Allgemeine Versicherungsbedingungen für die spezielle Vollkosten-Auslandskranken-Gruppenversicherung (U) - Hallesche
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Allgemeine Versicherungsbedingungen für die
spezielle Vollkosten-Auslandskranken-Gruppenversicherung (U)
Fassung Januar 2024
Erläuterungen (3) Als Ausland gelten alle Länder mit Ausnahme des-
jenigen, aus dem der Hauptversicherte im Auftrag des
Der Versicherungsnehmer ist die Gruppenspitze als Versicherungsnehmers ausreist oder ursprünglich aus-
Vertragspartner des Versicherers. Hauptversicherte sind gereist ist.
die nach den Vereinbarungen des Gruppenversiche-
rungsvertrages bestimmten Personen, soweit sie zum (4)
Versicherungsschutz angemeldet sind. Mitversicherte a) Erfordert ein langfristiger Auslandsaufenthalt eine
Personen sind die Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Ausdehnung des Versicherungsschutzes für die Dauer
Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Kinder und eines vorübergehenden Inlandsaufenthaltes, so gilt die
sonstige (nach dem Gruppenversicherungsvertrag) mit- Fortführung der Versicherung und die Ausdehnung des
versicherbaren Personen, soweit sie zum Versiche- Versicherungsschutzes auf das Inland bis zur Dauer von
rungsschutz angemeldet sind. jeweils drei Monaten als vereinbart.
Der Versicherungsschutz b) Benötigt eine versicherte Person eine Verlängerung
der Versicherung wegen Fortfall der ursprünglichen
§ 1 Versicherungsfähigkeit, Versicherungsnehmer, Versicherungsberechtigung im Gruppenversicherungs-
versicherte Personen vertrag (§ 14 Nr. 2 b)), so ist dies bis zu einer Dauer von
(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz im Aus- drei Monaten möglich. In diesem Fall kann mit Zustim-
land für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag mung des Versicherungsnehmers die Verlängerung des
genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, Versicherungsschutzes innerhalb des Gruppenversiche-
damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche rungsvertrages beantragt werden.
Dienstleistungen. Im Versicherungsfall (§ 1 Nr. 5)
(5) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige
erbringt der Versicherer Ersatz von Aufwendungen für
Heilbehandlung einer versicherten Person wegen
Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen.
Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall be-
(2) Bei der langfristigen Auslandskranken-Gruppen- ginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach
versicherung wird für Versicherungsfälle, medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht
mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krank-
a) die vor Zugang der Anmeldung beim Versicherer ein- heit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der
getreten sind, ab Beginn des Versicherungsschutzes bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so
(§ 2) nur dann geleistet, wenn sie dem Versicherer entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.
ordnungsgemäß angezeigt worden sind (§ 2a Nr. 4), und
der Versicherer für sie keinen Ausschluss vom Als Versicherungsfall gelten auch
Versicherungsschutz erklärt oder erklärt hat.
a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behand-
b) die auf ein erhöhtes Risiko (z.B. Vorerkrankungen, lung wegen Schwangerschaft und die Entbindung.
Beruf, Sport) zurückzuführen sind, ab Beginn des Außerdem Fehlgeburten und nicht rechtswidrige
Versicherungsschutzes (§ 2) nur dann geleistet, wenn Schwangerschaftsabbrüche;
das erhöhte Risiko dem Versicherer ordnungsgemäß
b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von
angezeigt worden ist (§ 2a Nr. 4), und der Versicherer
Krankheiten (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), in den
für sie keinen Ausschluss vom Versicherungsschutz
Tarifen für stationäre Heilbehandlung jedoch nur dann,
erklärt oder erklärt hat.
wenn diese aus medizinischen Gründen stationär durch-
geführt werden müssen;
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 39c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind; Gruppenversicherungsvertrag als Versicherungsbeginn
vereinbart ist.
d) die spezialisierte ambulante Palliativversorgung und
die stationäre Versorgung in einem Hospiz, sofern der (2) In der kurzfristigen Auslandskrankenversicherung
Tarif Leistungen hierfür vorsieht. ist der Versicherungsbeginn das Datum der Ausreise.
(6) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich (3) In der langfristigen Auslandskrankenversicherung
aus der Versicherungsbestätigung, späteren schrift- ist der Versicherungsbeginn der in der Anmeldung
lichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versiche- genannte Zeitpunkt. Dieser darf jedoch – gerechnet vom
rungsbedingungen für die spezielle Vollkosten-Aus- Tag der Ausstellung der Anmeldung – nicht mehr als 6
landskranken-Gruppenversicherung einschließlich Monate in der Zukunft liegen.
Tarif, dem Gruppenversicherungsvertrag sowie den
gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis (4) Abweichend von Nr. 3 ist der Versicherungsbeginn
unterliegt deutschem Recht. das Datum des erstmaligen Zugangs des Anmelde-
formulars beim Versicherer, wenn das Anmeldeformu-
(7) Sofern und soweit der Versicherungsnehmer die ihm lar erst im übernächsten Monat (oder später) nach dem
zustehenden Rechte und Pflichten aus dem Versiche- dort genannten Zeitpunkt zugeht (§ 2a Nr. 2).
rungsverhältnis auf den Hauptversicherten übertragen
hat und diese vom Hauptversicherten übernommen wur- Geht die Anmeldung erst im übernächsten Monat (oder
den, gelten die den Versicherungsnehmer betreffenden später) nach dem erstmaligen Zugang des Anmelde-
Regelungen gleichermaßen für den Hauptversicherten. formulars beim Versicherer ein, gilt abweichend von
Satz 1 und Nr. 3 als frühester Versicherungsbeginn das
(8) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung Datum des Eingangs der Anmeldung.
der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungs-
schutz verlangen, sofern die versicherte Person die (5) Bei Vertragsänderungen gelten § 2 Nr. 1 bis 4 und §
Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt 1 Nr. 2 für den hinzukommenden Teil des Versiche-
und der Gruppenversicherungsvertrag das zulässt. Der rungsschutzes.
Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in
angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben (6) Durch die Änderung des Versicherungsschutzes im
erhalten; eine etwa nach den technischen Berechnungs- Laufe der Versicherungsdauer ändert sich das beim
grundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem ursprünglichen Abschluss des Vertrages festgelegte
Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alte- Versicherungsjahr nicht.
rungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berech-
(7) Bei Neugeborenen beginnt der langfristige Versiche-
nungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versi-
rungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne
cherungsschutz höher oder umfassender ist, kann
Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage
insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Nr. 3 und 4) verlangt
der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim
oder ein Leistungsausschluss bzw. eine Leistungsein-
Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur
schränkung erklärt werden.
Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage
Der Umwandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- der Geburt rückwirkend erfolgt. Ab Geburt besteht in
versicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund diesem Zusammenhang auch Versicherungsschutz für
nicht entfallen ist. Die Umwandlung des Versicherungs- alle vor Vollendung der Geburt entstandenen gesund-
schutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge heitlichen Beeinträchtigungen, Geburtsschäden sowie
geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen angeborene Krankheiten und Anomalien. Die
Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. monatlichen Beitragsraten sind erst vom auf die Geburt
folgenden Monat an zu zahlen. Der
§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender
als der eines versicherten Elternteils sein.
(1) Versicherungsschutz besteht mit Versicherungs-
beginn, jedoch nicht vor dem Termin, der für den
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 39(8) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, Versicherers gestellten Fragen zu den Gesundheits-
sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch verhältnissen sind vollständig zu beantworten.
minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko
ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur ein- (5) Der Versicherer stellt bei der langfristigen Auslands-
fachen Beitragshöhe zulässig. krankenversicherung auf Wunsch für jeden Hauptversi-
cherten eine Versicherungsbestätigung aus.
§ 2a Anmeldung, Versicherungsbestätigung
§ 3 Wartezeiten
(1) Die Anmeldung zur Gruppenversicherung
übernimmt der Versicherungsnehmer. Die Anmeldung Auf Wartezeiten wird verzichtet, soweit der Tarif nichts
erfolgt gesondert für: anderes vorsieht.
a) Kurzfristige Auslandsaufenthalte § 4 Umfang der Leistungspflicht
Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, die Summe (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben
der zu versichernden Reisetage dem Versicherer anzu- sich aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen,
geben. Dem Versicherer wird dabei das Recht einge- dem Tarif und gegebenenfalls gesondert getroffenen
räumt, die Angaben gegebenenfalls anhand der Auf- Vereinbarungen.
zeichnungen des Versicherungsnehmers nachzuprüfen.
(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den
b) Langfristige Auslandsaufenthalte Ärzten und Zahnärzten, Krankenhausambulanzen und
Medizinischen Versorgungszentren zur ambulanten
Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, zu versi-
Heilbehandlung sowie im Tarif aufgeführten Leistungs-
chernde Auslandsaufenthalte dem Versicherer mit
erbringern frei, die nach dem für das jeweilige Aufent-
Angabe des Versicherungsbeginns auf dem vom
haltsland geltenden Recht zur Heilbehandlung zugelas-
Versicherer zur Verfügung gestellten und dafür be-
sen sind. Es dürfen auch Heilpraktiker im Sinne des
stimmten Meldeblatt anzuzeigen.
deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genom-
(2) Die Anmeldungen für den laufenden Monat müssen men werden.
dem Versicherer spätestens am letzten Tag des Folge-
(3) Sofern ein Tarif Leistungen für Heilmittel vorsieht,
monats zugegangen sein. Die Folgen einer verspäteten
müssen diese von Ärzten, Heilpraktikern oder Angehö-
Anmeldung für den Versicherungsbeginn und den
rigen von Heil-/Hilfsberufen (wie Masseure, Kranken-
Beginn des Versicherungsschutzes sind in § 2 Nr. 4
gymnasten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logo-
geregelt. Besondere Vereinbarungen bezüglich des
päden, Podologen, Diätassistenten, Oecotrophologen,
Meldeverfahrens sind möglich.
