Vorhofflimmern: eine lange Geschichte
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Vorhofflimmern: eine lange Geschichte
Prof. Dr. med. Thomas Meinertz, Universitäres Herzzentrum Hamburg,
Klinik und Poliklinik für Kardiologie/Angiologie
Seit etwa 20 Jahren nervt mich diese Rhythmusstö-
rung. An das erste, vorübergehende Auftreten kann
ich mich nicht mehr genau erinnern. Es muss vor
mehr als 20 Jahren gewesen
sein, als ich noch Oberarzt
in Freiburg war. Vom Füh-
len des Pulses und vom
Empfinden des Herzschlags
war die Diagnose für mich
klar. Ein EKG zu schreiben,
hielt ich erst nach wieder-
holtem Auftreten für not-
wendig. Es bestätigte meine
Diagnose: eindeutig Vorhof-
flimmern, offensichtlich an-
fallsweise, sogenanntes pa-
roxysmales Vorhofflimmern.
Mir ging es nicht anders als
meinen Patienten: Zuerst
glaubte ich an ein einmali-
ges oder ganz seltenes Er-
eignis, dann an vermeidba-
re Auslöser der Anfälle und
daraus folgende Vermei-
dungsstrategien. Was zu-
nächst zu helfen schien, war
Blick ins EPU-Labor
auf längere Sicht unwirk-
sam: Vermeidung jeglichen Alkohols und Kaffees, verständlich: Der zwischenzeitlich festgestellte hohe
Vermeidung von Schlafmangel und Extrembelas- Blutdruck wurde zunächst mit Betablockern, spä-
tung. Da die Anfälle jeweils nur wenige Stunden ter zusätzlich mit ACE-Hemmern und letztlich mit
andauerten und nur etwa einmal im Monat auftra- Angiotensin-Rezeptorblockern behandelt. Magne-
ten, ließ ich der Natur ihren Lauf – vielleicht auch sium und Kalium im Blut wurden kontrolliert und
ein bisschen mit Verdrängung der Realität und in über Monate zugeführt.
dem Bewusstsein, als Herzspezialist alles im Griff Dann: Vor etwa drei Jahren schien ein Anfall über-
zu haben. haupt nicht enden zu wollen. Ich ging in „meine
Innerhalb der nachfolgenden Jahre kam es zu ei- Klinik“, um ein Belastungs-EKG sowie ein Echo-
ner allmählichen Zunahme von Häufigkeit und kardiogramm machen zu lassen. Beide waren in
Dauer der Anfälle. Das Ende jedes Anfalls war wie Ordnung, aber der linke Vorhof im Echo doch
eine Erlösung: Herzklopfen, ausgesprochenes Un- schon etwas vergrößert. Unmittelbar während des
wohlsein und Beklemmungsgefühl in der Brust mit Belastungs-EKGs – auf der höchsten Belastungs-
Atemnot verschwanden jeweils schlagartig. Selbst- stufe – trotz Vorhofflimmerns 200 Wattsekunden –
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kam es schlagartig zum Umspringen in den nor- Nun hatte ich zum ersten Mal das Gefühl: Jetzt muss
malen Rhythmus. Rein zufällig? Oder lag hier ein etwas passieren, sonst hast du bald dauerhaftes
therapeutischer Ansatz? Wiederholt konnte ich Vor- Vorhofflimmern. Mit einem Mal sah ich die Patien-
hofflimmern durch hohe Belastungen beenden. ten mit Schlaganfall – vermutlich als Folge von Vor-
Aber dann war diese Technik nach einigen Mona- hofflimmern – mit anderen Augen: Das kann dich
ten nicht mehr erfolgreich. auch treffen. Du hast zwar noch nicht die kritische
Nun blieb auch mir – wie meinen Patienten – nichts Altersgrenze (65 Jahre) erreicht, aber zumindest ei-
anderes als eine medikamentöse Therapie. Ich be- nen weiteren Risikofaktor für das Auftreten von
gann mit Flecainid. Zunächst war das Antiarrhyth- Schlaganfällen: den zwar behandelten, aber trotz-
mikum wirksam. Dann aber nicht mehr. Es war wie dem im oberen Normbereich liegenden Blutdruck.
