsgruppe [24] in einer randomisierten Untersuchung, dass
• Jugendliche < 16 Jahre (rel. KI), Alter > 65 Jahre
die kurzzeitige Einnahme von Parecoxib bei Patienten, die sich
ausgedehnten nicht-kardiochirurgischen Eingriffen unterzogen, Spezielle Kontraindikationen für tNSARs
nicht zu einem erhöhten Risiko kardio-vaskulärer Komplika- • Ulzera im Magen-Darm-Trakt/Anamnese chronischer
tionen führte. Allerdings litt die Mehrzahl der untersuchten Magen-Darm-Beschwerden
Patienten nicht unter kardio-vaskulären Erkrankungen (Refresher Course Nr. 39 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
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• Metamiziol (Novalgin®) Dosierung: 500-1000mg oral pro sind neue Empfehlungen der ASA herausgegeben, die beachtet
Anwendung alle (4) - 6 Stunden werden sollten.
Etoricoxib (Arcoxia®) Indikationen für PCIA:
• Dosierung p.o. Einzeldosis 90 mg/d (einmalige Gabe pro Eine PCIA ist bei folgenden Patienten indiziert:
Tag) • Patienten mit ausgedehnten Operationen im Kopf-/Halsbe-
reich oder an der oberen Extremität (HNO, MKG, Orthopä-
Einsatz von Opioiden für die postoperative die, Neurochirurgie)
Schmerztherapie • Patienten mit einer Kontraindikation für eine PCEA oder bei
Das wichtigste Routinemedikament zur Behandlung starker denen eine Katheteranlage misslungen ist.
postoperativer Schmerzen sind Opioide. • Patienten, bei denen mit Therapieverfahren, die auf Regel-
pflegestationen zur Verfügung stehen, keine ausreichende
Intravenöse Opioide
Analgesie erreicht wird.
Als Standardopioid zur intravenösen postoperativen Schmerz-
therapie wird in den meisten Kliniken in Deutschland Piritramid Kontraindikation für PCIA
(Dipidolor®) (z.B. in einer Dosierung von 0,1 - 0,2 mg/kg i.v. im • Mangelnde intellektuelle Fähigkeit, ein PCIA-System zu
Aufwachraum) eingesetzt. Allerdings schwankt der individuelle bedienen (z.B. verwirrter Patient, Kleinkind)
Bedarf sehr, so dass die Dosis nach Bedarf titriert werden muss. • nicht kooperativer/sedierter Patient
Hierbei erfolgen Nachinjektionen bis zum Erreichen einer suffi- • Akute hepatische Porphyrie
zienten analgetischen Wirkung. Nach der Applikation muss der • Allergie gegen Opioide
Patient zum Ausschluss einer Atemdepression mindestenst 15 • Respiratorische Insuffizienz
- 20 min im AWR überwacht werden. Es spricht nichts dagegen, • Vorbestehende Suchterkrankung (individuelle Entschei-
Morphin postoperativ in der gleichen Weise i.v. einzusetzten. dung, gute Überwachung und Betreuung).
Patienten, die bereits präoperativ mit Morphin eingestellt sind, Bei Kindern sollte die Pumpe durch das Kind und nicht durch
sollten im Aufwachraum primär Morphin (initial 10 - (20) mg i.v, die Eltern bedient werden, um Überdosierungen zu vermeiden;
ggf. mehr) erhalten. hierbei sollten bestimmte Besonderheiten beachtet werden.
Der Einsatz von Piritramid-oder Morphin i.v. als Kurzinfusion Therapiedauer
auf der peripheren Station ist – insbesondere auf Grund der Die Therapiezeiträume entsprechen denen der PCEA. Patienten
Gefahr von Atemdepressionen – als nicht unbedenklich ein- nach Operationen im Hals-/Kopf-Bereich benötigen im Allge-
zuschätzen und sollte, falls unvermeidbar, nur unter adäquater meinen für 2 Tage postoperativ eine PCIA.
Überwachung stattfinden. Bei hohem Opioidbedarf kann die
Herstellung von Lösungen
intravenöse Analgesie mit Opioiden nach größenen Operatio-
Für die PCIA werden besipielsweise 100 ml einer Lösung mit 2
nen (wenn kein Regionalanalgesieverfahren zur Anwendung
mg Piritramid/ml oder 2 mg Morphin/ml hergestellt:
kommen kann) idealer Weise mit einer patientenkontrollierten
73,3 ml NaCl 0,9%
intravenösen Analgesie (PCIA) mittels „Schmerzpumpe“ weiter-
+ 26,7 ml Piritramid (2 ml = 15 mg), entspricht 200 mg
geführt werden:
90 ml NaCl 0,9%
PCIA + 10 ml Morphin (1ml = 20 mg), entspricht 200 mg
Intravenös werden Opioide postoperativ idealer Weise über Dosierung
ein PCIA-System („Schmerzpumpe“) zugeführt. Zur Steigerung Die PCIA wird ausschließlich in Form Patienten-kontrollierter
der Mobilität handelt es sich hierbei in der Regel um handliche Bolusgaben ohne kontinuierliche Infusion eingesetzt. Die
Systeme, die batteriebetrieben in speziellen Taschen von den erforderliche Dosis wird ausgehend von einer Basiseinstellung
Patienten über der Schulter getragen werden können. Die Appli- der Infusionssysteme den jeweiligen Bedürfnissen der Patien-
kation erfolgt wegen der sicheren Resorption intravenös, wobei ten angepasst. Die meisten Patienten sind aber mit der o.g.
