WORKING PAPER DIRK ENGELS UND CHRISTIAN FRANZ - VERNACHLÄSSIGTE TROPENKRANKHEITEN INTEGRIEREN: ANKNÜPFEN AN THEMEN UND PROJEKTE IN DER DEUTSCHEN ...
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WORKING PAPER DIRK ENGELS UND CHRISTIAN FRANZ VERNACHLÄSSIGTE TROPENKRANKHEITEN INTEGRIEREN: ANKNÜPFEN AN THEMEN UND PROJEKTE IN DER DEUTSCHEN ENTWICKLUNGS- ZUSAMMENARBEIT Deutsches Netzwerk gegen vernachlässigte Tropenkrankheiten (DNTDs)
Das Deutsche Netzwerk gegen vernachlässigte Tropenkrankheiten (DNTDs) e. V. bildet eine nationale Plattform, die sich gemeinsam mit internationalen Partnern für eine verstärkte Bekämpfung von armutsassoziierten und vernachlässigten Infektions- krankheiten (NTDs, engl. Neglected Tropical Diseases) einsetzt. Das Deutsche Netzwerk schließt sich der ‚London Declaration on NTDs‘ (London-Erklärung zu vernachlässig- ten Tropenkrankheiten) an und will die Weltgesundheitsor- ganisation (WHO) und Bekämpfungsprogramme in den be- troffenen Ländern dabei unterstützen, mindestens zehn der insgesamt 20 NTDs bis zum Ende dieses Jahrzehnts unter Kontrolle zu bringen. Impressum November 2018 Herausgeber: Deutsches Netzwerk gegen vernachlässigte Tropenkrankheiten (DNTDs) www.dntds.de Vielen Dank an alle Gesprächspartner, die die Studie unterstützt haben. Layout: www.zumweissenroessl.de Titelfoto: Riccardo Lennart Niels Mayer – getty
INHALT
1 Zusammenfassung ......................... 5 4 Synergiepotentiale von NTD-
Programmen mit Projekten der
deutschen Entwicklungs-
2 Einführung .................................... 6 zusammenarbeit.......................... 25
4.1 Komorbidität zwischen HIV und Schistosomiasis... 25
2.1 Krankheiten der Vernachlässigung –
Fortschritte bei ihrer Bekämpfung........................ 6
4.2 WASH- und NTD-Projekte .................................. 29
2.2 NTDs in der globalen Gesundheitspolitik
4.3 Ernährung und NTD-Projekte .............................. 32
für 2030........................................................... 8
4.4 BMZ-Programm zur Bekämpfung der NTDs in der
2.3 Über diese Analyse ............................................ 9
CEMAC-Region................................................. 35
3 Ressourcen von Maßnahmen zur 5 Stärkung der Gesundheitssysteme,
NTD-Bekämpfung ......................... 10 und NTDs – Priorisierung zugunsten
3.1 Operative Ressourcen von NTDs für sektorüber- der Schwächsten.......................... 37
greifende Projekte ........................................... 10
3.2 Strategische Ressourcen der NTDs ...................... 21
6 Nächste Schritte .......................... 39
7 Abkürzungen .................................................. 41
8 Referenzen..................................................... 42
Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrieren 34 Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrieren
ZUSAMMENFASSUNG
KAPITEL 1
Vernachlässigte Tropenkrankheiten Folgeerkrankungen wie HIV/AIDS, deutschen Technischen und Finanziel-
(engl. Neglected Tropical Diseases, Anämien vor allem bei Frauen und len Zusammenarbeit in Benin, Kame-
NTDs) sind eng mit Armut und schlech- Kindern und psychischen Erkrankun- run, Sambia und Somalia.
ten Lebensbedingungen verknüpft. gen. Hervorgehoben wird, wie eine
Häufig werden nur die Folgeerkran- frühzeitige Erkennung und Behand- Diese Fallstudien können als Anregung
kungen von NTDs sichtbar und viele lung von vernachlässigten Tropen- dienen, um integrierte Entwicklungs-
Begleiterkrankungen nicht erkannt. krankheiten die Entstehung möglicher projekte so auf- und auszubauen, dass
Diese Folgen sind durch Behandlung weiterer Erkrankungen beeinflusst sie den sektorübergreifenden Ansatz
in frühen Lebensjahren und durch eine oder verhindert, welche Synergien mit und die Priorisierung von benachtei-
grundlegende Versorgung in Gesund- bestehenden Gesundheitsprogrammen ligten Menschen bei der Verfolgung
heitssystemen und Infrastrukturen möglich und sinnvoll sind. In einem der Nachhaltigen Entwicklungsziele
vermeidbar. zweiten Teil untersuchen die Autoren (SDGs) mit einbeziehen.
die Möglichkeiten der Integration
Die Analyse beschreibt in einem ers- von NTD-Komponenten in ausgewähl-
ten Teil die Verbindung von NTDs zu te laufende Projekte der bilateralen Berlin, November 2018
Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrieren 52
EINFÜHRUNG
2.1 Krankheiten der Vernachlässigung –
Fortschritte bei ihrer Bekämpfung
Seit Beginn des Jahrtausends werden stellt werden, das sowohl vorzeitige Obgleich diese Statistiken auf Basis
vernachlässigte Tropenkrankheiten Sterblichkeit aufgrund dieser Krank- der DALYs bereits aussagekräftig sind,
(engl. Neglected Tropical Diseases, heiten als auch deren Auswirkungen bedarf es bei den NTDs eines genau-
NTDs) als eine Gruppe von armutsas- berücksichtigt. Demnach stellen NTDs eren Blicks, da viele der Krankheiten
soziierten Krankheiten von globaler nach HIV/AIDS, Tuberkulose und nicht unbedingt einen vorzeitigen Tod
Bedeutung in der internationalen Malaria immer noch die viertgrößte verursachen. Vielmehr sind es chroni-
Gesundheits- und Entwicklungsagen- Krankheitslast durch Infektionskrank- sche Beschwerden, die aus einer In-
da wahrgenommen. NTDs kommen heiten dar..3 fektion folgen sowie dauerhafte Be-
vorwiegend in (sub)tropischen Umge-
bungen vor. Früher wurden sie isoliert
betrachtet; Krankheiten, die zwar lo- Tabelle 1: Prävalenz von NTDs und Veränderungen seit Beginn
kal eine hohe Belastung für die Ge-
der 1990er Jahre
sundheit der Menschen darstellten,
deren Relevanz für die öffentliche
Gesundheit aber meist ignoriert wur- Krankheiten Prävalente Fälle Veränderung
de, sobald Prioritäten auf nationaler, (in Mio), 2013 seit 1990 (in%)
regionaler oder globaler Ebene fest- Ascariasis 804,4 -25,50
gelegt wurden. Dieser verengte Blick
Trichuriasis 477,4 -11,60
vernachlässigte jedoch, dass es welt-
weit mehr als zwei Milliarden Fälle Hakenwurm 471,8 -5,10
von NTDs gibt – wobei Darmwurm- Schistosomiasis 290,6 30,90
infektionen etwa 75 Prozent aller Trematoden (lebens- 80,2 51,10
NTD-Infektionen ausmachen (siehe mittelübertragen)
Tabelle 1).1 Zu Beginn des 21. Jahr-
Dengue* 58,4 610,90
hunderts entsprach ihre kombinierte
Krankheitslast der drei wichtigsten Lymphatische 43,9 -32,10
„tödlichen Infektionskrankheiten” Filariose
HIV/AIDS, Tuberkulose und Malaria.2 Onchozerkose 17 -31,20
Obwohl es im Kampf gegen vernach-
Chagas-Krankheit 9,4 22,40
lässigte Tropenkrankheiten in den
letzten 15 Jahren große Fortschritte Andere NTDs 68,74
gegeben hat, sind die Fallzahlen nach
wie vor erheblich. Diese Belastung * Die Zahl repräsentiert die Inzidenz im Jahr 2013 statt der Prävalenz. Quelle: Herricks, J. R., et al
(2017). The global burden of disease study 2013: What does it mean for the NTDs? PLOS Neglected
kann im Konzept der DALYs (engl. Tropical Diseases, 11(8), e0005424.
Disability Adjusted Life Years) darge- https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005424.