Ernährungswissenschaftler) erbracht werden, sofern
(3) Stellt sich erst im Laufe eines als kurzfristig vorgese- diese nach dem für das jeweilige Aufenthaltsland
henen und erfassten Auslandsaufenthaltes heraus, dass geltende Recht zur Heilbehandlung zugelassen sind.
der Aufenthalt länger dauert, so ist der Aufenthalt als
(3a) Sofern ein Tarif Leistungen für digitale
langfristiger Auslandsaufenthalt nachzumelden. Die Gesundheitsanwendungen vorsieht, muss eine solche
bereits entrichteten Beiträge werden entsprechend ange- Anwendung ein Medizinprodukt niedriger Risikoklasse
rechnet. (I oder IIa) sein, deren Hauptfunktion wesentlich auf
digitalen Technologien beruht und dazu bestimmt sein,
(4) Ist im Gruppenversicherungsvertrag eine Gesund- bei den versicherten Personen oder in der Versorgung
heitsprüfung vorgesehen, wird für die nach § 1 Nr. 2 durch die in § 4 (3) genannten Leistungserbringer die
ausgeschlossenen Versicherungsfälle der Versiche- Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung
rungsschutz durch die Abgabe einer Gesundheits- von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung,
erklärung in der Anmeldung beantragt. Sofern diese Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder
Versicherungsfälle versicherbar sind, können für deren Behinderungen zu unterstützen.
Mitversicherung besondere Bedingungen (z. B. Risiko-
(4) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von
zuschläge, Höchstbeträge oder Leistungseinschränkun-
den in Nr. 2 genannten Behandelnden verordnet werden.
gen) vereinbart werden. Die auf dem Formblatt des
Als Arzneimittel gelten auch bestimmte medikamenten-
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 39ähnliche Nährmittel, die zwingend erforderlich sind, um c) wenn es sich um eine medizinisch notwendige statio-
schwere gesundheitliche Schäden, z.B. bei Enzym- näre Heilbehandlung zum Zwecke eines operativen Ein-
mangelkrankheiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, griffs handelt, oder
zu vermeiden und die insbesondere enteral oder paren-
teral verabreicht werden. d) für die ersten 3 Wochen einer medizinisch
notwendigen Anschlussheilbehandlung (AHB), welche
(5) Bei medizinisch notwendiger stationärer innerhalb von 28 Tagen nach einer stationären
Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl Akutbehandlung beginnt. In Deutschland muss darüber
unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die hinaus die AHB in einer Einrichtung erfolgen, welche
unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über von einem gesetzlichen Rehabilitationsträger für die
ausreichende diagnostische und therapeutische Mög- jeweilige AHB zugelassen ist. Weitere Voraussetzung
lichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. ist, dass ein Antrag auf Leistungen bei einem
Hierzu zählen auch Militärkrankenhäuser. gesetzlichen Rehabilitationsträger, sofern ein solcher im
jeweiligen Aufenthaltsland existiert und dieser dem
(6) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehand- Grunde nach leistungspflichtig ist, vor Beginn der AHB
lung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanato- schriftlich gestellt und beschieden wurde. Soweit dabei
riumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten Leistungen bewilligt werden, sind diese vorrangig in
aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzung von Nr. Anspruch zu nehmen.
4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann
gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der (7) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für
Behandlung schriftlich zugesagt hat. Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und
Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend
Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden
auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso
und -Sanatorien geleistet. Als Sanatorien gelten Anstal- Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt
ten, die unter der verantwortlichen Leitung und Aufsicht werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder
eines ständig dort anwesenden Arztes stehen und in Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer
denen Kurbehandlungen stationär durchgeführt werden. kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herab-
Für die Erstattung von Sanatoriumskosten, soweit der setzen, der bei der Anwendung vorhandener schul-
Tarif Leistungen hierfür vorsieht, ist Voraussetzung, medizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen
dass die medizinische Notwendigkeit durch ein ärztli- wäre.
ches Attest nachgewiesen und vom Versicherer aner-
kannt wird. (8) Die Kosten für die Unterbringung, Verpflegung und
Pflege des gesunden Neugeborenen sind bei Nachver-
Eine schriftliche Leistungszusage ist nicht erforderlich, sicherung gemäß § 2 Nr. 7 mitversichert – mit
a) wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt bzw. Ausnahme eines Krankenhaustagegeldes.
wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskran-
kenhaus in der Umgebung des Versicherten ist und aus- (9) Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt
schließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen nach Maßgabe der Satzung.
durchgeführt werden sollen, die eine stationäre Auf-
nahme und Therapie erfordern, oder (10) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten
voraussichtlich 2.000 € überschreiten werden, kann die
b) wenn während des Aufenthaltes in der Krankenan- versicherte Person in Textform Auskunft über den
stalt ein Unfall oder eine akute Erkrankung eintritt, Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsich-
solange dieses Ereignis unabhängig vom eigentlichen tigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt
Behandlungszweck eine medizinisch notwendige die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die
stationäre Heilbehandlung erfordert, oder Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die
Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen
erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten
Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 39beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim sofern ein gesetzlicher Rehabilitationsträger im Ausland
Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht vorhanden ist,
erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den
Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizini- ◼ die ambulante Entziehungsmaßnahme durch
sche Heilbehandlung notwendig ist. fachlich geeignete Dienste und Einrichtungen
◼ erfolgt und der Versicherer vor Beginn der
(11) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Hauptversi- Maßnahme die Leistung schriftlich zugesagt hat.
cherten oder der versicherten Person Auskunft über und
Keine Leistungspflicht besteht bei Entziehungsmaßnah-
Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der
men aufgrund von Nikotinsucht.
Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über
die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung ein- Die Zusage kann von einer Begutachtung über die
geholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht Erfolgsaussicht durch einen vom Versicherer bestimm-
durch den Hauptversicherten oder die versicherte ten Arzt abhängig gemacht werden. Bei stationären
Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige Entziehungsmaßnahmen ist der Versicherer unabhängig
erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt vom versicherten Stationärtarif nur für allgemeine
werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Aus- Krankenhausleistungen leistungspflichtig.
kunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur
von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzli- Bei der ersten Entziehungsmaßnahme sind 100% der
chen Vertreter geltend gemacht werden. Hat die versi- tariflichen Leistung erstattungsfähig. Bei der zweiten
cherte Person das Gutachten oder die Stellungnahme auf und dritten Entziehungsmaßnahme sind 80% der tarif-
Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der lichen Leistung erstattungsfähig. Die verbleibenden
Versicherer die entstanden Kosten. 20% sind nach der Beendigung der Maßnahme erstat-
tungsfähig, wenn die Beendigung weder aus disziplina-
§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht rischen Gründen noch vorzeitig ohne ärztliches Einver-
(1) Keine Leistungspflicht besteht ständnis erfolgte.
a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen
sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker
durch aktive Teilnahme an Kriegsereignissen und Unru- und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versi-
hen verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung cherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausge-
anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungs- schlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der
schutz eingeschlossen sind; ferner durch berufsmäßige Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den
Teilnahme an Wettkämpfen – und deren Vorbereitung – Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der
die von Verbänden und Vereinen veranstaltet werden; Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, be-
steht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei
b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle, Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Auf-
einschließlich deren Folgen, sowie für Entziehungsmaß- wendungen; dies gilt entsprechend für alle anderen in
nahmen, einschließlich Entziehungskuren. diesen Bedingungen und im Tarif genannten Leistungs-
erbringer.
Sofern die versicherte Person keinen anderweitigen
Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung hat, d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Re-
wird abweichend in Tarifen mit Leistungen für allge- habilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilita-
meine Krankenhausleistungen bei den ersten drei tionsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
Entziehungsmaßnahmen (ambulante oder stationäre
Entwöhnungsbehandlungen bzw. Entziehungskuren) e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder
für stoffgebundene Suchterkrankungen geleistet, wenn Kurort
die stationäre Entziehungsmaßnahme in einer durch ◼ während eines Kur- oder Sanatoriumsaufenthaltes;
einen gesetzlichen Rehabilitationsträger für die jewei- ◼ während eines Aufenthaltes, der zur Behandlung von
lige Entziehungsmaßnahme zugelassenen Einrichtung, Erkrankungen und Unfallfolgen dient, die außerhalb
des Heilbades oder Kurortes eingetreten sind. Die
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 39Einschränkung entfällt, wenn für die versicherte § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen
Person durch eine Erkrankung, die mit dem Krank-
(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet,
heitsbild, das den Aufenthalt in dem Heilbad oder
Kurort veranlasst hat, in keinem inneren Zusammen- wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind;
hang steht, oder durch einen dort eingetretenen diese werden Eigentum des Versicherers.
Unfall eine Heilbehandlung notwendig wird. Die
Leistungspflicht besteht solange, wie nach medizini- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für
schem Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. Die die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14
Einschränkung entfällt gleichfalls, wenn die Heil- VVG (siehe Anhang).
behandlung aufgrund des Wohnsitzes im Heilbad
oder Kurort oder der direkten Nähe dazu in einem (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte
Heilbad oder Kurort erfolgt. Die Leistungsein- Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm
schränkung gilt nicht, wenn und soweit der diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren
Versicherer Leistungen vor Beginn des Aufenthaltes Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese
schriftlich zugesagt hat; Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungs-
nehmer die Leistung verlangen.
f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner ge-
mäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), (4) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten
Eltern oder Kinder; nachgewiesene Sachkosten werden werden zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die
tarifgemäß erstattet; Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerech-
net. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-
g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung
Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht
bedingte Unterbringung.
gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse
(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maß- festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß “Devisenkurs-
nahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizi- statistik”, Veröffentlichungen der Deutschen Bundes-
nisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine bank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es
Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. sei denn, die versicherte Person weist nach, dass die zur
Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder Bezahlung der Rechnung notwendigen Devisen zu
sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhält- einem ungünstigeren Kurs erworben wurden und dies
nis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer in- durch eine Änderung der Währungsparitäten bedingt
soweit nicht zur Leistung verpflichtet; es werden die war.
Verhältnisse im jeweiligen Aufenthaltsland zugrunde
(5) Von den Leistungen können Mehrkosten abgezogen
gelegt.
werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer
(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der Überweisungen in das Ausland vornimmt oder auf Ver-
gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen langen des Versicherungsnehmers besondere Überwei-
Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge sungsformen wählt.
oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet
(6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können
der Ansprüche des Hauptversicherten auf Krankenhaus- weder abgetreten noch verpfändet werden. Das
tagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem
welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig 1. Oktober 2021 abgeschlossene Versicherungs-
bleiben. verhältnisse; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben
unberührt.
(4) Hat der Versicherungsnehmer oder die versicherte
Person wegen desselben Versicherungsfalles einen
Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf (7) Die Rechnungen sind im Original einzureichen. Sie
die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht müssen die Namen der behandelten Personen, die
übersteigen. Bezeichnung der Krankheiten, die Behandlungsdaten
und die Angabe der einzelnen Leistungen enthalten.
Besteht noch eine anderweitige Versicherung, so
werden auch Duplikatrechnungen anerkannt, auf denen
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 39die Leistungen des anderen Versicherungsträgers bestä- schiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum
tigt sind. Ferner werden sie anerkannt bei Ländern, in Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen
denen die Originale einbehalten werden. bzw. zurückzuzahlen.
