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SMF – FMS Schweizerisches Medizin-Forum – Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
313 P. Studer, M. Holzgang, 326 M. Sturzenegger, P. Sendi 332 P. Renzulli, A. Fleischmann,
A. Lechleiter, L. Brügger «Los e’mal …» – ein (nicht so) V. Pavlicek, M. Röthlin
Stuhlinkontinenz, Teil 1 klarer Fall von Rücken- Riesenadenome
schmerzen der Nebenschilddrüse
19–20 8. 5. 2019
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
319 A. Dietmann, M. Maire,
P. Bargiotas, et al.
Tagesschläfrigkeit, Hypersomnie
oder Tagesmüdigkeit?
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
INHALTSVERZEICHNIS 307
Redaktion Advisory Board
Prof. Dr. Nicolas Rodondi, Bern (Chefredaktor); PD Dr. Daniel Franzen, Zürich; Dr. Jérôme Gauthey, Biel;
Prof. Dr. Martin Krause, Münsterlingen (stellvertretender Chefredaktor); Dr. Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Dr. Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Basel (Managing editor); Dr. Daniel Portmann, Winterthur; Prof. Dr. Claudio Sartori, Lausanne;
Prof. Dr. Stefano Bassetti, Basel; Prof. Dr. Idris Guessous, Genf; Prof. Dr. Sven Streit, Bern
Prof. Dr. Reto Krapf, Liestal; Prof. Dr. Klaus Neftel, Bern;
Prof. Dr. Gérard Waeber, Lausanne; PD Dr. Maria Monika Wertli, Bern
Kurz und bündig
R. Krapf
309 Kurz und bündig
Damit Sie nichts Wichtiges verpassen: unsere Auswahl der aktuellsten Publikationen.
Übersichtsartikel AIM
P. Studer, M. Holzgang, A. Lechleiter, L. Brügger
a r tic le
313 Stuhlinkontinenz, Teil 1
Peer
re
v ie we
Die Prävalenz und sozioökonomischen Folgen der Stuhlinkontinenz werden
d
unterschätzt. Eine entsprechende Awareness und ein aktives Screening sind essentiell.
Übersichtsartikel
A. Dietmann, M. Maire, P. Bargiotas, J. Mathis, R. Auer, C. L. Bassetti
a r tic le
319 Tagesschläfrigkeit, Hypersomnie oder Tagesmüdigkeit?
Peer
re
v ie we
d
Ein Überblick über Abklärung und Diagnosestellung beim Leitsymptom
Tagesschläfrigkeit oder Tagesmüdigkeit. Bei Tagesschläfrigkeit geben wir einen
speziellen Fokus auf die Hypersomnolenzen zentralnervösen Ursprungs.
Was ist Ihre Diagnose?
M. Sturzenegger, P. Sendi
a r tic le
326 «Los e’mal …» – ein (nicht so) klarer Fall von Rückenschmerzen
Peer
re
v ie we
d
Fall eines pensionierten Patienten, der seit drei Wochen an störenden und zunehmenden Schlafstörungen aufgrund
von Rückenschmerzen leidet. Durch nächtliches Aufstehen und Umhergehen bessern sich die Symptome.
SMF – FMS Schweizerisches Medizin-Forum – Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer
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jo u r n al
Swiss
Peer
mehr verpassen?
re d
vie we
Medical Forum
943 M. Gasser, J. Schrenzel, 950 A. Egli, G. Greub, 957 G. Catho, B. Huttner
A. Kronenberg F. Suter-Riniker, J. Schrenzel Best practice in der
Aktuelle Entwicklung Moderne Verfahren Antibiotika therapie
der Anti bio tikaresistenzen zur Bestimmung von
in der Schweiz Antibiotikaresistenzen
46 14. 11. 2018
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With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
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Sonderheft
«Antibiotic Awareness Week»
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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INHALTSVERZEICHNIS 308
Der besondere Fall
P. Renzulli, A. Fleischmann, V. Pavlicek, M. Röthlin
a r tic le
332 Riesenadenome der Nebenschilddrüse
Peer
re
v ie we
d
Eine 85-jährige Patientin wurde von ihrem Ehemann verwirrt am Boden
liegend aufgefunden. Sie berichtete über visuelle Halluzinationen und klagte
über eine Beinschwäche.
D. Kovacevic, K. Ukegjini, S. Lionetto
a r tic le
335 Divertikulitis einmal anders
Peer
re
v ie we
d
Ein 69-jähriger Patient mit seit zwei Tagen bestehenden Unterbauchschmerzen
wurde vom Hausarzt mit der Sanität in die Notaufnahme eingewiesen.
EbM-Flash
H. Yki-Järvinen
339 Orale Antidiabetika und GLP-1-Analoga
Swiss Medical Weekly
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
Kongresse, Fort- und Weiterbildung
Veranstaltungen aus dem Kongresskalender auf emh.ch/kongresse.
Impressum
Swiss Medical Forum – Marketing EMH / Inserate: ISSN: Printversion: 1424-3784 / Hinweis: Alle in dieser Zeitschrift
Schweizerisches Medizin-Forum Dr. phil. II Karin Würz, Leiterin elektronische Ausgabe: 1424-4020 publizierten Angaben wurden mit der
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und der Schweizerischen Gesellschaft Tel. +41 (0)61 467 85 49, Verfassernamen gezeichneten Ver
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(EMH), 2019. Das Swiss Medical Forum die Auffassung der Autoren und nicht
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Badowski, Redaktionsassistentin SMF, FMH Verbindung der Schweizer von EMH. Entsprechend gewährt EMH Redaktion wieder. Die angegebenen
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KURZ UND BÜNDIG 309
Das «Kurz und bündig» noch aktueller lesen: «online first» unter w w w.medicalforum.ch
Kurz und bündig
Prof. Dr. med. Reto Krapf
bolische A
zidose zumindest partiell über 12 Wochen
Fokus auf … Kreislaufstillstand im Spital korrigieren (Bikarbonatanstieg von >4 mmol/l). 13%
der mit Veverimer behandelten Patient(inn)en (Pla-
Eine immer dramatische Situation, aber anhaltend mit schlechter Prognose. zebo = 5%) wiesen gastrointestinale Nebenwirkungen
Die folgende Liste reversibler Ursachen soll helfen, falls schnell identifiziert (Diarrhoe, Flatulenz) auf. Sehr ermutigende Resultate!
(«daran denken»), den Verlauf zu verbessern:
Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32562-5.
«H»-Ursachen
Verfasst am 06.04.2019.
– Hypo- und Hyperkaliämie
– Hypovolämie Nahrungszusätze (nicht) sinnvoll?