6 Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrierenAbbildung 1: Krankheitslast durch Mortalität (YLL) und Morbidität (YLDs)
Malaria
NTDs
KAPITEL 2
Trachom
Onchozerkose
Lymphatische Filariose
Hakenwurm
Trichuriasis
Lepra
Ascariasis
Schistosomiasis
Chagas-Krankheit
Leishmaniose
Dengue
Trypanosomiasis
Tollwut
% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
YLDs YLL
Hinweis: Für Lepra wurde die Zahl im ursprünglichen Datensatz invertiert. Quelle: Fitzpatrick C et al. (2017). An Investment Case for Ending Neglected
Tropical Diseases. In: Disease Control Priorities (third edition): Volume 6, chapter 16. Zugrundeliegende Daten: WHO, 2012.
hinderungen, die die hauptsächliche Zugang zu Gesundheitsdiensten und Jahren 2003 und 2005 mit der Deut-
Krankheitslast der NTDs ausmachen. den daraus folgenden Konsequenzen schen Gesellschaft für Technische Zu-
Infolgedessen liegt die Krankheitslast wie Mangelernährung, die Unfähig- sammenarbeit (GTZ) GmbH, deutschen
aufgrund von durch Krankheit/Behin- keit, den Lebensunterhalt zu verdie- Ministerien, der Weltgesundheitsorga-
derung eingeschränkten Lebensjah- nen sowie Stigmatisierung und Aus- nisation (WHO) und weiteren Partnern
ren (engl. Years Lived with Disability, grenzung interpretiert werden. Sie entstanden.8 Diese Workshops führten
YLD) im Gegensatz zu den verlorenen betreffen damit nicht nur das Ge- zur Definition einer umfassenden Stra-
Lebensjahren (YLL) dreimal so hoch sundheitsziel der Nachhaltigen Ent- tegie zur Bekämpfung einer Gruppe
wie bei priorisierten übertragbaren wicklungsziele (SDG 3), sondern eben teils sehr unterschiedlicher Krankhei-
Krankheiten wie Malaria.4 auch die Armutsbekämpfung (SDG 1), ten,9 die heute die globale program-
den Kampf gegen Hunger (SDG 2), matische Antwort auf das darstellt,
Diese Beobachtung verdeutlicht auch, die Bildung (SDG 4), die Gleich- was unter dem Überbegriff „Neglected
weshalb NTDs gesundheitliche Armuts- stellung der Geschlechter (SDG 5), Tropical Diseases“ (NTDs) bekannt ist.
fallen darstellen, von denen weltweit die Versorgung mit sauberem Wasser
mehr als 1,5 Milliarden Menschen in und sanitärer Infrastruktur (SDG 6), Diese Art von globaler programmati-
mehr als 100 Ländern betroffen sind – die nachhaltige Stadtentwicklung (SDG scher Reaktion, die oft als „vertikal“
vor allem die ärmsten Bevölkerungs- 11) und den Klimaschutz (SDG 13).6,7 bezeichnet wird, und auch bei der
schichten in den Entwicklungslän- Bekämpfung HIV/AIDS, Tuberkulose,
dern. NTDs können daher als Indikator Der aktuelle Ansatz zur Bekämpfung Malaria und nationalen Impftagen
für Armut, Vernachlässigung, schlech- von Tropenkrankheiten ist aus einer sowie für die Ausrottung von Polio
te Lebensbedingungen, mangelnden Reihe von Workshops in Berlin in den eingesetzt wird, hat die Mobilisie-
Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrieren 7rung erheblicher Ressourcen für NTDs ter Ressourcen und der Koordinierung zent der Personen, die weltweit als be-
ermöglicht. Dazu gehören (a) eine er- von Maßnahmen von sehr unterschied- droht gelten.10
höhte Aufmerksamkeit für NTDs in den lichen Partnern.
Debatten um öffentliche Gesundheit, Erhebliche Fortschritte wurden auch
(b) umfangreiche Arzneimittelspenden Am sichtbarsten sind die Fortschritte bei der Verbesserung der Behandlungs-
durch den Pharmasektor, (c) verstärkte bei der Durchführung von großange- und Bekämpfungsinstrumente für kom-
Anstrengungen in Forschung und Ent- legten präventiven Behandlungsmaß- plexe NTDs erzielt, indem ihre Nutzung
wicklung – hauptsächlich durch öffent- nahmen (engl. preventive chemothera- an ressourcenarme Gebiete angepasst
lich-private Produktentwicklungspart- py, PCT, oder mass drug administration, wurde. Somit wurde auch in abgelege-
nerschaften (PDPs), (d) ein erhöhtes MDA), die einen der vier strategischen nen Gebieten der Zugang zu Präventi-
finanzielles Engagement internatio- Ansätze der WHO zur Bekämpfung von on, Früherkennung, Diagnose und so-
naler Geber wie den USA, Großbritan- NTDs darstellen. Dabei werden ganze fortiger Behandlung von Krankheiten
nien und der Bill und Melinda Gates Bevölkerungsgruppen oder Hochrisiko- wie der afrikanischen Schlafkrankheit,
Stiftung, (e) das verstärkte Engage- gruppen (wie zum Beispiel Kinder im Buruli-Ulkus, der Chagas-Krankheit,
ment der betroffenen Länder sowie (f) Schulalter oder Frauen im gebärfähi- Lepra, Tollwut und Leishmaniose er-
ein großes Netzwerk von globalen Ge- gen Alter) mit Medikamenten behan- möglicht.11
sundheitsakteuren und Entwicklungs- delt. Die Häufigkeit der Behandlung
partnern. In jüngster Zeit spielt auch hängt dabei davon ab, wie endemisch Dieser Fortschritt ist eine direkte Folge
Deutschland eine immer wichtigere die Krankheit in der jeweiligen Region des erneuten Bestrebens endemischer
Rolle bei der Forschungsförderung für ist. Da die Medikamente sich als sicher Länder, ein intensiviertes Manage-
vernachlässigte und armutsbedingte erwiesen erhaben und keine individu- ment dieser Krankheiten zu organisie-
Krankheiten. Die Fokussierung auf ein- elle Diagnose erforderlich ist, sind die ren. Politisches Engagement ist dabei
zelne Krankheiten ermöglichte letzt- Interventionen einfach durchzuführen sowohl auf nationaler Ebene sichtbar
lich auch erhebliche Fortschritte bei und garantieren, dass alle infizierten (14 prioritäre Länder in Subsahara-
der Eindämmung von NTDs in Gebie- Personen erreicht werden. Der Erfolg Afrika haben jetzt nationale Arbeits-
ten, in denen Armut vorherrscht und wurde maßgeblich durch den Einsatz pläne für NTDs, die jährlich aktualisiert
die Gesundheitsinfrastruktur in der Re- von NGOs und freiwilligen Helfern aus werden)12 als auch auf regionaler Ebe-
gel schwach entwickelt ist. Die Welt- der jeweiligen Gemeinde für die Durch- ne: die African Leaders Malaria Alliance
gesundheitsorganisation spielt eine führung der Maßnahmen ermöglicht. (ALMA) integrierte NTDs als festen
wichtige Rolle bei der Umsetzung die- Im Jahr 2016 profitierten mehr als Bestandteil der Gesundheitsindikato-
ses umfassenden strategischen Ansat- eine Milliarde Menschen von solchen ren, die halbjährlich von den Staats-
zes sowie bei der Mobilisierung erhöh- präventiven Programmen – 62,3 Pro- oberhäuptern überprüft werden.13
2.2 NTDs in der globalen Gesundheitspolitik für 2030
Die Verabschiedung der Sustainable Ausrichtung von Maßnahmen weg von periphere Gesundheitsversorgung zu
Development Goals (SDGs) im Jahr globalen Gesundheitsprioritäten hin verstärken.