(8) Für die Erstattung folgender Kosten ist neben der (2) Bei jährlicher Beitragszahlung wird in der langfris-
Originalrechnung mit vorzulegen: tigen Auslandskranken-Gruppenversicherung ein
Beitragsnachlass (Skonto) von 3% gewährt.
a) bei Rücktransport eine ärztliche Bescheinigung über
die Notwendigkeit des Rücktransports ins Inland oder in (3) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung
das Land, in dem sich der Hauptversicherte im Auftrag einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten
seines Arbeitgebers aufhält; Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig.
Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rück-
b) bei Überführung aus dem Ausland oder Bestattung im
ständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für
Ausland eine ärztliche Bescheinigung über die Todesur-
den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die
sache;
Mahnkosten entrichtet sind.
c) bei Blutkonserventransport eine ärztliche Bescheini-
(4) Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder
gung über die medizinische Notwendigkeit der Opera-
eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen
tion und der Blutkonserven.
der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des
(9) Aufwendungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine
Hilfsmittel werden nur erstattet, wenn die entsprechen- Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Ver-
den Rechnungen zusammen mit denen des sicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur
Behandelnden vorgelegt werden. Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich
aus dem Tarif ergibt.
(10) Die Rechnungen, die anlässlich von kurzfristigen
Auslandsaufenthalten entstanden sind, sind dem Versi- (5) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der
cherer von dem bzw. über den Versicherungsnehmer Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für
mit der Bestätigung des betriebsbedingten Auslandsauf- diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags
enthaltes einzureichen. bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht,
in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird
§ 7 Ende des Versicherungsschutzes das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund
des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch
Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende
Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger
Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versiche-
Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag
rungsverhältnisses.
bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der
Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der
Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste
Die Pflichten des Versicherungsnehmers Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine
angemessene Geschäftsgebühr verlangen.
§ 8 Beitragszahlung
(6) Die Beiträge bzw. Beitragsraten sind an die vom
(1) Der Beitrag ist in der langfristigen Auslandskranken- Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten.
Gruppenversicherung ein Jahresbeitrag und wird vom
Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn (7) Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintrittsalter
eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem
aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt Kalenderjahr, in dem das Versicherungsverhältnis
werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als beginnt.
gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines
jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des (8) Sofern der Tarif oder der Gruppenversicherungsver-
Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unter- trag nichts anderes vorsieht, zahlen Kinder den Beitrag
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 39für die Altersgruppe 0-16 bis zum Ende des Jahres, in (6) Als tariflich erreichtes Lebensalter gilt der Unter-
dem das 16. Lebensjahr vollendet wird. Vom Beginn schied zwischen dem Geburtsjahr und dem Kalender-
des nächsten Jahres an bis zum Ende des Jahres, in dem jahr, in dem die Änderung der Beiträge eintritt.
das 20. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag für die
Altersgruppe 17-20 zu zahlen. Danach ist der Beitrag für § 8b Beitragsanpassung
das Alter 21 zu zahlen. (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage
können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen
§ 8a Beitragsberechnung steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren
(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder
der Vorschriften des VAG und ist in den technischen aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dem-
Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. entsprechend vergleicht der Versicherer zumindest
jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den
(2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Ände- technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten
rung des Versicherungsschutzes, werden das Geschlecht Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlich-
und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte keiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine
tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versi- Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von
cherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten
Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser
geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und,
dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders
Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann
gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung
festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhö- angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag
hung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen entsprechend geändert werden.
des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicher-
ten Person ist jedoch während der Dauer des Versiche- Ergibt die Gegenüberstellung gemäß Satz 2 eine Verän-
rungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alte- derung von mehr als 5% der in den technischen Berech-
rungsrückstellung zu bilden ist. nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen,
so werden alle Tarifbeiträge dieser Beobachtungseinheit
(3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch von dem Versicherer überprüft und, soweit erforderlich,
besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend mit Zustimmung des Treuhänders angepasst.
ändern.
Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für
(4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zu-
vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden schlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Betragsbe-
Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag grenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20
ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen vergli-
den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Aus- chen, und, soweit erforderlich, angepasst.
gleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen.
In Tarifen, die die Bildung einer Alterungsrückstellung
(5) Zur Finanzierung einer Anwartschaft auf Beitragser- vorsehen, hängt die Beitragshöhe und die zu bildende
mäßigung im Alter oder zur Vermeidung oder Begren- Alterungsrückstellung von den eingerechneten Wahr-
zung von Beitragserhöhungen werden der Alterungs- scheinlichkeiten für das vorzeitige Versicherungsende
rückstellung nach Maßgabe der Vorschriften des Versi- (§ 14 Nr. 2) ab. Diese können sich durch nicht vorher-
cherungsaufsichtsgesetzes (VAG) (siehe Anhang sehbare Einflüsse verändern. Der Versicherer vergleicht
§ 150 VAG) zusätzliche Beträge zugeführt und verwen- daher zumindest jährlich für jede Altersgruppe eines
det. Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen
Berechnungsgrundlagen kalkulierten Wahrscheinlich-
keiten. Ergibt diese Gegenüberstellung in einer Alters-
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 39gruppe eine zu hoch einkalkulierte Wahrscheinlichkeit, (2) Wird die in § 9 Nr. 5 genannte Obliegenheit ver-
so kann der Versicherer alle Beiträge dieses Tarifs über- letzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsver-
prüfen und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des hältnis unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG
Treuhänders anpassen. (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem
Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne
(2) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbst- Einhaltung einer Frist auch kündigen.
beteiligungen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen
werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf (3) Die Kenntnis und das Verschulden des Hauptversi-
die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. cherten wie auch der mitversicherten Person stehen der
Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsneh-
§ 9 Obliegenheiten mers gleich.