zur Reduktion des Kumulationsrisikos ausschließlich intermit- Einstellung gut abgedeckt und ein „Therapieversagen“ sollte
tierende Bolusgaben (keine kontinuierliche Infusion!) appliziert zuerst daran denken lassen, dass der Patient das Verfahren
werden. Zur Kontrolle von Nebenwirkungen und technischen nicht verstanden hat bevor man die Bolusdosis erhöht. Bevor
Problemen sollte die Therapieanpassung und Therapiekontrolle ein Patienten-kontrolliertes intravenöses Analgesieverfahren
unter Aufsicht eines postoperativen Schmerztherapiedienstes begonnen wird, müssen die Patienten zunächst ausreichend
erfolgen. Die erforderliche Dosis wird ausgehend von einer wach sein. Um eine initiale effiziente Analgesie zu erreichen,
Basiseinstellung der Infusionssysteme den jeweiligen Bedürf- erfolgt diese postoperativ im AWR i.v. durch den zuständigen
nissen der Patienten angepasst und eine tägliche, idealerweise Arzt. Die Pumpe wird erst nach initialer erfolgreicher Aufsätti-
2 malige Kontrolle von Nebenwirkungen und Risikoprävention gung im AWR angeschlossen (Tab. 1).
wird durch einen solchen Dienst durchgeführt. Allerdings
ersetzt dieser Akutschmerzdienst nicht die Überwachung des
Patienten durch das Pflegepersonal auf den Stationen; hierzu
126 Update Postoperative Schmerztherapie · E. Pogatzki-ZahnAktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 39
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Tabelle 1 onen dar. Vorraussetzungen für die erfolgreiche Durchführung
PCIA mit Dipidolor 2mg/ml oder Morphin 2mg/ml. eines solchen Algorithmus sind neben organisatorischen und
logistischen Dingen (siehe auch [3, 27]) auch regelmäßige
Patienengruppe Bolus Sperrzeit Schulungen des gesamten Personals. Dieser anfangs etwas zeit-
Erwachsener 1 ml 10 Minuten aufwendige Einsatz ist aber lohnenswert, wenn man bedenkt,
Kind >50 kg 1 ml 10 Minuten dass eine Vielzahl postoperativer Patienten, die bisher analge-
Kind 30-50 kg 0,5-1,0 ml 20 Minuten tisch unterversorgt waren [1], nun effektiv therapiert werden
können. Dies erhöht nicht nur die Zufriedenheit der Patienten
Kind < 30 kg 0,03-0,05 mg/kg 20 Minuten
sondern auf längere Sicht auch die des Personals.
Es wird zusätzlich eine Höchstdosis von 4 Bolusgaben/Stunde Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA)
festgelegt, indem das Dosislimit auf 4,1 ml/Stunde festgelegt
wird. Der kontinuierliche Modus wird ausgeschaltet. Die Indikationen
Einlaufzeit (PCA-Rate) beträgt 2 min, bei Kindern sollte die
Eine PCEA bietet sich für Patienten mit größeren abdominellen
Einlaufzeit auf mehrere Minuten verlängert werden, um Ne-
oder thorakalen Eingriffen an; in den meisten Fällen kommt
benwirkungen zu minimieren.
hier eine thorakale PDA zum Einsatz. Darüber hinaus könnten
PCIA-Katheter werden mit einem Y-Stück direkt an einen ZVK auch Patientinnen nach einer Sectio in lumbaler Periduralanäs-
oder eine periphere Venenverweilkanüle angeschlossen. Dabei thesie erhalten. Die Indikationen für eine lumbale PDA sollten,
darf kein Dreiwegehahn dazwischen geschaltet sein. Eine was den operativen Einsatz betrifft, allerdings ausgesprochen
Infusion mit einem Rückschlagventil sollte parallel laufen, um restriktiv gestellt werden, da das Risiko eines epiduralen Häma-
Überdosierungen zu verhindern. Um hohe Speichervolumina toms (ausgenommen Gebirtshilfe) bei lumbaler Punktion höher
bei abgeknickten Leitungen zu vermeiden, werden nur Druck- ist als viele Jahre angenommen. Potentieller Nutzen und poten-
leitungen und nicht normale Verlängerungen verwendet. tielles Risiko der Maßnahme sind in jedem Einzelfall sorgfältig
Orales Analgesiekonzept mit einem retardiertem plus einem abzuwägen und mit dem Patienten zu erörtern, die Aufklärung
nicht-retardierten Opioid muss den Hinweis auf das Risiko einer Querschnittslähmung
Eine Möglichkeit, Patienten mit zu erwartenden mittelstarken enthalten (siehe oben).
