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SMF – FMS Schweizerisches Medizin-Forum – Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
14 B. Knechtle, P. T. Nikolaidis 20 S. Müller, I. Marsteller, 30 M. Hillert, A. Licht
Wer sind Ultramarathon M. Bodmer Unruhe und pruriginöser
läufer? Ein Chamäleon hat Appetit Hautausschlag
auf Leber
1–2 8. 1. 2020
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
7 T. M. Benoit, G. Straub,
C. von Garnier, D. Franzen
Schweres Lungenemphysem:
noch lange kein Endbahnhof!
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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INHALTSVERZEICHNIS 1
Wissenschaftliche Redaktion Advisory Board
Prof. Dr. Nicolas Rodondi, Bern (Chefredaktor); PD Dr. Daniel Franzen, Zürich; Dr. Jérôme Gauthey, Biel;
Prof. Dr. Martin Krause, Münsterlingen (stellvertretender Chefredaktor); Dr. Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Prof. Dr. Stefano Bassetti, Basel; Prof. Dr. Idris Guessous, Genf; Dr. Daniel Portmann, Winterthur; Prof. Dr. Claudio Sartori, Lausanne;
Prof. Dr. Reto Krapf, Liestal; Prof. Dr. Klaus Neftel, Bern; Prof. Dr. Sven Streit, Bern; PD Dr. Stefan Weiler, Zürich
Prof. Dr. Gérard Waeber, Lausanne; Prof. Dr. Maria Monika Wertli, Bern
Redaktion im Verlag
Dr. Ana M. Cettuzzi-Grozaj; Dr. Natalie Marty; Dr. Susanne Redle
Kurz und bündig
R. Krapf
3 Kurz und bündig
Damit Sie nichts Wichtiges verpassen: unsere Auswahl der aktuellsten Publikationen.
Übersichtsartikel
T. M. Benoit, G. Straub, C. von Garnier, D. Franzen
a r tic le
7 Schweres Lungenemphysem: noch lange kein Endbahnhof!
Peer
re
v ie we
d
Für Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphysem und anhaltender Symptoma-
tik trotz Ausschöpfen der konservativen Massnahmen stehen heutzutage eine Vielzahl
wirksamer operativer oder interventioneller Behandlungsverfahren zur Verfügung.
B. Knechtle, P. T. Nikolaidis
a r tic le
14 Wer sind Ultramarathonläufer?
Peer
re
v ie we
Haus- und Spezialärzte werden zunehmend mit Ultramarathonläufern konfrontiert,
d
gibt es doch in der Schweiz immer mehr solcher Wettkämpfe und Ultramarathonläufer
auf internationalem Spitzenniveau.
Der besondere Fall
S. Müller, I. Marsteller, M. Bodmer
a r tic le
20 Ein Chamäleon hat Appetit auf Leber
Peer
re
v ie we
Die Zuweisung eines 46-jährigen, bislang gesunden Patienten erfolgte aufgrund «wellenförmiger» Oberbauch d
schmerzen zur Abdomensonographie mit der Fragestellung nach einer akuten Cholezystitis.
Die Redaktion von Swiss Medical Forum und der Schweizerische
Ärzteverlag EMH wünschen allen unseren Leserinnen und Lesern
ein gesundes und glückliches neues Jahr. Wir freuen uns
darauf, Ihnen auch 2020 interessanten, unabhängigen
und fachlich hochstehenden Lesestoff zur
Verfügung zu stellen.
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INHALTSVERZEICHNIS 2
Der besondere Fall
L. Rovina, P. Gehrz, M. Zürcher, A. Heise
a r tic le
24 Pneumokokkenpneumonie – aber woher kommt die Luft in der Darmwand?
Peer
re
v ie we
d
Die hausärztliche Zuweisung des 74-jährigen Patienten erfolgte zur Abklärung
einer progredienten Anstrengungsdyspnoe und Leistungsintoleranz sowie einer Anämie
unter Rivaroxaban bei paroxysmalem Vorhofflimmern.
C. Hasler, M. Guidi, T. Kinsbergen
a r tic le
27 Assoziierte Gallengangsanomalien bei intestinaler Malrotation
Peer
re
v ie we
Eine 57-jährige Patientin stellt sich notfallmässig selbst vor mit kolikartigen Schmerzen im Mittel- und Oberbauch
d
rechts sowie Sklerenikterus.
M. Hillert, A. Licht
a r tic le
30 Unruhe und pruriginöser Hautausschlag
Peer
re
v ie we
Die notfallmässige Vorstellung der 31-jährigen Patientin erfolgte, weil vor drei Tagen symmetrische Muskelzuckungen
d
der unteren Extremitäten mit begleitender psychischer Unruhe aufgetreten waren.
Swiss Medical Weekly
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
Swiss Medical Events
Veranstaltungen aus dem Kongresskalender auf events.emh.ch.
Impressum
Swiss Medical Forum – ISSN: Printversion: 1424-3784 / wird. Die kommerzielle Nutzung ist nur Anzeigen:
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Offizielles Fortbildungsorgan der FMH Erscheint jeden 2. Mittwoch nis von EMH und auf der Basis einer Key Account Manager EMH
und der Schweizerischen Gesellschaft schriftlichen Vereinbarung zulässig. Tel. +41 (0)61 467 85 04,
für Innere Medizin Verlag: EMH Schweizerischer Ärzte Fax +41 (0)61 467 85 56,
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4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 55, FMH Verbindung der Schweizer
a r tic le
Fax +41 (0)61 467 85 56, Hinweis: Die angegebenen Dosierun-
Peer
re
Ärztinnen und Ärzte, Elfenstrasse 18,
v ie we
www.emh.ch gen, Indikationen und Applikationsfor-
d
3000 Bern 15, Tel. +41 (0)31 359 11 11,
Das Swiss Medical Forum ist im Fax +41 (0)31 359 11 12, dlm@fmh.ch men, vor allem von Neuzulassungen,
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(DOAJ) gelistet und erfüllt damit die (EMH), 2020. Das Swiss Medical Forum verwendeten Medikamente verglichen
Vorgabe des SIWF an eine Zeitschrift ist eine Open-Access-Publikation Andere Abonnemente: EMH Schweize- werden.
mit Peer reviewing. von EMH. Entsprechend gewährt EMH rischer Ärzteverlag AG, Abonnemente,
allen Nutzern auf der Basis der Creative- Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Herstellung: Die Medienmacher AG,
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KURZ UND BÜNDIG 3
Journal Club
Kurz und bündig
Prof. Dr. med. Reto Krapf
Praxisrelevant
Fokus auf ... Kontaktlinsen und Augenbeschwerden
– Weltweit gibt es 140 Millionen Kontaktlinsen-Träger(inn)en. Nierenfunktion in die Berechnungen des
– Die Erstanfrage bei Problemen mit Kontaktlinsen geht in 40% aller Fälle kardiovaskulären Risikos miteinbeziehen!
zuerst an die Hausärztinnen und -ärzte. Die chronische Nierenerkrankung ist ein unterschätz
– Dislozierte Linsen (meist im oberen Fornix) und lokale Irritationen mit ter und selten als solcher wahrgenommener Risiko
«Fremdkörpergefühl» sind die häufigsten Beschwerden. faktor für das Auftreten und die Progression einer
Atheromatose. Die Nierenfunktion wird denn auch
– Wichtigste Risikofaktoren für Keratitis:
traditionell nicht in die Kalkulation des kardiovaskulä
• schlechte Händehygiene;
ren Risikos miteinbezogen. Welcher Parameter der
• zu lange Tragedauer (z.B. auch nachts).
