Allgemeinmedizin - highlighted - Bayerisches Ärzteblatt
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Allgemeinmedizin – highlighted
Hausärzte sind für die Bevölkerung die Fall 1: Brustschmerz – Ein Notfall seine aktuellen Beschwerden ebenfalls „vom
ersten Ansprechpartner bei Gesundheits- Herzen“ kommen.
störungen aller Art und haben es deshalb Anamnese bei Verdacht auf eine koronare
mit einem breiten Spektrum von Anliegen, Herzkrankheit (KHK) Diagnostik
Ein 64-jähriger Patient (Rentner) erscheint vor- In der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein
Symptomen und Erkrankungen zu tun.
mittags, ohne Termin, zur Sprechstunde in der Blutdruck von 140/90 mmHg und ein regelmä-
Hausärzte kennen in der Regel ihre Pa-
Hausarztpraxis. Bisher erfolgte die Vorstellung ßiger Puls von 72/Min. Die Auskultation von
tienten und deren Vorgeschichte – auch in der Praxis nur gelegentlich, überwiegend auf- Herz und Lunge ergeben keine pathologischen
deren sozialen Kontext – schon über einen grund von leichten Erkrankungen wie Atem- Befunde. Durch thorakale Palpation ist kein Brust-
langen Zeitraum, was zum Beispiel für die wegsinfekten. Chronische Erkrankungen oder schmerz auslösbar, die Untersuchung der Wir-
Einschätzung von unklaren Befunden oder Vormedikation sind keine bekannt. Der aktuelle belsäule und des Abdomens bleiben ebenfalls
das Ausmaß der geplanten Diagnostik ein Anlass zur Vorstellung sind jetzt immer wieder unauffällig. Das sofort durchgeführte EKG zeigt,
unschätzbarer Vorteil ist. Ein großer Teil auftretende Brustschmerzen innerhalb der ver- verglichen mit einem Vor-EKG, keine pathologi-
der in der Hausarztpraxis präsentierten Er- gangenen drei Wochen. Die Schmerzen würden schen Veränderungen (ein AV-Block Grad 1 ist
krankungen ist mithilfe einer gründlichen nicht in Abhängigkeit von körperlicher Belastung bereits bekannt).
Anamnese, der körperlichen Untersuchung auftreten, sondern eher in Ruhe. Atemnot habe
er in diesen Situationen keine. Die Qualität des Zunächst werden die erhobenen Befunde mit dem
und einiger weniger technischer Tests si-
Brustschmerzes wird als „drückend“ beschrie- Patienten besprochen. In der hausärztlichen Ver-
cher zu diagnostizieren und erfolgreich
ben, ein „Engegefühl“ in der Brust wird verneint, sorgung kommen zahlreiche Ursachen für Brust-
zu behandeln. Dabei kommt es darauf an, ausstrahlen würden die Schmerzen nicht. Stress schmerzen in Betracht (Tabelle 1). Diese sollten zu-
gefährlich abwendbare Verläufe zu erken- oder familiäre Probleme werden nicht angege- nächst ausgeschlossen werden, um im Anschluss
nen, aber gleichzeitig Über- und Fehlver- ben, Nikotinkonsum wird verneint. Der Patient die Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine zugrunde
sorgung zu vermeiden. Die folgenden drei gibt an, dass sein Vater „immer Herzprobleme“ liegende KHK zu bestimmen. Laut Marburger
Kasuistiken sind erlebte, leicht modifizier- gehabt habe, genauere Ursachen kann er aber Herz-Score (Tabelle 2) [1] sind bei diesem Pati-
te Fälle aus der eigenen Praxis. nicht nennen. Der Patient vermutet aber, dass enten drei Kriterien erfüllt (männlich > 55 Jahre,
208 Bayerisches Ärzteblatt 5/2019
Titelthema
Professorin Dr. Anne Simmenroth
Dr. Til Uebel
Sebastian Fleer
Felix Jede
Professorin Dr. Ildikó Gágyor
Schmerzen durch Palpation nicht reproduzier- farkt“ bzw. ACS und die damit notwendige Kli- In der Klinik wird bei dem Patienten bei anhal-
bar, Patient vermutet Herzkrankheit als Ursa- nikeinweisung erklärt. Bis zum Eintreffen des tenden Brustschmerzen und im Verlauf anstei-
che), womit die klinische Wahrscheinlichkeit Transports wird er in der Praxis erstversorgt: genden Herzenzymen eine Herzkatheterunter-
für das Vorliegen einer KHK bei 17 Prozent liegt Der Oberkörper wird mit 30° hochgelagert, Herz- suchung durchgeführt. In dieser zeigt sich eine
(die Wahrscheinlichkeiten des Marburger Herz- rhythmus und Blutdruck werden engmaschig hochgradige Stenose der Seitenwandarterie RCX
Scores haben sich durch neue Validierungsstu- überwacht. Nach Legen eines venösen Zugangs woraufhin dem Patienten ein beschichteter Stent
dien seit Erscheinen der DEGAM-Leitlinie „Brust- erhält der Patient 500 mg ASS intravenös, wei- (Drug eluting stent – DES) implantiert wird.
