Archäologie einer Beziehung - Deutsches Ärzteblatt
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THEMEN DER ZEIT
ARZT UND PATIENT
Archäologie einer Beziehung
Die Rolle des Arztes in der Begegnung mit dem Patienten ist vielfältig und oft
widersprüchlich. Ein „archäologisches“ Schichtenmodell stellt die verschiedenen
Funktionen in einen zeitlichen und – metaphorisch – räumlichen Zusammenhang.
Norbert Donner-Banzhoff
rzt als Droge, Patriarch, Part- lers lässt sich in allen Epochen
A ner oder Biotechniker – viele
Konzeptionen sind vorgeschlagen
und Kulturen ausmachen.
Das wesentliche Arbeits-
worden, um das Verhältnis zum Pa- instrument des Heilers ist
tienten zu verstehen. Dabei ergeben das Ritual. Heute oft nega-
sich markante Widersprüche zwi- tiv besetzt („leeres Ritu-
schen den Auffassungen. Die hier al“), ist rituelles Verhal-
vorgeschlagene „Archäologie“ ver- ten die mächtigste Form
sucht, diese Widersprüche im Um- menschlicher Kommuni-
gang von Arzt und Patient in einen kation. Es besteht in der
zeitlichen und – metaphorisch – „Aufführung“ symbolischer,
räumlichen Zusammenhang zu brin- durch Überlieferung gepräg-
gen. Dabei werden vier grundlegen- ter Verhaltensweisen für erns-
de ärztliche Funktionen postuliert, te Lebenssituationen (2). Dass
die jeweils typisch für bestimmte sich Konsultationen häufig
Epochen der Medizingeschichte ge- nicht ohne die Verschreibung ei-
wesen sind. Sie haben dabei die nes Medikaments zum glück-
vorangegangenen Funktionen „ver- lichen Ende bringen lassen,
deckt“, ohne diese jedoch zu elimi- unterstreicht die Aktualität
nieren (Grafik). dieser Überlegungen. In der
Verschreibung eines (klinisch
Heiler wirkungslosen und ökolo-
Die ursprüngliche Aufgabe eines je- gisch gefährlichen) Antibio-
den Heilers – unabhängig von Qua- tikums steckt für den Patien-
lifikation und Gesundheitssystem – ten die Anerkennung seines
ist das Eingehen auf das Kranksein. Leids, die Legitimierung
Ernsteres Kranksein beinhaltet (nach der Inanspruchnahme, die
Uexküll und Wesiack) (1): Hoffnung auf rasche Besse-
● Beeinträchtigung von Wohlbe- rung durch eine hochwirksa-
finden und Leistungsfähigkeit me Therapie und die Über-
● dadurch hervorgerufene sozia- windung von Bedrohung und
le Isolierung und Bedrohung Isolierung. Ähnlich die Chef-
des sozialen Status arztvisite im Krankenhaus:
● existenzielle Not und Bedro- Diese wird gerade dann als
hung. Erfolg empfunden, wenn der
Jeder Heiler muss die Funktion Oberarzt zuvor die Station
eines Experten und eines Partners in von realen Probleme berei-
sich vereinigen. Aufgabe des Ex- nigt hat. Ihr Sinn liegt offen-
perten ist es, Beschwerden zu lin- bar jenseits der medizini-
dern und die Leistungsfähigkeit wie- schen Problemlösung (3).
derherzustellen; der Partner hilft, so-
ziale Isolierung zu überwinden und Detektiv
existenzielle Ängste zu ertragen. Der Schluss von „Daten“,
So unterschiedlich die Heilkunde die der Patient liefert, auf
in der Geschichte praktiziert worden allgemeine Kategorien (Dia-
Foto: iStockphoto
ist: Die Kombination von Experte gnosen) erfolgte in allen
und Partner in der Person des Hei- medizinischen Systemen. Ab
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THEMEN DER ZEIT
Mitte des 18. Jahrhunderts wurde stieg die Gefahr, dass Ärzte die
die Beobachtung am Kranken Subjektivität ihrer Patienten ver-
jedoch systematisiert und mit nachlässigten und diese sich als
pathologisch-anatomischen Befun- Objekt zu empfinden begannen.
den begründet (4). Damit wurden
gerade auch solche Zeichen wich- Gatekeeper
tig, die für das Erleben des Patien- Die ärztliche Gatekeeper-Funktion
ten am Rande lagen oder über- bezieht sich auf die Indikationsstel-
haupt nicht bemerkt worden wa- lung für medizinisch wirksame The-
ren. Die Kommunikation zwischen rapien und die Berechtigung, Leis-
Patient und Arzt musste sich da- tungen eines solidarischen Sozial-
durch ändern (5). systems in Anspruch zu nehmen.