Nierenfunktion könnte sich am besten dazu eignen? In
– Warnzeichen: Schmerzen, Photophobie, gerötete Augen = Verdacht auf
der mehr als 440 000 Teilnehmer(inn)en umfassenden
(mikrobielle) Keratitis!
britischen «UK Biobank» erwies sich die auf einer
– Wenn Trias vorhanden: notfallmässige augenärztliche Beurteilung am
Cystatinbestimmung basierte Schätzung der glomeru
gleichen Tag.
lären Filtrationsrate (GFRcys) als deutlich besser prä
– Therapie:
diktiv als eine kreatininbasierte GFR-Berechnung (die
• keine Kontaktlinsen bis zur vollständigen Heilung;
klassische eGFR). Zusammen mit der Albuminurie ver
• topische Antibiotika (Fluoroquinolone);
besserte die GFRcys klassische Risikoberechnungen
• topische Mydriatika (Zykloplegika) zur Schmerzreduktion.
für kardiovaskuläre Erkrankungen und die Mortalität.
BMJ 2019, doi.org/10.1136/bmj.l6337; In dieser Arbeit findet sich auch eine gute Anweisung,
Nat Med. 2019, doi.org/10.1038/s41591-019-0627-8.
wie man schonend Zugang zur oberen Fornix (z.B. für Fremdkörperentfernung) findet.
Verfasst am 26.11.2019.
Verfasst am 01.12.2019.
Für Ärztinnen und Ärzte am Spital
Eine «Niederlage» als Basis zum Erfolg
In der kompetitiven biomedizinischen Forschungs
förderung ist die Situation für junge Forscherinnen
und Forscher oft schwierig, denn die Annahme oder
Ablehnung ihres ersten eigenen Forschungsgesuchs
kann darüber entscheiden, ob die wissenschaftliche
Arbeit fortgesetzt wird. Eine Arbeit zeigt nun, dass
man nicht zu schnell aufgeben sollte, denn: Beobach
tungen bei fast 1000 jungen Forscherinnen und For
schern aus verschiedenen Wissenschaftsbereichen
zeigte, dass nach Erhalt einer knappen Ablehnung
diese längerfristig – unter anderem am «impact fac
tor» gemessen – wichtigere Publikationen aufwiesen.
Dies im Vergleich zu den Kolleginnen und Kollegen,
die es bei der Gesuchseinreichung gerade noch knapp
geschafft hatten. Also nicht enttäuscht sein, sondern,
wenn man nahe dran ist, es nochmals versuchen oder
«reculer pour mieux sauter»!
Die wichtigsten Risikofaktoren für Keratitis sind eine schlechte Händehygiene sowie Harvard Business Review 01.10.2019.
eine zu lange Tragedauer (© Teodororoianu | Dreamstime.com). Verfasst am 26.11.2019.
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2020;20(1–2):3–6
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Kurz und Bündig 4
ApoE2, ApoE3 und ApoE4: Risiko oder Schutz
Neues aus der Biologie vor Alzheimer
Bei einer autosomal-dominanten Form des Morbus
Süsse Träume nach Schlafentzug
(M.) Alzheimer ist eine Mutation im Präsenilin-1-Gen
Schlafentzug wird für die Präferenz von «energiedich
ursächlich und führt zu einer Beta-Amyloid42-Über
ten» Nahrungsmitteln (Süssspeisen, Fettiges) und da
produktion und einem Krankheitsbeginn um das
mit für Gewichtszunahmen verantwortlich gemacht.
45. Lebensjahr. In einer mehr als 1000 Individuen um
Im Rahmen eines Cross-over-Design wurden 25
fassenden Kohorte (Kolumbien) fiel auf, dass eine ein
menschliche Proband(inn)en entweder acht Stunden
zelne Patientin mit nachgewiesener Präsenilin-1-Muta
oder nur vier Stunden schlafen gelassen. Nach Schlaf
tion erst im Alter von 70 Jahren eine milde kognitive
entzug war zwar die eingenommene Gesamtkalorien
Dysfunktion aufzuweisen begann. Im PET-CT wies die
menge im Vergleich zum Tag nach acht Stunden Schlaf
Patientin massive Amyloidablagerungen, aber sehr
etwa gleich, aber die Proband(inn)en wählten aus ei
wenig Tau-Proteine und einen eher tiefen Spiegel des
nem Buffet deutlich signifikant mehr Süsses und Fetti
Neurofilament-L (ein potentieller Biomarker für neu
ges. Laut verschiedenen Untersuchungen inklusive
rodegenerative Erkrankungen) auf. Diese Patientin war
funktionellen MRIs des Gehirns dürfte es sich dabei
homozygot für eine zusätzliche, inaktivierende Muta
um eine Geruchsveränderung, induziert durch ein ak
tion im Lipoprotein ApoE3. Amyloidablagerungen per
tiviertes endocannabinoides System, handeln. Das en
se sind also scheinbar nicht mit einer frühen Demenz
docannabinoide System reguliert komplexe Funktio
entwicklung assoziiert und ApoE3 könnte ein wichti
nen des Zentralnervensystems, unter anderem auch
ger Progressionsfaktor sein, dessen Mechanismus aber
den Appetit. Die olfaktorischen Zentren (im Cortex pi
noch zu klären bleibt. Gleichzeitig ist eine Hemmung
riformis) wurden durch den Schlafentzug ebenfalls ak
dieses Lipoproteins ein lohnendes therapeutisches Ziel
tiviert. Die Autoren weisen darauf hin, dass in den USA
beim M. Alzheimer. Während das ApoE2* eine gewisse
jeder dritte Erwachsene weniger als sechs Stunden
Risikoreduktion für M. Alzheimer bringt, sind ApoE3
Schlaf bekommt, dass dieser Mechanismus wohl ne
(nicht mutiert) und ApoE4 mit erhöhtem Risiko und
ben vielen anderen also die Wahl auf eher ungesunde
schnellerer Demenzprogression vergesellschaftet.
Speisen fallen lassen könnte.
Der Schlafentzug in der Studie war aufgezwungen, ob * Die Zahlen bedeuten die verschiedenen Allele des ApoE-Lokus.
Nat Med 2019, doi.org/10.1038/s41591-019-0611-3.
die Resultate auch bei selbst gewählten oder habituel
Verfasst am 26.11.2019.
len kurzen Schlafzeiten zutreffen, muss offen bleiben.
In kurz und bündiger Beobachtung gibt es unter den
langlebigen, aber auch unter aktiven und kreativen
Mitmenschen sehr viele Kurzschläfer.
Immer noch lesenswert
eLife 2019, doi.org/10.7554/eLife.49053. Medizinische Publizistik:
Verfasst am 26.11.2019.
die «Ingelfinger-Regel» wieder aktuell
Vor 50 Jahren publizierte der damalige Chefredaktor
des New England Journal of Medicine die später nach
ihm benannte Regel, dass medizinische Fachinforma
tionen zuerst in der die Peer-Review durchführenden
Zeitschrift und erst danach in der Sekundär- und Laien
presse publiziert werden dürfen [1]. Frühere, andern
orts erschienene Publikationen mit ähnlichem Inhalt
durften ebenfalls nicht mehr publiziert werden, wobei
sogenannte «Abstracts» an wissenschaftlichen Kon
gressen eine Ausnahme bildeten und auch bilden.