Schmerzen nach Operationen effektiv zu therapieren stellt die Vorteile einer (thorakalen) PCEA gegenüber einer PCIA sind:
orale Gabe von retardierten Opioiden dar, idealer Weise im • bessere Analgesie unter Belastungsbedingungen (Husten,
Rahmen eines algorithmischen Behandlungskonzeptes [3, 27]. Mobilisation)
Grundlage dieses Konzeptes ist die planmäßige Verabreichung • geringere Sedierung
einer Basisanalgesie, bestehend aus einem retardierten Opioid • bessere Erholung der Lungenfunktion
und einem Nicht-Opioid-Analgetikum [3, 27]. Aufgrund der • geringere kardiovaskuläre Aktivierung
günstigen pharmakologischen Eigenschaften setzen wir als Ba- • Reduktion der postoperativen Hyperkoagulabilität
sisopioid das retardierte Oxycodonhydrochlorid ein [28 - 30]. • Verbesserung der gastrointestinalen Durchblutungsverhält-
Zur Prophylaxe potentieller obstipierender Effekte verwenden nisse und der gastrointestinaler Motilität
wir heute das mit Naloxon kombinierte Oxycodon (Targin®): • ggf. vermindertes Risiko eines Tumorrezidivs/Metastasierung
Im Rahmen eines derartigen Algorithmus (siehe Abb. 2A) ist
Kontraindikationen
besonders wichtig die Möglichkeit des Patienten, bei Bedarf
• Ablehnung durch den Patienten bzw. durch die Eltern bei
ein schnell wirksames Analgetikum anzufordern, ohne dass
Kindern
jedes Mal wieder ein Arzt hinzugezogen werden muss [3, 27].
• aktuelle Blutungen
Dies ermöglicht eine effektive Analgesie; die Basisanalgesie • angeborene oder erworbene Koagulopathien
(retardiertes Opioid) muss (und sollte) dabei nicht hoch sein, so • erhöhtes Risiko eines epiduralen Hämatoms
dass immer der Bedarf eines Patienten (durch Anforderung des • Gerinnungshemmende Medikamente (siehe unten)
nicht-retardierten Opioids) „sichtbar“ ist. Für Patienten mit ein- • Unkorrigierte Hypovolämie (z.B. Schock)
geschränkter Nierenfunktion (GFRRefresher Course Nr. 39 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
April 2013 · Nürnberg
Abbildung 2A
Targin®-Schema
Basisanalgesie/Tag:
Targin® 10/5 mg oder 20/10 mg um 8.00 h und 20.00 h
+ ggf. Nicht-Opioid-Analgetikum
Mäßiger/Starker Schmerz NRS ≥ 4 *
Ja Nein
Gabe von Oxygesic akut® 5 mg p.o.
(maximal alle 4 h)
Targin® weiter
Weiterhin Schmerz NRS ≥4 * und bis mind. 2. post OP-Tag
Nein
> 4 x 5 mg Oxygesic akut®/Tag
Targin® absetzen (ggf. reduzieren)
ab. 3. post OP-Tag
Ja
Targin®-Dosis um 10 mg pro Gabe Akutschmerzdienst anfunken, falls:
erhöhen max. 80 mg Targin®/Tag Targin® Bedarf >80 mg/Tag oder 1 h nach
(2 x 40 mg) ** Oxygesic akut® 5 mg weiterhin NRS > 4
Wichtig: Nach jeder Opioidgabe müssen Wirkung und Nebenwirkungen erhoben und dokumentiert werden.
* Die Ursache bestehender oder ansteigender postoperativer Schmerzen sollte durch den behandelnden chirurgischen Kollegen
untersucht werden.
DD: Wundschmerz, enge Verbände, Infektionen, Blutungen/Hämatom, schlechte Lagerung, Kompartment, volle Blase, Illeus etc.
** Erfolg oder Misserfolg der veränderten Basisanalgesie müssen überprüft werden.
Akute Schmerztherapie: Prof. Dr. Pogatzki-Zahn Universitätsklinikum Münster, gültig bis 4/2013
Beispiel der am UKM zum Einsatz kommenden Behandlungsschemata mit retardierten Opioiden.