verhext. Die Anfälle kamen zunehmend häufiger. Der Schritt zur Gerinnungshemmung mit Marcu-
Ich musste die Dosis steigern. mar fiel mir nicht leicht – nicht anders als meinen
Unter hoher Dosierung gab es zunächst nur noch Patienten. Aber ich ging ihn, denn das Risiko ei-
selten Anfälle. Aber beim Umspringen von Vorhof- nes Schlaganfalls erschien mir erheblich größer als
flimmern in den Sinusrhythmus hatte ich ein un- das von Blutungskomplikationen.
gutes Gefühl mit kurz andauerndem Schwindel Gleichzeitig begann ich, über alternative Behand-
und auch einmal nahezu mit Bewusstlosigkeit. Im lungsverfahren nachzudenken. Ich war an dem
Langzeit-EKG konnte eine Pause von etwa vier Se- Punkt, über den ich häufig mit meinen Patienten
kunden beim Umschlagen von Vorhofflimmern in spreche: noch ein letzter Versuch mit dem Medi-
Sinusrhythmus dokumentiert werden. kament Amiodaron – wirksamer als alle anderen
Das war vor etwa zwei Jahren. Naturgemäß stellte Antiarrhythmika, aber auch gerade bei Dauerthe-
sich für mich die Frage: Was tun, wenn dieses Me- rapie mit schweren Nebenwirkungen belastet.
dikament – wie andere (ich hatte es inzwischen Amiodaron ist in meinem Alter allenfalls eine vor-
auch mit Propafenon probiert) – auch in hohen übergehende Lösung.
Dosierungen nicht mehr wirksam ist? Um überhaupt noch einmal für eine gewisse Zeit
im normalen Rhythmus zu bleiben,
entschloss ich mich zu Amiodaron.
Während der Aufsättigungsphase
(hohe Dosis in den ersten zwei Wo-
chen der Therapie) kam es bei mir
zu einem unangenehmen – auch
subjektiv als bedrohlich empfun-
denen – Erlebnis. Plötzlich ging der
Herzschlag aus völliger Unregel-
mäßigkeit – nachts im Hotel in
Potsdam – in einen schnellen re-
gelmäßigen Rhythmus (etwa 130 –
140 Schläge/Minute) über. Mir wur-
de ganz flau, ich stand nachts auf,
setzte mich an den Schreibtisch und
arbeitete, um mich abzulenken. Am
nächsten Morgen ging ich gleich in
die Medizinische Notaufnahme des
St. Josef-Krankenhauses. Meine
Und dies trat rascher ein, als ich erwartet hatte. In Verdachtsdiagnose (Amiodaron-induziertes Vor-
den Sommerferien 2004 auf Kreta bei optimaler hofflattern) wurde im EKG bestätigt. Die mir an-
Entspannung, trotz maximaler Therapie mit Medika- gebotene elektrische Kardioversion ließ ich mit der
menten, erlebte ich erneut lang dauernde Anfälle. Hoffnung, bald wieder in Sinusrhythmus „umzu-
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springen“, nicht durchführen. Und tatsächlich, wäh-
rend der Heimfahrt von Berlin nach Hamburg hat-
te ich im Zug plötzlich wieder Sinusrhythmus –
doch nur für einige Stunden. durch Vorhofflimmern massive Beschwerden (aus-
Kam für mich eine sogenannte Hybridtherapie in gesprochenes Unwohlsein, Beklemmungsgefühl
Frage, bei der ein durch Rhythmusmedikamente in der Brust, Atemnot) gehabt hätte.
ausgelöstes Vorhofflattern durch eine Flatterabla-
tion (Isthmusblockade) beseitigt wird? Da ich Amio- Wohin zur Ablation?
daron nicht langfristig einnehmen wollte, zog ich
diese therapeutische Alternative nicht ernsthaft in In Deutschland gibt es nur wenige Zentren – eben-
Erwägung. so wie in der übrigen Welt –, in denen große Er-
fahrungen mit der Ablation dieser Rhythmusstö-
Wie sollte es weitergehen? rung bestehen. Gott sei Dank aber einige! In die
früher von mir geleitete Klinik (St. Georg) wollte
Meine Empfehlung für die Patienten – zumindest ich ebenso wenig wie in die eigene (UKE). Weni-
für die ohne zusätzliche schwere Herzkrankheit – ger aus sachlichen als aus psychologischen Grün-
lautet: Ablationstherapie des Vorhofflimmerns. Da- den.