Franz Ingelfinger war gemäss einem der Nachfolger in
seinem Amt, Arnold S. Relman, ehrlich genug, den Ei
gennutzen dieser Publikationsexklusivität auch für
«sein» Journal zuzugeben [2]. Obwohl die attraktivsten
medizinischen Zeitschriften heute für die Weiterver
breitung ein zeitliches Embargo definieren, ist die In
Nach Schlafentzug greift man eher zu süssen und fettigen Speisen gelfinger-Regel de facto oft ausser Kraft gesetzt. Laien
(© Natalia Melikhova | Dreamstime.com). medien (die von Universitäten und auch Journalen mit
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2020;20(1–2):3–6
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Kurz und Bündig 5
Vorabdrucken und sogar Zusatzinformationen schon wortung der Schweizer/innen vermehrt Sorge tragen
während der Sperrfrist bedient werden) publizieren und ihr – vielleicht sogar – Respekt entgegenbringen.
ihre Interpretationen (oder jene der sie bedienenden In Gleichzeitig ist dies ein Markt, der vielen Anbietern als
teressengruppe!) einer Arbeit meist parallel und fast lohnender Jagdgrund erscheint …
immer, bevor die auf diesem Gebiet beschlagenen Fach Etwa ein Viertel aller Schweizer Ärztinnen und Ärzte
experten die neue Arbeit richtig studieren konnten. war entweder mit dem Einkommen oder der pro Pati
Damit wird ein – modern ausgedrückt – medizinischer ent zur Verfügung stehenden Zeit unzufrieden, was ei
«Hype» nicht zuletzt auch in Finanz- und Laienwelten nem Mittelfeldplatz entspricht. Bei 68% aller Erstkon
entfacht. Dieser bedroht nach unserer Einschätzung sultationen standen 15–25 Minuten zur Verfügung,
den echten Fortschritt für die Patient(inn)en zumin zusammen mit Frankreich (72%) ein Spitzenwert, das
dest kurz- bis mittelfristig. Die Qualitätsbeurteilung heisst, in der Mehrzahl der anderen Länder steht
(«Wahrheitsfindung») kann nicht nur die Peer-Review durchschnittlich weniger Zeit zur Verfügung. Beruhi
verantworten (schon gar nicht die voreilige Streuung), gend, wenn auch die Zeit für eine Erstkonsultation ge
sie wird erst nach gründlicher Diskussion in Experten nerell als zumindest sportlich beurteilt werden
kreisen verlässlicher. könnte. Als indirekter Qualitätsparameter wurde – un
ter anderen – noch die Zahl vermeidbarer Hospitalisa
1 NEJM 1969, doi.org/10.1056/NEJM196909182811208.
tionen (pro 100 000 Einwohner über 15 Jahre und Jahr)
2 NEJM 1981, doi.org/10.1056/NEJM198110013051408.
Verfasst am 02.12.2019, angeregt durch eine Diskussion mit Herrn geschätzt: Mit 73 «unnötigen» Hospitalisationen für
Prof. Th. Heidegger, Chefarzt Departement Anästhesie, Spitalregion Diabetes mellitus respektive deren 111 für chronisch
Rheintal Werdenberg Sarganserland. obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) sind diese
Werte in der Schweiz am tiefsten.
BMJ 2019, doi.org/10.1136/bmj.l6326.
Das hat uns gefreut
Verfasst am 01.12.2019.
Schweizerisches Gesundheitswesen
im internationalen Vergleich Auch noch aufgefallen
Im Vergleich zu anderen Ländern, ebenfalls mit eher
komfortablen Durchschnittseinkommen, wurden für Ein Thyromimetikum zur Behandlung der
die Schweiz interessante Daten aus dem Jahre 2017 pu nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH)
bliziert: Die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben betrugen Die nichtalkoholische Fettleber hat in der westlichen
in der Schweiz 7147 US-Dollar eine Zunahme um 1818 Welt epidemische Ausmasse erreicht und ist der wich
Dollar seit 2010 und nur übertroffen durch die USA. tigste Grund für Steatohepatitis (siehe Abbildungen),
Einen zusätzlichen Drittel oder fast 1400 Dollar pro Leberfibrose/Leberzirrhose, aber auch für die Progres
Kopf berappten Schweizer/innen aus der eigenen Ta sion der mit ihr assoziierten Atheromatose. Auf der Basis
sche: Hier ist die Schweiz einsame Spitzenreiterin! der Beobachtung, dass die Fettleber mit einer hepati
Man sollte also zu dieser offensichtlichen Eigenverant schen Thyroxinresistenz vergesellschaftet ist, wurden
Histologie der Steatohepatitis mit Steatose (Leberzellverfettung), Mallory-Körpern (Zytoplasmaeinschlüsse), Entzündung
und Fibrose (HE-Färbung). Wir danken Herrn Prof. Dr. med. Gieri Cathomas, Chefarzt Pathologie am Kantonsspital Baselland,
Liestal, herzlich für die zur Verfügung gestellten Bilder.
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2020;20(1–2):3–6
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Kurz und Bündig 6
in einem sogenannten 2:1-Design 84 Patient(inn)en mit
Steatohepatitis 36 Wochen lang mit dem Thyromime
Medizinische Depeschenagentur
tikum Resmetirom (41 Patient[inn]en mit Plazebo) be
Baclofen
handelt. Die Resmeritom-Behandlung führte zu einer
Baclofen (Lioresal®), ein häufig verordnetes Muskelre
signifikanten Rückbildung der Fettleber und Reduktion
laxans, kann bei einer chronischen Niereninsuffizienz
der Leberfibrose. Zusätzlich verbesserte sich das «pro-
eine enzephalopathische Entgleisung induzieren.
atherogene» Lipidprofil. Resmetirom ist ein leberselek
tiver Thyroxinrezeptor-Beta-Agonist. Dieser wurde in JAMA 2019, doi.org/10.1001/jama.2019.17725.
Verfasst am 02.12.2019
der Studie gut toleriert, namentlich ohne Symptome ei
ner Hyperthyreose.
Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32517-6.
Neuer LDL-Zielwert in der Sekundärprophylaxe
Verfasst am 25.11.2019. In der Verhinderung weiterer Ereignisse nach Schlag
anfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA)
ist gemäss einer französisch/südkoreanischen Studie
Ketogene Diät und Verlauf der autosomal-domi-
ein therapeutisch induzierter Zielwert für das LDL-
nanten polyzystischen Nierenerkrankung
Cholesterin von unter 1,8 mmol/l einem Zielwert zwi
Die polyzystische Nierenerkrankung ist die häufigste
schen 2,3 und 2,8 mmol/l überlegen.
Ursache einer durch eine Einzelgen-Mutation beding
ten chronischen Nierenerkrankung. Sie wird verur N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1910355.