schmerz“ [2] geändert – Leitlinie befindet sich terhin wird ihm Enoxaparin-Natrium gewichts-
aktuell in Revision). Eine Wiedervorstellung in adaptiert subkutan verabreicht (1 mg/kg/KG). Die Diskussion und Fazit
der kommenden Woche zur Durchführung eines Schmerzen werden vom Patienten als noch tolera- Bei Patienten mit Brustschmerzen kann der Mar-
Belastungs-EKGs wird vereinbart. bel angegeben, auf das ihm angebotene Morphin burger Herz-Score [1] helfen, die Situation bezüg-
will er verzichten, ein Medikament zur Anxiolyse lich des Verdachts auf das Vorliegen einer KHK
Wiedervorstellung bei akutem wird vom Patienten ebenfalls abgelehnt. Bei einer besser einzuschätzen. Je nach Wahrscheinlichkeit
Koronarsyndrom (ACS) durchgehenden Sauerstoffsättigung von über 90 kann danach weitere Diagnostik geplant werden.
Nach zwei Tagen stellt sich der Patient erneut Prozent und fehlender Atemnot wird auf Sauer- Bei Verdacht auf ein ACS ist die Anwendung eines
wegen Brustschmerzen vor, dieses Mal seien stoffgabe verzichtet. Der Patient bleibt bis zum Troponin-Schnelltests in den wenigsten Situatio
die Schmerzen stärker als bisher, würden schon Eintreffen des Notarztes kreislaufstabil und wird nen sinnvoll, da ein negatives Ergebnis erst bei ei-
seit über zwei Stunden ununterbrochen beste- von diesem in ein nahegelegenes Krankenhaus ner Symptomdauer von über zwölf Stunden einen
hen und auch zum Zeitpunkt der Vorstellung mit Herzkatheterlabor gebracht. Myokardinfarkt sicher ausschließen kann – ein
noch anhalten.
Diagnostik und Sofortmaßnahmen
in der Praxis
Ein umgehend durchgeführtes Ruhe-EKG zeigt
wiederum keine Ischämiezeichen, weitere Vi- Häufige Brustschmerzursachen in der hausärztlichen Versorgung
talparameter: RR 150/90 mmHg, Puls 90/Min.,
» Brustwandsyndrom (zum Beispiel Interkostalneuralgie) 46 Prozent
regelmäßig, SpO2 97 Prozent. Es werden zwei
Hub Nitrolingualspray verabreicht, die keinen we- » Stabile KHK (zum Beispiel Angina Pectoris beim Treppensteigen) 11 Prozent
sentlichen Effekt auf die Brustschmerzen zeigen. » Psychogene Ursachen (zum Beispiel Depression, Angstneurose) 10 Prozent
Auf einen Troponin-Schnelltest wird verzichtet
(siehe Fazit und Diskussion). » Respiratorische Infekte (zum Beispiel Pleuritis) 10 Prozent
» Gastrointestinale Ursachen (zum Beispiel Reflux) 6 Prozent
Über die Rettungsleitstelle werden umgehend
Notarzt und Rettungswagen angefordert, dem » Akutes Koronarsyndrom (ACS) 3,5 Prozent
Patienten wird die Verdachtsdiagnose „Herzin- Tabelle 1: Häufigkeit von Brustschmerzursachen in der hausärztlichen Versorgung.