2015 hat einen Paradigmenwechsel zu einer inklusiven Gesundheitsversor-
bei Programmen der globalen Ge- gung verschoben, die auf lokale Situa- Das Ziel, bis 2030 „die Epidemien von
sundheits(entwicklungs)politik einge- tionen und Bedürfnisse zugeschnitten Aids, Tuberkulose, Malaria und ver-
leitet. Im Zentrum dieser Verschiebung wird. Gleichzeitig fordert der Grundsatz nachlässigten Tropenkrankheiten zu
steht das Prinzip der allgemeinen, „niemanden zurückzulassen“, dass ein beenden“ (SDG 3, Ziel 3.3), fordert
barrierefreien Gesundheitsversorgung besondere Augenmerke auf die Gewähr- zudem eine Verstärkung der Präven-
(Universal Health Coverage, UHC): die leistung eines gerechten Zugangs zur tionsmaßnahmen. Bei NTDs geht es
Bereitstellung von grundlegenden Ge- Versorgung und die spezifischen Ge- darum, einerseits die zugrunde lie-
sundheitsleistungen, wann und wo sundheitsprobleme der Ärmsten gelegt genden sozioökonomischen Determi-
die Menschen sie brauchen, ohne dass werden. Dies geht Hand in Hand mit nanten – Armut, unzureichende sani-
diese durch die Inanspruchnahme in fi- der Notwendigkeit, die Integration von täre Bedingungen, Nähe zu Haus-
nanzielle Armut abrutschen (SDG 3, Ziel NTD-Bekämpfungsmaßnahmen in na- und Nutztieren sowie zu infektiösen
3.8). Damit wird der Schwerpunkt in der tionale Gesundheitssysteme sowie die Krankheitsüberträgern (Vektoren) –
8 Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrierenzu adressieren und andererseits ihre Die Ausrichtung an den spezifischen starke Konzentration auf die stan-
Bekämpfung in andere Sektoren und NTD-Indikatoren zur Erreichung des dardmäßige Einbeziehung von NTD-
Entwicklungsprogrammen zu integ- SDG-Ziels Nr. 3 soll zu einer Eliminie- Maßnahmen in nationale Gesund-
rieren. Die hier notwendigen, inte- rung oder beinahe Eliminierung der heitssysteme (mainstreaming) und
grierten und sektorübergreifenden meisten NTDs führen, sodass es nati- die Entwicklung der Zusammenarbeit
Programme erfordern die Beteiligung onalen Systemen und Diensten mög- mit anderen Sektoren.
KAPITEL 2
einer Vielzahl von Akteuren, die von lich ist, die „Restlast“ als Teil ihrer
Bildung, Wasserversorgung und Ab- Routine-Dienstleistungen zu bewälti-
wasserentsorgung, über Landwirt- gen. Zwar wird die Abdeckung durch
schaft und Viehzucht bis hin zu Um- qualitativ hochwertige Pflege- und
welt, Wohnraum sowie ländlicher und Präventivbehandlungsdienste weiter
städtischer Entwicklung reichen. ausgebaut, dies erfordert jedoch eine
2.3 Über diese Analyse
Vor diesem Hintergrund untersucht sektorübergreifenden Projekten Fragen
diese Analyse das Integrationspoten- hinsichtlich der Mittelzuweisungen in-
tial von NTD-Programmen in andere nerhalb von Organisationen. Struktu-
Gesundheitsprogramme und/oder in rell gesehen hat der Kampf zwischen
Programme anderer relevanter Sekto- „value for money“ und „long-term
ren. Wir identifizieren Prozesse, Platt- sustainability“ die Trennlinien noch
formen und Eigenschaften von NTDs verstärkt, da die Überwachung und
und ihrer Programme, die allgemeiner die Wirkungsmessung sektorübergrei-
genutzt werden könnten (für die wir fender oder langfristiger Projekte viel
den Begriff „Assets“ verwenden). schwieriger ist als für eng fokussierte
Projekte.
Zwei Ausgangsmotive waren für die-
se Analyse von entscheidender Be- Die beeinträchtigenden Folgen von
deutung: Erstens hat die globale Ge- NTDs, von denen die meisten auch in
sundheitsgemeinschaft immer noch anderen Gesundheitsbereichen (Ko-
Schwierigkeiten, konkrete Wege zur morbiditäten) sichtbar werden, sind
Synchronisierung von Bemühungen zur durch Behandlung in frühen Lebens-
Erreichung von UHC (z. B. durch Ge- jahren sowie durch die Versorgung mit
sundheitssystemstärkung) und Bemü- den grundlegendsten Entwicklungsin-
hungen zur Bekämpfung schwerer oder frastrukturen vermeidbar. Wir hoffen,
tödlicher Krankheiten zu finden. Wir dass dieses Arbeitspapier zur Diskussi-
sind der Ansicht, dass ein Teil der Er- on über mögliche Synergien zwischen
klärung darin besteht, dass potenzielle einzelnen Gesundheitsprogrammen
Vorteile von integrierten Programmen und zwischen Gesundheits- und Ent-
zur Erreichung individueller Ziele nicht wicklungsprogrammen beitragen kann.
hinreichend bekannt sind. Zweitens ist Die typischen NTD-Bekämpfungspro-
die Struktur der Entwicklungszusam- gramme sind nur ein Teil der Lösung,
menarbeit in der Regel nicht für eine doch wir skizzieren einen wichtigen
sektorübergreifende Zusammenarbeit Aspekt einer multisektoralen Zusam-
ausgelegt. Ministerien und Behörden, menarbeit und Implementierung.
implementierende Nichtregierungsor-
ganisationen und Advocacy-Gruppen
haben – oft mit gutem Grund – Exper-
tenwissen in einem bestimmten Be-
reich. Darüber hinaus ergeben sich bei
Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrieren 93 RESSOURCEN VON MASSNAHMEN
ZUR NTD-BEKÄMPFUNG
Im letzten Jahrzehnt wurden stetige
Fortschritte in der NTD-Bekämpfung Kasten 1
gemacht, die zum Großteil auf zwei
Instrumente zurückgehen: Zum einen Das Merck-Praziquantel-Spendenprogramm kann bis zu 250 Millionen
den starken programmatischen Fokus, Tabletten pro Jahr zur Behandlung von Schistosomiasis bei Schulkindern
der einen verbesserten Zugang zu es- in Länder in Subsahara-Afrika liefern. Diese potenziell verfügbare Menge
sentiellen NTD-Medikamenten ermög- wird derzeit nicht vollständig genutzt (siehe auch Tabelle 5). Der Bedarf
lichte. Zum anderen ein effizienteres an Praziquantel basiert derzeit auf der Schätzung der Kinder im Schul-
Fallmanagement komplexer NTDs. alter in Bezirken (districts), die nach einer regionalen Datenerhebung
als endemisch bestätigt wurden. Da Schistosomiasis eine geographisch
Nach dieser Phase muss in der Zukunft sehr geballt auftretende Krankheit ist, würde der Kapazitätsausbau in
ein starker Fokus auf die Einbeziehung den Bereichen Analyse und Überwachung auf Distriktebene ermöglichen,
von NTD-Maßnahmen in nationale Ge- Bedürfnisse besser an die Subdistriktregionen anzupassen. Damit wür-
sundheitsdienste gelegt werden (Inte- de die Verwendung von Praziquantel optimiert und die Ausweitung der
gration). Obgleich die Maßnahmen in Versorgung von Kindern in Afrika ermöglicht werden. Derzeit arbeitet
der Vergangenheit immer auch natio- Merck auch an einer neuen Formulierung von Praziquantel, die auch an
nale und periphere Gesundheitsdiens- Kinder im Vorschulalter gegeben werden kann; die aktuell verfügbaren
te involvierten, ist eine Verbesserung Tabletten sind nur Kinder über sechs Jahren geeignet.
der Kapazität der Gesundheitssyste-
me notwendig – insbesondere bei der
Überwachung (Monitoring), der Eva-
luierung und der Entscheidung über leistungen in abgelegenen Orten und NTDs und den daran geknüpften Pro-
lokale Interventionsstrategien. Dies Gemeinden ermöglichen oder verbes- jekten, die von anderen Sektoren
verspricht eine bessere Integration sern. Umgekehrt können Programme genutzt werden können. Zweitens
in bereits laufende (und finanzierte) im Gesundheitssektor und anderen möchten wir auf einige „strategische
Gesundheitsprogramme und Ressour- Sektoren Möglichkeiten bieten, die Ressourcen” aufmerksam machen, die
cenoptimierung durch eine bessere NTD-Interventionen sehr kosteneffizi- allgemeinere Aspekte der Bekämpfung
Planung gemäß lokaler Daten und Si- ent zu verstärken, indem sie zu bereits von NTDs beschreiben und den poli-
tuationen (s. Kasten 1). bestehenden Aktivitäten hinzugefügt tischen Entscheidungsträgern helfen
werden. In den folgenden Abschnit- können, Überschneidungen bei den
Die NTD-Maßnahmen können Ressour- ten werden zunächst „operative Res- Zielen verschiedener Sektorstrategien
cen (‚assets‘) darstellen, die die Be- sourcen” beschrieben, d.h. Prozesse, zu identifizieren.