(1) Der Versicherungsnehmer wie auch die als
empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheits-
verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte
6 Nr. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede
Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des (1) Hat der Versicherungsnehmer, der Hauptversicherte
Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Ver- bzw. eine mitversicherte Person Ersatzansprüche gegen
sicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forde-
rungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die
(2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus
Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung so-
beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. wie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den
Versicherer schriftlich abzutreten.
(3) Auf Verlangen ist dem Versicherer die Befugnis zu
erteilen, alle zur Feststellung des Versicherungsfalles (2) Der Versicherungsnehmer, der Hauptversicherte
oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres bzw. die mitversicherte Person hat seinen (ihren)
Umfanges notwendigen Auskünfte bei Ärzten, Kran- Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses
kenhäusern und sonstige Krankenanstalten einzuholen; Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der
diese sind gleichzeitig insoweit von ihrer Schweige- geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und
pflicht zu entbinden. bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit
erforderlich mitzuwirken.
(4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die
Minderung des Schadens zu sorgen und alle (3) Verletzt der Versicherungsnehmer, der Hauptver-
Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sicherte bzw. eine mitversicherte Person vorsätzlich die
sind. in den Nr. 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der
Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als
(5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen
Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der
abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine
der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Leistung in einem der Schwere des Verschuldens ent-
Krankenversicherung Gebrauch, sind der Versiche- sprechenden Verhältnis zu kürzen.
rungsnehmer wie auch der Hauptversicherte verpflich-
tet, den Versicherer von der anderen Versicherung un- (4) Steht dem Versicherungsnehmer, dem Hauptver-
verzüglich zu unterrichten. sicherten bzw. einer mitversicherten Person ein An-
spruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahl-
§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen ter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für
(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertra-
(siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ges Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Nr. 1 bis
ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung 3 entsprechend anzuwenden.
frei, wenn eine der in § 9 Nr. 1 bis 5 genannten Oblie-
genheiten verletzt wird.
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 39§ 12 Aufrechnung Bei einer entsprechenden Abmeldung verpflichtet
Der Versicherungsnehmer oder der Hauptversicherte sich der Versicherer zur Annahme einer Anmeldung
kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrech- auf Zusatzversicherung ohne erneute Risikoprüfung
nen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder und ohne erneute Wartezeiten, soweit Zusatzversi-
rechtskräftig festgestellt ist. cherung und gesetzlicher Versicherungsschutz zu-
sammen den bisherigen Leistungsumfang nicht
übersteigen. Die Zusatzversicherung muss dabei in
unmittelbarem Anschluss an die gekündigten Tarife
Das Versicherungsende beginnen und die Anmeldung zugleich mit der Ab-
meldung gestellt werden.
§ 13 Abmeldung durch den Versicherungsnehmer
Bei fristgerechter Abmeldung endet die Krankheits-
(1) Der Versicherungsnehmer kann das Versiche-
kostenversicherung hinsichtlich der betroffenen ver-
rungsverhältnis zum Ende eines jeden Versiche-
sicherten Personen und der betroffenen versicherten
rungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer ver-
Tarife technisch zum Ende des Monats, in dem die
einbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei
Versicherungspflicht eingetreten ist. Die Regelung
Monaten aus dem Gruppenvertrag abmelden.
gilt entsprechend, wenn für eine versicherte Person
(2) Die Abmeldung kann auf einzelne versicherte infolge Versicherungspflicht kraft Gesetzes An-
Personen oder Tarife beschränkt werden. spruch auf Familienhilfe erlangt wird. Die Beitrags-
teile, die auf die Zeit ab Eintritt der Versicherungs-
(3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in pflicht bis zur technischen Beendigung des Vertrages
der gesetzlichen Krankenversicherung entfallen, werden zurückgezahlt bzw. bei Weiterbe-
versicherungspflichtig, so kann der stehen einer Krankenversicherung mit künftigen
Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Beiträgen verrechnet. Die Versicherung endet dann
Eintritt der Versicherungspflicht eine versicherte – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit dem
Person aus der Krankheitskostenversicherung oder Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht;
aus einer dafür bestehenden hierauf wird der Versicherungsnehmer in der Ab-
Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Ein- meldungsbestätigung vom Versicherer hingewiesen.
tritt der Versicherungspflicht abmelden. Die Abmel-
dung ist unwirksam, wenn der Versicherungs- (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag
nehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten
innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genann-
der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert ter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes
hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder
Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungs-
der Versicherungsnehmer von diesem Recht rückstellung berechnet wird, kann der Versiche-
Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsicht-
zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungs- lich der betroffenen versicherten Person binnen zwei
pflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren
die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür In-Kraft-Tretens abmelden, wenn sich der Beitrag
bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende durch die Änderung erhöht.