Bayerisches Ärzteblatt 5/2019 209Titelthema
Marburger Herz-Score bestehenden Schmerzen im Unterleib und Al-
gurie vor. Sie verneint vaginalen Ausfluss zu
Kriterien (jeweils 1 Punkt) haben und berichtet zudem, dass sie einen neu-
» Alter/Geschlecht (Männer ≥ 55 Jahre und Frauen ≥ 65 Jahre) en Freund habe und mit diesem regelmäßig
» Bekannte vaskuläre Erkrankung zumeist geschützten Geschlechtsverkehr habe.
» Beschwerden belastungsabhängig Der Freund habe jedoch keinerlei Beschwerden.
» Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar Eine Schwangerschaft verneinte die Patientin,
» Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache sichere Verhütungsmethoden seien aber nicht
Punkte Wahrscheinlichkeit KHK angewendet worden. Sie habe selbst bereits ges-
tern zwei Mal Ibuprofen 400 mg eingenommen,
0 bis 1 < 1 Prozent sehr gering
was aber keine essenzielle Besserung gebracht
2 4 Prozent gering habe. Die Patientin bringt eine angebroche-
ne Medikamentenpackung mit Ciprofloxacin
3 17 Prozent * mittel 250 mg Tabletten von ihrer Tante mit und fragt,
4 bis 5 50 Prozent hoch ob sie die nehmen solle, bei der Tante hätte das
„immer so gut geholfen“.
Tabelle 2: Marburger Herz-Score.
* Die in der DEGAM-Leitlinie „Brustschmerz“ angegebenen 25 Prozent für das mittlere Risiko sind nicht mehr
aktuell und werden nach Revision auf 17 Prozent geändert (siehe auch www.uni-marburg.de/fb20/allgprmed/
Diagnostik
forschung/projekte/mhs/mhs-intro.html). In der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein
dezenter Druckschmerz im mittleren Unterbauch,
aber kein Rücken- oder Nierenklopfschmerz.
Die Patientin hat kein Fieber. Der vorab von der
negativer Test bringt bei einer kürzeren Symp- Bioverfügbarkeit von oral verabreichten P2Y12- medizinischen Fachangestellten mit Urin-Stix
tomdauer keinen Informationsgewinn [2]. Die Antagonisten wie Clopidogrel oder Ticagrelor untersuchte Urin bestätigt die bereits anamnes-
Entscheidung, den Patienten in eine Klinik einzu- assoziiert ist [3]. In Anbetracht von fehlenden tisch sehr sichere Diagnose eines unkomplizierten
weisen, sollte bei fehlenden EKG-Veränderungen, Alternativen wird bei starken Schmerzen jedoch Harnwegsinfekts durch eine Leukozyturie (++)
also anhand des klinischen Bildes, erfolgen. Hierbei weiterhin die Gabe von Opiaten, wie zum Bei- und Nitritnachweis (++). Die Diagnose lautet:
kann der Marburger Herz-Score die entscheiden- spiel Morphin, empfohlen. unkomplizierter Harnwegsinfekt.
de Hilfe sein. Ein Wert von 2 und mehr Punkten
legt eine weitere Diagnostik in der Klinik nahe. Komplizierende Faktoren eines Harnweginfekts
Fall 2: Brennen beim sind in Tabelle 3 [4] aufgeführt.
Bezüglich der Sofortmaßnahmen bei ACS emp- Wasserlassen – Eine häufige
fiehlt die DEGAM-Leitlinie „Brustschmerz“, Behandlungssituation Therapie
Betablocker im ambulanten Bereich nur zu- Aufgrund des Leidensdrucks der Patientin und der
rückhaltend einzusetzen. Die Anwendung von Anamnese nicht wirksamen konservativen Therapie, kommt
Opiaten ist seit einigen Jahren Gegenstand von Eine in der Praxis seit Jahren bekannte 17-jäh- eine antibiotische Therapie in Betracht. Jedoch
Debatten, da deren Gabe mit einer reduzierten rige Patientin stellt sich mit seit zwei Tagen sollte aufgrund der Resistenzlage und aktuell
neu aufgezeigten unerwünschten Nebenwirkun-
gen auf das frühere Erstlinienpräparat aus der
Gruppe der Fluorchinolone verzichtet werden.