reitstellung zusätzlicher Gesundheits- Plattformen und Charakteristika von
3.1 Operative Ressourcen von NTDs für sektorübergreifende Projekte
3.1.1 NTD-Ressourcen für Vernachlässigte Tropenkrankheiten einige nichtübertragbare Krankheiten
verursachen in anderen Gesundheits- ist seit langem bekannt. Dazu gehö-
Gesundheitssysteme
bereichen bedeutende Komorbiditä- ren Anämie (verursacht durch Haken-
3.1.1.1 Komorbiditäten ten. Der Einfluss mehrerer NTDs auf wurm und Schistosomiasis), Herz-
10 Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrierenTabelle 2: NTDs als Ursachen für chronische, nichtübertragbare Krankheiten, 2008
Chronischer Zustand NTDs als Ursache für das Fallzahl Geographische
Entstehen der Krankheit Schwerpunkte
KAPITEL 3
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Kardiomyopathie Chagas-Krankheit 8-9 Mio. Lateinamerika
Endomyokardfibrose Loaose 13 Mio. Sub-Sahara Afrika
Krebs
Blasenkrebs; Urinale Schistosomiasis 119 Mio. Afrika
Plattenepithelkarzinom
Gallengangkarzinom Opisthorchis (Saugwürmer) & 6-44 Mio. Südostasien und China
Clonorchiose (chin. Leberegel)
Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts und der Leber
Chronisch-entzündliche Trichuriose 604 Mio. Entwicklungsländer
Darmerkrankungen (Peitschenwürmer)
Megakolon und Erkrankung Chagas-Krankheit 8-9 Mio. Lateinamerika
der Speiseröhre
Fibrose im Magen-Darm-Trakt Schistosomiasis 68 Mio. Afrika, Brasilien und
und der Leber Ostasien
Leberzyste - Amöbenruhr unbekannt Indien, Lateinamerika
- Echinokokkose (Bandwürmer) unbekannt Entwicklungsländer
Chronische Nierenerkrankung
Hydronephrose und Urinale Schistosomiasis 119 Mio. Afrika
Nierenversagen
Blutzusammensetzung
Anämie - Hakenwurminfektion 576 Mio. Entwicklungsländer
- Schistosomiasis 207 Mio. Entwicklungsländer
Panzytopenie Leishmaniose 12 Mio. Indien, Afrika, Brasilien
3.1 Operational assets for cross-sectorial projects
Chronische Erkrankungen der Atemwege
Hämoptyse (Bluthusten) Paragonimiasis 21 Mio. Ostasien
(Lungenegel)
Asthma - Ascariasis (Spulwürmer) 807 Mio. Entwicklungsländer
- Toxocariasis unbekannt Weltweit
Hinweis: Inkonsistenzen in den Fällen der jeweiligen Infektion (Spalte 3) und Tabelle 1 sind auf unterschiedliche zeitliche Beobachtungen zurück-
zuführen. Wir haben uns dafür entschieden, die in der Quelle angegebenen Originalzahlen zu nennen. Quelle: Hotez, P.J., and Daar, A.S. (2008).
The CNCDs and the NTDs: Blurring the Lines Dividing Noncommunicable and Communicable Chronic Diseases PLOS Neglected Tropical Diseases,2 (10),
1-3. Originaldaten: Verschiedene (siehe Publikation). Übersetzung der Autoren.
Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrieren 11Tabelle 3: Gesundheitsbedrohungen für Frauen infolge vernachlässigter Tropenkrankheiten
Chronischer Zustand Relevante NTDs
Reproduktive Gesundheit
Unfruchtbarkeit Urogenitale Schistosomiasis, Hakenwurm
Schwere Anämie von Schwangerschaft/Stillen Hakenwurm (starker Effekt), Schistosomiasis
und hohe Müttersterblichkeit und -morbidität (schwächerer Effekt)
Anämie in Zusammenhang mit der Menstruation Hakenwurm
Kongenitale Infektion Chagas-Krankheit, Leishmaniose, Hakenwurm
Niedriges Geburtsgewicht und/oder frühe Geburt Hakenwurm und andere bodenübertragene Hel-
aufgrund einer entzündeten Plazenta oder minthen, Schistosomiasis
Blutarmut der Mutter
Verschlimmerung einer Infektion während der Lepra, Schistosomiasis
Schwangerschaft
Sexuell übertragbare Infektionen
HIV/AIDS Urogenitale Schistosomiasis,
Trichomoniasis Trichomoniasis
Soziale Exklusion und Stigma
Deformation der Gliedmaßen, Brüste, Haut und Lymphatische Filariose, Buruli Ulkus, Lepra,
Genitalien Leishmaniose
Entstellung des Gesichts Leishmaniose, Lepra
Quelle: Hotez, P.J. (2009). Empowering women and improving female reproductive health through control of neglected tropical diseases, PLOS
Neglected tropical diseases 3 (11), e559. Originalnachweis siehe Veröffentlichung. Übersetzung der Autoren.
erkrankungen (Chagas-Krankheit), Krebs und Erkrankungen in diesen drei Berei- HIV/AIDS und NTDs
(u. a. Urinale Schistosomiasis), chroni- chen. Die meisten Komorbiditäten be-
sche Lebererkrankungen (Schistosomi- treffen Frauen und Mädchen deutlich Die Beziehung zwischen NTDs und HIV/
asis und Echinokokkose) und Nierener- stärker – sei es aus biologischen Gründen AIDS – wie in Abbildung 2 schematisch
krankungen (Schistosomiasis). Tabelle 2 oder aufgrund von sozialen und kultu- dargestellt – ist insofern besonders in-
zeigt eine ausführliche Liste. rellen Normen, bzw. Rollen. teressant, als sie in beide Richtungen
verläuft: Auf der einen Seite zeigen Un-
Nicht nur stellen NTDs wichtige Ursa- In den folgenden Abschnitten werden tersuchungen, dass Menschen mit HIV/
chen für nichtübertragbare Krankhei- wir einige dieser Komorbiditäten ge- AIDS häufiger die parasitäre Chagas-
ten dar, von denen Hunderte Millionen nauer untersuchen. Sie stellen nicht Krankheit und viszerale Leishmaniose
Menschen betroffen sind. Die parasitä- nur eine erhebliche Krankheitslast dar, (VL) entwickeln. HIV/AIDS führt nicht
ren, bakteriellen und viralen Erkrankun- sondern zeigen auch einige auffällige nur zu einer vermehrten Reproduktion
gen beeinträchtigen auch die reproduk- Überschneidungen zwischen Interventi- lebender Krankheitserreger im Körper,
tive Gesundheit von Frauen, erhöhen onsprogrammen auf. Diese Überschnei- sondern erhöht auch die Immunsup-
die Ansteckungswahrscheinlichkeit mit dungen stellen eine große und wach- pression. Insbesondere VL hat sich als
sexuell übertragbaren Krankheiten und sende Zahl von Möglichkeiten dar, bei eine wichtige opportunistische Infek-
führen zu sozialer Stigmatisierung und denen NTD-Maßnahmen die Morbidität tion mit HIV herausgestellt. So haben
Ausgrenzung. Tabelle 3 gibt einen Über- in anderen Gesundheitsbereichen ver- viele Menschen in Gebieten, die ende-
blick über die Komorbiditäten von NTDs mindern. misch für VL sind, asymptomatische In-
12 Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrierenAbbildung 2: Pathogenese: Die bidirektionale Beziehung zwischen NTDs und HIV/AIDS
NTDs Erhöht die virale Belastung
Darmwurmbefall Reduziert CD4-Zellzahl
KAPITEL 3
Schistosomiasis Verursacht Anämie
Lymphatische Filariose Erhöht horizontalen Transfer
Erhöht Mutter-Kind Übertragung
HIV/AIDS
NTDs (opportunistische Erhöht die Vermehrung des
Infektionen) lebenden Erregers im Körper
Chagas-Krankheit Verstärkt die Unterdrückung
Viszerale Leishmaniose der Immunreaktion
Quelle: Adaptiert von Noblick, J., Skolnik, R., & Hotez, P. J. (2011). Linking Global HIV/AIDS Treatments with National Programs for the Control and
Elimination of the Neglected Tropical Diseases. PLoS Neglected Tropical Diseases, 5 (7), 1-4. Übersetzung der Autoren.