A. Behandlungsschema mit retardiertem Oxycodon plus Naloxon (Targin®) und der nicht-retardierten (Rescue-) Oxycodon-Form (Oxygesic akut ®).
Abbildung 2B siehe Seite 9.
Tabelle 2 Analgesie benötigten Substanzbedarf und grenzt die Analge-
Empfohlene Punktionshöhen der EA: sieausdehnung auf das Operationsgebiet ein (segmentale An-
algesie), so dass die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen
Operativer Eingriff Punktionshöhe stark vermindert werden kann. Eine vermehrte Inzidenz von
Thorakotomie/Thorakoskopie Th 5-8 Nebenwirkungen durch ungenaue Katheterplazierung (z.B.
Rippenserienfraktur, Thoraxtrauma Abhängig vom betroffenen Punktion im lumbalen Bereich bei abdominellen oder sogar
Dermatom thorakalen Eingriffen) führt häufig in der Praxis dazu, dass
Ösophagusresektion Th 7-8 die Infusionsrate reduziert und dadurch die Analgesiequalität
Oberbaucheingriffe (z.B. Th 7-9 unzureichend wird [19, 31, 32].
Gastrektomie)
Die postoperative Austestung der epiduralen LA- Blockade kann
Pankreas OP Th 8-9 durch eine veränderte Wahrnehmung von Kälteempfindung
Abd. Aortenaneurysma, Y-Prothese Th 10 ausgetestet (z.B. Besprühen der Haut mit einem alkoholischen
Ausgedehnte Laparotomie Th 9-11 Hautantiseptikum) und in Form der Dermatomausbreitung
Kolonoperation Th 9-11 dokumentiert werden.
Tiefe anteriore Rektumresektion, Th 10-11
Prostatektomie Antithrombotische Therapie
Hüftendoprothese (Prothesen- L 2-4 Für die Anlage oder Entfernung von Periduralkathetern ist
wechsel) eine Therapie mit Antithrombotika oder Thrombozytenag-
Os/Us-Amputationen, L 3-5 gregationshemmern ggf. zu unterbrechen. Zeitintervalle und
Sectio caesarea L 3-5 Laborkontrollen sind in Tabelle 3 aufgeführt.
128 Update Postoperative Schmerztherapie · E. Pogatzki-ZahnAktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 39
April 2013 · Nürnberg
Abbildung 2B
Palladon®-Schema
Basisanalgesie/Tag:
Palladon® retard 4 mg um 8.00 h und 20.00 h
+ ggf. Nicht-Opioid-Analgetikum
Mäßiger/Starker Schmerz NRS ≥4 *
Ja Nein
Gabe von Palladon® 1,3 mg p.o.
(maximal alle 2-3 h)
Palladon® retard weiter
Weiterhin Schmerz NRS ≥4 * und bis mind. 2. post OP-Tag
Nein
> 3 x 1,3 mg Palladon®/Tag Palladon® retard absetzen
(ggf. reduzieren)
ab. 3. post OP-Tag
Ja
Akutschmerzdienst anfunken, falls:
Palladon® retard-Dosis um
Palladon® retard-Bedarf >16 mg/Tag oder
4 mg pro Gabe erhöhen **
1 h nach Palladon® 1,3 mg weiterhin NRS > 4
Wichtig: Nach jeder Opioidgabe müssen Wirkung und Nebenwirkungen erhoben und dokumentiert werden.
* Die Ursache bestehender oder ansteigender postoperativer Schmerzen sollte durch den behandelnden chirurgischen Kollegen
untersucht werden.
DD: Wundschmerz, enge Verbände, Infektionen, Blutungen/Hämatom, schlechte Lagerung, Kompartment, volle Blase, Illeus etc.
** Erfolg oder Misserfolg der veränderten Basisanalgesie müssen überprüft werden.
Akute Schmerztherapie: Prof. Dr. Pogatzki-Zahn Universitätsklinikum Münster, gültig bis 4/2013
Beispiel der am UKM zum Einsatz kommenden Behandlungsschemata mit retardierten Opioiden.
B. Behandlungsschema mit retardiertem Hydromorphinhydrochlorid (Palladon ret.®) und der nicht-retardierten (Rescue-) Form (Palladon®).
Die Kombination verschiedener Antithrombotika mit Thrombo- zwischen letzter Medikamentengabe und Punktion/Katheter-
zytenaggregationshemmern erhöht das Blutungsrisiko und sollte entfernung bei rückenmarknaher Anästhesie mindestens 24 h
unterbleiben (ASS 100 Gabe siehe unten). Bei niedermolekula- betragen, bei eGFR 80.000/µl
Update Postoperative Schmerztherapie · E. Pogatzki-Zahn 129Refresher Course Nr. 39 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
April 2013 · Nürnberg
Tabelle 3
Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung.