Der Detektiv Sherlock Holmes Für eine individuelle Heilung
war eine Schöpfung des Schrift- vieler Erkrankungen standen Ärz-
stellers und Arztes Sir Arthur ten erst im 20. Jahrhundert wirklich
Conan Doyle. Zur selben Zeit wirksame Maßnahmen zur Verfü-
schlug der Kunsthistoriker Gio- gung (8). Seitdem müssen sie präzi-
vanni Morelli vor, Gemälde an- se die Patienten identifizieren, die
hand von peripheren und wenig von einer Therapie bei vertretba-
beachteten Partien (Ohren, rem Risiko für Nebenwirkungen
Hände, Füße dargestellter Per- profitieren. Bei anderen Maßnah-
sonen) Künstlern zuzuordnen; men geht es weniger um die indi-
Morelli hatte ebenfalls Medi- viduelle Sorge gegenüber dem
zin studiert. Auch die Psycho- Kranken, sondern um eine breitere
analyse des Arztes Sigmund Verantwortung (zum Beispiel ratio-
Freud schloss von scheinbar nale Antibiotikatherapie).
GRAFIK
Schichtenmodell in historischer Dimension
Die Abbildung
Partner zeigt die Aspekte
ärztlicher Tätigkeit in
vier Schichten. Die
Gatekeeper Breite der Schichten
stellt jeweils ihre Be-
deutung in verschie-
denen historischen
Detektiv Epochen dar. Da je-
der Aspekt immer zu
einem gewissen
Maß präsent gewe-
Heiler sen ist, ziehen sich
alle Schichten durch
Quelle: Donner-Banzhoff
die gesamte Zeit.
1750 1850 1950
nebensächlichen Träumen, Fehl- Das System der gesetzlichen
leistungen oder Scherzen auf Krankenversicherung in Deutsch-
verborgene Prozesse. Die diagnos- land und vieler ähnlicher Gesund-
tizierende Medizin des 19. Jahr- heitssysteme beruht auf dem Soli-
hunderts hat das gemeinsame darprinzip unter ihren Mitgliedern.
Paradigma geliefert (6). Damit Daraus ergibt sich die Notwendig-
konnte sich nun aber eine Dis- keit, berechtigte von unberechtigten
krepanz zwischen Patient und Arzt Ansprüchen zu unterscheiden; die-
ergeben: Was den Patienten am se Feststellung erfolgt überwiegend
meisten bedrängte, war für den durch Ärzte. Nur mit einem wirksa-
diagnostizierenden Arzt oft nur men Gatekeeping kann das System
von geringem Wert (7). Damit überleben. ►
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THEMEN DER ZEIT
Partner zite Äußerung, kein Interesse am Hier war offenbar ein Ritual
Zunehmend wollen Patienten ernst Austausch zu haben. So mag ein (= kommunikative Handlung) durch
genommen werden und sehen Ärzte biomedizinisch orientierter Arzt ein anderes ersetzt worden: die
als Partner in einer gleichberechtig- sich vornehmen, seinen Patienten (schädliche) Antibiotikaverschrei-
ten Beziehung. Patientenzentriertes dadurch zu helfen, dass er Erkran- bung durch die (angenommen un-
Vorgehen verlangt deshalb von Ärz- kungen präzise diagnostiziert und schädliche) CRP-Testung. Letztere
ten, Vorstellungen und Erwartungen optimal behandelt; die Ebenen des war auch bei den Ärzten mit Kom-
ihrer Patienten zu erfragen und ein archaischen Heilers und des Part- munikationstraining eine willkom-
gemeinsames Vorgehen zu erarbei- ners interessieren ihn nicht. Seine mene Ergänzung ihres Repertoires.