Verfasst am 02.12.2019.
sacht durch Mutationen im PKD1-(«polycystic kidney
disease 1»-) oder im PKD2-Gen. Die intrazellulären
Mechanismen, die zum Zystenwachstum und damit
zum Untergang von Nierengewebe führen, sind Wussten Sie?
schlecht charakterisiert. Der sogenannte mTOR-Stoff
Welche sind je die vier wichtigsten Auslöser einer
wechsel spielt jedoch eine wichtige Rolle. Dessen Hem
akuten hypertensiven Entgleisung (akute schwere
mung durch das Immunsuppressivum Rapamycin
Hypertonie)
führte aber zu keiner Änderung des klinischen Ver
– in der Praxis?
laufs beim Menschen, wohl weil die dazu notwendi
– im Spital?
gen, hohen Rapamycindosen vom Menschen nicht to
leriert werden. Die einzige therapeutische Option zur Antworten:
Progressionsverlangsamung dieser Erkrankung bleibt
unter gewissen Vorbedingungen die Hemmung der In der Praxis:
1. Zu hohe diätetische NaCl-Einnahme
Vasopressinwirkung via Hemmung des Vasopressin-
2. Medikamente und Drogen (nichtsteroidale Antirheumatika,
2-Rezeptors durch sogenannte «Vaptane». Dadurch Kokain, Amphetamine, Sympathomimetika, hohe Glukokorti
wird das Wachstum der Zysten und der Wassertrans koiddosen)
port in diese gehemmt. Eine andere Modulation dieses 3. Angst/Panik
mTOR-Stoffwechsels könnte durch Ketokörper erreicht 4. Schlaganfall/Myokardinfarkt (sowohl Ursache als auch Folge
einer akuten Hypertonie!)
werden. Kalorienreduktionen, ketogene Diäten und
die direkte Applikation eines der Ketokörper (Beta-Hy Im Spital:
droxy-Buttersäure) führten alle in Modellen von drei 1. Exzessive Volumenzufuhr
verschiedenen Tierspezies zu einer eindrücklichen 2. Absetzen der Antihypertensiva
3. Schmerzen
Hemmung der Zystenbildung und des Zystenwachs
4. Harnretention (immer auch daran denken!)
tums. Somit könnte die therapeutische Zufuhr von
Ketonen eine lohnende therapeutische Strategie auch NEJM 2019, doi.org/10.1056/NEJMcp1901117.
für den Menschen sein. Verfasst am 01.12.2019.
Cell Metab. 2019, doi.org/10.1016/j.cmet.2019.09.012.
Verfasst am 01.12.2019.
Das «Kurz und bündig» gibt es noch aktueller «online first» und
neu auch als Podcast unter medicalforum.ch oder direkt unter
emh.ch/podcast!
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2020;20(1–2):3–6
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ÜBERSICHTSARTIKEL 7
Interventionelle Therapiemöglichkeiten bei COPD GOLD III/IV
Schweres Lungenemphysem:
noch lange kein Endbahnhof!
Dr. med. Tobias M. Benoit a, b , Dr. med. Gilles Straub a , Prof. Dr. med. Christophe von Garnier c ,
PD Dr. med. Daniel Franzen a
a
Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürich; b Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, UniversitätsSpital Zürich;
c
Universitätsklinik für Pneumologie, Inselspital Bern
Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphysem sind trotz Ausschöpfen der
konservativen Massnahmen oft anhaltend symptomatisch. Eine operative oder
a r tic le
Peer
interventionelle bronchoskopische Behandlung können Dyspnoe, Leistungsfähig-
re
v ie we keit, Lebensqualität sowie forcierte Erstsekundenkapazität verbessern. Dieser Artikel
d
gibt eine Übersicht über die aktuell zur Verfügung stehenden Methoden.
Hintergrund Ausschlusskriterien beim NET-Trial sowie gehäufte
Todesfälle in den ersten 90 Tagen bei inadäquater Pa
Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) tientenselektion haben vor allem in den USA zu einem
ist eine Krankheit mit hoher Morbidität und Mortali- starken Rückgang der Operationszahlen geführt. Diese
tät. Gemäss Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird Tatsache sowie die globale Tendenz zur Minimalinva-
die COPD ab 2030 zur dritthäufigsten Todesursache sivität führten zu einer steigenden Nachfrage nach
weltweit aufsteigen. Die Erkrankung wird in erster Li- bronchoskopischen Verfahren.
nie medikamentös behandelt, wobei der Rauchstopp
die prognostisch relevanteste Massnahme darstellt.
Indikation/Voraussetzung
Die pulmonale Rehabilitation stellt einen weiteren
wichtigen therapeutischen Ansatzpunkt dar. Bei Pa Das gemeinsame Ziel sämtlicher Verfahren zur Lun-
tienten mit Hyperkapnie kann zudem eine nichtinva- genvolumenreduktion (LVR) ist die Verminderung der
sive Beatmung angewendet werden, die in Studien Vor- Überblähung. Unabhängig vom Verfahren sind die
teile in Bezug auf Mortalität, Intubationsbedürftigkeit, objektivierbaren Voraussetzungen zur Durchführung
Hospitalisationshäufigkeit und Exazerbationen zeigte. somit gleichermassen gültig. Die Indikation zur LVR
Trotz dieser Bemühungen bleiben Patienten mit fort- besteht bei relevanter obstruktiver Ventilationsstörung
geschrittenem Emphysem und der damit einherge- (FEV1 zwischen 20 und 45% des Solls) mit objektivier
henden Überblähung im Alltag durch die Dyspnoe barer schwerer Lungenüberblähung (Residualvolumen
stark eingeschränkt. [RV] >175% und Residualvolumen / totale Lungenkapa-
Bereits in den 1950er Jahren wurden erste Versuche zität [RV/TLC] >58% des Solls) sowie den Alltag ein-
unternommen, die zugrunde liegende Überblähung schränkender Anstrengungsdyspnoe mit reduzierter
durch eine operative Lungenvolumenreduktion («lung Gehstreckendistanz im 6-Minuten-Gehtest (150–450 m).
volume reduction surgery» [LVRS]) zu vermindern. Nach Eine weitere Voraussetzung ist die Ausschöpfung der
Veröffentlichung des NET-Trial 2003 gelang schliess- konservativen Therapiemassnahmen gemäss Guide
lich der Durchbruch für die LVRS, indem nach der Ope- lines der «Global Initiative for Chronic Obstructive
ration von Patienten mit oberlappenbetontem Emphy- Lung Disease» (GOLD) inklusive Rauchstopp und (am-
sem eine Verbesserung der Lebensqualität sowie die bulanter) pulmonaler Rehabilitation. Als Kontraindi-
Zunahme der forcierten Erstsekundenkapazität (FEV1) kation ist der fehlende Rauchstopp zu nennen. Eine
und der 6-Minuten-Gehstrecke nachgewiesen werden relevante pulmonale Hypertonie (systolischer pulmo-
konnten [1]. Seit dieser Studie gilt die LVRS als rele- nal-arterieller Druck >45 mm Hg), eine CO-Diffusions-
vante Therapieoption bei schwer symptomatischen kapazität 6,5 kPa), koronare Herzkrankheit
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2020;20(1–2):7–11
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Übersichtsartikel 8
oder eine doppelte Thrombozytenaggregationshem- auch kombiniert oder repetitiv angewendet werden.
mung gelten je nach Verfahren als relative Kontra Anlässlich der Konferenz sollte im Einzelfall auch die
indikationen. Es sei an dieser Stelle erwähnt, dass diese Möglichkeit einer Lungentransplantation diskutiert
traditionellen Kontraindikationen in den letzten Jah- werden.