– Hypothermie Nahrungszusätze werden häufig eingenommen und
– Hypoxie die Patient(inn)en sind oft nicht vom Glauben – trotz
«T»-Ursachen Kosten – an ihre positiven Wirkung abzubringen. Die
– Thrombo(embolie) klinische Testung ist aber schwierig, so dass sich die
– Thrombose der Koronarien (akutes Koronarsyndrom [ACS]) Ärztinnen und Ärzte leicht in einem Beweisnotstand
– Tamponade wiederfinden. Einige Studien haben aber doch Hin-
– Toxine (Opioide etc.) weise auf mehr Schaden als Nutzen gezeigt (eine Liste
– Thorax: Spannungspneumothorax davon findet sich in der Referenz). Bei knapp 31 000 US-
Bürger/-innen, die nach Einnahme von Nahrungsmit-
JAMA 2019, doi:10.1001/jama.2019.1696. Verfasst am 06.04.2019. telzusätzen von Vitaminen über Mineralstoffe bis zu
Fettsäuren befragt wurden, fand sich kein Effekt dieser
Zusätze (inkl. Vitamin D) auf die Mortalität (gesamt,
Praxisrelevant kardial, krebsbedingt) nach einer Beobachtungszeit
von 6,1 Jahren (median). Die krebsbedingte Mortalität
Korrektur metabolischer Azidose bei schien bei exzessiver Kalziumzufuhr vorwiegend
der chronischen Niereninsuffizienz durch Supplemente allerdings erhöht. Für den Gross-
Eine chronische, metabolische Azidose ist häufig bei teil der ausreichend und diversifiziert ernährten
fortgeschrittenen Stadien der chronischen Niereninsuf- Schweizer/-innen (also alle ohne definierte Mangelzu-
fizienz. Die Patient(inn)en retinieren Säure (Protonen) stände) sollte man wohl weiterhin von der Einnahme
wegen eingeschränkter tubulärer Protonensekretion, von Nahrungssupplementen abraten. Wenn die klini-
zum Beispiel wenn die Nierenerkrankung vorwiegend sche Testung auch anspruchsvoll ist, gibt es wieder ein
den distalen Tubulus befällt, und – vor allem – wegen re- kleines Stück mehr Evidenz für diesen Rat.
duzierter Ammoniaksynthese und -exkretion (NH4+). Ann Intern Med 2019, doi:10.7326/M18-2478.
Die metabolische Azidose bei chronischen Nierener- Verfasst am 10.04.2019.
krankungen ist ein wesentlicher pathogener Faktor bei
der Knochenerkrankung (Osteoporose) sowie beim Ab- Ist dieser Patient depressiv?
bau von Muskelmasse (Sarkopenie) und beschleunigt Grundversorger/-innen spielen eine entscheidende
per se die Progression der sie verursachenden Nieren Rolle im verzugslosen Erkennen einer Depression. Dazu
erkrankung. Bislang können wir die Azidose durch Ba- ist der sogenannte PHQ-9-Fragebogen (siehe Abbil-
senzufuhr (v.a. Natriumhydrogencarbonat [NaHCO3]) dung) nach wie vor ein zuverlässiges Instrument. Bei ei-
korrigieren, die Natriumbelastung (Volumenexpan- ner Punktezahl von >10 weist er eine respektable Sensi-
sion) und die Bildung von Kohlendioxid (CO2) im Magen tivität von 74% (d.h. ¾ aller erkrankten Patient[inn]en
sind aber problematisch. Ein oral verabreichbares, im werden erfasst) und eine gute Spezifität von 91% (d.h.
Gastrointestinaltrakt Salzsäure (HCl) bindendes Poly- bei 10 von 11 Fällen positiver Testresultate liegt tatsäch-
mer (Veverimer, Dosis: 6 g/Tag) konnte bei 124 azido lich eine Depression vor). ¼ der «negativ» getesteten
tischen Patient(inn)en ([HCO3–]p 12–20 mmol/l) im Patient(inn)en haben – anders betrachtet – eben doch
doppelblinden Vergleich zu Plazebo (n = 89) die meta- eine Form e
iner depressiven Störung, die sich im län-
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2019;19(19–20):309–312
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Kurz und Bündig 310
von Herzinsuffizienz deutlich gesenkt wurde. Wie ver-
ringern diese Medikamente dieses Risiko? Durch Natri
urese und Verminderung des Extrazellularvolumens?
Oder durch eine Stimulierung der Ketogenese, die im
Extremfall zu einer SGLT-2-Inhibitor-
induzierten Ke-
toazidose führen kann? Für diese Annahme spricht, dass
das progrediente insuffiziente Herz immer mehr auf Ke-
tokörper als Energiesubstrat angewiesen ist, so dass bei
einer Herzinsuffizienz NYHA-Klasse 4 die myokardiale
Energie ausschliesslich von Ketokörpern (Azetoazetat,
Beta-Hydroxy-Butyrat) stammt. Die Infusion von Beta-
Hydroxy-Butyrat (mit resultierenden Plasmakonzentra-
tionen im physiologischen Bereich) bei herzinsuffizien-
ten Patient(inn)en und gesunden Kontrollen führte zu
einer eindrücklichen und signifikanten Verbesserung
des Herzminutenvolumens – ein indirekter Hinweis für
die «ketogene» Hypothese der Kardioprotektion durch
SGLT2-Hemmer. Es gibt noch keine Studie, die den E
ffekt
einer ketogenen Diät auf Symptome der Herzinsuffizienz
und die myokardiale Funktion untersucht hätte. Eine
solche wäre aber dringend und gut begründbar.
Circulation 2019, doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036459,
(«ahead of print»).
Verfasst am 06.04. 2019.
Für Ärztinnen und Ärzte am Spital
Eiseninfusion bei Herzinsuffizienz:
Herz- oder Skelettmuskulatur?
Vor etwa zehn Jahren wurde gezeigt, dass bei Herzin-
suffizienz und Eisenmangelanämie eine Eiseninfusion
die Symptome und Belastbarkeit verbessern kann [1, 2].
Weil diese Veränderungen nicht mit den (geringen)
Hämoglobinanstiegen korrelierten, postulierte man
Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-9) (© Pfizer, https://www.phqscreeners.com/
select-screener/36). einen spezifischen, Hämoglobin-unabhängigen Effekt
der Eisenzufuhr. Der Mechanismus bleibt aber noch
wenig untersucht. In einer kleinen, doppelblinden,
geren Gespräch und im Verlauf durch die Hausärztin-
prospektiven Untersuchung von Patient(inn)en mit
nen und Hausärzte oder Psychiater/-innen dann wohl
Herzinsuffizienz (NYHA >II) und Eisenmangel (50%
identifizieren lässt.
davon mit Anämie) wird gefunden, dass 14 Tage nach
BMJ 2019, https://doi.org/10.1136/bmj.l794. einer einzigen Eisenmaltoseinfusion (mit dokumen-
Verfasst am 09.04.2019.