ten (9, 10). Mit elektronischen Ent- Patienten werden ihn jedoch nicht Mit dem Schichtenmodell wer-
scheidungshilfen können Patienten als neutral empfinden, sondern als den die Reaktionen von Praktikern
sich informieren und Vor- und Nach- kalt und autoritär. Für das System auf „klinische Dekonstruktionen“
teile abwägen (11, 12). Während die der vier Schichten gilt also nach plausibel. Darunter verstehe ich die
Heiler-Funktion grundsätzlich hier- Watzlawick: „Man kann nicht nicht Entzauberung etablierter Behand-
archisch ist, besteht hier eine Gleich- kommunizieren.“ (13) lungen durch klinische Studien; be-
berechtigung. Während der Heiler kannte Beispiele sind die Hormon-
per definitionem über geheimes Evidenz gegen Erfahrung gabe in der Menopause (19) und
Wissen verfügt, ist auf der Partner- Eine niederländische Studie unter- arthroskopische Knorpelglättungen
ebene Transparenz funktional. suchte an Patienten mit Atem- (20). Diese Studien treffen oft auf
Die Schichtenmetapher kann wegsinfekten die Bestimmung des wütendes Unverständnis der anwen-
helfen, Widersprüche und Tabus zu C-reaktiven Proteins (CRP) und denden Ärzte, die von der Wirksam-
verstehen. Aus der Sicht einer „neu- ein Kommunikationstraining. So- keit überzeugt sind. Sicher spielen
en“ Schicht erscheinen die vorher- wohl mit dem Test als auch mit der hier materielle Interessen eine Rol-
gehenden als veraltet und nicht verbesserten Kommunikation lie- le; vor allem jedoch haben die An-
mehr angemessen. Die entsprechen- ßen sich die Antibiotikaverschrei- wender mit diesen Behandlungen
de Praxis erregt (Fremd-)Schämen bungen reduzieren (16). Eine be- auf der Ebene der rituellen Heilung
und provoziert erzieherische Maß- gleitende Interviewstudie zeigte, große Erfolge erlebt. Eine biomedi-
nahmen oder Sanktionen. Die Be- dass das CRP nicht nur der rationa- zinische Wirkung ist dazu offenbar
geisterung für die „moderne“ Schicht len Entscheidungsfindung diente. nicht nötig gewesen.
kann andererseits den Blick für Von den Allgemeinärzten wurde Aktuelle Leitlinien zum Rücken-
die fortdauernden Auswirkungen betont, dass sie durch den Test an schmerz legen eine Zurückhaltung
der „alten“ Schichten trüben. Im Glaubwürdigkeit gewonnen hät- bei bildgebenden Verfahren nahe,
Folgenden gehe ich davon aus, ten, vor allem bei der Nichtver- die früher häufigen Spritzen sollten
dass jede der vier Schichten auch schreibung eines Antibiotikums. ganz unterbleiben (21). Das Schich-
heute noch spezifische Aufgaben an Sie hatten den Eindruck, dass sich tenmodell macht verständlich, war-
Ärzte im Umgang mit ihren Patien- Patienten mit dem Test eher ernst um die Umsetzung Zeit benötigt:
ten stellt. genommen fühlten (17). „Der Zau- Röntgen und Spritzen sind mäch-
Zwangsläufig werden auf jeder ber der Messung ist stärker als der tige Rituale auf der archaischen
Schicht von den Beteiligten Signale Zauber meiner Worte“, bemerkte Ebene gewesen.
ausgesandt, und sei dies die impli- einer der Ärzte (18). Warum verwenden Ärzte latei-
nische Fachausdrücke, obwohl Pa-
tienten diese nicht verstehen? Da-
FALLBEISPIEL mit demonstrieren sie ihr Experten-
tum, das zur archaischen Heiler-
Eine 47-jährige Frau, Busfahrerin, kommt am Das Dilemma lässt sich mit dem Schichten- Funktion gehört; der Heiler muss,
späten Vormittag in die Praxis. Wegen ihrer Hals- modell verstehen. Als Gatekeeper muss ich das um Wirkung zu erzielen, etwas ha-
schmerzen wünscht sie ein Antibiotikum; damit Antibiotikum verweigern. Als Heiler verweigere ich ben, das Familie, Freunden, Nach-
würde sie so fit, dass sie gleich zur Spätschicht damit jedoch die erwartete rituelle Handlung, pro- barn fehlt: exklusives Wissen. Für
könne. Eine Krankschreibung lehnt sie ab. Bei duziere bei der Patientin Enttäuschung und das die Mobilisierung der Heilkräfte
einem Centor-Score von lediglich einem Punkt Gefühl, alleingelassen zu werden. Auf der Partner- auf dieser Ebene genügt die ent-
ist die Wahrscheinlichkeit für eine bakterielle ebene entwerte ich ihren Vorschlag zur Therapie. sprechende subjektive Überzeu-
Tonsillitis gering (14). Ich versuche das Dilemma dadurch zu lösen, gung des Patienten; heute wie in der
Wenn ich dieser tapferen Frau das Antibioti- dass ich ihr Penicillin verschreibe, aber gleichzeitig Vergangenheit dürften die meisten
kum verweigere, versage ich ihr eine in ihren Au- versichere, dass das Antibiotikum für die Heilung Patienten bei ihren Heilern mehr
gen wirksame Hilfe, in einer prekären Arbeitssi- nicht entscheidend ist. Ich rate ihr, noch zwei Tage Heilkompetenz vermutet haben, als
tuation zu bestehen. Ich entwerte auch ihre Erfah- zu warten und das Rezept nur einzulösen, wenn bis diese biomedizinisch hatten.