bei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem Herz- Ich entschied mich für Bordeaux. Herzspezialisten
zellen gezielt so verödet werden, dass Herzrhyth- werden das verstehen. Diese Klinik ist eines der
musstörungen nicht mehr entstehen können. Ich weltweit führenden Zentren in der Elektrophysio-
entschied mich – aller Risiken bewusst – für die logie und insbesondere der Ablationstherapie von
Ablation. Vorhofflimmern. Hier wurden in dem von Prof.
Eine Alternative wäre gewesen, Vorhofflimmern Haissaguerre geleiteten Zentrum bahnbrechende
im natürlichen Verlauf zunächst ohne Einnahme Fortschritte erzielt.
von Rhythmusmitteln zu belassen und lebenslang Auf dem Weg nach Bordeaux gab es noch Hinder-
weiter Marcumar einzunehmen. Wahrscheinlich nisse: der Termin für die Ablation. Einmal entschlos-
mit zusätzlicher Gabe eines Betablockers, um die sen, wollte ich einen möglichst raschen Termin.
Kammerfrequenz entsprechend zu vermindern. Außerdem sollte kurz vor der Ablation eine trans-
Diese Alternative hätte ich gewählt, wenn ich nicht oesophageale echokardiographische Untersuchung
(durch die Speiseröhre) zum Ausschluss von Blut-
gerinnseln im linken Herzen erfolgen.
Schließlich war das geschafft, und ich
machte mich auf den Weg. Am Mon-
tag dann in das Centre Hospitalier
Haut-Lévêque. Alles war gut orga-
nisiert, vom Empfang direkt ins Bett.
Innerhalb von 30 Minuten erfolgten
EKG, Blutentnahme, Anlage eines Ve-
oben: EKG-Ableitung im Herzen (linker Vorhof)
bei Vorhofflimmern
unten: Oberflächen-EKG bei Vorhofflimmern
nenzugangs, Rasieren und Waschen beider Leis- Zeit herumzuschauen. Die Röntgenanlage war nicht
ten. Routiniert und rasch, aber durchaus persön- das allerletzte Modell, dafür aber waren alle elek-
lich und freundlich mit angenehmem Ton der Mit- trophysiologischen Apparate auf dem neuesten
arbeiter auch untereinander, wurde alles erledigt. Stand. Ich selbst konnte das Durchleuchtungsbild
Dann der berühmte, das darf man sagen, da jedem – mir so vertraut von vielen Patienten – ebenso mit-
Kardiologen der Welt bekannt, Chef der Arrhyth- verfolgen wie die EKG-Signale aus dem Herzen.
mieeinheit Prof. Michel Haissaguerre, freundlich, Noch ehe ich mir dessen richtig bewusst wurde,
zugewandt lächelnd, ohne jede Starallüren. Ein spürte ich ein kurzes Brennen und Druckgefühl in
paar kurze Fragen, am Ende: „Sie sind ja bestens der rechten Leiste, schon waren die Elektrodenka-
über alles informiert, dann kann es ja gleich losge- theter im Herzen. Auch vom Durchstechen der Vor-
hen.“ hofscheidewand spürte ich nichts.
Zunächst wurde das Gebiet im rechten Vorhof zwi-
Der Eingriff schen Trikuspidalklappe und unterer Hohlvene
(rechter Isthmus) abladiert (verödet). Diese Proze-
Schon auf der Station bekam ich ein Beruhigungs- dur ist Routine. Ich muss eingeschlafen sein. Wach
mittel. Bei vollem Bewusstsein kam ich in den elek- wurde ich vom Gefühl eines raschen und kräftig
trophysiologischen Operationssaal (sog. EPU-La- stolpernden Herzschlags. Man hatte Vorhofflim-
bor): vom Bett direkt auf den Kathetertisch, Des- mern ausgelöst, das aber zunächst von selbst wie-
infektion beider Leisten, Abdecken mit sterilen Tü- der stoppte. Zwischenzeitlich arbeitete Prof. Hais-
chern und Anlage der EKG-Elektroden. Ich sah jetzt saguerre bereits im linken Herzen. Ich erkannte
alles auf einmal von der anderen Seite. Ich hatte auf dem Röntgenbildschirm den Lasso-Katheter zu-
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Die große Gefahr bei Vorhofflim-
mern: ein Gerinnsel im linken
Vorhof, das im Blutstrom Linker Vorhof
mitgerissen einen Schlaganfall
verursachen kann.