Aufgrund der Praktikabilität der Einmaldosis, der
hohen Wirksamkeit und (in diesem Fall) mögli-
Komplizierende Faktoren eines Harnwegsinfekts
cher Schwangerschaft wird der Patientin eine
» Männliches Geschlecht, Kinder, Schwangere Einmaldosis Fosfomycin-Trometamol 3.000 mg
als Granulat verordnet. Die Patientin wird ins-
» Anatomische Harntrakt-Fehlbildung oder Abflussstörung
truiert, es am Abend mindestens zwei Stunden
» Zustand nach Operationen an den Harnwegen nach dem Essen kurz vor dem Schlafengehen
» Dauerkatheterisierung
einzunehmen, damit das Medikament lokal in
der Harnblase über Nacht wirken kann.
» Chronisch renale Erkrankung
» Immunsuppression Eine Liste der empfohlenen Medikamente und
der nicht empfohlenen Medikamentengruppen
Besondere Patientengruppen und besondere Untersuchungsbefunde
befindet sich in Tabelle 4 [5].
» Iatrogene Manipulation (zum Beispiel Dauerkatheter, Zystoskopie)
Fazit
» Rezidivierende Harnwegsinfekte (≥ zwei Infektionen pro Halbjahr oder ≥ drei pro Jahr)
Eine symptomatische Therapie ist zum Beispiel
» Neurologische Grunderkrankung (zum Beispiel Querschnittslähmung, mit Ibuprofen und gesteigerter Flüssigkeitszufuhr
Multiple Sklerose, Demenz) möglich. Die von pflanzlichen Mitteln ist noch
» Flankenschmerzen/Fieber nicht ausreichend belegt. Bei unkomplizierten
Harnwegsinfekten sollte bei der Verschreibung
» Diabetes mit Folgeerkrankungen oder instabiler Stoffwechsellage von Antibiotika die Entwicklung von Resistenzen
Tabelle 3: Komplizierende Faktoren eines Harnwegsinfekts [4]. berücksichtigt werden. Medikamente der ersten
210 Bayerisches Ärzteblatt 5/2019Titelthema
Substanz Tagesdosierung Dauer sonst rüstige Selbstversorgerin wird von der
Tochter gefahren, begleitet und gestützt. Bei
Empfohlene Antibiotika zur Therapie des unkomplizierten Harnwegsinfekts
der körperlichen Untersuchung zeigt sich kein
Fosfomycin-Trometamol 3.000 mg 1 x täglich ein Tag wegweisender Befund.
Nitrofurantoin 50 mg 4 x täglich sieben Tage
Nitrofurantoin retard 100 mg 2 x täglich fünf Tage Procedere
Die eingeleitete probatorische Schmerzthera-
Nitroxolin 250 mg 3 x täglich fünf Tage
pie mit Novaminsulfon (bei Kontraindikatio-
Pivmecinillam 400 mg 2 bis 3 x täglich drei Tage nen für NSAR) ohne nähere Verdachtsdiagnose
Empfohlen, wenn lokale Resistenzlage unter 20 Prozent liegt (Fragen Sie in Ihrem Labor nach!) war erfolglos geblieben. Wegen Schmerzen am
Trimethoprim 200 mg 2 x täglich drei Tage Ansatz des Os pubis wird eine farbcodierte Ve-
nenkompressions-Sonografie (KUS) im Bereich
Nicht empfohlene Mittel zur Behandlung des unkomplizierten Harnwegsinfekts
der proximalen Venen durchgeführt und an-
Cephalosporine schließend im Labor mittels D-Dimer eine tiefe
Fluorchinolone (Gyrasehemmer) Beinvenenthrombose (TVT) ausgeschlossen. Bei
Cotrimoxazol
anhaltenden Schmerzen erfolgt tags darauf die
stationäre Einweisung, bei der eine Beckenring-
Tabelle 4: Liste der empfohlenen Medikamente und der nicht empfohlenen Medikamentengruppen bei der Behand-
fraktur (Schambein) diagnostiziert wird. Sie ver-
lung des unkomplizierten Harnwegsinfekts (angelehnt an die aktuelle S3-Leitlinie zur Behandlung des unkomplizier-
ten Harnwegsinfekts [5]). bleibt zunächst stationär.