fektionen. Eine begleitende HIV-Infek- höhtes Risiko für HIV-Infektionen bei mit NTD-Medikamenten ausgestattet
tion erhöht das Risiko, eine aktive VL zu mit lymphatischer Filariose infizierten werden, für den Fall, dass die regio-
entwickeln, um das 100- bis 2320-fa- Personen.16 nale NTD-Prävalenz eine solche Vor-
che.14 Die beiden Krankheiten verstär- haltung nahelegt. Umgekehrt könn-
ken sich gegenseitig: HIV-infizierte Ähnliche Beziehungen können zwi- ten NTD-Programme, die bis in die
Personen sind besonders anfällig für VL, schen anderen NTDs, HIV sowie vira- abgelegensten Gebiete reichen, auch
während VL die HIV-Replikation und das len Ko-Infektionen wie Hepatitis be- die Abdeckung mit HIV-Tests und -Be-
Fortschreiten zu AIDS beschleunigt. stehen. Zum Beispiel wurde gezeigt, handlungen erweitern. Damit könnten
dass Co-Infektionen mit HIV- oder solche Programme in diesen Regionen
Auf der anderen Seite erhöhen einige Hepatitis (B und C) mit vielen un- dazu beitragen, fehlendes Bewusst-
NTDs die Wahrscheinlichkeit der Über- günstigen Folgen bei Leprapatienten sein gegenüber HIV zu verringern. Ein
tragung und/oder Entwicklung von verbunden sein können – von einer anderes Beispiel baut auf den „Com-
HIV/AIDS. Zum Beispiel kann eine Hel- höheren Anzahl von Entzündungen munity Health Worker“-Programmen
mintheninfektion im Verdauungstrakt und Nervenschäden bis zu einer er- innerhalb von HIV/AIDS-Programmen
die CD4-Zahl verringern und/oder die höhten Rückfallrate.17 auf (z. B. von PEPFAR), um vulnerable
Viruslast erhöhen sowie Anämie ver- und verwaiste Kinder zu erreichen. An-
ursachen. Eine Infektion mit Schisto- Die oben beschriebenen Verbindungen gesichts der wenig komplexen Behand-
somiasis erhöht die Wahrscheinlich- zwischen HIV/AIDS und verschiedenen lung vieler NTDs mit Medikamenten
keit einer horizontalen Übertragung NTDs erfordern eine genauere Betrach- können diese Gesundheitshilfskräfte
von HIV zwischen Individuen (siehe tung der jeweiligen Interventionspro- darin geschult werden, mögliche NTD-
Abschnitt zu FGS weiter unten). Eine gramme bezüglich des Potentials eines Co-Infektionen mit HIV/AIDS zu erken-
Helminthen-Co-Infektion ist mit ei- integrierten Ansatzes. Dazu zeigt Ab- nen und zu behandeln oder sie an das
nem erhöhten Risiko für die Mutter- bildung 3 schematisch, wie verschie- nächstgelegene Gesundheitszentrum
Kind-Übertragung von HIV verbunden, dene Programme für unterschiedliche zu verweisen. Diese Integration wür-
möglicherweise durch einen Mechanis- Bevölkerungsgruppen zusammenarbei- de auch helfen, eine große Schwäche
mus, bei dem Parasitenantigene Lym- ten könnten. Zum Beispiel könnten schulbasierter Programme zu lindern,
phozyten in utero aktivieren.15 Eine Kliniken, die Behandlungen gegen die oft nicht in der Lage sind, diejeni-
neuere prospektive Studie in Tansania HIV/AIDS sowie gegen Tuberkulose gen Kinder zu erreichen, die zu Hause
dokumentiert sogar ein signifikant er- und andere Co-Infektionen bieten, bleiben (oder bleiben müssen).18
Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrieren 13Abbildung 3: Operative Verbindungen zur integrierten Bekämpfung von NTDs und HIV/AIDS
NTD HIV/AIDS
Bekämpfung Bekämpfung
Schul- und gemeinde- Behandlungskliniken
basierte Medikamenten-
verteilung „Community health worker“
Kinder bei vulnerablen Kindern
Ausweitung
der präventiven Medikamentenverteilung
medikamen- über Geburtskliniken Anti-
tösen Behand- und Gemeinden Geburtskliniken retrovirale
Schwangere
lung durch Frauen Therapie
„Rapid Impact
Packages”
Behandlungskliniken
Gemeindebasierte
Medikamentenverteilung
Nicht
schwangere „Community health workers“
Erwachsene in der häuslichen Versorgung
Quelle: Adaptiert von Noblick, J., Skolnik, R., & Hotez, P. J. (2011). Linking Global HIV/AIDS Treatments with National Programs for the Control and
Elimination of the Neglected Tropical Diseases. PLoS Neglected Tropical Diseases, 5 (7), 1-4. Übersetzung der Autoren.
HIV/AIDS und weibliche erstmals ein Zusammenhang zwischen und den drastischen Schätzungen,
genitale Schistosomiasis FGS und HIV vermutet.27 Ab diesem die von bis zu 150 Millionen betrof-
Zeitpunkt dauerte es mehr als ein fenen Frauen und Mädchen in Subsa-
Obwohl gynäkologische Schistoso- Jahrzehnt, um einen kausalen Zusam- hara-Afrika ausgehen. Die Schätzung
miasis seit langem bekannt ist und menhang wissenschaftlich zu doku- basiert auf Belegen, dass zwischen
bereits in den 1940er Jahren in der mentieren,28,29,30,31 was im Ergebnis die einem Drittel und 75 Prozent der
medizinischen Literatur beschrie- Weltgesundheitsorganisation (WHO) Frauen und Mädchen, die mit Schis-
ben wurde,19,20 wurde das Syndrom veranlasste einen „Taschenatlas“ für tosomiasis infiziert sind, auch FGS
in den frühen 1970er Jahren ähnlich klinisches Gesundheitspersonal zur haben. Diese Zahl macht FGS – wie
zu dem heute als „Female Genital Erkennung von FGS zu erstellen.32 Im es der Forscher Peter Hotez 2013 be-
Schistosomiais“ bekannten Syndrom Jahr 2018 erstellten WHO und UN schrieb – „möglicherweise [...] zu ei-
beschrieben.21,22 Der Begriff „Female AIDS erstmals ein gemeinsames tech- ner der häufigsten gynäkologischen
Genital Schistosomiasis“ (FGS) wur- nisches Dokument, das die derzeitige Erkrankungen in Subsahara-Afrika“.35
de erstmals Mitte der 1990er Jahre Lage darstellt, die aktuellste Evidenz-
verwendet23 und aufgrund von epide- lage einer Verbindung von HIV/AIDS
miologischen, immunologischen und und FGS präsentiert und für eine groß
pathophysiologischen Daten vermu- angelegte Prävention wirbt.33
tet, dass das Syndrom einen Risiko-
faktor für die Übertragung von HIV Die Notwendigkeit, FGS als eine ernst-
darstellt.24,25 Schon damals wurde auf hafte Bedrohung für die Gesundheit
die Notwendigkeit einer spezifischen von Frauen in Afrika zu betrachten,
Gender-Perspektive hingewiesen.26 Erst ergibt sich aus den schrecklichen Fol-
2006 wurde auf Basis von Felddaten gen der Krankheit (siehe Kasten 2)
14 Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrierenDie Verbindung zwischen FGS und
einer HIV-Infektion beruht auf drei
Beobachtungen: Erstens haben Quer-
Kasten 2: Folgen von weiblicher genitaler
schnittsstudien in mehreren afrika- Schistosomiasis
nischen Ländern gezeigt, dass er-
wachsene Frauen mit urogenitaler Weibliche genitale Schistosomiasis (FGS) verursacht Läsionen und
KAPITEL 3
Schistosomiasis eine 3-4-fach höhere Narbenbildung im weiblichen Genital- und Fortpflanzungstrakt. Die-
Wahrscheinlichkeit aufwiesen auch se Läsionen bieten einfache Zugangspunkte für das HI-Virus und
HIV zu haben. Zweitens wurde bei können das Risiko für Frauen, sich mit HIV/AIDS anzustecken, ver-
jugendlichen Mädchen mit FGS ein dreifachen. Frauen, die FGS haben, haben auch häufig reproduktive
höherer Anteil an HIV-Rezeptoren auf Organschäden, die zu sexuellen und reproduktiven Gesundheitspro-
den Genitalgewebszellen gefunden als blemen wie schmerzhaftem Geschlechtsverkehr, Unfruchtbarkeit,
bei Mädchen, die keine FGS hatten. Eileiterschwangerschaft, Spontanabort, Frühgeburt und niedrigem
Drittens gibt es eine auffallende geo- Geburtsgewicht führen können. Bei Frauen und jungen (und immer
grafische Überschneidung zwischen noch sexuell inaktiven) Mädchen mit FGS wird oft fälschlicherweise
HIV-Inzidenz und FGS-Prävalenz.36 eine sexuell übertragbare Infektion (STI) diagnostiziert – was häufig
zu Stigmatisierung und Diskriminierung führt; psychische Probleme
Diese Ergebnisse lassen die Schluss- und Depressionen können die Folge sein.