tierter Korrektur der Eisenspeicher) der Energiever-
brauch in der Skelettmuskulatur respektive die mus-
Neues aus der Biologie kuloskelettale mitochondriale Funktion (gemessen
mit 31P-Magnetresonanzspektroskopie [31P-MRS]) ver-
Ketokörper und Herzfunktion bessert waren, dies ohne signifikante Hämoglobinver-
Die SGLT2(«Sodium-Glucose Co-Transporter 2»)-Inhibi- änderungen [3]. Die Symptombesserung bei Herzinsuf-
toren werden breit in der Therapie des Diabetes mellitus fizienz durch Eisenzufuhr dürfte also mindestens zum
Typ 2 eingesetzt und senken den Blutzucker via Glukos Teil extrakardiale, eben muskuloskelettale, Gründe
urie. Sicherheitsstudien hatten gezeigt, dass die kardio- haben. Kurz und bündig verscheucht auch diese Studie
vaskuläre Mortalität/Morbidität durch diese Medika- die Sorge vor einer zu freizügigen Eisensubstitution
mente vor allem wegen reduzierter Dekompensation nicht. Angesichts der Rolle von Eisen bei Progressions-
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2019;19(19–20):309–312
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Kurz und Bündig 311
faktoren der Herzinsuffizienz (freie Radikale, Redox- pancreaticus respektive choldedochus. Eine bilio-ob
Ungleichgewichte, Entzündungsprozesse) ist Vorsicht struktive Symptomatik (biliäre Schmerzen oder idio
weiterhin am Platz. pathische Pankreatitis) wird bei fehlendem Stein- und
1 JACC 2008, doi:10.1016/j.jacc.2007.09.036.
Tumornachweis unter anderem einer Dysfunktion
2 New Engl J Med 2009, doi: 10.1056/NEJMoa0908355. («Verkrampfung») dieser Muskelstruktur zugeschrie-
3 Circulation 2019, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038516. ben. Sind biliäre Enzyme erhöht und ist der Gallen-
Verfasst am 09.04.2019. gang sonographisch erweitert, liegt ein Typ I, bei Vor
liegen nur eines dieser beiden Zeichen ein Typ II, bei
Fehlen objektiver Zeichen und «nur» Klinik (cave!)
Medizinische Kontroverse ein Typ III vor. Spasmolytische medikamentöse Thera-
pien (Kalziumkanalblocker, Nitrate) sind von unsiche-
Soll der p-Wert in der klinischen Testung nur
rer Wirkung, eine Gallensäuretherapie mit Ursode
noch orientierenden Wert haben?
oxycholsäure (2× 300 mg) scheint von Nutzen zu sein.
Eben wurde ein Vorschlag prominent publiziert, von der
Prospektiv randomisiert wurde ein Nutzen einer endo-
simplen dichotomen Entscheidung «signifikant» oder
skopischen Sphinkterektomie bei manometrisch doku-
«nicht-signifikant» (basierend auf einem p-Wert) abzu-
mentierter Tonuserhöhung des Sphincter Oddi (nach
rücken [1]. Der Vorschlag wird auch als «Krieg gegen die
heutiger Einteilung wohl Typ I und II) vor mittlerweile
Signifikanz» bezeichnet und ist vielfach mit unterzeich-
30 Jahren dokumentiert. Bei fehlendem Nachweis einer
net (n = 854!). Die p-Werte sollen nicht ganz aufgegeben
lokalen Drucksteigerung war die Scheinintervention
werden, aber die Analyse der Studienresultate soll eher
nicht schlechter als die Sphinkterektomie.
eine Diskussion eines «kompatiblen Effekts» beinhal-
ten, um von der Alles-oder-nichts-Problematik weg N Engl J Med 1989, DOI:10.1056/NEJM198901123200203.
Verfasst am 08.04.2019.
zukommen. Eine prominente Gegenstimme [2] weist
darauf hin, dass mit Aufweichung des Entscheides «Si
gnifikanz» der subjektiven und interessengebundenen Das hat uns gefreut
Interpretation Tür und Tor geöffnet wird. Der Autor
wäre mit einer Verschärfung des p-Wertes (kurz und Reduktion des Zervixkarzinoms:
bündig bereits diskutiert [3]) einverstanden respektive noch besser als erhofft
unterstützt das Ansinnen, weist aber darauf hin, dass Zwei parallel publizierte Studien bringen sehr positive
eine gute Statistik unverzichtbar bleibt. Qualitätskrite- Nachrichten zum Effekt des zytologischen Screenings
rien dafür sind: und der Vakzinierung gegen Humane Papillomaviren
– Die Studie muss prädefinierte Analysekriterien (HPV): Schwedische Frauen, welche die empfohlenen
(inkl. Endpunkte) vor deren Beginn enthalten. Screening-Intervalle einhalten, können ihr Risiko eines
– Basierend darauf, soll die statistische Methode vor- Adenokarzinoms der Zervix auf einen Fünftel, jenes
gängig definiert und registriert werden. seltenerer invasiver Karzinome auf einen Drittel redu-
– Die Regeln, wie die Daten «gelesen» werden, sollten zieren [1]. Schottische Mädchen, die ihm Alter von 12–13
ebenfalls vorgängig angegeben und transparent Jahren mit einer bivalenten HPV-Vakzine (HPV 16 und
sein. 18) geimpft wurden, hatten im A
lter von 20 Jahren eine
Angeblich wird dieser Rhythmus nur in einer kleinen 90%ige Reduktion hochgradiger, präinvasiver Zervix-
Zahl von Studien (Umfrage bei mehr als 300 klinischen dysplasien, wobei die Schutzwirkung mit früherem
Statistikern) auch eingehalten [4]. Impfalter noch zunahm [2].
1 Nature 2019, doi:10.1038/d41586-019-00857-9. 1 BMJ 2019, doi:10.1136/bmj.l1207.
2 JAMA 2019, doi:10.1001/jama.2019.4582. 2 BMJ 2019, doi:10.1136/bmj.l1161.
3 Swiss Med Forum 2018, doi.org/10.4414/smf.2018.08018. Verfasst am 09.04.2019.
4. Annals of Internal Medicine 2018, doi:10.7326/M18-2516.
Verfasst am 05.04.2019.
Auch noch aufgefallen
Immer noch lesenswert Nichtsteroidale Antirheumatika zur Fraktur
heilung?
Dysfunktion des Sphincter Oddi: Wer profitiert Die Geweberegeneration, also auch die Frakturheilung,
von einer Sphinkterektomie? nimmt mit zunehmendem Alter ab. Zentral dabei ist
Der Musculus sphincter Oddi ist eine muskuläre, ring- eine Abnahme sowohl der Zahl als auch Aktivität der
ähnliche Struktur im Bereich der Mündung des Ductus skelettalen Stammzellen. Dies ist zumindest zum Teil
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Kurz und Bündig 312
Folge einer erhöhten Entzündungsaktivität. Man wen- grösseren Populationen mit Migrationshintergrund
det dazu auch ein Wortspiel an: «age-associated inflam- jedoch zu (in der Schweiz 25% aller Einweisungen).
mation» wird zu «inflamm-aging» kondensiert. In ele- Lancet Psychiatry, 2019, doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30095-1.
ganten Experimenten konnte nun gezeigt werden, dass Verfasst am 05.04.2018.
die Aktivität/Zahl der skelettalen Stammzellen nicht
vom chronologischen Alter, sondern von dieser Ent-
zündungsaktivität abhängt. Die Ausschaltung des Gens Wussten Sie?
eines zentralen Entzündungsregulators, des sogenann-
ten NF-kappaB-Faktors, oder dessen Hemmung durch Folgende Aussagen zur Infektion mit Helicobacter
nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) führte zu einer pylori sind richtig (mehrere Antworten kommen in-
«Rejuvenilisierung» dieser Vorstufenzellen und zu einer frage):
erhöhten Knochengewebebildung in einem ektopen A) In der Diagnostik sind der Stuhlantigentest, der
Frakturmodell (Transplantation unter eine Nierenkap- Atemtest (C14-Harnstoff) und der histologische
sel). Da Frakturen bei älteren Menschen – unter ande- Nachweis ebenbürtig.
rem – ein lange Morbidität mit grosser Bedrohung für B) Eine Testung wird bei Langzeittherapie mit Gluko-
das Wiedererlangen der Selbständigkeit nach sich zie- kortikoiden empfohlen.
hen, ist eine weitere Evaluation der Wirkung von NSAR C) Eine Kontrolle der Therapie ist wegen deren hohen
oder potenteren/nebenwirkungsärmeren Analoga zur Helicobacter-Eliminationsrate nicht nötig.