nächst in den beiden linken, anschließend in
den rechten Pulmonalvenen. Bei Abgabe von
niederfrequentem Strom zur Isolation der Pul-
monalvenen spürte ich jetzt Schmerzen, aber
sie waren erträglich. Vorhofflimmern ließ sich Gerinnsel im
erneut auslösen, obwohl die Lungenvenen Vorhof bei
blockiert waren. Also wurde nach weiteren Vorhofflimmern
Ursprungsorten des Vorhofflimmerns gesucht.
Sie wurden nahe der flachen, ovalen Vertie-
fung in der rechten Seite der Vorhofscheide-
wand geortet und ebenfalls verödet. Schließ-
lich – nach gut drei Stunden – war Vorhofflim-
mern nicht mehr auslösbar. Ende der Proze-
dur.
Am nächsten Morgen ging es mir sehr viel besser. Selbst die immer länger werdende Wartezeit auf
Die Schwestern hatten sich während der Nacht rüh- die zweite Prozedur ließ mich nicht unruhig wer-
rend um mich gekümmert, Puls, Blutdruck, EKG, den. Zu groß war mein Vertrauen in die behandeln-
Druckverband kontrolliert, sogar Temperatur und den Ärzte. Alles andere wie warten etc. war Ne-
Körpergewicht wurden gemessen. Dreimal täglich bensache. Sie werden sicher nicht Karten spielen
bekam ich Heparinspritzen unter die Bauchhaut, und mich deshalb warten lassen. Der Patient, der
weil Marcumar abgesetzt war. derzeit auf dem Kathetertisch liegt, hat ebenso das
Plötzlich, während eines leichten Mittagessens, er- Recht auf eine vollständige und ausführliche Be-
neut das Gefühl von Extrasystolen, zunächst sel- handlung wie ich.
ten, dann zunehmend häufiger. Gegen Abend kam Und dann lag ich zum zweiten Mal auf dem Herz-
Prof. Haissaguerre noch einmal: „Sie haben viele kathetertisch. Erneut wurde Vorhofflimmern durch
und zum Teil auch kurz angekoppelte Extrasysto- kurze Stromabgaben ausgelöst, diesmal aus einem
len, außerdem kurze Salven, es kann also sein, dass anderen Herd, dem Koronarvenensinus. Ablation
wir morgen noch einmal ranmüssen.“ nun auch hier. Identifikation eines weiteren Her-
War es seine persönliche und fachliche Autorität des. Hier erneute Ablation. Dann endlich war Vor-
oder mein dringender Wunsch, das Vorhofflim- hofflimmern nicht mehr auslösbar. Ende der Pro-
mern loszuwerden – ich dachte keinen Moment zedur, erneut drei Stunden Dauer. Die Schmerzen
daran, einen erneuten Eingriff zu verweigern oder in der Brust während der Stromabgabe waren un-
auch nur zu diskutieren. Außerdem war ich vor der angenehm, aber erträglich.
ersten Prozedur über die eventuelle Notwendig- Zunächst wurden die Therapie mit Heparin bzw.
keit eines zweiten Eingriffs aufgeklärt worden. Marcumar für die nächsten drei Monate und natür-
Am nächsten Morgen eröffnete mir Prof. Haissa- lich auch die blutdrucksenkende Therapie fortge-
guerre, womit ich ohnehin gerechnet hatte: „Heu- setzt. Der endgültige Therapieerfolg lässt sich erst
te Nachmittag machen wir einen zweiten Eingriff.“ nach etwa drei Monaten beurteilen.
Wahrscheinlich hatte sich die Leitung aus den rech- Am nächsten Tag verließ ich noch etwas erschöpft,
ten Pulmonalvenen teilweise erholt. aber glücklich die Klinik.