folgerung zu, dass die Verhinderung
Im „normalen“ Szenario der Schistosomiasis sind die Parasiten in
der Infektion junger Mädchen mit
den kleinen Blutgefäßen im Darm und in der Blase vorhanden. Die
Schistosomiasis dazu beitragen kann,
Eier, die vom erwachsenen Parasiten kontinuierlich produziert wer-
HIV-Infektionen später im Leben zu
den, versuchen, in das Innere dieser Organe einzudringen. Von dort
reduzieren. Frauen, die mindestens
verlassen sie den Körper durch Urin oder Stuhl. Da die hygienische
einmal in ihrem Leben gegen Schisto-
Situation in vielen afrikanischen Ländern südlich der Sahara unzu-
somiasis mit Praziquantel behandelt
reichend ist, ist offene Defäkation – oft in der Nähe eines Süß-
wurden, haben später im Leben 50
wasserreservoirs – noch recht weit verbreitet und das Wasser wird
Prozent weniger häufig FGS entwi-
zur Reinigung verwendet. Diese Süßwasserressourcen sind dann die
ckelt.37 Und andere Untersuchungen
intermediäre Lebensumgebung für die Mikrofilarien, die sich aus
ergaben, dass eine Behandlung ge-
den ursprünglich im Körper des Menschen entwickelten Eiern entwi-
gen Schistosomiasis die Zahl der HIV-
ckeln. Wenn Menschen dann mit dem Wasser in Berührung kommen,
Infektionen um bis zu 16-20 Prozent
besteht die Gefahr, dass diese Filarien die Haut durchdringen.
zu verringern könnte.38
Es ist dieser Aspekt des Übertragungszyklus, der Frauen anfälliger
für Schistosomiasis macht. Sie holen Wasser aus den Gewässern,
Diese Ergebnisse deuten darauf hin,
waschen ihre Kinder und die Wäsche darin. Außerdem sind bei
dass die Integration der Behandlung
Frauen nicht nur Darm und Blase betroffen, sondern auch Genitalien.
von Schistosomiasis in die traditionel-
Aufgrund der Besonderheiten der Blutgefäße im weiblichen Becken
len HIV-Programme bei Bevölkerungs-
können Eier in die Gebärmutter und die Vagina eindringen.
gruppen, die besonders FGS-gefährdet
sind, sich möglicherweise nicht nur Vgl. Feldmeier, H. (2017): Unermessliches Leid. Neue Züricher Zeitung, 07.07.2017.
als kosteneffizient erweisen könnte,
sondern auch dazu beitragen könn-
te, vulnerable Bevölkerungsgruppen
priorisiert zu erreichen. Wichtig ist von HIV/AIDS ist durch regelmäßige angelegte präventive Behandlung mit
dabei nicht zuletzt, dass eine solche Behandlung mit Praziquantel mög- Praziquantel bei Kindern die „32-Cent-
integrierte Behandlung eine wichtige lich,39 solange es früh im Leben ver- Lösung für (die Verhinderung von)
geschlechtsspezifische Verzerrung bei abreicht wird, um chronische Schäden HIV/AIDS in Afrika“ darstellen könn-
HIV-Infektionen adressieren, indem des Genitaltraktes zu verhindern. Diese te.41,42 Die kostengünstige Behandlung
sie sich auf Mädchen und junge Frau- treten bereits bei jungen Mädchen in von NTDs in großem Maßstab könnte
en konzentrieren. Gebieten auf, in denen Schistosomia- in der Tat in das Paket kombinierter
sis endemisch ist.40 Aus dieser Über- vorbeugender Maßnahmen bei Mäd-
Die Prävention von FGS und damit eine legung heraus wurde bereits im Jahr chen, jugendlichen Mädchen und
Verringerung des Übertragungsrisikos 2009 vorgeschlagen, dass eine groß jungen Frauen aufgenommen werden
Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrieren 15und einen innovativen Weg zur „Be-
schleunigung der HIV-Prävention zur
Reduzierung von Neuinfektionen um
Kasten 3:
75 Prozent“ darstellen – wie in der UNAIDS-Roadmap „HIV Prevention 2020” –
HIV-Präventions-Roadmap 2020 erklärt
(siehe Kasten 3).43
„Beschleunigung der HIV-Prävention zur Verrin-
gerung von Neuinfektionen um 75 Prozent“
Anämie und NTDs Trotz einer signifikanten Reduktion der Neuinfektionen in den letzten
15 Jahren treten jährlich noch rund 1,8 Millionen neue HIV-Infektionen
In Ländern mit niedrigem und mitt- auf. Weltweit stecken sich pro Woche schätzungsweise 6.900 jugendli-
lerem Einkommen ist Anämie in der che Mädchen und junge Frauen (15-24 Jahre) neu mit HIV an – 5.500
Regel ein Ergebnis mehrerer Faktoren; davon in Subsahara-Afrika.
sie kann ernährungs-, infektions- oder
genetisch bedingt sein. In Bezug auf Im Rahmen der globalen Bemühungen, AIDS als eine Bedrohung für die
infektiöse (und damit vermeidbare) öffentliche Gesundheit zu beenden, haben UNAIDS, UNFPA und weite-
Ursachen von Anämie gehören Haken- re Partner eine Roadmap zur Reduzierung von HIV-Neuinfektionen um
wurminfektionen und Schistosomiasis 75 Prozent erarbeitet. Dieser Fahrplan soll von den Ländern geleitete
neben Malaria und HIV/AIDS zu den an Maßnahmen zur Ausweitung von HIV-Präventionsprogrammen – in der
den weitesten verbreiteten Ursachen. Kombination von Primärprävention und präventiven Behandlungseffek-
Anämie in der Kindheit ist sehr häu- ten – verstärken, um die globalen und nationalen Ziele zur Beendigung
fig in von Armut betroffenen Bevölke- von AIDS als Bedrohung der öffentlichen Gesundheit bis 2030 zu errei-
rungsgruppen und betrifft im späteren chen. Die Roadmap ist relevant für alle Länder mit niedrigem und mitt-
Leben Frauen im gebärfähigen Alter lerem Einkommen, konzentriert sich aber auf 25 Länder mit der höchsten
überproportional stark.46 Daher erin- Anzahl von Neuinfektionen im Jahr 2016, von denen 18 in Subsahara-
nerte die WHO jüngst daran, dass jedes Afrika liegen.*
Mädchen und jede Frau das Recht hat, Im Rahmen der Umsetzung von kombinierten Primärpräventionspaketen
regelmäßig entwurmt zu werden, und hat UNAIDS zuletzt für die Integration von Interventionen im Bereich
dass der Kampf gegen NTDs mit Gender- der reproduktiven Gesundheit geworben, um Synergien zu nutzen und das
Programmen verknüpft werden sollte.47 Leben von Frauen verbessern. Als Teil der primären HIV-Präventionspro-
gramme für Schulkinder und Mädchen wurden dabei eine HPV-Impfung
Psychische Gesundheit und zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs empfohlen sowie eine frühe
NTDs Schistosomiasis-Behandlung, um die Entstehung einer FGS zu verhin-
dern.44,45,33 Heranwachsende Mädchen und junge Frauen sollten im Rah-
Prognosen gehen davon aus, dass psy- men der Programme für sexuelle und reproduktive Gesundheit und Rechte
chische Erkrankungen bis zum Jahr (SRHR) Zugang zu regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen und frühzeitiger
2030 eine der Hauptursachen der klinischer Betreuung haben, wie z. B. HIV-Vorsorgeuntersuchungen, Fa-
weltweiten Krankheitslast darstellen milienplanung und Mutter-Kind-Programme. Auf diese Weise bieten kom-
werden.48 Komorbiditäten zwischen binierte innovative Präventionsprogramme die Chance, eine bessere und
psychischer Gesundheit und NTDs sind umfassendere Präventionswirkung zu entfalten. Gleichzeitig werden die
so alt wie die Krankheiten selbst. Die spezifischen Gesundheitsbedürfnisse der jugendlichen Mädchen und jun-
historische Behandlung von Lepra (so- gen Frauen in den ärmsten Umgebungen besser berücksichtigt.
ziale Ausgrenzung) ist dabei eines der
bekanntesten Beispiele dafür, was kör-
perliche Entstellung für Menschen be-
deuten kann.