Verhinderung der Skelettalterung und Förderung der D) Helicobacter pylori ist ein Karzinogen für das Ade-
Frakturheilung lohnend. nokarzinom des Magens und des Mukosa-assozi-
ierten Lymphoms (MALT.)
PNAS 2019, doi.org/10.1073/pnas.1810692116.
Verfasst am 09.04.2019. E) Helicobacter kann intrafamiliär übertragen werden.
Medizinische Depeschenagentur Antwort:
Unerklärte Zahlen Richtig sind A, D und E. Alle diagnostischen Tests haben eine
In Europa werden jährlich etwa 100 Patient(inn)en etwa 95%ige Sensitivität/Spezifität. Wird eine Endoskopie durch-
geführt, ist es naheliegend, den histologischen Nachweis zu
auf 100 000 Einwohner unfreiwillig in eine psychiatri-
bevorzugen, sonst ist der Stuhlantigentest am billigsten und
sche Klinik eingewiesen, mit enormen Unterschieden.
einfachsten. Eine Testung wird bei Glukokortikoiden nicht, wohl
Österreich ist mit über 280 Einweisungen Spitzenrei- aber bei Langzeittherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika
ter, Italien trägt mit 15 die rote Laterne. Die Schweiz empfohlen. Eine Überprüfung des Therapieresultates und eine
liegt mit etwa 60 im unteren Drittel. Europaweit fand Zweitbehandlung mit anderen Antibiotika bei Persistenz von
Helicobacter ist nötig («test, treat, test»).
sich keine Korrelation zu Unterschieden in der Legisla-
tion und deren Anwendung oder wichtigen sozioöko- N Engl J Med 2019, DOI:10.1056/NEJMcp1710945.
nomischen Faktoren. Die Einweisungen nahmen bei Verfasst am 01.04.2018.
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ÜBERSICHTSARTIKEL AIM 313
Ursachen und Diagnostik
Stuhlinkontinenz, Teil 1
Dr. med. Dr. phil. Peter Studer, Dr. med. Melanie Holzgang, Dr. med. Antje Lechleiter, PD Dr. med. Lukas Brügger
Universitätsklinik für viszerale Chirurgie und Medizin, Inselspital, Bern
Die vielseitigen Ursachen, Abklärungen und Therapiemöglichkeiten der Stuhl
a r tic le
inkontinenz setzen eine gut etablierte, interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen
Peer
Grundversorgern und spezialisierten Einheiten voraus. Dieser Artikel erläutert in
re
v ie we einem ersten Teil die Ursachen und Abklärungen und geht in einem zweiten Teil1
d
auf aktuell empfohlene Behandlungsmöglichkeiten ein.
Hintergrund Hilfe [5]. Entsprechend wichtig ist es, das Bewusstsein
für diese Erkrankung zu fördern und in der Hausarzt
Definition praxis a
ktiv nach den Symptomen der Stuhlinkontinenz
Obwohl offiziell nach wie vor keine international akzep zu fragen [6].
tierte Definition der Stuhlinkontinenz vorliegt, wird Der subjektive Eindruck aus der proktologischen Sprech
diese meist als ein unkontrollierter oder ungewollter stunde würde eine höhere Prävalenz bei Frauen ver
Verlust von flüssigem oder solidem Stuhl zwischen muten lassen. Dies ist in der Literatur jedoch nicht be
regulären Toilettengängen verstanden. Die Ausprägung legt. Es finden sich diverse Arbeiten mit vergleichbarer
der Erkrankung variiert stark, vom intermittierenden Prävalenz der Erkrankung bei beiden Geschlechtern.
Stuhlschmieren bis hin zum permanenten und unkon Eine kürzlich veröffentlichte, grosse Populationsanalyse
trollierbaren Verlust von Darminhalt. mit rund 70 000 eingeschlossenen Patientinnen und
Patienten aus den USA, zeigt sogar eine diskrete Prädo
Epidemiologie minanz der Stuhlinkontinenz bei Männern [7]. Weitere
Die Prävalenz der Stuhlinkontinenz ist schwierig ab Arbeiten bestätigen eine ausgeglichene Geschlechter
zuschätzen. Eine Übersichtsarbeit von 2016 beschreibt verteilung [8].
eine Prävalenz zwischen 1 und rund 20%, im Mittel
zwischen 8 und 9% [1] . Grundsätzlich steigt sie mit zu Physiologie
nehmendem Alter und erreicht in Institutionen wie Die Stuhlkontinenz als physiologische Funktion ist
Alters- und Pflegeheimen Werte von >40% [2]. Zusätz hochkomplex und setzt ein korrekt arbeitendes zentra
lich zu der teils massiv eingeschränkten Lebensqua les sowie autonomes Nervensystem voraus. Ebenso
lität der Betroffenen hat die Erkrankung eine grosse wichtig für eine suffiziente Stuhlkontinenz ist eine re
sozioökonomische Bedeutung. Die geschätzten Folge gelrechte Anatomie im Bereich des analen Sphinkter
kosten einer unbehandelten Stuhlinkontinenz sind apparats, der Levatormuskulatur inklusive der Puborek
beträchtlich – und gehen zu Lasten der Patienten sowie talschlinge und des Anorektums. Ein entscheidender
1 «Stuhlinkontinenz, Teil 2:
unseres Gesundheitssystems [3]. Faktor für die Kontinenzfunktion ist auch die Stuhlkon
Therapie» erscheint in
Heft 21–22 des Swiss Die fehlende Wahrnehmung dieser relevanten, gesund sistenz. Das Gefühl von Stuhldrang wird durch Reizung
Medical Forum. heitlichen Problematik hängt sicherlich mit der Stig von Dehnungs- und Druckrezeptoren im Rektum und
matisierung und den sozialen Ängsten der Betroffenen oberen Analkanal ausgelöst [9]. Die Defäkation wird im
zusammen. Stuhlinkontinenz bedeutet oft eine deut Normalfall willkürlich eingeleitet und durch verschie
liche Beschneidung der Lebensqualität und kann unter dene Reflexe komplettiert [10]. Eine Pathologie in einem
Umständen zur kompletten sozialen Isolierung führen. oder mehreren Komponenten dieses Systems kann zu
Insgesamt ist die Erkrankung sicherlich stark unter einer Stuhlinkontinenz führen. Dabei kann teils die
diagnostiziert. In einer exemplarischen, epidemiologi Schwächung einer Komponente durch eine andere
schen Studie wurde nur bei 2,7% der Patientinnen und kompensiert werden, was therapeutisch genutzt werden
Patienten mit selbstdeklarierter Stuhlinkontinenz kann. Die Genese ist meist multifaktoriell. Zudem lie
eine entsprechende medizinische Diagnose gestellt [4]. gen eventuelle Schädigungen des Kontinenzorganes
Zudem suchen mehr als 70% der betroffenen Personen zum Teil schon Jahrzehnte zurück (z.B. Geburtstrauma)
Peter Studer trotz relevanter Einschränkungen keine medizinische und werden erst im Verlauf des Lebens manifest.