rung von früheren Krankheitsepisoden, nämlich dahin keine Besserung eingetreten ist. Außerdem So wird die Heilkunst zur Grat-
dass (nicht gerechtfertigte) Antibiotika bei (selbst- nehme ich mir vor, das Thema beim nächsten Kon- wanderung zwischen Entmutigung
heilenden) Atemwegsinfekten helfen. takt in Ruhe anzusprechen (15). und Wichtigtuerei. Ärzte, die ge-
genüber ihren Patienten die der
A 2080 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 42 | 19. Oktober 2012THEMEN DER ZEIT
Medizin inhärenten Unsicherheiten Kommunikation durch einander IGeL-Angebote, wie auch Prä-
zu stark betonen, untergraben das widersprechende Botschaften durch- ventions-, Wellness- und Kosme-
Vertrauen und gefährden ihre Ak- aus ernste „Nebenwirkungen“ ha- tikmärkte mit ihren fließenden
zeptanz als Heiler (22). Dass auf ben kann. Balint-Gruppen sind eine Übergängen zur Medizin, schaffen
der anderen Seite die subjektiv Gelegenheit, dies kollegial und pra- zusätzlich Widersprüche. Die un-
überzeugende Darstellung von xisorientiert zu reflektieren (23, 24). vollständige Information des Ver-
Kompetenz ausreicht, die Selbst- Ärzte haben ein sehr festes Bild brauchers (Patienten) ist jedoch nicht
heilung des Patienten und seine von dem, was für einen Patienten das entscheidende Argument gegen
Dankbarkeit zu stimulieren, stellt angemessen sei und wie er sich zu den direkten Verkauf von Leistungen
eine große Versuchung zu Wichtig- verhalten habe. Selbst wenn den durch den Arzt. Problem ist vielmehr
tuerei und Ausbeutung von Abhän- Ärzten dies kaum bewusst ist, ver- die existenzielle Verwundbarkeit des
gigkeit dar. Medizinische Kompe- mitteln sie ihren Patienten diese Patienten. Wenn auch leichte Ge-
tenz, Begeisterung für die eigenen Erwartung sehr wirksam („apostoli- sundheitsstörungen vitale Ängste
Methoden, die auf empfängliche sche Funktion“ nach Balint). hervorrufen können, erwächst Ärz-
ten (Heilern) eine besondere Macht
und damit eine besondere Verant-
wortung. Zwar ist das System der
gesetzlichen Krankenversicherung
nicht frei von wirtschaftlichen An-
reizen, das Sachleistungsprinzip hat
jedoch dafür gesorgt, dass in der
So unterschiedlich die Heilkunde in der Geschichte praktiziert ärztlichen Praxis die Ökonomie re-
worden ist: Die Kombination von Experte und Partner in der Person lativiert werden konnte. Das sich
ausweitende IGeL-Angebot stellt
des Heilers lässt sich in allen Epochen und Kulturen ausmachen. deshalb einen ethisch höchst be-
denklichen Anreiz zum Missbrauch
Patienten überspringt, zynische Wich- Bei schwerer Erkrankung und aku- eines vulnerablen Schutzbefohlenen
tigtuerei und Geschäftemacherei tem Verlauf besteht vielfach eine dar (26). Ähnlich kritisch sind An-
lassen sich häufig nicht trennen. Regressionstendenz: Diese Patien- reize zur Leistungsausweitung im
Die evidenzbasierte Medizin ist ten sind verunsichert und fühlen stationären Bereich zu werten.