ren infrage gestellt wurden und nicht mehr als klare
Trennlinie gelten. Einige Zentren mit hohem Patien-
Chirurgische Lungenvolumenreduktion
tenaufkommen haben in Fallserien und Beobach-
tungsstudien ihre diesbezüglich positiven Erfahrun- Bei der chirurgischen LVR werden die Lungenab-
gen publiziert. schnitte, die am stärksten destruiert und am wenigs-
ten perfundiert sind, in der Regel thorakoskopisch re-
seziert. Der Eingriff erfolgt in der Regel beidseitig in
Weitergehende Diagnostik
einer oder zwei Sitzungen. Neben der Verbesserung
und Emphysem-Board
von Lebensqualität und FEV1 wurde in einer Studie so-
Neben der lungenfunktionellen Diagnostik ist eine gar ein Überlebensvorteil für ein Patientenkollektiv
Evaluation des Lungenemphysems anhand einer hoch- mit oberlappenbetontem Lungenemphysem beobach-
auflösenden Computertomographie (CT) notwendig, tet [1]. Die Methode wurde in randomisierten Studien
wobei das Emphysem quantifiziert und charakterisiert für das heterogene, oberlappenbetonte Emphysem be-
(heterogen vs. homogen) wird. Zusätzlich ermöglicht legt und erzielt dabei die besten Ergebnisse. Retro
die CT eine Analyse der Fissurenintegrität, und Perfu spektive Studien und Fallserien zeigten auch die Wirk
sionssuntersuchungen (z.B. Szintigraphie) liefern wert- samkeit bei homogenem und unterlappenbetontem
volle Zusatzinformationen bezüglich der Verteilung Emphysem, zudem wird der chirurgischen Bullekto-
von emphysematösen Lungenarealen. mie bei grossen Bullae ein hoher Stellenwert beige-
Die anschliessende Entscheidung über das für den Pa- messen. Der durch die Operation erreichte Nutzen
tienten optimale Therapieverfahren wird im Rahmen kann über mehrere Jahre belegt werden [2].
eines interdisziplinären Emphysem-Boards mit inter- In der Anfangsphase der Methode trat im Vergleich zur
ventionell tätigen Pneumologen, Radiologen und Tho- nicht operierten Kontrollgruppe eine erhöhte Früh-
raxchirurgen an Zentren mit entsprechender Erfahrung mortalität in Subgruppen auf, mittlerweile ist die
getroffen und richtet sich nach Guideline-konformen Operation in erfahrenen Händen und bei guter Patien-
Behandlungsalgorithmen (Abb. 1). Im interdisziplinä- tenselektion aber sicher [1, 3]. Zwangsläufig entsteht im
ren Konsens können Behandlungsmethoden allenfalls Rahmen des transthorakalen Zugangs ein Pneumo
thorax, der einer Drainageneinlage bedarf. Aufgrund
der vorgeschädigten Lungen tritt gelegentlich eine
Optimale konservative Therapie gemäss GOLD-Guidelines:
protrahierte Fistelung auf. Zudem werden postopera-
Rauchstopp, Impfungen, Ernährungsberatung tiv gehäuft Pneumonien und kardiovaskuläre Ereig-
Pulmonale Rehabilitation
Evtl. O2-Therapie, evtl. nichtinvasive Beatmung nisse beschrieben.
Bei Emphysempatienten ist das Malignomrisiko auf-
Optimale medikamentöse Behandlung der COPD: grund des stattgehabten Nikotinkonsums erhöht,
FEV1 20–45% des Solls, RV >175% und RV/TLC >58%, 6-Minuten-Gehtest 150–450 m
weswegen karzinomverdächtige Rundherde häufiger
auftreten. Falls die Läsion in einem überblähten Lun
Komplette Fissuren/Chartis® negativ Kollateralventilation/Chartis® positiv genareal liegt, kann eine Resektion des Befundes mit
kurativem Therapiekonzept kombiniert werden.
Heterogenes Homogenes Heterogenes Homogenes
Emphysem Emphysem Emphysem Emphysem
Endoskopische Lungenvolumenreduktion
LVRS Ventile LVRS
Ventile LVRS
Coils (RV >225%)
Neben der chirurgischen LVR stehen mittlerweile vier
Coils (RV >225%) Coils (RV >225%)
Dampf (Schaum) (Schaum) Dampf (Schaum) bronchoskopisch anwendbare Verfahren zur LVR zur
Verfügung. Auf die einzelnen Methoden wird im Fol-
Evaluation Lungentransplantation als Ultima ratio genden im Detail eingegangen. Eine Übersicht über
die Auswirkung in Bezug auf RV, FEV1, die 6-Minuten-
Gehstrecke und die Lebensqualität, gemessen anhand
Abbildung 1: Algorithmus zur Lungenvolumenreduktion (modifiziert nach [4]).
des standardisierten «St. George’s Respiratory Ques
GOLD: «The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease», FEV1: forcierte Erst-
sekundenkapazität, RV: Residualvolumen, TLC: totale Lungenkapazität, LVRS: chirurgi- tionnaire» (SGRQ), im Vergleich zur chirurgischen
sche Lungenvolumenreduktion. LVR gibt Tabelle 1.
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Übersichtsartikel 9
Voraussetzung für eine erfolgreiche Ventileinlage sind
Tabelle 1: Übersicht über die einzelnen Lungenvolumenreduktionsverfahren
intakte Fissuren mit fehlender Kollateralventilation zwi-
(adaptiert nach [8]).
schen den seitengleichen Lungenlappen. Mittels compu-
RV FEV1-Zunahme 6MWD SGRQ tertomographischer Ausmessung kann die Integrität der
[l] [% Ausgangswert] [m] [Pkt.]
Fissuren quantifiziert werden. Zusätzlich kann im Ziel-
Chirurgische LVR – 1,15 + 12,7 + 49,4 – 10,3
lappen eine direkte endobronchiale Messung der Kolla-
Endobronchiale Ventile – 0,57 + 21,8 + 49,0 – 9,1
Coils – 0,32 + 10,1 + 29,5 – 9,7 teralventilation mittels Ballonkatheter (Chartis®-System)
Thermische und – 0,29 + 15,1 – 8,2 – 8,2 durchgeführt werden. Innerhalb eines Lungenlappens
chemische LVR ist eine Kollateralventilation zwischen Segmenten phy-
RV: Residualvolumen, FEV1: forcierte Einsekundenkapazität, 6MWD: 6-Minuten-Gehtest, siologisch, weshalb eine komplette Atelektase nur mit-
SGRQ: «St. George’s Respiratory Questionnaire», l:Liter, m: Meter, Pkt.: Punkte,
LVR: Lungenvolumenr eduktion. tels Ventileinlage in sämtliche Lappensegmente erreicht
werden kann. Durch die Atelektase nimmt die Überblä-
hung im entsprechenden Hemithorax ab, wodurch sich
Endobronchiale Ventile
die Funktionsfähigkeit der verbleibenden, nicht atelek-
Die bronchoskopische Einlage von endobronchialen
tatischen Lungenlappen und des Zwerchfells erhöht.