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Übersichtsartikel AIM 314
Einteilung Angeborene Ursachen
Zu den angeborenen Pathologien gehören verschie
Die Einteilung der Stuhlinkontinenz erfolgt symptom
dene Arten der anorektalen Fehlbildung (1:3000–5000
orientiert. Bei einer passiven Stuhlinkontinenz kommt
der Neugeborenen), Spina bifida (1:1000) oder Morbus
es zum ungewollten Abgang von Stuhl oder Wind,
Hirschsprung (1:5000). Die Funktion des Kontinenz
ohne dass es von der betroffenen Person bemerkt wird.
organes im Erwachsenenalter ist hierbei sehr variabel
Demgegenüber wird ein Verlust von Stuhl oder Wind
[12, 13]. In unserer alltäglichen Praxis stellen diese Pa
trotz willkürlichem Versuch, dies zu verhindern, als
tienten eine Minderheit dar.
Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz) bezeichnet. Ein
weiteres klinisches Zeichen ist das sogenannte Stuhl
schmieren. Dies tritt meist nach normalem Stuhlgang Erworbene Ursachen
bei ansonsten kontinenten Personen auf. Die Über Da bei der erworbenen Stuhlinkontinenz fast immer
lappung dieser Symptome ist häufig und macht die Ab eine multifaktorielle Genese vorliegt, sprechen wir
klärungen und die Therapie umso schwieriger. eher von Risikofaktoren als von Ursachen. Bekanntes
Es ist wichtig, den Schweregrad der Erkrankung bei der tes und häufigstes Beispiel sind Traumata im Bereich
ersten Konsultation und im Verlauf der Behandlung zu des analen Sphinkters oder Nervenläsionen im Bereich
protokollieren. Eine präzise Befunddokumentation des Nervus pudendus (Überdehnung) nach kompli
ermöglicht eine Behandlungskontrolle, ist aber ande zierten vaginalen Geburten. Der Geburtsprozess wird
rerseits auch ein exzellentes Hilfsmittel für Forschung nach wie vor als einer der potentesten Risikofaktoren
und Therapieoptimierungen in diesem Gebiet. Es fin für die Stuhlinkontinenz der Frau angesehen. Sechs
den sich unterschiedliche Stuhlinkontinenz-Scores in Wochen postpartal zeigen 10–27% der Frauen Sym
der Literatur. Wir verwenden in unserer Klinik den ptome einer Inkontinenz, sechs Jahre postpartal nach
weit verbreiteten und einfach zu erhebenden «Cleve wie vor 8–17% [14]. Der Hauptrisikofaktor der postpar
land Clinic Incontinence Score» (auch «Wexner-Score», talen Stuhlinkontinenz ist wiederum das Vorliegen
Tab. 1) [11]. einer analen Sphinkterverletzung. Eine Studie aus Wales
zeigt, dass die Inzidenz der postpartalen Sphinkterver
letzungen in der letzten Dekade stetig gestiegen ist,
Ursachen und Risikofaktoren
parallel zu einem Anstieg der Rate an Zangengeburten
Die Ursachen und Risikofaktoren der Stuhlinkonti sowie Episiotomien und, wider Erwarten, trotz eines
nenz sind vielfältig. Grundsätzlich unterscheiden wir ebenfalls dokumentierten Anstiegs der Rate an Kaiser
zwischen angeborener und erworbener Stuhlinkon schnitten [15]. Diese Angaben decken sich mit anderen
tinenz. Die erworbenen Ursachen umfassen struk Beobachtungen in der Literatur [16]. Unklar bleibt, ob
turelle Schädigungen als Folge eines Traumas oder die Rate an analen Geburtsverletzungen effektiv steigt
degenerativer Veränderungen, Erkrankungen des pe oder ob, bei verbesserten, verfügbareren Diagnose
ripheren und zentralen Nervensystems, entzündliche massnahmen sowie einem gesteigerten Bewusstsein
Veränderungen im unteren Gastrointestinaltrakt und diesbezüglich, lediglich die Detektion der Verletzungen
Durchfall (Tab. 2). zunimmt. Die Awareness bezüglich analer Geburtsver
Tabelle 1: Cleveland Clinic Incontinence Score (Wexner-Score) [11].
Wie oft verlieren Sie unkontrolliert Nie Seltener als 1 Mal Häufiger als 1 Mal Häufiger als 1 Mal Meist täglich
festen Stuhl? im Monat im Monat in der Woche
Wie oft verlieren Sie unkontrolliert Nie Seltener als 1 Mal Häufiger als 1 Mal Häufiger als 1 Mal Meist täglich
flüssigen Stuhl? im Monat im Monat in der Woche
Wie oft verlieren Sie unfreiwillig Nie Seltener als 1 Mal Häufiger als 1 Mal Häufiger als 1 Mal Meist täglich
Winde? im Monat im Monat in der Woche
Wie oft tragen Sie eine Einlage? Nie Seltener als 1 Mal Häufiger als 1 Mal Häufiger als 1 Mal Meist täglich
im Monat im Monat in der Woche
Wie oft müssen Sie wegen Nie Seltener als 1 Mal Häufiger als 1 Mal Häufiger als 1 Mal Meist täglich
Stuhlproblemen Ihre festen im Monat im Monat in der Woche
Lebensgewohnheiten ändern?
Punkte 0 1 2 3 4
Auswertung: Je mehr Punkte in der Addition, desto ausgeprägter die Inkontinenz. 0 Punkte (keine Inkontinenz) – 20 Punkte (komplette Inkontinenz).