Nach Beendigung der ebenfalls stationären
Anschluss-Heilbehandlung wird die Patientin
erneut vorstellig. Sie berichtet, es sei bereits
bei Antritt zur Rehabilitationsmaßnahme zu
Wahl sind Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Fall 3: Tiefe Beinvenenthrombose – einer Schwellung des linken Beines gekom-
Pivmecillinam und – je nach Resistenzlage im ei- men. Eine subkutane Thromboseprophylaxe
genen Labor – Trimethoprim. Fluorchinolone und
Ein abwendbar gefährlicher Verlauf sei sowohl während des Aufenthalts in der
Cephalosporine sollten nicht bei unkomplizierten Universitäts-Orthopädie als auch während
Harnwegsinfekten verwendet werden, da erstere Anamnese der Rehabilitation durchgehend gegeben. Bei
ein ungünstiges Nebenwirkungsprofil aufweisen Eine 79-jährige Patientin stellt sich zunächst jetzt klinisch deutlichem Verdacht auf eine
und letztere oral verabreicht einen nicht ausrei- beim orthopädischen Facharzt, dann in der TVT wird diese tags darauf duplexs onografisch
chend verfügbaren Wirkspiegel aufbauen. Beide Hausarztpraxis, wegen heftiger Schmerzen im bestätigt. Hinweise auf eine Lungenarterien-
tragen unnötigerweise zur allgemeinen Ausbrei- Hüftgelenk und in der linken Leiste beim Ge- embolie (LAE) finden sich nicht. Die am Tag
tung resistenter Keime bei. hen vor. Ein Trauma wird nicht erinnert. Die anlässlich der Entlassung beendete Therapie
Anzeige
Schaugst amoi vorbei!
Mit unserem Vor-Ort-Prinzip
geben wir unserer Dienstleistung
immer ein persönliches Gesicht.
Lernen Sie uns direkt
in München kennen!
IHRE PERFEKTE PRIVATABRECHNUNG
Wir machen das!
Sprechen Sie mit uns: 089 2000 325-10 • www.pvsbayern.de/angebotTitelthema
Morbidität wie Progredienz der TVT, von neuen
Klinische Charakteristik Score
Lungenembolien und langfristiger Schädigung
» Aktive Tumorerkrankung 1 im Sinne eines postthrombotischen Syndroms.
Von solchen Folgen ist in der Hälfte der Fälle kli-
» Lähmung oder kurzzeitige Immobilisation 1 nisch relevanter TVTs auszugehen, wie das Robert
Koch-Institut 2009 in einem Gesundheitsbericht
» Bettruhe (> drei Tage); größerer chirurgischer Eingriff 1
feststellte [7] (wiedergegeben werden hier ansons-
mit Bettlägerigkeit (< zwölf Wochen) ten vor allem Empfehlungen und Inhalte aus der
S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Ven-
» Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1 enthrombose und der Lungenembolie der deut-
schen Gesellschaft für Angiologie von 2017 [8]) .
» Schwellung ganzes Bein 1
Die korrekte Diagnosestellung und die frühzeitige
» Unterschenkelschwellung 1
Behandlung einer TVT senken die unmittelbaren
und kurzfristigen Risiken.
» Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1
» Kollateralvenen 1 Die geriatrischen isolierten, meist vorderen Be-
ckenringfrakturen, werden bei über 65-jähri-
» Frühere, dokumentierte TBVT 1 gen Patienten überwiegend beim weiblichen
Geschlecht diagnostiziert. Ursächlich sind Os-
Tabelle 5: Wells-Score – validierter klinischer Score zur Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer teoporose oder andere Knochenstoffwechsel-
Venenthrombose. Summenscore > 2 = hohe Wahrscheinlichkeit für eine TVT [10].
störungen, Medikamentennebenwirkungen oder
Bestrahlungsfolgen. Häufig sind Traumen zwar
Auslöser, werden aber von den Betroffenen nicht
erinnert. Daher werden diese Frakturen auch spät
diagnostiziert, und anders als bei jungen Patien-
mit niedermolekularen Heparinen wird wieder Bei der akuten tiefen Bein- und Beckenvenen- ten, nicht frühzeitig im Rahmen standardisierter
aufgenommen und, an den Nierenwert adap- thrombose handelt es sich per definitionem um Untersuchungen gefunden [9].