Vor Punktion / nach Punktion / Laborkontrolle
Katheterentfernung Katheterentfernung
Unfraktionierte Heparine
4h 1h Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen
(Prophylaxe, ≤ 15.000 IE/d)
Unfraktionierte Heparine 1h
4-6 h aPTT, (ACT), Thrombozyten
Therapie) (keine i.v. Bolusgabe)
Niedermolekulare Heparine
12 h 2-4 h Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen
(Prophylaxe)
Niedermolekulare Heparine
24 h 2-4 h Thrombozyten (anti-Xa)
(Therapie)
Fondaparinux (Prophylaxe,
36-42 h 6-12 h (anti-Xa)
≤ 2,5 mg/d)
Vitamin-K-Antagonisten INR < 1,4 nach Katheterentfernung INR
Hirudine (Lepirudin, Desirudin) 8-10 h 2-4 h aPITT, ECT
Argatroban*** 4h 2h aPITT, ECT, ACT
Acetylsalicylsäure (100 mg)*** keine keine
Clopidogrel 7 Tage nach Katheterentfernung
Ticlopidin 10 Tage nach Katheterentfernung
NSAR keine keine
* alle Zeitangaben beziehen sich auf Patienten mit einer normalen Nierenfunktion
** prophylaktische Dosierungen für NMH bei Hochrisikopatienten sind in Tabelle 2 aufgeführt
*** verlängertes Zeitintervall bei Leberinsuffizienz
**** NMH einmalig pausieren, kein NMH 36-42 h vor der Punktion oder der geplanten Katheterentfernung.
Oberhalb bzw. unterhalb dieser Werte erfolgt eine Punktion Eigenschaften. Das dritte, häufig zum Einsatz kommende
bzw. eine Katheterentfernung nur nach individueller Nutzen- aber nicht in Deutschland zugelassene Opioid zur epiduralen
Risiko-Analyse. Anwendung ist Fentanyl. Die Gabe eines epiduralen Opioids
kann alleine (also ohne zusätzliches Lokalananästhetikum) zur
Epidurale Substanzapplikation post-operativen Schmerztherapie nicht empfohlen werden.
Die am häufigsten verwendeten Lokalanästhetika zur peri- Die Nebenwirkungsrate und die Gefahr schwerwiegender
operativen EA sind Bupivacain und Ropivacain. Der Einsatz Komplikationen sind bei alleiniger Gabe eines Opioides zu
von Ropivacain ist besonders bei Säuglingen und kleineren hoch. Darüber hinaus fehlen alle protektiven Effekte einer
Kindern zu erwägen, da für Ropivacain eine größere toxische Lokalanästhetikablockade mit Hemmung der perioperativ
Sicherheitsgrenze besteht. Ansonsten ist auch die Gabe von überschießenden Sympathikusaktivierung. Eine zusätzliche
Bupivacain perioperativ als sicher und effektiv zu bewerten. systemische Opioidgabe muss bei allen Patienten, die epidural
Die alleinige Gabe eines LA epidural wird allerdings nur selten Opioide bekommen, unbedingt unterbleiben, da sonst das
praktiziert (z.B. bei Kontraindikationen für eine Opioidgabe), Risiko schwerer Komplikationen deutlich zunimmt.
da die Inzidenz von Nebenwirkungen (z.B. Motorblockaden Morphin
und Hypotonien) bei analgetisch ausreichenden Konzentra-
Morphin ist ein hydrophiles Opioid, das sehr langsam durch
tionen oft zu hoch ist [33, 36]. Verbessert werden kann die
Lipidmembranen wie die Dura diffundiert, sich aber im
Wirkung einer mit einem LA geführten Epiduralanalgesie durch
Liquor aufgrund der geringen Clearance sehr lange aufhält.
die Kombination mit einem (niedrig konzentrierten) Opioid.
Auf diesem Weg können größere Mengen von Morphin zu
Die Kombination eines Opioids mit einem LA ist deshalb von
bestimmten Hirnarealen gelangen und damit zu zentralen
Vorteil, da aufgrund eines synergistisch-analgetischen Effektes Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen oder zu einer
eine Reduktion der Einzelsubstanzen möglich wird und bei späten Atemdepression führen (2 - 12 Stunden nach epiduraler
guter Analgesie substanzspezifische Nebenwirkungen gesenkt Morphinapplikation). Dieses Risiko ist insofern nicht zu unter-
werden können. schätzen, als dass diese verspätete Atemdepression zu einem
In Deutschland sind für die epidurale Applikation zugelassene Zeitpunkt stattfinden könnte, bei dem der Patient aus dem
Opioide das Sufentanil und Morphin. Die beiden Substanzen Aufwachraum bereits auf die Normalstation verlegt wurde und
unterschieden sich vor allem durch ihre physiko-chemischen dort nicht mehr unter kontinuierlicher Monitorkontrolle steht.