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Übersichtsartikel AIM 315
relativ hoher Prozentsatz an postoperativen Inkonti
Tabelle 2: Ursachen und Risikofaktoren der Stuhlinkontinenz.
nenzproblemen von ca. 10%, je nach Technik und Serie,
Strukturelle Pathologien angegeben [20, 21]. Es ist jedoch zu erwähnen, dass in
Analsphinkter Geburtstrauma, chirurgischer Eingriff, den besagten Studien zum Teil die postoperative, tem
Bestrahlung, chronisch entzündliche
poräre Feininkontinenz miterfasst wird. Diese ist kli
Darmerkrankung
nisch häufig nicht apparent und entsprechend ist nach
Rektum Prolaps, Tumoren, kongenitale Fehlbildung,
Senkung des hinteren Beckenboden Hämorrhoidektomie von einer relevanten Inkonti
kompartimentes, Hyper-/Hyposensitivität nenzrate von 70 J) identifizieren [18]. Stuhlinkontinenz. Pathophysiologisch unterscheiden
Auch ist die Prävalenz der Stuhlinkontinenz bei Frauen wir hier zwei Hauptprobleme: Einerseits können neu
und Männern in der siebten Dekade ähnlich. Andere rologische Pathologien zu Innervationsproblemen und
Prädispositionen und Einflüsse scheinen also im Alter, Schwäche des analen Sphinkters führen [25]. Anderer
unabhängig von eventuellen Geburtsschäden, ihren seits kann die Erkrankung die Sensibilität des Rektums
Teil zur Entwicklung einer Stuhlinkontinenz beizutra negativ beeinflussen. In diesem Zusammenhang sei an
gen. So zeigte beispielsweise eine Studie, dass Frauen dieser Stelle zusätzlich die diabetische Polyneuro
mit intermittierendem Durchfall oder Symptomen pathie als Risikofaktor für eine Stuhlinkontinenz er
eines «irritable bowel syndrome» (IBS) unabhängig wähnt [26].
von Geburtstraumata ein deutlich erhöhtes Risiko für Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkran
Stuhlinkontinenz im Alter haben [19]. kungen haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Stuhlin
Anorektale, chirurgische Eingriffe (Interventionen bei kontinenz. In der Literatur sind etwa 25% dieser Patien
Hämorrhoidalleiden / perianalen Fisteln) sind der zweit ten von Stuhlinkontinenz betroffen [27]. Bei Befall des
häufigste Risikofaktor für erworbene Stuhlinkontinenz. Rektums können eine verminderte Compliance, die er
In der Literatur wird nach Hämorrhoidektomie ein höhte rektale Sensibilität und chronische Durchfälle
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zur Inkontinenz führen. Bei einem langjährigen Mor Auch andere Eingriffe im kleinen Becken wie zum
bus Crohn mit perianalem Befall kann die Inkontinenz Beispiel die Hysterektomie [32] können durch eine
auch durch ein Fistelleiden mit möglichem Sphinkter konsekutive Senkung im Bereich des hinteren Becken
schaden verursacht oder aggraviert werden. Bestrah bodenkompartimentes eine Stuhlinkontinenz negativ
lung im Bereich des kleinen Beckens und Anus bei Rek beeinflussen. Als Folge der Senkung des Beckenbodens
tum- respektive Analkarzinomen kann über identische kommt es in 20–40% der Patienten ebenfalls zu den
Mechanismen (reduzierte rektale Compliance, rektale Symptomen einer Inkontinenz [33].
Hypersensibilität, Sphinkterschaden) zu Stuhlinkonti Zunehmendes Alter ist per se ein Risikofaktor für eine
nenz führen [28]. Stuhlinkontinenz. Inkontinenz im Alter wird oftmals
Eine hier zu erwähnende Sonderform der Stuhlinkon durch eine chronische Obstipation mit Stuhlimpakta
tinenz ist das sogenannte «low anterior resection syn tion im Rektum und konsekutiver Stuhlverflüssigung
drome». Patienten mit LARS leiden typischerweise an begünstigt (Überlaufinkontinenz). Gründe hierfür sind
häufigen (oft auch nächtlichen) Stuhlgängen, einer chronische Immobilität, Medikamente, Diät, Depres
Urge-Symptomatik sowie einer mehr oder minder aus sion und Demenz [34]. Pathophysiologisch werden hier
geprägten Stuhlinkontinenz. LARS wird in der Literatur sogenannte «Dyssynergien», das heisst paradoxe Reak
nach tiefer Rektumresektion in 25–80% der Fälle be tionen involvierter Muskelgruppen postuliert.
schrieben. Eine neoadjuvante und/oder adjuvante Be
strahlung erhöhen das Risiko für die Entwicklung eines
Abklärung
LARS [29]. Die Behandlung des LARS, das für die Betrof
fenen meist eine relevante Einschränkung der Lebens Die Diagnose und Therapie der Stuhlinkontinenz ist
qualität bedeutet, ist aktuell nicht standardisiert. Eine eine interdisziplinäre Angelegenheit und erfordert
kürzlich veröffentlichte Review zeigt in der Literatur eine enge Zusammenarbeit zwischen der hausärzt
dokumentierte Behandlungsversuche mittels sakraler/ lichen Praxis und den entsprechenden Spezialisten.
tibialer Nervenstimulation, Beckenbodenphysiothe Ein Überblick über Diagnosen und mögliche Therapien
rapie, transanaler Irrigation und medikamentöser The bietet (Abb. 1).
rapie (5-HT3-Antagonisten) [30]. Trotz multimodalen Wie immer stehen auch bei der Pathologie der Stuhl
Therapieapproachs leiden schätzungsweise rund ein inkontinenz die Anamnese und die klinische Untersu
Drittel der Patienten langfristig an einer mehr oder chung an erster Stelle. Da es sich um ein sehr sensibles
minder einschränkenden LARS-Symptomatik [31]. Gebiet handelt, ist eine ausreichende Zeitplanung für
die Konsultationen unerlässlich. Entsprechend den be
reits erläuterten verschiedenen Ätiologien, Risikofak
Basisuntersuchung und Diagnostik Basistherapie
toren und pathophysiologischen Abläufen kann durch
Hausärztin/Hausarzt
Anamnese Ausführliche Patientenaufklärung
Klinische Untersuchung mit Inspektion, Verhaltensmassnahmen
eine exakte Anamnese bereits eine grobe Einordnung
digitalrektale Untersuchung, Prokto-/
Rektoskopie Analhygiene
der möglichen Pathologie gemacht werden. Bei Durch
Abklärung ursächlicher Erkrankungen Instruktion Beckenbodengymnastik
fällen sollte die Ursache unter Berücksichtigung aller
(Diarrhoeabklärung)
Stuhlregulation und medikamentöse
Differentialdiagnosen eruiert werden. Die Inkontinenz
Therapie
beschwerden und der Einfluss auf die Lebensqualität
sollten regelmässig und präzise erhoben werden, wobei
Zusatzuntersuchung Spezialisierte Therapie der sogenannte «Wexner-Score/Cleveland Clinic Incon
Endoanaler Ultraschall Spezialisierte Beckenbodenphysio-
therapie und Biofeedbacktherapie
tinence Score», sicherlich am verbreitetsten und ein
Perkutane tibiale Nervenstimulation (PTNS) fachsten zu erheben ist [11].
Transanale Irrigation Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspektion.
