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Von gesund bis krank und wieder zurück
Früherkennung und berufliche Reintegration aus Sicht eines
Taggeld- und Krankenversicherers
Werner Alfred Selo Stiftung
Denise Camenisch
1.07.2015
Gesamtheitliche Sicht
D.Camenisch
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Fachexpertise beiziehen z.B Case Management
Überblick Case Management
Krankenversicherungsgesetz (KVG), Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG),
Unfallversicherungsgesetz (UVG), Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
D.Camenisch
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Helsana Case Management
Relevant sind die Gesetzesgrundlagen im CM
Rahmenbedingungen
Koordination der med. klären
Leistungen
60 % a.Jede gesetzliche
Koordination der
Grundlage gibt den Rahmen
med. Leistungen für ein Case Management
60 %
vor
Koordination der med. Leistungen 60 %
b.Ausbildungen der Case
Manager erfragen
Koordination der med.
Leistungen 40 %
D.Camenisch
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Case Management und Zahlen
Auswertungszeitraum: 01.01.2014 – 31.12.2014
beginnend
gesund krank krank Wiedereingliederung
Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention
(gesund) (Früherkennung) (Reintegration)
Case Management nach UVG / KTG / OKP
Die Einschätzung / Qualität der CM-Betreuung durch den CM wurde von 80% der befragten Kunden als „gut“ bis „sehr gut“ bewertet.
Erfolgsquote 2014 Diagnose-Fallgutentwicklung
D.Camenisch
Gesamtheitliche Betrachtung in der Früherkennung
- Der betroffene Mensch
- Die Gesellschaft
- Die Kostenträger mit systemischen Ansätzen
Definition Früherkennung – Investition in den Menschen
Früherkennung als Begriff
• rechtzeitiges Erkennen einer Erkrankung oder Störungen, die einen Menschen
physisch und psychisch belasten und potenziell in seiner Gesundheit gefährden.
• zeitliche Komponente entscheidend: rasches Helfen bei beginnender
Chronifizierung oder anhaltender Symptomatik wie zunehmende Stressbelastung
am Arbeitsplatz
Investition in die Früherkennung
• Helsana beschäftigt sich seit 2004 mit der Früherkennung von Krankheiten.
• Investitionen in Menschen lohnen sich dann besonders, wenn gesundheitliche
Beeinträchtigungen möglichst früh erkannt und dazu Massnahmen im sozialen,
beruflichen, finanziellen und medizinischen Bereich eingeleitet werden können.
• Bis heute konnten sich die Sozial- und Zusatzversicherer nicht auf eindeutige
Früherkennungskriterien einigen. Einig ist man sich aber, dass dies oberste
Priorität zwecks Stabilisierung der Kosten hat.
D.Camenisch
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Gesamtheitliche Sicht
D.Camenisch
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Der Mensch im Vordergrund
Forderungen der gesamtheitlichen Betrachtung und einer valideren
Früherkennung
Quelle: Früherkennung zwischen Wohlbefinden und Krankheit, Stämpfli
D.Camenisch 2014
D.Camenisch
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Versicherungstechnische Früherkennung
D.Camenisch
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Früherkennung gestern und heute
Start CM
Start CM
(Pyramide: Healthways) (Pyramide: Healthways)
Sensibilisierung aller Parteien für Früherkennung und (Re-)Integration ist notwendig.
Die Früherfassung und Frühintervention sind präventive Mittel, um Personen mit ersten Anzeichen einer
möglichen Invalidität rasch zu erfassen und ihnen mithilfe geeigneter Interventionsmassnahmen einen
Verbleib im Arbeitsprozess und eine rasche Wiedereingliederung zu ermöglichen.
Prof. Dr. Roland A. Müller, Direktor Schweizerischer Arbeitgeberverband
D.Camenisch
Kooperationsmodelle für involvierte Parteien
beginnend
gesund krank krank Wiedereingliederung
Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention
(gesund) (Früherkennung) (Reintegration)
Das FER-Kooperationsmodell
Professionelle Früherkennung und Reintegration mit Helsana als Partner der ersten Stunde
Unfall-
versicherer
Vereinbarung
Krankentaggeld- und Prozesse
Arbeitgeber
versicherer
Kantonale Gemeinsamer
IV-Stelle Unterstützungsfonds
Krankenversicherer
Pensionskasse
Behandlungsnetz
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Früherkennung und Reintegration
D.Camenisch
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Systemunterstütze Informationen für
Jedermann/Jede Frau
Phase beginnen krank/krank
Bedürfnisse Unternehmenskunden
beginnend
gesund krank krank Wiedereingliederung
Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention
(gesund) (Früherkennung) (Reintegration)
Webbasierte Früherkennung
-Individuelles Resultat
-Individuelle Massnahmen
Guter Versicherungsschutz
Umfassende Beratung, Begleitung
Ein Ansprechpartner bei Bedarf
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Was macht einen Menschen krank?
• Befragungen bei 15 Arbeitgebern aus verschiedenen Branchen und Betriebsgrössen
• Auf persönlicher, freiwilliger Basis von Arbeitnehmern
• Abgefragt: Alter, Geschlecht, Branchen, und individuelle Faktoren im Bereich Arbeit,
Privatleben und Finanzen (n >4000)
• Resultate:
• 6 klar abgrenzbare Berufsgruppen gebildet, die sich im Umgang mit Ressourcen,
Defiziten und Stressoren different verhalten
• pro Gruppe 3-8 hauptsächliche Risikofaktoren identifiziert
Die Resultate werden am 31. International Congress on Occupational Health (ICOH) unter dem Titel ‹‹Systematic early detection and
prevention of occupational risk factors›› vorgestellt.
Link Resultate
D.Camenisch
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D.Camenisch
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Fazit
Psychische Belastung am Arbeitsplatz Früherkennung - Hilfestellung - Prävention
Psychische Belastungen nehmen zu – wir stehen alle in der Verantwortung
Die Früherkennung, Unterstützung, Stabilisierung und/oder Reintegration von
psychisch belasteten Personen gelingt nur mit einer gesamtheitlichen Betrachtung der
Situation und Lebenslage.
Um früh erkennen zu können müssen alle Präventionseben berücksichtigt und mit
Hilfsmitteln bestückt werden.
Alle involvierten Parteien sind gefragt, auf:
- System- und Organisationsebene
- Betreuungs- und Fachebene (medizinisch, versicherungstechnisch etc.)
- Als betroffener oder betreuender Mensch selbst
Qualitative Arbeiten und Forschung, aber auch Hilfe zur Selbsthilfe sind wichtig.
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