des Monats abmelden, in dem er den Eintritt der
(5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund
Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer
einer Beitragsanpassungsklausel oder vermindert er
steht der Beitrag bis zum Ende des Versicherungs-
seine Leistungen gemäß § 18 Nr. 1, so kann der
vertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich
Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis
der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung
hinsichtlich der betroffenen versicherten Person
oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf
innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Ände-
Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder
rungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwer-
ähnlichen Dienstverhältnis.
dens der Änderung abmelden. Bei einer Beitragser-
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 39höhung kann der Versicherungsnehmer das Versi- (10) Ein beendetes Versicherungsverhältnis kann
cherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des unter Beibehaltung des ursprünglichen Eintritts-
Wirksamwerdens der Erhöhung abmelden. alters wieder in Kraft gesetzt werden, wenn der
Gruppenversicherungsvertrag dies zulässt und dies
(6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der innerhalb von sechs Monaten nach seiner Beendi-
Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die gung beantragt und die Wiederinkraftsetzung
Kündigung nur für einzelne versicherte Personen spätestens nach Ablauf dieses Zeitraums wirksam
oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen wird. Zu diesem Zweck ist eine neue Anmeldung zur
nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des Gruppenversicherung vorzunehmen.
übrigen Teils der Versicherung zum Schluss des
Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der
Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Lebensversicherung betrieben wird, haben der Ver-
Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. sicherungsnehmer und die versicherten Personen
das Recht, ein abgemeldetes Versicherungsverhält-
(7) Bei Abmeldung einer substitutiven Krankheits- nis in Form einer Anwartschaftsversicherung fort-
kostenvollversicherung und gleichzeitigem Ab- zusetzen.
schluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195
Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann der Versiche- Diese Fortsetzung ist spätestens innerhalb von 2 Mo-
rungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die naten nach Beendigung des Versicherungsverhält-
kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten nisses zu beantragen. Die Fortsetzung erfolgt in un-
Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab mittelbarem Anschluss an die bisherige Versiche-
Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif aufge- rung.
bauten Übertragungswertes nach Maßgabe von
§ 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) auf deren § 14 Sonstige Beendigungsgründe
neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit der Been-
dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. digung des Gruppenversicherungsvertrages.
Für Versicherungsverträge der substitutiven Kran- (2) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich
kenversicherung, die vor dem 1. Januar 2009 abge- der betroffenen versicherten Personen darüber
schlossen worden sind, gilt folgendes: Der hinaus mit
Versicherungsnehmer kann verlangen, dass der Ver-
sicherer die kalkulierten Alterungsrückstellungen a) dem Tod;
der versicherten Person in Höhe des Teils der Versi-
cherung, dessen Leistungen dem Basistarif entspre- b) dem Ausscheiden aus dem versicherbaren Perso-
chen, auf deren neuen Versicherer überträgt, wenn nenkreis;
die versicherte Person in den Basistarif des neuen
Versicherers wechselt und die Abmeldung des beste- c) der Beendigung des Auslandsaufenthaltes;
henden Versicherungsverhältnisses in der Zeit vom
d) der Abmeldung aus dem Gruppenversicherungs-
1. Januar 2009 bis 30. Juni 2009 zum nächstmögli-
vertrag zum Zweck der Weiterversicherung in der
chen Termin erklärt wird.
Einzelversicherung nach Tarifen, die dem Gruppen-
(8) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsver- versicherungsvertrag nicht zugrunde liegen (z. B. im
hältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer Standardtarif).
den vorhandenen Übertragungswert bis zum voll-
Betreffen die Beendigungsgründe den Hauptversi-
ständigen Beitragsausgleich zurückbehalten.
cherten, so endet das Versicherungsverhältnis auch
(9) Eine Abmeldung aus anderen als den in § 14 für die mitversicherten Personen.
genannten Gründen ist nur wirksam, wenn der Ab-
(3) Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, das
meldende nachweist, dass die betroffenen Personen
Versicherungsverhältnis nach den in Nr. 2 genann-
von der Abmeldung Kenntnis erlangt haben.
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 39ten Gründen abzumelden. Die Abmeldungen für den ten endet, steht das Weiterversicherungsrecht nach
laufenden Monat müssen dem Versicherer spätes- Satz 1 nur den mitversicherten Personen zu.
tens am letzten Tag des Folgemonats zugegangen
sein. (3) In den Fällen, in denen die Versicherung durch
Kündigung wegen Zahlungsverzugs des Hauptversi-
(4) Wird von der Weiterversicherung gemäß § 15 cherten endet, enden die Weiterversicherungsrechte
Gebrauch gemacht, endet die Versicherung erst mit nach Nr. 1 und Nr. 2 erst zwei Monate nachdem die
dem Ende des Monats, in dem der Beendigungs- mitversicherten Personen von der Kündigung und
grund eintritt. ihrem Recht auf Fortsetzung Kenntnis erlangt
haben.