Die Untersuchung der Patienten auf einem entspre
Erweiterte Diagnostik Invasive und chirurgische Therapie chenden proktologischen Untersuchungsstuhl ist dabei
Manometrie Injektion von Bulking Agents
zu empfehlen, da nur so auch die Auswirkungen der
MRI Beckenboden Sakrale Neurostimulation (SNS)
Schwerkraft auf den Beckenboden abgeschätzt werden
MR Defäkographie/konventionelle Sphinkterplastik
können. Für vereinfachte Fragestellungen genügt eine
Spezialisierte Einheit
Defäkographie
Dynamische Gracilisplastik
Ballonexpulsionstest Untersuchung in Seitenlage. Perianale Hautveränderun
Künstiliche Sphinktersysteme
Elektrophysiologische Untersuchungen gen wie ein Erythem oder Erosionen können hinwei
Kolostomie
Koloskopie send auf eine Stuhlinkontinenz sein. Ebenfalls können
Neurologische Abklärung eventuelle Narben von vorangegangenen Traumata
und Interventionen identifiziert werden. Der Patient
Abbildung 1: Stufenschema der Diagnostik und Therapie bei Stuhlinkontinenz. wird aufgefordert, den Sphinkter aktiv zu schliessen,
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hierbei werden asymmetrische Kontraktionen (Hin Aus unserer Erfahrung kann in ca. 2 ⁄ 3 der Fälle mithilfe
weise für strukturelle Sphinkterdefekte), insuffiziente von Anamnese und klinischer Untersuchung die
Kontraktionen bis hin zum «klaffenden» Anus (neuro Stuhlinkontinenz einer Pathologiegruppe zugeordnet
logische Pathologien) sichtbar. Als letzten Schritt lässt werden. Zusätzlich sollte, falls verfügbar, bereits wäh
man den Patienten pressen, um einen analen/rektalen rend einer Erstabklärung ein endoanaler Ultraschall
oder urogynäkologischen Prolaps auszuschliessen. durchgeführt werden. Diese Untersuchungsmodalität
Nach der Inspektion folgt die digitale, rektale Palpa hat in geübten Händen eine exzellente Aussagekraft in
tion. Der Sphinkterruhedruck, der Sphinkterkneifdruck der Beurteilung der Anatomie des internen und exter
sowie die Funktion der Puborektalschlinge lassen sich nen Sphinkterapparats (Abb. 2).
digital erfassen. Zu Prüfung der Letzteren soll der Pa
tient wie beim Stuhlgang pressen, wobei in der Regel
Mögliche Zusatzuntersuchungen
dorsal eine Erschlaffung der Puborektalschlinge zu
spüren ist. Ebenfalls können Rektozelen ertastet und Anorektale Manometrie
bei der bimanuellen Palpation Irregularitäten im Be Mittels Manometrie können der Druck und die Senso
reich des Dammes sowie des Septum rektovaginale er rik im Bereich des Analkanals und des Rektums sowie
kannt werden. Unter Bauchpresse ist dabei insbeson deren Compliance und Koordination gemessen wer
dere eine allfällige Enterozele zu ertasten. Die digital den. Die Untersuchung gibt Hinweise auf die mögliche
rektale Untersuchung (DRU) bleibt eine subjektive Dia Pathophysiologie der Stuhlinkontinenz. Die häufigste
gnosemodalität. Mehrere Studien dokumentieren eine detektierte Problematik ist ein erniedrigter Kneif
mässig bis gute Sensitivität mit jedoch schlechter Spe druck des Analkanals als Zeichen einer Schwäche des
zifität der DRU in der Detektion analer Sphinkterlä M. sphinkter ani externus. Der Ruhedruck hingegen
sionen [35, 36]. gibt Hinweise auf die Funktion des M. sphinkter ani
Beendet wird die klinische Untersuchung durch eine internus. Ein pathologischer rektoanaler Inhibitions
Prokto-/Rektoskopie. Hierbei werden der Analkanal reflex (also die fehlende Relaxation des internen
und das Rektum zirkumferentiell inspiziert. Ulzera, Sphinkters bei Rektumfüllung) ist zum Teil Ursache
Entzündungen, Tumoren und eine Intussuszeption einer Urge-Inkontinenz und wird häufig nach tiefen
können ausgeschlossen werden. Da die klinische Un Rektumresektionen beobachtet [37]. Die anorektale
tersuchung in Seitenlage oder auf dem Untersuchungs Manometrie wird als weiterführende Diagnostik bei
stuhl wenig physiologisch ist, lohnt es sich, im Zwei therapierefraktärer Stuhlinkontinenz empfohlen [38].
felsfall den Patienten für einige Minuten auf eine In unserer Klinik kommt sie hauptsächlich in der wei
Toilette zu setzen und zu untersuchen. Teilweise können teren Differenzierung der Urge-Symptomatik (Hyper
mögliche Pathologien so besser dargestellt respektive sensitivität vs. Sphinkterschwäche) zum Zug oder in
provoziert werden. der Diagnostik bei Verdacht auf Morbus Hirschsprung.
Aktuell werden funktionelle, endoanale Sonden (FLIP-
System, «functional luminal imaging probe») als dia
gnostisches Tool evaluiert. Im Vergleich zur konven
tionellen Manometrie liefert «FLIP» auf einfache Art
und Weise Informationen über die biomechanischen
Gegebenheiten des Analkanals/Rektums [39]. In Kombi
nation mit Magnetresonanztomographie (sog. MR-FLIP)
können ausserdem anatomische Strukturen zeitgleich
sichtbar und mit den biomechanischen Messungen in
Korrelation gebracht werden. Unserer Meinung nach
hat das MR-Flip Potential und wir werden uns sicherlich
weiter mit dieser Diagnosemodalität beschäftigen [40].
MRT Beckenboden, MR-Defäkographie
und konventionelle Defäkographie
Ergänzend zum endoanalen Ultraschall kann bei Ver
dacht auf strukturelle Pathologien im Bereich des
Analkanals sowie des Beckenbodens eine konven
Abbildung 2: Endoanaler Ultraschall: Patient nach chirurgischer
Therapie eines perianalen Abszesses. Defekt im Musculus tionelle Magnetresonanztomographie des Beckens
sphinkter ani internus bei 3–5 Uhr in Steinschnittlage. durchgeführt werden. Die MR-Defäkographie und die
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konventionelle Defäkographie sind dynamische Unter (Rektozele, Enterozele, Intussuszeption) darstellen. Die
Korrespondenz:
Dr. med. Dr. phil. Peter Studer suchungen und werden bei Patienten mit refraktärer Sensitivität und Spezifität des perinealen Ultraschalls
Universitätsklinik für Inkontinenz zur Detektion von Enterozelen, Rektoze ist in geübten Händen hoch und vergleichbar mit der
viszerale Chirurgie
und Medizin
len, Intussuszeption und gegebenenfalls zur Beurteilung MR-Defäkographie [41]. Trotzdem gehört der perineale
Inselspital der dynamischen Beckenbodenfunktion vor mög Ultraschall nicht zu unserer primären Abklärungsdia
Freiburgstrasse 8
lichen chirurgischen Rekonstruktionen durchgeführt gnostik. Wir führen in erster Linie einen endoanalen
CH-3010 Bern
peter.studer[at]insel.ch [38]. Die MR-Defäkographie erlaubt zusätzlich eine Be Ultraschall durch, bei weitergehenden Fragestellungen
www.darmzentrum-bern.ch
urteilung der involvierten Weichteile, muss aber meist stellen wir die Indikation zur MR-Untersuchung. In der
liegend (Ausnahme offenes MR-Gerät) durchgeführt Literatur wird eine tiefere Sensitivität des perinealen
werden, was in der Beurteilung berücksichtigt werden Ultraschalls in der Detektion von Sphinkterschäden im
muss. Auch die MR-Defäkographie führen wir zuneh Vergleich zum endoanalen Ultraschall beschrieben [42].