tiert, intensiviert. Eine orale Antikoagulation eine partielle oder vollständige Verlegung der
mit Phenprocoumon wird noch am gleichen Leit- und Muskelvenen durch Blutgerinnsel, die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit/
Tag überlappend eingeleitet. zum appositionellen Wachstum und zur Embo- Wells-Score
lisation in die Lunge neigen [6]. Der diagnostische Prozess sollte mit der Einschät-
Diagnose zung der klinischen Wahrscheinlichkeit beginnen
TVT nach Immobilisation infolge einer Scham- Das Übersehen einer vorhandenen venösen Throm- (Abbildung 1). Hierzu eignen sich validierte Scores
beinfraktur trotz adäquater Thrombosepro- bose oder Thromboembolie (VTE) beinhaltet ein (Tabelle 5) [10]. Wenn bildgebende Diagnostik
phylaxe. hohes Risiko der Mortalität und der kurzfristigen notwendig wird, aber nicht zeitnah zur Verfügung
steht, sollte bei hoher klinischer Wahrscheinlich-
keit mit einer Antikoagulation begonnen werden
und zu einem späteren Zeitpunkt der definitive
Nachweis oder Ausschluss einer Thrombose mit
Bildgebung geführt werden [8]. In diesem Fall
war gleich zweimal die Notwendigkeit gege-
nicht hoch negativ ben, den Wells-Score zu erheben. Während zum
KW * D-Dimer nicht behandeln
Zeitpunkt der Erstvorstellung (Schmerz entlang
der Venen, Immobilisation wegen Schmerzen)
der Wells-Score nur grenzwertig war, musste
hoch positiv bei der erneuten Vorstellung eine Score-Sum-
me von sieben erhoben werden (Lähmung oder
kürzliche Immobilisation der Beine; Bettruhe
positiv negativ [> drei Tage]; Schwellung eines ganzen Beines
behandeln KUS ** nicht behandeln und Unterschenkelschwellung > drei Zentimeter
gegenüber Gegenseite; eindrückbares Ödem am
symptomatischen Bein, Kollateralvenen). Selbst
nicht eindeutig
wenn die erreichte Punktezahl im Score wegen
der Fraktur gekürzt wird (alternative Diagnose
mindestens ebenso wahrscheinlich wie Venen-
positiv negativ thrombose), ist zu diesem Zeitpunkt eine deut-
KUS-Kontrolle
behandeln nicht behandeln lich erhöhte Score-Summe vorhanden gewesen.
nach vier bis sieben Tagen
D-Dimere
Abbildung 1: Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Venenthrombose [8]. Ein D-Dimer-Test soll nur nach vorheriger Ein-
* KW = Klinische Wahrscheinlichkeit; ** KUS = Kompressionsultraschall der Beinvenen schätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit
212 Bayerisches Ärzteblatt 5/2019Titelthema
durchgeführt werden. Bei niedriger oder mittlerer
klinischer Wahrscheinlichkeit und normalen D-
Dimeren (es gelten altersadjustierte Normwerte)
ist keine weitere Thrombose-Diagnostik erfor-
derlich. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit
soll kein D-Dimer-Test durchgeführt werden
(niedrige Spezifität, damit häufig falsch-positive
Ergebnisse), sondern gleich eine weiterführende
Diagnostik erfolgen [8].
Jeder klinische Verdacht auf Venenthrombose
muss umgehend soweit abgeklärt werden, so-
dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen
kann. Anamnese und körperliche Untersuchung
allein sind hierzu nicht ausreichend. Dies kann in
der Hausarztpraxis oder in einer spezialisierten
Praxis rasch mit einem konventionellen Ultra-
Foto: Privat
schallgerät erfolgen.
Kompressionsultraschall (KUS)
Für die Diagnostik einer Thrombose der tiefen Abbildung 2: Kompressionsultraschall der Beinvene.
Beinvenen wird an mehreren Stellen die Kompres-
sion der Beinvenen untersucht, im abgebildeten
Fall der der Vena femoralis. Die Untersuchung
beurteilt die Komprimierbarkeit des Gefäßes und
erfolgt im korrekt eingestellten B-Bild (Abbil-
dung 2). Eine fehlende Komprimierbarkeit gilt ca. 0,1 Prozent. Die Patienten dieser Gruppe sind Die Autoren erklären, dass sie keine finan-
als Hinweis auf eine Thrombose und wird mit grundsätzlich der Hochrisikogruppe zuzuordnen. ziellen oder persönlichen Beziehungen zu
einem Bild des Gefäßlumens jeweils vor und nach Dritten haben, deren Interessen vom Ma-
Kompression dokumentiert [8]. Therapie nuskript positiv oder negativ betroffen sein
Unsere Patientin erhielt ab dem Zeitpunkt der Ver- könnten.