Ventilen wurde 2002 erstmalig beschrieben. Die Ven-
Für die endoskopische Ventileinlage existieren mit
tile werden in die Segmentbronchien vom Ziellungen-
sechs randomisiert kontrollierten Studien mittlerweile
lappen, das heisst denjenigen mit den ausgeprägtesten
die meisten Daten zur bronchoskopischen LVR. In
emphysematösen Veränderungen und/oder am we-
multizentrischen, randomisiert kontrollierten Studien
nigsten perfundierten Arealen, eingelegt. Durch den
konnte ein signifikanter Nutzen für die behandelten
Einwegventilmechanismus entweicht bei Exspiration
Patienten mit homogenem oder heterogenem Lungen-
Luft aus dem behandelten Lappen. Bei Inspiration ver-
emphysem nachgewiesen werden [4]. Als einzige derzeit
schliesst sich das Ventil, sodass sukzessive eine Atelek-
zur Verfügung stehende LVR-Methode ist die Ventil
tase entsteht (Abb. 2).
einlage ein komplett reversibles Verfahren. Die Behand-
lung erfolgt meist unilateral, kann in Einzelfällen aber
auch sequentiell bilateral durchgeführt werden.
Unmittelbar postinterventionell ist ein Pneumothorax
die häufigste Komplikation (bis 20%, höchstes Risiko
in den ersten vier Tagen), selten können COPD-Exazer-
bation und Pneumonie auftreten. Aufgrund des per
interventionellen Pneumothoraxrisikos bleiben die Pa
tienten die ersten Nächte nach Ventileinlage stationär
überwacht, sind aber direkt nach dem Eingriff mobil.
Coils
Coils sind Drähte aus Nitinol, einer Legierung aus Titan
und Nickel, die nach ihrer Dehnung stets in ihre ur-
sprüngliche Form zurückkehren. Über eine Applika
tionshülse werden Coils im gestreckten Zustand mit
dem Bronchoskop in die Subsegmentbronchien des
Ziellappens eingeführt. Nach dem Zurückziehen der
Applikationshülse nehmen die Coils ihre charakteristi-
sche geschwungene Form wieder an und raffen das
umgebende emphysematöse Lungengewebe (Abb. 3).
Die Volumenreduktion wird durch die Verbesserung
der elastischen Rückstellkräfte erreicht. Um einen Nut-
zen zu erzielen, ist die Einlage von zehn bis vierzehn
Coils pro Lungenlappen notwendig. Zudem muss noch
Abbildung 2: Fallbeispiel einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels genügend Lungengewebe vorhanden sein, um den
Ventilen (dargestellt durch rote Pfeile) im linken Unterlappen mit konsekutiver Atelek Coils Halt zu bieten. Grössere bullöse Areale lassen sich
tasenbildung. Bereits 6 Wochen postinterventionell Zunahme des FEV1 um 700 ml
mit dieser Methode nicht behandeln.
(Verbesserung um 121% gegenüber dem Vorwert vor Ventilbehandlung). Die 6-Minuten-
gehstrecke verbesserte sich von 335 auf 600 m. Der positive Effekt ist seit 18 Monaten Coils lassen sich nach der ersten Einlage wieder in die
anhaltend. Applikationshülse ziehen und umplatzieren, danach
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gilt die Einlage als irreversibel, obwohl über erfolg
reiche bronchoskopische Coil-Entfernungen mehrere
Monate nach Einlage berichtet wurde. Die Wirkung der
Coils ist unabhängig von der Fissurintegrität und der
Kollateralventilation. Eine bilaterale Behandlung wird
angestrebt und erfolgt üblicherweise sequentiell in
zwei Sitzungen.
Nach Coil-Behandlung zeigen sich signifikante Verbes-
serung der objektivierbaren Lungenfunktionsparame-
ter, im Gehtest und der Lebensqualität. Diese Ergeb-
nisse konnten in mehreren multizentrischen Studien
bestätigt werden [5].
Die häufigste Komplikation nach Coil-Einlage ist bei
bis zu 25–30% der Patienten eine Exazerbation der
COPD. Zudem wurden postinterventionelle pleuritische
Schmerzen, Pneumonien und Hämoptysen beschrie-
ben. Aufgrund der Irreversibilität dieser Methode
werden allfällige spätere chirurgische Massnahmen
schwieriger durchführbar. Pneumothoraces werden
selten beobachtet. Üblicherweise kann der Patient am
Tag nach der Coil-Einlage das Spital mit einem subjek
tiven Benefit verlassen.
Thermische Wasserdampfablation
Bei der thermischen Wasserdampfablation wird durch
die gezielte Applikation von heissem Wasserdampf
Abbildung 3: Fallbeispiel einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels über einen bronchoskopisch eingeführten Katheter in
Coils (dargestellt durch rote Pfeile) im rechten Unterlappen bei Status nach erfolg
ein vorselektiertes, emphysematös verändertes Lun
loser chirurgischer Lungenvolumenreduktion. 3 Monate postinterventionell Zunahme
des FEV1 um 290 ml (Verbesserung um 60% gegenüber dem Vorwert vor Coil-Behand- genareal eine Entzündungsreaktion herbeigeführt.
lung). Durch die in den folgenden Wochen entstehende irre-
versible narbige Atelektasenbildung werden eine Re-
duktion der Überblähung sowie eine Verbesserung der
Atemmechanik erreicht, was sich in einer signifikan-
ten und anhaltenden Verbesserung der FEV1 sowie der
Lebensqualität zeigt (Abb. 4) [6].
Insbesondere bei Patienten mit Kollateralventilation,
die dadurch nicht für eine Ventilbehandlung qualifi-
zieren, und Kontraindikationen für eine Coil-Behand-
lung (z.B. Nickelallergie) stellt die thermische Wasser-
dampfablation eine Behandlungsalternative dar. Bei
guter Verträglichkeit ist eine Behandlung von weiteren
Lungenarealen in Folgesitzungen möglich.
Als Komplikation nach thermischer Wasserdampfabla-
tion kann es durch die lokal induzierte Entzündungs-
reaktion zu Fieber und Hämoptysen, selten auch zu
einer Exazerbation der COPD kommen. Der Eingriff
dauert nur wenige Minuten, der Patient kann am Fol-
getag nach Hause entlassen werden. Die Patienten sind
unbedingt in Kenntnis zu setzten, dass der Effekt der
LVR erst nach stattgehabter Entzündungsreaktion mit
Abbildung 4: Fallbeispiel einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels
konsekutiver Narbenbildung eintritt, was üblicher-
Dampf im rechten Oberlappen mit volumetrischer Aufarbeitung der Computertomo
graphiebilder. Im Vergleich prä- (oben) und postinterventionell (unten) zeigt sich eine weise in den ersten 2–6 Wochen nach der Dampfan-
Abnahme des Oberlappenvolumens um rund 1100 ml. wendung erfolgt.
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Chemische Lungenvolumenreduktion pische LVR. Vielmehr wird die LVR häufig als «bridge
Korrespondenz:
PD Dr. med. Daniel Franzen Ähnlich der thermischen Wasserdampfablation wird to transplant»-Strategie zum Erhalt eines bestmögli-
Klinik für Pneumologie bei der chemischen LVR eine Entzündungsreaktion chen Allgemeinzustandes während der Wartefrist an-
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
eines vorselektierten Segments mit dem Ziel einer nar- gewendet.