8aus meiner Sicht, vor allem bei jüngeren Patienten,
Der Rückfall nur als vorübergehende Maßnahme in Frage. Bei
diesen Patienten dürfte ein zu langes Herauszö-
Auf einen Rückfall von Vorhofflimmern war ich ge- gern der Ablationsprozedur eher von Nachteil sein.
fasst, daher durch erneut auftretende kurze Anfäl- An mir selbst habe ich erlebt, dass eine anschei-
le nicht allzu irritiert. Außerdem waren diese – im nend einfache Ausgangslage (anfallsweise auftre-
Gegensatz zum Zeitpunkt vor der Ablation – viel tendes Vorhofflimmern bei sonstiger Herzgesund-
kürzer. Trotzdem war ich unzufrieden, ich wollte heit) sich im Einzelfall als doch kompliziert erwei-
einfach frei von Vorhofflimmerattacken sein und sen kann und dies eine große Erfahrung vom be-
dies ohne dauerhafte Therapie mit Rhythmusme- handelnden Ärzteteam erfordert. Daher sollte die
dikamenten. Für mich bedurfte es keiner langen Ablation nur in einem Zentrum durchgeführt wer-
Überlegung, ich benötigte offensichtlich eine wei- den, das mit dieser Therapie große Erfahrung be-
tere Ablationsprozedur, um die Neigung zu Vor- sitzt.
hofflimmern endgültig zu beseitigen.
Etwa sechs Monate nach meiner ersten Behand-
lung ging ich erneut nach Bordeaux. Gleiche Kli-
nik, gleiche Station, gleiches Zimmer und Bett.
Kommentar der Schwestern: „Dass Sie so eine
Sehnsucht nach uns haben!“ Die etwa dreistündi-
ge Prozedur – diesmal von Dr. Pierre Jaïs durchge-
führt – verlief problemlos. Am Ende war anhalten-
des Vorhofflimmern auch durch alle möglichen
Provokationsmaßnahmen nicht mehr auslösbar.
Und dies blieb auch in der Folgezeit so.
Seit dieser Zeit habe ich keine Attacken von Vor-
hofflimmern mehr gehabt – und das ohne jede anti-
arrhythmische Therapie. Einen solchen Zustand Dieser A r t i k e l
habe ich seit 20 Jahren nicht mehr erlebt. Hierdurch stammt aus der
hat sich mein Leben verändert. Broschüre Herz-
rhythmusstörun-
Was habe ich daraus gelernt? gen heute, die
die Herzstiftung zum Herzmonat
Mein Krankheitsverlauf vom anfallsweisen zum November 2006 neu herausgebracht hat.
dauerhaften Vorhofflimmern ist offensichtlich nor- In dieser Broschüre sind die neuen internationa-
mal. Der Zeitverlauf kann aber von Patient zu Pa- len Leitlinien 2006 berücksichtigt. Wichtig sind
tient unterschiedlich sein. die neuen Empfehlungen für die Gerinnungshem-
Da die Ablationstechnik sich erst in den letzten Jah- mung bei Patienten mit Vorhofflimmern. Allen
ren vom experimentellen zum klinischen Routine- Patienten mit Vorhofflimmern empfehlen wir die
verfahren entwickelt hat, habe ich die Ablations- Lektüre des Artikels Vorhofflimmern: das Schlag-
prozedur möglichst lange hinausgezögert. Wahr- anfallrisiko senken.
scheinlich wäre eine frühzeitigere Ablationsthera- Außerdem ist in der neuen Broschüre zu erfah-
pie weniger schwierig und zeitaufwendig gewesen. ren, z. B. welche Medikamente bei Vorhofflimmern
Ich empfehle derzeit die Ablationsbehandlung für zum Einsatz kommen, wie eine Ablation durch-
Patienten mit anfallsweisem Vorhofflimmern, so- geführt wird und welche Risiken dieses Verfahren
fern sie erheblich unter anfallsbedingten Beschwer- hat. Die Broschüre kann gegen 3,- Euro in Brief-
den leiden und nicht mehr auf die üblichen Rhyth- marken (für Mitglieder kostenlos) in der Geschäfts-
musmittel ansprechen. Amiodaron kommt dabei stelle angefordert werden.
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