Die Zusammenhänge zwischen NTDs
und der psychischen Gesundheit sind * Angola, Brasilien, Kamerun, China, Elfenbeinküste, Demokratische Republik Kongo, Äthiopien, Ghana,
vielfältig: Einige NTDs beeinflussen Indien, Indonesien, Kenia, Lesotho, Malawi, Mexiko, Mosambik, Namibia, Nigerien, Pakistan, Südafrika,
direkt das zentrale Nervensystem. Die Swasiland, Uganda, Ukraine, Tansania, Sambia and Simbabwe.
Neurozystizerkose (verursacht durch Fett = BMZ Partnerländer mit Gesundheitsfokus.
16 Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrierenTabelle 4: Geschätzte Prävalenz ausgewählter NTDs, die Stigma und Invalidität verursachen
NTD Einschränkungen/ Behinderung Anzahl der Fälle mit chronischen
aufgrund der Krankheit Symptomen
KAPITEL 3
Buruli Ulkus körp. Entstellung 5000/Jahr
Kutane/mukokutane Leishmaniose körp. Entstellung 1,5 Mio./Jahr
Onchozerkose Blindheit 265.000 existierende Fälle
Starker Juckreiz 764.000 existierende Fälle
Lymphatische Filariose Lymphödeme 15 Mio. existierende Fälle
Hydrocele (Wasserbruch) 25 Mio. existierende Fälle
Trachom Blindheit 8,2 Mio.
Frambösie (Yaws) körp. Entstellung 2,5 Mio.
(globale Prävalenzschätzung)
Lepra körp. Entstellung 213.000/Jahr
Schlafkrankheit (Afrikan. Neurospsychiatrische Störungen Ca. 10.000/Jahr
Trypanosomiasis)
Quelle: Litt, E., Baker, M. C., & Molyneux, D. (2012). Neglected tropical diseases and mental health: a perspective on comorbidity. Trends in Parasi-
tology, 28(5), 195–201. Übersetzung und Anpassung der Autoren.
den Schweinebandwurm) manifestiert lichkeiten infolge einer NTD-Erkran- Ausmaß von NTD-psychischen Komor-
sich meist in Form einer spät einsetzen- kung. Dies gilt insbesondere für NTDs, biditäten.
den Epilepsie. Das gleiche gilt für On- die zu Unfruchtbarkeit führen (z. B.
chozerkose-assoziierte Epilepsie (OAE), Schistosomiasis und Hakenwurm), und Kindersterblichkeit und
häufig auch als „Nickkrankheit“ be- Behinderungen zur Folge haben, wenn NTDs
zeichnet. Das Krankheitsbild der sie nicht behandelt werden (z. B. Buru-
Schlafkrankheit (afrikanische Trypa- li Ulkus, kutane Leishmaniose, Lepra, NTD-Interventionen, die auch in
nosomiasis) der zweiten Stufe um- lymphatische Filariose und Onchozer- abgelegenen Gegenden mit einge-
fasst psychiatrische Manifestationen kose).49 Frauen und Mädchen leiden schränktem Zugang zu Gesundheits-
und Koma. Außerdem können die An- dabei stets stärker unter psychischen diensten durchgeführt werden, kön-
sammlung von Schistosomiasis-Eiern Folgen und Störungen im Zusammen- nen über die eigentliche Wirkung
im Gehirn oder im Rückenmark Epilep- hang mit NTDs. hinaus unerwartete Vorteile für die
sie, halbseitige Lähmung oder Quer- Gesundheit der Patienten bieten. Ein
schnittslähmung verursachen. Tabelle 4 gibt einen Überblick der Beispiel ist der Effekt von präventi-
wichtigsten Verbindungen zwischen ver Massenbehandlung mit Azithro-
Der häufigere Zusammenhang zwi- NTDs und den daraus erwachsenden mycin gegen Trachom: Im Jahr 2009
schen NTDs und psychischer Gesund- Beeinträchtigungen. Angesichts der hat eine Studie über die Auswirkun-
heit besteht jedoch im Kreislauf von Tatsache, dass psychische Probleme gen von Anti-Trachom-Maßnahmen in
Depression, Stigmatisierung und Dis- häufig unerkannt bleiben oder nicht Äthiopien gezeigt, dass diese eine
kriminierung, dem Ausschluss von der diskutiert werden, ist eine genaue Verminderung der Kindersterblichkeit
vollständigen Teilhabe an der Gesell- Schätzung der globalen Prävalenz eine zur Folge hatte.50 Dieser Einfluss wur-
schaft, der Verringerung von Bildungs- Herausforderung. Die in Spalte 3 von de in cluster-randomisierten Studien
chancen und dem Ausschluss von Tabelle 4 angegebenen Fallzahlen ge- in Niger, Malawi und Tansania weiter
Einkommens- und Beschäftigungsmög- ben dennoch einen Hinweis auf das untersucht. Das Ergebnis war, dass die
Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrieren 17Behandlung bei Kindern im Alter von diese Maßnahmen als Anknüpfungs- 3.1.1.3 NTD-Versorgungs-
ein bis fünf Monaten die stärkste Wir- punkt genutzt werden, um zusätz- ketten und Gesundheits-
kung zeigte (in der Größenordnung liche, einfach durchzuführende In-
von 25 Prozent Verringerung der Kin- terventionen in diese Gegenden zu
systeme
dersterblichkeit).51 bringen, Tests für spezifische Gesund- Die Durchführung von NTD-Maßnah-
heitsprobleme durchzuführen und bei men ist von einem umfangreichen,
der Überwachung von neu auftreten- aber gut funktionierenden System
3.1.1.2 Regelmäßiger den Krankheiten zu helfen. Die Be- von Logistik- und Lieferketten abhän-
Gesundheitskontakt fähigung der Menschen vor Ort, bei gig,52 auf dem Gesundheitssysteme
der Durchführung eines einfachen aufbauen können, um diesen häufig
Die regelmäßige, in den Gemeinden Maßnahmenpakets behilflich zu sein, unterschätzten Aspekt der Gesund-
stattfindende Durchführung von NTD- kann auch einen resilienzstärkenden heitssystemstärkung zu verbessern.
Interventionen bietet mindestens Effekt haben. Entsprechende Schu- Gemeinsam haben das Partnernetz-
einen jährlichen Kontakt abgelege- lungsmaßnahmen der ortsansässigen werk aus Pharmaunternehmen, WHO,
ner Gegenden mit dem lokalen/na- freiwilligen Helfer können die Voraus- Partnerländern und NGDOs die Medi-
tionalen Gesundheitssystem. Da die setzung dafür schaffen, dass entste- kamentenlieferungen von mehr als
Hilfe hauptsächlich von ortsansässi- hende Epidemien von diesen frühzei- 700 Millionen Tabletten im Jahr 2009
gen Freiwilligen geleistet wird, können tig erkannt werden können. auf mehr als 1,5 Milliarden Tabletten
Abbildung 4: Geographische Konzentration vernachlässigter Tropenkrankheiten
Keine NTDs
1-2
3-4
5-6
7-8
Quelle: The Carter Center for Guinea
Worm Disease, STH, Trachoma, Schisto-
somiasis, Onchocerciasis, Lymphatic
Filariasis. WHO für Chagas-Krankheit,
Denguefieber und Leishmaniose.
Hinweis: Die letzten Beobachtungen
variieren zwischen 2013 und 2016.
Analyse und Illustration CPC Analytics.
18 Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrierenim Jahr 2016 erhöht (siehe Tabel- nur 20 Prozent der Medikamente für heblichen Mengen nicht gemeldeter
le 5). Diese Lieferkette umfasst alle die vorbeugende Massenbehandlung Medikamente weder verloren gingen
Schritte von der ersten Meile (Antrag pünktlich geliefert, d.h. zwei Monate noch abgelaufen waren, sondern wie-
für Arzneimittelspenden,* Produktion, vor dem Termin für die präventive Mas- sen auf Informationslücken im Ma-
Versand und Transport zu den Zentra- senbehandlung im Land. 2017 hatte nagement der Lieferketten für Medika-
len Medizinischen Lagern in den Län- dieser Anteil 60 Prozent erreicht.54 Ein mente in endemischen Ländern hin.**
KAPITEL 3
dern)53 bis zur letzten Meile (Vertei- weiteres Beispiel für Verbesserungen ist
lung der notwendigen Medikamente die Reduzierung von nicht oder falsch In einer Analyse der NTD-Lieferketten
an die Gemeinden und die jeweiligen gemeldeten Medikamentenbeständen wurde das größte Potenzial bei der
Orte, an denen die vorbeugende me- in den Empfängerländern. Eine Dele- Synchronisierung von NTD-Behand-
dizinische Behandlung in gefährdeten gation der WHO besuchte 2016 sechs lungsprogrammen mit der Verteilung
Gebieten durchgeführt wird). prioritäre Länder und zählte rund 180 von Bettnetzen, Ernährungskampag-
Millionen nicht gemeldete Tabletten, nen und Impfkampagnen identifiziert.