CH-8091 Zürich bigen Atelektase angestrebt. Dabei wird ein polymeri-
daniel.franzen[at]usz.ch
scher Schaum (AeriSeal®) über einen bronchoskopisch
Ausblick
in Wedge-Position eingebrachten Katheter instilliert,
was zu einem irreversiblen Verschluss der kleinen Für Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphy-
Atemwege und kollateralen Bronchialäste mit konse- sem und anhaltender Symptomatik trotz Ausschöpfen
kutiver Atelektasenbildung und Vernarbung des be- der konservativen Massnahmen stehen heutzutage
handelten Lungenareals führt. Auch hier stellt die für eine Vielzahl wirksamer interventioneller Behand-
die endobronchiale Ventil- oder Coil-Behandlung nicht lungsverfahren zur Verfügung. Die endoskopischen
geeignete Patientenpopulation eine Zielgruppe dar. Techniken haben sich in den vergangenen Jahren als
Wie auch bei der Wasserdampfanwendung können Pa- Alternative zur chirurgischen LVR etabliert [8]. Die
tienten mit Emphysemheterogenität innerhalb eines Wahl des Verfahrens richtet sich nach der Emphysem-
Lungenlappens gezielt behandelt werden. verteilung, dem klinischen Zustand und auch dem
Obwohl schon vielversprechende Effekte beobachtet Wunsch des Patienten. Ebenso ist entscheidend, ob
werden konnten [7], sollte die Anwendung der chemi- eine Kollateralventilation zwischen benachbarten Lun-
schen LVR nur an erfahrenen Zentren im Rahmen von genlappen vorhanden ist, was mittels computertomo-
Studienprotokollen durchgeführt werden. graphischer und endoskopischer Techniken festge-
stellt werden kann. Als Vorteile der endoskopischen
Verfahren sind die geringe Invasivität mit entspre-
Ultima ratio: Lungentransplantation
chend geringer Mortalität und Morbidität bei niedri-
Die uni- oder bilaterale Lungentransplantation gilt bei gen Kosten zu nennen. Zudem ist die Ventileinlage bei
schwerem Lungenemphysem als Ultima ratio. Die Op- Bedarf vollständig reversibel. Die Wahl des für den Pa-
tion einer allfälligen Lungentransplantation ist keine tienten geeigneten Verfahrens sollte in einer interdis-
Kontraindikation für eine chirurgische oder endosko- ziplinären Besprechung an Zentren mit entsprechen-
der Erfahrung erfolgen und richtet sich nach dem
Behandlungsalgorithmus.
Das Wichtigste für die Praxis
Disclosure statement
• Nach Ausschöpfen der konservativen/medikamentösen Therapiemass- CvG reports speakers honoraria from Pulmonx Sarl, PneumRX,
Boehringer Ingelheim, AstraZeneca AG, and Novartis Pharma
nahmen bei fortgeschrittenem Lungenemphysem kann bei selektionier- Schweiz AG, and being member of the advisory board of Boehringer
ten Patienten eine chirurgische oder bronchoskopische Behandlung an- Ingelheim, GlaxoSmithKline und AstraZeneca AG, during the conduct
of the study. GS reports non-financial support from PulmonX, perso-
geboten werden. nal fees from PneumRx, outside the submitted work. DF reports per-
• Das gemeinsame Ziel jeder interventionellen Emphysembehandlung ist sonal fees from Pulmonx SA, grants and personal fees from PneumRx,
grants from UpTake Medical, outside the submitted work, and is in
die Abnahme der Lungenüberblähung, womit eine Verbesserung der volved as investigator in industry-initiated studies from the above
Dyspnoe, der forcierten Erstsekundenkapazität und eine Zunahme der mentioned companies.
Leistungsfähigkeit erreicht werden.
Literatur
• Die Auswahl der für den einzelnen Patienten optimalen Behandlungs Die vollständige Literaturliste finden Sie in der Online-Version
methode sollte in einer interdisziplinären Besprechung an Zentren mit des Artikels unter https://doi.org/10.4414/smf.2019.08432.
entsprechender Erfahrung getroffen werden.
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Trends und Entwicklungen in den ganz langen Laufstrecken
Wer sind Ultramarathonläufer?
Prof. Dr. med. Beat Knechtle a, b ; Pantelis Theodoros Nikolaidis c , MSc und PhD in Exercise Physiology,
BSc in Sport Science
a
Medbase St. Gallen Am Vadianplatz, St. Gallen, Schweiz; b Institut für Hausarztmedizin, Universität Zürich, Zürich;
c
Exercise Physiology Laboratory, Nikaia, Greece
Für die meisten Menschen ist der Marathonlauf über 42,195 km die längste Lauf
strecke, die sie kennen. Es gibt aber Laufstrecken im Ultramarathon, die über viele
a r tic le
Peer
Stunden bis Tage oder Hunderte bis Tausende von Kilometern und Meilen gehen.
re
v ie we Haus- und Spezialärzte werden zunehmend mit Ultramarathonläufern konfron
d
tiert, gibt es doch in der Schweiz immer mehr solcher Wettkämpfe und Ultramara
thonläufer auf internationalem Spitzenniveau.
Einleitung Ultramarathons werden als distanzbegrenzte Läufe in
Kilometern oder Meilen oder als zeitbegrenzte Veran
In den letzten Jahren und Jahrzehnten erlebten Lauf staltungen in Stunden oder Tagen durchgeführt [2].
wettkämpfe über Strecken länger als ein Marathon Die am häufigsten durchgeführten Läufe als distanz
geradezu einen Boom. Mit dem Anstieg der Anzahl begrenzte Veranstaltung sind 50 km, 100 km, 50 Mei
Wettkämpfe und erfolgreicher Finisher wurden die so len und 100 Meilen [4]. Daneben gibt es eine Vielzahl
genannten Ultramarathons (ultra = länger als ein Mara von Läufen unterschiedlichster Distanzen, wobei die
thon respektive jenseits des Marathons) auch für wis längsten bis zu 1000 km für Läufe in Kilometern und
senschaftliche Studien interessant. Wir haben alle 3100 Meilen für Läufe in Meilen gehen [4]. Bei den zeit
wissenschaftlichen Arbeiten zu Ultramarathon in Sco begrenzten Läufen sind es Läufe über 6, 12, 24, 48,
pus [1] bis März 2018 gesucht. Die Stichwörter waren 72 Stunden sowie 6 und 10 Tage [4]. Ebenfalls dazu ge
«ultra-marathon», «ultramarathon» sowie «ultra ma hören Mehretappenläufe von wenigen Tagen (z.B. «Al
rathon». Diese Suche führte zu über 700 Artikeln. Nur Andalus Ultimate Trail») bis hin zu Durchquerungen
Studien (Fallberichte und Originalarbeiten) zum Thema von Ländern oder gar Kontinenten [4].
Laufen wurden berücksichtigt. Wir fokussieren auf epi Der längste offizielle Ultramarathon der Welt ist der
demiologische und soziodemographische Aspekte. «Self-Transcendence 3100 Mile Race» und geht über
In der Schweiz finden immer mehr Ultramarathons 3100 Meilen (4989 km) in New York [5]. Die aktuellen
statt und wir haben hier etliche Ultraläufer auf interna Streckenrekorde wurden erst vor Kurzem durch den
tionalem Topniveau. Hausärzte werden immer häufi Finnen Asprihanal Aalto (2015) [6] und die Slowakin Ka
ger mit der Frage konfrontiert, für diese ein ärztliches neenika Janakova (2017) [7] aufgestellt. Der Schweizer
Attest auszustellen. Der Arzt muss dabei Stellung neh Pushkar Müllauer kam 2009 mit 1178:57:03 h:min:s auf
men, ob der betreffende Läufer aus medizinischer Sicht Rang 7, 2010 mit 1209:34:24 h:min:s auf Rang 5 und 2012
in der Lage ist, die geplante Strecke erfolgreich zu absol mit 1160:22:16 h:min:s auf Rang 4 [8].
vieren. Das kann er am besten beurteilen, wenn er den In den letzten Jahrzehnten nahm die Zahl der Ultra
Läufer schon über Jahre kennt und betreut. läufer stetig zu. Eine Analyse aller 100-Meilen-Läufe
der USA zeigte, dass die Anzahl der Rennen wie auch
die Anzahl der Finisher exponentiell zunahmen [9],
Was ist ein Ultramarathon?
allerdings ohne Leistungsverbesserung [10].