(5) Die Rechte des Versicherers gemäß §
19 Abs.2 bis 4 VVG bei schuldhafter Verletzung der (4) Bei der Umwandlung in eine Einzelversicherung
vorvertraglichen Anzeigepflicht erlöschen nach wird die Zeit, während der die versicherte Person im
Ablauf von 3 Jahren nach Eingang der Anmeldung Rahmen dieses Gruppenversicherungsvertrages un-
bzw. Erhöhung des Versicherungsschutzes. Dies gilt unterbrochen versichert war, auf etwaige Wartezei-
nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser ten oder Fristen der Einzelversicherung angerech-
Frist eingetreten sind. Wurde die Anzeigepflicht net. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; eine
vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich die etwa nach den technischen Berechnungsgrundlagen
Frist auf 10 Jahre. gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der
versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungs-
§ 15 Weiterversicherung rückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berech-
(1) Endet die Versicherung einzelner mitversicherter nungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Ver-
Personen, so haben diese das Recht, das Versiche- sicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann
rungsverhältnis unter Benennung des künftigen insoweit ein Risikozuschlag verlangt oder ein Leis-
Hauptversicherten im Gruppenversicherungsver- tungsausschluss erklärt werden.
trag in unmittelbarem Anschluss fortzusetzen,
sofern dort weiterhin die Versicherungsfähigkeit ge- (5) Wurde für die Dauer des Versicherungsschutzes
geben ist. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate im Gruppenversicherungsvertrag auf sonst
nach der Beendigung des Versicherungsverhältnis- erforderliche besondere Bedingungen (z.B. Risiko-
ses abzugeben. zuschlag, Leistungsausschluss, Verzicht auf Zahn-
staffel, Leistungseinschränkung) verzichtet, so
(2) Endet die Versicherung einzelner versicherter werden diese nach dem Wechsel in die Einzelversi-
Personen, so haben sie das Recht, die Versicherung cherung wirksam. Darüber hinaus wird eine Ge-
– sofern die tariflichen Voraussetzungen dazu sundheitsprüfung zum Zeitpunkt der Weiterversi-
gegeben sind – nach den für Einzelversicherungen cherung rückwirkend zum Beginn der Versicherung
gültigen gleichartigen Tarifen des Versicherers in durchgeführt, sofern Vorerkrankungen während
unmittelbarem Anschluss als Einzelversicherung der Zeit der Teilnahme am Gruppenversicherungs-
fortzusetzen, wenn die Fortsetzung der vertrag pauschal mitversichert waren.
Versicherung innerhalb zweier Monate nach dem
Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag (6) Wird ein Gruppenversicherungsvertrag durch
bei dem Versicherer beantragt wird. Ausgenommen den Versicherer gekündigt, einvernehmlich aufgeho-
von der Weiterversicherung nach Satz 1 sind ben oder endet der Gruppenversicherungsvertrag
Personen, die das Ende der Versicherung gemäß § 13 wegen Unterschreitens der im Gruppenver-
selbst bewirkt haben oder bei denen das sicherungsvertrag vereinbarten Min-
Versicherungsverhältnis außerordentlich wegen destpersonenzahl, so haben die versicherten Perso-
Obliegenheitsverletzungen beendet wurde. nen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter
Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen
In den Fällen, in denen die Versicherung durch Kün- Rechte und der Alterungsrückstellung, soweit eine
digung wegen Zahlungsverzugs des Hauptversicher- solche gebildet wird, zu den Bedingungen der Einzel-
versicherung fortzusetzen. Dies gilt auch bei einer
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 39Kündigung durch den Versicherungsnehmer, wenn (5) Klagen gegen den Versicherer können vom
kein neuer Versicherungsnehmer benannt wird. Die Versicherungsnehmer bei dem Gericht am Sitz des
versicherten Personen werden vom Versicherer über Versicherers anhängig gemacht werden.
diese Kündigung, Aufhebung oder Beendigung und
das Weiterversicherungsrecht in Textform infor- (6) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen
miert. Das Weiterversicherungsrecht endet zwei den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zu-
Monate nach dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte ständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen
Person von ihm Kenntnis erlangt hat. Wohnsitz oder den Sitz oder die Niederlassung seines
Geschäfts- oder Gewerbebetriebes hat.
(7) Für die Weiterversicherung nach dem Standard-
tarif gelten die Ausführungen in § 19 zum Wechseln § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungs-
in den Standardtarif. bedingungen
(1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden
(8) Für die Weiterversicherung nach dem Basistarif Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens
gelten die Ausführungen in § 20 zum Wechseln in können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen
den Basistarif. und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnis-
sen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinrei-
chenden Wahrung der Belange der Versicherungsneh-
mer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treu-
Sonstige Bestimmungen
händer die Voraussetzungen für die Änderungen über-
§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen prüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Ände-
rungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam,
Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Ver- der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür
sicherer bedürfen der Textform. maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer
folgt.
§ 17 Gerichtsstand
(1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versiche-
den Hauptversicherten ist das Gericht des Ortes rungsbedingungen durch höchstrichterliche Entschei-
zuständig, an dem der Hauptversicherte seinen Wohn- dung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungs-
sitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhn- akt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versi-
lichen Aufenthalt hat. cherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur
Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das
(2) Klagen des Hauptversicherten gegen den Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine
Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interes-
gewöhnlichen Aufenthalt des Hauptversicherten oder sen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte
bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam,
gemacht werden. wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange
der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt.
(3) Verlegt der Hauptversicherte nach Vertragsschluss Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und
seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungs-
Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union nehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.
oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europä-
ischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder § 19 Wechsel in den Standardtarif
gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klage-
(1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass ver-
erhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Ver-
sicherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs.
sicherers zuständig.
2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember
(4) § 17 Nr. 3 gilt nicht, sofern die Verlegung des 2008 geltenden Fassung (siehe Anhang) genannten
Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthaltes nach Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit
Vertragsschluss in die Schweiz erfolgt. Höchstbeitragsgarantie wechseln können. Zur Gewähr-
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 13 von 39Sie können auch lesen
