Adult Advanced Life Support - Aktuelle Richtlinien der Herz-Kreislauf-Wiederbelebung
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Adult Advanced Life Support Aktuelle Richtlinien der Herz-Kreislauf- Wiederbelebung Ass. Dr. Daniel Kiblböck Interne II – Kardiologie Krankenhaus d. barmherzigen Schwestern Linz FA. Dr. Henrik Fischer Abt. für Herz-, Thorax- u. Gefäßchirurgische Anästhesie u. Intensivmedizin, AKH Wien
Themen • Wissensstanderhebung der OÖ. Notärzte - Fragebogen • Adult Advanced Life Support – Algorithmus • Ursachen eines Herz-Kreislaufstillstandes • Post-resuscitation care • Auflösung des Fragebogens u. Diskussion
ERC guidelines 2005
Ziel der Wissensstanderhebung
• Wie hängt das Wissen über die aktuellen Reanimationsrichtlinien
mit der praktischen Erfahrung bzw. mit dem Training der
Notärzte zusammen?
• Ist das Intervall der ERC guidelines Aktualisierung von 5 Jahren
ideal?
• Erhebung findet 2009 in Oberösterreich statt
Ablauf der Studie • Einwilligungserklärung • demographische Fragen u. Erfahrungsfragen • Wissensfragen Die Daten werden anonym erhoben! Vielen Dank für Ihr Mitwirken!
ERC guidelines 2005
Adult Advanced Life Support - Algorithmus
Adult ALS – Algorithmus – Teil 1
Notfallcheck
• Eigenschutz
Handschuhe, überprüfen der Umgebung
• Bewußtseinskontrolle
Ansprechen – Berühren – Schmerzreiz
• Atemwege überprüfen
Atemwege gegebenfalls freimachen
• Kontrolle der Atmung u. des Carotispulses
gleichzeitige Durchführung
Cave: Schnappatmung = Zeichen des Herz-Kreislauf-Stillstandes
Atemwegsobstruktion
Basic Life Support – CPR 30 : 2
• 30 Herzdruckmassagen : 2 Beatmungen
• Position:
Mitte des Brustkorbs
in der Körpermittellinie
• Drucktiefe: 4-5cm
• Kompressionsrate: 100/minBasic Life Support – CPR 30 : 2
• Beatmungszeit: 1 sec.
• Beatmungsfrequenz: 10 / min
• Erfolgskontrolle:
sichtbare Hebung des Brustkorbs
Cave:
Vermeidung einer Hyperventilaton
pCO² < 30mmHg - cerebralen VasokonstriktionAdult ALS – Algorithmus – Monitoring
Adult ALS – Algorithmus – Teil 2
Rhythmus - Analyse
• Kammerflimmern • Asystolie
• pulslose ventrikuläre Tachykardie • pulslose elektrische Aktivität
• pulslose Torsade de pointes -
TachykardieDefibrillierbare Rhythmen
Kammerflimmern
Pulslose ventrikuläre Tachykardie
Pulslose Torsade de pointes TachykardieDefibrillation – biphasisch vs. monophasisch
• 1. Schock: 150 – 200 J biphasisch
• alle weiteren Schocks:
200 – 360 J biphasisch
• alle Schocks: 360 J monophasisch
Effektivität des ersten Schocks bei VF/VT:
• biphasisch 86 - 98%
• monophasisch 54 – 91%Algorithmus defibrillierbarer Rhythmus
• 1. Schock: 150 –200 J biphasisch
• weitere Schocks: 200 - 360 J biphasisch
Atemwegsmanagement:
Beatmung – Intubation – alternative Atemwegssicherung
• nach 2. Schock: Adrenalin 1mg i.v. (alle 3-5min)
• nach 3. Schock: Sedacoron 300mg i.v. (einmaliger Bolus)Präkordialer Faustschlag
Indikation:
1. beobachteter u. monitorüberwachter
Herz-Kreislauf-Stilstand
2. VT / VF
3. Kein Defibrillator vorhanden
Technik:
kräftiger Schlag mit der ulnaren Seite der fest
geschlossenen Faust aus einer Höhe von etwa
20-30cm auf die untere Hälfte des Brustkorbs
Effektivität:
am höchsten bei einer Kammertachykardie u.