Als Ultramarathon wird jede Laufveranstaltung be
zeichnet mit einer Laufstrecke, die länger ist als ein
Wo finden Ultramarathons statt?
Marathons von 42,195 Kilometern [2]. Generell ist die
kürzeste Ultramarathon-Wettkampfdistanz 50 km. Ein Ultramarathonläufe werden auf der ganzen Welt ange
Ultramarathon kann auch als ein Lauf mit einer Dauer boten, wobei die meisten extremen Läufe auf dem ame
von sechs Stunden (6-Stunden-Lauf) oder länger defi rikanischen Kontinent stattfinden [2]. Der «Comrades
Beat Knechtle niert werden [3]. Marathon» in Südafrika ist der älteste und grösste Ultra
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marathon der Welt [11] und findet seit 1921 statt [12]. mit der Länge des längsten Ultramarathons, den sie
Auch in der Schweiz gibt es mehrere Ultramarathons. absolvierten, korrelierte [24]. Ultraläufer sind gemäss
Die bekanntesten sind der «100-km-Lauf Biel» [13], der einer Studie von 1212 Läufern im Vergleich zur allge
«24-Stunden-Lauf Basel» [14], der «24-Stunden-Lauf meinen Bevölkerung gesünder und fehlten weniger
Brugg» [15], der «Swiss Alpine» in Davos [16] und der oft in der Schule oder am Arbeitsplatz. Ultraläufer ha
«Swissalpine Irontrail» ebenfalls in Graubünden [17]. ben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung mehr Al
Der «100-km-Lauf Biel» ist einer der ältesten Ultrama lergien (25,1%) und häufiger ein belastungsinduziertes
rathons Europas und am «24-Stunden-Lauf Basel» hat Asthma (13,0%). Ernsthafte Erkrankungen wie Krebs
der Grieche Yiannis Kouros 1998 den immer noch gül (4,5%), koronare Herzerkrankung (0,7%), Schlaganfälle
tigen Weltrekord im 24-Stunden-Lauf auf der Strasse (0,7%), Diabetes (0,7%) und HIV (0,2%) sind sehr selten
mit 290,225 km erzielt [18]. Seit Kurzem gibt es neben zu finden [28].
den beiden 24-Stunden-Läufen in der Deutschschweiz
auch einen 24-Stunden-Lauf im Tessin [19] und in der
Woher stammen die Ultraläufer?
Westschweiz [20].
Im Marathon dominieren weltweit ostafrikanische
Läufer aus Kenia und Äthiopien [30–33]. Läufer aus
Wer sind Ultramarathonläufer?
Kenia [34] und Äthiopien [35] starten an den grossen
Ultraläufer sind stark intrinsisch motivierte Menschen Stadtmarathons, um Preisgeld zu gewinnen und damit
[21] und verfügen über einen sehr gesunden Lebens ihre Verwandten zu Hause zu unterstützen. Bis 2011
wandel mit Verzicht auf Genussmittel, geregelter Er startete erst ein kenianischer Läufer am «Swiss Alpine
nährung und regelmässiger körperlicher Aktivität [22]. Marathon» in Davos [36].
Die soziodemographischen Merkmale von US-ameri Ultraläufe werden durch Läufer aus Europa dominiert
kanischen Ultramarathonläufern wurden schon un [36–41]. Über 100 km kommen die meisten Läufer aus
tersucht [23, 24]. An zwei der grössten 100-Meilen- Frankreich, am schnellsten sind aber die Japaner [38].
Läufe Nordamerikas kam heraus, dass die Befragten Über 100 Meilen starten am häufigsten US-Amerikaner
ein Durchschnittsalter von 44,5 Jahren aufwiesen, in und erzielen auch die schnellsten Zeiten [39]. Wissen
der Regel Männer sind (80,2%), die meistens verheira schaftliche Datenanalysen für Länder- oder Kontinen
tet sind (70,1%) [25] und über einen Bachelorabschluss taldurchquerungen fehlen. Unsere deutschen Nach
(43,6%) oder einen höheren Hochschulabschluss (37,2%) barn scheinen in den Mehretappenläufen, speziell in
verfügen [23]. Ultraläufer weisen im Laufe ihres Lebens den Kontinentaldurchquerungen sehr erfolgreich zu
ein stabiles Gewicht auf und nehmen mit zunehmen sein wie Robert Wimmer [42] oder Rainer Koch [43] als
dem Alter weniger stark zu als die Allgemeinbevölke Sieger eines Trans-Europa-Laufs. Der Schweizer Martin
rung [23, 25]. Der Grund dürfte der tiefe Body-Mass-In Wagen [44] gewann 2002 den «Run Across America».
dex (BMI) im jüngeren Alter sein [25].
Ultraläufer scheinen durch das Erlebnis «Ultramara
Unterscheiden sich Ultramarathonläufer
thon» motiviert zu sein [26]. Für einen Ultraläufer sind
von Marathonläufern?
die fünf Aspekte Vorbereitung und Strategie, Manage
ment des Laufes, Entdeckung der Leistung, persönliche Es liegt nahe, dass ein Läufer nach mehreren Mara
Leistungsfähigkeit sowie das Gemeinschaftserleben thons auch einen Ultramarathon macht. Mehrere Stu
mit den Kontrahenten zentral [27]. dien haben Aspekte des Trainings und des Körperbaus
In der ULTRA-Studie befragten Hoffman und Kris von Marathon- und Ultramarathonläufern auf Niveau
hnan 1345 aktuelle und ehemalige Ultramarathonläu Freizeitläufer untersucht [45–48]. Dabei zeigen sich
fer, wobei in dieser Studie Läufer auf der ganzen Welt recht charakteristische Unterschiede (Tab. 1).
kontaktiert wurden [24]. Das Durchschnittsalter bei Ultramarathonläufer sind vor dem ersten Start an
der ersten Teilnahme an einem Ultramarathon war einem Ultramarathon zumindest einen Marathon ge
36 Jahre. Vor dem ersten Start an einem Ultramara laufen [47]. Ultramarathonläufer haben eine deutlich
thon hatten die Befragten eine Erfahrung von sieben höhere Zahl erfolgreich absolvierter Marathons als
Wettkampfjahren im Laufen über kürzere Strecken Marathonläufer [47]. Marathonläufer haben eine schnel
[24]. Weitere Erkenntnisse waren, dass das mittlere lere persönliche Marathonbestzeit als Ultramarathon
Alter beim ersten Start zu einem Ultramarathon in läufer [47]. Erfolgreiche und erfahrene Ultramarathon
den letzten Jahrzehnten nicht änderte, die Ultraläufer läufer haben mehrere Jahre Wettkampferfahrung im
über 3000 Laufkilometer im Jahr vor einem grossen Ultramarathon und mehr Laufkilometer absolviert als
Wettkampf absolv ieren und die Trainingskilometer Marathonläufer [47].
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