130 Update Postoperative Schmerztherapie · E. Pogatzki-ZahnAktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 39
April 2013 · Nürnberg
Das lipophile Sufentanil diffundiert im Gegensatz zu hydro- Tabelle 4
philen Opioiden sehr schnell durch die Dura in den Liquor. Basiseinstellung der Infusionssysteme* für die Patienten-kontrollierte
Aufgrund der schnellen Aufnahme in das Rückenmark und der Epiduralanalgesie bei Erwachsenen und Kindern.
damit verbundenen hohe Clearance aus dem Liquor kommt
Patientengruppe kontinuierl. Rate Bolus Sperrzeit
es sowohl nach epiduraler Bolusgabe als auch während konti-
Erwachsener** 5 ml / Stunde 2 ml 20 Minuten
nuierlicher Katheterepiduralanalgesie zu einer eher segmental
begrenzten Wirkung des Sufentanils. Dies limitiert die rostrale Kind, Gewicht
5 ml / Stunde 2 ml 20 Minuten
> 50 kg**
Migration des Sufentanils und die Gefahr später Atemdepressi-
onen ist geringer im Vergleich zum Morphin. Allerdings erreicht Kind, Gewicht
3 - 5 ml / Stunde 2 ml 20 Minuten
30 - 50 kg**
durch seine Affinität zu fettreichem Gewebe nur relativ wenig
Kind, Gewicht
Sufentanil die graue Substanz im Rückenmark, so dass eine < 30 kg*
0,2 - 3 ml / Stunde 0,5 - 2 ml 20-30 Minuten
Dosisreduktion (epidural versus intravenös) nicht so ausgeprägt
* die Infusionslösung enthält Bupivacain 0,175% oder Ropivacain 0,2 %
möglich ist wie bei Morphin. Hinzu kommt, dass Sufentanil ** bei Erwachsenen unter 70 Jahren und Kindern mit einem Gewicht > 30 kg wird
relativ schnell in die Blutgefäße gelangt; so konnten nach 0,75 μg Sufentanil/ml zugesetzt)
*** Kinder unter 5 Jahren können keine Bolusgaben abrufen.
epiduraler Applikation von Sufentanil analgetisch wirksame
Plasmaspiegel gemessen werden, die während einer konti-
nuierlichen Gabe bis zum 2. postop. Tag ansteigen können.
Danach finden bei gleich bleibender epiduraler Basisinfusion Die empfohlenen Höchstdosierungen der Lokalanästhetika bei
aufgrund einer relativ schnellen Plasmaclearance keine weite- kontinuierlicher Applikation liegen im Kindesalter (< 12 Jah-
ren Anstiege der systemischen Sufentanilspiegel statt. ren) bei 0,4 mg/kg/h für Bupivacain, bzw. bei 0,4 mg/kg/h für
Allerdings darf das Risiko einer durch systemisch resorbiertes Ropivacain. Die empirisch ermittelte Wirkdosis liegt für beide
Sufentanil ausgelösten Atemdepression nicht außer Acht ge- Substanzen bei 0,2 - 0,25 mg/kg/h und sollte insbesondere für
lassen werden; so trat z.B. bei 3 von 641 Patienten mit einer Bupivacain nur in Ausnahmefällen überschritten werden. Es
epiduralen Sufentanilgabe (1 µg/ml) eine Atemdepression gilt im Allgemeinen, dass kleinere Kinder niedrigere Gesamt-
auf [37]. Da bei einer epiduralen Sufentanil-Applikation von mengen tolerieren als ältere Kinder. Besondere Vorsicht ist
1 µg/ml höhere Plasmaspiegel und mehr Nebenwirkungen bei Säuglingen unter einem Lebensalter von sechs Monaten
von Sufentanil nachgewiesen wurden als bei 0,75 µg/ml, der geboten, da hier aufgrund der Plasmaschwankungen des Al-
analgetische Effekt aber vergleichbar war, sollte die Dosierung pha1-sauren Glykoproteins und verminderter Plasmaclearance
von 0,75 µg/ml Sufentanil bevorzugt zur epiduralen Analgesie innerhalb weniger Stunden toxische Lokalanästhetikaspiegel
in Kombination mit einem Lokalanästhetikum angewendet erreicht werden können.