in dieser Situation ein heilsames sich bedroht, oft muss unter Zeit-
Korrektiv. Die randomisierte pla- druck entschieden werden. Jetzt Alle Schichten wirken fort
cebokontrollierte Doppelblindstudie suchen sie eher den existenziellen Alle vier Schichten und ihre Grund-
hält uns schonungslos den Spiegel Beistand auf der archaischen Ebene anforderungen bleiben; keine wird
vor. Selbst wenn der statistische des Heilers (25). durch die soziale, wissenschaftliche
Test zum Schluss „signifikant“ ist, Auch in dieser Situation gilt es, oder technische Entwicklung gegen-
ist der Beitrag des mit viel Hoff- die Beziehung in Richtung von standslos. Selbst der patriarchalische
nung entwickelten Pharmakons meist Autonomie und Partnerschaft zu Heiler kann für eine Krisensituation
minimal. Damit wird die Vermu- gestalten. Dies muss einfühlsam ge- auch im aufgeklärten, patientenzen-
tung bestärkt, dass Ärzte heute wie schehen und ohne den Patienten zu trierten Zeitalter funktional sein.
früher vor allem durch ihre Person überfordern; häufig sind Krankheits- Schon oft ist auf die multiplen
wirken. verlauf und ein erstes Behandlungs- ärztlichen Rollen hingewiesen wor-
ergebnis abzuwarten. Ärzte sollten den (27). Das Schichtenmodell geht
Normative Konsequenzen die oberste Schicht als Ziel jedoch jedoch über eine Aufzählung hin-
Der Patient bestimmt die Ebene, nicht aus dem Auge verlieren. aus: Es stellt zeitliche und inhaltli-
auf welcher der Dialog beginnt. Bei Anders eine Gefälligkeits-„Me- che Zusammenhänge dar, weist auf
einer schweren Erkrankung besteht dizin“, das heißt das opportunisti- Widersprüche hin und kann damit
vielleicht das Bedürfnis, sich an sche Verbleiben auf der Eingangs- eine Hilfe zur Reflexion und Eva-
einen starken Heiler anzulehnen, ebene. Dies widerfährt beispiels- luation im ärztlichen Alltag wie
beim Wunsch nach einer Beratung weise Menschen mit einer Neigung auch in der Lehre sein.
über eine Berentung ist der Gate- zur Somatisierung; sie finden in
keeper gefragt und so weiter. unserem technologiefixierten Medi- █ Zitierweise dieses Beitrags:
Auf den weiteren Gang können zinsystem leicht Ärzte, die sich auf Dtsch Arztebl 2012; 109(42): A 2078–82
Ärzte jedoch Einfluss nehmen. Aus die nächste Runde organischer Dia-
Anschrift für den Verfasser
der Zwangsläufigkeit einer Äuße- gnostik einlassen, ohne ihre De- Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff M.H.Sc.,
rung auf allen vier Schichten ergibt tektivrolle kritisch zu hinterfragen. Abteilung für Allgemeinmedizin, Philipps-Universität
Marburg, Karl-von-Frisch-Straße 4, 35043 Marburg,
sich die Forderung, dass Ärzte in je- In ähnlicher Weise setzen viele norbert@staff.uni-marburg.de
der Begegnung alle vier Schichten komplementärmedizinische Ange-
reflektieren müssen. Die Beispiele bote auf Rituale, ohne die anderen
oben zeigen, dass die ärztliche Schichten zu berücksichtigen. @ Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4212
A 2082 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 42 | 19. Oktober 2012THEMEN DER ZEIT
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 42/2012 ZU:
ARZT UND PATIENT
Arzt und Patient
Archäologie einer Beziehung
Die Rolle des Arztes in der Begegnung mit dem Patienten ist vielfältig und oft
widersprüchlich. Ein „archäologisches“ Schichtenmodell stellt die verschiedenen
Funktionen in einen zeitlichen und – metaphorisch – räumlichen Zusammenhang.
Norbert Donner-Banzhoff
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– Langfassung. Version 1.X. 2010
A5 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 42 | 19. Oktober 2012Sie können auch lesen