mend seltener durch. Eine Intussuszeption schliessen
wir in der Regel mittels starrer Rektoskopie aus, eine Elektromyographie
Enterozele lässt sich meist bimanuell ertasten. Die meist Ebenfalls sehr selten ist die Durchführung einer Elek
liegende Position bei der konventionellen MR-Dia tromyographie. Bei Patienten mit Verdacht auf eine
gnostik erachten wir als problematisch bei der Beurtei neurogene Sphinkterschwäche und möglicher Betei
lung eventueller Pathologien. ligung der sakralen Nervenwurzeln wird sie zwecks
Differenzierung neurogener von myogenen Sphinkter
Perinealer Ultraschall schwächen eingesetzt.
Alternativ zur MR-Defäkographie kann der perineale
Ultraschall ein hilfreiches diagnostisches Tool zur Koloskopie
Detektion und Beurteilung perinealer Pathologien
Bei unklaren Veränderungen der Stuhlgewohnheiten
sollte niederschwellig eine Koloskopie zum Ausschluss
einer Pathologie im Kolon oder Rektum durchgeführt
werden.
Das Wichtigste für die Praxis
Disclosure statement
• Stuhlinkontinenz ist eine häufige Erkrankung mit weitreichenden Folgen Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen
für die Betroffenen. im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
• Die Prävalenz und sozioökonomischen Folgen der Stuhlinkontinenz wer-
Literatur
den unterschätzt. Die vollständige Literaturliste finden Sie in der Online-Version
• Eine entsprechende Awareness und ein aktives Screening nach Stuhl des A rtikels unter https://doi.org/10.4414/smf.2019.08076.
inkontinenz sind essentiell.
• Die vielfältige, teils komplexe Diagnostik und Therapie der Stuhlinkonti- Die Fortsetzung des Artikels, «Stuhlinkontinenz, Teil 2: Therapie»,
nenz erfordern einen multimodalen, interdisziplinären Approach. erscheint in der nächsten SMF-Ausgabe (21–22/2019).
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Ein Überblick für die Hausarztpraxis
Tagesschläfrigkeit, Hypersomnie
oder Tagesmüdigkeit?
Dr. med. et phil. Anelia Dietmann a ; Dr. phil. Micheline Maire b ; Dr. med. Panagiotis Bargiotas a ;
Prof. Dr. med. Johannes Mathis a ; Prof. Dr. med. Reto Auer b,c , MAS; Prof. Dr. med. Claudio L. Bassetti a
a
Universitätsklinik für Neurologie, Schlaf-Wach-Epilepsie-Zentrum, Inselspital, Universitätsspital, Bern; b Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM),
Universität Bern; c Centre universitaire de médecine générale et santé publique (Unisanté), Université de Lausanne
Tagesschläfrigkeit und Tagesmüdigkeit betreffen mindestens 10–25% der Normal
bevölkerung und können im Rahmen von internistischen, neurologischen und
a r tic le
Peer
psychiatrischen Erkrankungen, als Nebenwirkung von Medikamenten/Drogen,
re
v ie we aber auch bei primären Schlafstörungen (u.a. schlafbezogene Atemstörungen, Narko
d
lepsie / andere zentrale Störungen mit Tagesschläfrigkeit) gesehen werden.
Einführung, Begriffsdefinition Der Begriff Hypersomnolenz wird als Überbegriff für
und Messinstrumente die Gruppe der «Hypersomnolenzen zentralnervösen
Ursprungs» verwendet, dazu zählen Erkrankungen, wel
Die Unterscheidung zwischen Tagesschläfrigkeit und
che entweder durch eine Tagesschläfrigkeit oder durch
Tagesmüdigkeit stellt den ersten wichtigen Schritt für
eine Hypersomnie oder beides charakterisiert sind
weiterführende Abklärungen und letztendlich Diagno
(siehe weiter unten im Text).
sestellung dar.
Die EDS kann sowohl mit subjektiven wie auch mit
objektiven Messmethoden quantifiziert werden. Die
Leitsymptome Tagesschläfrigkeit: bekanntesten und am besten validierten Instrumente,
Exzessive Tagesschläfrigkeit und Hypersomnie die als Messgrösse für die subjektive EDS verwendet
Mindestens 5% der Bevölkerung leidet an einer exzessi- werden können, sind Fragebögen wie die «Epworth
ven Tagesschläfrigkeit («excessive daytime sleepiness» Sleepiness Scale» ([ESS], Tab. 1). Im ESS soll der Patient
[EDS]). Unter EDS versteht man einen gesteigerten die Neigung zum Einschlafen in 8 verschiedenen Situa
Schlafdruck tagsüber, welcher sich in einer erhöhten tionen zwischen 0 (kein/nie Einschlafen) bis 3 (hohe
Einschlafneigung, einem unwiderstehlichen Schlaf Chance einzuschlafen) graduieren. Aus der Summe der
bedürfnis bis hin zu unabwendbaren «Schlafattacken» Punkte errechnet sich der Gesamtscore, wobei Werte
mit ungewolltem Einschlafen in inadäquaten Situatio ≥10 als Zeichen einer abnormen Schläfrigkeit angese
nen (Sekundenschlaf) manifestiert [1]. hen werden. Es muss j edoch erwähnt werden, dass der
Im klinischen Alltag beschreibt der Begriff Hypersomnie ESS mit objektiven Messmethoden nicht immer gut
auf der Symptomebene einen abnormal erhöhten Schlaf korreliert. Eine objektive Messung von Schläfrigkeit
bedarf pro 24 Stunden. Weil die Betroffenen diesem erfolgt im Schlaflabor mittels des «Multiple Sleep La
stark erhöhten Schlafbedarf von oft >10–11 Stunden pro tency Test» (MSLT). In dieser Untersuchung wird der
24-Stunden-Tag kaum jemals nachkommen können Patient aufgefordert, in 4 oder 5 aufeinanderfolgenden
oder wollen, tritt wegen des relativen Schlafmankos über den Tag verteilten Durchgängen in einem abge
meistens auch eine Tagesschläfrigkeit hinzu. Gemäss dunkelten Raum im Bett jeweils für 20 Minuten zu
der neuesten internationalen Klassifikation der Schlaf schlafen. Mittels EEG Ableitung kann die durchschnitt
störungen (ICSD-3, «American Association of Sleep Medi liche Einschlaflatenz berechnet werden, wobei Ein
cine» [AASM], 2014) sollte der Begriff Hypersomnie nur schlaflatenzen ≤10 Minuten für eine EDS sprechen (im
noch zur Bezeichnung spezifischer Erkrankungen inner klinischen AlltagSie können auch lesen