werden. Insgesamt ist das Risiko für das Auftreten einer klinisch
Nebenwirkungen einer patientenkontrollierten EA –
relevanten Atemdepression bei Anwendung von Sufentanil
sehr gering [38]. Für Morphin sind Zusätze von 0,05 - 0,1 mg/
Inzidenz und Vorgehen
ml beschrieben; allerdings ist die Titration schwieriger als bei Motorische Blockaden
lipophileren Substanzen [39]. Geeignete Konzentrationen von Motorische Blockaden der unteren Extremität treten vor allem
Fentanyl werden zwischen 4-5 µg/ml als ideal angesehen [39]. bei lumbaler EA auf. Zur Bestimmung ihrer Ausdehnung
Die PCEA wird an unserer Klinik (Universitätsklinikum Müns- eignen sich graduelle Einstufungen wie z.B. der Bromage
ter) bei allen erwachsenen Patienten unter 70 Jahren mit einem Score oder der Kraftgrad nach Janda (siehe Box 1). Letzterer
Gemisch aus 0,75 µg/ml Sufentanil und Bupivacain 0,175 % ist u.a. deshalb besonders geeignet, da er auch an den oberen
oder Ropivacain 0,2 % durchgeführt. Lösungen mit Bupivacain Extremitäten angewendet werden kann. Da für eine frühe und
werden bei Oberbauch- oder Thoraxeingriffen verwendet. gute postoperative Mobilisierung eine motorische Blockade
Bei Operationen an der unteren Extremität oder im unteren der unteren Extremitäten äußerst unerwünscht ist, sollte ver-
Abdomen (Kolon, Prostata, gynäkologische Eingriffe) wird Ro- sucht werden, diese so gering wie möglich zu halten. Tritt sie
pivacain gewählt. Aufgrund des erhöhten Risikos von Atemde- trotzdem auf, sollte als erstes die Basisrate reduziert werden. Ist
pressionen wird bei Patienten über 70 Jahren und bei Kindern dies aufgrund einer sonst mangelhaften Analgesiequalität nicht
mit einem Körpergewicht < 30 kg kein Sufentanil verwendet. möglich, muss zumindest die Ausdehnung der Blockade immer
sehr genau dokumentiert werden und ggf. intermittierend (z.B.
Bei Patienten mit einer bereits präoperativ bestehenden chro-
täglich) eine Kontrolle ihrer Rückläufigkeit durch kurzzeitiges
nischen Opioidtherapie wird diese perioperativ fortgesetzt.
Stoppen der Basisinfusion durchgeführt werden. Bei rascher
Ist eine PCEA geplant, so wird die PCEA bei diesen Patienten
plötzlicher Zunahme der motorischen Blockade und ggf.
mit einem alleinigen Lokalanästhetikum durchgeführt und die
hinzukommenden neurologischen Symptomen muss sofort an
bestehende Opioidmedikation unverändert fortgeführt.
ein epidurales Hämatom oder eine spinale Kathetermigration
gedacht und unverzüglich diagnostische sowie ggf. therapeuti-
sche Massnahmen ergriffen werden.
Update Postoperative Schmerztherapie · E. Pogatzki-Zahn 131Refresher Course Nr. 39 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
April 2013 · Nürnberg
Box 1: Kraftgrad nach Janda 5-Hydroxytryptamine Typ 3 (5-HT3) Anatagonisten
• Odansetron (Zofran®) 4 mg bzw. 50 - 100 µg/kg. (andere
5 = normale Muskelkraft; 5HT3 Hemmer sind bisher nicht untersucht aber möglicher-
4 = Bewegung gegen mäßigen Widerstand möglich; weise ebenso wirksam z.B. Dolasetron/Anemet ® 12,5 mg
3 = Bewegungen gegen Eigenschwere möglich; i.v.)
2 = Bewegungseffekt unter Ausschaltung der Eigenschwere;
1 = Sichtbare Muskelkontraktion ohne Bewegungseffekt; Effekte anderer Substanzen wie Propofol, Clonidin oder
0 = keine Muskelaktivität NSAIDs auf opioidinduzierten Pruritus werden bisher noch
kontrovers diskutiert und können für diese Indikation zurzeit
Miktionsstörungen nicht empfohlen werden. In seltenen Fällen muss das Opioid
aus der Infusionslösung entfernt werden.
Miktionsstörungen treten bei epiduraler Analgesie relativ häu-
fig auf und werden – je nach Punktionshöhe und verabreichter Übelkeit und Erbrechen:
Substanzen – mit 10 bis 30% beschrieben. Dies ist deshalb Die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen im Verlauf einer
nicht verwunderlich, da EA im lumbalen Bereich zu einer EA wird in der Literatur zwischen 20 - 30 % angegeben
direkten Hemmung der Blasenentleerung durch Hemmung [41]. Häufigste Ursache sind Opioide (Morphin>>Fentanyl =
des parasympathischen Plexus sacralis (S2 - 4) führen. Hinzu Sufentanil). Lipophile Opioide sind deshalb dem hydrophilen
kann eine opioidbedingte Miktionshemmung kommen, die Morphin vorzuziehen [44]. Weitere Faktoren, die unter EA eine
im Falle einer thorakalen EA die alleinige Ursache für die vermehrte Inzidenz an Übelkeit und Erbrechen hervorrufen,
Miktionshemmung darstellt. Ein Beheben der Miktionsstörung sind bisher kaum untersucht. Offensichtlich klagen aber Frauen
muss deshalb u.a. in Aabhängigkeit von der Lokalisation des im Rahmen einer PCEA im Vergleich zu Männern vermehrt
Epiduralkatheters erwogen werden. über postoperative Übelkeit und Erbrechen [44]. Dies führt ggf.