Die Untersuchung wird im Seitenvergleich dachtsdiagnose einmal täglich Enoxaparin Natrium
durchgeführt. Als weiterführende Diagnostik und noch am Tag der Bestätigung überlappend
werden im Rahmen der Funktionsdiagnostik Phenprocoumon. Auch während der Rehabilita-
mit Ultraschall auch Atemmanöver und wei- tionsmaßnahme war Enoxaparin, wenn auch im
tere diagnostische Test eingesetzt, um Fluss- Sinne der Prophylaxe und daher niedriger dosiert, Autoren
veränderungen zu beurteilen. Bezüglich einer verwendet worden. Das betroffene Bein wird direkt
Beckenpathologie kann bei klinischem Verdacht mit einem Kompressionsverband versorgt [12]. Professorin Dr. Anne Simmenroth
eine ergänzende venöse MR-Phlebographie Direktorin
durchgeführt werden [8]. Fazit
Da bei fehlender Thromboseprophylaxe bei bis Dr. Til Uebel
Thromboseprophylaxe zu sechs von zehn Patienten eine TVT auftritt, Ärztlicher Mitarbeiter
In der klinischen Routine wird das individu- sollten Patienten mit Verletzungen an Gelenken,
elle Gesamt-Risiko für eine VTE in der Regel Knochen und Weichteilen der unteren Extremität Sebastian Fleer
den Kategorien niedriges, mittleres oder ho- eine adäquate Thromboseprophylaxe erhalten. Ärztlicher Mitarbeiter
hes Risiko zugeordnet [11]. Diese dreistufige Die Durchführung einer Thromboseprophylaxe
Einteilung folgt praktischen Erwägungen und reduziert das Risiko einer TVT/LAE zwar deutlich Felix Jede
kann nicht durch Studien belegt oder wider- um 40 bis 55 Prozent absolut, aber trotzdem Ärztlicher Mitarbeiter
legt werden. Neben dem Alter als mittelgradig lediglich nur von ca. 60 Prozent auf fünf bis 20
prädisponierendem Risikofaktor kann das Risiko Prozent. Bei jedem 20. Betroffenen muss also Professorin Dr. Ildikó Gágyor
durch eine Immobilisation (zum Beispiel strikte trotz adäquat durchgeführter Thromboseprophy- Direktorin
Bettlägerigkeit) deutlich erhöht werden. Die laxe mit einer relevanten TVT, wie im berichteten
Gesamtrate an Thrombosen liegt ohne prophy- Fall, gerechnet werden. Klinische repetierende Korrespondenzadresse:
laktische Maßnahmen bei bis zu 60 Prozent. Untersuchungen auf das Auftreten von TVE sind Professorin Dr. Anne Simmenroth,
Selbst unter der Anwendung medikamentöser unerlässlich, will man potenziell gefährliche Ver- Direktorin, Institut für Allgemeinmedizin,
und physikalischer Prophylaxemaßnahmen liegt läufe verhindern. Patienten sollten angehalten Universitätsklinikum Würzburg,
die Rate asymptomatischer distaler Thrombo- werden, ihren Behandlern neu aufgetretene Be- Josef-Schneider-Straße 2/Haus D7,
sen bei zehn bis 20 Prozent, asymptomatischer schwerden umgehend mitzuteilen. 97080 Würzburg, Tel. 0931 20147801,
proximaler Thrombosen bei fünf bis zehn Pro- E-Mail: Simmenroth_a@ukw.de,
zent, symptomatischer Thrombosen bei zwei Das Literaturverzeichnis kann im Internet Internet: www.allgemeinmedizin.uni-
bis fünf Prozent, die Rate von Lungenembolien unter www.bayerisches-ärzteblatt.de (Ak- wuerzburg.de
bei ca. 0,2 Prozent und die Rate letaler LAE bei tuelles Heft) abgerufen werden.
Bayerisches Ärzteblatt 5/2019 213Sie können auch lesen