Abgabe eines präkordialen Faustschlages
innerhalb von 10 sec.
entspricht ca. 40 - 50 JPräkordialer Faustschlag
Rhythmus - Analyse
• Kammerflimmern • Asystolie
• pulslose ventrikuläre Tachykardie • pulslose elektrische Aktivität
• pulslose Torsade de pointes -
TachykardieNicht defibrillierbarer Rhythmus
Asystolie
Pulslose elektrische Aktivität /
elektromechanische DissoziationAlgorithmus nicht defibrillierbarer Rhythmus • CPR 30 : 2 • Rhythmuskontrolle nach 2 min Atemwegsmanagement: Beatmung – Intubation – alternative Atemwegssicherung • Adrenalin 1mg i.v. (alle 3-5min) sobald als möglich • Atropin 3mg i.v. (einmaliger Bolus)
Atemwegsmanagement
Oro- / nasotracheale Intubation
- bester Aspirationsschutz
- Beachtung der sicheren Intubationskriterien
(Stimmritze, Kapnometrie)
Larynxmaske
Combitubus Cave:
Patient verstirbt nicht, weil er
nicht intubiert wurde, sondern
an der Hypoxie.Vasopressin
• 1442 Patienten
Adrenalin 1mg repetitiv u. Vasopressin 40U
• 1452 Patienten
Adrenalin 1mg rep. u. NaCl (Placebo)
primärer Endpunkt:
- survival to hospital admission
sekundärer kombinierter Endpunkt:
- ROSC
- survival to hospital discharge
- good neurologic recovery
- 1-year survival
kein signifikanter Unterschied
P-Y. Gueugniaud M.D., PhD. et al. NEJM 2008Adrenalin - Vasopressin
Adrenalin alpha-Rezeptor: periphere Vasokonstriktion – SVR
beta1-Rezeptor: pos. chronotrop - HR
Verbesserung d. cerebralen u. koronaren Perfusion
nachteilige Effekte nach ROSC: - Tachykardie
- myokard. Perfusion
- proarrhythmogen (VT, Vfib)
Vasopressin Aktivierung von V1-Rezeptoren an glatten Muskelzellen
starker Vasokonstriktor
verbesserte Hämodynamik in tierexperimentellen u.
klinischen Studien bestätigt
Metaanalyse: keine signifikanten Unterschiede bei ROSC,
24h Mortalität u. Tod
Statement des ERC zu Vasopressin:
„Aufgrund fehlender Evidenz kann derzeit keine Empfehlung für oder gegen
den Einsatz von Vasopressin als Alternative oder in Kombination mit
Adrenalin gegeben werden.“Lidocain
Indikation:
- refraktäres Kammerflimmern
- pulslose ventrikuläre Tachykardie
wenn Amiodaron nicht vorhanden ist !!
Wirkung: Hemmung des schnellen Natrium-Einstroms
membranstabilisierendes Antiarrhythmikum - Klasse Ib
- Verlängerung der Refraktärzeit
- verringert Automatizität des Ventrikels
- unterdrückt ektope ventrikuläre Aktivität
Dosierung: 100mg i.v. (1 –1,5mg/kg KG)
ev. weiterer Bolus mit 50mg
Überdosierung: ab 3mg/kg KG innerhalb 1h
Parästhesien, Müdigkeit, Verwirrtheitszuständen,
Muskelzuckungen, KrampfanfälleUrsachen einer kardiopulmonalen Reanimation Pell JP et al., Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003;89:839—42.
Ursachen einer CPR - 4 H‘s + HITS H Hypoxie H Hypo-/Hyperkaliämie, metabolische Urs. H Hypovolämie H Hypothermie H Herzbeuteltamponade I Intoxikation T Thrombose koronar/pulmonal S Spannungspneumothorax
ROSC – was nun ?!
Post resuscitation care A Airway: Atemwege überprüfen B Breathing: Beatmung C Circulation: EKG-Monitoring, BGA D Disability: neurologische Beurteilung, GCS E Exposure: Untersuchung, Exploration
Post cardiac arrest care bundle Nolan JP, Soar J (2008) Post resuscitation care – Time for a care bundle? Resuscitation 76: 161-162 U. Kreimeier, M. Holzer et. al, ERC Leitlinien 2005 – Umsetzung im klinischen Bereich, Notfall Rettungsmed 2008;11:91-98.
Präklinische Kühlung
• Zieltemperatur: 32 – 34°C
• Ringerlaktat 30ml/kg KG 4°C
• Auflegen von Cool-packs
Kontraindikation:
• Lungenödem
U. Kreimeier, M. Holzer et. al, ERC Leitlinien 2005 – Umsetzung im klinischen Bereich, Notfall Rettungsmed 2008;11:91-98.Milde therapeutische Hypothermie
Milde therapeutische Hypothermie:
Kühlung des Patienten auf 32 – 34°C auf der
Intensivstation für 12 – 24hTake home message
NIKE - Prinzip
• CPR 30 : 2
• Defibrillation bei VFib/VT
• no-flow-time kurz halten
• Atemwegsmanagement
• medikamentöse TherapieHerzlichen Dank für die Aufmerksamkeit
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