a. Bei lumbaler EA kann eine Reduktion der Basisinfusion dazu, dass Frauen weniger patientenkontrollierte Bolusgaben
oder eine Reduktion der LA-Konzentration möglicherweise anfordern und dadurch (leicht) erhöhte Schmerzscores ange-
helfen, die Miktlionsstörungen zu beheben. In einigen ben als Männer nach gleichen Operationen [44].
Fällen ist aber eine Einmalkatheterisierung oder eine dau-
Symptomatische Therapie bei Übelkeit/ Erbrechen (Einzelga-
erhafte Blasenkatheterisierung während der EA aufgrund
ben oder in Kombination) [45, 46]:
persistierender Miktionsstörungen notwendig.
1. Dopamin (D2) Antagonist
b. Bei thorakaler EA ist eine LA-bedingte Miktionsstörung
–– Droperidol (Droperidol®) 0,625 - 1,25 mg i.v. (10-12,5
relativ selten und durch eine Einmalkatheterisierung der
µg/kg)
Blase (Detrusorhypertonie) zu beheben. Falls anschließend
weiterhin Miktionsstörungen bestehen, kann eine reine LA- 2. 5-HT3 Hemmer
Lösung (ohne Opioid) verwendet werden. Zu bedenken ist, –– Dolasetron (Anemet®) 12,5 mg i.v. (350 µg/kg)
dass auch eine systemische Opioidtherapie in ca. 20% der –– Odansetron (Zofran®) 4 mg i.v. (50 - 100 µg/kg)
Fälle zu Miktionsstörungen führt [40]. 3. Steroid
Pruritus –– Dexamethason 4 - 8 mg i.v. als Einzelgabe (100 µg/kg)
Die Inzidenz von Pruritus im Rahmen einer PCEA mit LA und 4. Dimenhydrinat (Vomex A®) 0,5 - 1 mg/kg i.v. alle 12h oder
Opioid beträgt 4 - 16% [41] und ist etwa um 1/3 höher als bei 1 - 2 mg/kg supp. alle 12 h (0,5 mg/kg)
systemischer Opioidtherapie. Die Ursachen für den opioidin- Oft ist eine einmalige Gabe ausreichend. Bei Therapieresistenz
duzierten Juckreiz sind nicht genau bekannt. Die Freisetzung der Beschwerden nach mehrmaliger Anwendung (auch Kom-
von Prostaglandinen und Serotonin sowie die Aktivierung bination von 2 – 3 verschieden wirksamen Antiemetika) kann
bestimmter Hirnareale könnten dabei eine wichtige Rolle Naloxon vorsichtig titriert werden bzw. das Opioid aus der
spielen [42]. Offentsichtlich ist die Freisetzung von Histaminen epiduralen Infusionslösung entfernt werden.
für den opioid-induzierten Pruritus nicht wichtig, da Antihis-
taminika bei opioidinduziertem Juckreiz nicht wirksam sind Obstipation
und Opioide ohne Freisetzung von Histamin ebenfalls Pruritus Epidurale LA wirken bei thorakaler EA protektiv auf die Darm-
induzieren können. funktion (Verbesserung der postoperativen Darmerholung).
Es ist nicht erwiesen, welchen Einfluss diesen Effekt hat. Tritt
Mögliche Therapeutika [43]
perioperativ unter EA eine Obstipation auf, sollte eine sympto-
Opioid-Rezeptor-Antagonisten (Cave: mögliche Aufhebung der matische Gabe von Laxantien erwogen werden.
Analgesie)
• Naloxon (Narcanti®) bis 2 µg/kg/h i.v. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
• Naltrexon 6 mg p.o. (9 mg führen bereits zur Aufhebung Die thorakale Gabe von LA führt zu einer Blockade der
der Analgesie) sympathischen Nervenfasern in diesem Bereich, die sowohl
• Droperidol 2,5 - 5 mg i.v. (niedrigere Dosierungen wurden die Gefäße als auch das Herz (N. accelereantes, Th1 - 4) in-
bisher nicht untersucht) nervieren. Dies kann zu einer ausgeprägten Vasodilatation mit
132 Update Postoperative Schmerztherapie · E. Pogatzki-ZahnSie können auch lesen