Das Management dieser Lieferketten die zwischen 2012 und 2015 geliefert Im Gegensatz dazu folgen Lieferket-
hat sich als herausfordernde Auf- worden waren. Die Mission konnte zu ten, die eine häufige Aufstockung von
gabe erwiesen. Die erreichten Fort- 73 Prozent dieser nicht gemeldeten Waren erfordern, z. B. die Lieferketten
schritte sind jedoch ermutigend. Zum Tabletten Informationen finden. Die für essenzielle Arzneimittel, gewöhn-
Beispiel wurden noch im Jahr 2015 Untersuchungen zeigten, dass die er- lich anderen Prozessen.55
* Der Antrag eines Landes auf Arzneimittel
umfasst mehr als nur die Bestellung von Ta-
bletten, sondern auch „Informationen über
die Krankheitslast, die Anzahl der zu behan-
delnden Patienten, das Datum der geplanten
MDAs und die Mechanismen für die Verteilung
gespendeter Medikamente. Die Anträge umfas-
sen auch Strategien für die Überwachung und
Bewertung, die angemessene Ausbildung und
Kontrolle von Lehrern und Gesundheitsperso-
nal, die für die Verteilung von Medikamenten
verantwortlich sind, und die Verhinderung
von Reinfektionen (d.h. Bereitstellung von
Gesundheitserziehung, Wasser und sanitären
Einrichtungen).“ – Übersetzung der Autoren
** Die Mission identifizierte drei Hauptgrün-
de für diese Diskrepanzen: a) Informationen
über die Menge an auf (sub)nationaler Ebene
verfügbaren PC-Medikamenten waren zwar auf
Länderebene verfügbar, wurden aber nicht kor-
rekt an die WHO gemeldet; b) einige der wäh-
rend der MDA-Kampagnen an Personen abgege-
benen Behandlungen wurden nicht an die WHO
gemeldet; und c) es gibt Informationskommu-
nikationslücken zwischen den Programmen, die
die PC-Medikamentenlieferungen durchführen,
und dem NTD-Programm-Manager hinsichtlich
des gelieferten, verwendeten und verfügbaren
Saldos.
Vernachlässigte Tropenkrankheiten integrieren 19Eine bessere Zusammenarbeit zwi- trächtigt. Neben dem direkten Effekt von lokalen Behörden genutzt wer-
schen den Kampagnen könnte theo- von NTD-Maßnahmen auf die Ge- den, indem die von NTD-Kampagnen
retisch von einer vollständigen Inte- sundheit haben sie deshalb auch das erhobenen Daten und Informationen
gration des Managements bis hin zu Potenzial, die Wirkung verschiedener herangezogen werden, um dort In-
gemeinsamer Infrastruktur reichen. anderer Initiativen zu verbessern. vestitionen in Wasserversorgung, Ab-
Eine der zentralen Überschneidungen Dazu gehören Programme zur Ernäh- wasserentsorgungsinfrastruktur und
scheint im Teilen von Verteilungs- rungssicherheit, Ernährungsprogram- Umweltverbesserungen zu priorisieren,
netzwerken und -ressourcen zu lie- me, Kampagnen zur Bekämpfung des wo sie am dringendsten benötigt wer-
gen. Zum Beispiel hat einer der Leiter Hungers und der Verstärkung der so- den und womöglich auch die größten
des NTD-Kontrollprogramms in Malawi zialen Absicherung sowie Bildungs- Wirkungen entfalten können. Dies gilt
eine Vereinbarung mit dem Direktor programme und Beschäftigungs- sowohl in ländlichen als auch in Gebie-
des Expanded Program on Immuni- förderung. Zu letzteren kann man ten an den Stadträndern. Tatsächlich
zation (EPI), um EPI-Fahrzeuge zu insbesondere die langfristigen wirt- werden Städte aufgrund der fortschrei-
leihen, wenn sie nicht anderweitig schaftlichen Folgen der erfolgreichen tenden Urbanisierung und des inter-
genutzt werden. Im Gegenzug wer- Ausrottung der Hakenwurmerkran- nationalen Reiseverkehrs zu wichtigen
den die Betriebskosten der Fahrzeuge kung aus dem amerikanischen Süden Knotenpunkten für die Übertragung
übernommen.56 hervorheben, die um 1910 begann,58 von Infektionskrankheiten, wie die
sowie die langfristigen Auswirkungen jüngsten durch Vektoren ausgelösten
Neben dieser Zusammenarbeit auf der von Investitionen in die schulische Krankheitsausbrüche zeigen.61
„letzten Meile“ gibt es auch Initiati- Entwurmung in Kenia anführen.59
ven, um die Versorgungskette der ers-
ten Meile zu straffen: Ein öffentlich- Obwohl die Auswirkungen auf das 3.1.4 Unterstützung der
privates Konsortium gründete das NTD Wachstum, die Ernährung, die Bil- NTD-Programme durch
Supply Chain Forum (NTDSCF), das dungsleistung und die Arbeitsproduk-
andere Sektoren
einen speziellen „DHL control tower“ tivität für über den Boden übertragene
einrichtete, um das Management und Helminthen und Schistosomiasis gut
Präventive oder aufklärende Ge-
die Sichtbarkeit bei der Verfolgung beschrieben wurden, ist die kumula-
sundheitsprogramme können stär-
von Aufträgen und Sendungen zentra- tive Belastung durch Infektionen mit
ker für NTD-Interventionen genutzt
lisiert zu organisieren.57 multiplen NTDs bisher nur schlecht
werden. Beispiele für solche Pro-
dokumentiert.60 Der Effekt der Be-
gramme – bekannt, aber immer
kämpfung mehrerer NTDs ist deshalb
noch weitgehend unterbewertet –
3.1.2 Unterschätzte Last wohl noch viel bedeutender für die
sind Schulgesundheitsprogramme,
der NTDs auf Gesundheit menschliche Gesundheit, das Wohl-
Impfprogramme und Mutter-Kind-
befinden und die Lebenschancen, als
und Lebensumstände Gesundheitsprogramme sowie För-
dies bisher gezeigt werden konnte.
derprogramme für Jugendliche, bei-
Vernachlässigte Tropenkrankheiten spielsweise im Bereich der sexuellen
treten meist geballt in von Armut be- und reproduktiven Gesundheit. Die
troffenen Bevölkerungsgruppen auf, 3.1.3 NTDs zur Identifi- Logik kann auf weitere Sektoren
d.h. oftmals sind die Menschen mit kation von Armut und ausgeweitet werden. Überall dort,
mehreren NTDs gleichzeitig konfron- Vernachlässigung wo spezifische Risikogruppen wäh-
tiert. Viele NTDs werden nur in einem rend ihres Lebensverlaufs erreicht
späten Stadium klinisch sichtbar und In Gebiete, in denen NTDs hochen- werden können, könnte eine NTD-
werden häufig nur in anderen medizi- demisch sind, wird mit hoher Wahr- Behandlung „andocken“; zum Bei-
nischen/gesundheitlichen Bereichen scheinlichkeit die öffentliche Grund- spiel bei Programmen für bestimmte
identifiziert (siehe Abschnitt über versorgung über die Sektoren hinweg Berufsgruppen oder Genossenschaf-
Komorbiditäten oben). Zuvor verur- sehr eingeschränkt sein. Diese geogra- ten sowie landwirtschaftlichen Un-
sachen sie versteckte, nur langfristig phische und demographische Überlap- terstützungsinitiativen und Ernäh-
sichtbare substantielle Morbidität, pung von NTD-Prävalenz und Armut rungsprogrammen.
die die Leistungsfähigkeit von Schul- kann aber umgekehrt als Ressource
kindern und die Arbeitsproduktivität zur Programmsteuerung dienen. Die- Indem sichergestellt würde, dass die
von Erwachsenen ernsthaft beein- se „Proxy-Funktion“ von NTDs kann NTD-Anforderungen beim Bau, bei der
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